導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)保論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務模式社區(qū)衛(wèi)生服務是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務機構的醫(yī)生醫(yī)術不高，設備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標準劃分社區(qū)衛(wèi)生機構。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設滯后

職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務，這樣街道社區(qū)機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考．

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費基數(shù)和繳費比例，在開展養(yǎng)老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構筑雙保險機制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的實際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保險的受益面，確保醫(yī)療保險的長足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費、參加醫(yī)療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫(yī)療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會保險機構醫(yī)療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的醫(yī)療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫(yī)療保險進而社會保險，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進。

(二)構筑預警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡體系

1．建立欠費監(jiān)控預警網(wǎng)絡體系。建立居民參保繳費監(jiān)控預警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監(jiān)控，每月對轄區(qū)居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫(yī)療保險費。

2．按經(jīng)濟情況對參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經(jīng)濟收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費情況進行重點監(jiān)控，存在欠費的要限期補交、不按規(guī)定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監(jiān)察、爭議調(diào)處網(wǎng)絡體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現(xiàn)定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯(lián)絡員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級監(jiān)控、爭議調(diào)處網(wǎng)絡，實行網(wǎng)絡式管理，隨時掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團體、機構，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發(fā)性應急機制。專門編制醫(yī)療保障關系專項應急預案、有效應對因醫(yī)療保障關系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點。

3．完善醫(yī)療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級應急周轉金制度，對短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險基金影響醫(yī)療保險聲譽的，先由街道、社區(qū)專項資金墊付，當街道社區(qū)無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

篇2

作者：齊剛 單位：河北大學人事處

目前醫(yī)療保險住院報銷主要依據(jù)藥品目錄來區(qū)分醫(yī)保報銷比例，醫(yī)?；颊卟徽摬∏榇笮。≡浩鸶督饦藴氏嗤?，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫(yī)?；颊摺靶〔〈箴B(yǎng)”，同時也讓部分經(jīng)濟困難的醫(yī)?；颊邔Υ蟛≈委煶惺懿黄?。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫(yī)?；颊呔歪t(yī)和控制統(tǒng)籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據(jù)，不能充分提高統(tǒng)籌基金的使用效率。城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度是按城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民分別設計的，造成城鄉(xiāng)居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫(yī)選擇等方面待遇不一，農(nóng)村居民的合作醫(yī)療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮(zhèn)職工和居民在一級、二級、三級醫(yī)院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內(nèi)（縣外醫(yī)院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫(yī)院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯偏低，致使農(nóng)村居民多發(fā)生因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。補充醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險未發(fā)揮其應有作用。根據(jù)我國目前生產(chǎn)力發(fā)展水平，基本醫(yī)療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經(jīng)濟條件所限。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉(xiāng)居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫(yī)療服務保障，補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫(yī)療保險形成有益補充。補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經(jīng)濟發(fā)展需要。目前保定市開辦的補充醫(yī)療保險僅限于公務員醫(yī)療補助、大病保險等少數(shù)險種，企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險開展不普遍。醫(yī)療救助未充分發(fā)揮自身功能。醫(yī)療救助是醫(yī)療保險體系的托底機制，醫(yī)療救助對象主要為具有當?shù)爻Ｗ艨诘某擎?zhèn)低保戶、農(nóng)村低保戶和農(nóng)村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉(xiāng)低保戶30余萬人，農(nóng)村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫(yī)保患者，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫(yī)療救助作為社會醫(yī)療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發(fā)揮。統(tǒng)籌基金籌資水平比較低，醫(yī)療保險保障水平有限。醫(yī)療保險目前已基本實現(xiàn)了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫(yī)療保險的投入不足，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金使用率均在90％以上，當年統(tǒng)籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金無法提高和改善個人醫(yī)保待遇。只有大力拓寬統(tǒng)籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫(yī)保待遇水平。

科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統(tǒng)籌基金保障水平?？梢愿母锍擎?zhèn)職工個人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統(tǒng)籌基金，既解決了新醫(yī)療保險業(yè)務統(tǒng)籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫(yī)療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變?yōu)椤岸ㄆ凇眰€人賬戶，實現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫(yī)療費用一并納入支付統(tǒng)籌基金范疇，根據(jù)個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統(tǒng)籌基金醫(yī)療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統(tǒng) 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調(diào)低；但對于重大疾病，一般醫(yī)療費用較高，即便統(tǒng) 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調(diào)高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫(yī)保報銷比例，改 革為 依據(jù)藥品目錄與疾病目錄確定醫(yī)保報銷比例，這不僅 提高了統(tǒng)籌基金的使用效率，而且促進 了醫(yī)療 衛(wèi)生資源的合理分配。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化建設，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。推動居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是醫(yī)療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，可在保證正常統(tǒng)籌基金支付的前提下，適當增加醫(yī)療保險基金盈余額，建立市縣醫(yī)療保險基金調(diào)劑互助機制，為市縣統(tǒng)籌管理做好基礎準備。在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的基礎上，建議由衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的醫(yī)療保險工作以及醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門直接管理衛(wèi)生機構，天然具備管理優(yōu)勢，統(tǒng)一部門管理有利于醫(yī)保政策的協(xié)調(diào)和規(guī)范。大力加強補充醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險建設。醫(yī)保機構應充分發(fā)揮醫(yī)療保險舉辦人的優(yōu)勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫(yī)療保險途徑。有條件的大型企事業(yè)單位要主動與醫(yī)保機構或商業(yè)保險公司協(xié)商合作、參與補充醫(yī)療保險建設。應對不同層次的醫(yī)療保險需求，需要引導商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險體系建設。商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保險體系建設，不僅為醫(yī)療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且?guī)椭t(yī)保機構抑制患者過度消費和醫(yī)療機構違規(guī)收費等不合理醫(yī)療行為，通過在大額補充醫(yī)療保險環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為，及時彌補在基本醫(yī)療保險環(huán)節(jié)發(fā)生的漏洞，減少醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?，提高醫(yī)療保障體系整體抗風險的能力。改革醫(yī)療救助對象管理，發(fā)揮醫(yī)療救助功能。在優(yōu)先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫(yī)保費用的參保人員，納入醫(yī)療救助的對象。對于中低收入的城鄉(xiāng)居民家庭而言，重大疾病的醫(yī)療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫(yī)療費用而放棄治療。醫(yī)療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫(yī)療保險體系健全發(fā)展。探索養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金調(diào)劑使用機制，提高醫(yī)療保障水平。城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求與個人的養(yǎng)老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養(yǎng)老也就失去意義，當發(fā)生醫(yī)?；颊邿o力支付住院醫(yī)療費用的同時，還要繼續(xù)繳納個人養(yǎng)老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫(yī)療是第一位的，養(yǎng)老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養(yǎng)老統(tǒng)籌基金調(diào)劑醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的機制，這部分調(diào)劑資金可以通過降低個人養(yǎng)老待遇與補償繳納養(yǎng)老金的方式解決，以達到醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的更大支付比例。

篇3

農(nóng)村醫(yī)療救助存在的問題

從試點的運行狀況來看，農(nóng)村醫(yī)療救助制度的確有了長足的進步，但是由于還處于制度的初創(chuàng)期，又缺乏可借鑒的成功經(jīng)驗。因此，從目前實施的現(xiàn)狀看，這項制度從設計到實施都還存在一些問題。（一）制度的設計不夠完善起初醫(yī)療救助制度在整個社會醫(yī)療保障體系中的定位是不明晰的，也沒有明確的政策目標，主要體現(xiàn)在救助對象、救助內(nèi)容和救助標準尚未穩(wěn)定，變動不居。對特殊病種的限定大大縮小了醫(yī)療救助的范圍，可以得到救助的病種只有幾種到十幾，導致許多亟需救助的貧困家庭被排斥在救助范圍之外；醫(yī)療救助的申請手續(xù)、報銷手續(xù)和行政程序過于紛繁復雜，各部門之間協(xié)調(diào)難度大，工作效率降低，運行成本高，使得部分貧困群體對之望而卻步；醫(yī)療救助制度規(guī)定救助對象只能到定點醫(yī)院就診或住院才能享受救助，使救助對象毫無選擇余地，而且不利于醫(yī)療資源的合理配置。以上的種種限制，既不利于緩解人群的對醫(yī)療需求的困難，也不利于醫(yī)療機構提供價廉質(zhì)優(yōu)的服務。（二）資助農(nóng)村救助對象參合沒有達到保障的目的部分地區(qū)采取資助貧困人口參加新農(nóng)合為醫(yī)療救助的主要形式時，因為貧困人口經(jīng)濟的困難而無法享受到新農(nóng)合，有病不治、應住院而不住的現(xiàn)象仍然存在。一是因為新農(nóng)合采取后付制時，患者必須自己先帶錢去看病，出院后才能進入合作醫(yī)療補償程序；二是新農(nóng)合設置了起付線，補償對象只有支付了起付線以下的費用后才能得到新農(nóng)合的補償。如果醫(yī)療救助對象的醫(yī)療費用低于起付線，或者他們沒有足夠的錢去支付需要自己承擔的費用，就得不到合作醫(yī)療的補償，政府為他們代繳的個人參合費實際上被其他能夠承擔得起自付費用的農(nóng)村居民所占用。（三）醫(yī)療救助經(jīng)費嚴重不足一方面，在中西部經(jīng)濟發(fā)展落后的地區(qū)，地方政府的財政能力非常薄弱，無力加大在醫(yī)療救助方面的投入，導致醫(yī)療救助資金和配套資金不足或不到位，阻礙了醫(yī)療救助制度的發(fā)展。另一方面，2006年人均醫(yī)療救助支出，城市為348元/人，農(nóng)村僅70元/人，人均救助標準太低，尤其是對本身就貧困的農(nóng)民的補助更加微薄，只能稍微緩解貧困救助對象的一般就醫(yī)困難。對于需要支付巨大的醫(yī)療費用的貧困對象，有限的醫(yī)療救助對其的幫助微之甚微，救助對象還是得不到有效的醫(yī)療保障。

篇4

作者：蔣曉蒲 張斌 單位：保定職業(yè)技術學院 保定市人力資源和社會保障局

這些舉措從一定程度上緩解了醫(yī)療保障資金不足的問題，但是沒有根本的解決問題。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金運營的無力，醫(yī)療保險基金不能用在實處，都造成了城鎮(zhèn)居民“看病難，看病貴”。醫(yī)?；鸬降滓鯓舆\營，怎樣分配，從而提高其安全性和效率，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保障的作用，才能為更多的人提供保障，至今還沒有很好的解決辦法。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構不能分擔大醫(yī)院的患者流從一方面來講，社區(qū)醫(yī)院無論從設備、人才引進還是管理體制來說都存在一定問題；另一方面講，這正說明了政府對社區(qū)醫(yī)院的投入不足、重視不夠，就體現(xiàn)不出社區(qū)醫(yī)院建設的初衷——便民、惠民、利民，從而也就不能充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障中的健康促進作用。

適當提高最高賠付標準，涵蓋大學生的普通門診醫(yī)療保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的特點是：大醫(yī)院人滿為患、坐享其成，社區(qū)小醫(yī)院門庭冷落、為生存而擔憂。在今天全民醫(yī)保的大背景下，國家應積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)，為城鎮(zhèn)居民提供機構完善、方便快捷、經(jīng)濟合理的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。目前，保定市共有社區(qū)衛(wèi)生服務機構103家，基本建立起“15分鐘衛(wèi)生服務圈”，社區(qū)衛(wèi)生服務街道覆蓋率已達98%以上?？梢哉f，社區(qū)衛(wèi)生服務取得了長足進展。但是從體系構建、政策制定和服務內(nèi)容上都還存在一些問題。1、從體系構建上看，應不斷探索全科醫(yī)生、護理人員的培訓模式滿足社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的人才需求。還應加大對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源和設施的政府財政投入力度，充分利用民間資本，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。2、在政策制定上，要實施高效靈活的首診制度，放寬準入制度。同時首診醫(yī)院必須明確責任，包括住院、轉院、報銷等各個環(huán)節(jié)，保證醫(yī)療保險過程的合理和完整。3、在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的內(nèi)容上，應包括健康保險。同時需要配套建立和完善上述人群的社區(qū)健康檔案，為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的原始材料，并定期通知建立健康檔案的人員定期復查和定期體檢等。在這方面，保定市正在探索。

加強立法，依法管理從國際上一些先進國家對醫(yī)療保障立法的特點來看，我國醫(yī)療保障立法應該從以下幾點出發(fā)：1、保障覆蓋人群的普遍性。也就是說要從法律上把全體國民納入醫(yī)療保障體系內(nèi)。對于特殊困難群體，國家立法中應明確規(guī)定醫(yī)療救助的范圍和程度，并在醫(yī)療保障繳費中結合定性定量的方法，明確規(guī)定補助范圍。2、把強制參保作為醫(yī)療保障法律的重要原則。只有強制規(guī)定人人都必須參加醫(yī)療保障，才能使醫(yī)療保障真正實現(xiàn)在不同利益人群中的公平分配，更好地分擔風險。3、立法的大方向應該和我國的醫(yī)療保障模式相匹配。雖然我國當前醫(yī)療保障還僅僅是低水平的保障，但從長遠來看，我國應當借鑒采用保險型和福利型兩種模式國家立法的經(jīng)驗。4、立法必須和其它社會保障項目相銜接。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的信息系統(tǒng)建立這樣系統(tǒng)的主要目的是建立一個完整的能夠記錄所有參保居民的就醫(yī)程序，利用對藥品的全國統(tǒng)一定價來規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務供給者的行為，同時對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的費用進行實時測算，為我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金的運營提供數(shù)據(jù)信息，這個系統(tǒng)也可以解決異地參保居民的就醫(yī)問題，實現(xiàn)較大區(qū)域內(nèi)的統(tǒng)籌管理。另外，建立這個信息系統(tǒng)也可以簡化報銷程序。建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)的另一個優(yōu)點就是可以對城鎮(zhèn)居民的健康起到促進作用。這個系統(tǒng)中一定要包括對居民進行的定期健康體檢，至少要對特殊年齡階段的居民進行定期健康體檢，這樣不僅可以完成對疾病的治療，而且還可以預防和控制疾病，從而促進疾病康復。建立健全我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助體系1、建立健全靈活透明的醫(yī)療救助體制。社區(qū)要建立全民健康水平和經(jīng)濟水平檔案，落實困難家庭的就醫(yī)問題。在申請和落實醫(yī)療救助資金的程序上，堅持公開、透明、簡潔的原則，使有限的資金實實在在的幫助確實需要幫助的困難群體，建立健全完整統(tǒng)一的社區(qū)個人信息系統(tǒng)。2、重視小病救助和健康保健檢查。對于貧困家庭（“三無”人員、收入在最低生活保障以下的貧困家庭、軍烈屬等）進行小病、小額救助，防患未然，對于常見病和幾種人群易發(fā)的同種疾病，進行大范圍健康檢查和篩選，并在貧困地區(qū)進行定期的義診，由醫(yī)療救助機構提供相應的檢查費用，從而對城鎮(zhèn)居民健康負責。3、建立和完善醫(yī)療救助資金籌集機制。對于醫(yī)療資金有限的問題，除必要的公眾繳費和政府補貼外，有必要廣泛發(fā)動社會力量，多渠道籌集社會資金。4、發(fā)展慈善事業(yè)，提高全民慈善意識。慈善事業(yè)是一個公益性事業(yè)，政府需要充分發(fā)揮慈善機構在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務機構中的作用，對慈善機構進行扶持和監(jiān)管。政府還應建立健全義工服務制度，對城鎮(zhèn)居民中的特殊群體提供醫(yī)療救助的義工服務。

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2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機構對醫(yī)療機構實行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費用的結構，醫(yī)藥費用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費醫(yī)?？ǚ簽E使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)?？ǖ墓芾聿怀墒欤t(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)?？ǖ默F(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴重。造成了醫(yī)療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當?shù)娘L氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負擔，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費，不可能也不現(xiàn)實。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務的提供者所提供服務的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務的種類與數(shù)量。在這種情況下,當醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅(qū)動下,醫(yī)院提供過度服務、亂收費，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監(jiān)督。導致醫(yī)院在利益驅(qū)動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。

二、醫(yī)保管理的對策

1.建立實時有效的監(jiān)督管理機制。在醫(yī)院的運營過程中，大多數(shù)醫(yī)院實行“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，這種機制為醫(yī)保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數(shù)患者缺乏醫(yī)藥知識，難以擺脫對醫(yī)生的依賴，而這就會造成醫(yī)?；鸬拇罅坷速M，醫(yī)保部門必須對這種狀況形成有效的監(jiān)督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監(jiān)督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，在實行過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)的問題應及時做好登記，做好監(jiān)督工作。

2.更新醫(yī)保觀念，不斷開拓新思路。由于醫(yī)療政策的不斷調(diào)整和完善，定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務觀念往往隨著政策調(diào)整發(fā)生變化，在管理工作中醫(yī)療保險機構也應根據(jù)醫(yī)保政策的調(diào)整和醫(yī)療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調(diào)整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發(fā)現(xiàn)新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。

3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫(yī)療金，用于住院押金和醫(yī)療費用結算，年度醫(yī)療金余額到當年12月底結清，余額的50%獎勵給本人。

4.不斷完善醫(yī)保的信息平臺，建立實時動態(tài)監(jiān)測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統(tǒng)，對住院病人的醫(yī)療、檢查、用藥情況實行監(jiān)察，對反復住院病人進行監(jiān)控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。

（1）設立醫(yī)院藥品量化管理功能，醫(yī)保藥品在最初錄入時按照藥品最小規(guī)格進行了處方量的控制，計算機系統(tǒng)對所有醫(yī)保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統(tǒng)自動計算用藥天數(shù)并做記錄，職工開醫(yī)保藥受到量化限制，在系統(tǒng)記錄時間內(nèi)，不得重復開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現(xiàn)象明顯減少。

（2）設立慢性病系統(tǒng)化管理監(jiān)控。職工患指定的慢性病，醫(yī)保中心根據(jù)按國家慢性病診斷標準進行確認后錄入計算機系統(tǒng)，系統(tǒng)對慢性病與特定用藥進行對應，未登記慢性病的患者，就醫(yī)對相應的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。

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從當前情況來看，定點醫(yī)院的醫(yī)保欠費收回情況不容樂觀。由于社會醫(yī)療保險處的撥款有限，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保欠費都不能按時收回，且大部分無法全額收回。這其中的主要原因是醫(yī)保結算扣款。由于醫(yī)療保障償付標準、報銷比例、報銷病種等方面處理不一致，從而容易導致醫(yī)保結算審核不通過產(chǎn)生扣款。而會計處理中事先不能預測扣款的發(fā)生，收回的金額與實際發(fā)生的金額不一致，導致會計信息的失真，違背了會計信息的準確性和及時性要求。這些扣款中有些是暫時性以保證金名義扣押，也有以罰沒性質(zhì)的永久性扣除。大量的醫(yī)保結算扣款不能收回或不能及時收回，非常不利于醫(yī)院的資金管理。

2.醫(yī)院醫(yī)保部門和財務部門缺乏信息溝通。

醫(yī)院的醫(yī)保部門和財務部門是獨立的兩個部門，但是往往因為醫(yī)保資金管理問題有較多業(yè)務交叉。醫(yī)保部門負責與醫(yī)療保險處接觸，致力于收回醫(yī)保欠費；財務部門負責對醫(yī)保費用的發(fā)生及收回進行會計記錄。大多數(shù)醫(yī)保部門人員對醫(yī)保欠費的會計處理不了解，以至于只關心金額收回的問題。而財務人員因為對醫(yī)保信息的不了解，在進行會計處理的時候只能依據(jù)醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)，對于收回醫(yī)保欠費項目明細，扣款情況不甚了解，通常只能進行表面的會計錄入，不能對醫(yī)保欠費進行系統(tǒng)的管理。

3.醫(yī)保賬務處理混亂。

由于醫(yī)保賬務處理沒有規(guī)定的方法或準則約束，在賬務處理方面醫(yī)院多采用不同的記賬手法。財務部門出現(xiàn)醫(yī)保賬混亂的主要原因主要有以下幾個方面：

（1）市直醫(yī)保處下設各個縣區(qū)醫(yī)保處，且醫(yī)保范圍涉及職工醫(yī)保、居民統(tǒng)籌及農(nóng)村合作醫(yī)療，或再細分為普通醫(yī)保、生育醫(yī)保、工傷醫(yī)保、離休醫(yī)保等門診費用及住院費用部分。

這導致醫(yī)保資金來源增加，資金種類繁復。科目設置不詳細，賬務錄入不準確等顯然會造成賬務處理混亂。財務人員對醫(yī)保進行賬務處理主要依據(jù)醫(yī)保部門報賬明細，由于不能及時獲知醫(yī)保信息的更改，極易出現(xiàn)科目錯入情況，也會產(chǎn)生賬務混亂的情況。

（2）醫(yī)保欠費無法及時收回。

費用的發(fā)生往往先于資金收回，財務核算時通常先掛賬，再根據(jù)資金收回按月份沖銷。這些核算依據(jù)來自醫(yī)保部門要回的款項，偶爾有跳月甚至跳年度收回的資金，導致在核算時間上不連貫致使賬目不清晰。醫(yī)保結算扣款或財政赤字導致的無法全額撥付，這使得財務人員在進行賬務處理時往往會出現(xiàn)發(fā)生欠費與收回金額不等的情況，這些差額有些是暫扣款項，有些是罰沒款項，也有些是無款撥付。財務人員處理這些問題通常沒有一個明確的準則約束，處理方法往往不盡相同，這也同時違背了會計信息可比性及準確性要求。

（3）無法收回的醫(yī)保欠費不能清楚反映。

由于醫(yī)保結算的時間差與資金撥付的滯后性，往往前一年度的欠費在后兩年中仍有收回的情況，且大部分醫(yī)保欠費是無法全額收回的，產(chǎn)生的差異無法直觀地反映在賬目中。

（4）醫(yī)保結算流程往往是醫(yī)保部門先開據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)，而后資金到賬時再到財務部門報賬。

醫(yī)院的醫(yī)療收據(jù)作為有價證券存放于財務部門，而使用時一般進行連號登記。醫(yī)保部門因為需要到不同醫(yī)保處結賬，醫(yī)保入賬不連貫導致票據(jù)號混亂。不利于有價證券的安全及管理。

二、建議

1.加強醫(yī)院內(nèi)控管理，權衡醫(yī)院收入與醫(yī)保政策規(guī)定。

針對出現(xiàn)的醫(yī)保結算扣款應及時查明原因，將扣款分攤到各個責任中心，計入各自成本。這在一定程度上形成醫(yī)保政策約束，可以減少審核扣款。減少醫(yī)院資金損失。

2.建立定期對賬制度。對賬務不相符情況及時溝通處理。

不僅可以增加醫(yī)保賬務錄入準確性，醫(yī)保部門人員在與社會醫(yī)療保險處對賬結算中更有針對性。

3.合理設置會計科目，清晰反映醫(yī)保資金收回情況。

財務部門應對醫(yī)保費用按各地區(qū)實際情況劃分明細，醫(yī)保資金收回按對應科目及時入賬沖銷欠費。及時處理醫(yī)保未收回欠費，對發(fā)生的醫(yī)保結算扣款區(qū)分暫時性扣款和永久性扣款。對暫時性扣款采取先掛賬，實際收回后再沖銷；對確定無法收回的欠費由相關負責人確認簽字后計提壞賬準備。準確反映醫(yī)院醫(yī)保欠費的賬面價值，防止虛增應收醫(yī)療款造成醫(yī)院資產(chǎn)的虛高。建議開具醫(yī)療收據(jù)結算醫(yī)保欠費時可采用預借票據(jù)方式。開具發(fā)票時即入賬，待資金收回時沖銷借款。此方式不僅能保證有價證券的使用安全，也可在一定程度上約束醫(yī)保催款人員，積極推進醫(yī)保欠費的收回工作。

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二、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理存在的問題

1.醫(yī)院出院病歷質(zhì)量不高。

醫(yī)保經(jīng)辦機構撥付醫(yī)院醫(yī)保墊付資金是以審核完定點醫(yī)療機構的出院報銷病歷為前提，因此醫(yī)院出院病歷質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)保墊付資金的回款速度。

2.醫(yī)保辦與財務部門對賬機制不健全。

在醫(yī)?；颊邔崟r結算的過程中，涉及醫(yī)技、臨床、財務等多個部門，但是以醫(yī)保辦（全稱為醫(yī)保新農(nóng)合辦公室，下同）與財務部門的協(xié)作最為重要，財務部門負責對醫(yī)保墊付資金賬目進行記錄和核銷，醫(yī)保辦負責向醫(yī)保經(jīng)辦機構報送材料，申請墊付資金的撥付。由于雙方缺乏完善有效的對賬機制，隨著時間的推移和人員的更迭，這可能會導致財務信息的失真，不能準確及時地反映醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的綜合信息。

3.醫(yī)保辦人員財務方面綜合素質(zhì)不高。

醫(yī)保辦財務人員主要是學會計出身，缺乏對醫(yī)保政策和理論知識的掌握；人員配備上沒有中高級職稱的財會人員，忽略了對整個醫(yī)保墊付資金的分析、管理、預算和控制，還有對時間價值上的考慮。

4.財務部門資金往來賬目不清晰。

收付實現(xiàn)制給醫(yī)院收入的確認和賬務處理增加了難度，表現(xiàn)在：一方面是時間上的差異，醫(yī)院醫(yī)保的資金墊付和醫(yī)保經(jīng)辦機構資金的返還時間上不一致，返還時間更是存在不確定性；另一方面是金額上的差異，醫(yī)院醫(yī)保墊付資金和返還資金不一致，醫(yī)保經(jīng)辦機構是在扣除不合理費用和預留10%的保證金等金額后，將剩余部分撥付給定點醫(yī)療機構；還有醫(yī)保經(jīng)辦機構撥付資金的項目分類較細，其又將各撥款項目歸口于不同的管理科室，然而各歸口管理科室管理水平不盡相同，這也給醫(yī)院的回款速度增加了難度。

5.醫(yī)院信息化建設落后。

隨著醫(yī)保改革的逐步推進，統(tǒng)籌區(qū)域的不斷擴大，異地就醫(yī)實時結算的人群越來越多，這對醫(yī)院信息化建設的要求越來越高，但是大部分醫(yī)院對信息化建設方面的人、財、力投入重視程度不夠，軟硬件配套設備跟不上醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)升級的步伐，有時會造成醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)結算金額的不一致，而系統(tǒng)誤差一般都由醫(yī)院來承擔，給醫(yī)院帶來了無形的損失。

三、醫(yī)院醫(yī)保墊付資金管理對策

1.加強專業(yè)培訓。

一是通過培訓提高醫(yī)院出科病歷的質(zhì)量，確保醫(yī)療收費公平、合理、準確和有效；二是通過培訓提高財會人員的分析、管理、預算和控制等能力，提高資金周轉速度；三是通過培訓增加醫(yī)保辦人員對醫(yī)學知識和物價收費的理解，減少醫(yī)保經(jīng)辦機構的不合理扣款。

2.建立健全醫(yī)保辦與財務部門的長效對賬機制。

建立醫(yī)保辦與財務部門的月、季度和年度財務對賬制度。醫(yī)保辦積極將當月（季度或年度）發(fā)生額、醫(yī)保經(jīng)辦機構撥付金額和預留保證金、不合理扣款金額等與財務部門主動溝通，建立詳細的資金明細賬目，找出結算差額的原因，并就其產(chǎn)生原因進行剖析和制度完善，及時徹底解決其存在的問題，確保財務數(shù)據(jù)和醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)完全一致；同時兩個部門相互學習，工作目標統(tǒng)一，避免賬目差錯發(fā)生，通力合作，共同提高醫(yī)院醫(yī)保墊付資金的管理水平。

3.大力推進醫(yī)院信息化建設。

醫(yī)院信息化建設不是一蹴而就的，它是一個長期復雜而系統(tǒng)的工程。醫(yī)院在編制年度預算時，需要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保信息化建設資金的安排，確保HIS與醫(yī)保各系統(tǒng)的安全對接，準確對接，避免系統(tǒng)系風險，并培養(yǎng)專門的醫(yī)保信息系統(tǒng)管理人員，既要落實好各項醫(yī)保政策，又要優(yōu)化醫(yī)院的各項流程。

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目前，全國各省先后推出農(nóng)民工醫(yī)療保險暫行辦法，重點解決農(nóng)民工在城市務工期間的住院醫(yī)療保障問題。本文就北京、深圳、青島、湖南等全國二十多個省(市)正在試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案進行評述，試探求既適應農(nóng)民工群體特征及現(xiàn)實需求，又盡可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度接軌的農(nóng)民工醫(yī)療保險過渡方案。

一、全國各地農(nóng)民工醫(yī)療保險的方案

(一)參保對象。目前，陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位，包括各類企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)營組織等(以下簡稱用人單位)，都應按規(guī)定為與其形成勞動關系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無論就業(yè)于何種性質(zhì)單位，都能享受醫(yī)療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70％以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業(yè)及其與之形成勞動關系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，參保對象專指“所有企業(yè)及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性，將參保對象擴大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區(qū)對住院醫(yī)療保險或大病醫(yī)療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90％，個人承擔10％”，對選擇參加統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險，保費由用人單位和農(nóng)民工個人共同繳納，只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔，農(nóng)民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60％”，繳費比例分別為3.5％和2％。重慶市要求參保單位按繳費基數(shù)的1.4％繳納醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，按0.1％繳納大額醫(yī)療費互助保險資金，農(nóng)民工個人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險費。山西省的做法是按3％的費率繳費，要求2.5％左右劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，0.5％左右劃入大額醫(yī)療費用補助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元，其中用人單位繳8元，勞務工個人繳4元，6元作為門診基金，用于支付門診醫(yī)療費用，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險”外，要求同時參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險”，按4元／人的月標準繳納，用于建立大病醫(yī)療互助基金，此費用由農(nóng)民工個人承擔?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù)，繳費率控制在1％－3％以內(nèi)”辦法最為普遍，湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前，農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”，起付標準、個人自付比例大多按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費補助基金的，住院最高支付限額以上部分可通過大病醫(yī)療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費互助保險資金”專戶，為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定，對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫(yī)療費用，根據(jù)費用分段由大病醫(yī)療保險基金按50％～80％比例支付，最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬元，超過此限額時，大額醫(yī)療費用互助資金支付70％，年度累計不得超過10萬元，其余30％由個人承擔。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬元，大額醫(yī)療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄，僅限于住院治療的醫(yī)療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費用，不包括門診特殊病和大額醫(yī)療費救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上，除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫(yī)療保險藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務工醫(yī)療保險時間掛鉤外，其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍和支付標準執(zhí)行，繳費當期享受相關待遇，期間發(fā)生費用由社會統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險基金由用人單位繳納保費和統(tǒng)籌基金利息構成，根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上，南京、深圳市實行當年核算，基金結余部分結轉下年度繼續(xù)使用，不足支付時，在下一年度調(diào)整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標準按保費有效期和醫(yī)療費用分段累加計算等辦法確定，每年公布一次。針對基金安全問題，各地多采用“單獨建賬，專款專用，收支兩條線，納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險費列入成本，而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，其經(jīng)費列入市、區(qū)兩級財政預算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶鴦赵宏P于解決農(nóng)民工問題的若干意見》中指出，“有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”。從全國二十幾個省份方案執(zhí)行情況看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大多采取直接擴面形式，一定時限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫(yī)療保險，要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內(nèi)部審計等制度，實行統(tǒng)一政策，屬地管理，分級執(zhí)行。具體而言，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門負責組織實施，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責參保、繳費、待遇支付，醫(yī)療服務則由定點醫(yī)療機構根據(jù)國家醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準提供。上海、成都實行的農(nóng)民工綜合保險較之有較大差異，特別是在醫(yī)保運行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法，而是由商業(yè)保險公司委托，這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運作模式，在減輕政府負擔的同時，強化了農(nóng)民工權益保障的社會責任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險方案存在的問題

(一)醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求脫節(jié)?；谵r(nóng)民工流動頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點，目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則，保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標存在一定差距，主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規(guī)定，門診費用由個人帳戶開支，必須與個人繳費基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個人承擔保費，或部分承擔、或全額承擔，現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結余”進

行管理，基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，全部由農(nóng)民工個人承擔，這種個人賬戶等同于個人存款，以大數(shù)法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額或部分承擔保費都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟惗喾N原因，目前各地多實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當?shù)?，而常?guī)疾病則不可避免。因此，農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫(yī)療保障。另外，在農(nóng)民工頻繁流動的環(huán)境下，用人單位繳費且只保當期大病，意味著農(nóng)民工任何工作異動都可能導致醫(yī)療保險待遇的終止，隨時都可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務供給與農(nóng)民工實際需求不匹配。長期以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機構的高額醫(yī)療費用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結果顯示，農(nóng)民工患病后25.4％的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機構就診，73.2％的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農(nóng)民工沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國務院研究室課題組調(diào)查結果顯示，目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲，且流動性頻繁、勞動關系極不穩(wěn)定。所以目前我國農(nóng)民工醫(yī)療保險方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區(qū)規(guī)定：“農(nóng)民工達到法定退休年齡時，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險費，農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險待遇”。這意味著當農(nóng)民工年老后，醫(yī)療保險將隨用人單位繳費停止而終止，如果沒有其他相關政策規(guī)定來延緩其醫(yī)保關系，農(nóng)民工將重新游離于社會保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長年從事苦、累、臟、險工作，慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴重，更需要老年醫(yī)療保障，尤其在當前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢下，如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險待遇，不僅是政府職能的缺失，同時也分裂了勞動者醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險方案的建議

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有效健全的基金管理、監(jiān)督機制是醫(yī)療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫(yī)療保險基金，主要應該把好三關，即醫(yī)療保險基金征繳關，醫(yī)療保險基金支付關，醫(yī)療保險基金的保管、增值關。

1在醫(yī)療保險基金征繳方面

1．1醫(yī)療保險基金的征繳需要法律法規(guī)的制約

由于目前醫(yī)療保險政策都是以政府名義出臺規(guī)范性文件，醫(yī)療保險工作完全靠政府文件進行規(guī)范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數(shù)等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫(yī)療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫(yī)療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。

1．2醫(yī)療保險基金征繳的管理措施

首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫(yī)療、養(yǎng)老、生育、工傷、失業(yè)保險統(tǒng)一繳費基數(shù)、統(tǒng)一申報結算、統(tǒng)一征收管理、統(tǒng)一稽核監(jiān)督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養(yǎng)老保險，不交醫(yī)療及其他保險的現(xiàn)象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數(shù)申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數(shù)，嚴格依據(jù)參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數(shù)，確保基金足額征繳。

2在醫(yī)療保險基金支付方面

2．1強化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督職責醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負有監(jiān)控醫(yī)療保險服務機構服務質(zhì)量的責任，同時還有為醫(yī)療服務機構清算費用和為參保人報銷醫(yī)療費用的權利。因此，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員的政治素質(zhì)、道德意識、業(yè)務水平、工作能力對醫(yī)療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業(yè)、認真監(jiān)控，是否能及時準確發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險供方、需方的一些違規(guī)行為，就有可能直接影響到醫(yī)療保險各項政策的正確執(zhí)行和醫(yī)療保險經(jīng)費的合理償付。因此，必須培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人員，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督能力。

2．2加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作

個別參保人由于對醫(yī)療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫(yī)保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規(guī)行為發(fā)生，造成了醫(yī)?；鸬睦速M。所以必須采取與單位、街道等部門的聯(lián)合監(jiān)督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監(jiān)督管理和宣傳工作。

2．3加大對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督力度

對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督，存在門診就醫(yī)和住院就醫(yī)兩個方面的監(jiān)督。

對門診就醫(yī)而言，是由患者直接看病、買藥，到醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。醫(yī)保機構要想直接對服務機構監(jiān)督很困難，關鍵在于醫(yī)療服務機構對服務道德意識和經(jīng)濟利益意識的權衡。需要醫(yī)療保險機構、衛(wèi)生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監(jiān)督。

對住院就醫(yī)的監(jiān)督方面。據(jù)了解大部分醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所采取的住院醫(yī)療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過轉賬形式向醫(yī)療服務機構支付。醫(yī)院受經(jīng)濟利益的驅(qū)動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續(xù)上升。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有責任對醫(yī)院進行監(jiān)督，主要是監(jiān)控醫(yī)院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：

2．3．1醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化對醫(yī)療服務機構的管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構細化醫(yī)保政策，與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，通過協(xié)議管理定點醫(yī)療機構對患者的醫(yī)療服務行為。

2．3．2醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對醫(yī)療服務機構的監(jiān)控一定要實行“三定”

一是定人。對每一個定點醫(yī)院都有專門醫(yī)療審查員進行日常醫(yī)療監(jiān)控；二是定指標。醫(yī)療保險服務質(zhì)量檢查與衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療質(zhì)量檢查有區(qū)別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內(nèi)容，如門診處方平均費用、藥品費占醫(yī)療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫(yī)療保險審查員日常監(jiān)控，醫(yī)療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫(yī)院檢查。

2．3．3醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應細化結算方法

根據(jù)醫(yī)?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫(yī)保經(jīng)辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫(yī)院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區(qū)采取了“確定指標、按月?lián)芨?、年終結算”的方式。即年初對各定點醫(yī)院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫(yī)院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據(jù)總體控制指標調(diào)劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。

3在醫(yī)療保險基金的保管增值方面

（1）應將基本醫(yī)療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)社會醫(yī)療保險基金財務制度設立基本醫(yī)療保險收入戶、基本醫(yī)療保險支出戶，分別記賬，并設醫(yī)療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確?；鸬陌踩暾?。

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一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索,我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人,其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立,在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達到2448個,占全國總縣(市、區(qū))的85.53%,參加合作醫(yī)療人口7.3億,占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生,對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底,我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業(yè)人口2.94億,非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人(其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人),占全體城鎮(zhèn)人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題,在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展,加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌,探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫(yī)療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng),還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制[1]。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。近年來,各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質(zhì)還頗有微詞;就醫(yī)環(huán)境需要改善,尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱,亟待加強。

當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過:病人因沒錢而拒絕醫(yī)療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統(tǒng)的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》,并以此為依據(jù)制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中,明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道,積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

(2)健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡,構成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系,以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經(jīng)濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫(yī)療保障管理資源,借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū),應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面,要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定,嚴格執(zhí)行財務制度,加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督,探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制,確?；鸢踩玔2]。

(3)規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫(yī)療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次,要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡[3]。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用,依托社區(qū)平臺,建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯(lián)系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務網(wǎng)絡[4]。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系,進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求,提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務管理,加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展,在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時,還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫(yī)療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”,增強患者對醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫(yī)藥專營制度,逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離,減少藥品流通環(huán)節(jié);實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度,打破醫(yī)藥不分的壟斷體制,合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度,加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一,把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金,交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]?？傊?要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來,防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素,促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經(jīng)大學學報,2007(1):p35.