導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇循證醫(yī)學綜述，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

【關鍵詞】循證護理應用

目前隨著我國護理領域對循證護理的深入，臨床護理人員開始將循證護理的方法整合到護理實踐中[3-5]，對推動我國護理學科的發(fā)展起到積極的作用，并給患者帶來了直接的益處。然而在認識和推廣循證護理護理的過程中，也出現(xiàn)了一些對循證護理概念和方法理解上的誤區(qū)，影響了循證護理的正確實施。本文通過對循證護理的實質進行一步的探討，對目前在認識上存在的一些錯誤理解進行分析，以期建立對循證護理概念和方法的正確認識，切實推進循證護理在臨床護理實踐中的應用。

1循證護理的基本概念

1.1循證護理基本概念的分析

從循證護理的基本概念上分析，作為全球第一所循證護理中心的英國York大學循證護理中心主任Cullum教授和美國Rochester大學護理學院臨床研究中心主任Ingersoll博士在界定循證護理時，借鑒循證醫(yī)學的奠基人之一的Sachett教授等對循證醫(yī)學的定義，認為循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應用最佳科學證據(jù)，并使之與熟練得臨床知識和經(jīng)驗相結合，參照病人的愿望，以在某一特定領域做出符合病人需求的護理決策的過程。這一定義所闡述的是一支能夠決策的過程和工作的方法，因此循證護理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。

1.2關于對循證護理概念的錯誤理解

目前存在對循證護理概念的一些錯誤理解，如認為循證護理是一種護理模式，也有人認為循證護理是一種組織護理工作的形式。

應該澄清的是，所謂護理模式（ nursingmodel）是闡述護理現(xiàn)象，陳述護理命題，反映護理理念，并應用演繹系統(tǒng)表現(xiàn)概念之間相互的系列抽象結構[6]；護理模式必須具有邏輯性，例如Orem的自理模式和Neuman的系統(tǒng)模式，而循證護理是指導臨床護理思維方式和決策方法的一種程序，并不涉及演繹概念之間的關系結構。因此，“循證護理”并不是一種護理模式。循證護理也不是一種工作形式無論是功能制護理、責任指護理、小組護理、還是臨床路徑，均是組織護理人員、護理工作任務、工作結構的形式，循證護理并不涉及工作結構，因此不能將其與護理工作形式或護理模式混為一談。循證護理實一種工作方法，同時也是一種觀念或理念，它指導臨床護理人員在做出臨床判斷是，學會查詢研究證據(jù)、評鑒科研證據(jù)、并利用科研證據(jù)，同時將所得到的科研證據(jù)與臨床經(jīng)驗、病人需求結合，做出有效的、科學的護理計劃，提高護理質量。

2 循證護理的實踐步驟

近年來，循證護理已經(jīng)在我國護理領域迅速推廣，循證護理通過尋求最佳臨床證據(jù)為臨床護理實踐中的決策中的決策提供可靠的科學依據(jù)。循證護理包括五個具體步驟：1）尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化，結構化；2〉根據(jù)所提出的問題進行相關文獻的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)，3〉對科研證據(jù)的有效性和推廣性進行審慎評審；4〉將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識經(jīng)驗，病人需求相結合，即將科研證據(jù)轉換為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)做出符合病人需求的護理計劃；5〉實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、審評等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。

3 循證護理方法的應用

3.1循證護理應將文獻綜述后的結果應用于臨床實踐

在循證護理過程中，必須對文獻進行系統(tǒng)綜述，這一過程不同于一般意義上的文獻綜述，一般的文獻綜述有以下局限性[7]：1〉其選題往往是近年來又較大進展的專題，或存在較多爭議，需要整理歸納的專題；2〉 其檢索方法變異性較大，沒有統(tǒng)一的規(guī)范，也沒有對所選擇的文獻的真實性、可靠性、科學性進行評審的要求；3〉往往對要闡明的觀點帶有一定得傾向性，收集資料時常常會選擇于自己觀點一致的文獻；4〉只對研究結果作定性總結，很少對文獻的設計、研究方法、結果的科學性加以評論，對可能存在的偏移沒有進行糾正。

而循證護理要求對文獻進行系統(tǒng)綜述，該種類型的綜述是一種全新的文獻綜述，系統(tǒng)綜述的過程本身就是一項科學研究的過程，該過程不同于一般的文獻綜述，表現(xiàn)在以下方面：1〉系統(tǒng)綜述有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對納入的研究進行質量評價、收集提取資料、進行定量綜合并形成結果、結果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新等步驟，因其系統(tǒng)、全面、深入，并包含對文獻的系統(tǒng)查詢、嚴格評價，統(tǒng)計分析，故稱為系統(tǒng)綜述。2〉系統(tǒng)綜合要求在批判、評價的基礎上全面收集資料，避免一般綜述收集文獻上存在的傾向性；系統(tǒng)綜述過程是相當深入、系統(tǒng)的，例如美國衛(wèi)生保健政策和研究署（AHCPR）在制訂“急性疼痛管理的臨床實踐指南”時，專家組曾查閱了12個大型數(shù)據(jù)庫，收集9000多條引注，并評價和綜述了其中的1100篇文章才作出“急性疼痛管理的系統(tǒng)綜述”，并從中總結出“急性疼痛管理的臨床實踐指南”[8]。

循證護理強調以證據(jù)為基礎，更強調病人的參與意識，正逐步被應用于護理實踐中[9]，循證護理是現(xiàn)代護理的發(fā)展方向，能運用于臨床各種疾病的護理中，并能取得疾病預防的滿意效果，特別是在健康宣教中，能取得病人及家屬的認同[10]。循證護理實踐在我國剛剛起步，但只要認識到差距，澄清認識，不斷探索和實踐，它將為護理學的發(fā)展提供了機遇，同時也使護理教育、護理管理面臨挑戰(zhàn)。

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篇2

(1)循證醫(yī)學強調臨床醫(yī)學的實踐和診療、醫(yī)護決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結合基礎上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學教育和醫(yī)學實踐,同時必須在不斷地學習和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學是醫(yī)護人員終身自我學習的過程。為了改善對病人的診療結果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎,易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學是“科學治病”(臨床決策科學化)的醫(yī)療模式。

(2)系統(tǒng)研究包括基礎醫(yī)學研究,但更主要指的是臨床上有關疾病診斷、治療、預后、康復、預防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學強調應用臨床流行病學方法開展上述的研究,以使研究結論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎上,從而使研究成果具有可應用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認為其真實性和可靠性最強,而來自應用Meta分析對多個隨機對照試驗的綜合結論對比于單個的隨機對照試驗具有更強的說服力。下述關于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關的隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應用了正確的隨機對照設計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設計良好的對照試驗,但未用隨機方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預或無干預措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或專家委員會報告的意見。當然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應用隨機對照試驗,應針對不同的研究目的選擇合適的、可應用的設計。例如,評價診斷方法的價值,通常應用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)臨床流行病學強調臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫(yī)學認為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結局指標(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學指標包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(Secondaryoutcome)或替代指標(Surrogateoutcome)。次要指標只有在被證實與真正重要臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學和臨床流行病學這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學模式的建立具有積極的意義。

(4)循證醫(yī)學強調診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學的創(chuàng)始人英國流行病學家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務中的隨機反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關于在健康服務中如何才能達到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學的發(fā)展產生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強調隨機對照試驗的重要性,提倡開展進行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結論和衛(wèi)生健康服務的結果這兩者間的連接中所占有的關鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應該合理地被應用于衛(wèi)生健康的服務中,擔心這些資源不能為那些需要用它來進行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質量低劣的研究和過時的研究對健康服務決策帶來的危害。20世紀80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認同,并推動著世界范圍內臨床醫(yī)學的許多重大變革,多中心的隨機對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學文獻系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學基礎之上的新的研究結論正在被應用于臨床實踐,改善了患病人群的預后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結果,取得療效與效益的統(tǒng)一。

2循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系

循證醫(yī)學與臨床流行病學是關系十分密切的姊妹學科。臨床流行病學一詞的提出始于20世紀30年代,至80年代初期,臨床流行病學發(fā)展為臨床醫(yī)學的基礎學科。臨床流行病學方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應用概率論和嚴格的邏輯推斷,以定量與定性相結合推導研究結論,使研究結論建立在嚴謹?shù)目茖W基礎之上。臨床流行病學強調在回答臨床問題的科學研究中,應用嚴謹?shù)目蒲性O計、合理解釋研究結論,應用最佳證據(jù)指導臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學文獻的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學的發(fā)展奠定了基礎。我們在談及循證醫(yī)學的時候,往往無法離開臨床流行病學。循證醫(yī)學與臨床流行病學的關系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:

(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學理論體系和治療方法的構建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結論避免了結論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復雜性,科學的研究方法對中醫(yī)學的臨床研究和中醫(yī)的學術發(fā)展具有重要意義。

(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內容?！氨孀C論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學對人體生理、病理規(guī)律的認識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學診療體系的一大特色和優(yōu)勢。“辨證”是論治的前提?！白C候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機體對內外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內在變化的概括。抓住“證候”這一關鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領域的進展,并推動中醫(yī)藥學術的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標或定性指標為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學方法學的應用。

(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認識規(guī)律,臨床治療學(例如,多種治療方法的綜合,復方的應用)等具有多維的性質和豐富的內容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應的評價上不應僅限定于生物學發(fā)病機理微觀指標的改變,更應重視其自身整體功能的調節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學帶來了新的挑戰(zhàn)。

(4)中醫(yī)藥學的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內容極其豐富,既有哲學方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學方法論的雛形或者是其重要組成部分?？梢哉f,中醫(yī)學的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學獨具特色的思維模式和研究方法相結合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產力和科學技術,許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進一步發(fā)展和完善。總的來說,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點?！叭唷笔瞧鋬?yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學的發(fā)展。正確地應用現(xiàn)代科研方法學,合理地繼承中醫(yī)學傳統(tǒng)研究方法,促進兩者的有機結合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。

4循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學

循證醫(yī)學和中醫(yī)學分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學基礎、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結合?循證醫(yī)學的方法能否應用于中醫(yī)學臨床實踐和科學研究?這是值得思考和探索的問題。

4.1循證醫(yī)學與中醫(yī)藥學的若干共同特點

從上述關于循征醫(yī)學基本特點和中醫(yī)藥學臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學科有著許多共同點,可能也應該可以互用。有學者認為,從某種意義上說,循證醫(yī)學無任何新意可言。雖然這個術語在20世紀90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標準、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎上,運用中醫(yī)藥理論進行思辨。中醫(yī)學關于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進而進行辨證、施治。中醫(yī)學還十分重視醫(yī)學文獻的收集與整理,并強調歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導意義。這和循證醫(yī)學強調從醫(yī)學研究文獻所獲取的系統(tǒng)信息指導臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學著重從人體對于干預措施的整體反應去選擇臨床試驗的結局指標,和中醫(yī)學關于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學的發(fā)展、循證醫(yī)學的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認為兩門學科之間無法互相滲透。有學者認為,循征醫(yī)學和傳統(tǒng)醫(yī)學并不是相互對抗的術語[16]。事實上,國內外應用臨床流行病學、循征醫(yī)學的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學的研究已取得了初步的進展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。

4.2循證醫(yī)學方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應用

總的來說,循證醫(yī)學方法可廣泛地應用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領域。從推動中醫(yī)藥學術發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)看,下述有關領域的研究,循證醫(yī)學方法的應用顯得特別重要。

4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學科研的基礎性工作,對指導臨床醫(yī)學的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析進入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡。在我國國家自然科學基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學已加入該合作網(wǎng)絡。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學研究文獻的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學文獻的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應用臨床流行病學和循證醫(yī)學方法對某一課題或項目所有的研究論文進行全面、系統(tǒng)的質量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結論的真實性程度及其可應用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質量和結論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應用臨床流行病學、循證醫(yī)學方法進行中醫(yī)藥治療性研究文獻的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學的應用狀況、存在問題,對研究質量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設性意見;④為進一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學上提出指導性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟效益;⑥由于文獻系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學界公認的研究方法,本研究將有利于與國際學術界進行交流,促進中醫(yī)藥走向世界。有關系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。

4.2.2探討建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表,推動證候的標準化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學的核心,是中醫(yī)學有別于西醫(yī)學的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導下,應用一定標準對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學意義上說,作為度量客觀事物的標準,必需具備準確性和可靠性的特點。然而,由于學科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學的證候標準在上述的兩個特性上仍有相當?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標準化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進展。但由于這一工作的難度和研究方法學上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎上,選擇若干中醫(yī)學的“基礎證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻的基礎上,通過設立問卷,在全國范圍內開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標準”的證候專家量表。證候的標準化和客觀化不僅對于指導臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學界認識中醫(yī)學證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。

篇3

術的迅速發(fā)展，在國內外興起了一門新的學科—循證醫(yī)學（Evidence-BasedMe

dicine，EBM）。循證醫(yī)學是指遵循證據(jù)的醫(yī)學，提倡在個人經(jīng)驗、患者的需求和

已存在的客觀科學依據(jù)基礎上作出醫(yī)療決策，倡導根據(jù)個人臨床經(jīng)驗和研究依據(jù)處

理病人［1］。是負責、明確、明智地利用現(xiàn)有的最好證據(jù)來決定不同患者的診治

措施［2］。其核心思想是醫(yī)療決策（即病人的處理，治療指南和醫(yī)療決策的制定

等）應在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經(jīng)驗

。按EBM的定義，臨床實踐應有科學依據(jù)，強調按證據(jù)辦事。循證醫(yī)學中的證據(jù)主

要指臨床人體研究的證據(jù)，按質量和可靠程度可分為五級（可靠性依次降低）。一

級：所有隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrials,RCT）的系統(tǒng)評價/Meta

分析。二級：單個的樣本量足夠的RCT結果。三級：設有對照組但未用隨機方法分

組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。在治療方面，國際公認大樣本R

CT和RCT的系統(tǒng)評價（systematicreviewSR，或Meta分析）結果是證明某種療法

的有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標準）。但在沒有這些金標準的情況下其他非

隨機對照試驗的臨床研究及其SR也可作為參考依據(jù)但可靠性降低。SR是按照特定的

病種和療法，全面收集所有相關、可靠的RCT并進行科學的Meta分析從而得出綜合

可靠的結論，即這種療法究竟有效、無效或還需進一步研究。目前發(fā)達國家已將S

R和RCT作為制訂治療指南的主要依據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉變是21世紀臨床醫(yī)

學發(fā)展的必然趨勢，將循證醫(yī)學中的理論和方法用于體外循環(huán)（CPB）中，能使CP

B的實施更科學、更安全、更客觀。

按照循證醫(yī)學的基本精神，為了保障臨床醫(yī)療決策的科學性，要求醫(yī)生將臨床

經(jīng)驗和科學依據(jù)結合起來，通過以下5個不同的步驟得以實現(xiàn)：⑴針對具體病人提

出臨床問題，在CPB中就是CPB實施方案的選擇；⑵根據(jù)以上的臨床問題與專業(yè)，

不斷學習新知識，然后有效地檢索、搜尋回答有關問題和最可靠的證據(jù)，如通過C

ochrane國家圖書館（目前全世界共有13個國家15個中心5000多人參加Cochrane協(xié)

作網(wǎng)，成立了40多個綜述組，開展了200多項系統(tǒng)綜述。發(fā)表了心血管疾病、腫瘤

等方面的系統(tǒng)綜述，指導了臨床和預防決策實踐。通過電子郵件、光盤、軟盤、因

特網(wǎng)發(fā)表Cochane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫資料—CocheraneLibray［3］）、MEDILINE等進

行檢索；⑶批判地評估新研究成果，對所獲得的證據(jù)進行真實性和臨床實用性的

嚴格評價；⑷將真實可靠的研究結果用于指導具體病人的處理；⑸對應用的效果

進行再評價［4］。

今天的CPB，以傳統(tǒng)經(jīng)驗為主，高年資傳低年資，根據(jù)以往的個人經(jīng)驗再加上

教科書和醫(yī)學期刊上零散的研究報告為依據(jù)來處理病人。其結果是一些真正有效的

方法因不為公眾所了解而長期未被臨床采用，如：改良超濾，洗血球機的應用，溫

血灌注等。一些實踐無效甚至有害的方法因理論上推斷可能有效而長期廣泛使用，

如CPB中某些常規(guī)藥物的使用。循證醫(yī)學實踐即重視個人臨床經(jīng)驗又強調采用現(xiàn)有

的最好的臨床證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強調臨床研究證據(jù)，循

證醫(yī)學的醫(yī)學模式對CPB方案的選擇和實施將產生極大的影響，它可以促進CPB設計

科學化，促進CPB的發(fā)展，提高CPB從業(yè)人員的業(yè)務素質，緊跟科學發(fā)展水平，促進

CPB的研究，以解決不斷出現(xiàn)的臨床難題。我們要積極參與到從經(jīng)驗醫(yī)學逐漸向循

證醫(yī)學轉變的變革中去。

雖然循證醫(yī)學的觀念和方法并不是今天才提出來，但是醫(yī)學界卻并沒有給予應

有的重視，灌注師也很少注意臨床證據(jù)，在工作中，還很難擺脫那種以經(jīng)驗和推論

為依據(jù)的模式。循證醫(yī)學主張某一行為的正確與否，應該用其結果來衡量，在CPB

中，應注意停機后的效果，病人手術后恢復好，恢復快，CPB對機體的副作用小、

破壞少，才是有效的最佳的CPB方法。

循證醫(yī)學的實施并不是對以往的經(jīng)驗醫(yī)學模式的全盤否定，它作為一種新的方

法與標準決不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的基礎訓練與學習。如果忽視個人的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗

，臨床實踐將有被外在證據(jù)左右的危險，因為再好的證據(jù)也不一定適合或適用于某

一具體病人，應該對研究對象研究方案、研究結果進行辨證的分析和評價。結合具

體病例采用有效合理實用和經(jīng)濟可承受的證據(jù)。如果沒有適時使用當前最好的研究

證據(jù)，臨床實踐就將有陳舊過時、弊大于利乃至危及病人的風險。循證醫(yī)學并非要

替代臨床醫(yī)生的技能和經(jīng)驗，而是以此為基礎，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與當前最好的證

據(jù)相結合，促進其發(fā)展和更加完善。因此，我們應該辨證地對待循證醫(yī)學［5］。

參考文獻：

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［4］周曾芬,施德明.循證醫(yī)學-21世紀的臨床醫(yī)學［J］.云南醫(yī)藥.2001,22

篇4

一、當前醫(yī)學科研中存在的問題

目前臨床醫(yī)學研究生在科研選題、實驗設計等方面存在諸多背離循證醫(yī)學基本原則的嚴重問題[2],表現(xiàn)在:(1)科研選題缺乏堅實的臨床證據(jù),一味跟風。研究方向主要是跟著文獻走,而不是從臨床實踐中尋找問題、解決問題;(2)重視過程的研究,而輕視結果的觀察。為了顯示方法的先進性而應用一些最新的分子生物學等前沿技術來觀察治療過程中某些中間基因、因子的改變,反而對治療后的基本結果(如大體改變、普通病理反應等)重視不夠;(3)研究的著重點在于機理、過程,而且多為單一因素的作用,與臨床應用及評論臨床治療效果關系不密切,無法過渡到臨床,致脫離臨床實際;(4)重視住院期間某些指標的觀察,治療過程中的病情變化,如并發(fā)癥發(fā)生情況、近期療效比較等,而易忽視循征醫(yī)學對臨床研究要求觀察的最根本指標如遠期療效(生存質量、生存率等)的隨訪;(5)重視陽性結果,忽視陰性結果。

二、循證醫(yī)學在指導醫(yī)學科研中的應用

1.循證醫(yī)學與科研選題。選題即確定所要探索的題目,是科研的起點,它集中體現(xiàn)了研究者的科學思維、學術水平、實驗能力及其預期目的,選題的正確與否直接關系到科研的成敗和成果的大小,直接影響到研究的水平、質量和進度,是貫穿科研全過程的主線。在指導研究生科研選題時,首先要讓他們熟悉自己的專業(yè)領域,在臨床診療過程中及時發(fā)現(xiàn)問題,從實踐的證據(jù)中尋找研究的目標;之后要對所選課題進行查新并進行循征醫(yī)學的評價。循證醫(yī)學思想對科技查新也提出了新的要求:對證實目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)的要求與傳統(tǒng)觀念不同,主要指系統(tǒng)綜述及隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT),在無法得到這兩類文獻時,應運用評價臨床文獻的正規(guī)方法,根據(jù)文獻論證強度的大小,做出相應結論[3]。

2.循證醫(yī)學與科研設計。研究生課題明確后,接下來最重要的工作就是科研課題的設計,包括研究目標、研究方案、技術路線、實驗方案和預期目標的確立,是研究生科研工作的核心,是針對某項科研課題而制定的總體計劃與方案?？蒲性O計的好壞不僅直接關系到科研的科學性、先進性與可靠性,而且決定了完成課題的速度與是否經(jīng)濟等問題。美國杜克大學在循證醫(yī)學入門課程中,列出了解決不同臨床問題的研究類型及排序建議(表1)。在干預效果研究證據(jù)的嚴格評價中,按照不同研究類型一般將臨床研究證據(jù)質量和可靠程度由強到若分為6級[4]:1級為多個RCT后的系統(tǒng)綜述(Meta分析);2級為單個設計良好的RCT;3級為前瞻性隊列研究和病例對照研究;4級為病例回顧和臨床經(jīng)驗;5級為專家意見;6級為動物實驗和離體實驗室研究。確定了研究方法之后,還要從以下三個層次來綜合考慮擬做的研究其科研價值及應用價值的大小:(1)真實性的評價:任何擬被采用的醫(yī)學證據(jù),首先必須是真實的,否則將在臨床實踐中造成嚴重的不良后果。對一個研究的結果所提供的證據(jù)進行嚴格的評價,所獲得的真實性的結論叫做內部真實性。對內部真實性的評價應考慮以下因素:①科研設計是否科學;②診斷標準及納入/排除標準是否設置適當;③研究結果的觀測方法和指標是否正確,偏倚是否得到控制;④研究對象的依從性是否良好;⑤科研所采用的統(tǒng)計學方法是否合理。外部真實性是指研究結果能否外推到研究對象以外的人群,表示一種研究的證據(jù)具有普遍代表性。(2)臨床意義的評價:研究所提供的結果是否具有臨床價值大部分依賴于其所提供的相應指標(表2)。(3)臨床適用性的評價:通過真實性及臨床重要性的評價而合格的最佳研究證據(jù),仍需對其是否能適用于面臨的臨床問題進行嚴格評價。

篇5

中圖分類號：G643 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02

循證醫(yī)學（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學，它是國際臨床領域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學模式，是一種重證據(jù)的科學思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學、醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床流行病學、計算機互聯(lián)網(wǎng)等學科和技術的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學在臨床醫(yī)學領域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學的轉變已成為21世紀臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

當前我國醫(yī)學研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學科學學位”（科研型）和“醫(yī)學專業(yè)學位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學思維模式的訓練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學的思維模式解決工作中遇到的實際科學問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導師經(jīng)驗的總結和臨床綜述的寫作，還應立足于運用循證醫(yī)學的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴謹?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質。通過運用循證醫(yī)學思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學的重視證據(jù)的科學思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。

一、以循證醫(yī)學思想加強理論知識的培養(yǎng)

擁有扎實的基礎理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學的臨床型研究生的質量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學后，要更加重視基礎知識的學習與積累，重視知識結構學習的廣度和深度，特別是充分利用學校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學習掌握一些跨學科的綜合知識，尤其加強循證醫(yī)學理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進行歸納總結并進行系統(tǒng)的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學思想指導臨床實踐的科學性。以循證醫(yī)學思想為指導，加強理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學知識提高臨床醫(yī)學研究生的綜合素質與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學問題奠定堅實的知識基礎。

二、以循證醫(yī)學思想拓展醫(yī)學研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力

臨床科學是一門基于實踐的科學，而臨床思維能力是臨床實踐科學中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學，其本質是一種實踐，是將醫(yī)學研究產生的原始證據(jù)不斷總結、提煉、整合，進行二次應用的過程。循證醫(yī)學可以把臨床思維的模式科學化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學引入醫(yī)學教育是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強的合格醫(yī)學生。一般認為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習和實習以及遵循循證醫(yī)學研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應用循證醫(yī)學思維模式加以指導，同時盡可能多地參加各學科的臨床疑難病例討論、會診、術前討論及術后總結等，進一步擴大知識面，理解并掌握許多書本上學不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。

三、以循證醫(yī)學思想改變傳統(tǒng)的教學模式，創(chuàng)新教學機制

傳統(tǒng)的教學模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學問題，運用循證醫(yī)學思想進行系統(tǒng)的文獻檢索，分析匯總相關的解決科學問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內容以及學生的學習效果通過正確的教學方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結病例并進行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學的思維模式對案例進行深入剖析，進一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

四、以循證醫(yī)學思想加強臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)

（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學研究生的科研意識和創(chuàng)新能力

臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學的培養(yǎng)與訓練，是未來臨床學科帶頭人和學術骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學的理念。即要求其研究選題一定要結合臨床實踐，并將科學訓練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學手段與方法解決問題，從而達到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學理論，敢于質疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學術觀點，通過尋找各種科學證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進行科學選題時，以循證醫(yī)學的科學思想為指導，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。

（二）加強研究生文獻閱讀的能力

循證醫(yī)學是利用新的最佳證據(jù)指導臨床實踐，是科學、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學研究生對于專業(yè)文獻的閱讀是提升專業(yè)素質不可或缺的關鍵一環(huán)，醫(yī)學研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學習獲得以外，還可以通過大量閱讀相關專業(yè)文獻，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務水平。臨床型研究生在進行科學選題時，在導師的指導下，也要經(jīng)過大量閱讀相關文獻，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學研究生缺乏提出自己科學問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻過少、不善于總結有關。通過大量調研閱讀相關文獻，以循證醫(yī)學的科學方法找到提出科學問題和解決科學問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學思維和能力的重要途徑。

（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學研究生科研寫作能力

現(xiàn)代的科學文化知識是人類智慧的結晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導師通過指導學生撰寫個案報道、病案分析、文獻綜述等，逐步提高學生的閱讀總結與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務能力的增強，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學思想指導科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進一步促進臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務能力的增強；通過協(xié)助導師進行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導師提出的思路進行相關資料的收集與知識凝煉，進一步鍛煉學生的綜合科學思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學研究生奠定堅實的基礎。

循證醫(yī)學是新世紀醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學的手段進行教學改革并加強醫(yī)學研究生綜合素質能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學生不但應具有精湛的醫(yī)術，還要具有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，并能及時產出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學知識運用于臨床教學以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應進一步普及循證醫(yī)學理念和知識，在研究生學習期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學嚴謹?shù)乃季S意識，從根本上促進臨床決策的科學化、合理化，為推動醫(yī)學科學的發(fā)展提供不竭的動力。

參考文獻：

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二、循證教育學的興起

(一)美國的基于科學的教育。1996年，美國國家研究委員會制定《國家科學教育標準》，影響美國各州的學習標準與標準化考試。2002年，美國頒布《2001年有教無類法案》，支持中小學的“基于科學的教育改革”［3］。為美國開展循證教育學奠定了基礎。

(二)英國的循證教育學。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves于1996年在“年度教師培訓機構講座”上，發(fā)表題為“教學作為基于研究專業(yè)的可能性和前景”的系統(tǒng)研究，它是英國循證教育學興起的標志性文獻［4］。

(三)英美教育界的異見。劍橋大學教授DavidH．Hargreaves的演講否定當時整個英國的教育研究狀況。持異議者也不見少，其中以英國開放大學的MartynHammersley教授與?？巳卮髮W的GertBies-ta為代表人物［5-6］。《美國有教無類法案》頒布后，批評聲不絕于耳，認為法案過度僵化而犧牲完整的通識教育，更為人詬病的就是標準化測驗，誤導學校走上應試教育的歧路。

(四)循證教育學的發(fā)展。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)，2011年全國四年級學生的閱讀評分與2009相比無改變，但高出1992年4個百分點;八年級學生平均閱讀評分高出2009年1個百分點，高出1992年4個百分點［7］。反對者認為，視為金標準的隨機對照試驗不可作為惟一的研究標準。美國學者Whitehurst提出教學智慧與實證依據(jù)平行的“基于依據(jù)的教育”的基本框架，使循證教育學框架日趨完善［8］。可見，美國的“基于科學的教育”與英國的“循證教育學”存在差異。

三、國外循證教育學的現(xiàn)狀

(一)文獻計量分析。在ERIC教育文獻庫中，檢得循證教育學文獻3940篇。其文獻分布曲線在2004年后驟然上升并呈持續(xù)態(tài)勢(見附圖)。說明循證教育學已受到國際教育界的高度關注。

(二)學者。荷蘭醫(yī)生CeesVanDerVleuten是首位發(fā)表循證教育學者，而英國的DavidHHargreaves是首位提出循證教育學學科建設者。英國杜倫大學RobertCoe教授于1999發(fā)表的“循證教育學的宣言”，對奠定英國的循證教育學起了重要的作用［9］。

(三)著作與期刊。在Google引擎中的“圖書”欄中檢得循證教育學專著共359部，大部分出版于2009年之后。比較突出的是JohnHat-tie領銜新西蘭研究團隊編寫的《可見的學習》與美國RobertJ．Marzano領銜編寫的的《有效的課堂指導》。在ERIC文獻庫中，檢得文獻438篇，主要集中于20種期刊。其中收錄該類文獻最多的期刊是《ResearchonSocialWorkPractice》，影響因子最大的是《AmericanPsychologist》。

(四)專業(yè)網(wǎng)站。英美有關循證教育學的著名網(wǎng)站有:美國的WhatWorksClearinghouse、美國的BestEvidenceEncyclopedia、英國的CenterforEvaluationandAssessment、英國的CoalitionforEvi-dence-basedEducation等。

(五)循證教育研究的成果。美國學者RobertJ．Marzano運用薈萃分析方法，證實10種課堂教學方法呈高效應值(見附表)。新西蘭學者JohnHattie顯示，受許多國家政府青睞的多種干預措施實際上效應值低而成本高。

四、國內循證教育學展望

結合本系統(tǒng)循證醫(yī)學的成敗之鑒，對我國開展循證教育學的三個層面提出如下建議:

(一)決策者。1．編譯循證教育學專業(yè)詞匯表:編譯專業(yè)詞匯表，旨在要求學科帶頭機構能對該學科的本體概念了如指掌。2．確定我國循證教育學工作模式:循證教育學的工作模式迄今尚未得到統(tǒng)一認識。3．創(chuàng)建循證教育學文獻數(shù)據(jù)庫:創(chuàng)建教育研究文獻庫，是隨機對照與薈萃分析的絕對必需的外部條件。4．抉擇國家級教育擬定方案:首先要確定當前我國迫切需要解決的是哪些問題，然后才能有的放矢地開展循證教育學。

篇7

【關鍵詞】 按病種付費 積極作用 問題 建議

1 引言

在醫(yī)院發(fā)展的初期，由于疾病種類不同，醫(yī)師技術水平不同，醫(yī)學發(fā)展水平不同等原因，特別是尚未出現(xiàn)循證醫(yī)學技術和計算機技術，醫(yī)師的治療過程無法規(guī)范有序的進行。因此，醫(yī)院通常采取按服務項目確定費用支付額度的醫(yī)療支付方式。20世紀90年代以來，醫(yī)藥費用增長幅度大大超過了社會經(jīng)濟增長幅度，超出了廣大居民的經(jīng)濟承受能力，"看病貴"已成為了社會高度關注的話題。究其原因，按服務項目付費是主要原因之一。因此，按病種付費制度的出現(xiàn)與實施是一種趨勢，在醫(yī)院中開展按病種付費制度的試點工作顯得尤為重要。

2 按病種付費制度在我國的初步實施

2.1 按病種付費制度的概念： 按病種付費（DRGS-PPS，Diagnosis Related Group-Prospective Payment system）在世界各國比較流行，它還可以稱為按照疾病分類確定支付額的醫(yī)療費用支付方式。它是以國際疾病診斷分類標準（ICD-9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥等確定疾病診斷相關組分類標準，再結合循證醫(yī)學（EBM，Evidence-Based Medicine）依據(jù)，將病種臨床路徑每一個環(huán)節(jié)的抽查、用藥、手術、治療項目等費用進行測算，確定每個病種各組和不同級別的診療全過程的標準費用，預先支付給醫(yī)療服務機構醫(yī)療費用的支付方式［1］。

2.2 按病種付費制度在我國的試點情況： 單病種付費制度起源于美國，現(xiàn)在已在世界很多國家發(fā)展為DRGS，早在上世紀80年代初期，哈爾濱醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就進行了"技術經(jīng)濟責任制"，對普通外科20種常見病的住院時間、檢查時間、術前準備、術中術后用藥等環(huán)節(jié)確定費用標準。這應該算是單病種付費的中國版雛形。2004年8月，衛(wèi)生部辦公廳頒發(fā)了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》，確定在天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西、青海七省市開展試點工作。2010年，衛(wèi)生部制定了《臨床路徑管理指導原則》，下發(fā)了112個病種的臨床路徑，選擇了60個病種開展病種質量管理和單病種付費試點。

3 我國按病種付費制度試點工作中暴露的問題

3.1 醫(yī)院出于成本考慮拒治危重患者： 雖然按病種付費制度總的來說較為合理，但它會在一定程度上造成醫(yī)院拒絕接受病情嚴重的患者，導致醫(yī)療質量和滿意度下降。其緣由是在此制度下對單病種收費總額總是固定的，而總額是由實際醫(yī)療支出和結余部分共同構成的。而結余即是醫(yī)療機構的利潤所在。在這種情況下，醫(yī)療機構會想方設法縮短病人的治療周期以降低成本支出，而危重患者需要較長的治療時間，從而導致醫(yī)院想"謝絕"重病患者。

3.2 收費標準的準確性難以確保： 由于各個地方的經(jīng)濟狀況、醫(yī)療資源、人群體質等差異使得對病種的分級、分等遇到諸多障礙，導致按病種付費的標準難以確定。如今的按病種付費制度還未大范圍推廣，前期的準備還需要很大的努力。隨著社會科技水平、經(jīng)濟水平的發(fā)展，我國的醫(yī)療水平也與時俱進，這使得單病種付費標準的變更周期也不斷縮短，這樣才能適應時代的發(fā)展與居民的消費水平。

4 對完善按病種付費制度的建議

4.1 由農村向城市逐步推廣： 單病種付費模式在我國城市推行得并不是很理想，但在農村衛(wèi)生體制改革中，有部分開拓者嘗試著在農村中試行粗獷式的按病種付費制度（例如陜西鎮(zhèn)安的按病種定額付費和重慶黔江的按病種限額付費），并取得較好的效果，為在我國進一步推廣按病種付費開辟了新的思路。雖然最初在我國探索單病種定額付費制度大都是在城市的各大醫(yī)院，他們原本希望通過支付方式的變革，走上內涵式的發(fā)展道路。然而，實際上就粗獷式按病種付費制度而言，在城市醫(yī)療機構中開展的難度大于在農村醫(yī)療機構中開展。從經(jīng)濟效益上看，在城市醫(yī)療機構中已形成了一個龐大的利益集團，各利益獲得者不愿意也很難把多年來既得的利益拱手相讓，這是城市按病種付費制度實施起來的最大障礙。從病種類別來分析，醫(yī)療機構中診治的大都是重癥疑癥，病情易反復、治療費用差別比較大、不易分型；而在基層衛(wèi)生機構，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心，主要病種是慢性病，病程長、個體差異大，就更加不易用單病種付費來約束。但對農村機構而言，隨著新型農村合作醫(yī)療制度的建立與完善，各項農村衛(wèi)生改革興起，正是進行新嘗試的好機會；加上農村醫(yī)療機構的病種相對城市的簡單些，有利于單病種付費的初期探索。所以將粗獷式按病種付費先在農村醫(yī)療機構中發(fā)展起來，在探索過程中吸取失敗教訓，借鑒成功經(jīng)驗，屆時再在城市醫(yī)療機構中推廣發(fā)展，會更有效率和效果。因此，按病種付費對于農村衛(wèi)生有著不可估量的作用［2］。

4.2 提高我國循證醫(yī)學水平： 循證醫(yī)學是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的又一高峰，也是現(xiàn)代醫(yī)學科學管理的全新典范?，F(xiàn)代各國醫(yī)療系統(tǒng)的循證醫(yī)學發(fā)展水平差異很大，我國的循證醫(yī)學水平比較落后。通過比較分析我們可以發(fā)現(xiàn)，凡是政府大力推行按病種付費的國家，比如美國、英國和澳大利亞，其循證醫(yī)學水平都比較先進。這是因為按病種付費以臨床路徑為前提，臨床路徑的發(fā)展以循證醫(yī)學為科學基礎，沒有臨床路徑的實踐，就沒有循證醫(yī)學的文獻系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟評價。沒有循證醫(yī)學的文獻系統(tǒng)綜述和經(jīng)濟評價，就沒有多渠道臨床路徑的發(fā)展。正是因為循證醫(yī)學發(fā)展的弱勢，導致通常只有采取按照服務項目確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式。故而我們應重視現(xiàn)代循證醫(yī)學的發(fā)展。在借鑒外國的先進知識及經(jīng)驗的同時又要保持一種具有我國自身特色的醫(yī)學模式，中外結合，與時俱進，從而創(chuàng)造一種更有利于實施按病種付費制度的環(huán)境。

4.3 提高醫(yī)院管理水平，增強收費透明度：首先，強化醫(yī)院的管理。培養(yǎng)全體醫(yī)務人員"以人為本"的奉獻精神、全心全意為患者服務的精神；健全完善醫(yī)院的獎懲制度，加強全院的精神文明建設。其次，增強收費透明度，完善信息公開制度。讓患者熟知按病種付費制度下常見病種的分級、醫(yī)院分級、治療辦法分類、效果分等等信息，了解自己的病情，熟悉治療周期及流程，清楚在整個醫(yī)療過程中醫(yī)療行為的規(guī)范流程，以便形成對醫(yī)療行為的有效監(jiān)督。只有做到一切服務項目及收費開支充分透明公開，患者的利益才能得到充分保障。

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循證醫(yī)學（evidencebased medicine，EBM）的核心思想是臨床診療方法應遵循科學依據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)，正確應用上述結果以指導疾病的診斷、治療和預后分析。目前心血管疾病的診斷和治療理念日新月異，其重要的原因之一就是心血管專業(yè)的大規(guī)模隨機對照臨床試驗數(shù)量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的EBM概念。心血管內科因為其疾病專業(yè)性強，病情多危重，發(fā)生醫(yī)患矛盾的潛在可能性較大，因此學習正確的EBM理論，培養(yǎng)良好的臨床思維習慣是改進心血管專業(yè)實習效果的重要方法。

1加強臨床診治能力的訓練

臨床診斷能力是應用辨證和邏輯思維的方法，診斷和治療疾病的思維活動。科學的診斷過程就是通過對病史、體征、癥狀和輔助檢查結果的分析，經(jīng)過抽象思維作出符合疾病本質的判斷過程。心血管系統(tǒng)抽象理論多，學生在大課學習中理解本來就較困難，加之部分帶教老師因害怕醫(yī)療風險，帶教中結合臨床較少，所以在醫(yī)學生中存在理論和實踐都不足的現(xiàn)狀，這造成多數(shù)實習生在心血管專業(yè)方面的臨床思維能力欠佳，尤其在橫向思維方面顯得更為不足。因此，臨床思維能力的培養(yǎng)是心血管內科實習的重要組成部分。臨床醫(yī)師在正確診斷的基礎上，結合各種客觀臨床研究結果和臨床經(jīng)驗，才能做出科學的治療決策［1］。在實習中加強EBM思維的培養(yǎng)，有利于在實習醫(yī)師中更早地建立正確的診斷和治療理念。

2自我學習與繼續(xù)教育模式的更新

臨床醫(yī)學的特點決定了學生畢業(yè)后自我學習和繼續(xù)教育必不可少，而循證醫(yī)學思維和方法作為臨床醫(yī)生終身自我繼續(xù)教育的內容不斷豐富和更新。實習醫(yī)師在臨床實習中首先接受的是帶教老師的經(jīng)驗和技術，但是臨床醫(yī)生的醫(yī)學信息不能僅僅來源于教科書、上級醫(yī)生和專家的經(jīng)驗或零散的臨床研究報告，這些信息可能并不確切或已經(jīng)過時。循證醫(yī)學指導臨床醫(yī)生對有關研究進行系統(tǒng)、全面的文獻檢索，獲得無偏倚的相關結果，對研究的科學性進行正確判斷，對研究的結果進行綜合分析，所以與傳統(tǒng)的文獻綜述和文獻檢索顯著不同。例如，在臨床工作中，醫(yī)生應首先對某種疾病的病因、診斷、防治或預后等提出問題，根據(jù)該問題查尋當前最佳的研究證據(jù)，對相關證據(jù)的真實性和臨床應用的可行性進行嚴格評價，結合病人的具體情況和專業(yè)知識應用有關證據(jù)，并進行嚴格的篩選和采納。這種以問題為導向的循證實踐過程達到了更新知識、自我學習、不斷提高的終身教育目的［2］。研究表明，在查房、病例討論和會診等醫(yī)療工作中引入循證的臨床實踐模式，對改進臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費用和提高醫(yī)護質量具有重要的現(xiàn)實意義［1］。

3溝通能力的增強能減少醫(yī)患糾紛

循證醫(yī)學強調從獲取的客觀信息著手診治病人，可以說開拓了一個全新的臨床領域，有助于醫(yī)療診治決策的科學化?？茖W化的診治決策首先使患者獲益，其次使醫(yī)療資源得到合理利用，同時還有利于對醫(yī)務人員自身的保護，盡量減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)患關系在法律上處于平等地位，但是因為醫(yī)療信息不對稱，患者和家屬對疾病的診斷、治療、價格等信息不能得到充分了解，容易產生不信任感，對診斷和治療效果不滿意是醫(yī)患糾紛中患方反映的主要問題［3］，所以運用循證醫(yī)學理論和相關結果，對患方進行解釋、溝通，才能做到以理服人，使患者和家屬理解醫(yī)生的診療措施不是個人的意向，而是建立在循證醫(yī)學的證據(jù)基礎之上。例如，β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的效果已經(jīng)得到證實，可以明顯減少心衰患者的死亡率和住院率，隨治療時間的延長其遠期效果更加突出，但是部分病人早期服用時可能產生癥狀加重的表現(xiàn)，這時醫(yī)生如果從臨床藥物作用機制和遠期循證醫(yī)學證據(jù)出發(fā)，多給予解釋和溝通，容易提高患者依從性，從而增強治療效果。

在心內科實習中，堅持給實習醫(yī)生灌輸“循證是診療措施出發(fā)點”的觀念，不但有利于其專業(yè)知識的學習和實踐，更有利于實習醫(yī)生在以后工作中增強化解醫(yī)患糾紛的能力，對培養(yǎng)綜合素質有著十分重要的意義。

參考文獻

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2 醫(yī)學生信息素質教育的內容和要求

對于醫(yī)學生來說，信息素質教育的內容和要求應充分體現(xiàn)出醫(yī)學教育的特點。參照世界醫(yī)學教育聯(lián)合會的《本科醫(yī)學教育國際標準》[1]和我國的《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)》[2]中對信息素質教育的相關要求，醫(yī)學生信息素質教育的具體內容和要求應由以下部分組成。

2.1 信息意識教育

通過信息意識的教育要讓醫(yī)學生認識到信息以及信息素質能力在醫(yī)學實踐和研究中的作用和價值；對本學科專業(yè)的信息，特別是醫(yī)學發(fā)展前沿的信息具有敏感性；并有強烈的獲取、利用相關信息的欲望。

2.2 信息知識教育

通過教給學生信息方面的知識，讓他們了解有關信息的術語；熟悉醫(yī)學信息源，包括正式醫(yī)學信息源和非正式醫(yī)學信息源；掌握信息獲取的相關知識，包括信息檢索類型、檢索語言、檢索工具、檢索途徑、檢索方法、循證醫(yī)學證據(jù)檢索等。

2.3 信息能力教育

（1）信息需求表達能力。讓學生能正確分析課題、清晰表達并提取概念，能運用各種檢索技術制定檢索表達式，能擬訂合理的檢索策略。

（2）信息獲取能力。讓學生能根據(jù)信息需求選擇醫(yī)學信息源，使用適當?shù)臋z索方法和檢索途徑完成檢索，能熟悉使用中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、面向公眾的醫(yī)藥信息檢索服務系統(tǒng)（PubMed）獲取國內外醫(yī)學文獻信息，能熟練使用Baidu學術、Google學術、醫(yī)學和健康網(wǎng)站（HON）、醫(yī)源（Medcial Matrix）檢索、收集國內外生物醫(yī)學和公共衛(wèi)生信息，能使用醫(yī)學參考工具書解決學習、工作中的問題。

（3）信息評價能力。讓學生能對檢索效果進行評價，能對獲取的信息的質量，特別是網(wǎng)上獲取的信息質量進行評價，能對醫(yī)學領域高質量學術研究成果進行評價。

（4）信息組織與管理能力。讓學生能對已獲取的、有價值的且需要保存的信息進行科學歸類存儲，建立自己的信息庫。

（5）信息傳播交流能力。讓學生能與別人共享所獲得的信息，善于與病人、病人家屬、同事、公眾進行溝通與交流。

（6）信息利用、創(chuàng)新能力。讓學生在信息利用中能對所獲信息進行分析、質疑、聯(lián)想、擴展，提出自己的新創(chuàng)見。

（7）循證實踐能力。讓學生能針對不同的循證需求，選擇、獲取最適宜的循證醫(yī)學文獻。

2.4 信息道德教育

熟悉與信息使用有關的道德、經(jīng)濟、法律和社會問題，自覺遵守與獲取和使用信息資源相關的法律、規(guī)定、知識產權，自覺保護病人、同事和他人的隱私。

3 醫(yī)學生信息素質教育是一個系統(tǒng)工程

醫(yī)學生的信息素質教育不是僅僅局限于為學生一次性開設“醫(yī)學信息檢索與利用”課就可以完成的，而應該貫穿于醫(yī)學教育的全過程[3]，成為一個系統(tǒng)工程。這個系統(tǒng)工程應包括多個層次和階段的教育。各個層次階段的教育對象不同、內容不同、教學方法不同，所達到的目標也有所不同。

3.1 啟蒙教育階段

教育的對象是剛進校的新生。教育內容是信息和信息素質的概念；信息素質教育在培養(yǎng)創(chuàng)新型人才中的重要作用；圖書館館藏特點、布局和服務，圖書館聯(lián)機書目檢索和使用。授課方式可通過講座、實地參觀來進行。授課人員主要是圖書館員。目的是讓學生一進校就樹立起信息意識，學會充分利用圖書館為自己的學習服務。

3.2 基礎教育階段

教育的對象是本科二、三年級的學生。教學內容是有關醫(yī)學文獻、信息檢索的基礎知識；常用醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、搜索引擎的介紹；醫(yī)學參考工具書使用。授課方式主要采取課堂理論講授、上機實習等方式進行。授課人員是文獻檢索課教師。目的是讓學生初步掌握信息檢索的知識和技術，能初步使用各種醫(yī)學檢索工具獲取所需信息，解決學習中碰到的問題。

3.3 專業(yè)教育階段

教育的對象是本科四、五年級的學生。教學內容是醫(yī)學特種文獻檢索；計算機信息檢索技術；主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和搜索引擎的使用；靈活制定檢索策略、評價檢索結果；學士論文的撰寫。授課方式采用課堂講授、上機實習、研討等方式進行。授課人員除了文獻檢索課教師外，還應與醫(yī)學專業(yè)課教師、醫(yī)生相結合。目的是讓學生所學的信息檢索知識、技能得到擴展和提高。能比較熟練地運用各種檢索工具收集到國內外醫(yī)學信息，擴大自己的知識面，促進專業(yè)學習，完成學士論文的撰寫。

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近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起。循證護理以護理研究為依據(jù)，以臨床實踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為。循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學的影響而產生的護理觀念。對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè)。因此，循證護理對護生臨床實習有著重要的作用和意義。

一、循證護理的產生背景與概念

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evigence-based medicine，EBM）這一術語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理的產生源于循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關注與研究，循證護理意為“遵循證據(jù)的護理學”，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂護理措施。[1]

二、循證護理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結構化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預防和護理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進行相關文獻的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關于長期臥床病人產生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機制等各種權威文獻及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進行一個科學的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，即將科研證據(jù)轉化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結合病人的實際情況，制定相應的護理計劃，并對該計劃進行一個科學的評價。

5、實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。例如：根據(jù)已制定的護理計劃，對患者實施正確的護理操作。最后對整個護理過程進行一個完整的總結。

三、循證護理在臨床實習中的作用

1、幫助學生逐步適應臨床實習生活

在護理學習的過程中，學生們在學習了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應，反而感到手足無措。而循證護理是理論與實踐的結合，它可以幫助學生進行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進行穿刺操作時，學生們可以提前記憶關于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關知識，減少出錯。這樣循環(huán)往復，逐步實現(xiàn)由理論向實踐的過渡，使學生們臨床實習的效果更好。

2、幫助學生在臨床實習中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實習的過程中學生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護理可以幫助學生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應的護理操作，也可幫助學生在護理操作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應的護理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進健康。因此循證護理在臨床實習中的應用，可以幫助學生提高將理論運用到實踐中的能力，培養(yǎng)學生的綜合護理素質。

3、提高臨床實習的質量

循證護理以護理理論為依據(jù)，以護理實踐為指導，改變了傳統(tǒng)護理工作中僅僅以經(jīng)驗為主的護理方法，將護理工作中的各個環(huán)節(jié)提升到更加科學的層次，極大地提升了護理質量。在臨床實習的過程中，將循證護理的科學方法運用在護士規(guī)劃化培訓、護理查房乃至護理實踐的各個環(huán)節(jié)中，讓護生們在實習過程中充分理解循證護理的深刻涵義，提升臨床實習的質量。

四、循證護理在臨床實習中的意義

1、對臨床實習護生的意義

循證護理受循證醫(yī)學影響而產生，給護理學科帶來了極大的發(fā)展，對護理學科而言在臨床實習中運用循證護理的科學方法，有助于護生將護理理論與護理實踐靈活地結合運用，使護理理論在護理實踐中發(fā)揮更大的作用，同時在護理實踐中對護理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學生們才會在臨床實習中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護理是一種將權威的護理研究與護理實踐相互結合的科學，將循證護理的科學方法教授于學生，不僅能培養(yǎng)學生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵學生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負擔，又使教學效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學的護理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，因此循證護理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結

循證護理強調將臨床實踐中的實際問題與科研結果和臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，促進直接經(jīng)驗和間接理論知識在實踐中的綜合應用，確保護理人員能有效地提高護理質量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護理自產生以來對護理學科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學的方法和嚴謹?shù)倪壿嫸际棺o理學科一步步地向更加科學更加規(guī)范的方向邁進。將循證護理充分應用到護理的各個領域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式護理”模式，能使臨床護理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護理運用到臨床實習中，使學生在學習的過程中便能深刻領悟到科學的方法和標準的醫(yī)療術語，在護理實踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學生的綜合護理素質得到提高，也能使護理教育的效果得到改善。

循證護理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護關系模式，使護理擁有豐富而獨立的護理體系，讓護理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應有的價值，在整體護理日以推進的情況下，循證護理憑借其科學的研究方法和嚴謹?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護理領域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻】

[1]鄭慧貞.循證護理在護理實踐中的運用.中華現(xiàn)代護理學雜志.2007.4.

[2]章新瓊，謝倫芳.循證護理實踐的障礙因素分析.護士進修雜志2012.10.