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篇1

專家點評：我國糖尿病患者對糖尿病足的認識不夠，有的出現(xiàn)足皮膚潰瘍了，還認為是小事，可不治自愈。殊不知，由于病程長的老年糖尿病患者往往有下肢供血障礙，有的還合并腎病、低蛋白血癥、貧血及高血壓、血脂異常等，足潰瘍一旦出現(xiàn)往往難以愈合。

306醫(yī)院糖尿病中心主任許樟榮說：糖尿病足是由于下肢缺血和（或）周圍神經(jīng)病變所導(dǎo)致的足的畸形、潰瘍或壞疽。糖尿病患者中約有15%會發(fā)生足病變，且目前發(fā)生率還在增加，輕者表現(xiàn)為皮膚潰瘍，重者發(fā)生足壞疽或嚴重的關(guān)節(jié)畸形，患者的生活能力受到了嚴重限制。足潰瘍是最常見的糖尿病足病變。據(jù)國外調(diào)查，80%以上的下肢壞疽是由于潰瘍引起的，壞疽的足一般需要截肢。我國糖尿病病人并發(fā)足壞疽的約占0.9%～1.7%，60歲以上的老年病人并發(fā)糖尿病足壞疽的占2.8%～14.5%，截肢率21%～66% 。

危險因素，危險人群要注意

許主任說：“病史和臨床體檢發(fā)現(xiàn)有下列危險因素者要給予特別重視?！?/p>

糖尿病病程超過10年；足潰瘍的既往史；神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀（足的麻木、感覺觸覺或痛覺減退或消失）和（或）缺血性血管病變（運動引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼）；神經(jīng)系統(tǒng)的體征（足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、壓力點的皮膚增厚）和（或）周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；糖尿病的其它慢性并發(fā)癥；神經(jīng)和（或）血管病變并不嚴重而存在的嚴重的足畸形；其它的危險因素如視力下降、影響了足功能的骨科問題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎；穿不合適的鞋、足的衛(wèi)生保健差。

許主任強調(diào)，有以上危險因素的患者一定要定期篩查，以保證盡早發(fā)現(xiàn)病癥。

糖尿病患者如何護好足

糖尿病足病的治療很困難，但做好預(yù)防工作，對防治糖尿病足病十分有效。有研究證明，有效的預(yù)防措施可以使一半的患者不發(fā)生足潰瘍或截肢。對于已有足潰瘍者，則需要強調(diào)盡早的合理科學(xué)的治療。許主任表示，糖尿病患者護好足要從多方面注意：

1.不要赤足行走，以免足部皮膚受損。

2.盡量穿干凈舒適的棉襪，且不要太緊，否則會影響足部血液循環(huán)。鞋子也要穿寬大一點的，透氣要好一些。鞋跟不可過高。

3.洗腳時，先用手試試水溫，以避免水溫高而引起足的燙傷。洗腳后應(yīng)用毛巾將趾間擦干。

4.剪足趾甲時，應(yīng)平剪，不可為了剪趾甲而損傷甲溝皮膚，甚至引起甲溝炎。

5.用些護膚品，不要讓足部皮膚干燥。

6.足底如有雞眼，不要自己處理。

7.就醫(yī)時，提醒醫(yī)生檢查一下您的腳。

篇2

糖尿病足是因糖尿病血管病變、神經(jīng)病變、循環(huán)障礙和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足部或下肢組織破壞的一種病變，是糖尿病最嚴重的血管并發(fā)癥之一。其臨床主要表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚潰爛及肢端壞疽等癥狀[1]。糖尿病屬于一種慢性疾病，尤其是糖尿病足的出現(xiàn)，使患者普遍存在焦慮、恐懼等心理。所以，糖尿病足的護理及干預(yù)對患者的綜合治療起著非常重要的作用。

1 臨床資料

2006年3月至2010年5月，本院共收治糖尿病足患者50例，其中男39例，女11例，年齡46～82歲，平均64歲；糖尿病史6～28年，平均17年。50例均符合WHO糖尿病足的診斷標準。根據(jù)糖尿病Wagner分級法[2]，50例患者中：0級6例，Ⅰ級12例，Ⅱ級27例，Ⅲ級5例。

2 護理干預(yù)

2.1 健康教育 糖尿病是一種慢性終身疾病，要對糖尿病足患者開展健康教育，讓患者知曉糖尿病足的基本知識和基礎(chǔ)護理技能，指導(dǎo)患者掌握足部自我護理和保護措施，合理飲食及用藥，適當體育鍛煉，定期進行血糖監(jiān)測。黃丹妮等[3]在對糖尿病足壞疽實施健康教育的體會中指出，糖尿病患者在健康教育后比健康教育前，懂得糖尿病足護理的患者增加了70.7%。周瑩霞[4]在糖尿病足的防治及護理研究緊張中總結(jié)指出，通過積極的健康教育及合理的預(yù)防措施能降低40%～80%的糖尿病所致的足部潰瘍截肢的發(fā)生率。因此，加強糖尿病足知識的健康宣傳，是患者從思想上高度重視糖尿病足的危害是至關(guān)重要。

2.2 飲食護理 飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療。根據(jù)患者的年齡、身高、性別、體重、病情等制定個體化的飲食方案，保證低糖、低脂、低鹽、按時、按量，使患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，科學(xué)飲食，改善全身的營養(yǎng)狀態(tài)，將血糖控制在正常或接近正常水平，促進創(chuàng)面愈合[5]。

2.3 心理治療 糖尿病足的病程長，并發(fā)癥多，費用高等使患者及家屬的心理壓力大、緊張、焦慮等。醫(yī)生及護士要全面了解患者的病情及心理狀況，針對性的做好心理指導(dǎo)，多安慰及鼓勵患者，使其消除恐懼緊張等情緒，積極主動配合治療。

2.4 足部護理及治療 護理：保持足部清潔干燥，每晚用溫水泡腳20～30 min，水溫不要超過40℃，洗后擦干腳趾，同時對足底進行按摩，輕拍足背，并可適當作小腿和足部運動，以促進血液循環(huán)。若感覺足部麻木，足部皮膚變白或發(fā)紅、疼痛、腫脹、磨傷、甲溝炎等情況，應(yīng)及時就醫(yī)，并給予正確處理，防止感染擴散。平時穿寬松柔軟合適的鞋襪，每日換洗襪子，保持干爽、清潔。寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋熱敷保暖，以防燙傷。

2.5 治療：潰瘍患者局部用0.9%的生理鹽水進行清洗，雙氧水或碘伏進行消毒，少量多次的方法進行壞死組織的清除，以不傷及正常組織不出血為度。根據(jù)患者情況局部選用敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連等進行濕敷。每天對足部進行檢查，觀察并記錄足部皮膚組織的代謝情況，如皮膚顏色、溫度、濕度，局部皮損面積、感覺、血管搏動及是否有分泌物等情況。根據(jù)創(chuàng)面的生長情況進行調(diào)整換藥間隔時間及方法。同時，對足部進行紅外線照射，距離﹤50 cm，每天照射1～2次，每次20～30 min，以減少滲出，促進血液循環(huán)和肉芽生長，加快潰瘍面的愈合。

2.6 全身藥物的治療護理 依據(jù)患者具體情況合理應(yīng)用抗凝、抗感染及改善微循環(huán)等藥物的治療，促進肢體血管擴張，改善下肢缺血缺氧等癥狀，促進創(chuàng)傷面的愈合。在口服降糖藥或注射胰島素時，指導(dǎo)患者掌握用藥的方法、時間以及其他注意事項，檢測血糖，盡可能使血糖達到正常水平。

3 結(jié)果

通過臨床治療和積極的護理干預(yù)，38例糖尿病足患者完全痊愈，10例患者潰瘍面明顯縮小，2例因足壞疽轉(zhuǎn)入外科截趾。

4 結(jié)論

糖尿病足是不同于普通足部潰瘍、壞疽的疾病，其治療難度大，并發(fā)癥多，致殘率較高。要求護理人員具備糖尿病和糖尿病足的相關(guān)知識以外，還須具備良好的品質(zhì)，如耐心的指導(dǎo)、細心和持之以恒的護理等。糖尿病足需要多層次、多方位的進行合理調(diào)護，使飲食、心理、健康教育及藥物等多方面協(xié)同合作治療。通過有效及合理的護理干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，控制好血糖水平，提高患者的皮膚抵抗能力，促進傷口愈合。因此，重視預(yù)防、治療和護理糖尿病足可以提高糖尿病足的治愈率，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1] 藏萍. 20例糖尿病足的護理體會.大家健康，2011，5（5）：28-29.

[2] 葉任高.內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：806-808.

篇3

我科從2006年2月～2008年2月共收治糖尿病病人34例,通過綜合治療,收到良好效果,現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

2006年2月～2008年2月我科共收治糖尿病足病人34例,男22例,女12例,年齡50～72歲,有糖尿病史6～30年,平均11.2年,糖化血紅蛋白(HBAIC)8%～14.5%,平均11.04%;下肢血管B超顯示有動脈粥樣硬化者34例,血管重度狹窄4例,局部血管閉塞1例,足背動脈搏動減弱或消失28例,良好2例;肌電圖檢查符合周圍神經(jīng)病變的34例;誘發(fā)因素中,燙傷10例,誤傷4例,足癬5例,雞眼3例,甲溝炎10例,其他2例。

2結(jié)果

經(jīng)治療后,治愈、好轉(zhuǎn)28例,6例無緩解。

3病因分析

3.1糖尿病足作為糖尿病的嚴重后果是糖尿病患者截肢致殘的主要因素,美國每年因此而截肢者逾5萬人,嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量,甚至威脅生命[1]。糖尿病健康教育滯后,從所選病例中可以看出,年齡大、病史長;病人在患糖尿病后沒有接受過這方面的健康教育,未采取任何預(yù)防措施,而糖尿病足部并發(fā)癥出現(xiàn)緩慢,使患者在短期內(nèi)沒有看到疾病帶來的嚴重后果,產(chǎn)生一種僥幸心理,影響了患者對足部預(yù)防的重視程度。老年糖尿病患者尤其是高齡患者長期神經(jīng)營養(yǎng)不良,自我護理能力下降,更易發(fā)生足部并發(fā)癥,應(yīng)尤為重視。

3.2血糖控制不良

對血糖的良好控制是減少糖尿病并發(fā)癥最有利的措施,糖化血紅蛋白控制在正常范圍內(nèi)可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,因為長期處于持續(xù)高血糖狀態(tài)可使血管內(nèi)皮損傷,使血管內(nèi)膜不光滑或阻塞,血糖是合成糖蛋白的原料之一,血糖控制不良,血液中的糖化血紅蛋白增加,使微血管基底膜增厚,血管腔狹窄或阻塞。

3.3周圍血管病變

由于長期持續(xù)的高血糖,導(dǎo)致糖化血紅蛋白增高,因為蛋白質(zhì)的糖基化使動脈壁中的膠原蛋白、彈性蛋白結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性破壞,血管壁彈性降低,血流阻力增加,導(dǎo)致局部血液灌注不良,組織缺血、缺氧、代謝障礙,引起肢端壞死潰爛,本組34例病人均給予下肢血管B超,結(jié)果全部符合下肢動脈粥樣硬化,血管重度狹窄3例,局部血管閉塞1例。

3.4感染

由于血糖控制不良,組織內(nèi)血糖升高,為細菌提供了培養(yǎng)基,周圍血管神經(jīng)病變,局部血運不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部組織營養(yǎng)代謝障礙,引起組織缺血壞死,給細菌的入侵提供了機會。局部潰瘍分泌物中可以查到致病菌。潰瘍淺表,侵及皮層,多為G+球菌感染,波及肌層及骨、關(guān)節(jié)者,多為G-桿菌感染。

4護理

4.1有效控制血糖

近年來,2型糖尿病出現(xiàn)動脈粥樣硬化的比例及嚴重程度遠遠超過了我們過去的認識。由于部分糖尿病病人早期并無癥狀,估計在出現(xiàn)糖尿病癥狀并確定臨床診斷時,大約有3～5年的延遲,因此,部分糖尿病在得到診斷時,已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥。對糖尿病進行早期診斷,早期干預(yù),對血糖控制相當重要。糖尿病病人血糖控制是一個長期細致的過程,必須采取綜合措施:病人教育、飲食治療、運動治療、藥物治療及自我管理。糖尿病足感染時,病人血糖增高,本組34例病人中,HBAIC平均11.04%,臨床實踐中發(fā)現(xiàn)血糖和感染是相互影響的。血糖增高會加重感染,感染加重又會使血糖難以控制,血糖得到有效控制后足部感染潰瘍也會明顯好轉(zhuǎn)。為使血糖得到良好控制,糖尿病確診后主張盡早使用胰島素治療或口服降糖藥加胰島素聯(lián)合治療。隨著胰島素泵的臨床應(yīng)用,使部分難以控制的高血糖病人的血糖得到穩(wěn)定且理想的控制。

4.2有效控制感染

有效控制感染,可以促進血糖的良好控制,因此,要及時有效的控制感染,根據(jù)血糖及藥敏試驗,合理使用抗生素,可以全身加局部用藥,效果更好。

4.3足部潰瘍的處理

局部采用清創(chuàng)的方法,逐步清除壞死組織,不能急于大面積清創(chuàng),尤其是侵犯肌腱時,為保護肌腱的功能,避免肌腱萎縮壞死,更不能因清創(chuàng)而暴露肌腱。根據(jù)局部潰瘍的具體情況,可采用紫草油紗布引流,紅外線照射改善局部血運,也可用654-2加胰島素加抗生素局部濕敷。

5體會

篇4

糖尿病的害處，很多時候表現(xiàn)在并發(fā)癥上，糖尿病足就是其中一種。隨著糖尿病患者人群的不斷擴大，糖尿病足發(fā)病率也越來越高，由于血管病變和神經(jīng)病變以及感染的三重打擊，糖尿病患者脆弱的雙腳很容易受損，感染發(fā)炎以致潰爛，可導(dǎo)致截肢，糖尿病足患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍，嚴重者甚至危及病人的生命。糖尿病足是糖尿病患者致殘致死的重要原因，是國內(nèi)外非外傷性截肢的首位因素。為了避免“失足之痛”，糖尿病患者應(yīng)該積極學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，做到早預(yù)防、早治療。現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。1 臨床資料

55例病例中男22例，女23例，年齡51-87歲，平均72，糖尿病史最短10年，最長31年。治愈54例，自動出院1例。本組55例中有不同程度感染，周圍神經(jīng)病變44例，表現(xiàn)為深淺感覺減退，缺血性潰瘍38例，壞疽1例。2 方 法

2.1 局部創(chuàng)面處理糖尿病足患者腳部出現(xiàn)潰瘍感染，換藥抗腳部炎癥就顯得尤為重要，那么糖尿病足患者需要怎樣注意抗炎消毒、外科清創(chuàng)等細節(jié)。

2.1.1 抗炎消毒 對于糖尿病足患者的患肢局部應(yīng)用碘酒、酒精消毒，噴灑抗生素，碘酒、酒精能有效的清洗患者的潰瘍組織，在糖尿病足潰瘍部分使用抗生素，能夠有效抑制糖尿病足壞疽的擴散。

2.1.2 減輕壓力 糖尿病足患者應(yīng)盡量去除局部水腫、引流出分泌物，必要時外科切開膿腫引流。同時對于糖尿病足患者的敷料不要包扎太緊，影響腳部供血，保持腳部血液循環(huán)的暢通。

2.1.3 外科清創(chuàng) 盡量把糖尿病足患者的壞死組織、隔膜、死骨等切除干凈，把局部膿液等分泌物清理掉，露出新鮮肉芽組織，可用含分解酶的生物活性敷料，促進壞死組織自溶。糖尿病足壞疽擴散期內(nèi)，創(chuàng)面局部處理很重要，這直接關(guān)系到糖尿病足治療的療程和效果，關(guān)系到糖尿病足患者是否會因為壞疽而被迫截肢。蠶食法方法可以有效處理糖尿病足。蠶食法即分期分批清除壞死組織。具體處理步驟為，先清除遠端壞死組織，后清除近端壞死組織；先清除疏松的壞死組織，后清除牢固的壞死組織；先清除軟組織，后清除死骨。蠶食法需要遵循的兩條原則：一是徹底清除的時機應(yīng)該選在炎癥已經(jīng)徹底消除或控制，健康組織和壞死組織界限分明的情況下；二是徹底清除時應(yīng)該時刻注意局部血液供應(yīng)情況。

2.1.4 切除和縫合治療糖尿病足一段時間后，壞腳皮溫下降、水腫消退、傷口干燥后，可用含表皮生長因子的敷料繼續(xù)換藥，也可局部噴灑654-2、胰島素等，同時切除干痂和不規(guī)則骨突出物，縫合皮膚或移植皮瓣等。

2.2 合理應(yīng)用抗生素 對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。

2.3 積極治療原發(fā)病 嚴格控制高血糖、高血脂、高血壓。及時診治并控制血糖，是預(yù)防糖尿病足的第一道防線。糖尿病代謝本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展，但糖尿病的高脂血、高血糖癥及所產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物，可通過大、中動脈硬化及平滑肌細胞增殖促進其周圍血管病變的發(fā)展。周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點。根據(jù)患者的年齡、體重、活動強度等因素，制定詳細的綜合治療與調(diào)護計劃，積極治療原發(fā)病，從而促進創(chuàng)面愈合，防止復(fù)發(fā)。

2.4 健康教育注意事項 護理人員要向患者及家屬講解糖尿病足的基本知識，怎樣避免足部損傷及足部傷的處理，強調(diào)絕對戒煙，積極治療和預(yù)防糖尿病足。

2.4.1 患者應(yīng)穿著質(zhì)地柔軟，吸水性強，透氣性好，棉麻質(zhì)地的鞋襪，不宜穿過緊過硬的鞋襪。并且鞋襪經(jīng)常更換，保持清潔衛(wèi)生。

2.4.2 預(yù)防外傷、燙傷、凍傷，嚴禁赤足行走。每次穿鞋前，要檢查鞋內(nèi)有無異物，以防硌腳；每晚用溫水洗腳，注意水溫不宜過高，防止燙傷；剪趾甲時應(yīng)先洗腳后剪，不要修剪過短，必要時由其家人幫助操作。

篇5

1 預(yù)防方法［2-4］

1.1 保持足部的清潔和滋潤 必須堅持每日洗腳，水溫38～40℃，若要泡腳，不能超過10 min，用肥皂涂抹后輕輕揉搓，用溫水沖洗干凈。洗完畢，用柔軟的毛巾擦拭，可涂抹潤膚膏，以保持皮膚滋潤。

1.2 注重足部的常規(guī)檢查 檢查雙腳及足底有無雞眼或水皰，腳趾間有無裂痕感染、水皰或皮膚變色，足部皮膚是否干燥。若患者自己不能檢查可由家人代替檢查。

此外，修剪指甲時，要用指甲刀，勿用剪刀。修剪之前應(yīng)用溫水浸泡，并小心修剪，避免剪的過深損傷甲床或肌肉。隨時觀察患足創(chuàng)面情況，并向醫(yī)師匯報以協(xié)助醫(yī)師治療。嵌入性指甲或鷹爪指甲切勿自行處理，應(yīng)找整形外科醫(yī)生處理。氣溫低時要格外注意保暖。

2 足部護理

2.1 按摩 按摩足部可改善微循環(huán)并可經(jīng)常觀察足背動脈的搏動、彈性及皮膚溫度。足部按摩每日早、中、晚各1次，每次30 min，動作輕柔，從趾尖開始向上按摩，可使血液循環(huán)明顯改善，有利于糖尿病足的恢復(fù)［5］，患者行動不便時可讓家屬協(xié)助按摩。

2.2 運動療法 對血管原因引起的糖尿病足采用畢格爾運動法［6］可有效地促進下肢血液循環(huán)。該方法分3個部分：①躺在床上雙腿上舉，與床面呈60～90°，停留至腳尖發(fā)白或局部缺血約0.5～2 min，再將腿放下；②將腳垂至床沿下，直到腳底發(fā)熱或充血2～5 min，然后腳踝部分向上下左右活動約3 min，至腳部顏色紅潤；③平躺床上，用毛巾包裹熱水袋溫暖腳部5 min。

2.3 中藥治療［7］ 根據(jù)糖尿病足的不同病變程度，在嚴格控制血糖的基礎(chǔ)上，配合中藥內(nèi)服、外敷治療。若無開放性病灶，表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色紫紺或蒼白，肢端麻木、發(fā)涼，感覺遲鈍或喪失，可選用丹參、川芎、金銀花、連翹等活血化瘀、清熱解毒中藥內(nèi)服。若局部紅腫，可用黃連、馬齒莧、大黃煎液濕敷，以消炎祛腫。已形成膿腫者，應(yīng)切開排膿引流，保持引流通暢。若形成口小腔大的壞疽應(yīng)擴大切口，保持引流通暢；對局灶性或少數(shù)足趾干性壞疽，應(yīng)與健康組織分離清楚后手術(shù)清除。局部創(chuàng)面比較清潔紅潤者，可用生肌玉紅膏，局部用0.9%氯化鈉注射液10 mL、慶大霉素4萬單位及胰島素4單位浸濕的無菌紗布濕敷，隨時更換保持濕潤狀態(tài)。

3 健康教育

3.1 強化足部保健措施，減少足部皮膚損傷因素 當糖尿病足部病變出現(xiàn)時，血管壁的結(jié)構(gòu)損傷已不可逆［8］，治療困難。穿鞋不當是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的主要原因之一［9］。研究顯示，近半數(shù)糖尿病患者對選擇合適的鞋子和襪子了解不足，2/3糖尿病患者未能掌握正確的修剪趾甲的方法［10］。腳損傷的原因以穿著不合適的鞋子、修剪趾甲不當為最多見，其次是足部疾病自行處理不當、足部意外損傷（如燙傷等）和甲溝炎、足癬等足部疾?。?1］。

可見，糖尿病足部的預(yù)防應(yīng)通過多次、反復(fù)對患者實施強化足部護理保健教育，促進患者從日常生活中易被忽視的每一個細節(jié)做好預(yù)防，如囑其每晚洗腳防止浸泡過久，保持皮膚的正常功能；每日檢查足部皮膚，及時發(fā)現(xiàn)細微變化；穿合適鞋襪，襪口寬松，以棉質(zhì)、透氣性的面料為佳；選擇下午購買鞋子，雙足試穿；穿新鞋時，要逐漸延長試穿時間；每次穿鞋前，均要檢查鞋內(nèi)有無雜物，不要穿有破損的鞋子［12］；建議患者使用有保護功能的舒適鞋及有壓力緩解作用的鞋墊，解除體質(zhì)量對足部的負荷，減少足部損傷；禁止赤足走路，養(yǎng)成穿襪的習(xí)慣，襪子應(yīng)每日換洗，保持清潔［12］；有腳氣者應(yīng)該積極治療；修剪趾甲宜在洗腳后，平剪，磨平；足部的胼胝或雞眼禁止自行修剪處理，要接受正規(guī)治療；走路不宜過久等。糖尿病教育者要進行示教，給患者以正確指導(dǎo)［7］。建立正確合理的足部保健護理行為，才能預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生。

3.2 提高患者對糖尿病足的認識 甘俊麗等［13］對158例糖尿病患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查糖尿病患者對糖尿病足健康教育知識的需求。結(jié)果：30.4%患者懂得足部護理，而堅持足部主動護理的患者僅占13.3%；81.0%～89.9%患者希望了解糖尿病足的表現(xiàn)、治療及自我護理技術(shù)。劉曉明等［14］對108例糖尿病患者預(yù)防糖尿病足的知識與行為的調(diào)查結(jié)果顯示，不知道什么是糖尿病足者占81%；不知道其嚴重危害者占83%；有半數(shù)以上患者不懂得糖尿病足的預(yù)防知識，如不知如何選擇鞋襪，不知慎用熱水袋、電爐取暖及不懂得日常足部保健知識，所占比例分別為74%、72%、67%；只有29%患者經(jīng)常檢查足部；雖有49%患者經(jīng)常按摩足部，但目的不明確、手法也不正確；其中5例發(fā)生潰瘍，有4例為熱水袋或電爐取暖或理療燙傷，1例為足癬感染所致；1例發(fā)生全足壞死的直接誘因是穿鞋不當致足感染擴散。提示提高患者對糖尿病足的認識在預(yù)防糖尿病發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。

3.3 加大糖尿病足知識宣傳力度 加強糖尿病足各方面的健康指導(dǎo)以提高患者自我護理能力。調(diào)查顯示，85.5%患者表示需要接受糖尿病足防護知識指導(dǎo)，但只有24.1%患者曾接受過此方面的詳細指導(dǎo)［15］。大部分患者認為醫(yī)護健康教育重點在于藥物治療、飲食、血糖及尿糖監(jiān)測，而對糖尿病足的防護知識欠具體，不足以引起患者對足部護理的重視。有關(guān)文獻報道顯示，在健康教育前，30.5%患者了解糖尿病足的臨床表現(xiàn)，29.2%患者懂得糖尿病足的護理，而只有13.4%患者對足部進行足部護理；在健康教育后，85.3%患者了解糖尿病足的臨床表現(xiàn)，84.1%患者懂得糖尿病足的護理，81.7%患者能堅持對足部進行主動護理［16］。吳丹［17］對127例糖尿病患者進行糖尿病足健康教育調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，因教育程度不夠，雖然患者接受了糖尿病的有關(guān)教育，但部分患者對糖尿病足部保護知識仍然缺乏，導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。由此可見，需強化糖尿病足的教育。

3.4 提高?？漆t(yī)護人員對糖尿病足預(yù)防護理的重視 目前，周圍神經(jīng)病變和血管病變尚不能徹底預(yù)防，周圍神經(jīng)病變是糖尿病足的最重要易感因素。糖尿病周圍神經(jīng)病變使下肢潰瘍的危險性增加8～18倍，使截肢的危險性增加2～15倍［18］。蔣琪霞等［19］認為預(yù)防教育應(yīng)從低危者著手，中、高危者列為重點預(yù)防對象，早期采取針對性護理措施是有效預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵。因此，糖尿病患者每年至少全面檢查足部1～2次，包括感覺的改變、血管搏動情況等。?？漆t(yī)護人員應(yīng)仔細給每一個患者檢查足部，有問題者在病歷上做“注意足部”的標記，重視定期足部隨訪和檢查。在糖尿病足預(yù)防教育中要重視提高患者對周圍神經(jīng)病變和血管病變危害性的認識，學(xué)會識別糖尿病足的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)病情變化是糖尿病足預(yù)防的關(guān)鍵［5］。糖尿病教育的目的是提高患者自我管理能力，促進患者改變不良生活方式以及日常錯誤的足部護理行為。進行足部的主動正確護理可防患于未然。目前，國內(nèi)尚無專職足病診療師，臨床上糖尿病足防治問題缺乏專業(yè)人員實施與研究。糖尿病足患者的不斷增加，對糖尿病足預(yù)防護理知識的普遍缺乏，使臨床供需矛盾日益突出。研究顯示，由接受過專業(yè)糖尿病健康教育訓(xùn)練的護士實施的對糖尿病足預(yù)防護理的教育干預(yù)是可行的、有效的［11］。

3.5 糖尿病足護理要堅持四項原則：①特制：即要穿特制的大小合適的柔軟舒適的鞋。②幫助：即請家人幫助檢查足部，有異常到醫(yī)院請醫(yī)生幫助就診。③必須：即每日必須檢查鞋襪是否平整，每日必須檢查足部的皮膚是否完整，足部感覺是否完善，每日必須用溫水洗腳。③不宜：即不吸煙，不赤腳行走，足部不用刺激性藥物，不宜用熱水袋或爐暖腳的原則。

綜上所述，通過合理的足部護理預(yù)防措施和糖尿病足的健康教育，可以達到預(yù)防糖尿病足的目的，降低截肢率。同時也反映出糖尿病健康教育工作中存在不足。目前，糖尿病患者人數(shù)呈上升趨勢，糖尿病足患者的群體也逐漸擴大。據(jù)世界糖尿病學(xué)會報道，世界上許多國家糖尿病患病率為10‰～20‰，1980年我國14個省市30萬人口中，糖尿病患病率為6.09‰［20］。專家預(yù)測，到2010年，我國糖尿病患者有可能達到6 000萬［16］。目前，我國絕大多數(shù)醫(yī)院沒有糖尿病?？谱o士，如何培養(yǎng)和提高臨床護士對糖尿病足的知識水平及健康教育能力，促進糖尿病足預(yù)防的深入有待進一步探討；如何讓患者充分認識糖尿病足預(yù)防的重要性并付諸行動，也是醫(yī)護工作者今后健康教育的重要課題。

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篇6

Abstract:Infectious loosening and aseptic loosening are the problems of artificial joint in clinical which needs to be addressed. Lots of scientific researches and clinical facts have proved that the particles， which produced by prosthesis and the osteolysis that are closely related to the prosthesis loosening， can not be eliminate. Postoperative joint infection and prosthesis loosening are also mutually reinforcing under certain conditions. Joint friction and micromotion should inevitably form the biofilm and debris around the prosthesis， which will provide a breeding ground for the propagation of pathogenic microorganisms. On the contrary， the destruction of bone around the joint caused by infection is one of the reasons of joint sinking. Therefore， preventing infection and reducing the generation of wear debris are of great significance for preventing artificial joint from loosening and for extending the service life of artificial joint. This paper is a review of the progress on preventing infection and reducing the generation of wear debris.

Key words:artificial joint; infection; wear debris; prevention

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴重關(guān)節(jié)疾病的一種有效的治療手段，近年來取得了很大的進展，但術(shù)后假體松動始終是臨床上存在并需要解決的問題。病人因關(guān)節(jié)松動導(dǎo)致疼痛，最終需要做翻修術(shù)，由于初次人工關(guān)節(jié)置換病人增長迅速，翻修的總?cè)藬?shù)亦明顯增加。因此防治松動是目前人工關(guān)節(jié)外科最重要的課題。臨床實踐表明，通過規(guī)范化操作預(yù)防感染、提高骨水泥技術(shù)、改進假體材料及設(shè)計減少磨損顆粒、注重手術(shù)技巧、個體選擇及生物相容性、應(yīng)用藥物等，松動是可以延緩或預(yù)防的。

1 預(yù)防感染

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)感染是一種災(zāi)難性的并發(fā)癥，一旦感染發(fā)生必然導(dǎo)致手術(shù)失敗，多數(shù)感染病例需要去除假體，二期再植入，個別病例需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至截肢。因此，預(yù)防術(shù)后感染是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.1 危險因素 人工關(guān)節(jié)感染的危險因素較多。早在 1972年，Charnley就指出絕大多數(shù)的感染是由空氣污染所致，所以在潔凈手術(shù)室和層流凈化手術(shù)室中進行全關(guān)節(jié)置換手術(shù)比較安全。目前比較公認的危險因素有老年肥胖、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、泌尿系感染、激素和免疫抑制劑的應(yīng)用等，現(xiàn)在更多新的危險因素開始被臨床醫(yī)生所重視，如血液透析、血液病、侵入性的操作、關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口引流的處理等[1]。張洪鳳[2]分析發(fā)生醫(yī)院切口感染的相關(guān)危險因素有：(1)患有原發(fā)慢性未治愈的疾病，如糖尿病等。(2)長期使用非甾體抗感染藥物、激素和免疫抑制劑。(3)層流設(shè)備未定期檢測、維修，造成術(shù)中空氣污染。(4)術(shù)后傷口引流不充分。(5)術(shù)后并發(fā)其他部位醫(yī)院感染。

1.2 常見細菌 傳統(tǒng)理論認為，骨關(guān)節(jié)感染75%～85%為金黃色葡萄球菌，10%為溶血性鏈球菌。國內(nèi)有報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染病例中革蘭陽性球菌占76%，其中表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌占45%，草綠色鏈球菌、D族溶血性鏈球菌和腸球菌等其他革蘭陽性球菌占14%[3]。王娜[4]等對36 例人工關(guān)節(jié)感染病例進行細菌學(xué)分析，其中金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌占所有細菌培養(yǎng)的58.3%，溶血性鏈球菌占2.8%，革蘭陰性桿菌比例也較高占30.7%，同時出現(xiàn)一例真菌感染。這說明人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的致病菌呈多元化、復(fù)雜化趨勢，為臨床的預(yù)防和治療帶來了困難。

楊朝君，等：人工關(guān)節(jié)松動的防治研究進展遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報 2009年12月，30(6)1.3 圍手術(shù)期處理 根據(jù)林志雄、于楠生[5]的觀點，將預(yù)防措施分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。術(shù)前他們提倡：(1)正確估計感染病灶，對咽炎、甲溝炎、足癬等亦需徹底治療;(2)盡量縮短術(shù)前住院時間，降低交叉感染機率;(3)術(shù)前必須解決尿潴留問題，避免使用留置尿管造成的尿路感染;(4)術(shù)前常規(guī)使用抗生素，術(shù)前15　min 使用以保證有足夠的抗生素濃度。術(shù)中措施他們強調(diào)：(1)保持嚴格的無菌狀態(tài);(2)無菌操作，盡量縮短手術(shù)時間;(3)術(shù)中常規(guī)送檢組織培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后用藥。術(shù)后預(yù)防措施：(1)徹底止血，切口放置引流，24 h引流量小于50　mL可提前拔除引流。Peersncan[6] 報道，引流管放置時間過長也是感染危險因素之一;(2)留置尿管盡早拔除;(3)預(yù)防褥瘡;(4)術(shù)后抗生素應(yīng)用7～12 d。術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素是防止感染的重要因素。

根據(jù)上世紀90年代的資料統(tǒng)計，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率為0.1%～1.0%，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為1.0%～4.0%，而全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)為4.0%～47.0%。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的預(yù)防措施(如認真判斷手術(shù)指征、嚴格無菌操作、預(yù)防性使用抗生素等)，術(shù)后感染的發(fā)生率得到控制。德國學(xué)2004年的報道顯示該國術(shù)后總體感染率為0.5%～1.4%[7]。言湛軍等對123 例人工全髖置換患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴格無菌操作，徹底止血，術(shù)后2 根引流管引流，動態(tài)觀察血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標。結(jié)果僅2 例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為1.63%。因此減少手術(shù)創(chuàng)傷、嚴格無菌操作和周密的圍手術(shù)期處理是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換感染的有效方法[8]。

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素得到了多數(shù)學(xué)者的支持，認為這對防止人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是有效的。蔡谞等人提出術(shù)前1 h 至手術(shù)開始后靜脈應(yīng)用抗生素可在髖關(guān)節(jié)假體植入的主要階段保持較高的術(shù)野血抗菌效能，從而有可能進一步減少術(shù)后感染的機會，但是不同抗生素的應(yīng)用時機還應(yīng)根據(jù)其藥代動力學(xué)的差異進行相應(yīng)調(diào)整[9]。

1.4 抑制生物被膜的形成 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與細菌生物被膜形成有關(guān)資料已被證實。生物被膜是引起關(guān)節(jié)置換感染的原因之一，多數(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是慢性感染，其始動環(huán)節(jié)是手術(shù)當中污染的細菌，這些細菌在假體表面黏附并形成生物被膜，被膜內(nèi)細菌無法被殺滅，逐步發(fā)展成感染。生物被膜使感染治療困難，尤其是人工關(guān)節(jié)感染，如不取出假體并徹底清創(chuàng)，一般很難治愈。因此，抑制細菌在假體表面形成生物被膜對預(yù)防和治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有價值。細菌黏附在假體表面是生物被膜形成的始動階段，也是最重要的階段，抑制細菌的黏附則可以抑制生物被膜形成，對于預(yù)防和治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染具有重要意義[10]。Schildhauer等[11]發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對不同金屬材料粘附能力有明顯差別，但表皮葡萄球菌對鉭、鈦、不銹鋼等材料的粘附性沒有明顯差別。郝立波等[12]通過體外實驗驗證RNAⅢ抑制肽(RIP)可以抑制表皮葡萄球菌對關(guān)節(jié)假體材料表面的粘附，如果與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可以起協(xié)同作用，對預(yù)防和治療感染非常有意義。

2 減少磨損顆粒的產(chǎn)生

巨噬細胞與磨損顆粒相互作用引起的假體周圍骨溶解是導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)遠期松動失效的主要原因。因此通過改良假體材料和改進加工工藝以減少磨損顆粒的產(chǎn)生，可以防止假體松動。

2.1 金屬材料 在20世紀70年代中期以前，金屬與金屬(MOM)相關(guān)節(jié)的人工關(guān)節(jié)已經(jīng)比較常見了，但是因為金屬杯臼的早期松動而逐漸被棄用，其主要原因是大量的鈷鉻合金磨損顆粒粘附和研磨引起部分骨溶解。到了80年代末期，人們認識到了聚乙烯磨損問題是人工關(guān)節(jié)晚期失敗的最主要原因，而隨著金屬材料和假體設(shè)計的改進，金屬—金屬假體的遠期松動率卻較低。因此，金屬—金屬假體重新得到重視。相對于金屬與聚乙烯(MOP) 相關(guān)節(jié)的人工關(guān)節(jié)，MOM顯示了良好的耐磨損性能。Anssian等[13]對比了市場上的MOM(Metasul)假體和MOP(Protasul)假體的摩擦學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)MOM的穩(wěn)態(tài)磨損率是MOP的1/100。Chan[14]等發(fā)現(xiàn)在MOM假體頭臼之間的空隙，以及接觸面積的粗糙程度，將直接影響假體的磨損情況。瑞士Sulzer公司推出的第二代MOM假體，增加了關(guān)節(jié)間隙，增強了金屬的硬度，并且引進了可恢復(fù)光滑平面的技術(shù)。其中增加關(guān)節(jié)間隙可以使股骨頭與髖臼關(guān)節(jié)間有足夠的空間，使得液體膜產(chǎn)生作用，同時又能清除關(guān)節(jié)內(nèi)的所有碎屑。Lappalainen等[15]利用脈沖等離子弧焊技術(shù)在MOM表面進行了金剛石涂層試驗，發(fā)現(xiàn)涂層增加了MOM假體的耐磨損和耐腐蝕能力，且這種假體比傳統(tǒng)的聚乙烯對金屬和金屬對金屬假體產(chǎn)生的摩擦低100萬倍。MOM是目前人工假體很好的替代品，特別是對年輕人和活動量較多的病人，但是其可能導(dǎo)致體內(nèi)金屬離子的濃度過高以及能否增加惡性腫瘤的發(fā)生率，目前尚無明確的定論，其長期的安全性是值得注意的。

2.2 聚乙烯材料 聚乙烯材料具有很好的生物相容性和耐磨能力強等優(yōu)點，因此它被用于人工髖關(guān)節(jié)的髖臼內(nèi)襯及人工膝關(guān)節(jié)墊片的制造。超高分子量聚乙烯與金屬頭的磨擦系數(shù)接近人體髖關(guān)節(jié)的磨擦系數(shù)，是目前最為廣泛的一種組合方式。但其磨損微粒所帶來的遠期骨溶解作用，仍是人工關(guān)節(jié)長期使用導(dǎo)致無菌性松動的最主要原因。超高分子量聚乙烯材料(UHMWPE)的抗摩擦能力明顯高于普通的聚乙烯材料，高度交聯(lián)的UHMWPE耐磨性明顯高于線性的UHMWPE，不同的交聯(lián)方法對UHMWPE的影響也不同。Mdkellop[16]等比較了不同條件下γ—射線照射的UHMWPE臼杯在髖關(guān)節(jié)模擬器上的磨損情況，證明在無氧條件下，通過γ—射線照射，可以引起UHMWPE分子間發(fā)生交聯(lián)，提高UHMWPE的耐磨性能約50%。高度交聯(lián)的UHMWPE仍是目前研究的重點。

2.3 生物陶瓷材料 生物陶瓷的硬度極高，抗磨損，當自身配對時，年磨損率在0.025～10 μm，是Charn1ey 型人工關(guān)節(jié)的1/8 000到 1/20。當陶瓷-聚乙烯配對時，磨損率也較金屬-聚乙烯小。Semlitsch證明，磨損40 μm，在金屬-聚乙烯需要70 小時，在陶瓷-聚乙烯需要800 小時，在陶瓷-陶瓷表面需要2 000小時。陶瓷表面為離子型結(jié)構(gòu)，高負電荷，因而有親水性，可自[17]。同時，與液體的接觸角小，體液可以在其表面形成一層薄膜[18]，使關(guān)節(jié)面得到良好的，降低了摩擦系數(shù)。陶瓷磨損顆粒雖可誘導(dǎo)吞噬細胞產(chǎn)生與骨溶解有關(guān)的炎性介質(zhì)，但其生物活性較低[19]，說明陶瓷具有良好的生物相容性。氧化鋯假體材料是近10余年來研制出的，它的主要優(yōu)點是材料的韌性要比氧化鋁好，可進一步降低陶瓷材料碎裂的發(fā)生率。現(xiàn)代的陶瓷人工髖關(guān)節(jié)假體，在髖臼的設(shè)計上有一個半球形金屬殼，外表面有多孔的涂層，內(nèi)面呈morse斜坡，可以嵌入陶瓷內(nèi)襯，這樣就成功的解決了固定和耐磨的難題。

2.4 滾動式人工關(guān)節(jié) 近幾年基于滾動摩擦原理，有些學(xué)者提出了一種新的無聚乙烯滾動式人工關(guān)節(jié)設(shè)計思想。于仲嘉[20]等人通過改變?nèi)斯んy關(guān)節(jié)主要摩擦副的運動方式，采用組織相容性好的標準型號的不銹鋼軸承，將運動幅度最大的在負重情況下行使的伸屈運動由滑動運動副改變?yōu)闈L動運動副;人工關(guān)節(jié)相互滑動界面不采用高分子聚乙烯材料，避免聚乙烯磨損顆粒的產(chǎn)生。結(jié)果明顯減少假體磨損和松動，預(yù)期壽命經(jīng)試驗測定超過15 年。滾動式人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計由于沒有采用聚乙烯作為主要的摩擦件，從而完全避免了聚乙烯磨粒及其引起的生物毒性作用，為有效降低假體的遠期松動提供了新思路。

3 結(jié) 語

人工關(guān)節(jié)能緩解、消除疼痛，明顯改善關(guān)節(jié)功能。對年輕病人能使其從事基本正常的社會工作與活動，而對老年病人，能延續(xù)生命的同時提高生活質(zhì)量。它極大地改善了關(guān)節(jié)疾病患者的生存狀態(tài)，但術(shù)后假體的感染及松動已成為手術(shù)失敗的最重要原因。在一定條件下，術(shù)后關(guān)節(jié)感染與假體松動相互促進，關(guān)節(jié)的磨損會在假體周圍形成界膜和微粒，這就為感染創(chuàng)造了條件;而關(guān)節(jié)周圍感染造成的骨破壞又是關(guān)節(jié)松動下沉的原因之一。因此，要減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，必須考慮到各方面因素的影響，積極預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，正確的術(shù)前術(shù)后處理，改進假體材料及設(shè)計減少磨損顆粒的產(chǎn)生，這將對延長假體使用壽命起到有益的作用。

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