導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的建議，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

二是城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有“?；荆瑥V覆蓋”的特點(diǎn)，難以滿(mǎn)足患大病、重病者的需求。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)了較多的結(jié)余。2001年至2004年，吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為33.59億元，總支出為21.13億元，結(jié)余12.46億元。應(yīng)該看到，這種結(jié)余資金所體現(xiàn)的是片面的成績(jī)，是在大量應(yīng)保未保情況下的結(jié)余，是在個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比預(yù)計(jì)明顯增高前題下的結(jié)余，表明我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和實(shí)施還欠完善。一方面是參保者醫(yī)療費(fèi)用明顯不足，另一方面是醫(yī)?；鸫罅砍恋怼＿@是一種不合理現(xiàn)象。

四是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保者的“保命錢(qián)”，但對(duì)其監(jiān)管尚缺乏強(qiáng)有力的法律保證，難以保證基金的安全。

五是缺乏應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的資金保障，應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮。

為了解決目前城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問(wèn)題，進(jìn)一步完善城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我省今后應(yīng)在以下幾個(gè)方面開(kāi)展工作：

――加強(qiáng)對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的立法，使之具有法律保障。

――加大宣傳力度，使全體市民對(duì)城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定、條款及參保的必要性和重要性充分知曉，使之主動(dòng)自覺(jué)地參保。

――醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，為實(shí)施社會(huì)保障而建立起來(lái)的專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)用基金，是全體參保者的“保命錢(qián)”，是社會(huì)保障基金的重要組成部分。而目前對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的相關(guān)立法不健全、滯后，對(duì)危及醫(yī)?；鸢踩男袨?，相關(guān)法規(guī)針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度不夠，不能有效地達(dá)到懲戒目的。因此，基金管理應(yīng)規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，加大管理力度，通過(guò)立法，加以有效監(jiān)管。

――保證基金收支平衡?；鹗杖肫胶馐轻t(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提?；鹗罩Р黄胶猓鐣?huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶(hù)支付能力弱，無(wú)法滿(mǎn)足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。因此，應(yīng)建立有效的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，使之達(dá)到收支平衡，略有結(jié)余。

篇2

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。

一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用

(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢(shì)，善于對(duì)征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)成立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專(zhuān)管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢(xún)、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專(zhuān)業(yè)人員的優(yōu)勢(shì)，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫(kù)．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專(zhuān)管員對(duì)結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專(zhuān)管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過(guò)制定支付管理、專(zhuān)管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)有針對(duì)性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。

(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農(nóng)?；鹑≈诿?、用之于民。衛(wèi)生行政部門(mén)不參與農(nóng)?；鸬倪\(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專(zhuān)業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。

二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式

我國(guó)建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來(lái)源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國(guó)人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開(kāi)的潛在市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場(chǎng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏(yíng)”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。

(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷(xiāo))服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國(guó)家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。

(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢(shì)，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對(duì)復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。

三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問(wèn)題

(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒(méi)有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門(mén)主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問(wèn)題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒(méi)有給參保農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒(méi)有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)，也沒(méi)有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對(duì)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營(yíng)管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對(duì)農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長(zhǎng)期以來(lái)，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒(méi)有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無(wú)法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏(yíng)利原則，迫使保險(xiǎn)公司對(duì)于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長(zhǎng)期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來(lái)的農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)開(kāi)發(fā)的潛在附加效益。再次，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無(wú)法真正做到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期開(kāi)拓和服務(wù)農(nóng)村市場(chǎng)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)往往缺乏針對(duì)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評(píng)估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒(méi)有針對(duì)這個(gè)特殊市場(chǎng)的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。

四、對(duì)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議

(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開(kāi)欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺(jué)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

篇3

1 中國(guó)農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點(diǎn)

1.1 醫(yī)療費(fèi)用高于農(nóng)民收入增長(zhǎng)幅度，農(nóng)民無(wú)力承受

近幾年，醫(yī)藥市場(chǎng)一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當(dāng)突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價(jià)格一直高居不下，雖經(jīng)多次下調(diào)，但醫(yī)療費(fèi)用仍使很多農(nóng)民患者望而卻步；幾年來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速上升（高于同期農(nóng)民人均收入增長(zhǎng)的一倍以上），成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。農(nóng)民得到的醫(yī)療服務(wù)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民，但其經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)卻相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農(nóng)民住院一次，意味著承擔(dān)20倍于未住院就醫(yī)者的經(jīng)濟(jì)壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時(shí)代過(guò)后，中國(guó)農(nóng)民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問(wèn)題。70%的農(nóng)民認(rèn)為目前醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，20%明確表示已看不起病。無(wú)錢(qián)看病買(mǎi)藥、無(wú)錢(qián)住院治療的病人增多。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用，成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍

當(dāng)前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會(huì)普遍關(guān)注的問(wèn)題?！翱瘁t(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問(wèn)題，由于農(nóng)民的基本醫(yī)療沒(méi)有保障且農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，農(nóng)民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問(wèn)題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費(fèi)通常使他們傾其所有，用盡多年來(lái)的所有積蓄，這是導(dǎo)致很多農(nóng)民貧困的一個(gè)主要原因。

1.3 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平普遍較低

在就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇上，農(nóng)民是在得大病或疑難病時(shí)不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費(fèi)用較高的情況下，為找到較便宜的服務(wù)和尋求特殊治療效果時(shí)的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)中，個(gè)體醫(yī)生的確為農(nóng)民的就醫(yī)、保障農(nóng)民的身體健康及農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)做出很大的貢獻(xiàn)，他們也是農(nóng)村重要的衛(wèi)生資源。但是農(nóng)村的實(shí)際情況要求這些個(gè)體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內(nèi)科、外科于一身，而在農(nóng)村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農(nóng)村個(gè)體醫(yī)生缺乏競(jìng)爭(zhēng)性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)；另外，由于農(nóng)村本身的條件無(wú)法和城市相提并論，無(wú)法吸引業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的醫(yī)生來(lái)農(nóng)村行醫(yī)，同時(shí)，農(nóng)村現(xiàn)有的高素質(zhì)人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高的醫(yī)生，在農(nóng)村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療水平肯定無(wú)法提高。而且醫(yī)療設(shè)施便極其有限，如果應(yīng)付一些常見(jiàn)的小病沒(méi)太大問(wèn)題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對(duì)付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國(guó)衛(wèi)生發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展。中國(guó)有13億人口，占世界總?cè)丝诘?2%，但衛(wèi)生總費(fèi)用僅占世界衛(wèi)生總費(fèi)用的2%。另外，多年來(lái)我們?cè)诮?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒(méi)有完全改變。中國(guó)目前高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負(fù)擔(dān)，也增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 建立中國(guó)特色農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體制應(yīng)遵循的原則

2.1 尊重農(nóng)民意愿的原則

從農(nóng)民的意愿出發(fā)，符合農(nóng)民的切身利益是制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的立足點(diǎn)和歸宿。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是一項(xiàng)重大的民心工程?？陀^(guān)地面對(duì)過(guò)去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，才能理清工作思路，以真心真情喚起農(nóng)民的信心和信任，打消疑點(diǎn)。以農(nóng)民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農(nóng)民深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農(nóng)村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對(duì)農(nóng)民的關(guān)懷，把農(nóng)民的心聲反映出來(lái)，把農(nóng)民的利益落到實(shí)處，大造社會(huì)輿論聲勢(shì)，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來(lái)的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農(nóng)民健康服務(wù)，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標(biāo)的重要舉措。

2.2 堅(jiān)持國(guó)家支持的原則

及時(shí)、足額的籌集資金是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療正常運(yùn)行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)要在資金籌集中擔(dān)負(fù)起組織資金征繳的重任。

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療要堅(jiān)持“政府資金引導(dǎo)，農(nóng)民繳費(fèi)共?！钡脑瓌t。農(nóng)民是社會(huì)的弱勢(shì)群體，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較低，要本著為民辦實(shí)事、辦好事的精神，在財(cái)政收入較為緊張的情況下，擠出資金對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，讓農(nóng)民感受到黨和政府帶來(lái)的溫暖，確保農(nóng)民的參保率達(dá)到90%以上。

要切實(shí)做好參保農(nóng)民的基金征繳工作。參保農(nóng)民繳納部分費(fèi)用，體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。針對(duì)農(nóng)村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點(diǎn)，由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)上門(mén)征繳基金是不現(xiàn)實(shí)的。因此要建立完善的基金征繳網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會(huì)農(nóng)村工作的優(yōu)勢(shì)，代為征繳農(nóng)民參?；?。也可通過(guò)其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農(nóng)村信用合作聯(lián)社各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)信貸員代收基金等等。要建立國(guó)家與農(nóng)戶(hù)共同投入、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個(gè)人賬戶(hù)的形式，建立農(nóng)戶(hù)家庭醫(yī)療保障賬戶(hù)，促進(jìn)農(nóng)戶(hù)節(jié)約資金，提高抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)，要強(qiáng)調(diào)多元投入的機(jī)制，引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，充實(shí)農(nóng)民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅(jiān)持因地制宜的原則

中國(guó)農(nóng)村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價(jià)值觀(guān)念、收入來(lái)源、人際交往、尋醫(yī)問(wèn)藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認(rèn)識(shí)到農(nóng)村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎(chǔ)之上的。由于我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平差異很大，應(yīng)當(dāng)允許各地區(qū)從自己的實(shí)際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農(nóng)村特點(diǎn)的多形式、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2.4 堅(jiān)持處理好住院保險(xiǎn)與大額保險(xiǎn)關(guān)系的原則

所謂住院保險(xiǎn)主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，能享受一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而門(mén)診費(fèi)用不屬于補(bǔ)償范圍；大額保險(xiǎn)是參保人員的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后就能按比例得到適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)補(bǔ)償，這部分費(fèi)用額是門(mén)診與住院費(fèi)用的相加。住院保險(xiǎn)在緩解大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，將一些長(zhǎng)期患慢性病的參保人員阻擋在費(fèi)用補(bǔ)償范圍之外；而大額保險(xiǎn)在實(shí)現(xiàn)參保人員都能享受補(bǔ)償待遇的同時(shí)，可能會(huì)刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費(fèi)。這就需要在權(quán)衡兩種模式利弊的同時(shí)，根據(jù)社會(huì)人群住院治療發(fā)生率及農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)的實(shí)際，選擇恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結(jié)合的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3 改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對(duì)策

3.1 建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制

當(dāng)前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助嚴(yán)重不足的問(wèn)題，難以解決農(nóng)民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府主要支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶w經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20%-30%；各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)大部分的財(cái)政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果國(guó)家財(cái)政能力暫時(shí)還有困難，那么中央和省財(cái)政也應(yīng)想方設(shè)法對(duì)貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金，建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。當(dāng)然集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。也可以通過(guò)一些慈善機(jī)構(gòu)解決資金不足問(wèn)題。另外，如果在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進(jìn)入從而緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，當(dāng)然政府可以通過(guò)資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù).

3.2 選擇多元化的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式

社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個(gè)保障對(duì)象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到的補(bǔ)償越充分，利益越能得到保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。但是，我國(guó)農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又不平衡，不可能在農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)保障，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。同時(shí)，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國(guó)應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地因地制宜實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

3.3 降低醫(yī)療費(fèi)用，平抑藥價(jià)，提高農(nóng)民醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)力

降低醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品和耗材的虛高定價(jià)。藥費(fèi)遲遲降不下來(lái)，可能涉及到政府多層面的問(wèn)題?，F(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實(shí)承受不起。降低藥品耗材的費(fèi)用是解決當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高最根本的問(wèn)題。針對(duì)我國(guó)近幾年醫(yī)藥市場(chǎng)的混亂局面，政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的銷(xiāo)售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)加以嚴(yán)格監(jiān)管，減少藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)，暢通銷(xiāo)售渠道，盡量避免藥品因銷(xiāo)售環(huán)節(jié)過(guò)多、層層加價(jià)而導(dǎo)致藥價(jià)過(guò)高的現(xiàn)象；同時(shí)對(duì)大宗醫(yī)療機(jī)械的購(gòu)買(mǎi)加強(qiáng)臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理的上升，提高患病農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)力，減輕農(nóng)民的負(fù)擔(dān)。我國(guó)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的投入較少，而增加農(nóng)民的醫(yī)藥購(gòu)買(mǎi)力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇4

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1006―1428(2011)04-0110-05

本文的目的在于分析新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康的實(shí)際影響，借以考察新型合作醫(yī)療最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度以及制度設(shè)計(jì)的合理性，同時(shí)檢驗(yàn)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的存在性，以便為新型合作醫(yī)療制度的快速、穩(wěn)步推進(jìn)提供決策參考。

一、新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)的不同模式

本文使用的江蘇省農(nóng)村居民的數(shù)據(jù)來(lái)自于北卡羅來(lái)納大學(xué)提供的中國(guó)家庭營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查(CHNs)。該調(diào)查采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取了江蘇省4個(gè)縣，基本涵蓋了江蘇不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的農(nóng)村地區(qū)。代表性較強(qiáng)。CHNS調(diào)查內(nèi)容包括農(nóng)民家庭的基本情況、收入狀況、個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)、健康狀況等方面。自1989年以來(lái)CHNS對(duì)江蘇省己進(jìn)行了7次調(diào)查，都在調(diào)查年度的9~11月進(jìn)行，CHNS數(shù)據(jù)集還包含了在不同年份許多同一被調(diào)查者個(gè)人健康狀況的詳細(xì)信息。本文選擇了新型合作醫(yī)療正式實(shí)施的2003年前后2000年和2006年兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)。由于未成年人和老年人的健康特征與成年人區(qū)別較大，所以本文研究對(duì)象主要是成年人，將年齡限定為18~65歲，即2000年和2006年的同一個(gè)被調(diào)查對(duì)象，2000年的年齡為18歲及18歲以上，但2006年的年齡不大于65歲，最終選擇了364位農(nóng)民，其中參合農(nóng)民288位，不參合農(nóng)民76位。下面具體分析新型合作醫(yī)療制度模式的不同類(lèi)型。

朱玲依據(jù)新型合作醫(yī)療制度的目標(biāo)是“保大病”、“保小病”和“既保大病又保小病”的特點(diǎn)將其分為風(fēng)險(xiǎn)型、福利型和風(fēng)險(xiǎn)福利型三種模式。結(jié)合江蘇4個(gè)縣的調(diào)查數(shù)據(jù)，本文認(rèn)為這三種模式的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償共付率的高低上，因此本文依據(jù)門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償?shù)墓哺堵实牟煌瑏?lái)細(xì)分這三種模式。具體來(lái)說(shuō)，將門(mén)診費(fèi)用共付率為100％的縣稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)型模式，門(mén)診費(fèi)用共付率為0的縣稱(chēng)為福利型模式，其他門(mén)診費(fèi)用共付率在0和100％之間的縣稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)福利型模式。需要說(shuō)明的是，被調(diào)查4縣新型合作醫(yī)療制度的信息來(lái)自于農(nóng)戶(hù)問(wèn)卷，有關(guān)個(gè)人需繳納保險(xiǎn)金的數(shù)額、共付率、起付線(xiàn)以及封頂線(xiàn)等均取農(nóng)戶(hù)問(wèn)卷中該項(xiàng)指標(biāo)的眾數(shù)作為指標(biāo)估計(jì)值。

表1給出了江蘇4個(gè)被調(diào)查縣新型合作醫(yī)療三種模式的特征。

第一種模式，C縣的“只保大病不保小病”的風(fēng)險(xiǎn)型模式，也稱(chēng)為“住院醫(yī)療模式”，這種模式主要關(guān)注重大疾病對(duì)農(nóng)民的影響，所以門(mén)診費(fèi)用的共付率為100％，即不報(bào)銷(xiāo)農(nóng)民的門(mén)診費(fèi)用支出。這種模式下，不僅參加合作醫(yī)療的保險(xiǎn)金最高，而且住院費(fèi)用的共付率和起付線(xiàn)也是4縣中最高，但住院費(fèi)用的封頂線(xiàn)卻最低，這種模式需要個(gè)人承擔(dān)更多的疾病治療費(fèi)用。

第二種模式，B縣的“主要保小病”的福利型模式，門(mén)診費(fèi)用的共付率為0，即門(mén)診費(fèi)用全部報(bào)銷(xiāo)，但B縣同時(shí)還設(shè)置了門(mén)診費(fèi)用30元的封頂線(xiàn)。B縣除了最高的參合的費(fèi)用外，最大的特點(diǎn)還在于門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用的起付線(xiàn)均為0，而且住院費(fèi)用封頂線(xiàn)20000元以?xún)?nèi)的共付率為55％，相對(duì)較高。

第三種模式，A、D兩縣的“既保大病又保小病”風(fēng)險(xiǎn)福利型模式。門(mén)診費(fèi)用設(shè)置的共付率分別為94％和85％。兩縣繳納的參合保險(xiǎn)金較低，為10元，低于B、C兩縣；住院費(fèi)用設(shè)置的共付率也是4縣最低，同為40％：兩縣住院費(fèi)用的封頂線(xiàn)設(shè)置同為30000元，高于B、C兩縣。這種模式下，A、D兩縣不僅滿(mǎn)足了農(nóng)民更高的住院服務(wù)需求，而且也關(guān)注了農(nóng)民的門(mén)診服務(wù)需求。

以上三種新型合作醫(yī)療模式的形成和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展程度可能有一定關(guān)系，但可能不是主要的原因。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平最高的C縣選擇的是風(fēng)險(xiǎn)型模式，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平列第三位的B縣選擇的是福利型模式，而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平排第二位的D縣和最差的A縣選擇的都是風(fēng)險(xiǎn)福利型模式。因此，可以大致判斷，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可能更關(guān)注農(nóng)民“大病”的住院服務(wù)需求。張兵、王翌秋的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，江蘇省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的江陰市實(shí)行了“只保大病不保小病”的風(fēng)險(xiǎn)型模式，而欠發(fā)達(dá)的灌南縣實(shí)行的是“既保大病也保小病”的風(fēng)險(xiǎn)福利型模式。

三種新型合作醫(yī)療模式有一些共同之處，如門(mén)診服務(wù)的起付線(xiàn)全為零，農(nóng)民個(gè)人繳納的保險(xiǎn)金數(shù)額都在10MB元間，住院費(fèi)用封頂線(xiàn)分為20000和30000元兩種等等。雖然模式不同，但三種新型合作醫(yī)療模式都關(guān)注農(nóng)民的住院服務(wù)需求，體現(xiàn)了政策最初設(shè)計(jì)的以“大病統(tǒng)籌”為主的基本要求，同時(shí)不同模式對(duì)門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償做出了各自的規(guī)定。因此，新型合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)體現(xiàn)了在原則指導(dǎo)下因地制宜的特點(diǎn)。

二、參合前后農(nóng)民健康變化情況

對(duì)健康的度量最直接的方法是采用自評(píng)健康，自評(píng)健康更能反映農(nóng)民的真實(shí)感受，而且操作簡(jiǎn)單。本文將健康分為好和差兩種，對(duì)CHNS數(shù)據(jù)中自評(píng)健康的4個(gè)等級(jí)“非常好、好、一般、差”，選擇非常好和好的都作為好，記為1，而選擇一般和差的都作為差，記為0，這樣做可以更好地和文獻(xiàn)比較。

表2是農(nóng)民基本特征及健康狀況。從兩組農(nóng)民的健康情況來(lái)看，2000年參合農(nóng)民的健康要好于不參合農(nóng)民，但2006年不參合農(nóng)民的健康更好，總體上2006年農(nóng)民的健康情況要好于2000年，但參合農(nóng)民的健康情況似乎沒(méi)有比不參合農(nóng)民變得更好。具體來(lái)看，對(duì)于自評(píng)健康“差”的農(nóng)民組，2006年參合農(nóng)民的健康比2000年變差了，而不參合農(nóng)民則變好了；對(duì)于自評(píng)健康“一般”的農(nóng)民組，參合農(nóng)民和不參合農(nóng)民的健康都變好了；對(duì)于自評(píng)健康“好”的農(nóng)民組，參合農(nóng)民比不參合農(nóng)民變好的比例要??；對(duì)于自評(píng)健康“非常好”的農(nóng)民組，參合農(nóng)民和不參合農(nóng)民中健康“非常好”的農(nóng)民比例都在下降，下降幅度基本相同。因此，可以基本判斷，參合后，農(nóng)民的健康沒(méi)有象預(yù)想的情況一樣變好，反而是健康變差的農(nóng)民所占的比例在增加。這說(shuō)明參合農(nóng)民中可能存在一定的道德風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)象。

從農(nóng)民的其他基本特征來(lái)看，參合農(nóng)民和不參合農(nóng)民的男性比例相差不大，但不參合農(nóng)民的男性比例相對(duì)更高：參合農(nóng)民的平均年齡約高出不參合農(nóng)民1歲：不參合農(nóng)民的平均受教育年限比參合農(nóng)民高，大約高出3年左右；參合農(nóng)民的已婚比例要比不參合農(nóng)民稍高。和不參合農(nóng)民的家庭相比，參合農(nóng)民的家庭規(guī)模更大，而且組內(nèi)差異也更高，但參合農(nóng)民家庭人均純收入低于不參合農(nóng)民家庭，大致占不參合的農(nóng)民家庭人均純收入的75％-80％，收入低的農(nóng)民顯然想通過(guò)參合來(lái)減少自己的疾病負(fù)擔(dān)，另外，這應(yīng)該和當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平相關(guān)，參合農(nóng)民所在縣的經(jīng)濟(jì)發(fā)展

水平相對(duì)要差一些。

三、研究方法與計(jì)量模型

(一)研究方法

項(xiàng)目評(píng)估和政策分析中廣泛使用的一種計(jì)量分析方法是倍差法(Difference-in-Differences，簡(jiǎn)稱(chēng)DID)。倍差法的基本原理是將研究對(duì)象分成兩組，一組是受政策變化影響的群體，稱(chēng)為處理組，另一組是不受政策變化影響的群體，稱(chēng)為對(duì)比組，將政策或項(xiàng)目實(shí)施前后兩組群體的同一指標(biāo)的變化量進(jìn)行比較，所得差值即DID值反映了該項(xiàng)政策或項(xiàng)目的凈影響或真實(shí)影響。

倍差法的具體估計(jì)方法主要有2x2方格分析法、計(jì)量模型估計(jì)法。在計(jì)量模型估計(jì)法中，非觀(guān)測(cè)效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型應(yīng)用廣泛。非觀(guān)測(cè)效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型倍差法主要有固定效應(yīng)、一階差分、隨機(jī)效應(yīng)等模型。就源自橫截面的大量隨機(jī)抽樣而言，隨機(jī)效應(yīng)模型更有意義。由于采用了2000和2006年的兩期面板數(shù)據(jù)，因此，本文使用2x2方格分析法以及非觀(guān)測(cè)效應(yīng)面板數(shù)據(jù)模型的隨機(jī)效應(yīng)模型分析農(nóng)民參合前后時(shí)期健康狀況的變化。

(二)計(jì)量模型設(shè)定與變量說(shuō)明

本文對(duì)農(nóng)民的健康設(shè)定為好和差兩種，是一個(gè)二元選擇變量，以農(nóng)民的個(gè)人特征、家庭特征、地區(qū)特征及醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的變量為解釋變量，在控制個(gè)體不可觀(guān)測(cè)的異質(zhì)性的基礎(chǔ)上，可以采用隨機(jī)效應(yīng)Probit模型進(jìn)行估計(jì)，模型設(shè)定如下：

式(1)中，Healthit為健康狀況變量，取值1和0分別表示健康好和差。T是時(shí)期虛擬變量，賦值1為新型合作醫(yī)療實(shí)施后，為O表示新型合作醫(yī)療實(shí)施前。D為參合與否的變量，參加新型合作醫(yī)療農(nóng)民為1，相反為0。T*D表示新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康的凈影響。X；。是一組解釋變量，如農(nóng)民的個(gè)人特征、家庭特征、地區(qū)特征以及與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的其他變量等。v2是不可觀(guān)測(cè)的個(gè)體異質(zhì)性誤差和時(shí)變誤差的復(fù)合誤差項(xiàng)。α、β1、β2和β3是待估參數(shù)，衡量新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康狀況的凈影響；是待估計(jì)參數(shù)矩陣，考察控制變量對(duì)農(nóng)民健康狀況的作用。

結(jié)合已有文獻(xiàn)研究，本文選擇解釋變量如下：

(1)農(nóng)民的個(gè)人特征變量：選擇農(nóng)民的性別、年齡、受教育程度、婚姻4個(gè)變量。

(2)農(nóng)民的家庭特征變量：選擇家庭規(guī)模和家庭人均純收入2個(gè)變量。

(3)地區(qū)特征變量：選擇縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平變量，以農(nóng)民所在縣的調(diào)查樣本全體的人均純收入來(lái)表示。而且，以風(fēng)險(xiǎn)型新型合作醫(yī)療模式的C縣作為對(duì)照，加人另外三個(gè)縣的虛擬變量，控制由于新型合作醫(yī)療制度不同所造成的對(duì)農(nóng)民健康狀況的影響。

(4)與醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的其他解釋變量：患病史變量，以農(nóng)民曾經(jīng)患過(guò)高血壓、糖尿病、心肌梗塞、中風(fēng)、骨折等五種疾病中的至少一種來(lái)表示，有患病史的農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)可能更強(qiáng)，一般比沒(méi)有患病史的農(nóng)民的健康狀況要差；參加其他保險(xiǎn)變量，控制其他保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康可能造成的影響。感冒治療費(fèi)用變量，即農(nóng)民在就診機(jī)構(gòu)治療一次感冒所需的費(fèi)用。在一定程度上反映了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，和農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用可能呈反向關(guān)系。農(nóng)民的家到最近醫(yī)療點(diǎn)的距離變量，它反映了醫(yī)療可及性，距離越遠(yuǎn)，農(nóng)民可能越會(huì)減少就診概率。反映農(nóng)民生活環(huán)境的變量――農(nóng)民家中是否使用自來(lái)水和室內(nèi)廁所，生活環(huán)境越好，農(nóng)民的健康水平可能越高。相關(guān)變量名稱(chēng)和解釋見(jiàn)表3。

四、實(shí)證結(jié)果分析

新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康影響的2×2方格分析結(jié)果見(jiàn)表4。從表中可以看出，新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康水平的凈影響為-0.057，顯示新型合作醫(yī)療實(shí)行后，農(nóng)民的健康狀況變差。這說(shuō)明新型合作醫(yī)療的實(shí)施中存在道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，農(nóng)民在參加合作醫(yī)療以后，不注重自己的健康，從而使自身的健康水平下降。但做出該結(jié)論需要謹(jǐn)慎，因?yàn)槲覀儧](méi)有控制可能影響農(nóng)民健康的其他因素，農(nóng)民健康變差很有可能是其他因素而非新型合作醫(yī)療的作用結(jié)果。因此，需要通過(guò)計(jì)量模型進(jìn)一步檢驗(yàn)這種影響的統(tǒng)計(jì)顯著性。

表5給出了新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康狀況的影響DID模型的估計(jì)結(jié)果。兩個(gè)模型的沃德檢驗(yàn)值和似然比統(tǒng)計(jì)量都顯著通過(guò)，模型的整體解釋力較強(qiáng)。我們主要關(guān)注隨機(jī)效應(yīng)Probit模型的結(jié)果，兼以考察混合Probit模型的結(jié)果。

從模型結(jié)果來(lái)看，我們最關(guān)注的DID值，即時(shí)期變量和新型合作醫(yī)療變量交互項(xiàng)的系數(shù)為負(fù)值，說(shuō)明新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康狀況產(chǎn)生的凈影響是一種負(fù)向影響，這和2×2方格分析得到的結(jié)果較為一致，但是，在10％的顯著性水平上，DID值沒(méi)有顯著通過(guò)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，這說(shuō)明新型合作醫(yī)療制度并沒(méi)有使農(nóng)民的健康狀況顯著變差，新型合作醫(yī)療實(shí)施中可能存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題并不存在，農(nóng)民的健康狀況沒(méi)有因?yàn)閰⒓雍献麽t(yī)療而有太大的變化?？赡艿慕忉屖切滦秃献麽t(yī)療基于“保大病”的制度設(shè)計(jì)下，對(duì)農(nóng)民患小病發(fā)生門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例小，報(bào)銷(xiāo)額度低，這使得農(nóng)民以犧牲自己健康來(lái)獲取費(fèi)用補(bǔ)償?shù)男袨樽兊貌唤?jīng)濟(jì)。農(nóng)民只有在健康變差需要住院服務(wù)時(shí)才能從新型合作醫(yī)療中得到切實(shí)的幫助。因此，目前所實(shí)行的各種形式的新型合作醫(yī)療制度下沒(méi)有發(fā)生顯著的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。但同時(shí)，DID值為負(fù)值也提醒我們新型合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)民健康的這種負(fù)向影響可能只是一種短期效應(yīng)，新型合作醫(yī)療實(shí)施過(guò)程中存在著發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的傾向。

從3個(gè)縣變量的系數(shù)來(lái)看，在控制了縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異后，實(shí)行福利型或者風(fēng)險(xiǎn)福利型的3個(gè)縣的變量系數(shù)都為負(fù)值，而且B縣變量的系數(shù)在10％的水平上顯著。因此，和風(fēng)險(xiǎn)型模式的C縣相比，風(fēng)險(xiǎn)福利型的A、D兩縣農(nóng)民健康狀況變化不大，但福利型模式的B縣農(nóng)民健康水平要差。這提示我們，如果在農(nóng)戶(hù)患病概率相同的條件下，“保小病”的模式不如“只保大病”的模式對(duì)農(nóng)民的健康提高作用大。對(duì)比B、C兩縣的實(shí)施方案發(fā)現(xiàn)，兩縣除了門(mén)診費(fèi)用共付率差別較大外，B縣還沒(méi)有住院費(fèi)用的起付線(xiàn)，雖然兩縣的住院費(fèi)用補(bǔ)償?shù)姆忭斁€(xiàn)相同且共付率相似。因此，在這兩種模式下，基于B縣農(nóng)民健康更差的情況判斷，B縣的個(gè)別農(nóng)戶(hù)有可能通過(guò)以健康換錢(qián)的方式騙保，發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。雖然從4縣整體上說(shuō)，這種道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題不存在，但是如果B縣有數(shù)量較少的個(gè)別農(nóng)戶(hù)發(fā)生騙保行為，那么也很難在總體的統(tǒng)計(jì)上表現(xiàn)出來(lái)。因此，B縣的新型合作醫(yī)療模式需要改進(jìn)，

從模型結(jié)果還可以發(fā)現(xiàn)，男性的健康狀況顯著的比女性好，教育水平越高的人健康狀況顯然越好，而有過(guò)患病史的人健康狀況顯著變差，家庭收入高的農(nóng)民健康更好。使用自來(lái)水變量的系數(shù)顯著為負(fù)，而使用室內(nèi)廁所的變量系數(shù)為正，但不顯著。這種情況說(shuō)明生活方式對(duì)健康的影響并不太確定。這和封進(jìn)、余央央的研究結(jié)果正好相反。我們推測(cè)可能是隨著生活環(huán)境的改變，農(nóng)民的健康需求不斷提高，這不僅表現(xiàn)為身體健康，而且還表現(xiàn)為心理健康的需求。生活環(huán)境的改變沒(méi)有滿(mǎn)足農(nóng)民的心理健康需求，從而降低了農(nóng)民的健康狀況。

五、結(jié)論與建議

篇5

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請(qǐng)行政部門(mén)調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達(dá)成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的一種，指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國(guó)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)尚處于起步階段，在實(shí)際操作中存在諸多問(wèn)題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。

二、我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)的是被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國(guó)醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定往往不確定，使保險(xiǎn)公司面臨的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定和區(qū)分十分困難，保險(xiǎn)公司對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門(mén)鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險(xiǎn)公司賠付。但是實(shí)際上許多醫(yī)院不愿通過(guò)鑒定確認(rèn)醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因?yàn)獒t(yī)療事故會(huì)影響醫(yī)生個(gè)人的年終考核和評(píng)級(jí)，也會(huì)對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大多對(duì)于參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)持觀(guān)望態(tài)度。

（二）缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料

非壽險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)運(yùn)用精算技術(shù)來(lái)進(jìn)行科學(xué)的分析計(jì)算。但我國(guó)由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展歷史簡(jiǎn)短，無(wú)論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度還是保險(xiǎn)公司方面都缺乏詳實(shí)的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒(méi)有豐富的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無(wú)法滿(mǎn)足精算要求，就無(wú)法厘定出合理的保險(xiǎn)費(fèi)率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意將事件披露，保險(xiǎn)公司難以掌握真實(shí)情況。致使市場(chǎng)上醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率厘定還停留在經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率階段，無(wú)法像美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)那樣針對(duì)不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況差異化制定費(fèi)率。這種定價(jià)不能反映國(guó)內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率過(guò)低，道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇嚴(yán)重

一般來(lái)說(shuō)，同類(lèi)型的風(fēng)險(xiǎn)單位參保越多，越能減少及分散保險(xiǎn)公司本身的風(fēng)險(xiǎn)?？墒俏覈?guó)目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險(xiǎn)費(fèi)總額就少，不僅風(fēng)險(xiǎn)不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時(shí)也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險(xiǎn)巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險(xiǎn)的“大數(shù)定律”，使保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。保險(xiǎn)公司為了自身經(jīng)營(yíng)不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險(xiǎn)的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢(qián)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不主動(dòng)報(bào)告，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。

（四）在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)很難在實(shí)質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛

一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等“醫(yī)鬧”方式來(lái)威脅相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院面對(duì)現(xiàn)實(shí)威脅往往被迫就范；政府出于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的考慮也往往會(huì)要求醫(yī)院滿(mǎn)足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來(lái)解決問(wèn)題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門(mén)也很難有所作為，那么保險(xiǎn)公司的介入調(diào)解能否解決問(wèn)題就要打個(gè)問(wèn)號(hào)了。

三、建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度

現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在諸多問(wèn)題，可以考慮在全國(guó)范圍建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。

（一）醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是一種政策保險(xiǎn)

政策保險(xiǎn)是國(guó)家為了促進(jìn)個(gè)別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運(yùn)用政策支持或財(cái)政補(bǔ)貼等手段對(duì)該領(lǐng)域的危險(xiǎn)保險(xiǎn)給予保護(hù)或扶持的一類(lèi)特殊類(lèi)型的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。政策保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)，不受《保險(xiǎn)法》制約，也不受社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專(zhuān)門(mén)政策法規(guī)來(lái)規(guī)范。針對(duì)醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)專(zhuān)門(mén)制定相關(guān)法律，就能彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問(wèn)題。將醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)確立為政策性強(qiáng)制保險(xiǎn)，制訂專(zhuān)門(mén)的政策規(guī)范，針對(duì)性建立獨(dú)立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過(guò)法律途徑更好的對(duì)自身利益進(jìn)行訴求。

（二）強(qiáng)制投保保證投保率，風(fēng)險(xiǎn)分散作用得到有效發(fā)揮

其他強(qiáng)制保險(xiǎn)如交強(qiáng)險(xiǎn)，買(mǎi)到車(chē)就必須購(gòu)買(mǎi)，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進(jìn)行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度就是要達(dá)到類(lèi)似的目標(biāo)，立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行?，保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)也會(huì)更加穩(wěn)健。保險(xiǎn)公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。

篇6

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i

    據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2006年年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見(jiàn)，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過(guò)城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，在試點(diǎn)地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無(wú)保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動(dòng)的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進(jìn)城務(wù)工人員家屬。這部分人沒(méi)有自主收人，但本身卻處于弱勢(shì)地位，健康風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會(huì)給其家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！保呀?jīng)成為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個(gè)突出問(wèn)題，成為實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。

近幾年來(lái)，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個(gè)“醫(yī)保真空”的問(wèn)題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費(fèi)用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴(yán)重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財(cái)政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢(shì)在必行。2007年的《政府工作報(bào)告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動(dòng)以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”。這就為解決這一問(wèn)題提供了政策契機(jī)。

在這一精神的指導(dǎo)下，國(guó)家選擇了若干城市進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，首批試點(diǎn)工作已于2007年3月開(kāi)始啟動(dòng)，同時(shí)成立的“國(guó)務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)部際聯(lián)席會(huì)議”在其第一次會(huì)議上出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅(jiān)持自愿參加的原則，以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，其基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動(dòng)性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，堅(jiān)持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》所確立的原則，各試點(diǎn)城市均出臺(tái)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，制定了適合地方實(shí)際情況的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)待遇及管理機(jī)制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)與逐步推廣標(biāo)志著我國(guó)基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標(biāo)邁進(jìn)，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國(guó)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國(guó)民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動(dòng)的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會(huì)涉及到一些共同的保障對(duì)象，如流動(dòng)人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個(gè)主體有可能成為多種保障體系的保障對(duì)象時(shí)，如何進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實(shí)現(xiàn)平衡過(guò)渡與銜接，這不僅會(huì)影響到該主體社會(huì)保障權(quán)益的充分實(shí)現(xiàn)，更對(duì)我國(guó)城鄉(xiāng)社會(huì)保障的對(duì)接及未來(lái)的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實(shí)現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件

    多元社會(huì)保障制度中的對(duì)接機(jī)制，首先要涉及到社會(huì)保障領(lǐng)域的一個(gè)十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產(chǎn)生于歐盟社會(huì)保障立法的一項(xiàng)社會(huì)保障的受益原則，即受益主體只能從一個(gè)國(guó)家獲得保障。我國(guó)當(dāng)前的多元社會(huì)保障與歐盟內(nèi)部各國(guó)社會(huì)保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來(lái)自國(guó)家或社會(huì)(用人單位或集體經(jīng)濟(jì)組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對(duì)接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個(gè)主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時(shí)參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點(diǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障實(shí)踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個(gè)主體同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。“合并原則”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個(gè)主體可以在各種不同保障之間進(jìn)行自由選擇。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過(guò)渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的對(duì)接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推廣的前提下，過(guò)去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨(dú)立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實(shí)際上與當(dāng)前試點(diǎn)推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財(cái)政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，不再獨(dú)立發(fā)展。而對(duì)于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來(lái)講，當(dāng)前的情況則相對(duì)要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國(guó)家的財(cái)政投入，基于社會(huì)保障的“合并原則”，一個(gè)主體不能同時(shí)從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時(shí)為一個(gè)主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個(gè)主體面對(duì)多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時(shí)，他是被動(dòng)地由相關(guān)法律、政策按照一定的標(biāo)準(zhǔn)(在我國(guó)目前主要是戶(hù)籍地的標(biāo)準(zhǔn))固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進(jìn)行選擇。由于我國(guó)目前各種醫(yī)療保障均未達(dá)到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢(shì)與弊端;同時(shí)在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進(jìn)行明確的劃分。基于這些原因，我們認(rèn)為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間進(jìn)行選擇的權(quán)利，以實(shí)現(xiàn)其社會(huì)保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對(duì)接。近幾年來(lái)，城鄉(xiāng)人口流動(dòng)中出現(xiàn)了以家庭為單位流動(dòng)的新趨勢(shì)，這使得農(nóng)民工這個(gè)群體更加復(fù)雜化。因此，對(duì)農(nóng)民工群體應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時(shí)也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進(jìn)城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢(shì)下，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個(gè)值得探討的問(wèn)題。在農(nóng)村流動(dòng)人口中，主力軍是青壯年勞動(dòng)力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)民工獨(dú)立醫(yī)療保險(xiǎn)分工承擔(dān)。

篇7

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.370

2002～2008年醫(yī)保住院患者監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題，直接影響到醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃撥，使定點(diǎn)醫(yī)院的利益受到不同程度的損失，因此，提出以下幾方面加以解決。

把握入院標(biāo)準(zhǔn)，正確使用個(gè)人帳戶(hù)和住院費(fèi)用

根據(jù)《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》、《吉林市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》，《吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》精神，要求從門(mén)診掛號(hào)、首診醫(yī)師到住院經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真審查醫(yī)保證件，防止冒名頂替，套取醫(yī)?；稹ａt(yī)療保險(xiǎn)患者因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自殺自殘和行為不良發(fā)生的一切住院費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，即不允許使用醫(yī)?？ㄗ≡骸Ｆ胀ɑ颊咴谔峁╅T(mén)診相關(guān)檢查結(jié)果符合住院標(biāo)準(zhǔn)的收入院，急、危、重癥除外。

規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，合理診治及收費(fèi)

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院過(guò)程中，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷，杜絕診斷缺陷和病程記錄缺陷。應(yīng)做到醫(yī)囑與收費(fèi)清單、各項(xiàng)檢查報(bào)告相符，診斷與用藥相符，診療項(xiàng)目與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相符。目前在醫(yī)保住院患者中，藥品費(fèi)用居高不下，一直占有較大的比例，平均占住院費(fèi)用的40%，在臨床中，醫(yī)生對(duì)藥品的使用具有絕對(duì)的權(quán)力，在藥品療效相似的情況下，有些醫(yī)生傾向于進(jìn)口的，昂貴的，超過(guò)患者需要量的藥物。另外，對(duì)患者而言，比較信賴(lài)于進(jìn)口、高檔藥物的療效，甚至相信越貴的藥療效越好［1］。所以，必須要求臨床醫(yī)生控制藥品費(fèi)用不能超住院總費(fèi)用的40%，實(shí)行定額結(jié)算，超比例費(fèi)用不予支付。

病情復(fù)雜，費(fèi)用額度大如何應(yīng)對(duì)

在臨床工作中，疑難、危重患者因病情復(fù)雜，往往費(fèi)用額度較大，是醫(yī)生非常棘手的問(wèn)題。經(jīng)治醫(yī)生要堅(jiān)持會(huì)診制度，遵循專(zhuān)家意見(jiàn)，及時(shí)修改醫(yī)囑，做到合理用藥。特別是使用抗生素過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，杜絕二重感染。必要時(shí)全院專(zhuān)家會(huì)診，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)于掛床、分解住院

掛床住院為除檢查、治療，其余時(shí)間均不在醫(yī)院的住院患者，即視為掛床；患者15天之內(nèi)再次以同一疾病住院(急、危除外)視為分解住院，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心對(duì)掛床住院、分解住院按當(dāng)次發(fā)生額的3倍、5倍拒付。

低效、無(wú)效住院日時(shí)間較長(zhǎng)

住院日一般分為高效住院日，低效住院日和無(wú)效住院日。高效住院日是患者入院后檢查、治療的集中時(shí)間，其時(shí)間為入院后的1～10天，這一時(shí)期醫(yī)院收費(fèi)高，消耗低；而低效住院日和無(wú)效住院日則是費(fèi)用少，消耗高［2］。所以要控制低效和無(wú)效住院日。

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料

一次性醫(yī)用衛(wèi)生材料分不收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)項(xiàng)目?jī)深?lèi)，不收費(fèi)項(xiàng)目包含在相應(yīng)的檢查或治療費(fèi)之中，如一次性敷貼、電極片等；收費(fèi)項(xiàng)目為《吉林省物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的除外內(nèi)容，如介入導(dǎo)絲、外科補(bǔ)片、鋼板、支架、球囊等?？墒召M(fèi)當(dāng)中有少部分衛(wèi)生材料是醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，按協(xié)議規(guī)定患者要有知情權(quán)和同意個(gè)人承擔(dān)的簽字。如人工關(guān)節(jié)、鎮(zhèn)痛泵、吻合器等。住院實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的病歷，一次性衛(wèi)材要有詳細(xì)的使用記錄并黏貼條形碼標(biāo)簽，以備查。如無(wú)記載所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。

綜上所述，醫(yī)、患、保三方聯(lián)合起來(lái)，共同控制醫(yī)療保險(xiǎn)的不妥之處，這樣既能保障參?；颊叩幕踞t(yī)療，又能提高全民的健康素質(zhì)，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定。

篇8

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位有248個(gè)（其中：縣直機(jī)關(guān)50個(gè)，事業(yè)單位116個(gè)，企業(yè)82個(gè)），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年6月31日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位198個(gè)，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個(gè)，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個(gè)，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個(gè)，參保人數(shù)1597人。20*年1—6月共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)773萬(wàn)，歷年節(jié)余2300多萬(wàn)元，支出552萬(wàn)元，其中：劃轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶(hù)286萬(wàn)元，統(tǒng)籌帳戶(hù)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬(wàn)元。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的新做法（即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶(hù)支付部分，由社會(huì)保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過(guò)去那種小病大治和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)排隊(duì)審批的現(xiàn)象。

二、存在問(wèn)題

（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠(chǎng)在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠(chǎng)和*鋼鐵廠(chǎng)的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶(hù)支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬(wàn)元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬(wàn)元、*醫(yī)院約100萬(wàn)元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)過(guò)密不合理，且沒(méi)有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過(guò)密。按規(guī)定，每個(gè)定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒(méi)有有職資的藥劑師。

（四）定點(diǎn)藥店有違反個(gè)人帳戶(hù)資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開(kāi)支的行為。有的定點(diǎn)藥店購(gòu)進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)資金支付所需費(fèi)用。

（五）每個(gè)季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個(gè)人帳戶(hù)資金升級(jí)，如不進(jìn)行升級(jí)就不能使用個(gè)人帳戶(hù)資金。這種做法給參保人員帶來(lái)許多不便。不少參保人員質(zhì)問(wèn)：為什么銀行不按月把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個(gè)人帳戶(hù)？

（六）退休異地安置人員，無(wú)法使用個(gè)人帳戶(hù)的資金，因?yàn)閭€(gè)人帳戶(hù)只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。

三、幾點(diǎn)建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專(zhuān)業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門(mén)拔出一定的專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過(guò)份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專(zhuān)家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家小組，對(duì)參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會(huì)診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》，對(duì)違反協(xié)議沒(méi)有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個(gè)人帳戶(hù)ic卡支付非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對(duì)屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。

篇9

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位有248個(gè)（其中：縣直機(jī)關(guān)50個(gè)，事業(yè)單位116個(gè)，企業(yè)82個(gè)），應(yīng)參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位198個(gè)，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個(gè)，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個(gè)，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個(gè)，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)773萬(wàn)，歷年節(jié)余2300多萬(wàn)元，支出552萬(wàn)元，其中：劃轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶(hù)286萬(wàn)元，統(tǒng)籌帳戶(hù)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬(wàn)元。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的新做法（即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶(hù)支付部分，由社會(huì)保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過(guò)去那種小病大治和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)排隊(duì)審批的現(xiàn)象。

二、存在問(wèn)題

（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠(chǎng)在職人員164人，退休人員312人，水泥廠(chǎng)和鋼鐵廠(chǎng)的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶(hù)支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬(wàn)元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬(wàn)元、醫(yī)院約100萬(wàn)元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)過(guò)密不合理，且沒(méi)有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過(guò)密。按規(guī)定，每個(gè)定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒(méi)有有職資的藥劑師。

（四）定點(diǎn)藥店有違反個(gè)人帳戶(hù)資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開(kāi)支的行為。有的定點(diǎn)藥店購(gòu)進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)資金支付所需費(fèi)用。

（五）每個(gè)季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個(gè)人帳戶(hù)資金升級(jí)，如不進(jìn)行升級(jí)就不能使用個(gè)人帳戶(hù)資金。這種做法給參保人員帶來(lái)許多不便。不少參保人員質(zhì)問(wèn)：為什么銀行不按月把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個(gè)人帳戶(hù)？

（六）退休異地安置人員，無(wú)法使用個(gè)人帳戶(hù)的資金，因?yàn)閭€(gè)人帳戶(hù)只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。

三、幾點(diǎn)建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專(zhuān)業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門(mén)拔出一定的專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過(guò)份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專(zhuān)家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家小組，對(duì)參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會(huì)診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》，對(duì)違反協(xié)議沒(méi)有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個(gè)人帳戶(hù)ic卡支付非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對(duì)屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。

篇10

我縣應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位有248個(gè)（其中：縣直機(jī)關(guān)50個(gè)，事業(yè)單位116個(gè)，企業(yè)82個(gè)），應(yīng)參保人數(shù)共15*7人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20*年*月*日止，實(shí)際參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位198個(gè)，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機(jī)關(guān)事業(yè)單位136個(gè)，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個(gè)，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個(gè)，參保人數(shù)1597人。20*年*月共征繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)773萬(wàn)，歷年節(jié)余2300多萬(wàn)元，支出552萬(wàn)元，其中：劃轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶(hù)286萬(wàn)元，統(tǒng)籌帳戶(hù)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)266萬(wàn)元。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用支付的新做法（即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由個(gè)人直接交付醫(yī)院，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌帳戶(hù)支付部分，由社會(huì)保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力，而且改變了過(guò)去那種小病大治和報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)排隊(duì)審批的現(xiàn)象。

二、存在問(wèn)題

（一）我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農(nóng)墾石碌水泥廠(chǎng)在職人員164人，退休人員312人，*水泥廠(chǎng)和*鋼鐵廠(chǎng)的情況也是如此。這些企業(yè)繳費(fèi)少、享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉(zhuǎn)到縣外定點(diǎn)的省醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶(hù)支付的住院費(fèi)占全縣醫(yī)療保險(xiǎn)資源的55%，而在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費(fèi)卻只占基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源的45%，比例嚴(yán)重失調(diào)。如20*年我縣統(tǒng)籌資金536萬(wàn)元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬(wàn)元、*醫(yī)院約100萬(wàn)元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)過(guò)密不合理，且沒(méi)有配備藥劑師。我縣在縣城設(shè)立的定點(diǎn)購(gòu)藥點(diǎn)共有10家，按人口比例，設(shè)點(diǎn)過(guò)密。按規(guī)定，每個(gè)定點(diǎn)藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點(diǎn)藥店均沒(méi)有有職資的藥劑師。

（四）定點(diǎn)藥店有違反個(gè)人帳戶(hù)資金限定使用藥品范圍費(fèi)用開(kāi)支的行為。有的定點(diǎn)藥店購(gòu)進(jìn)各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)資金支付所需費(fèi)用。

（五）每個(gè)季度參保人員都必須到銀行進(jìn)行個(gè)人帳戶(hù)資金升級(jí)，如不進(jìn)行升級(jí)就不能使用個(gè)人帳戶(hù)資金。這種做法給參保人員帶來(lái)許多不便。不少參保人員質(zhì)問(wèn)：為什么銀行不按月把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)打進(jìn)個(gè)人帳戶(hù)？

（六）退休異地安置人員，無(wú)法使用個(gè)人帳戶(hù)的資金，因?yàn)閭€(gè)人帳戶(hù)只限定在本縣內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店才能使用。

三、幾點(diǎn)建議

（一）縣政府要按照有關(guān)規(guī)定，選派專(zhuān)業(yè)人員到縣社保局負(fù)責(zé)專(zhuān)項(xiàng)保險(xiǎn)工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源得到有效的使用。并給社保部門(mén)拔出一定的專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，用于監(jiān)督、審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過(guò)份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調(diào)醫(yī)療專(zhuān)家組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療專(zhuān)家小組，對(duì)參保人員需要到縣外住院治療的病情進(jìn)行會(huì)診，做出是否需要轉(zhuǎn)院的決定，減輕患者的負(fù)擔(dān)，盡量減少醫(yī)療保險(xiǎn)資源比例嚴(yán)重失調(diào)現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴(yán)格履行與定點(diǎn)藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》，對(duì)違反協(xié)議沒(méi)有按要求配備藥劑師或引導(dǎo)用個(gè)人帳戶(hù)ic卡支付非國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品行為的，要進(jìn)行處罰。對(duì)屢教不改者，要取消其定點(diǎn)藥店資格。