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篇1

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡；脛骨平臺；前交叉韌帶；圍術(shù)期護(hù)理

脛骨平臺骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占所有骨折的1%，常同時伴有韌帶?半月板等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷，處理不當(dāng)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛?不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)功能障礙 [1]?Schatzker Ⅵ型骨折是其中最復(fù)雜類型之一，予以關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療骨折的同時一期處理前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折具有較高難度?我們對18例Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下?

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2 010年6月～2 0 12年7月收治Schatzker Ⅵ型脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶損傷患者18例，男15例，女3例； 年齡21～67歲；左側(cè)11例，右側(cè)7例?致傷原因：交通傷16例，墜落傷2例?術(shù)前常規(guī)行DR?三維CT檢查，部分病例行MRI檢查排除膝韌帶斷裂，所有患者均合并有前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折?

1.2 手術(shù)方法

傷后至手術(shù)時間5～10 d （ 平均7 d ） ，均于患肢基本消腫后，術(shù)前患肢石膏托或骨牽引制動?手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉， 在氣囊止血帶控制下進(jìn)行?

手術(shù)要點(diǎn)：常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，取小切口不切開關(guān)節(jié)囊，使用雙側(cè)解剖型鎖定鋼板固定?骨折固定后，屈膝9 0°，取膝前內(nèi)?外側(cè)入路?通過高位前外側(cè)入路進(jìn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5～2.0cm 處縱行切開2.5cm，顯露脛骨皮質(zhì)，使用前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向前交叉韌帶附著點(diǎn)前內(nèi)及前外側(cè)分別做2個4.5mm骨道（內(nèi)可直接通過抓線器），愛惜邦縫線穿于過線器內(nèi)，過線器自前交叉韌帶根部緊貼骨面處縫過?抓線器經(jīng)骨道伸入關(guān)節(jié)腔，將縫過前交叉韌帶的愛惜邦縫線交叉后自骨道拉出到脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，打結(jié)固定?

術(shù)后第2天開始進(jìn)行肌肉主動收縮功能鍛煉，并用低分子肝素防止深靜脈血栓，盡早進(jìn)行C P M 功能練習(xí)，根據(jù)復(fù)查X 線情況決定患肢完全負(fù)重鍛煉時間?

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理舒適護(hù)理

國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用臨床護(hù)理路徑能更好地做好心理支持[2]?我們術(shù)前充分了解患者的病情?個人情況?心理狀況，滿足患者合理要求；介紹既往典型病例及療效以提高患者的信心，緩解緊張情緒?術(shù)前宣教需個體化，護(hù)士要介紹關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使其愉快地接受手術(shù)治療?

2.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前正確指導(dǎo)患者行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，患肢的直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)的屈伸功能訓(xùn)練[3]及踝關(guān)節(jié)的跖屈 及背伸運(yùn)動?向患者及家屬講明這種鍛煉的重要性，以便術(shù)后患者都能主動積極的配合，利于術(shù)后早期恢復(fù) ?

2.1.3 術(shù)前皮膚舒適護(hù)理

由于是關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)，一旦感染后果嚴(yán)重，故而術(shù)前盡可能排除患者的易感因素?術(shù)前2天應(yīng)協(xié)助患者清洗膝關(guān)節(jié)部位皮膚，剃去手術(shù)區(qū)毛發(fā)?術(shù)前1天仔細(xì)檢查手術(shù)區(qū)域及鄰近皮膚有無張力性水皰，有無破損或感染灶，用溫水清洗患肢皮膚?術(shù)晨消毒膝關(guān)節(jié)局部皮膚，并用無菌巾包扎以預(yù)防感染這一并發(fā)癥的發(fā)生[4]?

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

腰硬麻醉后常規(guī)禁食水6小時?患肢墊軟枕抬高，保持膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°，但不可將軟枕墊于小腿處 ，否則會使交叉韌帶處于緊張狀態(tài)，不利于韌帶愈合[5]?密切觀察傷口情況以及患肢的皮溫和足背動脈搏動情況?避免引流管受壓? 扭曲，同時應(yīng)觀察引流液的顏色及引流量， 術(shù)后 2 4～4 8小時引流液變?yōu)榈郧乙髁可儆?0毫升即可拔除引流管?

2.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

術(shù)后在護(hù)理過程中應(yīng)注意以下問題：①骨筋膜室綜合征： 因該手術(shù)使用大量氯化鈉溶液灌洗關(guān)節(jié)腔，而脛骨平臺骨折后，一部分氯化鈉溶液可以經(jīng)過關(guān)節(jié)面的骨折裂隙滲入組織中，術(shù)后又常規(guī)給予彈力繃帶加壓包扎，使得患肢腫脹較一般手術(shù)重，所以應(yīng)特別注意觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，如皮溫?足背動脈搏動?毛細(xì)血管充盈度以及足趾被動牽拉疼痛情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?②止血帶麻痹：該手術(shù)較復(fù)雜，使用止血帶時間較長，麻醉消退后，一定要觀察患肢感覺?足趾運(yùn)動恢復(fù)情況，特別是腓淺神經(jīng)支配的足趾背伸運(yùn)動能否完成，因為相對最容易損傷?③深靜脈血栓：術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝，盡早應(yīng)用CPM機(jī)活動患肢，應(yīng)用足底泵促進(jìn)回流，并囑患者經(jīng)常主動進(jìn)行足趾的屈伸活動，定時更換，降低靜脈血栓發(fā)生率?④關(guān)節(jié)內(nèi)感染： 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備一定要充分，給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后密切觀察體溫?皮膚?切口情況和疼痛情況?

2.3 康復(fù)護(hù)理

康復(fù)總體目標(biāo)為恢復(fù)患膝正常的主動和被動關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及運(yùn)動功能，使患者對其患肢康復(fù)的確信度達(dá)到最佳點(diǎn)[6]?具體做法：術(shù)后麻醉消退，開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如疼痛不明顯，可嘗試舒縮股四頭肌?①踝泵練習(xí)：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10秒后放松，再繃緊放松，每小時做 5～10次；轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動，3～4次/天，每次重復(fù)5遍?②由于雙側(cè)鋼板固定，可以早期即開始膝關(guān)節(jié)主動運(yùn)動：注意在0°～3 0°做主動的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，10次/組， 2～3組/天，注意運(yùn)動量由小到大，活動時間由短到長，以患者稍感疲勞為度?③直腿抬高練習(xí)：術(shù)后1周緩慢抬高患肢35°～45°， 保持5～10秒后緩慢放下，放松2秒，每日進(jìn)行2～ 3組訓(xùn)練，每次30～50次? ④支具的應(yīng)用：術(shù)后即開始佩戴可調(diào)式活動支具，術(shù)后 l 周 內(nèi)主要于休息或睡眠時佩戴，限定活動范圍在0°～30°，使移植物處于放松狀態(tài)，避免膝關(guān)節(jié)的屈曲攣縮，并可防止膝關(guān)節(jié)扭曲應(yīng)力導(dǎo)致鋼板松動?護(hù)理人員一定要向患者說明術(shù)后佩戴支具的重要性和必要性，正確佩戴支具才能達(dá)到預(yù)期 目 標(biāo)?

3 小結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折，住院時間短，功能恢復(fù)快，但是，這也對醫(yī)護(hù)的配合要求大大提高，除提高醫(yī)生水平外，還應(yīng)提高護(hù)士的護(hù)理水平，形成完備的手術(shù)隊伍，制定系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練計劃，患者及家屬積極主動地配合，這樣才能真正達(dá)到膝關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小?恢復(fù)快的目的?

參考文獻(xiàn)

[1] Lubowitz JH，Eison WS，Guttmann D.Arthroscopic management 0f tibia1 plateau fractures[J].Arthroscopy，2004，20（6）：1063-1070.

[2] 張艷勘，范會草，李賢等.臨床護(hù)理路徑用于行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的健康教育評價[J]?山東醫(yī)藥，2010，50 （5）：：90～91.

[3] 張巧娥，楊巧巧.關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)康復(fù)護(hù)理[J].中國矯形外科雜志，2006，16（4）：312.