導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇心血管內(nèi)科醫(yī)生總結(jié)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

[摘要] 目的 觀察和分析心內(nèi)科門診患者使用阿司匹林的的情況與效果。方法 在該院選取心內(nèi)科門診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問卷的方式進行調(diào)查。將所有患者隨機分成實驗組和對照組，其中實驗組為曾住院的出院后隨訪患者，對照組為未曾住院的門診隨訪患者。對比分析兩組患者的阿司匹林使用情況與效果。 結(jié)果 實驗組使用阿司匹林不當?shù)幕颊哂?例，占其中的8.3%，對照組使用阿司匹林不當?shù)幕颊哂?0例，占其中的33.3%。兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.05。導致這種情況發(fā)生的原因主要有患者擔心出現(xiàn)不良反應、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應、非內(nèi)科醫(yī)生指導以及門診醫(yī)生忽略詢問等。結(jié)論 阿司匹林已經(jīng)被廣泛的運用到心內(nèi)科疾病中，但是，出現(xiàn)使用不當?shù)那闆r較多，在經(jīng)過專業(yè)的指導教育后，情況得到改善，療效得到增強。

關鍵詞 心內(nèi)科；門診患者；阿司匹林；使用不當

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（a）－0133-02

阿司匹林在臨床上是一種心血管內(nèi)科門診經(jīng)常使用的藥物，對心肌梗死以及穩(wěn)定心絞痛的臨床癥狀與預防再次發(fā)作起到了抑制的作用[1]。阿司匹林是抗血小板藥物，屬于一種環(huán)氧酶抑制劑，其發(fā)揮抗血小板作用的主要途徑是通過對血栓素A2合成的減少來實現(xiàn)的。阿司匹林對心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征以及穩(wěn)定性心絞痛患者的心血管事件有明顯的降低作用，對患者的預后有明顯的改善效果。經(jīng)過許多科學的臨床實驗研究表明，阿司匹林對一級防御及二級防御的心血管疾病有著良好的防治作用。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)，很多病情得到改善的患者并沒有使用阿司匹林或是出現(xiàn)使用阿司匹林不當?shù)默F(xiàn)象[2]。為此，本次研究將對心血管內(nèi)科門診患者使用阿司匹林的情況和效果進行分析和觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院選取2013年2月—2014年7月之間的心內(nèi)科門診使用阿司匹林患者120例，采用調(diào)查問卷的方式進行調(diào)查。其中有67例男性患者，53例女性患者，年齡在39~74歲之間，年齡中位數(shù)為（56.9±5.45）歲。將120例患者隨機分成兩組，即實驗組和對照組，實驗組為60例曾住院的出院后隨訪患者，有33例男，27例女，年齡在39~70歲之間，年齡中位數(shù)為（54.5±5.85）歲；其中有11例陳舊心肌梗塞患者，16例不穩(wěn)定型心絞痛患者，33例穩(wěn)定型心絞痛患者。對照組為60例未曾住院的門診隨訪患者，有34例男，26例女，年齡在40~74歲之間，年齡中位數(shù)為（57±6.45）歲；其中有28例急性心肌梗塞患者，21例不穩(wěn)定型心絞痛患者，7例穩(wěn)定型心絞痛患者，4例其他原因形成的心血管病患者。所有患者均是自愿參加本研究并已經(jīng)簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求，而且在性別、年齡、疾病類型等方面差異不明顯，P>0.05，具有可比性。

1.2 實驗研究方法

自行制定一份調(diào)查問卷表，對兩組患者的阿司匹林使用情況及效果進行詢問和調(diào)查，并對其產(chǎn)生原因進行分析和研究。本次研究是以國內(nèi)外各項指南推薦的大于等于75 mg作為阿司匹林正確使用的參照劑量。

1.3 臨床觀察指標

對兩組患者使用阿司匹林的具體情況進行研究，并分析形成這一情況的具體原因。

1.4 統(tǒng)計方法

本次研究采用spss 15.0統(tǒng)計學軟件包對上述數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（n，%）表示。

2 實驗結(jié)果

在出現(xiàn)使用阿司匹林不當情況方面，實驗組有5例，在60例患者中占8.3%；對照組有20例，在60例患者中占33.3%。兩組相比P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳情請參見表1。

經(jīng)過調(diào)查與分析可以看出，在擔心出現(xiàn)不良反應、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應、非內(nèi)科醫(yī)生指導以及門診醫(yī)生忽略詢問等原因方面，實驗組要明顯優(yōu)于與對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。詳情請參見表2。

3 結(jié)論

阿司匹林是一種用于解熱鎮(zhèn)痛的藥物，其歷史相當悠久。在臨床上其主要被使用于感冒、頭痛、發(fā)熱、牙痛以及風濕病和關節(jié)痛的治療，有時還有可能應用于對患者的血小板聚集進行的抑制治療中，其可以對臨床上的缺血性心臟病、心肺梗死、心絞痛以及腦血栓形成進行有效的預防和治療[3]。此外，其在血管形成術(shù)與旁路移植術(shù)中也有較好的應用效果。在阿司匹林研究不斷深入與發(fā)展的過程中，其已經(jīng)被廣泛應用到心血管疾病的治療中，對患者的冠脈循環(huán)和抗血小板凝聚有著非常明顯的改善功能。在心血管疾病的治療中，阿司匹林主要被應用于冠狀動脈分流術(shù)及心血管成形術(shù)中。對發(fā)作性心血管患者進行治療時，可以有效的對患者的臨床胸痛等癥狀進行改善，甚至是挽救患者的生命。阿司匹林中抗血小板的凝聚作用主要是以不可逆的抑制人體內(nèi)環(huán)氧化酶為依托，使其在人體血小板凝聚的過程中能夠充分的發(fā)揮作用，并產(chǎn)生四烯酸的代謝路徑。此外，阿司匹林還可以抑制人體血管內(nèi)皮細胞中的前列環(huán)素合成，在人體血小板聚集的過程中，前列環(huán)素是作為一種藥物在對其起到抑制與擴張血管的作用[4]。通過本研究可以看出，在使用阿司匹林不當?shù)那闆r方面，實驗組出現(xiàn)5例，所占比例為8.3%，對照組出現(xiàn)20例，所占比例為33.3%，P<0.05；且在擔心出現(xiàn)不良反應、已經(jīng)出現(xiàn)不良反應、非內(nèi)科醫(yī)生指導以及門診醫(yī)生忽略詢問等原因方面，實驗組均要優(yōu)于對照組，P<0.05，差異均具有統(tǒng)計學意義。

分析使用阿司匹林不當?shù)男纬稍?，以醫(yī)生的角度為出發(fā)點：第一，在對阿司匹林的了解與認識方面，社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及非心內(nèi)科醫(yī)生做的還不夠到位。本次研究中曾住院治療的實驗組患者出現(xiàn)上述情況要少于未曾住院治療的對照組患者，正是對這一觀點的說明。有關資料顯示，在急性心肌梗死患者進行治療的過程中，有心內(nèi)科醫(yī)院對阿司匹林的應用比沒有心內(nèi)科醫(yī)院的應用要更為廣泛。第二，治療醫(yī)生對出現(xiàn)不良反應以及出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或承擔責任的擔心。在現(xiàn)階段所規(guī)定的阿司匹林使用劑量下，出現(xiàn)不良反應情況的發(fā)生率是比較低的[5]。阿司匹林的治療效果與其出現(xiàn)的不良反應情況相比，患者所獲得的絕對效益是遠遠超過出血等并發(fā)癥的。第三，醫(yī)生容易忽視長期隨診取藥患者的阿司匹林使用情況，不再對其進行耐心詳細的詢問，而是根據(jù)病歷簡單的開藥，忽略了患者對藥物使用情況擅自改動的情況。

以患者的角度為出發(fā)點：第一，患者不遵醫(yī)囑，擅自改動使用情況。尤其是老年患者，常常會因為對阿司匹林不良反應情況的擔心而終止治療。事實上，這一類人在阿司匹林治療中所收獲的絕對效益是最佳的。第二，患者與患者之間的交流與溝通，對錯誤信息進行了傳播，對阿司匹林的使用情況造成了影響。第三，每一位患者所使用的阿司匹林的種類、劑量等都是不同的，患者對此認識不清，容易造成藥物、藥量的混淆。這與何傳斌等人對阿司匹林使用不當原因進行的研究結(jié)果一致[6]。根據(jù)以上原因本研究總結(jié)出來幾點改善使用阿司匹林不當?shù)姆椒ǎ旱谝?，對社區(qū)醫(yī)生、基層醫(yī)生以及全科醫(yī)生進行各種指南、大型臨床醫(yī)學試驗的培訓，增強各科醫(yī)生對醫(yī)療知識的了解與掌握。第二，在對胃黏膜刺激作用進行減少的過程中，除了可以減少阿司匹林劑量或是停藥外，還可以使用泡騰片，或是同時服用食物與胃黏膜保護劑來對癥狀進行減輕處理。第三，在臨床工作中，需要醫(yī)生耐心、詳細地對患者進行具體的詢問與隨訪，了解其用藥情況以及用藥的效果。第四，加強患者的健康教育，通過各種不同的方式與渠道進行宣教。

通過本研究可以得出，從成本和效益方面來看，在心血管疾病的一級預防和二級預防的治療中使用阿司匹林的效果是最佳的[7]。這是因為氯吡格雷、噻氯匹定等其他用于抗小血板的藥物價格都很貴，成本、效益比較高，還不能代替阿司匹林運用到心內(nèi)科疾病的治療中，無法使用阿司匹林的患者除外[8]。包括氯吡格雷與噻氯匹定在內(nèi)的各種抗血小板藥物的抵抗是廣泛存在的，而且發(fā)生的頻率也是比較接近的。因此，應該加大對阿司匹林抵抗的研究力度，對其進行更深一步的分析與探索，不過，醫(yī)院和患者也不能因此而放棄阿司匹林的治療。

4 結(jié)語

綜上所述，心內(nèi)科門診患者使用阿司匹林進行治療的過程中，出現(xiàn)使用不當?shù)那闆r較多，通過醫(yī)生的專業(yè)指導與教育后，情況得到改善，值得在臨床上得到推廣應用。

參考文獻

[1] 陳超.辛伐他汀聯(lián)合阿司匹林防治缺血性腦血管病的臨床效果分析[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(5):89-90.

[2] 張燕,張秀華.阿司匹林用于心內(nèi)科的調(diào)查分析[J].醫(yī)學信息,2013(13):370-370.

[3] 柳小飛.阿司匹林治療和預防心腦血管病的療效[J].求醫(yī)問藥,2013,11(12下半月刊):305-306.

[4] 李耀紅,呂磊,李群,等.巴曲酶聯(lián)合阿斯匹林治療短暫性腦缺血發(fā)作的臨床觀察[J].心血管病防治知識（下半月）,2013(10):76-77.

[5] 陳博,杜巖,東洋,等.用不同劑量的阿司匹林治療急性腦梗死的臨床療效分析[J].當代醫(yī)藥論叢,2014(4):56-57.

[6] 何傳斌,魏紅.阿司匹林在內(nèi)科門診使用情況的調(diào)查[J].當代醫(yī)學,2012,18(11):142-143.

篇2

學術(shù)盛會，讓西部地區(qū)青年醫(yī)師獲益

據(jù)記者了解，自2006年起，中國中西部心血管病學術(shù)會議已先后在成都、西安、重慶舉辦了五屆，并得到了國內(nèi)外專家、學者的大力支持和積極參與，已經(jīng)成為我國中西部地區(qū)最具影響力的學術(shù)會議之一。因此，采訪一開始，黃德嘉教授首先向記者簡要介紹了在成都舉辦的第六屆中國中西部心血管病學術(shù)會議的盛況。

黃德嘉教授教授說：“第六屆中西部心血管病學術(shù)會議在全國同道的大力支持和關注下，于今年7月5日在成都開幕。國內(nèi)著名專家高潤霖、胡大一、霍勇、Yean-Leng Lim（林延齡）、王方正、張澍擔任名譽主席。朱國英教授、霍勇教授、張澍教授、林延齡教授等出席開幕式并致辭。而在會前培訓中，除傳統(tǒng)的電生理和冠心病介入培訓課程外，我們在今年還增加了心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓課程。大家都知道，心血管專科醫(yī)師培訓考試、資格認證和準入是衛(wèi)生部醫(yī)政司領導下的一個重要項目。通過提高專科醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)水平，嚴格準入而達到提高心血管疾病防治質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的，這也是與國際接軌的一個重要的戰(zhàn)略性措施。負責心內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓項目的兩位專家——北京大學第一醫(yī)院霍勇教授和北京阜外醫(yī)院張澍教授都出席并指導了這一培訓課程。中西部地區(qū)心血管內(nèi)科的青年醫(yī)師們在會后通過多種渠道、多種方式反映，他們從這一培訓課程中獲益匪淺。”

黃德嘉教授繼續(xù)介紹說：“在會議首日備注矚目的中心發(fā)言中，中華醫(yī)學會心血管分會主任委員胡大一教授就‘探索中國心臟康復/二級預防模式——修復破碎的醫(yī)學服務鏈’，霍勇教授圍繞中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目，張澍教授就中國心律失常年度報告，林延齡教授就‘冠心病介入治療熱點和新概念’，葛均波院士就‘經(jīng)導管主動脈瓣植入：歷史、現(xiàn)狀與展望’等核心主題發(fā)表了精彩演講。他們在親力親為的踐行中，分別就心血管疾病的規(guī)范發(fā)展建言獻策。”

黃德嘉教授進一步介紹說：“會議開幕后的第二天，也就是7月6日上午舉行的的高峰論壇上，國內(nèi)外最著名的專家，包括胡大一、霍勇、林延齡、張澍、張運、葛均波、黃從新、呂樹錚、楊躍進、馬長生等多名教授，就心血管疾病的預防研究重點和進展做了精彩的講演；接下來的2天半會議中，按照計劃分為臨床熱點、冠心病、心律失常、高血壓與心衰及TAVI論壇有序地進行著。這些論壇邀請了相關領域的頂級專家到會講演。因而，多場次的病例討論也是本次會議的亮點之一。在冠心病、心律失常、心衰和高血壓論壇分別安排了各自領域內(nèi)結(jié)合不同專題的臨床和介入病例討論；在TAVI論壇安排了病例錄播和討論；在臨床熱點論壇安排了針對普通內(nèi)科醫(yī)生和非介入心內(nèi)科醫(yī)生的臨床病例討論，并邀請臨床經(jīng)驗豐富、仍在臨床一線工作的著名專家作點評。病例討論這一形式為同道和專家們提供了一個平臺，以展示自己臨床決策、處理方法的高超水平和風采；同時，這一形式也是同道們交流、切磋、互相學習的好機會?！?/p>

黃德嘉教授認為：“本次大會將繼續(xù)秉承以往五屆會議‘面向基層、更新知識、提高技能、服務患者’的宗旨，以基礎培訓、專家講座、病例討論等多種形式就心血管內(nèi)科的各種臨床診療問題進行交流討論，突出了‘形式多樣、內(nèi)容新穎、臨床實用、覆蓋廣泛’的特色，會議內(nèi)容涉及范圍更加廣泛、內(nèi)容更加豐富、形式更加生動。在國內(nèi)外專家學者的大力支持與積極參與下，辦成了一場心血管疾病診療領域的學術(shù)盛宴！”

而據(jù)記者此前了解，黃德嘉教授在會上就曾經(jīng)對這次會議做出了一席客觀準確的總結(jié)，他當時說：“通過本次會議，我們不僅希望將心血管疾病最新研究診斷和治療的理念介紹給與會者，更重要的是希望與大家共同探討如何做好以病人為中心的臨床決策，心血管病人的長期管理和心血管疾病的預防等重要問題，相信在國內(nèi)外專家和同道們的共同努力下，本次會議將對中西部地區(qū)心血管學科建設，心血管疾病的預防和管理工作起到極大的推動和提升作用?！?/p>

聚焦熱點問題，修復破碎的醫(yī)學服務水平

談及這次學術(shù)盛會的具體情況，黃德嘉介紹說：“在會議期間，教授胡大一教授在發(fā)言中指出，2011年我國的介入手術(shù)達到33萬多例，但心臟康復/二級預防體系基本是空白。這一方面我國醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，同時又存在著巨大的浪費。由于存在‘只治不防不管’問題，大量醫(yī)療資源用于疾病終末期的高成本救治，患者反復住院，再支架，再手術(shù)，出現(xiàn)心力衰竭后，使用極高成本的雙心室同步化起搏、埋藏式自動除顫裝置和心臟移植?；颊叩尼t(yī)療費用支出越來越大，而病情卻每況愈下，這也是產(chǎn)生醫(yī)患關系不和諧的重要原因之一。目前的醫(yī)療模式是對患者‘大修’，而不是對健康的維護和疾病的預防。平時，我們買汽車的同時要付費買保修，對人的保健還不如對汽車的保養(yǎng)。而要有效遏制這一趨勢，建立符合中國國情的心臟康復/二級預防體系是關鍵策略之一。”

黃德嘉教授繼續(xù)介紹說：“在這次會議上，中國急性心肌梗死規(guī)范化救治也成為了大家十分關注的項目。針對這個問題，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長霍勇教授說，早期積極開通心臟梗死相關動脈，恢復有效的心肌再灌注是降低ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者死亡率、改善預后的關鍵。再灌注治療的療效取決于患者癥狀發(fā)作至血管開通的時間，時間越短，效果越好，患者的遠期預后越佳。STEMI患者有4種就診途徑，包括院外發(fā)病自行就診、急救車從發(fā)病地點轉(zhuǎn)運、急救車從外院轉(zhuǎn)運、院內(nèi)發(fā)病。我國STEMI患者以更加依賴院內(nèi)綠色通道與院前急救體系密切銜接的前2種就診方式居多，因此建立24小時開放的‘胸痛中心’接診STEMI患者極其必要?！?/p>

“同時，中華醫(yī)學會心電生理與起搏學分會主任委員張澍教授在心律失常年度報告的最后，還給大家構(gòu)建了心律學科未來的宏偉藍圖。”黃德嘉教授繼續(xù)介紹說，“在闡述心律學科的未來藍圖時，張澍教授認為，2011年是‘十一五’規(guī)劃開局之年，接下來我國心律失常學科的戰(zhàn)略目標主要有以下五方面：一是加強心律失常疾病的防治；二是繼續(xù)保持繁榮的學術(shù)氛圍，實施并認真完成國家‘十二五’支撐項目；三是充分發(fā)揮心律失常介入治療培訓基地的作用，培訓出更多合格的心律失常介入醫(yī)師，培養(yǎng)新一代研究型學術(shù)人才和團隊；四是完成多個國內(nèi)指南和共識，延續(xù)國際學術(shù)精神，讓更多的代表性專家走向國際舞臺，中國的心律失常學科在國際舞臺上大放光彩；五是進一步加強國際交流與合作， 鼓勵更多中國醫(yī)師走上國際舞臺， 發(fā)表更多高質(zhì)量的SCI文章?！?/p>

接著，黃德嘉教授又陸續(xù)介紹了其他幾位專家、學者在這次會議上的核心論點。他介紹說，作為國際上廣為尊敬和推崇的著名心血管疾病專家，林延齡教授認為：從某種意義上講，急性冠脈綜合征（ACS）行冠脈介入治療（PCI）對患者更有益，因為潛在的致命或非致命性急性心肌梗死（STEMI和NSTEMI）的影響遠遠大于慢性穩(wěn)定型心絞痛。比起采取溶栓治療或藥物保守治療，STEMI患者（藥物溶栓治療的時間窗僅為12小時）采取直接PCI恢復冠脈血流，將提高患者短期或長期生存率和生活質(zhì)量。林延齡教授強調(diào)，對STEMI患者的直接血管成形術(shù)治療需要規(guī)范化，現(xiàn)如今有效的機械性再灌注是治療STEMI的最好方法。但是，對這一最具代表性的冠心病，還需要持續(xù)不斷地改進理論、技術(shù)、策略、器械和抗栓藥物，從而挽救更多的生命。而上海的葛均波院士在發(fā)言時呼吁，我們與世界的距離不要落的太遠了。葛院士認為，長期以來，外科主動脈瓣置換術(shù)一直是癥狀性主動脈瓣狹窄的唯一有效的治療方式。但是，由于傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、需要體外循環(huán)、手術(shù)風險高，大量患者因高齡、左心室功能差、存在嚴重的合并癥、恐懼外科手術(shù)而放棄外科治療。經(jīng)導管主動脈瓣置入術(shù)（TVAI）為這類患者帶來希望。

介紹完這次會議的基本情況后，黃德嘉教授再次強調(diào)說：“通過本次會議，我們不僅希望將心血管疾病最新研究診斷和治療的理念介紹給與會者，更重要的希望與大家共同探討如何做好以病人為中心的臨床決策，如何解決心血管病人的長期管理和心血管疾病的預防等重要問題。

引領西部學科發(fā)展，

無愧全球“單點規(guī)模最大”

據(jù)了解，近些年來，在中西部廣大醫(yī)師的努力下，心血管領域的科研和臨床都得到了快速發(fā)展，與東部地區(qū)的差距正在逐步縮?。欢A西醫(yī)院是當今全世界單點規(guī)模最大的醫(yī)院，也是中國西部疑難重癥診療的國家級中心。在這樣的語境下，黃德嘉教授剖析了西部地區(qū)的心血管診療水平與東部發(fā)達地區(qū)想比之下的優(yōu)勢和不足，并結(jié)合他本人的研究方向，詳細介紹了未來一個時期，西部地區(qū)在心血管領域最迫切需要提高和加強的問題。

涉及這個話題時，黃德嘉教授首先謙遜地說：“近年來，西部地區(qū)各級醫(yī)院的心內(nèi)科在學科建設和醫(yī)療服務能力和水平方面都取得令人矚目的進展，這與多年來東部地區(qū)、特別是北京、上海、廣州等地一大批專家一如既往對西部地區(qū)的幫扶和支持是分不開的。與東部地區(qū)相比，我們?nèi)匀淮嬖谝欢ǖ牟罹唷Ｒ粋€不可否認的現(xiàn)實是，西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平仍然落后于東部地區(qū)，與醫(yī)療相關的經(jīng)濟社會環(huán)境明顯差于東部，在邊遠地區(qū)心血管疾病的防治水平較低，縣以下醫(yī)院醫(yī)生缺乏繼續(xù)教育、更新的知識機會。心血管急診、特別是急性心肌梗死的救治水平有待提高，適合于西部地區(qū)現(xiàn)狀的慢性疾病如：心衰、高血壓、房顫等的規(guī)范管理模式有待建立?！?/p>

談及自己所供職的醫(yī)院，黃德嘉教授繼續(xù)說：“華西醫(yī)院是西部地區(qū)重要的醫(yī)療、教學和科研中心之一，因而，提高區(qū)域內(nèi)心血管疾病防治水平，改進心血管疾病治療、管理模式是我們義不容辭的職業(yè)責任和社會責任。根據(jù)這一宗旨，我們在2012年開展了以下幾個項目——一是四川地區(qū)急性冠脈綜合征急救網(wǎng)絡建設和基層醫(yī)療培訓。我科現(xiàn)已與四川地區(qū)40多家縣級或縣以下社區(qū)醫(yī)院建立合作關系。我科負責培訓基層醫(yī)院醫(yī)生，以提高他們診斷處理急性冠脈綜合征的能力；并通過互聯(lián)網(wǎng)對他們處理的實際病例進行實時或事后指導和處理建議反饋。經(jīng)過一年的多次培訓和實際病例處理指導，希望提高整個區(qū)域內(nèi)急性冠脈綜合征的診療水平，特別對遠離城市不能接受介入治療的病人，能在第一時間內(nèi)獲得規(guī)范的治療，包括抗凝、抗血小板及溶栓治療，以達到降低死亡率的目的。目前這一項目已開展，而且進展順利。二是高血壓、慢性心衰病人社區(qū)管理模式的探索。通過培訓社區(qū)醫(yī)生，健康教育、定期到社區(qū)舉辦講座，查房、輔導等方式，探索適合我國國情的社區(qū)病人管理模式，真正達到社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，減少社區(qū)病人到大醫(yī)院就診的人數(shù)和頻次。目前我科已與成都市2個社區(qū)建立了固定聯(lián)系。三是經(jīng)導管主動脈瓣植入新技術(shù)開展，目前我科已完成3例，獲得了顯著的療效。這三個項目也是我科2011年申報衛(wèi)生部重點專科建設的項目。這個項目預期將在未來兩到三年內(nèi)完成?！?/p>

基于如上情況，黃德嘉教授分析道：“對西部地區(qū)而言，在未來一個時期，心血管領域迫切需要提高和加強的有兩個方面：其一，對縣以下基層醫(yī)生的培訓，他們的服務對象主要是農(nóng)民，遠離城市，提高基層醫(yī)生心血管急診的救治水平，包括心肺復蘇的操作、急性冠脈綜合征的早期處理以及慢性病如高血壓、心衰、房顫的長期管理等，這對提升整個西部地區(qū)心血管疾病防治水平至關重要，大醫(yī)院和教學醫(yī)院應當承擔起培訓的責任。其二，對已經(jīng)掌握現(xiàn)代心血管疾病診治技術(shù)的大城市醫(yī)院來說，技術(shù)的進一步提高，服務領域的拓展固然重要，但更加重要的是應建立和完善以病人為中心的臨床決策和服務規(guī)范。臨床數(shù)據(jù)庫的合作建設對區(qū)域?qū)W術(shù)水平的提高也非常重要?！?/p>

領銜“十二五”支撐項目，

全國六十余醫(yī)院參與

目前，由黃德嘉教授牽頭負責的“十二五”支撐項目——“慢性心力衰竭患者心臟性猝死的一級預防”正在開展中。因此，記者在采訪中希望黃德嘉教授介紹一下此次“十二五”課題的臨床意義及目前的進展情況。

對此問題，黃德嘉教授首先說：“慢性心力衰竭患者是發(fā)生心臟性猝死的高危人群，植入性器械治療（ICD或CRTD——記者注）是目前經(jīng)臨床試驗證實最有效的預防心臟性猝死的治療方式。但我國目前在ICD/CRTD植入適應證還缺乏大樣本的調(diào)查研究?；诖朔矫娴膰铱萍疾俊濉雾椖俊孕牧λソ呋颊咝呐K性猝死的一級預防’計劃于2015年完成。這個項目獲得了國家科技部508萬的研究經(jīng)費支持，是一項多中心前瞻性注冊研究，全國有60多家醫(yī)院參加。西方國家大量研究資料證明，慢性心衰患者如果左室射血分數(shù)低于35%，猝死風險高，植入ICD為Ⅰ類適應證。但日本小樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，日本心衰病人猝死風險低；而香港的一個小樣本研究結(jié)果卻與此相反，此研究發(fā)現(xiàn)香港心衰病人猝死風險與歐美國家相似，應植入ICD。我們這個項目的主要目的用于評估中國心衰患者猝死的風險。對今后制定我國心衰治療指南，合理使用器械治療具有十分重要的意義。”黃德嘉教授接著說，“這個項目從今年5月開始入組病例，目前進展順利，入組病例速度達到了預期要求。”

據(jù)記者了解，四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科創(chuàng)建于1954年，原為四川醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院內(nèi)科心血管組。在上世紀60年代，即確定了心內(nèi)科在西南地區(qū)心血管疾病防治領域的中心地位。心內(nèi)科現(xiàn)有工作人員97人，其中高級職稱9人，副高級職稱9人，博士導師4人，碩士生導師5人。90%的醫(yī)生擁有博士或碩士學位，85%的護士具有大學本科或大專學歷。自改革開改以來，該科已有22名醫(yī)生先后赴美國、加拿大、德國、新加坡、香港等國家和地區(qū)進修學習一到五年。目前，每年有12名至15名醫(yī)生出國參加國際心臟病學術(shù)會議及短期培訓，及時將國際上最先進的醫(yī)療技術(shù)帶回來為病人服務。華西醫(yī)院心內(nèi)科與美國、加拿大、澳大利亞等國家的多家大學醫(yī)院心臟科建立了密切的友好合作關系。高素質(zhì)、高學歷、保持了華西近百年優(yōu)良傳統(tǒng)的醫(yī)護隊伍，使心內(nèi)科的醫(yī)療、護理質(zhì)量在國內(nèi)處于領先水平。

因此，在簡要介紹了上述由黃德嘉教授牽頭的重大科研項目的相關情況后，黃德嘉教授談到了四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科的學科建設情況，他介紹說：“四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)過幾代人的艱苦努力，在學科建設方面取得了長足的發(fā)展，在西南地區(qū)心血管疾病防治領域中處于中心地位，為西部地區(qū)心血管疾病的防治做出了積極的貢獻。我們科室目前是衛(wèi)生部認定的四川省心血管介入診療技術(shù)培訓基地。2011年我科完成的心臟起搏器植入和經(jīng)導管射頻消融病例數(shù)均位于全國前五位，冠心病和先心病介入治療較2010年分別增長41%和23%。2011年全年發(fā)表SCI論文20篇，影響因子合計88.483，獲得四川省科技進步二等獎2項，獲國家和省級科研項目3項，總經(jīng)費600多萬元。今年我科開展了經(jīng)導管植入主動脈瓣的新技術(shù)，并獲得成了成功……”

篇3

在2016年3月17日的中國介入心臟病學大會（CIT2016）PCI中合并臨床疑難問題專場中，王貴松教授介紹了合并腦卒中的冠心病患者的治療策略。

急性腦卒中患者發(fā)生心臟事件的幾率為19%，心肌梗死患者住院期間內(nèi)發(fā)生腦卒中者死亡或致殘的概率為65%，腦卒中急性期合并心肌梗死患者1年死亡率明顯增加。急性心肌梗死患者必須進行早期血運重建治療，且必須在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后充分使用抗栓藥物。而由于缺血性腦卒中后的出血性轉(zhuǎn)化（HT）發(fā)生率高達10%～65%，但目前幾乎沒有強有力的臨床研究證據(jù)和指南提供參考，術(shù)者總會擔心抗栓藥物的使用會造成腦出血的風險。

目前只有零星的小樣本觀察性研究提供一些有關治療策略的信息，值得我們思考的是如何把握介入治療的時機，圍術(shù)期抗栓方案的選擇，抗栓藥的應用療程，復雜情況下支架種類的選擇。當冠心病合并出血性卒中時，如果是在顱內(nèi)出血急性期，盡管沒有研究證據(jù)和指南推薦，介入治療是絕對禁忌，因為不能在這一時期用雙聯(lián)抗血小板藥物。國外文獻有研究者大膽嘗試用低分子肝素預防深靜脈血栓（DVT），得出中性結(jié)果，并未推薦，我國還沒有相關報道。

在顱內(nèi)出血恢復期后，根據(jù)顱內(nèi)出血的分期，神經(jīng)內(nèi)科相關文獻大致確定，當顱內(nèi)出血時間>2個月時，血腫基本吸收，血腫周圍的病灶和水腫帶基本消失，進入穩(wěn)定期，這時如果遇到高危ACS怎么辦？我認為可以酌情考慮PCI。有文章探討，在顱內(nèi)出血后多長時間后可恢復抗凝藥（肝素、低分子肝素）應用和重啟抗血小板藥物？確實是沒有結(jié)論。我認為，如果顱內(nèi)出血2個月后，如果患者血壓控制穩(wěn)定，與神經(jīng)內(nèi)科溝通后確定患者不是特殊出血原因，如CAA（淀粉樣腦血管病，復發(fā)出血幾率高），而是一般性顱內(nèi)出血，在2、3、6個月后重啟抗栓藥物可認為相對安全。當遇到急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和高危、極高危非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者，可考慮介入治療。

冠心病合并缺血性卒中在臨床上更為多見?？寡“逅幬飸貌呗裕ㄖ袊毙匀毖阅X卒中診治指南2014）提示：對于溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24小時后開始使用；對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d；對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物。有研究指出，在冠心病合并缺血性卒中的急性期，應用阿昔單抗也沒有增加出血風險。目前神經(jīng)內(nèi)科指南推薦和觀察性研究結(jié)果顯示，缺血性卒中急性期未溶栓的冠心病患者，不管多早使用抗血小板藥物都是相對安全的。而在抗凝藥物應用方面，對于大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，由于擔心發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化（HT），不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。關于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比后慎重選擇。

王貴松介紹了目前僅有的一項關于合并急性缺血性腦卒中/暫時性腦缺血發(fā)作（TIA）的ACS患者行PCI 的安全性研究結(jié)果。該觀察性研究分為藥物治療組（40例），PCI組（40例）。結(jié)果顯示，兩組在腦卒中和顱內(nèi)出血均無差異。腦卒中發(fā)生：藥物治療組為3例（8%），PCI組1例（3%），相對危險度（OR）=0.3，95%CI （0.03-3.2），P=0.98；腦出血：藥物治療組為2例（5%），PCI組為4例（10%），OR=2.1，95%CI （0.36 ～ 12.2），P=0.40。（Zeus T，et al.Clin Res Cardiol，2015）

上述研究提示可初步參考的信息――在缺血性腦卒中急性期行PCI是安全的。研究還提示兩點，首先，有關PCI時間點和抗栓治療方案的最終決定，均經(jīng)過心內(nèi)科介入醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等多學科間討論，這種不同學科間的密切合作使患者獲益。其次，該研究中PCI組的金屬裸支架使用率為63%，反映出心臟介入醫(yī)生對卒中早期出血并發(fā)癥的憂慮――一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，金屬裸支架植入術(shù)后可以更早停用雙聯(lián)抗血小板藥物。但近期冠心病介入研究指出，金屬裸支架和第二代藥物洗脫支架（DES）的血栓發(fā)生率差別不大，新型藥物洗脫支架不再成為額外的禁忌。另外，抗血小板治療的療程也沒有限定統(tǒng)一方案：一般情況下，置入DES者氯吡格雷應用1年，置入金屬裸支架（BMS）者氯吡格雷應用6周，但沒有一例采用了在雙聯(lián)抗血小板基礎上再加口服抗凝藥華法林的三聯(lián)抗栓方案。

一項國內(nèi)伴缺血性腦卒中史（卒中至少發(fā)生在3個月前）的ACS患者PCI治療隨訪研究結(jié)果顯示，2組患者試驗組（n=130）和對照組（n=130），有卒中史和無卒中史的2組患者在隨訪期內(nèi)主要不良事件的比較結(jié)果提示2組無統(tǒng)計學差異。其中心源性死亡：試驗組12例（9.2%），對照組8例（6.2%），P=0.352；PCI后腦卒中：試驗組8例（6.2%），對照組2例（1.5%），P=0.053；耙血管再次血運重建：試驗組7例（5.4%），對照組5例（3.8%），P=0.554；再次心肌梗死：試驗組5例（3.8%），對照組7例（5.4%），P=0.554；支架內(nèi)血栓形成：試驗組3例（2.3%），對照組4例（3.1%），P=0.702；主要出血事件：試驗組7例（5.4%），對照組5例（3.8%），P=0.554；腦出血：試驗組3例（2.3%），對照組1例（0.8%），P=0.314。王貴松總結(jié)說，由此可見，出血性卒中在急性期行PCI是絕對禁忌，在陳舊期可酌情考慮行PCI；缺血性卒中急性期行PCI基本安全可行，在陳舊期（3個月以上）行PCI無所顧忌[中華老年心腦血管病雜志，2015，17（3）： 277-279]。

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院心血管內(nèi)科主任呂樹錚教授點評：臨床中常見合并腦卒中的冠心病患者，據(jù)神經(jīng)科數(shù)據(jù)顯示，我國卒中患者80%為缺血性卒中，20%為出血性卒中。但是，還有一小部分冠心病患者是先天性腦血管畸形，患者入院時沒有卒中，可能一進行抗栓治療就發(fā)生腦出血。即使如此，在臨床工作中醫(yī)生不可能給每個冠心病患者都做腦血管造影檢查，但如果患者最近有過一些類似卒中的表現(xiàn)，醫(yī)生還是要在冠狀動脈造影的同時，進行腦血管造影檢查。

當遇到有高危腦出血的冠心病患者，如何處理？溶栓效果往往不佳，可以直接行PCI開通閉塞血管，建議盡量不要植入支架。因為植入支架后需要抗拴治療，與腦出血的情況相矛盾，尤其在前降支近端、左冠狀動脈主干放支架的術(shù)后處理非常困難。如果是左冠狀動脈主干（簡稱左主干）閉塞，處理原則是“兩害相權(quán)取其輕”，看哪種病情更急、更兇險，就先采取相應的治療方案。如果左冠狀動脈主干合并心源性休克，可以行介入治療。如果呼吸中樞出血、下丘腦出血，不能行介入治療。左主干完全閉塞需要介入治療，如果左主干不是完全閉塞，不要行介入治療。

總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任陳韻岱教授點評：臨床上腦出血患者冠脈造影顯示左主干病變，從治療的角度看，如果不行介入治療，患者危險程度大，死亡率高。如果行介入治療，一旦術(shù)后抗栓治療后腦出血嚴重，醫(yī)生不得不停用所有抗栓藥物，而一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死，死亡率也很高。

我科室醫(yī)生的親屬因心絞痛，前降支80%～90%狹窄，植入支架后發(fā)生腦出血，且出血量很大?？紤]到一旦停用所有抗栓藥物，左主干閉塞更快，前降支完全閉塞易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死。此時，治療腦出血，還是避免出現(xiàn)廣泛前壁心肌梗死？我們停用了一個抗血小板藥物阿司匹林，繼續(xù)使用氯吡格雷，進行微創(chuàng)插管引流后，腦出血還是控制不住。面對親人病情的困難抉擇，這位醫(yī)生決定停用所有抗血小板藥物，每天監(jiān)測心電圖，加上神經(jīng)科醫(yī)生的積極處理，患者預后尚可。而臨床有時會遇到和該患者情況類似的患者，停用全部抗栓藥物，易出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死而死亡。因此，同時處理腦卒中、冠心病和介入治療非常困難，心內(nèi)科醫(yī)生要注重與神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科等開展多學科討論，評估哪種治療方案相對更合理。

北京大學第三醫(yī)院副院長、心內(nèi)科兼大內(nèi)科主任高煒教授點評：一旦出現(xiàn)腦出血，首先要確診腦出血的部位，這一點非常關鍵。尤其是腦出血進一步發(fā)展形成了腦疝，必須立即停用所有抗栓藥物，而且，即使停用所有抗栓藥物，病情也有可能繼續(xù)發(fā)展。如果事先知道患者有腦卒中還好處理，如果有腦卒中史而沒問出來，這是醫(yī)療行為不到位的表現(xiàn)。很多高齡急性冠脈綜合征（ACS）患者行介入治療，合并腦卒中的發(fā)生概率很高，因此建議知情同意談話時，一定要談到圍術(shù)期發(fā)生腦卒中風險的問題，因為醫(yī)生不可能術(shù)前給患者做腦血管造影、腦部核磁共振，或是腦部CT檢查，這些都不是常規(guī)檢查。一旦術(shù)后發(fā)生了腦卒中，與部位有關。與腦出血相比，腦梗死相對風險小一些，腦出血如果是發(fā)生在腦干周圍，死亡率很高；如果是單純小病灶腦梗死，不用急于停用所有抗栓藥物?！皟珊ο噍^取其輕”，不僅要選擇危害性更輕的方案，還要選擇可控性的方向去發(fā)展。

合并惡性腫瘤的冠心病患者介入治療策略

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院三部心內(nèi)科主任黃榕――

一項納入3423名合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Primary PCI）的多中心荷蘭注冊研究中，有208例（6%）的患者合并有癌癥病史（Matthijs A. Velders，et al. Am J Cardiol，2013，112：1867-1872）。與未合并惡性腫瘤的STEMI患者相比，合并惡性腫瘤的STEMI患者介入治療1年有更高的全因死亡和心血管死亡。

在接受直接PCI治療前6個月內(nèi)確診癌癥，是早期心血管死亡的強烈預測因素。為何合并惡性腫瘤的STEMI患者會增加死亡風險？這可能與腫瘤患者合并貧血、心源性休克發(fā)生率相對較高有關。

那么，對于合并惡性腫瘤的STEMI患者，接下來的要討論的三個話題是，應何時進行介入治療？這些患者接受介入治療后應采用何種雙聯(lián)抗血小板類藥物治療（DAPT）策略？如何平衡合并腫瘤和冠心病帶來的風險和介入治療的獲益？

相關研究結(jié)果顯示，在絕大部分合并冠心病患者非心臟的外科手術(shù)前行冠脈介入治療并非必選。指南推薦的采用早期危險分層工具及相關風險因子包括兩個評分系統(tǒng)。TIMI風險評分中分值為1的包括：年齡≥65歲，≥3個冠心病風險因素，冠心?。íM窄≥50%），既往7天內(nèi)使用阿司匹林，24小時內(nèi)嚴重心絞痛發(fā)作≥2次，ST段改變≥0.5mm，心肌標記物陽性。GRACE風險評分為：年齡每增加10歲，比值比（OR）1.7，心肌梗死病史，OR1.4；充血性心衰史，OR2.1；心率每增加30次/分，OR1.3；收縮壓每下降20mm Hg，OR1.1；基線血清肌酐水平每升高1mg/dL，OR1.2；基線心肌標記物陽性，OR1.5；ST段壓低，OR1.5；非院內(nèi)PCI，OR1.9（Eagle EA，et al. JAMA，2004，291：2727-2733）。

對于合并癌癥的冠心病患者，究竟是治療病變還是治療患者？治療目標應該是降低患者遠期死亡率和提高其總體生活質(zhì)量。另外，接受介入治療的冠心病患者可能會有放射性損傷。有隨機對照研究結(jié)果顯示，冠心病患者接受了放射干預和治療可能會增加癌癥的風險和疾病損傷如脫發(fā)、慢性改變等。對于接受放射治療后罹患癌癥的風險也存在性別差異，女性比男性更為敏感。在2011版美國心臟學院基金會（ACCF）等有關PCI指南中也強調(diào)，接受介入治療的患者應有放射性劑量的常規(guī)記錄，如果達到一定劑量，要進行長期隨訪，警惕遲發(fā)的放射性損傷（證據(jù)等級：C）。

篇4

1.2分析、處理實驗數(shù)據(jù)這一階段，要求研究生具備一定的統(tǒng)計學知識，熟練運用目前常用的醫(yī)學統(tǒng)計學軟件。依據(jù)實驗結(jié)果獲得的實驗數(shù)據(jù)，經(jīng)過縝密的思維，通過正確的統(tǒng)計學方法，精確的統(tǒng)計學分析，最終獲得科學、可信的結(jié)論。這樣的研究論文在這一領域才具有真正的科學價值。這一階段，由于很多醫(yī)學生專業(yè)的限制，存在一定的難度，學會求助解決問題，切忌蒙混過關，涂改結(jié)果。

1.3撰寫、研究生學位論文的整理、撰寫、發(fā)表，是對研究生綜合能力的訓練。它不僅要求研究生查閱大量的文獻，歸納、總結(jié)相關研究背景，同時，對實驗結(jié)果和結(jié)論，結(jié)合目前的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出合理、客觀、嚴謹、科學的解讀，是對其思維邏輯性的訓練。最后，要完成好這一步，還需要研究生具有一定的文字、繪圖等等基本的寫作功底，才能達到條理清晰，語言流暢，圖文并茂等科技論文的寫作規(guī)范，也是對其科研論文書寫的基本訓練。

2臨床工作能力的培養(yǎng)

醫(yī)學是一種注重實踐的科學，面對的是形形人群，表現(xiàn)各異的疾病狀態(tài)，因此，這一現(xiàn)狀，也要求醫(yī)學研究生必須具備較高的臨床實際工作能力，才能夠獨立解決臨床實際工作中所面臨的各種疑難、復雜問題，才能夠做出正確的判斷，及時做出相應的處理。尤其是心內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學科等學科的研究生更需要快速、準確的判斷。近年來，由于師資力量的減弱，臨床技能的培訓工作明顯下滑。大多數(shù)研究生在臨床實踐中，主要充當了“書記員”的工作，卻很少有基本技能培訓的機會。因此在臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)過程中，需要有較長的臨床技能培養(yǎng)時間來提升其實際臨床工作能力，需要改善我們的師資環(huán)境，提供給醫(yī)學生們更多的機會來參與實踐，期望醫(yī)學生畢業(yè)之時，能夠達到獨立處理本學科領域內(nèi)的常見病、多發(fā)病、急、危重病人的能力，能夠勝任將來所要面對的工作，挽救更多的生命。心血管內(nèi)科有別于其它學科，病種繁多，危急重癥、疑難雜癥多，隨時有生命危險，因此要求心血管內(nèi)科醫(yī)生具備快速、準確診斷、處理急危重癥的能力。對于心血管內(nèi)科研究生，由于其專業(yè)學科內(nèi)容復雜，涉及多個學科，比如：放射科、CT室、數(shù)字減影、超聲室、心電圖室、動態(tài)心電圖室、介入室以及其他相關的學科，因此在研究生的培養(yǎng)過程中，一定要注意目的明確、計劃合理、注重實踐、教學相長等。首先，目的是將其培養(yǎng)成一個可以獨立處理心內(nèi)科常見疾病、急、危重疾病的合格醫(yī)生；其次，保證充足的臨床實踐的時間。需要保證其至少有1年的時間去接受系統(tǒng)的臨床工作的培訓，培養(yǎng)獨立處理醫(yī)療問題的能力，并且進行臨床工作經(jīng)驗積累。最后，教學的方式、方法也應該改進。導師應采取多樣化的教學方式，比如PBL（problem-basedlearning，PBL）、CBL（case-basedlearning，CBL）、網(wǎng)絡數(shù)據(jù)學習（E-learning）以及循證醫(yī)學等多種方法[6-8]相結(jié)合的方式，培養(yǎng)研究生的基本技能。同時，心內(nèi)科研究生還需要在心內(nèi)科相關功能科室輪轉(zhuǎn)：心電圖室、心臟電生理室、心臟導管室、心臟超聲室。熟悉心血管疾病在相關領域中的基礎知識，為疾病的診斷和治療奠定基礎。在心內(nèi)科臨床學習中，積極參與臨床工作，比如門診，病房值班，在這一過程中，直接面對工作中的問題，獨立思考，對培養(yǎng)研究生的實際工作能力具有非常重要的意義。

3建立導師組培養(yǎng)模式指導研究生

篇5

各臨床科室是實習與實訓的具體實施單位，其實習管理質(zhì)量直接影響著實踐教學的質(zhì)量和實習效果，尤其心血管內(nèi)科疾病多為臨床常見病、多發(fā)病，多急危重癥，是課堂教學和臨床帶教中學習的難點和重點；同時對該系統(tǒng)疾病的快速、正確診治往往也是評價內(nèi)科醫(yī)生臨床水平的重要內(nèi)容之一。因此以心內(nèi)科為試點探討科室實習及管理方法的規(guī)范化操作，并推廣到臨床各科，將有助于研究、改進、規(guī)范本科畢業(yè)生科內(nèi)實習管理，進一步提高后期臨床實踐教學和學生實習的質(zhì)量。下面就將我科在實習規(guī)范化管理方面的一些措施、體會報道如下：

1 集體參與、共同管理是保證實習帶教質(zhì)量的關鍵。

1.1科主任的職責：主要是領導帶教工作，對科室整體帶教做出大體部署，并指導、規(guī)范其他帶教老師的教學活動、監(jiān)督他們的教學質(zhì)量；其次是參與帶教工作，每周參加一次教學查房或典型病例討論等，著重理論聯(lián)系實際及臨床技能的培訓、并適當講解新理論、新技術(shù)、新信息等。

1.2教學秘書：由具有臨床及帶教經(jīng)驗的主治醫(yī)師以上者擔任，是科室內(nèi)具體負責教學工作的人員。其職責是在科主任的領導下，開展實習生管理、帶教、組織紀律、日常實習教學工作：進行實習生的入科宣教、考勤、帶教老師分配、及科室小講課、教學查房、病例討論、理論與技能考核等工作的具體安排、實施，并負責科室四大本的記錄（科室講課記錄、教學查房記錄、教學工作記錄、實踐操作指導記錄）。

1.3帶教老師：是實習任務的具體實施者，根據(jù)我院的情況包括實際管床的各級醫(yī)師。直接指導實習生的臨床實習工作，包括指導病歷書寫與修改、醫(yī)囑、檢查單等各種醫(yī)療文件的書寫；查房教授心血管相關疾病的診斷、檢查、治療、藥物等知識，指導體格檢查的手法操作、有關有創(chuàng)檢查的操作、有關儀器設備的使用等，隨時解答實習生的問題等，各帶教老師間還要互通病種，確保實習生實習病種的齊全。

2 重視帶教、積極帶教是保證實習質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)

2.1領導重視：主管教學的副院長、醫(yī)教部科長、科主任及老教授對實習帶教工作要給予充分的重視和支持，這是帶教工作順利進行的關鍵。同時對帶教表現(xiàn)突出的老師給予榮譽及物質(zhì)獎勵，提高帶教老師的工作積極性。

2.2明確實習重要性：使每一位帶教老師明確實習帶教是教學醫(yī)院醫(yī)師的本職工作之一，帶教效果評價醫(yī)院的教學水平及幫助實習生順利走向社會非常重要。實習是進一步鞏固理論知識，將理論知識應用到臨床實踐中去的必須過程，是實習生畢業(yè)后開始臨床工作的重要基礎，是實習生學會處理人際關系的初步階段。因此每一位帶教老師都有責任帶好每一位實習醫(yī)生，讓他們得到最良好的指導。

2.3開展靈活多樣的帶教方式：

2.3.1如要求實習生模擬接診或每天早上模擬查房，先檢查并熟悉病人的情況，再與住院醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時積極匯報病情及主動提出自己的診療意見等；

2.3.2一些簡單穿刺術(shù)等操作及部分儀器的使用盡可能放手讓實習生動手，老師在旁指導，并鼓勵實習生向護士學習護理操作；

2.3.3每周小講課：科主任、教授、主治醫(yī)師、高年資的住院醫(yī)師均由教學秘書安排，輪流給實習生講小課。每周講授一個小專題，如“常見心律失常的處理”、“心功能不全的治療進展”等， 使實習生學到實用的知識。

2.3.4教學查房及疑難病例、死亡病案、典型病例討論：每周安排一至兩次典型病例的教學查房和討論，要求實習生匯報病例，由主治醫(yī)師作補充，最后由教授總結(jié)，不僅有利于理論與實際的結(jié)合，還有利于發(fā)揮實習生的主動性，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師的臨床思維的好機會。

2.3.5重視中醫(yī)基本功的培養(yǎng)：在查房帶教、病例討論、科室小講課等時注意結(jié)合臨床疾病實際情況，通過提問、講解、示范等將中基、中藥、方劑、中診、中內(nèi)等知識融入臨床診療工作的各個方面，使學生對中醫(yī)藥理法方藥、療效等形成感性認識，進一步穩(wěn)固專業(yè)思想。

3 加強實習生組織紀律管理是保障實習質(zhì)量的前提

3.1建立實習學生檔案，由專人負責記錄考勤、學習和實習情況，加強實習學生的組織管理。

3.2完善入科宣教，實習學生輪轉(zhuǎn)入科當日既進行入科宣教，幫助學生熟悉科室的情況、工作特點和流程，明確帶教老師，并進行有關醫(yī)院、科室規(guī)章制度、組織紀律、醫(yī)德醫(yī)風、注意事項等教育。

3.3建立平時考核系統(tǒng)，將所要求掌握的內(nèi)容逐一分解考核，掌握程度分A、B、C、D四級，有三項 C級或一項 D級為不合格；并敦促學生閱讀相關古籍、著作、文獻，適當布置關于某些方面資料的收集與整理工作，完成較好者考核適當加分，并能為將來的臨床、科研打下一定的基礎。

4 加強醫(yī)德醫(yī)風及思想教育有助于實習生成才

篇6

一年來，在院長的領導下、在院班子及全體職工的大力支持下，認真履行崗位職責，在醫(yī)療管理的實踐中，圍繞院長年初制定的核心工作計劃開展醫(yī)療工作。

一、加強學習、提高自身素質(zhì)

遵紀守法，嚴于律己，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，自覺接受社會各界監(jiān)督，不斷改進不足；加強業(yè)務實踐知識和業(yè)務管理知識的學習，提高管理及業(yè)務能力。所分管的工作做到到位不越位。今年由于年齡及身體狀況等因素主動辭去十四屆柳河政協(xié)委員職務。

二、業(yè)務管理情況：

（一）例會制：今年的質(zhì)量分析例會，每月召開一次，由我和杜院長共同主持，聽取各職能科室、臨床科室及醫(yī)技科室科主任（護士長）匯報一個月的業(yè)務工作情況，提出的問題，能當場解決的，當場解決，當場解決不了的，轉(zhuǎn)呈上報；強化規(guī)章制度管理，提高辦事效率；總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，防范醫(yī)療事故和醫(yī)療缺陷成為每次例會必須強調(diào)之內(nèi)容，足以引起每位與會者的高度重視，警鐘長鳴。其他院級領導不時參加，并作出重要指示，體現(xiàn)例會的重要性。通過例會不但及時掌握各科情況，同時也提供各科室之間溝通的平臺。

（二）院長查房：我負責內(nèi)科系的院長查房，沒有特殊情況，每次查一個療區(qū)，在所有職能科室領導共同協(xié)作中，認真按要求和規(guī)定進行，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導醫(yī)護人員規(guī)范化行醫(yī)。及時完成病歷及醫(yī)療文件的書寫，對不合格病歷，限期修改，逾期不改者，按有關規(guī)定處理，組織醫(yī)務科對疑難病例進行會診及討論。及時杜絕不良醫(yī)療行為發(fā)生。由于身體等因素，今年院長查房次數(shù)減少，但加強了醫(yī)務科、護理部的督導作用及質(zhì)控科的檢查力度。

（三）新農(nóng)合及城醫(yī)保：按照新農(nóng)合及城醫(yī)保的相關文件及制度，加強對新農(nóng)合及城醫(yī)保的管理，使該科工作有條不紊的進行。督促醫(yī)?？浦魅闻蓪Ｈ瞬欢ㄆ谏钊氙焻^(qū)病房，宣教法規(guī)及相關政策，會同醫(yī)護人員及窗口工作人員分層把關，檢查和驗證住院病人身份的真實性，今年，無一例冒名頂替事件發(fā)生。在這方面我們本著誰犯錯誰負責的原則，堅決抵制違規(guī)違紀等不良事件發(fā)生。積極配合上級管理部門的檢查，嚴把向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診審批關，要求醫(yī)師首診負責，非本人接診病人原則上不得轉(zhuǎn)診，要求住院醫(yī)師，認真書寫醫(yī)療文件及填寫與疾病相關檢查申請單、審批單，減少差錯漏洞的發(fā)生。

（四）醫(yī)療管理：根據(jù)需要及業(yè)務管理情況，院方對醫(yī)務科、護理部、質(zhì)控辦等職能科室做了相應的調(diào)整。醫(yī)務科：接收辦理上級下發(fā)各種通知規(guī)定等100多件，外出參加學術(shù)活動16場次，共派出22人次學習；各類報表20余項，月報表2項、季報表1項。衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學教育達標率100%，參檢迎評工作5項，組織大型義診活動2次共診治218名患者。前往15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行工作指導，與4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別簽署了醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議書。出院病歷歸檔率為100%；嚴格按文件要求貫策執(zhí)行各項政策、規(guī)定，確保臨床醫(yī)療工作有條不紊進行。護理部：按計劃對各層級護理人員進行三基訓練和專科技能訓練，護理業(yè)務學習每月1-2次，全年共完成業(yè)務學習27次54學時；“三基三嚴”理論知識考核4次，護理技能操作培訓考核6次，要求人人過關，并將考核成績計入護理人員技術(shù)檔案。中醫(yī)理論培訓26學時，理論考試7次，八項中醫(yī)操作9次。質(zhì)控科：圍繞醫(yī)院的工作重點，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，落實了專項檢查；克服人員少，任務重，工作壓力大等諸多困難，堅持對療區(qū)運行病歷，每周2次檢查，出院病歷每月抽查20%--30%，對處方則不定期檢查。全年對處方及住院病歷進行2次展示，使每位臨床醫(yī)生充分認識到規(guī)范化書寫醫(yī)療文件的重要性；對缺陷病歷及處方的處理，見我院每月質(zhì)量信息報。感染管理科：根據(jù)醫(yī)院“安全生產(chǎn)”和“質(zhì)量管理”的要求,全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，特別是手術(shù)室、消毒供應室、口腔科、腔鏡室、檢驗科等部門的空氣、物表、手表面、滅菌物品、消毒劑、壓力蒸汽滅菌器等進行重點管理工作；又制定目標監(jiān)測工作如導尿管監(jiān)測及外科手術(shù)部位切口監(jiān)測等。全年進行7次醫(yī)院感染知識培訓；對全院醫(yī)護人員進行3次培訓考核、合格率100%。2016年對全院各科室進行消滅細菌效果監(jiān)測，其中空氣采樣培養(yǎng)50份，消毒滅菌效果監(jiān)測b-d測試監(jiān)測327次，生物測試47次，合格率100%，；全年網(wǎng)報傳染病97例，死亡病例48人，食源性病例14例，相關業(yè)務指導部門來院檢查督導8次，協(xié)同后勤科接待環(huán)保部門進行污水檢測7次。檢測合格率100%。

三、業(yè)務實踐開展情況

身為神經(jīng)內(nèi)科與心血管內(nèi)科兩個療區(qū)學科帶頭人，要求自己，必須適應現(xiàn)代化醫(yī)療發(fā)展的快速節(jié)奏，因此業(yè)務上不間斷學習，及時掌握相關知識和更新陳舊理論，言傳身教，帶出一支支具有一定專業(yè)技術(shù)水準的醫(yī)療隊伍，通過學習與臨床實踐相結(jié)合，使各位醫(yī)師業(yè)務能力有了整體提升，同時要求療區(qū)醫(yī)生不斷學習和掌握新的醫(yī)學理論及實踐技能，更好的為患者服務。全年年業(yè)務查房每周二次，即：神經(jīng)內(nèi)科（腦病科），心血管科（心病科）各一次；每次查房對每位住院病人都認真檢查，仔細詢問病情，規(guī)范查體，綜合輔助檢查資料，做出診查方向、臨床診斷和詳細的治療原則，指導經(jīng)治醫(yī)師修改或擬立治療方案。對危重病人，不分晝夜，隨時查看；對發(fā)生病情變化的病人，做到及時對癥處理。應邀會診及時到位。

篇7

1．1一般資料：

選取河南省濮陽市油田總醫(yī)院急診科于2017年1月至12月接診治療且采用優(yōu)化護理流程前護理的AMI患者50例設為對照組，在急救情況相同的情況下，選取于2018年1月至12月我科治療且采用優(yōu)化護理流程后護理的AMI患者60例設為優(yōu)化護理流程組。其中男性76例，女性34例，年齡34~79歲，平均(61±7)歲；病程22~76min，平均(40±8)min。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P0．05)，且2組患者在發(fā)病時間和危險因素等方面差異無統(tǒng)計學意義。所有患者均符合臨床診斷AMI的標準，且排除合并有其他重要臟器功能障礙者，在研究對象自愿參加本研究前提下簽署知情同意書。

1．2研究方法：

對照組根據(jù)患者入院時癥狀給予常規(guī)急救護理，接診、登記、評估病情、通知醫(yī)生、急救分診、常規(guī)急救措施并告知家屬相關事項，相關科室會診、確診入院心內(nèi)冠心病監(jiān)護病房(CCU)，溝通家屬是否經(jīng)PCI治療，整個接診護理流程繁瑣，耽誤搶救時間。優(yōu)化護理流程組對常規(guī)護理流程進行優(yōu)化改進：①院前急救優(yōu)化：120接診的患者，10min之內(nèi)在車上完成首份心電圖，并將心電圖通過微信發(fā)送至院前胸痛急救群(網(wǎng)絡醫(yī)院、急診科、心血管內(nèi)科共同建立)，院前急救醫(yī)師電話聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生通過微信會診，通過心電圖評估胸痛是否為AMI，指導院前急救醫(yī)師用藥(口服阿司匹林、氯吡格雷)。與此同時，給予患者吸氧、建立左上肢靜脈通路，抽血化驗、床旁肌鈣蛋白T檢測；自行來院者同樣給予10min內(nèi)完成首份心電圖及上述操作。②院內(nèi)流程優(yōu)化：多科室協(xié)調(diào)辦公，信息系統(tǒng)設置綠色通道，先入院(獲取住院號)后辦手續(xù)，方便入院后醫(yī)囑執(zhí)行；所有檢驗標本條碼均帶有加急字號和紅色標記；與家屬溝通，同意進行PCI手術(shù)者，通知導管室做好術(shù)前準備，繞過急診室、CCU等流程直接進入導管室；導管室醫(yī)護24h工作制，隨時可行急診PCI。③優(yōu)化安全轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運過程易導致各類風險，或可增加病死率及并發(fā)癥。轉(zhuǎn)運中攜帶電除顫儀、心電監(jiān)護及急救藥物，至少1名醫(yī)生和1名護士負責轉(zhuǎn)運，隨時觀察患者病情，做好搶救準備。到達導管室與介入室醫(yī)生及護士進行交接，認真填寫轉(zhuǎn)運交接單，詳細核對患者一般信息，隨時觀察病情、體征等，完善交接后導管室人員再次評估病情制定手術(shù)方案。④搶救記錄：搶救過程全程記錄，整理數(shù)據(jù)。⑤護理人員優(yōu)化：建立專職化急救護理小組，由1名主管護師、2名護師、1名實習護士組成，對其進行定期培訓考核，不斷修訂完善優(yōu)化急診護理流程。

1.3觀察指標：

觀察并比較2組患者的分診評估時間、首份心電圖時間、床旁肌鈣蛋白T檢測時間、建立靜脈通道時間、抗凝藥時間、PCI時間，以及2組患者的搶救成功率、并發(fā)癥率、平均住院時間、平均院費用、病死率等。

1．4統(tǒng)計學處理：

采用SPSS20．0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，其中計量資料用x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)來表示，采用χ2檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

篇8

   腦出血占全部腦卒中20%～30%，死亡率較高，與腫瘤、心血管疾病并列為人類健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內(nèi)病死率為35%～52%，致殘率亦高，可恢復生活自理的患者，在1個月后約為10%，6個月后約為20%，可見仍有大量的患者無法恢復生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物，本文觀察應用新一代羥自由基清除劑—依達拉奉注射液治療腦出血，并與常規(guī)治療組比較治療效果和藥物不良反應，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  對象  觀察2006年8月～2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例，病程＜72h，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評分，排除腦疝、嚴重心、肺、肝、腎功能不全。隨機分成兩組，每組30例，即（1）依達拉奉組（治療組）：男20例，女10例；年齡38～80歲，平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例，額葉2例，顳葉5例，枕葉1例，腦干2例，小腦1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院時歐洲腦卒中評分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常規(guī)治療組（對照組）：男21例，女9例；年齡39～80歲，平均(62.5±11.8)歲，病灶位于基底節(jié)區(qū)20例，額葉1例，顳葉3例，枕葉3例，腦干2例，小腦1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。兩組年齡、性別及病情無差異性。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  對照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療；治療組在此基礎上，加用依達拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每日2次，共2周。

    1.2.2  療效和安全性評定  兩組在治療前、治療后2周、4周分別進行ESS。根據(jù)ESS增分率［（治療后評分－治療前評分）/（100－治療前評分）×100％］進行療效評定?；救涸龇致剩?6％；顯著進步：增分率為46％～85％；進步：增分率為16％～45％；無效：增分率<16％。治療前及治療后2周，所有患者進行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測。并同時觀察依達拉奉藥物的不良反應。

    1.2.3  統(tǒng)計學方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示；兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。  2  結(jié)果

    2.1  兩組ESS評分和療效的比較  見表1,表2。依達拉奉組（治療組）ESS在治療后2周、4周時較常規(guī)治療組（對照組）顯著增加；4周時依達拉奉組（治療組）顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組（對照組）（均P＜0.05）。表1  兩組治療前后ESS評分的比較表2  兩組治療4周時療效的比較注與對照組比較*P＜0.05

    2.2  不良反應  依達拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，采用保肝治療后降至正常；1例出現(xiàn)竇性心動過速，減慢滴速后消失，余未見其他不良反應。

    3  討論 

    多年來腦出血治療以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療為主，內(nèi)科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來腦出血的外科治療對挽救重癥患者的生命和促進神經(jīng)功能康復有益，但手術(shù)要根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定，而且手術(shù)宜在超早期（發(fā)病后6～24h內(nèi)）進行，還有很多基層醫(yī)院無法開展腦出血的手術(shù)治療，所以手術(shù)治療還存在一定的局限性。研究對腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫(yī)務工作者特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的迫切需要，也是患者及其家人、社會的需要，筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達拉奉注射液治療腦出血，臨床上取得了明顯的治療效果，為腦出血的治療提供新的方法。

    新一代羥自由基清除劑-依達拉奉可清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷，并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 。腦出血引起的神經(jīng)細胞和軸突的急性壞死是不可逆的，但血腫周圍缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的病理改變在一定時間內(nèi)是可逆的，在此時間窗內(nèi)采取適當?shù)母深A性措施，可使受損組織恢復功能［1］。依達拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑［2］，其血腦屏障的穿透率為60%，靜脈給藥具有清除血腫周圍缺血半暗帶羥自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞的損傷和凋亡；依達拉奉不具纖溶作用,依達拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時間［3］，因此不會增加出血的危險，所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結(jié)果顯示，依達拉奉治療2周及4周時ESS顯著優(yōu)于治療前及對照組，4周時顯效率及總有效率顯著高于對照組。在治療過程中，依達拉奉組出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，1例出現(xiàn)竇性心動過速，經(jīng)相應處理消失，未出現(xiàn)嚴重的不良反應或病情加重,說明依達拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達拉奉，不僅能提高患者的治療效果，減少致殘率，對降低患者后期治療費用作用明顯，而且在療效提高后對患者信心的恢復也大有幫助，這也是對腦卒中患者治療很重要的一方面，所以依達拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。  

篇9

    腦出血占全部腦卒中20%~30%,死亡率較高,與腫瘤、心血管疾病并列為人類健康最主要的致命殺手。腦出血病后30天內(nèi)病死率為35%~52%,致殘率亦高,可恢復生活自理的患者,在1個月后約為10%,6個月后約為20%,可見仍有大量的患者無法恢復生活自理。目前腦出血的治療還缺乏特別有效的藥物,本文觀察應用新一代羥自由基清除劑—依達拉奉注射液治療腦出血,并與常規(guī)治療組比較治療效果和藥物不良反應,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  對象  觀察2006年8月~2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例,病程<72h,符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準,均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評分,排除腦疝、嚴重心、肺、肝、腎功能不全。隨機分成兩組,每組30例,即(1)依達拉奉組(治療組):男20例,女10例;年齡38~80歲,平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例,額葉2例,顳葉5例,枕葉1例,腦干2例,小腦1例;出血量4~30ml,平均(16.8±3.6)ml,入院時歐洲腦卒中評分(ESS)(41.52±20.35)分。(2)常規(guī)治療組(對照組):男21例,女9例;年齡39~80歲,平均(62.5±11.8)歲,病灶位于基底節(jié)區(qū)20例,額葉1例,顳葉3例,枕葉3例,腦干2例,小腦1例;出血量3~28.5ml,平均(16.5±3.4)ml;ESS(40.38±19.85)分。兩組年齡、性別及病情無差異性。

    1.2  方法

    1.2.1  治療方法  對照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療;治療組在此基礎上,加用依達拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注,30min內(nèi)滴完,每日2次,共2周。

    1.2.2  療效和安全性評定  兩組在治療前、治療后2周、4周分別進行ESS。根據(jù)ESS增分率[(治療后評分-治療前評分)/(100-治療前評分)×100%]進行療效評定。基本痊愈:增分率>86%;顯著進步:增分率為46%~85%;進步:增分率為16%~45%;無效:增分率<16%。治療前及治療后2周,所有患者進行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測。并同時觀察依達拉奉藥物的不良反應。

    1.2.3  統(tǒng)計學方法  采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理,計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(x±s)表示;兩組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

    2  結(jié)果

    2.1  兩組ESS評分和療效的比較  見表1,表2。依達拉奉組(治療組)ESS在治療后2周、4周時較常規(guī)治療組(對照組)顯著增加;4周時依達拉奉組(治療組)顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組(對照組)(均P<0.05)。表1  兩組治療前后ESS評分的比較表2  兩組治療4周時療效的比較注與對照組比較*P<0.05

    2.2  不良反應  依達拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,采用保肝治療后降至正常;1例出現(xiàn)竇性心動過速,減慢滴速后消失,余未見其他不良反應。

    3  討論 

    多年來腦出血治療以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療為主,內(nèi)科保守治療缺乏非常有效的手段。近年來腦出血的外科治療對挽救重癥患者的生命和促進神經(jīng)功能康復有益,但手術(shù)要根據(jù)出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定,而且手術(shù)宜在超早期(發(fā)病后6~24h內(nèi))進行,還有很多基層醫(yī)院無法開展腦出血的手術(shù)治療,所以手術(shù)治療還存在一定的局限性。研究對腦出血更有效、更安全的治療辦法是臨床醫(yī)務工作者特別是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的迫切需要,也是患者及其家人、社會的需要,筆者使用新一代羥自由基清除劑-依達拉奉注射液治療腦出血,臨床上取得了明顯的治療效果,為腦出血的治療提供新的方法。

    新一代羥自由基清除劑-依達拉奉可清除自由基,抑制脂質(zhì)過氧化,從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷,并緩解所伴隨的神經(jīng)癥狀,抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡 。腦出血引起的神經(jīng)細胞和軸突的急性壞死是不可逆的,但血腫周圍缺血半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的病理改變在一定時間內(nèi)是可逆的,在此時間窗內(nèi)采取適當?shù)母深A性措施,可使受損組織恢復功能[1]。依達拉奉是一種具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑[2],其血腦屏障的穿透率為60%,靜脈給藥具有清除血腫周圍缺血半暗帶羥自由基、抑制脂質(zhì)過氧化,從而抑制腦細胞的損傷和凋亡;依達拉奉不具纖溶作用,依達拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解及出血時間[3],因此不會增加出血的危險,所以用于治療腦出血安全可靠。本研究結(jié)果顯示,依達拉奉治療2周及4周時ESS顯著優(yōu)于治療前及對照組,4周時顯效率及總有效率顯著高于對照組。在治療過程中,依達拉奉組出現(xiàn)2例谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,1例出現(xiàn)竇性心動過速,經(jīng)相應處理消失,未出現(xiàn)嚴重的不良反應或病情加重,說明依達拉奉是治療腦出血安全、有效的藥物。如果腦出血患者能在早期使用依達拉奉,不僅能提高患者的治療效果,減少致殘率,對降低患者后期治療費用作用明顯,而且在療效提高后對患者信心的恢復也大有幫助,這也是對腦卒中患者治療很重要的一方面,所以依達拉奉是值得臨床推廣的治療腦出血有效安全的藥物。   

    【參考文獻】

篇10

孕婦產(chǎn)后大出血通常指的是分娩后24h以內(nèi)出現(xiàn)的出血，失血量通常超過500mL，且以分娩后1～3周最為常見。目前，產(chǎn)后大出血在我國仍占產(chǎn)婦死亡原因的第一位，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%，產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)（約占產(chǎn)后出血量的80%以上）。因此，了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預防對于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。

我院2010年1月~2011年1月共收治25例產(chǎn)后大出血病人，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)分析如下。

1 一般資料

本組病例25例產(chǎn)后大出血的病人，年齡最小者18歲，最大者42歲，平均年齡30歲；初產(chǎn)婦15例，占總數(shù)的60%；經(jīng)產(chǎn)婦10例，占總數(shù)的40%。初產(chǎn)婦多于經(jīng)產(chǎn)婦。

2 病因比例及治療：

2.1 宮縮乏力是最常見的產(chǎn)后出血原因。在本組25例病例中，有8例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎兒胎盤娩出后出血活躍，約占病例總數(shù)的32%。此癥多為產(chǎn)婦精神過度緊張、恐懼，一般初產(chǎn)婦此種狀況較多，或者過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；阻塞性難產(chǎn)，致使產(chǎn)程過長，過度疲勞，子宮肌纖維過度拉伸失去彈性等原因引起。

2.1.1 治療原則：加強子宮收縮，迅速止血，防止感染及休克。

2.1.2 治療方法：

2.1.2.1 應用子宮收縮劑：第三產(chǎn)程后可常規(guī)應用催產(chǎn)素10個單位加入10%葡萄糖液20mL肌注或者靜脈緩注，以促進子宮收縮，減少失血。如果給予催產(chǎn)素后仍有宮縮不佳，應注意膀胱是否過度充盈，若膀胱過漲，可導尿后行子宮按摩。繼以麥角新堿0.2mg肌注或靜脈推注治療。此藥有心血管病者慎用，有高血壓及青光眼的產(chǎn)婦禁用。然后用催產(chǎn)素10~30個單位加入10%葡萄糖液500mL靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。緊急情況下也可經(jīng)腹壁或?qū)m頸直接注射催產(chǎn)素。前列腺素也有較強的子宮收縮作用，用前列腺素F2a0.25mg，深部肌肉或子宮肌層內(nèi)注射，每15min1次。此藥物的副作用較小，但可引起肺血管分流，造成短暫血氧飽和度下降。因此，應用過程中注意監(jiān)測血氧飽和度，必要時吸氧治療，心、肺血管病病人慎用。另外，米索前列腺醇舌下含服也有同樣的效果。

2.1.2.2 按摩子宮及其他止血方法：子宮按摩亦是刺激宮縮的有效方法。排空膀胱后，接生醫(yī)師可一手握拳置于陰道前穹隆，向前上方頂住子宮，另一手經(jīng)腹有節(jié)奏地按摩子宮，另一種是經(jīng)腹壁按摩子宮法，均勻而有規(guī)律地按摩宮底，直至子宮變硬。如果經(jīng)藥物治療后，出血無明顯減少，就應再次仔細檢查，以排除有無外陰、陰道及宮頸撕裂，胎盤、胎膜是否娩出完整，是否有宮腔內(nèi)胎盤、胎膜殘留，子宮穿孔、破裂或外翻，還應檢查是否有膀胱尿潴留影響子宮復舊。如懷疑胎盤、胎膜殘留，應及時行清宮術(shù)。壓迫腹主動脈也是一種控制產(chǎn)后出血的安全有效方法?？梢杂檬纸?jīng)腹壁將腹主動脈壓迫至骶岬之上。如果剖宮術(shù)中出血，可直接壓迫腹主動脈止血，必要時可手術(shù)結(jié)扎子宮動脈上行支止血。

2.1.2.3 宮腔填塞法止血：將消毒長紗布條自宮底開始順序填塞宮腔紗布，填塞紗布時要壓緊，不留空隙，保留12～24h，同時用抗生素預防感染，并持續(xù)予催產(chǎn)素治療至取出宮腔填塞后12～24h。所起的作用是刺激子宮收縮壓迫血竇達到止血目的，對于控制早期或晚期產(chǎn)后出血有時非常安全有效。注意事項：放紗布條前后均使用縮宮素，紗布條要填滿宮腔，尾端露出宮口外，便于24h后取出。操作手法要輕柔，防止子宮穿孔，注意抗感染。

2.1.2.4 子宮切除：以上方法仍無效，應立即行子宮次全切除術(shù)，以免貽誤搶救時機。

2.2 胎盤因素：胎兒娩出后胎盤娩出前的出血，首先應想到胎盤滯留性出血。

2.2.1 胎盤剝離而滯留：在本組25例病例中，有4例產(chǎn)婦表現(xiàn)為胎盤已經(jīng)全部剝離，因子宮及腹肌收縮乏力或者膀胱充盈等，致使胎盤滯留于子宮下段影響子宮收縮而引起的出血，約占病例總數(shù)的16%。

治療方法：治療前令病人排空膀胱，按摩子宮刺激收縮并輕推宮底，囑產(chǎn)婦用力屏氣使胎盤娩出。

2.2.2 胎盤嵌頓：較少出現(xiàn)在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦表現(xiàn)為子宮局部出現(xiàn)縮復環(huán)，使已經(jīng)完全剝離的胎盤或部分剝離的胎盤卡在其上部；臨床檢查發(fā)現(xiàn)頸口已縮小，胎盤娩出困難，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：肌注阿托品0.5mg或0.001的腎上腺素1ml松解狹窄環(huán)，如果無效則施用靜脈全身麻醉，待其環(huán)松解后徒手入宮腔，取出胎盤。

2.2.3 胎盤部分粘連：在本組25例病例中，有3例產(chǎn)婦胎盤是部分粘連的，妨礙子宮正常收縮，未粘連部分的胎盤血竇開放而引起嚴重出血。檢查胎盤胎膜時可發(fā)現(xiàn)殘缺，或有副葉胎盤殘留。這種情況多見多次人流、多次分娩的產(chǎn)婦，約占病例總數(shù)的8%。

治療方法：行徒手剝離取出粘連的胎盤，操作正確，切勿牽抓。部分殘留用手不能取出者，可用大號刮匙刮取。

2.2.4 胎盤植入：在本組25例病例中，有1例產(chǎn)婦是由部分胎盤植入引起的大出血。此種情況較少見，約占病例總數(shù)的4%。

治療方法：酌情性子宮次全切除術(shù)。如植入面積小、出血少、需保留子宮者，可用甲胺蝶呤保守治療。

2.3 軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷包括子宮下段、宮頸、會陰，最常見的是宮頸、陰道及會陰的損傷。在本組25例病例中，有5例產(chǎn)婦是軟產(chǎn)道損傷引起的大出血，約占病例總數(shù)的10%。胎盤胎膜完整娩出后，應仔細檢查會陰、陰道和宮頸，在裂傷處能看到活躍出血，首先應想到軟產(chǎn)道損傷的可能。胎兒過大、產(chǎn)力過強、產(chǎn)程過快、接產(chǎn)時會陰保護不當?shù)染蓪е庐a(chǎn)道損傷，產(chǎn)鉗、吸引器助產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)道損傷的主要原因。

治療原則：及時、準確、有效地縫合傷口，迅速止血。

治療方法：充分暴露手術(shù)視野，認真檢查出血部位，單獨結(jié)扎血管后縫合修補，并注意按解剖層次縫合傷口。宮頸側(cè)壁裂傷縫合時應在裂口頂角上0.5~1.0cm處縫合第一針；處理產(chǎn)道血腫時，應切開排除血塊，結(jié)扎出血點，閉合死腔后重新縫合傷口；子宮下段裂傷及闊韌帶深部大血腫應立即剖腹止血。

2.4 凝血功能障礙為產(chǎn)后出血的少見原因。在本組25例病例中，有2例產(chǎn)婦是凝血功能障礙引起的大出血，約占病例總數(shù)的4%。

妊娠合并凝血功能異常性疾病，在產(chǎn)前已存在妊娠的禁忌癥，主要有血液病如血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血，以及重癥肝炎、胎盤早剝、妊高癥、羊水栓塞、死胎滯留過久等均可影響凝血或致彌散性血管內(nèi)凝血，引起產(chǎn)后出血。

治療方法：早期應盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。妊娠中、晚期配合內(nèi)科醫(yī)生積極治療；分娩期，在針對病因治療的同時，改善凝血機制，輸新鮮血液積極準備搶救工作。

在處理產(chǎn)后出血時還應注意擴容治療，保持血容量，維持重要生命器官的血流灌注和氧合作用。同時保留導尿管，準確監(jiān)測尿量。對于出現(xiàn)低血容量癥狀和體征的產(chǎn)婦，一般應補充3000mL的晶體溶液，必要時輸血治療。

3 討論：

從我院2010年1月~2011年1月收治的25例產(chǎn)后大出血患者的治療，經(jīng)過分析可見：產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，近年來，隨著人們生活水平的逐步提高、胎兒個體較大、多胎妊娠、妊高癥的發(fā)生率增加及人們對疼痛的耐受性降低、大量、鎮(zhèn)靜劑的普遍使用，使產(chǎn)后大出血的發(fā)病率一直居高不下，處于產(chǎn)婦死亡原因首位。因此，加強妊娠前體格檢查及妊娠期的保健工作，對產(chǎn)后出血危險性高的產(chǎn)婦應及早做好相應的準備工作。作為產(chǎn)科的醫(yī)務人員，認真了解產(chǎn)后出血的病因、診斷、治療和預防，對于降低圍產(chǎn)期死亡率是非常重要的。