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篇1

作者簡介：布文才（1963-），男，四川金陽人，中專，研究方向：彝族醫(yī)藥。

【摘要】目的：觀察運(yùn)用刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法：選取的64例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各32例。對照組運(yùn)用針刺治療，觀察組運(yùn)用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療，觀察兩組患者膝關(guān)節(jié)改善情況及臨床治療效果。結(jié)果：觀察組WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺治療，可有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，提高治療效果，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 刺絡(luò)放血療法；針刺；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

【中圖分類號】R684.3【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1007-8517(2015)03-0063-02

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以屈伸活動受限、關(guān)節(jié)疼痛等為主要臨床癥狀的骨關(guān)節(jié)炎疾病，因該病多見于中老年人，故又稱為老年膝。該病的發(fā)病率較高，久治難愈，影響患者的生活和工作。該病屬于中醫(yī)“痹證”的范疇。筆者對該病的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，運(yùn)用刺絡(luò)放血療法聯(lián)合針刺治療該病，取得了顯著的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選取我院2012年1月至2013年12月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者64例，其中女性43例，男性21例，患者平均年齡為（54.54±11.06）歲，病程為（4.15±4.31）年；將其隨機(jī)分為對照組與研究組各32例，兩組性別、年齡及病程等一般資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)本研究以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中關(guān)于骨痹的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行確診：①初次發(fā)病，多是由于腰脊、膝關(guān)節(jié)等有隱痛感，并表現(xiàn)出俯臥、屈伸等不利的癥狀，輕微活動受限，遇冷則病情加重；②發(fā)病非常緩慢，起病隱襲；③經(jīng)X線片測定，可觀察到患者關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，且骨質(zhì)疏松，其軟骨下骨質(zhì)有硬化現(xiàn)象，關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，同時(shí)出現(xiàn)邊緣唇樣病變，有骨贅；④局部關(guān)節(jié)呈現(xiàn)為輕度的腫脹現(xiàn)象，在活動的過程中，關(guān)節(jié)經(jīng)常有摩擦音或者“喀喇”聲響嚴(yán)重的患者，其關(guān)節(jié)變形，肌肉出現(xiàn)萎縮，腰彎背駝；⑤對抗“O”、血沉、類風(fēng)濕因子以及粘蛋白等進(jìn)行檢查，將結(jié)果與“尪痹”、風(fēng)濕痹相進(jìn)行鑒別。

1.3治療方法本研究對照組運(yùn)用針刺治療，觀察組運(yùn)用針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血治療，具體操作方法如下。

1.3.1針刺選穴肝俞（雙側(cè)）、阿是穴、腎俞（雙側(cè)）為主穴位，患者保持俯臥位或者側(cè)臥位，對其背俞穴進(jìn)行針刺，再將患者調(diào)整為坐位或者俯臥位，對阿是穴進(jìn)行針刺，研究所采用的針規(guī)格為0.3mm×（30～40）mm一次性針灸針。腎俞穴采用補(bǔ)法刺入0.5~1寸，肝俞穴直接刺入0.5~0.8寸，取1~3個阿是穴行平補(bǔ)平瀉法，刺入0.5～1.2寸，留針30min，取針后10min再次行針。每周治療3次，連續(xù)給予4周治療。

1.3.2刺絡(luò)放血療法取俯臥位，對患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，注意胭窩部浮絡(luò)的形狀、顏色、充盈度等，并觀察患者是否有壓痛感。對患者進(jìn)行局部消毒處理，運(yùn)用5號注射針頭迅速點(diǎn)刺浮絡(luò)，使其出血。將較粗的靜脈血管管壁刺破，盡可能地不要將血管穿透，避免出現(xiàn)血液瘀集皮下的情況。當(dāng)血液自然流出或者血液從紫黑色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色之后即可，若患者點(diǎn)刺處表現(xiàn)出血量不足的情況，則可通過拔火罐的方式幫助放血，5～10min不再出血后，即可將火罐拔除。每周治療1次，連續(xù)治療4周。

1.4WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)［2］記錄患者治療前及治療四周后的WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)積分，包括三方面內(nèi)容：關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度(5個問題)、關(guān)節(jié)僵硬(2個問題)及生理功能情況(17個問題)，以評估骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。每一問題0～4分，總指數(shù)積分用24個組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來表示，WOMAC分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重，癥狀最嚴(yán)重的總積分為96分。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］臨床控制：運(yùn)用WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)對患者進(jìn)行評估，較之治療前后分?jǐn)?shù)減少超過95%；顯效：WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評估結(jié)果較之治療前下降幅度為70%～95%；有效：WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)較之治療前下降幅度達(dá)到了30%～70%；無效：WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評估較之治療前，下降幅度未達(dá)到30%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss15.0對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理；計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)評分結(jié)果對比兩組患者治療后，總評估結(jié)果對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。

2.2兩組患者臨床效果對比根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)對患者治療效果進(jìn)行評估，觀察組總有效率為93.75%；對照組總有效率為78.13%。兩組治療效果對比，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2。

3討論

鑒于對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病機(jī)和病因的分析，結(jié)合該病“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn)，筆者在治療中提出活血化瘀，補(bǔ)益肝腎的治療原則；同時(shí)結(jié)合標(biāo)本氣機(jī)和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的整體觀念選取雙側(cè)腎俞和肝俞穴，進(jìn)行針刺治療，對臟腑功能起到調(diào)節(jié)效果，聯(lián)合阿是穴行針刺，可有效疏經(jīng)通絡(luò)，再聯(lián)合刺絡(luò)放血，可達(dá)到活血祛瘀功效。在本次研究中，觀察組行針刺聯(lián)合刺絡(luò)放血療法，并針對個別患者輔以拔罐處理，使其瘀滯得以瀉出，氣血得到調(diào)理，可進(jìn)一步加強(qiáng)化瘀止痛、行氣活血的功效。從研究結(jié)果來看，觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，同時(shí)其臨床癥狀也得到很大程度的改善。

總之，運(yùn)用刺絡(luò)放血療法與針刺聯(lián)合運(yùn)用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可最大程度達(dá)到活血化瘀、補(bǔ)益肝腎以及祛痹止痛的功效，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］吳軻，李兆文.針刺治療原發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎［J］.河南中醫(yī)，2013，33(5)：762-764.

篇2

【中圖分類號】R248 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4476-01

骨性膝關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性關(guān)節(jié)炎，是一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞及關(guān)節(jié)邊緣的骨贅形成，是引起膝關(guān)節(jié)痛的主要原因之一，以中老年人多發(fā)[1]。近2年來，我科采用針灸配合刺絡(luò)放血法治療骨性膝關(guān)節(jié)炎，同時(shí)積極采取護(hù)理手段干預(yù)，糾正病人不良生活習(xí)慣，輔以功能鍛煉能有效控制病情發(fā)展。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院所收治的80例患骨性膝關(guān)節(jié)炎的患者中，男性患者有38例，女性患者有42例，最大年齡72歲，最小年齡47歲，平均年齡為56.3歲，單膝患病的有53例，雙膝患病的有27例，患病六個月以上的有23例，六個月至一年的有18例，一年至三年的有30例，三年以上的有9例。80名患者的年齡、性別以及病情差異不大，具有可比性。

1.2評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床中診斷為骨性膝關(guān)節(jié)炎的主要表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)有中等程度疼痛；晨僵在30分鐘之內(nèi)、膝關(guān)節(jié)在活動的時(shí)候有摩擦的響聲、膝關(guān)節(jié)的周圍腫脹、X射線檢查顯示膝關(guān)節(jié)的骨端邊沿有骨贅的形成以關(guān)節(jié)的無觸及發(fā)熱等，有以上指標(biāo)的三項(xiàng)以上就可以證明是骨性膝關(guān)節(jié)炎[1]。

1.3治療方法

第一，針灸治療法。讓病人仰臥或者坐位取舒適的，運(yùn)用毫針刺三陰交、血海、委中、梁丘等方法進(jìn)行針灸治療，手法要平補(bǔ)平瀉，之后用電針治療儀的疏密波，以每分鐘120次的頻率進(jìn)行，強(qiáng)度要根據(jù)病人的耐受度作為標(biāo)準(zhǔn)，留針30分鐘，用三陰交與血海一組，內(nèi)膝眼與阿是穴一組，外膝眼與梁丘一組，針上加灸，進(jìn)行每天一次，五次為一療程的治療，在治療期間休息兩天；第二，刺絡(luò)放血。把三棱針經(jīng)過常規(guī)的消毒之后，在患者的委中、陰谷、血海、膝關(guān)、阿是穴等穴位進(jìn)行點(diǎn)刺，或者在穴位的附近靜脈上找出青紫怒張血絡(luò)出進(jìn)行點(diǎn)刺表淺靜脈，使得血液順勢流出，在點(diǎn)刺的時(shí)候不能過深，一旦暗紫色的淤血流完后就拔火罐，拔罐的時(shí)間通常為6～6分鐘，起罐后針孔還有滲血，就可以再拔一次罐，這樣可以止住滲血，起罐后要用生理鹽水沾濕棉球擦拭針孔周圍的血跡，每周進(jìn)行一次刺血治療，每次刺3穴至5穴，兩次間隔的時(shí)間為5～7天，3次為一個療程[2]。

1.4 療效評價(jià)

關(guān)節(jié)疼痛：通過視覺模擬評分法對患者的膝關(guān)節(jié)在平地活動行走于夜晚靜止的疼痛分值進(jìn)行分別評價(jià)，0級計(jì)0分，1級計(jì)1分，4級計(jì)2分，8～10級計(jì)3分；晨僵：晨僵的持續(xù)時(shí)間由病人自行記錄，0分為無晨僵，1分為晨僵

3 討論

3.1治療

針灸結(jié)合刺絡(luò)放血拔罐治療骨性膝關(guān)節(jié)炎有顯著的療效，接受治療的80例患者在治療后都能夠有明顯的改善，對患者的生活質(zhì)量的提高具有重要的意義。治療過程中要注意以下幾個事項(xiàng)：操作物要嚴(yán)格進(jìn)行消毒殺菌，要遵循無菌操作的原則，在拔罐前要檢查罐口是否無裂縫并且光滑，防止損傷患者的皮膚；在取穴定位的時(shí)候要準(zhǔn)確，電針儀電壓與電流的控制要適當(dāng)，并時(shí)刻觀察患者的酸脹感，有沒有彎針、折針、暈針、漏針現(xiàn)象發(fā)生[3]。

3.2護(hù)理

在進(jìn)行治療前要了解患者的病史與心理狀態(tài)，了解患者有沒有暈血暈針、凝血機(jī)制障礙、糖尿病、精神緊張等現(xiàn)象，及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，對患者詳細(xì)講述病因、治療方法與可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，從而減輕患者的緊張焦慮及恐懼心理，讓患者能夠積極配合治療；在治療期間與治療后要指導(dǎo)患者正確的休息和活動，減少膝關(guān)節(jié)的負(fù)重時(shí)間，避免長時(shí)間行走、下蹲、站立、上下臺階以及劇烈運(yùn)動，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，如短時(shí)間的散步等；治療前后還要注意患肢保暖，避免受風(fēng)、寒、濕、潮和意外扭傷，以免加重患者的疼痛；同時(shí)還要督促患者進(jìn)行合理飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，多吃一些魚類、豆類少脂肪的食品，選用一些活血化瘀、補(bǔ)腎健脾的保健品等進(jìn)行食療，以更好的治療骨性膝關(guān)節(jié)炎。

由此可知，針灸結(jié)合刺絡(luò)放血治療骨性膝關(guān)節(jié)炎具有很好的治療效果。

參考文獻(xiàn)

篇3

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)骨折； 手術(shù)治療； 保守治療； 關(guān)節(jié)處差距； 負(fù)重時(shí)長

中圖分類號 R274.12 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0137-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.6.076

近幾年，踝關(guān)節(jié)骨折患者總數(shù)日益增多，在給患者帶來經(jīng)濟(jì)壓力的同時(shí)，也給臨床治療工作帶來挑戰(zhàn)[1]。踝關(guān)節(jié)骨折本身屬于骨科臨床多見病，在外力因素作用下極易出現(xiàn)，其本質(zhì)上是一種關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，治療環(huán)節(jié)的重點(diǎn)是修復(fù)機(jī)體韌帶功能，解剖復(fù)位以及內(nèi)固定等，通過給予患者功能鍛煉，進(jìn)一步修復(fù)其骨折狀況，防止創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎或者是關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況出現(xiàn)[2]。為了深入研究提升踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床效果的手術(shù)方法，本次研究以25例踝關(guān)節(jié)骨折患者為觀察對象，選擇手術(shù)治療，同時(shí)選取25例踝關(guān)節(jié)骨折患者作對比，予以保守治療。通過觀察所有入選患者治療情況，對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，旨在提升患者療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年7月-2015年7月筆者所在醫(yī)院骨科收取的25例踝關(guān)節(jié)骨折患者（A組），年齡最大67歲，最小17歲，男14例，女11例；11例旋前外旋狀踝關(guān)節(jié)骨折，7例旋前外展?fàn)铛钻P(guān)節(jié)骨折，6例旋后外旋狀踝關(guān)節(jié)骨折，1垂直壓縮狀踝關(guān)節(jié)骨折。同時(shí)選取25例踝關(guān)節(jié)骨折患者（B組），年齡最大62歲，最小20歲，男15例，女10例；11例旋前外展?fàn)铛钻P(guān)節(jié)骨折，14例旋后內(nèi)收狀踝關(guān)節(jié)骨折。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 B組 保守治療：（1）如果機(jī)體踝關(guān)節(jié)骨折的移位較小，且已基本消腫，則可結(jié)合踝關(guān)節(jié)的受傷機(jī)制予以復(fù)位治療。（2）在復(fù)位外踝時(shí)，需要滿足解剖復(fù)位要求；復(fù)位內(nèi)踝的關(guān)節(jié)面時(shí)，要確保關(guān)節(jié)面的側(cè)皮質(zhì)已經(jīng)完成復(fù)位，并且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的分離距離不得超過1 mm。（3）在復(fù)位后踝時(shí)，朝著上端的移位距離不得超過1 mm，且在復(fù)位以前、復(fù)位以后均需用石膏進(jìn)行外固定。

1.2.2 A組 手術(shù)治療：（1）給予患者硬膜外麻醉或者是腰麻，并用止血帶予以止血。對于外踝骨折患者，切口位置選擇機(jī)體外踝后端的腓骨后緣；對于內(nèi)踝骨折患者，切口位置選擇機(jī)體內(nèi)踝的后側(cè)或者是內(nèi)側(cè)作弧形切口，具置依患者骨折情況而定。（2）給予患者外踝前端充分顯露，予以復(fù)位后再用巾鉗進(jìn)行臨時(shí)固定。與此同時(shí)，如果患者后踝骨折對于關(guān)節(jié)面產(chǎn)生的影響范圍已經(jīng)超過25%，則需予以復(fù)為固定。（3）順利切口患者內(nèi)踝骨折的關(guān)節(jié)囊以后，需對骨距的復(fù)位狀況進(jìn)行觀察，查看其內(nèi)側(cè)間隙是否存在增寬現(xiàn)象。同時(shí)，對于關(guān)節(jié)腫的軟組織以及細(xì)碎骨塊，需予以及時(shí)清除，并且嚴(yán)格控制復(fù)位順序，參照后踝復(fù)位-外踝復(fù)位-下脛腓聯(lián)合復(fù)位-內(nèi)踝復(fù)位的順序進(jìn)行。（4）對于外踝骨折患者，予以鋼板外固定方案或者是克氏針固定方案治療，即由后向前用1～2枚專業(yè)螺絲釘進(jìn)行固定；對于內(nèi)踝骨折患者，手術(shù)治療時(shí)，結(jié)合患者骨片大小，選擇克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定方案、空心螺釘固定方案進(jìn)行手術(shù)；如果患者的下脛腓聯(lián)合位置處于分離狀態(tài)，同時(shí)踝關(guān)節(jié)存在著背屈現(xiàn)象，需在下脛腓聯(lián)合位置的上端約2.5 cm處釘入專業(yè)的皮質(zhì)骨螺釘，使之穿透機(jī)體脛骨腓骨，達(dá)到固定目標(biāo)。但在置入專業(yè)皮質(zhì)骨螺釘時(shí)，需保證傾斜角在25°左右。（5）當(dāng)手術(shù)完成以后，還需用石膏進(jìn)行托外固定，4～6周后即可開展功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

客觀評價(jià)患者治療后踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動能力、疼痛程度、穩(wěn)定性以及行走能力等指標(biāo)，并以踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行評分。如果患者分?jǐn)?shù)在96～100分，代表優(yōu)秀；如果患者分?jǐn)?shù)在91～95分，代表良好；如果患者分?jǐn)?shù)在81～90分，代表中；如果患者分?jǐn)?shù)在0～80分，代表差[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)+中例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者優(yōu)良率比較

A組患者優(yōu)良率為96.00%，B組患者優(yōu)良率為68.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組患者恢復(fù)狀況比較

A組患者關(guān)節(jié)處差距（2.17±0.56）mm，B組患者關(guān)節(jié)處差距（5.17±2.01）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

基于踝關(guān)節(jié)骨折患者，其臨床治療方案涉及到保守治療以及手術(shù)治療等，其中保守治療以手法復(fù)位方案為主，盡管能短期內(nèi)改善患者病情，但長期療效并不明顯，因此臨床上推薦開展手術(shù)治療[4]。但是，在治療環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格把握患者手術(shù)時(shí)機(jī)、固定順序以及適應(yīng)證等條件[5]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

一般而言，如果機(jī)體脛距關(guān)節(jié)有脫位現(xiàn)象出現(xiàn)，且三踝骨折位置有明顯的腫脹感，通常在骨折后1～3 d即會出現(xiàn)張力性的水皰，使手術(shù)被延誤。不僅如此，如果患者踝部出現(xiàn)骨性突起癥狀，當(dāng)其皮下組織處于疏松條件時(shí)，就可能會引起皮膚破潰情況的發(fā)現(xiàn)，所以建議將手術(shù)時(shí)機(jī)控制在傷后6 h、傷后6～12 d[6]。

3.2 固定順序

本次研究對象均選擇外踝的后端做弧形切口，不僅能夠使后踝以及外踝充分暴露，同時(shí)還能控制創(chuàng)傷，便于術(shù)者操作。而在給予患者解剖復(fù)位時(shí)，需使之外踝角度、腓骨長度以及腓骨力線恢復(fù)至正常狀態(tài)，建議將復(fù)位順序設(shè)定為后踝復(fù)位-外踝復(fù)位-下脛腓聯(lián)合復(fù)位-內(nèi)踝復(fù)位[7]。

3.3 適應(yīng)證

作為人體中最為關(guān)鍵的一個負(fù)重關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對偏小，但是其承受力卻非常大，所以骨折修復(fù)時(shí)對于精準(zhǔn)性、安全性提出了較高要求。一般而言，如果患者的骨折處于初期移位狀態(tài)，在對其關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位時(shí)，如果復(fù)位精準(zhǔn)性未達(dá)到要求，就可能會誘發(fā)創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎。鑒于此，針對復(fù)位困難、存在移位指征的骨折患者，建議選擇手術(shù)治療，在予以手術(shù)解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上，開展早期鍛煉，即可提升患者預(yù)后條件[8]。

本次研究對象中，A組選擇手術(shù)治療，B組選擇保守治療。治療后，A組患者優(yōu)良率為96.00%，B組患者優(yōu)良率為68.00%；A組患者關(guān)節(jié)處差距（2.17±0.56）mm，B組患者關(guān)節(jié)處差距（5.17±2.01）mm；A組患者負(fù)重時(shí)長（37.26±7.17）min，B組患者負(fù)重時(shí)長（26.89±6.57）min；A組患者住院時(shí)長（15.20±1.75）d，B組患者住院時(shí)長（22.55±4.32）d，兩組上述數(shù)據(jù)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

研究表明，基于踝關(guān)節(jié)骨折患者，選擇手術(shù)治療除了可以提升其整體優(yōu)良率，同時(shí)還能縮短患者關(guān)節(jié)處差距以及住院時(shí)長，加之能夠延長患者負(fù)重時(shí)長，是改善患者預(yù)后水平的重要保證，可推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇4

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）05（c）-0112-02

[Abstract] Objective To study the operative method and treatment effect of terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture. Methods 60 cases of patients with terrible triad of the elbow combined with olecranal fracture treated in our hospital from April 2011 to July 2014 were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group adopted conservative treatment， and the observation group adopted operative treatment. Results The excellent and good rate after treatment in the observation group was 83.33%， which was obviously higher than that in the control group， P

[Key words] Terrible triad of the elbow； Olecranal fracture； Operative method； Curative effect

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折是一種非常復(fù)雜的骨折類型，多為高能量損傷所致，且容易累及肘關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)周邊的軟組織。在對該疾病的治療中，常見的治療方案有保守治療和手術(shù)治療，其中手術(shù)治療具有更高的療效[1]。因此，該文通過方便選取該院2011年4月―2014年7月收治的30例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行研究，研究對其采取手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院60例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行研究，選取時(shí)間為2011年4月―2014年7月，將所有患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例，所有患者在試驗(yàn)前，均知情同意參與此次研究，簽署了相應(yīng)的知情同意書，且此次試驗(yàn)已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。對照組：該組患者男女比例為21：9，年齡19～64歲，平均年齡（41.25±2.34）歲。其中高處墜傷7例、摔傷6例，撞傷17例。觀察組：該組患者男女比例為20∶10，年齡20～64歲，平均年齡（41.86±2.91）歲。其中高處墜傷8例、摔傷7例，撞傷15例。觀察組和對照組肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

1.2 方法

對照組：采取保守治療，囑咐患者以臥床休息為主，對骨折部位實(shí)施夾板固定，并給予患者營養(yǎng)支持，加強(qiáng)對患者進(jìn)行輔護(hù)理，給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛措施等。

觀察組：采取手術(shù)治療，評估患者的骨折類型、部位及嚴(yán)重程度，根據(jù)患者不同的骨折情況選擇手術(shù)治療方案。在手術(shù)中，實(shí)施插管麻醉，患者取側(cè)臥位，采取正中位入路，剝離肱三頭肌內(nèi)肌，將患者受損傷的軟組織及骨折部位充分暴露出來，將肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血凝塊和碎骨沖洗清除干凈，自前至后修補(bǔ)患者的關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)面以及周邊軟骨，對患者尺骨鷹嘴骨折部位采用“8”字接骨板進(jìn)行固定，對患者尺骨骨折部位采用螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，并對患者實(shí)施牽拉復(fù)位，復(fù)位完成后，將患者的韌帶和關(guān)節(jié)囊縫合，外部以石膏固定，并置放引流管，在手術(shù)后3個月，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[2]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 觀察指標(biāo) 以Mayo法對兩組肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及治療效果進(jìn)行判定，包括疼痛程度（45分）、穩(wěn)定性（10分）、自理能力（25分）和運(yùn)動功能（20分）4個方面，滿分為100分。

1.3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：Mayo評分在90分以上。

良：Mayo評分75～89分。

可：Mayo評分60～74分。

差：Mayo評分低于60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件處理，兩組肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療總有效率用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P

2 結(jié)果

觀察組患者經(jīng)手術(shù)治療后的優(yōu)良率為83.33%，與對照組患者對比，具有明顯優(yōu)勢，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

在臨床醫(yī)學(xué)中，恐怖三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭及尺骨冠狀突部位發(fā)生骨折，若三聯(lián)征合并有尺骨鷹嘴骨折，則稱之為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折[3]。在臨床治療中，對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者的治療較為困難，穩(wěn)定骨骼結(jié)構(gòu)、修復(fù)三聯(lián)征以及促進(jìn)患者肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者臨床治療中較為關(guān)鍵的問題[4]。

經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者的三聯(lián)征覆蓋范圍較廣，而且患者骨折后所涉及的軟組織較多，骨折結(jié)構(gòu)復(fù)雜[5]。因此在對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者的臨床治療中，采取常規(guī)的保守治療往往難以取得較為理想的治療效果，患者在保守治療期間，需要承受較大的痛苦，不利于患者的預(yù)后[6]。對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者采取手術(shù)治療，根據(jù)患者的骨折情況采用不同的手術(shù)治療方法，如聯(lián)合入路法，對患者的骨折部位采取個性化的固定措施，能夠有效保證患者重建骨骼的穩(wěn)定，促進(jìn)其術(shù)后功能恢復(fù)，具有較好的臨床療效[7]。

劉平等[8]在《手術(shù)治療11例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折》一文中，通過選取11例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行研究，對所有患者采取手術(shù)治療，經(jīng)過治療后，按照Mayo標(biāo)準(zhǔn)評分，其治療優(yōu)良率為72.7%，患者經(jīng)過治療后，其前臂旋前-旋后的活動范圍平均為137.6°肘關(guān)節(jié)屈曲-伸直活動范圍平均為107.8°。該文研究中，選取該院60例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行分組研究，兩組患者分別采用不同的治療方法，其中對照組患者采取保守治療，而觀察組患者采取手術(shù)治療，兩組患者經(jīng)過治療后，均取得一定的治療效果，僅按照Mayo標(biāo)準(zhǔn)評分對兩組患者的治療優(yōu)良率進(jìn)行對比，觀察組患者治療后優(yōu)良率為83.33%，而對照組患者優(yōu)良率為53.33%，兩組數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

綜上所述，在對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折的治療中，所有患者經(jīng)過采取手術(shù)治療后，均獲得了較好的臨床療效，但是文中介紹的手術(shù)治療方法還有較多需要改進(jìn)的地方，臨床醫(yī)學(xué)中，對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折的治療，臨床治療方法很多。但是不論哪種治療方法，均存在一定的局限性，隨著目前生物力學(xué)的不斷發(fā)展，各種治療方法將不斷改善，將會有更多的符合肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)內(nèi)固定物出現(xiàn)，未來對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征合并尺骨鷹嘴骨折的治療將更加有效。

[參考文獻(xiàn)]

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篇5

踝關(guān)節(jié)骨折目前是創(chuàng)傷性骨科中最為常見的的骨折之一。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此要求治療時(shí)要有準(zhǔn)確的解剖復(fù)位很固定，來保證關(guān)節(jié)的早期活動，同時(shí)以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟組織的逐漸修復(fù)。一旦踝關(guān)節(jié)復(fù)位不佳，使其與下脛腓之間的聯(lián)合不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)退行性關(guān)節(jié)炎和遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)影響患者的正常行走。我院與2009年1月至2011年1月共收治120例踝關(guān)節(jié)骨折患者，120例患者100例進(jìn)行了手術(shù)治療，20進(jìn)行非手術(shù)治療手段，并對所有患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，現(xiàn)將療效和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年1月至2011年1月共收治120例踝關(guān)節(jié)骨折患者。120例患者男72例，女48例，年齡12～65歲，平均年齡45歲，中位年齡47歲。100例手術(shù)患者按照Danis-Weber分類原則分為三型［1］，A型骨折患者35例，B型骨折患者32例，C型骨折患者33例；120例患者按照Lauge-Hansen分類分為五類［2,3］，39例患者為旋后外旋型（SE），33例患者為旋前外旋型（PE），22例患者為旋前外展型（PA），14例旋后內(nèi)收型（SA），12例為垂直壓縮型（VC）。55例患者為雙踝骨折，34例患者為三踝骨折，31例患者為Pilon骨折?；颊吣_踝受傷到開始手術(shù)的時(shí)間為6 h到15 d，平均時(shí)間為5.6 d。

1.2 手術(shù)方法 100例患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，20例患者采用閉合復(fù)位外用石膏固定的療法。外固定發(fā)治療其中8例為單純外踝骨折，SA-1度骨折；7例患者為下脛腓韌帶損傷，骨折程度為SE-1度；3例患者骨折程度為PA-1度；2例患者骨折程度為PE-1度。以上患者切開復(fù)位直接用石膏進(jìn)行外固定，患者固定6～8周后進(jìn)行XA光片復(fù)查，恢復(fù)良好著去掉石膏固定，然后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能鍛煉。

如果患者為雙踝骨折或者三踝骨折，則應(yīng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)時(shí)分別行內(nèi)、外雙切口，實(shí)施外切率患者外踝與下脛腓聯(lián)合的部位，手術(shù)時(shí)盡量不要損傷腓淺神經(jīng)。實(shí)施內(nèi)切口時(shí)，應(yīng)主要不要損傷患者的，并小心切開關(guān)節(jié)囊。我院經(jīng)常固定內(nèi)踝前首先進(jìn)行外踝整復(fù)以及內(nèi)固定。內(nèi)固定材料選擇依照患者骨折情況以及嚴(yán)重程度而決定。內(nèi)、外踝關(guān)節(jié)復(fù)位并固定后，Weber-C型患者如果同時(shí)有下脛腓分離癥狀時(shí)，且于下脛腓間有3 mm以上的間隙時(shí)，應(yīng)該在位于踝關(guān)節(jié)上方大約3～4 cm處用一長螺釘平行脛距關(guān)節(jié)面略向前，貫穿腓骨脛骨固定，恢復(fù)踝穴原有的寬度。三踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折時(shí)，如果部分踝關(guān)節(jié)骨折沒有明顯發(fā)生移動，可不做任何處理。但是如果骨折塊大于脛距關(guān)節(jié)面的四分之一時(shí)，則必須要進(jìn)行復(fù)位股東操作。

2 結(jié)果

120例患者中，其中進(jìn)行開放復(fù)位固定手術(shù)的患者100例均進(jìn)行了隨訪調(diào)查，隨訪時(shí)間為4～40個月，平均隨訪時(shí)間為12個月。療效的評定的標(biāo)準(zhǔn)按照改良Baird、Jackson的主客觀性以及X光片的結(jié)果進(jìn)行。評定的指標(biāo)主要包括患者疼痛狀況，踝關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性，患者的行走能力以及跑步能力，術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動能力、X線測量距骨移動程度、距骨傾斜程度以及踝穴關(guān)節(jié)間隙的變化。評定打分標(biāo)準(zhǔn)為：95～100為優(yōu)秀；90～95為良好；85～90為可以；80～85為差。結(jié)果如表1所示，手術(shù)組100例中，優(yōu)30例，良54例，可10例，差6例，優(yōu)良率為84%；非手術(shù)組20例中，優(yōu)4例，良8例，可5例，差3例，總優(yōu)良率為60%。與非手術(shù)組比較，手術(shù)組患者治療效果明顯提高（P

表1 手術(shù)組和非手術(shù)組療效比較

3 討論

關(guān)節(jié)面移動位置小于2 mm的旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外旋型和旋前外展型1度骨折在適當(dāng)時(shí)間實(shí)施外固定手術(shù)，能達(dá)到良好的治療效果。腓骨固定在踝關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)中有著很重要的作用，他能阻止距骨外側(cè)半脫位，使下脛腓關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)保持一致［4］。一旦出現(xiàn)腓骨骨折的遠(yuǎn)端固定不牢固，則會導(dǎo)致外踝向上移動，進(jìn)一步引起踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動軸的變化，最后會使患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥?；颊邇?nèi)踝出現(xiàn)骨折時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)骨折間隙增大，同時(shí)有軟組織內(nèi)嵌等情況，在這種情況下一般不容易進(jìn)行復(fù)位。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可用鋼絲等進(jìn)行固定。在行切開復(fù)位時(shí)，要仔細(xì)觀察患者踝穴內(nèi)上角骨質(zhì)是否存在塌陷，如果出現(xiàn)則應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。在進(jìn)行后踝骨折處理時(shí)，當(dāng)有25%的后踝發(fā)生骨折則應(yīng)實(shí)施固定治療。研究發(fā)現(xiàn)后踝實(shí)施復(fù)位對降低關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有重要作用。手術(shù)時(shí)先實(shí)施外切口，清除瘀血。關(guān)節(jié)復(fù)位后再用螺釘進(jìn)行固定。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Muller ME, Allgower M, Schneider R, et al. 骨科內(nèi)固定.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:415-417.

篇6

慢性骨髓炎是一種不易根治的骨科疾病，多是由于急性化膿性骨髓炎遷延不愈而導(dǎo)致的。自20世紀(jì)60年代以來，隨著骨科金屬固定物植入術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，接受這類手術(shù)后后的患者發(fā)生骨內(nèi)感染的情況越來越多。因此，我國慢性骨髓炎的發(fā)病率正呈逐年上升的趨勢[1]。我院本著發(fā)揮中、西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)之長的原則，先使用西藥控制此病患者骨內(nèi)發(fā)生的感染，而后通過外科手術(shù)徹底清除其體內(nèi)的病灶，然后使用中藥增強(qiáng)患者的體質(zhì)并鞏固西醫(yī)治療的成果。我院采用這種方法治療慢性骨髓炎患者最終取得了較為滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例共計(jì)20人，其中男性14人，女性6人。患者的年齡在10～65歲之間，平均年齡為42歲。從病變的部位上看，病變在股骨的患者8人，病變在脛骨的患者4人，病變在肱骨的患者6人，病變在尺骨或橈骨的患者2人。從病因上看，由血源性感染引發(fā)此病的患者10人，由開放性創(chuàng)傷引發(fā)此病的患者7人，由其它組織感染引發(fā)此病的患者3人。從病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果上看，感染金黃色葡萄球菌者9人，感染溶血性鏈球菌者5人，感染大腸桿菌者4人，感染綠膿桿菌者2人。

1.2 此病的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有患急性骨髓炎的病史或由外傷引發(fā)骨組織感染的病史。②患處發(fā)生腫痛已持續(xù)1個月以上。③患肢已出現(xiàn)增粗、增長、縮短或畸形，患處的膚色已經(jīng)發(fā)生了改變，或是患肢的活動已經(jīng)出現(xiàn)障礙。④患骨表面上的竇道始終無法愈合，且竇道內(nèi)經(jīng)常產(chǎn)生膿液。⑤X線的檢查結(jié)果顯示，患骨內(nèi)發(fā)生病變的面積較廣，患骨的髓腔已經(jīng)變窄或消失，髓腔內(nèi)有單個或多個散在的骨質(zhì)破壞區(qū)或是由骨殼包圍的骨空洞影，患骨內(nèi)有若干個大小不等的壞死骨組織或瘺管等。

2 此病的治療方法

2.1 西藥及支持療法：聯(lián)合使用多種強(qiáng)有力的廣譜抗生素（如頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟鈉等）控制患者體內(nèi)的炎癥和感染，并為其靜脈注射營養(yǎng)液合劑（內(nèi)含葡萄糖、胰島素、氯化鉀、脂肪乳等）、血漿或白蛋白等高營養(yǎng)藥物以補(bǔ)充其體內(nèi)大量流失的營養(yǎng)物質(zhì)。

2.2 手術(shù)療法：先為患者進(jìn)行穿刺檢查，若是其穿刺孔內(nèi)溢出了膿液，可為其進(jìn)行開窗引流術(shù)，清除其患骨組織內(nèi)生成的炎性膿液，這樣可防止其患骨組織內(nèi)的感染加重。若是患者壞死骨組織的表面上有包殼，可為其進(jìn)行病灶清除術(shù)，徹底摘除死骨、清除死腔、并切除疤痕或肉芽組織，這樣可修復(fù)其被炎性物質(zhì)侵蝕的骨創(chuàng)面、恢復(fù)其患骨組織內(nèi)正常的血液循環(huán)。手術(shù)完成后，對患者手術(shù)的部位進(jìn)行縫合、包扎和固定。若是患者的患骨在手術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)未能徹底愈合，或是已經(jīng)愈合、但仍有發(fā)生骨折的傾向，可使用石膏繃帶或小夾板固定其患骨，直至其患骨的骨折愈合或是其骨折的傾向徹底消失。

2.3 中藥療法：按照活血化瘀、清熱解毒的原則，為此病患者使用如下自擬的中藥方進(jìn)行治療：丹參、三七、黃芪、當(dāng)歸、熟地各30克，桔梗18克，乳香、沒藥、白芷、防風(fēng)、黃芩、茯苓、金銀花、蒲公英各15克，大黃12克?；颊呙咳辗?劑，服用1個月為一個療程。

2.4 療效判定：本文的療效判定參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于慢性骨髓炎（附骨疽）的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]。①痊愈：患者全身或局部的癥狀、體征消失，其患骨的竇道完全閉合或是其患骨的創(chuàng)面完全愈合，其原病灶處無死骨殘留，骨膜反應(yīng)消失，骨質(zhì)清晰。其慢性骨髓炎在1年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)。②好轉(zhuǎn)：患者全身或局部的癥狀、體征基本消失，其患骨的竇道基本閉合或是其患骨的創(chuàng)面基本愈合，其病灶組織產(chǎn)生的分泌物極少，其原病灶處無死骨殘留，其破損的骨組織正逐步地進(jìn)行自我修復(fù)。③無效：患者的癥狀、體征均未消失，其病灶無明顯變化，其患骨的竇道或創(chuàng)面未愈合，其患骨內(nèi)仍有死骨形成，其骨質(zhì)并未明顯改善。

3 治療結(jié)果

按照上述治療方案對這20名患者進(jìn)行為期3個月至1年不等的治療后，共計(jì)痊愈15人，好轉(zhuǎn)4人，無效1人。這說明，用此方案治療慢性骨髓炎的總有效率為95%。

4 討論與體會

在臨床上，單純使用大劑量的抗生素為此病患者進(jìn)行治療，易使患者產(chǎn)生耐藥性，且容易損傷患者肝臟及腎臟的功能（有一定的幾率）。有專家指出，此病既然屬于中醫(yī)學(xué)中的骨疽、附骨疽、多骨疽、附骨痰[3]等范疇，在臨床上就可以使用中藥為其進(jìn)行治療。這樣不但可鞏固并增強(qiáng)療效，而且還能避免藥物在患者體內(nèi)產(chǎn)生耐藥性或發(fā)生毒、副作用。此方劑中丹參、三七具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效，黃芪、當(dāng)歸具有補(bǔ)氣養(yǎng)血、扶正祛邪的功效，金銀花、蒲公英具有清熱、化濕、解毒的功效。諸藥合用，可共奏溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益氣血、活血化瘀之功。綜上所述，使用中西醫(yī)結(jié)合的方法一體治療慢性骨髓炎療效顯著，值得在臨床上加以應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞:  骨關(guān)節(jié)結(jié)核 藥物治療及其進(jìn)展

1  抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則  

1978年柳州全國結(jié)核病會議根據(jù)化療的進(jìn)展，確定了“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”的原則。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療同樣遵循這一原則［3］：（1）早期——要求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。一旦確診，不論初期或復(fù)治病人，要及早抓緊治療。（2）規(guī)律——按規(guī)定的方案在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，堅(jiān)持規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵。要遵守化療方案中規(guī)定的藥物劑量、給藥途徑及用藥時(shí)間與間隔，避免遺漏或中斷用藥。（3）全程——保證完成方案所規(guī)定的療程是確保療效的前提。不得提早停止治療，否則會增加治療的失敗率和復(fù)發(fā)率。（4）適量——指每種抗結(jié)核藥物發(fā)揮最佳效果，又不發(fā)生或少發(fā)生不良反應(yīng)的劑量。劑量過小，不能抑制結(jié)核桿菌的繁殖，易產(chǎn)生耐藥性，影響療效；劑量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。（5）聯(lián)用——聯(lián)合用藥是化療的主要原則。采用2種或2種以上藥物同時(shí)應(yīng)用，可增加藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，并可減少繼發(fā)性耐藥菌的發(fā)生。Ariel  PM等［4］報(bào)道聯(lián)合用藥出現(xiàn)耐藥幾率將由單用一種抗結(jié)核藥物的13%降至1%～2%。朱莉貞［5］強(qiáng)調(diào)正確服用抗結(jié)核藥物是確?；熜Ч闹匾h(huán)節(jié)，抗結(jié)核藥物的正確用法是一日量一次空腹頓服。

2  骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療方案

    目前骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療方案按療程長短可以分為標(biāo)準(zhǔn)化療、短程化療及超短程化療等，但是關(guān)于其療程長短尚沒有統(tǒng)一的界定。在臨床上無論采用何種化療方案，治療中都需要嚴(yán)密監(jiān)視藥物的毒副作用，并及時(shí)處理。

2.1  標(biāo)準(zhǔn)治療方案［2］

   

抗結(jié)核藥物問世后，經(jīng)過多年臨床應(yīng)用及療效觀察研究，逐漸形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案（standard chemotherapy，SC）。即異煙肼（INH，H）300 mg＋利福平（RFP，R）450 mg＋乙胺丁醇（EMB，E）750 mg＋鏈霉素（SM，S）750 mg聯(lián)合應(yīng)用，強(qiáng)化治療3個月后停用SM；繼續(xù)用INH＋RFP＋EMB 9～15個月（3SHRE/9～15HRE），總療程12～18個月。標(biāo)準(zhǔn)治療方案主要應(yīng)用于以下情況：（1）對INH、RFP等一線藥物敏感；（2）部分復(fù)發(fā)、不愈、復(fù)治和手術(shù)失敗的病例；（3）因病變廣泛，死骨、竇道無法徹底清除的病例。

2.2  短程化療方案［6，7］

   

近年來，隨著新的殺菌和抑菌類抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，出現(xiàn)了使骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療療程縮短至8～12月的短程化療方案（short course chemotherapy，SCC），其整個治療過程分為強(qiáng)化期和鞏固期，強(qiáng)化期為療程的前2～3個月，建議用3～4種藥物，鞏固期為療程的后4～6個月，建議用2～3種藥物。推薦的化療方案為2HRZ/6HR，而在原發(fā)耐藥率較高的地區(qū)推薦采用2HRZS/6HR（Z為吡嗪酰胺）。

2.3  超短程化療方案

   

最近有作者報(bào)道有總療程6個月以下的超短程化療（ultrashort course chemotherapy，UCC）。Zulia Wang等［8］報(bào)道了1998～2003年76例脊柱結(jié)核，均行化療聯(lián)合病椎部分切除并植骨內(nèi)固定，其化療方案包括超短程化療、短程化療和標(biāo)準(zhǔn)化療：28例采用超短程化療方案為2SHRZ/2.5H2R2Z2；23例采用短程化療，方案為3SHRZ/5H2R2Z2；25例為標(biāo)準(zhǔn)化療，方案為3SHRZ/9H2R2Z2（H2R2Z2表示H、R、Z每周2次用藥，劑量同前，前面數(shù)字為使用月份數(shù)）。三組病人平均隨訪42.3月、46.5月和55.4月，三組化療療效無明顯差異，無一例復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)超短程化療中5例（18%），短程化療15例（65%），標(biāo)準(zhǔn)化療19例（76%）。超短程化療雖然有較低的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，但是應(yīng)該持謹(jǐn)慎態(tài)度，否則將會導(dǎo)致病灶復(fù)發(fā)及耐藥菌株的產(chǎn)生，須嚴(yán)格把握指征和密切隨訪有無復(fù)發(fā)征象等。

2.4  耐多藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療

   

耐多藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核（Multidrugresistant osteoarticular tuberculosis，MDROTB）指至少對異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核。WHO估計(jì)2005 年全球發(fā)生耐多藥結(jié)核45 000例，更嚴(yán)重的是其在一些國家成流行趨勢［9］。A. Umubyeyi［10］報(bào)道了盧旺達(dá)69例耐多藥結(jié)核對二線抗結(jié)核藥物的耐藥率，氧氟沙星為4.3%，克拉霉素、卡拉霉素、對氨基水楊酸等為1.4%。耐藥骨關(guān)節(jié)結(jié)核尚無統(tǒng)一固定的化療方案，應(yīng)充分考慮患者的特殊性，制定個體化的化療方案。治療上可借鑒耐藥肺結(jié)核的治療經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)兼顧骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病變特點(diǎn)。Ariel PM等［4］建議：（1）一線用藥時(shí)間達(dá)到或超過4～5個月而仍未控制病情者，應(yīng)從二線抗結(jié)核藥物或其它有抗結(jié)核作用的抗生素中選擇用藥；（2）仍然堅(jiān)持聯(lián)合用藥的原則，至少包括3種敏感藥或未曾使用過的藥物，強(qiáng)化期最好由5種以上藥物組成，鞏固期至少有3種藥物；（3）強(qiáng)化期需延長到4～6個月，療程延長到18個月以上；（4）此外對可疑耐藥者，術(shù)前或術(shù)中取標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有條件者可做耐藥基因檢測，以便調(diào)整化療方案。

3  抗骨關(guān)節(jié)結(jié)核藥物的研制進(jìn)展

   

近年來骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率呈急劇上升趨勢，尤其是耐多藥結(jié)核及結(jié)核桿菌與艾滋病毒雙重感染病例的增多，給骨關(guān)節(jié)結(jié)核的控制增加了難度，耐藥菌株使得多種抗結(jié)核藥物變得無效，而目前可供選擇的高效抗結(jié)核新藥又較少，因此，研究和開發(fā)抗骨關(guān)節(jié)結(jié)核新藥和新劑型對預(yù)防耐藥菌株的產(chǎn)生和治療耐藥結(jié)核都有極為重要的意義［10］。

篇8

45例中男27例,女18例,男與女之比為1.5:1。發(fā)病年齡≤15歲11例,16~60歲33例,≥60歲1例,患肩為右側(cè)27例,左側(cè)18例,右與左之比為1.5:1。入院延誤診治時(shí)間最短1個月,最長15年,平均3年2個月,隨訪時(shí)間最短4個月,最長9年3個月,平均3年5個月,化療加融合術(shù)23例,占50%,化療加病灶清除術(shù)11例,占25%,單純化療11例,占25%,隨訪結(jié)果見表1、2、3、4。

表1

出院后癥狀與功能(例)

治療組

疼痛功能

不痛痛正常不影響生活及勞動不良

備注

化療加融合術(shù)185221例未撤支架

化療加病清術(shù)101551例未撤支架

單純聯(lián)合化療7483

表2

功能練習(xí)與肌肉萎縮(除未撤支架2例)(例)

治療功能練習(xí)患肢肌萎縮

練未練未見明顯萎縮稍見萎縮

化療加融合術(shù)148139

化療加病清術(shù)8264

單純聯(lián)合化療7483

表3

患肢提取重量(kg)

治療最大最小平均

化療加融合術(shù)50522

化療加病清術(shù)25311

單純聯(lián)合化療50320

表4

出院后到練功時(shí)間(d)

治療最短最長平均

化療加融合術(shù)60360147

化療加病清術(shù)3018087

單純聯(lián)合化療1518064

3 討論

3.1 三種治療方法的適應(yīng)證及遠(yuǎn)期療效 肩關(guān)節(jié)解剖和功能上的特點(diǎn)是:關(guān)節(jié)周圍的肌肉豐富,血運(yùn)良好,關(guān)節(jié)的活動范圍廣,關(guān)節(jié)盂與肱骨頭的接觸面積小,因此肩關(guān)節(jié)結(jié)核病變滲出少,膿腫不明顯。由于制動肌肉萎縮,導(dǎo)致不同程度的方

作者單位:130500吉林省結(jié)核病醫(yī)院

肩和病理脫位,造成關(guān)節(jié)功能不同程度的喪失,影響生活和工作。為此我們按患者的年齡和工作性質(zhì)以及病變的破壞程度而采取了不同的治療方法。(1)對晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核青壯年勞動者采取了在化療基礎(chǔ)上的肩關(guān)節(jié)融合術(shù);(2)對骨端病灶明顯,關(guān)節(jié)功能尚有部分存留者,采取了化療加病灶清除術(shù);(3)對病變較輕者,采取聯(lián)合用藥,暫時(shí)功能位制動治療。

三種治療方法,均取得了比較滿意的療效。其中融合術(shù)的23例,除1例時(shí)間短,未撤支架外,其余22例均能達(dá)到不影響日常生活,參加一般的體力勞動。病灶清除術(shù)的11例,除1例未撤支架外,以及單純化療的11例,分別有5例、8例關(guān)節(jié)功能達(dá)到正常范圍,其余者都能達(dá)到不影響生活和勞動。

3.2 功能練習(xí)與療效的關(guān)系 出院后對病灶清除和保守治療的患者在病情穩(wěn)定后,融合術(shù)患者在骨性融合后,均開始功能練習(xí)。每次時(shí)間逐漸延長,次數(shù)逐漸增加,活動幅度逐漸加大的原則。能克服困難有堅(jiān)強(qiáng)毅力的患者,就取得良好的效果。本組治療的45例能堅(jiān)持功能鍛煉的26例,占61.9%;患肢未見有肌肉萎縮的23例,占59%;而不能堅(jiān)持練習(xí)的16例,占38.1%,患肢肌肉均有不同程度萎縮,從攜重方面來看,如表3融合術(shù)組最大50 kg,最小為5 kg,平均為22 kg,病清術(shù)組最大為25 kg,最小為11 kg,但除外5例10歲以下病例,平均為18 kg,保守治療組最大為50 kg,最小為3 kg,平均為20 kg。三組均能攜重20 kg左右,達(dá)到一般勞動的要求。出院后到練功時(shí)間,保守治療組最短是15 d,最長是180 d,平均64 d。病清術(shù)組最短30 d,最長180 d,平均87 d。融合術(shù)組最短60 d,最長360 d,平均147 d。

3.3 化療情況 化療原則為:早期、規(guī)律、聯(lián)合、足量、全程用藥。術(shù)前化療我們以INH、SM、RFT、EM或PZA等四種藥物給予強(qiáng)化治療。術(shù)前化療時(shí)間的長短以適應(yīng)手術(shù)治療為準(zhǔn)。根據(jù)天津骨科醫(yī)院報(bào)導(dǎo),術(shù)前化療一個月復(fù)發(fā)率5%[1]。我們認(rèn)為達(dá)到下列情況方可手術(shù)治療:(1)結(jié)核中毒癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn);(2)營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善;(3)膿腫縮小,瘺道分泌物減少;(4)肺部及其他部位疾病好轉(zhuǎn)。本組多數(shù)病例經(jīng)過2~3化治療后,基本達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn),只有少數(shù)合并嚴(yán)重肺結(jié)核病和營養(yǎng)不良者,化療時(shí)間延長。術(shù)后化療,為提高藥效、防止出現(xiàn)耐藥性,降低復(fù)發(fā)率,用藥方法應(yīng)不間斷、規(guī)律,足夠時(shí)間的聯(lián)合用藥,文獻(xiàn)報(bào)道骨關(guān)節(jié)結(jié)核化療全程為1-1.5年[2]。本組病例中我們制定了三個階段的化療方案,強(qiáng)化階段以INH、SM、RFP、EM等3~4種藥為主,鞏固階段以INH、RFP、PZA為主,維持階段以INH為主,每個階段用藥時(shí)間為4~6個月,全程1~1.5年,并加用保肝藥物治療,定期復(fù)查肝功、腎功及血液分析,一般每個月復(fù)查一次。在化療中如果出現(xiàn)結(jié)核藥中毒反應(yīng),應(yīng)及時(shí)停藥或改用另一種藥。上述方案收到滿意療效,但也存在療程長,用藥量多,難以堅(jiān)持等缺點(diǎn)。近年來肺結(jié)核患者廣泛應(yīng)用短程化療,間歇化療,值得借鑒和試用。經(jīng)以上綜合運(yùn)用抗結(jié)核方案,保證用藥時(shí)間,均能取得理想的治療效果。

3.4 治療后短期內(nèi)疼痛的原因 本組10例殘留有輕度疼痛癥狀,均為隨訪近3年病例,其中融合術(shù)5例,病清術(shù)1例,保守治療4例。據(jù)材料分析,有如下原因:(1)功能練習(xí)的時(shí)間短,關(guān)節(jié)內(nèi)尚未磨造光滑,長期攣縮尚不能適應(yīng)大幅度的功能;(2)融合術(shù)產(chǎn)生疼痛是由于肩胸關(guān)節(jié)代償盂肱關(guān)節(jié)功能,在短時(shí)間內(nèi)肩胛諸肌尚未適應(yīng)而勞損所致;(3)保守治療殘留疼痛為關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滲出物被吸收后,造成不同程度的纖維粘連所致。

3.5 應(yīng)重視肩關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診治,肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期癥狀輕,體征不明顯,因此延誤診治的時(shí)間較長。本組最長15年,最短1個月,平均3年2個月,所以肩關(guān)節(jié)結(jié)核中晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核比重大。為了適于勞動,而不得不采用肩關(guān)節(jié)融合術(shù),使關(guān)節(jié)喪失了部分功能,失去了保守和病清治療的機(jī)會。本組保守和病清治療的22例中,竟有13例關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常范圍的功能。因此肩關(guān)節(jié)結(jié)核早期診治甚為重要。

篇9

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核約占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%[1]，因其臨床癥狀、體征表現(xiàn)不典型，X線診斷符合率較低，CT檢查又不能作為常規(guī)檢查，故極易造成漏診、誤診。臨床上早期診斷，早期合理治療，對于其治療效果尤其重要?，F(xiàn)對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)治療現(xiàn)狀做如下綜述，以期提高對該病的治療效果。

1 分型

Kim根據(jù)X線表現(xiàn)和臨床癥狀將骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為四型[2]，I型：關(guān)節(jié)間隙增寬，邊緣模糊；II型：關(guān)節(jié)面侵蝕性改變；III型：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；IV型：膿腫形成或伴其他椎體結(jié)核。Kim分型簡單、實(shí)用，是目前較為公認(rèn)的分型方法，這一分型的優(yōu)越性在于將X線及臨床表現(xiàn)和治療選擇較為緊密的聯(lián)系起來；Ⅰ型、Ⅱ型采用藥物加全身營養(yǎng)支持治療，Ⅲ型、Ⅳ型行藥物加手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

有學(xué)者指出骶髂關(guān)節(jié)是上身與下身的連結(jié)點(diǎn)，是軀干與下肢負(fù)荷傳遞的關(guān)鍵點(diǎn)，占整個骨盆功能的60%[3]。骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體（sacroiliac complex）是骨盆后環(huán)主要的結(jié)構(gòu)，為骨盆后部骨韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及對其進(jìn)行病灶清除必然導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷，從而引起骨盆后環(huán)的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性受到破壞，其手術(shù)治療效果對于骨盆穩(wěn)定性及骨盆功能的恢復(fù)有重要意義[4]。手術(shù)目的在于徹底清除病灶內(nèi)的結(jié)核性病變物質(zhì)和膿腫，融合穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)。

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完成各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血全項(xiàng)、乙肝兩對半檢測、輸血前檢查、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子及組織相容性抗原（HLA-B27）等；影像學(xué)檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片、雙側(cè)傾斜10°～45°骶髂關(guān)節(jié)正位，骨盆CT及腰骶部MRI檢查。為提高手術(shù)的安全性，所有接受手術(shù)患者術(shù)前都需要接受抗結(jié)核藥物化療，但術(shù)前化療時(shí)間長短、藥物的選擇、具體化療方案等問題尚存在分歧。第309醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征教授認(rèn)為為提高治愈率，需行手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者最好接受8～12w藥物治療，但在行2～4w化療后近期療效顯著的患者亦可早期行手術(shù)治療[5]。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核科高緒勝教授認(rèn)為術(shù)前化療至少應(yīng)保證4～6w以上，才能使骨結(jié)核病變趨于相對穩(wěn)定或靜止，有利于手術(shù)治療的實(shí)施和病變治愈[5]。陳雪林等[6]對95例骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的時(shí)間不能太短，一般以4～6w以上較為合適，除非出現(xiàn)截癱等緊迫的并發(fā)癥，否則手術(shù)時(shí)間不易提前太多。金格勒等[7]對29例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治進(jìn)行分析，其認(rèn)為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是術(shù)前應(yīng)用四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2～3w后結(jié)核中毒癥狀減輕、血紅蛋白>100g/L、ESR

2.2手術(shù)方式

2.2.1手術(shù)入路 骶髂關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時(shí)進(jìn)入病灶。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)途徑，行病灶清除時(shí)，應(yīng)吸凈膿液，刮除肉芽組織、死骨塊等，徹底清除破壞的結(jié)核灶，直到正常骨質(zhì)為準(zhǔn)。前方途徑手術(shù)[10]適用于骶骨前明顯膿腫或者膿腫及骨破壞以骶骨側(cè)為主者，取髂棘前內(nèi)側(cè)斜向恥骨聯(lián)合的低位倒“八”字切口，應(yīng)注意勿損傷輸尿管，沿小瘺口或膿腫直達(dá)病灶。從前方入路清除病灶有利于保存骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，病變只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶尚未破壞，可以保存。后方途徑手術(shù)[10]適合膿腫或竇道在后方及本無明確竇道但骨破壞以髂骨側(cè)嚴(yán)重者，以髂后上棘為中心做長約12cm弧形切口，若有膿腫的先行排膿，再沿小瘺口或內(nèi)瘺擴(kuò)大開窗，無內(nèi)瘺者直接開窗達(dá)病灶。后方入路簡單、安全可靠，是最常用的手術(shù)路徑。前后路途徑同時(shí)手術(shù)[10]，即骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)同時(shí)經(jīng)前方和后方入路一次完成，此入路適用于關(guān)節(jié)前、后方同時(shí)合并較大膿腫、瘺管或者前方有膿腫而骨破壞以髂骨側(cè)為重的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，采取先后路開窗行病灶清除術(shù)，再后翻身前路排膿。姜廣擎等[10]通過對21例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者行手術(shù)治療，采用不同的手術(shù)入路徹底清除病灶，術(shù)后隨訪分析認(rèn)為前方入路與后方入路病灶清除的效果無明顯差異性。但后方入路行病灶清除時(shí)較易達(dá)到病灶，可在直視下操作，不易造成副損傷。

2.2.2植骨及局部用藥 行病灶清除后，采用3%的雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗殘腔，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)處的骨缺損量大小，采用同種異體骨或同種異體骨與自體同側(cè)髂骨混合植入，既可消滅死腔又增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。植骨同時(shí)可加以抗結(jié)核藥物混合，形成局部高濃度的抗結(jié)核作用，增強(qiáng)局部藥物化療作用。何秦等[11]通過一期后方入路進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)病灶清除、自體髂骨移植、骶髂關(guān)節(jié)固定治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核12例，術(shù)中截取髂后上嵴骨塊，混合異煙肼0.4g、鏈霉素粉劑2g行骶髂關(guān)節(jié)融合，術(shù)后無一例出現(xiàn)傷口感染、竇道形成。孫曉海等[12]報(bào)道采用帶肌蒂骨瓣植骨融合術(shù)治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，既消滅殘腔，同時(shí)骨瓣血供好，關(guān)節(jié)融合率高，復(fù)發(fā)率低，經(jīng)遠(yuǎn)期隨訪，療效可靠，是治療骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的實(shí)用方法。羅善超等[4]對20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者行病灶清除術(shù)后于創(chuàng)腔內(nèi)放入鏈霉素針劑1g，再根據(jù)病灶清除后骶髂關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)丟失的部位及范圍選擇同種異體骨或自體髂骨植骨融合骶髂關(guān)節(jié)，加以單塊或兩塊接骨板對其進(jìn)行固定，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者骶髂關(guān)節(jié)均骨性愈合，均無復(fù)發(fā)，遺留疼痛、畸形和下肢功能障礙等。

2.2.3固定方式 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核及對其進(jìn)行病灶清除勢必導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)的損傷，造成骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體的損傷，該類損傷的表現(xiàn)與骨折、腫瘤等造成的骶髂關(guān)節(jié)的損傷相類似，故對骶髂關(guān)節(jié)的固定方式也是相同的。目前骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷的內(nèi)固定方式多種多樣，主要包括前路固定及后路固定，均既有優(yōu)點(diǎn)也有不足，尚無一種固定方式能徹底解決所有問題[13]。

2.2.3.1前路固定 經(jīng)前方入路的骶髂關(guān)節(jié)固定主要包括前側(cè)雙孔和四孔鋼板固定；應(yīng)用1～2塊2～3孔的骨盆重建鋼板橫跨骶髂關(guān)節(jié)上下不同平面，骶骨側(cè)用1枚螺釘固定，應(yīng)注意避免螺釘穿入骶孔或骶管內(nèi)，近髂骨翼處行骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)植骨融合[14]。羅善超等[4]對20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除術(shù)后加以單塊或兩塊四孔重建接骨板塑形后橫跨骶髂關(guān)節(jié)上，骶骨側(cè)用1枚螺釘固定，髂骨側(cè)用2枚螺釘固定，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)均骨性愈合，腰骶及下肢活動、感覺均無異常，無會陰感覺障礙，無內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。生物力學(xué)研究表明[15]，前路鋼板固定效果優(yōu)于骶骨棒，但鋼板固定抗垂直剪切力及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力的強(qiáng)度均不及骶髂螺釘。

2.2.3.2后路固定 經(jīng)后方入路的骶髂關(guān)節(jié)固定主要包括骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定、骶骨棒固定、后方跨骶骨的接骨板固定和Galveston技術(shù)聯(lián)合椎弓根提拉螺釘固定等。其中骶骨棒、重建鋼板及特型鋼板雖固定較可靠，但創(chuàng)傷較大，目前臨床已很少應(yīng)用[14]。

2.2.3.3骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定 近年來骨盆固定生物力學(xué)研究證明[16]，骶骼螺釘自髂骨側(cè)植入穿過骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)入骶骨上部椎體是較為實(shí)用的骨盆后環(huán)內(nèi)固定的方式。骶髂螺釘能穩(wěn)固骨盆骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合結(jié)構(gòu)，有效恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性，但置釘難度大，操作不當(dāng)易誤傷骶神經(jīng)或馬尾神經(jīng)等危險(xiǎn)[17]。生物力學(xué)研究表明[18]，骶髂螺釘在受損的骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體處形成“鋼結(jié)點(diǎn)”，抗剪切力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力均優(yōu)于骶骨棒及鋼板固定。骶髂螺釘可切開放置或經(jīng)皮微創(chuàng)置入；經(jīng)皮穿刺骶髂螺釘固定技術(shù)能有效減少術(shù)中出血、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，是目前微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)骨折的重要方法。但尚存在不足之處，骨折非完全復(fù)位時(shí)使用空心螺釘并不可靠，有損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)。

2.2.3.4骶骨棒固定 后路骶骨棒固定方式具有手術(shù)簡單、安全，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，其固定原理是橫向壓縮固定，要求雙側(cè)髂后上棘完好，僅適用于骶骨前方韌帶結(jié)構(gòu)完整者，否則加壓后易造成前方張開，過度加壓可能損傷骶神經(jīng)[19]。π棒由2根CD棒和1根骶骨棒以及2個接頭裝置組成。生物力學(xué)研究表明骶骨棒抗垂直剪切力而幾乎不能抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，其固定效果差，目前臨床已很少應(yīng)用。

2.2.3.5 Galveston技術(shù)聯(lián)合椎弓根提拉螺釘固定 Galveston技術(shù)是將2根L形棒固定在L3～L5椎體的兩側(cè)，棒的遠(yuǎn)端經(jīng)彎棒塑形后，從髂后上棘處插入髂骨的兩層皮質(zhì)之間，棒之間另加2～3個橫連接[20]。Galveston 技術(shù)的最大困難是術(shù)中L棒塑形操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)。改良的Galveston技術(shù)采用髂骨釘替代金屬棒，將2根髂骨釘置入髂骨翼中，再將螺釘與固定于脊柱兩側(cè)的棒直接連接，該技術(shù)不僅優(yōu)化了彎棒操作，而且增強(qiáng)了固定裝置的矢狀面上的抗拉能力，強(qiáng)度和穩(wěn)定性相對改進(jìn)前大有很大改善[14]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[21]，髂骨釘與腰骶椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)具有維持腰骶骨盆間穩(wěn)定的生物力學(xué)優(yōu)勢，這兩種方法是維持腰骶骨盆間穩(wěn)定性的理想術(shù)式。椎弓根是脊柱最堅(jiān)硬部分，對椎弓根螺釘有很好握持作用，有極強(qiáng)的抗拔出力及抗剪力，且具有三維固定功能。但椎弓根螺釘發(fā)展時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥尚待進(jìn)一步觀察。王建云等[22]報(bào)道了應(yīng)用后正中入路行單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合椎弓根螺釘固定治療單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核4例，術(shù)后患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛均明顯改善或完全消失，恢復(fù)大部分或全部生活勞動能力。

2.2.4術(shù)后處理 所有術(shù)后患者皆采用Majeed評分系統(tǒng)進(jìn)行功能評估[4，9]：疼痛30分，工作20分，坐10分，4分，站36分（包括輔助步行12分，步態(tài)12分，步行距離12分），合計(jì)100分；85分以上為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為可，55分以下為差。至于骨關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后是否安置引流，不少學(xué)者各執(zhí)己見。有學(xué)者認(rèn)為常規(guī)將創(chuàng)口嚴(yán)密縫合，不需放置任何引流，引流只會增加術(shù)后處理上的困難，可能引起經(jīng)久不愈的慢性竇道。但亦有學(xué)者認(rèn)為引流能有效清除術(shù)后滲出液，閉塞死腔，減少術(shù)后發(fā)熱及感染，有利于術(shù)后康復(fù)。蔣志升等[23]對536例骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)后放置引流問題進(jìn)行分析，其中骶髂關(guān)節(jié)放置負(fù)壓引流25例，2～3d拔除，橡皮管引流5例，48h后拔除，橡皮膜引流3例，24h后拔除，術(shù)后患者中僅8例形成慢性竇道，無1例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。羅善超等[4]對20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核行病灶清除、植骨融合結(jié)合接骨板內(nèi)固定術(shù)后，切口內(nèi)不放置引流，術(shù)后按預(yù)防劑量使用抗生素5～7d，8w后不負(fù)重或適當(dāng)負(fù)重行走，3個月逐步棄拐，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療12月，經(jīng)Majeed評分系統(tǒng)功能評估優(yōu)良率95.0%。王建云等通過后正中入路行單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)融合椎弓根螺釘固定治療單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，其主張術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，患者術(shù)后24～48h后引流液少于50ml，拔除引流管；抗生素需使用至拔出引流管，體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)檢查白細(xì)胞正常；術(shù)后需臥床或坐輪椅1～2個月；術(shù)后2個月隨訪X線片或CT掃描，待骨融合后可正常活動及工作；術(shù)后需繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月；經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)患側(cè)疼痛緩解或消失，恢復(fù)大部分或全部生活勞動能力。

3 總結(jié)

近年來，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診治工作隨著骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率不斷上升而得到重視，特別是在首屆“骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會”召開后，國內(nèi)眾多專家學(xué)者對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療達(dá)成一定共識，譬如藥物化療方案的選擇、制定，手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，手術(shù)的方式等。經(jīng)過國內(nèi)外眾多專家學(xué)者對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療方式的深入探討，包括在術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)入路、術(shù)中植骨及局部用藥、具體固定方案等皆有不同報(bào)道，但目前尚無明確標(biāo)準(zhǔn)指南，相信隨著臨床工作不斷總結(jié)，臨床研究不斷深入，在不久的將來骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診治工作會越來越完善，為更多的患者帶來福音。

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篇10

艾滋病是臨床上比較頑固的一種疾病，這種疾病誘因也多，傳染機(jī)制也比較復(fù)雜，患者患病后會造成人體免疫功能缺陷，從而引發(fā)各種疾病，威脅患者健康。目前，臨床上對于艾滋病還沒有治愈的方法，傳統(tǒng)的治療方法效果并不顯著，甚至?xí)a(chǎn)生耐藥性[1]。醫(yī)學(xué)界對于艾滋病的病理生理等并不完全知曉，因此，臨床上探討積極有效的方法研究艾滋病的病理生理等問題顯得至關(guān)重要。為了探討艾滋病的病理生理及檢驗(yàn)等相關(guān)問題。來我院診斷治療的63例艾滋病并發(fā)脊柱結(jié)核患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，分析報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

對來我院診斷治療的63例艾滋病并發(fā)脊柱結(jié)核患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，調(diào)研中，男33例，女30例，患者年齡在39-84歲，患者平均年齡為49.4 1.3歲。患者入院后均伴有不同程度的發(fā)熱，且患者多為低熱，患者發(fā)病后低熱等癥狀常在午后開始，并且出現(xiàn)倦怠、乏力等癥狀，且患者容易出現(xiàn)盜汗、食欲減退等，對于病情嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀。這些患者年齡、家庭背景等差異不顯著（P>0.05），具有代表性。

1.2方法

63例艾滋病艾滋病并發(fā)脊柱結(jié)核患者均行常規(guī)胸部直接數(shù)字?jǐn)z影（DR）或者床邊X線胸部檢查，其中19例患者行胸部CT掃描，應(yīng)用PhilipsMx8000螺旋CT機(jī)，在常規(guī)螺旋掃描基礎(chǔ)上進(jìn)行HRCT掃描，層厚6.5mm，層間距6.5mm，增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑（碘海醇300mL/s），高壓注射器靜脈團(tuán)注，注射流率2.5-3.0mL/s；局部HRCT連續(xù)掃描，層厚1mm，層間距1mm[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

實(shí)驗(yàn)中，對患者治療時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，利用SPSS16軟件進(jìn)行分析，并進(jìn)行 檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用（x±s）表示。

2.結(jié)果

本次調(diào)研中，患者超聲檢查均出現(xiàn)異常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂關(guān)節(jié)、9例膝關(guān)節(jié)、11例踝關(guān)節(jié)。

3.討論

艾滋病患者病歷生理及其檢驗(yàn)?zāi)軌蚝艽蟪潭壬嫌绊懟颊叩呐R床治療效果。根據(jù)相關(guān)結(jié)果顯示：患者治療依從性大于95%以上時(shí)，才能夠保證患者體內(nèi)80%的病毒被有效的抑制了。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，艾滋病的發(fā)病率也在不斷上升，患者患病后會侵襲人體T淋巴細(xì)胞亞群CD4細(xì)胞，使其產(chǎn)生不同程度的影響，造成患者體內(nèi)細(xì)胞的損傷，引起人體免疫下降或者出現(xiàn)衰竭等，從而誘發(fā)其他疾病。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是臨床上常見的高發(fā)疾病，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：脊柱結(jié)核病的病變在一些發(fā)展中國家，HIV病毒已經(jīng)成為全國性疾病，這種疾病發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢。從我國艾滋病預(yù)防數(shù)據(jù)顯示：艾滋病的發(fā)生和結(jié)核病之間存在緊密的聯(lián)系。和單一的結(jié)合病相比下，艾滋病并發(fā)結(jié)核病患者病情更加嚴(yán)重，患者會出現(xiàn)縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大等癥狀，病情兩種不同患者的影像學(xué)結(jié)果頁不相同。臨床上，通過對艾滋病合并結(jié)合病患者進(jìn)行X 線及CT檢查，檢查結(jié)果能夠判斷患者免疫系統(tǒng)破壞程度。對于艾滋病早期患者，當(dāng)患者體內(nèi)的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)控制在200/mm3時(shí)，患者一般來說癥狀以肺結(jié)核癥狀為主，癥狀比較明顯，往往具有肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，患者在進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶部位在上葉尖后段及下葉背段，胸片檢查時(shí)肺葉出現(xiàn)陰影，并且邊界也相對比較模糊。對患者病菌進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：結(jié)核菌素多呈現(xiàn)出陽性，并且病灶僅局限在患者肺部。本次調(diào)研中，患者超聲檢查均出現(xiàn)異常，其中，8例胸椎、7例腰椎、11例骶骨、9例髂骨，8例髂關(guān)節(jié)、9例膝關(guān)節(jié)、11例踝關(guān)節(jié)。

臨床上，對于艾滋病患者的病變組織研究，如：艾滋病患者的皮膚、粘膜、淋巴結(jié)等結(jié)果可以指定相應(yīng)的治療方法，患者可以通過手術(shù)進(jìn)行活體檢驗(yàn)。然而，對于消化道、呼吸道等疾病，則臨床上可以通過內(nèi)腔鏡等對其進(jìn)行活體檢驗(yàn)，必要時(shí)可以在影像學(xué)輔助下進(jìn)行深部活檢，從而為患者診治提供有價(jià)值的依據(jù)?；颊咴谥委熯^程中，為了提高臨床治愈率，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況、臨床癥狀等綜合分析，尤其是對于病情嚴(yán)重患者其免疫力較差，應(yīng)該盡可能的避免創(chuàng)傷，并善于利用活檢結(jié)果調(diào)整患者治療方案，對于難以確診患者可以聯(lián)合輔助其他方法檢查，如：組織化學(xué)、電鏡、PCR 等，以便更深入的探討艾滋病患者的各項(xiàng)病因，從而為臨床診治提供有力的診治價(jià)值[3]。

綜上所述，艾滋病并發(fā)癥脊柱及下肢關(guān)節(jié)結(jié)核等疾病發(fā)病率較高，且超聲影像學(xué)特征出現(xiàn)異常，通過脊柱及下肢骨關(guān)節(jié)結(jié)核的超聲圖像檢查表現(xiàn)來談?wù)劙滩〉牟±砗蜕盹@得至關(guān)重要。

【參考文獻(xiàn)】