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篇1

【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0289-02 前言：

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是由乙酰膽堿酯酶活性抑制劑引起的一種病癥。它的毒發(fā)時(shí)間和農(nóng)藥的種類、中毒的劑量以及中毒的途徑都有很大的關(guān)系。急性有機(jī)麟農(nóng)藥中毒在醫(yī)院護(hù)理治療中是一種非常常見的病癥，它病發(fā)比較突然，而且病發(fā)后毒性蔓延迅速，會(huì)引起一系列的并發(fā)癥狀，產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果。如果在不在短時(shí)間內(nèi)及時(shí)進(jìn)行急救護(hù)理病情就會(huì)快速惡化，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜叭说纳踩Ｋ栽摬“Y的急救護(hù)理對(duì)后面的治療有著至關(guān)重要的作用。因此，在面對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)要仔細(xì)觀察病患的癥狀變化，并給與正確有效的急救護(hù)理措施。在急救的過程中，護(hù)理人員是最早接觸觀察病患的。因此，護(hù)理人員認(rèn)真仔細(xì)的全面觀察護(hù)理，并及時(shí)向醫(yī)生提供全面有效的信息，嚴(yán)密配合急救護(hù)理，是急救成功的保證。

1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理研究背景及現(xiàn)狀

有機(jī)磷農(nóng)藥被開發(fā)作為農(nóng)業(yè)殺蟲劑利用已經(jīng)有了半個(gè)多世紀(jì)的歷史，因?yàn)槠鋸?qiáng)效的殺蟲效果，廉價(jià)的應(yīng)用成本有機(jī)磷農(nóng)藥在農(nóng)業(yè)中被廣泛應(yīng)用。但是，與此同時(shí)，人們發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥使人畜中毒甚至死亡的現(xiàn)象也經(jīng)常會(huì)發(fā)生。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生激發(fā)了人們對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的不斷深入研究。想要找到一個(gè)完美的方法，使得有機(jī)磷農(nóng)藥既能有效的為人們所利用，而又不給人們帶來傷害。研究人員根據(jù)中毒的原理和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)制定出了準(zhǔn)確的有機(jī)磷中毒的診斷方法，并研究出了相應(yīng)的解毒劑，這一研究拯救了許多的生命。但是有機(jī)磷中毒的治療方法還不完善，研究者們還在繼續(xù)努力。努力的方向主要有以下幾方面：

1.1 關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥的毒作用于人體的研究。 主要是對(duì)毒發(fā)時(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥被吸收后，體內(nèi)的相關(guān)癥狀變化的研究。比較普遍的說法是膽堿酯酶的抑制說，這種說法現(xiàn)在也得到了公認(rèn)，但是還是有不少的研究者有自己獨(dú)特的看法，并對(duì)此做出了大量的研究與實(shí)驗(yàn)。

1.2 關(guān)于有機(jī)磷化合物的遲發(fā)性神經(jīng)毒。 研究發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者在十天左右時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些癥狀，肢體活動(dòng)開始有障礙，然后逐漸想肢體蔓延，并有可能導(dǎo)致癱瘓。一般輕度中毒者要一到三年才能痊愈，而中毒患者則會(huì)持續(xù)癱瘓，無法治愈。為了改變這一治療難題，很多研究者正在對(duì)此做相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 關(guān)于有機(jī)磷中毒中期肌無力綜合癥的研究。 在有機(jī)磷中毒期間就算病患顯示已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)突然性呼吸困難現(xiàn)象，并有可能導(dǎo)致死亡。因此有關(guān)專家提出，當(dāng)中毒治療中發(fā)現(xiàn)有肌無力現(xiàn)象時(shí)一定要注意觀察治療。可是盡管如此，該癥狀引起的死亡還是沒有得到解決。

檢查，密切觀察肌力與鍵反射的改變。

2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病發(fā)癥狀以及感染途徑

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種常見且嚴(yán)重的病癥，它是由有機(jī)磷農(nóng)藥引起的。有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)都是以淡黃色的油狀或結(jié)晶裝的狀態(tài)保存，它揮發(fā)性強(qiáng)，氣味濃烈，不僅難以溶入水中，也難以溶入其他有機(jī)溶劑，只是在堿性環(huán)境下容易被分解而失去其功效。有機(jī)磷農(nóng)藥在進(jìn)入人的體內(nèi)發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生磷酰化膽堿酯酶，從而引起膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)的大量聚集，并產(chǎn)生作用在膽堿受體上，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的功能混亂，進(jìn)而去影響人的生命活動(dòng)。有機(jī)磷農(nóng)藥的種類豐富多樣，滅蟲能力強(qiáng)，毒性殘留量也比較低，但是它的毒性十分強(qiáng)大，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒一直占急性中毒癥狀的首位。它的突發(fā)癥狀及感染途徑都多種多樣，主要有以下幾種：

2.1 有機(jī)磷農(nóng)藥的癥狀及危害

2.1.1 毒蕈堿樣癥狀。其癥狀主要是由于神經(jīng)末梢主過度興奮而引起的。一旦引發(fā)該癥狀，病患會(huì)表現(xiàn)出多汗、腹瀉、流淚、惡心、嘔吐、咳嗽等多種現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)病患還會(huì)發(fā)生肺部水腫。

2.1.2 煙堿樣癥狀，是由乙酰膽堿引起的癥狀，它的主要表現(xiàn)是面部，眼部、四肢以及全身肌肉發(fā)生顫動(dòng)。病患會(huì)感覺到很壓迫，肌肉功能退化產(chǎn)生癱瘓現(xiàn)象。在嚴(yán)重的時(shí)候，還會(huì)引起血壓快速增高，心跳異常，從而危機(jī)人的生命。

2.1.3 有機(jī)磷遲發(fā)性神經(jīng)病，該病癥是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的后遺癥。這種癥狀主要表現(xiàn)在有機(jī)磷中毒后的兩到三周，它嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起人體的癱瘓現(xiàn)象。

2.1.4 中間綜合癥，該癥狀是由于體內(nèi)毒素排除不徹底引起的癥狀，一般發(fā)生在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理后脫離危險(xiǎn)的時(shí)候。嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致人體死亡。

2.2 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑

2.2.1 通過消化道進(jìn)入人的體內(nèi)，如，食用帶有有機(jī)磷農(nóng)藥的食物，在進(jìn)行農(nóng)藥噴灑或接觸農(nóng)藥后沒有進(jìn)行正確的清潔處理就直接去進(jìn)食等都會(huì)引起有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。

2.2.2 通過呼吸道進(jìn)入人的體內(nèi)，在堆積農(nóng)藥的倉庫中停留或在剛剛進(jìn)行了磷農(nóng)藥噴灑過后的農(nóng)田中逗留，毒素都可能由呼吸道進(jìn)入人的體內(nèi)。

2.2.3 通過皮膚進(jìn)入人的體內(nèi)，人直接或間接接觸到有機(jī)磷農(nóng)藥，毒素都有可能通過皮膚或黏膜組織進(jìn)入人的體內(nèi)，從而引發(fā)中毒現(xiàn)象。

3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理方法與途徑

由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)毒發(fā)迅速，后果嚴(yán)重，需要在短時(shí)間內(nèi)快速進(jìn)行救治，因此了解正確有效的急救護(hù)理方法是十分必要的。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理方法途徑主要有以下幾種：

3.1 現(xiàn)場(chǎng)急救措施。

3.1.1 如果患者是由于接觸或在農(nóng)藥濃度高的環(huán)境中逗留而引起中毒現(xiàn)象的，應(yīng)及時(shí)將病患帶離有有機(jī)磷農(nóng)藥的現(xiàn)場(chǎng)，并將其身上有可能帶有有機(jī)磷農(nóng)藥的衣服鞋襪脫下。

3.1.2 除敵百蟲中毒者以外，其他有機(jī)磷中毒農(nóng)藥中毒發(fā)生時(shí)可以用肥皂水或生理鹽水清潔被感染者的四肢以及頭發(fā)等沾染了有機(jī)磷農(nóng)藥的部位。

3.1.3 因誤食毒藥中毒者應(yīng)立即進(jìn)行洗胃，如果條件不允許，在病患處于清醒狀態(tài)時(shí)也可讓病患大量飲用清水，然后刺激其咽喉部位進(jìn)行催吐，這樣多次進(jìn)行，直至毒素基本吐出體外為止。這種方法比較快速且有效。

3.1.4 當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起病患呼吸困難時(shí)，條件允許時(shí)還應(yīng)立即供氧。以避免引起窒息現(xiàn)象。

3.2 具體救治方法步驟

3.2.1 了解想病患中毒的相關(guān)情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向病患家屬或相關(guān)人員了解病患的中毒途徑，中毒原因以及中毒的程度和中毒時(shí)間，以便進(jìn)行正確有效的護(hù)理救治。

3.2.2 進(jìn)行洗胃護(hù)理。在中毒后兩個(gè)小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行反復(fù)有效的洗胃是十分有效的，如果洗胃不夠干凈徹底，毒素就會(huì)不斷被吸收，使病情加重，甚至導(dǎo)致死亡。所以，當(dāng)患者被送入院時(shí)，相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)的給病患插入胃管，并且在插胃管時(shí)，要注意先取出口腔內(nèi)的異物以及義齒，另外胃管插入的深度一般都為從發(fā)際到劍突55cm。然后洗胃直至洗胃夜變得澄清并且氣味為止。與此同時(shí)也要觀察每次洗出胃夜的氣味與顏色。最后每次灌入的洗胃液的量不宜超過500ml且與吐出的劑量應(yīng)該基本平衡。

3.2.3 應(yīng)用相應(yīng)的解毒劑進(jìn)行救治護(hù)理。關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥的特效藥主要分為復(fù)能劑和抗膽鹼能藥兩類。當(dāng)中毒者中毒的時(shí)間超過了六個(gè)小時(shí)以上的時(shí)候，應(yīng)該采取其他的有效措施，如迅速采用血液透析的方式用解毒劑阿托品進(jìn)行治療。并合理運(yùn)用阿托品進(jìn)行搶救是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒可以搶救成功的重要保證。在運(yùn)用阿托品的過程中要隨時(shí)注意相關(guān)癥狀的變化，如皮膚的變化，體溫、臉色以及瞳孔大小的變化。及時(shí)關(guān)注阿托品的使用情況，防止過度使用引起危險(xiǎn)。

3.2.4 解磷定的應(yīng)用： 解磷定是一種關(guān)于膽堿酯酶的復(fù)能劑。通常情況下，應(yīng)盡快使用，應(yīng)用的越早效果越佳。但是在使用時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況控制用量。

3.2.5 血液灌流的方法。血液灌輸可以快速的清理體內(nèi)存在的有機(jī)磷農(nóng)藥產(chǎn)生的毒素，在治療過程中應(yīng)隨時(shí)檢測(cè)血液中的毒素濃度以便確定灌流的次數(shù)與藥物使用劑量。如果毒況嚴(yán)重，搶救效果不甚明顯，該情況下可迅速安排血液灌輸。

4 總結(jié)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是一種在生活種常見的中毒現(xiàn)象，由于它毒發(fā)嚴(yán)重迅速，病情惡化快，死亡比例高，人們對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理的關(guān)注也越來越多，與此同時(shí)，相關(guān)研究者也在通過努力不斷提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理的水平。同時(shí)這一病癥對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求也比較嚴(yán)格，醫(yī)護(hù)人員要隨時(shí)注意病患的相關(guān)變化，以便進(jìn)行有效的急救護(hù)理。關(guān)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理的方式方法雖然還沒有得到完善，但是人們的研究還在繼續(xù)，只要通過研究者的不斷深入研究，醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心治療護(hù)理，再加上患者積極配合治療，關(guān)于有機(jī)磷中毒的急救護(hù)理將會(huì)得到更加完善的改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 孟新科，吳華雄，魏剛，楊徑.持續(xù)胃腸負(fù)壓吸引在急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中的 應(yīng)用研究[J]，中國急救醫(yī)學(xué)，2004年08期

[2] 郭永蘭.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理應(yīng)注意的問題[J]，實(shí)用護(hù)理雜志，2001年06期

篇2

關(guān)鍵詞：重癥監(jiān)護(hù)室； 氣管切開術(shù)； 綜合護(hù)理措施

【中圖分類號(hào)】

R249 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0009-01

氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。重癥監(jiān)護(hù)室病人常見于各系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p傷，病人常伴發(fā)呼吸道梗塞導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)定或者衰竭，氣管切開是重癥監(jiān)護(hù)室搶救這類病人的最首要措施。但是氣管切開術(shù)后病人的護(hù)理至關(guān)重要，護(hù)理不當(dāng)可致嚴(yán)重后果，病人可出現(xiàn)呼吸困難或者窒息。本文著重于對(duì)兩年多來我科收住的48例氣管切開病人術(shù)后綜合護(hù)理措施進(jìn)行探討分析，為此類患者的臨床綜合護(hù)理給出自己的見解，希望為重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開病人的康復(fù)做出自己的貢獻(xiàn)。具體如下：

1 一般資料

筆者選取2012年1月1日-2014年5月1日間我科收住的48例氣管切開病人作為觀察研究對(duì)象。其中男27例，女21例，年齡19歲-63歲，平均年齡45.3歲?；A(chǔ)疾病情況：重癥顱腦損傷28例（顱腦外傷11例，顱腦手術(shù)9例，重癥腦炎5例，腦血管意外3例），心肺系統(tǒng)疾病15例，格林巴利綜合征5例。對(duì)患者采用綜合護(hù)理措施過程中，氣管套管伴發(fā)堵塞者7例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理復(fù)通較好，最終48例患者中無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了較好的護(hù)理效果。

2 方法

2.1 病室內(nèi)清潔度和濕度、溫度的保持：

對(duì)病室內(nèi)空氣和地面每日定時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格消毒并定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)的通風(fēng)換氣（2～3次/日，每次半小時(shí)），對(duì)家屬進(jìn)行必要的宣教，使其依從限制探視人員進(jìn)入的條例，以保持重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的清潔度；通過對(duì)室內(nèi)置放溫度計(jì)的隨時(shí)檢測(cè)，及時(shí)調(diào)整室溫使其保持在22～25℃，濕度應(yīng)在50%～60%[1]（可通過室內(nèi)定時(shí)灑水或置放濕化器保持適宜濕度）。

2.2 氣管切口的護(hù)理：

保持氣管切口周圍的紗布?jí)|清潔，一般每日更換2～3次，必要時(shí)可隨時(shí)更換以盡量減少氣管切口的污染可能。

2.3 氣管套管的護(hù)理情況：

氣管套管墊一般使用4～8層的無菌紗布，能起到充分的隔離作用，并且透氣較好。套管的固定要牢固，不可選用松緊帶和具有伸縮性的紗布條進(jìn)行固定，一般使用無伸縮的布繩固定，并將系帶打死結(jié)以防止滑脫（外套管脫出時(shí)應(yīng)立即重新插入，否則可致病人窒息），并隨時(shí)檢查其固定松緊度的情況并進(jìn)行調(diào)節(jié)，亦不要過緊否則可致頸部血流障礙，以帶下可探入一指為宜[2]。另外，氣管切開后，呼吸道應(yīng)很通暢，如若病人出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時(shí)檢查及時(shí)處理。①為防止套管堵塞，應(yīng)及時(shí)拔出內(nèi)管清洗。②拔出內(nèi)套管后仍不能緩解呼吸困難，應(yīng)想到是外套管堵塞。此時(shí)應(yīng)多滴入生理鹽水，反復(fù)吸引，將深處的分泌物或干痂吸出來，必要時(shí)更換外套管。但更換外套管時(shí)應(yīng)有充分準(zhǔn)備，以免發(fā)生危險(xiǎn)（易發(fā)生窒息）。

2.4 氣道的護(hù)理： 1）呼吸道每日流失水分為350～400ml，因此，每日需要應(yīng)用200～300ml的濕化液通過超聲霧化吸入的方法進(jìn)入氣道來濕化氣管黏膜。如果發(fā)現(xiàn)病人談液粘稠，可在病人吸氣相延氣管套管內(nèi)緣滴入濕化液3～5ml，濕化液進(jìn)入氣道后有助于將粘稠痰液濕化變稀，所以護(hù)理人員可在滴入濕化液1～2分鐘后將痰液吸出，防止痰液行成干痂造成氣管阻塞。2）另外正確的吸痰對(duì)氣道的護(hù)理非常重要，首先據(jù)氣管套管的大小選擇合適大小的吸痰管，吸痰操作前加大病人吸氧程度，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，每次操作不應(yīng)超過三次吸痰，一次吸痰不應(yīng)超過15秒鐘，吸痰管插入深度要適宜，不能過淺，應(yīng)采取左右旋轉(zhuǎn)式吸痰方法，動(dòng)作要輕柔，吸力不易過大，壓力應(yīng)

2.5 氣囊的護(hù)理：

要定時(shí)（2～4h）對(duì)氣囊進(jìn)行放氣，5～10min/次，防止持續(xù)的高壓壓迫導(dǎo)致氣管黏膜糜爛，每次放氣前均要充分吸凈氣囊上方的積存分泌物以及鼻咽部分泌物，防止放氣后流入下呼吸道造成感染。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防：

對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行嚴(yán)密的一級(jí)預(yù)防，并密切注意一切并發(fā)癥存在的早期反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。重癥監(jiān)護(hù)室病人氣管切開后機(jī)體抵抗力較低，容易并發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥，并給此類病人的康復(fù)造成極大阻礙，所以在給此類病人加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力[3]的同時(shí)，護(hù)理人員細(xì)心的全面綜合護(hù)理對(duì)此類病人的康復(fù)亦很重要。

3 討論

對(duì)于氣管切開病人而言，病人不能表述痛苦及不適，所以醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心觀察和精心護(hù)理是至關(guān)重要的，可以及早的發(fā)現(xiàn)病人的異樣改變和異常體征，及時(shí)給于病人救護(hù)，解除病人的痛苦、提高病人的生活質(zhì)量，最重要的是及時(shí)避免呼吸道梗阻。本文通過對(duì)48例臨床病例采取綜合護(hù)理措施后效果的分析可知：氣管切開病人采用全面綜合性護(hù)理后，48例病人無一例發(fā)生明顯肺部感染及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，是較好的臨床護(hù)理舉措，值得我們重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員推廣。

參考文獻(xiàn)

篇3

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個(gè)月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅(jiān)持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理方式對(duì)于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護(hù)理方案進(jìn)一步規(guī)范化,使護(hù)理步驟更為清晰、明確,加強(qiáng)對(duì)于臨床護(hù)理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時(shí)突出中醫(yī)特色[5],對(duì)老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護(hù)理應(yīng)用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點(diǎn)

1.1、 生理特點(diǎn)

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性病具有病程時(shí)間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭(zhēng)會(huì)耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運(yùn)行不暢,繼而可能會(huì)出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護(hù)理人員在日常工作中更注重細(xì)節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進(jìn)程[11]。

1.2、 心理特點(diǎn)

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會(huì)導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當(dāng)病情加重時(shí),患者往往會(huì)產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護(hù)能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會(huì)令老年患者對(duì)其自身照護(hù)能力缺乏自信、主觀能動(dòng)性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是針對(duì)特定的患者群體設(shè)定的護(hù)理圖式或日程計(jì)劃表,以時(shí)間為橫軸,以各種護(hù)理手段為縱軸,對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時(shí)可出院等進(jìn)行詳細(xì)說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時(shí),護(hù)理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護(hù)理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護(hù)理模式[12]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識(shí),使護(hù)理計(jì)劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對(duì)性的護(hù)理措施,不僅將傳統(tǒng)護(hù)理模式由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng),還有利于提高護(hù)理人員工作的自覺性和工作效率,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和高效性,符合我國當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)以及“以人為本”的護(hù)理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國慢性病高死亡率的嚴(yán)峻形勢(shì)[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護(hù)理方案;實(shí)施;監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)以及改進(jìn)。

3 、中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1、 對(duì)治療依從性的影響

2016年有研究報(bào)告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會(huì)依據(jù)自身“經(jīng)驗(yàn)”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認(rèn)知水平較低,一般短時(shí)間的健康教育很難讓其徹底認(rèn)識(shí)到依從性差對(duì)自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項(xiàng)及膳食指導(dǎo)等有序的護(hù)理過程,不同于在常規(guī)護(hù)理中將所有知識(shí)和注意事項(xiàng)在短時(shí)間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細(xì)致、有序的講解有助于減少老年患者對(duì)疾病的恐懼、焦慮心理,加強(qiáng)了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對(duì)住院時(shí)間和住院費(fèi)用的影響

WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計(jì)中,慢性病的防治費(fèi)用將占據(jù)80%,其帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,有條不紊地實(shí)施各項(xiàng)操作,保證各項(xiàng)治療和健康教育的連續(xù)性和及時(shí)性,能夠有效降低醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中的隨機(jī)性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]?？捎行У靥岣呦誓坎20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進(jìn)而降低住院時(shí)間及費(fèi)用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。

3.3、 對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護(hù)能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑,把健康教育知識(shí)貫穿于整個(gè)過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會(huì)主動(dòng)預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護(hù)理對(duì)策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護(hù)理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護(hù)理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對(duì)知識(shí)掌握率及護(hù)理滿意度的影響

對(duì)老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑組的知識(shí)掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑可使中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進(jìn)行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實(shí)效性,避免了科室因年輕護(hù)理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[30]。從而達(dá)到在向患者科普疾病知識(shí)的同時(shí),還可增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的理解和信任,提高其護(hù)理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進(jìn)行有效的自我管理。

3.5、 對(duì)護(hù)理人員的影響

中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護(hù)士個(gè)人能力的不同造成的護(hù)理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實(shí)施的內(nèi)容和患者需達(dá)到的目標(biāo)[19],確保了各項(xiàng)護(hù)理工作按計(jì)劃分次少量進(jìn)行[31]。而且每完成一項(xiàng)內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認(rèn)記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項(xiàng)缺項(xiàng),也避免了非必要項(xiàng)目的實(shí)施[19]。這可增加護(hù)士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國護(hù)士短缺的現(xiàn)狀。護(hù)士在該路徑中扮演著制定者、實(shí)施者、評(píng)價(jià)者等多種角色,護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng),督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和知識(shí),利于護(hù)士的個(gè)人成長。再有,對(duì)管理者而言,護(hù)士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護(hù)理實(shí)施情況,且需對(duì)路徑進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn),利于提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。

4、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素

4.1、 社會(huì)認(rèn)同不足

根據(jù)對(duì)我國14個(gè)省份進(jìn)行的調(diào)查,在認(rèn)知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療,對(duì)中醫(yī)相對(duì)較為認(rèn)可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時(shí)選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療[20]?？傮w上,大部分患者對(duì)于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認(rèn)可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會(huì)對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會(huì)對(duì)護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因?yàn)榕R床上較少選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對(duì)全社會(huì)進(jìn)行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認(rèn)同中醫(yī)中藥,消除患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護(hù)士中醫(yī)知識(shí)水平有限

有研究顯示,護(hù)理人員中醫(yī)底蘊(yùn)欠缺成為制約中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平的瓶頸[33],護(hù)士對(duì)常見證候要點(diǎn)、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因?yàn)槟壳芭R床上的護(hù)士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護(hù)士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識(shí)構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識(shí)在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會(huì)接受短期培訓(xùn),但這對(duì)中醫(yī)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的臨床護(hù)理人才[31],促進(jìn)中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未能落實(shí)到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補(bǔ)體的作用,若飲食調(diào)護(hù)得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實(shí)施。護(hù)士雖對(duì)患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行日常的膳食,其依從性是護(hù)士無法控制的,所以飲食調(diào)護(hù)也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。

4.4 、醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項(xiàng)目的順利進(jìn)行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時(shí)還要對(duì)診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項(xiàng)目進(jìn)行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護(hù)理路徑(護(hù)理版和患者版)交由醫(yī)生評(píng)閱,避免由于醫(yī)護(hù)之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會(huì),從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床上的開展。

5 、小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時(shí)以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑正是融入了簡(jiǎn)便、易行、價(jià)廉、有效[36]的中醫(yī)情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行辨證施護(hù)[37]。不僅規(guī)范了臨床護(hù)理流程,保證整個(gè)護(hù)理流程有條不紊地進(jìn)行[14],還可通過同病異護(hù)、異病同護(hù),達(dá)到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價(jià)值。但該護(hù)理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護(hù)理人員缺乏、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會(huì)的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,以減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。

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篇4

Study on Clinical Effect of Comprehensive Nursing Intervention in Severe Diabetic Foot Patients Treated with Amputation

QU Qing-hong

ICU， Daqing Fourth Hospital， Daqing， Heilongjiang Province， 163712 China

[Abstract] Objective To research and analyze the clinical nursing method of patients with diabetic foot amuputation and study the effect of comprehensive nursing intervention. Methods 34 cases of patients with diabetic foot amputation in our hospital from August 2014 to August 2016 were selected and divided into two groups with 17 cases in each， the control group adopted the traditional nursing method， while the observation group added the comprehensive nursing intervention on the basis of the traditional nursing. Results The mental and pains conditions of patients were evaluated and analyzed， and the average scores of SAS and SDS scores in the control group and in the observation group were respectively （46.79±12.88）points， （50.02±10.85）points and （39.98±8.12）points， （43.92±9.92）points， and the differences were statistically significant（P

[Key words] Diabetic foot； Amputation； Comprehensive nursing

糖尿病足是糖尿病的高?l并發(fā)癥之一，糖尿病足是因?yàn)樽悴可窠?jīng)病變所致，導(dǎo)致了下肢和足部保護(hù)功能異常[1-2]。現(xiàn)在臨床醫(yī)療技術(shù)水平限制，沒有十分有效的治療方式，加上患者平時(shí)的飲食不規(guī)范，很多初期癥狀比較輕的患者病情不斷惡化[3]，特別是在終末期的時(shí)候，需要進(jìn)行截肢。為了緩解患者術(shù)后的痛苦，醫(yī)院要從提升護(hù)理質(zhì)量入手，為患者提供綜合的護(hù)理干預(yù)，該次研究選取2014年8月―2016年8月收治的34例患者為研究對(duì)象，就綜合護(hù)理干預(yù)的效果展開了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院對(duì)34例重度糖尿病足患者開展了研究分析，經(jīng)診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分成了對(duì)照組和觀察組，均有17例，對(duì)照組有10例男性和7例女性，最小58歲，最大86歲，平均（72.52±8.75）歲；觀察組有9例男性和8例女性，最小55歲，最大83歲，平均（71.46±9.13）歲。兩組的一般性資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），能夠進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組患者護(hù)理方法 ①臨床基本護(hù)理：為患者備好止血急救藥物，避免突發(fā)狀況無法應(yīng)對(duì)。截肢手術(shù)后，護(hù)理人員將患者送回并發(fā)，患者清醒后，叮囑患者平臥修養(yǎng)[4]。根據(jù)醫(yī)生囑咐為患者提供輸液和藥物治療。截肢的糖尿病足患者需要使用心電設(shè)備監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，為患者的生命提供保障?；颊叩难撬綍r(shí)刻監(jiān)控，初期測(cè)量頻率可以稍高一些。使用氧氣治療，流量調(diào)整為3 L/min。②下肢或足部殘端護(hù)理：護(hù)理人員在患者術(shù)后的24 h內(nèi)要高度關(guān)注傷口的情況，對(duì)是否有液體滲出，對(duì)其顏色進(jìn)行觀察。如果有異常情況出現(xiàn)，需要通知醫(yī)生進(jìn)行處理，為患者進(jìn)行引流，觀察是否堵塞，保持引流通暢，同時(shí)對(duì)引流液的顏色進(jìn)行觀察。一般恢復(fù)較好的患者，術(shù)后3 d可以拔管。在截肢肢體下使用軟枕鋪墊來抬高患肢，減少出血，緩解腫脹。

1.2.2 觀察組患者護(hù)理方法 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理之外還使用了綜合護(hù)理干預(yù)措施。（1）疼痛護(hù)理：護(hù)理人員為患者的疼痛給予護(hù)理服務(wù)，包括：①因?yàn)榻刂潦中g(shù)患者承受的創(chuàng)傷很大，術(shù)后需要較長時(shí)間的臥床休養(yǎng)，在修養(yǎng)階段，患者的注意力比較容易集中在疼痛部位，導(dǎo)致了疼痛感的強(qiáng)烈。所以護(hù)理人員應(yīng)該要轉(zhuǎn)移患者的注意力，緩解患者的疼痛。在病房內(nèi)提供電視，安排患者家屬陪伴，可以有效的分散患者的注意力；②使用止痛的儀器設(shè)備來為患者止痛?，F(xiàn)在臨床中的止痛和促進(jìn)愈合設(shè)備比較多，常用的有氦氖激光照射治療、磁療機(jī)等。護(hù)理人員要合理的利用[5]。（2）心理護(hù)理：糖尿病足患者接受截肢后，心理情緒波動(dòng)比較大，心理護(hù)理也是必不可少的護(hù)理內(nèi)容。糖尿病是目前無法治療的疾病，截肢又會(huì)影響患者的生活能力，因此患者的內(nèi)心難免會(huì)焦慮和抑郁[6]。因?yàn)樾睦淼膲毫Ρ容^大，患者的傷口康復(fù)也會(huì)受到一定的影響。護(hù)理人員為患者進(jìn)行護(hù)理的時(shí)候，需要對(duì)手術(shù)的重要性和必要性進(jìn)行講解，并叮囑患者生活注意事項(xiàng)，讓患者能夠保持積極的治療態(tài)度。（3）飲食指導(dǎo)：糖尿病患者自身的飲食要求比較高，油膩和高糖食物不能夠食用，護(hù)理人員要根據(jù)患者的情況來提供飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣來調(diào)整飲食內(nèi)容，增加患者的高蛋白和高纖維食物攝入，并禁止患者飲酒。（4）功能鍛煉：根據(jù)患者的康復(fù)情況為患者提供功能鍛煉。患者的手術(shù)側(cè)肢在術(shù)后24 h，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但是不能有大幅度的活動(dòng)。在傷口拆線后，患者可以逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，增加抗阻力鍛煉；健康側(cè)肢體需要進(jìn)行一些增強(qiáng)肌肉的運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

主要從患者的心理和出院前疼痛情況2方面對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中心理情況采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者的心理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。在SAS量表和SDS量表中，患者得分越高，表示心理情況越嚴(yán)重；疼痛情況采用WHO制定的疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中疼痛標(biāo)準(zhǔn)分為0、I、II級(jí)和III級(jí)，分別表示無疼痛、輕微疼痛、明顯疼痛和劇烈疼痛4個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較，其中?數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用 （x±s）表示，行t檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

篇5

鼻咽頂壁和后壁互相移行相連，呈傾斜圓拱形，常合稱為頂后壁，此壁的粘膜下有豐富的淋巴組織，呈桔瓣?duì)?，稱咽扁桃體，即腺樣體，在嬰幼兒較為發(fā)達(dá)，6-7歲時(shí)最大，一般10歲以后逐漸萎縮[1]。腺樣體鄰近咽鼓管咽口，腺樣體肥大時(shí)常堵塞咽鼓管咽口，影響咽鼓管調(diào)節(jié)中耳氣壓功能，造成鼓室負(fù)壓，引起滲出，導(dǎo)致分泌性中耳炎等引起聽力下降。而扁桃體及腺樣體肥大常阻塞鼻咽及口咽部呼吸道平面，導(dǎo)致兒童睡眠呼吸障礙，切除肥大的腺樣體和扁桃體是解除阻塞的首選。故我科采用純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗監(jiān)測(cè)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）兒童手術(shù)前后中耳功能，評(píng)價(jià)療效。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年01月至今在我科住院治療的扁桃體、腺樣體肥大所致OSAHS的患兒48例，無耳聾家族史，無耳毒性藥物使用及耳外傷病史等。其中男23例，女25例，年齡5-15歲。主要臨床表現(xiàn)：睡眠打鼾46例，呼吸暫停28例，呼吸費(fèi)力19例，聽力下降43例，夜間遺尿、反復(fù)上呼吸道感染27例，生長受限、腺樣體面容16例。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華耳鼻喉頭頸外科雜志編委會(huì)提出的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]，即阻塞性呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止，在呼吸暫停過程中同事有胸腹的運(yùn)動(dòng)，低通氣為睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有0.03以上的血氧飽和度下降和（或）覺醒呼吸時(shí)間的時(shí)間長度定義為≥2個(gè)呼吸周期、每夜睡眠過程中阻塞性呼吸暫停指數(shù)（obstructive apnea index，OAI）>1次/小時(shí)或AHI>5小時(shí)，最低氧飽和度（lowest saturation of blood oxygen，LSaO2）

扁桃體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙側(cè)扁桃體≥II度或一側(cè)III度大。腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)以張亞梅等提出的纖維喉鏡下腺樣體阻塞后鼻孔50%以上伴臨床癥狀以及鼻咽部側(cè)位X線片腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比率（A/N）>0.6為標(biāo)準(zhǔn)[3]。48例患兒中單純腺樣體肥大6例，單純扁桃體肥大4例，扁桃體和腺樣體同時(shí)肥大38例（78%）。

純音測(cè)聽按照WHO（1980年）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0.5、1、2kHz平均聽閾26dB以下為正常；26dB-40dB輕度聽力障礙；41dB-55dB為中度聽力障礙；56dB-70dB為中、重度聽力障礙；71dB-90dB為重度聽力障礙為參照。聲導(dǎo)抗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)為鼓室壓曲線A型、鐙骨肌反射可引出為正常，As型、B型、C型曲線為異常。

1.2.2治療方法選擇的48例患兒均有手術(shù)指征，入院后予以完善術(shù)前檢查，進(jìn)行純音測(cè)聽和聲導(dǎo)抗檢查。聲導(dǎo)抗在純音測(cè)聽室內(nèi)進(jìn)行，純音測(cè)聽室符合JJF1191-2008和GB/T16403標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)采用全身麻醉，先切除雙側(cè)扁桃體，并在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下用電動(dòng)吸切器切除腺樣體，注意保護(hù)雙側(cè)咽鼓管圓枕。術(shù)前鼓室高負(fù)壓者術(shù)中行鼓膜置管術(shù)，術(shù)前30分及術(shù)后24小時(shí)給予預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后漱口、霧化吸入，激素全身應(yīng)用等，隨訪過程中出現(xiàn)鼓室高負(fù)壓患兒補(bǔ)充行鼓膜置管術(shù)并隨訪。

2結(jié)果

所有患兒均于術(shù)后1周，間隔1月、3月不等時(shí)間復(fù)查聽力學(xué)檢查、電子鼻咽鏡及鼻咽部平片或CT，對(duì)比術(shù)前及術(shù)后的檢查結(jié)果，我們得出48例OSAHS患兒中有43例伴聽力下降及中耳功能改變（占89.58%），聽力明顯提高39例（占81.25%），聽力未改善有4例（占8.3%）。術(shù)后隨訪6-12個(gè)月。有17名患兒中耳功能下降，鼓室導(dǎo)納圖負(fù)壓，對(duì)其中13名患兒術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)充行了鼓膜置管術(shù)，其中9名患兒中耳功能改善及聽力明顯提高，4名患兒雖經(jīng)補(bǔ)充鼓膜置管，聽力仍無明顯改善，但此4名患兒中耳功能改善。

3討論

阻塞性睡眠呼吸暫停是由氣道固有和動(dòng)態(tài)的狹窄引起的，而這種氣道狹窄可發(fā)生在多個(gè)部位，腺樣體和扁桃體肥大是兒童鼻咽和口咽部狹窄的最常見原因[4]，其中腺樣體肥大也是小兒中耳炎的獨(dú)立病因。OSAHS的患兒白天的表現(xiàn)多為經(jīng)口呼吸、慢性流涕、吞咽困難、行為及神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、學(xué)習(xí)成績差等，白天嗜睡盡管是成人的常規(guī)表現(xiàn)，但在兒童并不常見，反而表現(xiàn)為睡眠持續(xù)性打鼾、多汗、張口呼吸、呼吸暫停、白天嗜睡、多動(dòng)、注意力不集中和發(fā)育遲緩[5]。由于兒童不能清楚的表述自我感覺，而聽力的下降多被忽略，所以容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致孩子聽力下降，部分患兒甚至需要助聽器等與外界交流。我科采用聽力學(xué)檢查（純音測(cè)聽及聲導(dǎo)抗檢測(cè)）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒扁桃體、腺樣體切除前、后聽力及中耳功能改善情況，發(fā)現(xiàn)89.58%的患兒有中耳功能異常、聽力下降。術(shù)后隨訪6-12個(gè)月，81.25%伴有聽力下降的患兒有聽力提高及中耳功能有效改善。因此，對(duì)伴有聽力下降或中耳功能下降的OSAHS患兒行全麻下雙側(cè)扁桃體摘除聯(lián)合鼻內(nèi)鏡切除肥大的腺樣體，既可解除鼻咽及口咽平面的阻塞，還能提高患兒聽力及改善中耳功能。近年人們對(duì)OSAHS患兒的關(guān)注焦點(diǎn)大多集中在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、生長發(fā)育遲緩等方面，而忽略了聽力下降對(duì)患兒將來的重大影響。本文旨在通過對(duì)OSAHS患兒術(shù)前、后聽力及中耳功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，評(píng)估聽力損失的程度，從而引起醫(yī)師及監(jiān)護(hù)人的足夠重視，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，使絕大多數(shù)患兒聽力等能恢復(fù)至正常范圍；同時(shí)，該方法也取得了患兒家屬對(duì)手術(shù)治療的遠(yuǎn)期效果的認(rèn)可，具有良好的社會(huì)效應(yīng)。

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篇6

【中圖分類號(hào)】R76 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0015-02

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是耳鼻咽喉科常見病，打鼾嚴(yán)重影響人們的生活，多種原因引起上氣道狹窄導(dǎo)致本病，目前常規(guī)的手術(shù)方式如鼻腔重建、懸雍垂腭咽成形術(shù)、等離子舌根減容、頦舌肌遷移術(shù)加或不加舌骨懸吊術(shù)，術(shù)后患者治愈率僅約73.68%[1] ，究其原因，梗阻平面不僅在鼻腔、腭咽平面，還在舌體平面[2]，那么行等離子舌體減容后是否能達(dá)到滿意療效，本研究采集舌體在手術(shù)前后CT測(cè)量數(shù)據(jù)、PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及臨床癥狀緩解程度于手術(shù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比來評(píng)估療效。

資料與方法

1.方案

1.1對(duì)象篩選：選取單純舌體肥厚在Friedman分級(jí)II-IV和常規(guī)一期手術(shù)后AHI>21次/h，SaO2

1.2解剖基礎(chǔ)：我們行CTA舌動(dòng)脈造影了解36例患者舌血管分布，發(fā)現(xiàn)若將半側(cè)舌體縱向等分成3份，中份1/3有舌動(dòng)脈和舌下神經(jīng)穿過，外1/3份安全，且距離舌體表面約2cm以下才有舌動(dòng)脈和舌下神經(jīng)。

1.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：癥狀：患者通常白天嗜睡，睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象，伴或不伴憋醒。體征：檢查有上氣道狹窄因素。PSG檢查每7小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：CT提示舌體肥大，舌體寬度>45.93mm，舌體長度>66.35mm，舌背高度>28.63mm，中縱切面面積>2049.03mm2 ，測(cè)量指標(biāo)在矢狀位上測(cè)量舌體長度為舌尖到會(huì)厭谷最下點(diǎn)的直線距離；舌體高（厚）度為舌背最高點(diǎn)到舌尖和舌最后點(diǎn)連線的距離；舌體寬度為水平位尚舌體最寬處的橫徑[6]。腭舌平面分度：根據(jù)Friedman分級(jí)，患者坐位自然張口 ，不用壓舌板，發(fā)“啊”音，觀察軟腭位置，Ⅰ度：扁桃體、軟腭，腭弓清晰可見；Ⅱ度：懸雍垂、腭弓及扁桃體上級(jí)清晰可見；Ⅲ度：舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓及扁桃體見不到；Ⅳ度：舌體明顯肥厚，只能見到硬腭。反復(fù)3次，確保數(shù)據(jù)記錄的準(zhǔn)確性。

1.3.2診斷判斷依據(jù)[5]：OSAHS病情程度：輕度 AHI 5-20次/h，中度 21-40次/h，重度>40次/h。低氧血癥判斷程度依據(jù)（最低）：輕度≥85%，中度 65%-84%，重度

1.3.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]：隨訪時(shí)間為6-12月甚至1年以上，必須有PSG測(cè)定、口咽部CT結(jié)果、ESS評(píng)分。

2.手術(shù)方式：我們根據(jù)口咽部CT及舌CTA結(jié)果，劃定大致安全區(qū)域，使用Coblation等離子系統(tǒng)6級(jí)10-20秒，深度不超過20mm，I度舌體肥大不處理，II度行中間3點(diǎn)，III度行7點(diǎn)，IV度行9點(diǎn)。

結(jié)果

1.1舌體大小手術(shù)前后對(duì)比

我們參考王玉峰等人測(cè)量的舌體相關(guān)正常范圍數(shù)據(jù)為健康組[6]，計(jì)算手術(shù)前后舌體相關(guān)數(shù)據(jù)（ X±s）。

1.2 PSG監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、ESS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)手術(shù)前后對(duì)比

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的兩個(gè)主要癥狀是打鼾和嗜睡，目前在人群中很常見，可引起明顯的健康問題如難控制的高血壓、增加心律失常、反復(fù)房顫、腦卒中及心肌梗死等心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。同時(shí)能引起惡劣的社會(huì)事件如引發(fā)嚴(yán)重交通事故的發(fā)生率增加7倍[10]。目前治療本病常規(guī)一期手術(shù)糾正了鼻腔結(jié)構(gòu)，減小舌根的體積，增大舌后間隙，保持舌體在仰臥位時(shí)基本不后墜等，但術(shù)后仍有一部分患者打鼾和嗜睡得不到滿意的緩解，王宇等醫(yī)師通過大樣本統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)BMI、咽腔、舌體及頜面結(jié)構(gòu)是OSAHS主要危險(xiǎn)因素，那么除外BMI的變化、鼻腔及咽腔術(shù)后情況穩(wěn)定的患者，就需要考慮舌體肥大引起喉咽平面梗阻未得到滿意解除而造成本類的OSAHS患者癥狀不緩解或緩解差的情況，故我們篩選由單純舌體肥大及一期手術(shù)癥狀緩解不滿意的患者進(jìn)入研究范圍，采取等離子舌體減容，根據(jù)術(shù)后隨訪的口咽CT舌體大小測(cè)量數(shù)據(jù)、PSG、ESS數(shù)據(jù)分析， 對(duì)比手術(shù)前后患者ESS評(píng)分，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。同時(shí)術(shù)后氧飽和度較術(shù)前也得到大幅度的提高，達(dá)到治愈。與王宇等國內(nèi)專家得出的結(jié)論一樣，我們發(fā)現(xiàn)舌體肥大在整個(gè)OSAHS重要病因中占有相當(dāng)重要的位置。同時(shí)因等離子射頻消融技術(shù)目前時(shí)損傷小、出血少、療效可靠、患者所受痛苦小、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)。故實(shí)施等離子射頻舌體減容能更好的解除口咽平面梗阻，提高OSAHS的手術(shù)治療療效。同時(shí)大連市中心醫(yī)院張慶豐教授也認(rèn)為等離子舌體減容是取得滿意治療OSAHS療效的關(guān)鍵，并率先實(shí)施舌體減容手術(shù)聯(lián)合其他術(shù)式治療OSAHS，其也得到國際許多耳鼻喉同仁學(xué)習(xí)并采用。

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篇7

1.相關(guān)概念

1.1 擴(kuò)張型心肌病 DCM是以左心室或雙心室擴(kuò)大，心室收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點(diǎn)的一種原發(fā)性心肌病，常伴有心律失常，是導(dǎo)致心源性猝死和心衰的主要原因，也是導(dǎo)致心臟移植的第一位原因[2]。

1.2 臨終關(guān)懷 臨終關(guān)懷是一種照護(hù)方法，通過早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解病人痛苦，并以此來提高罹患威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質(zhì)量[3]。

2.擴(kuò)張型心肌病患兒臨終關(guān)懷的護(hù)理進(jìn)展

2.1 心衰的臨終護(hù)理 ACC/AHA分級(jí)法[4]分為四級(jí)，其中D級(jí)：為終末期心衰，休息時(shí)有嚴(yán)重的癥狀，需要特殊的治療措施如心臟移植，此期采取終末護(hù)理。心衰患者采取絕對(duì)臥床休息，給予半臥位或坐位，限制探視，避免刺激。心衰是發(fā)生壓瘡的高危人群，終末期心衰患者水腫嚴(yán)重，全身營養(yǎng)狀況差、皮膚抵抗力、彈性差，應(yīng)保持床單的整潔干燥，及時(shí)更換衣被，選擇寬松、柔軟內(nèi)衣，使用氣墊床或臀部墊水墊；注意保護(hù)骨隆突部位，局部可貼減壓敷料；陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，防止破潰；建立翻身卡，定時(shí)翻身，避免局部組織長期受壓。

2.2 心律失常的臨終護(hù)理 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)在擴(kuò)張型心肌病中應(yīng)用，研究表明，擴(kuò)張型心肌病患兒出現(xiàn)的室速，不論是否伴有癥狀，都具有較高的猝死危險(xiǎn)性[5]。我們應(yīng)密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、意識(shí)和患兒的自覺癥狀。熟練掌握各種心電圖知識(shí)，及時(shí)判斷并隨時(shí)做好床旁搶救工作。

2.3 心理護(hù)理

2.3.1 給患兒情感上的交流 英國兒科腫瘤治療中心調(diào)查表明，[6]娛樂作為一種治療方法，幫助臨終兒童應(yīng)付焦慮和悲傷，使兒童重拾自信和自尊，對(duì)于心理支持有著不可替代的重要作用。

2.3.2 對(duì)家長的心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員與患兒父母進(jìn)行開放式交流，明確他們的需求；認(rèn)真回答患兒父母的問題，告訴他們患兒病情，目前所接受的治療和護(hù)理措施，以及患兒的現(xiàn)狀、生存的可能性等，糾正患兒父母對(duì)患兒病情的誤解[7]。

在臨終護(hù)理工作中，要尊重患兒及患兒父母，尊重患兒及患兒父母有自己的信仰、價(jià)值觀、習(xí)慣和傳統(tǒng)，在患兒死亡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要盡力為他們提供獨(dú)處的環(huán)境，與患兒進(jìn)行告別[8]。

在患兒臨終時(shí)，父母心理是極其脆弱的，醫(yī)護(hù)人員要理解他們的悲傷。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)家屬的不同背景制訂出個(gè)性化的關(guān)懷計(jì)劃，讓父母慢慢接受現(xiàn)實(shí)。

在患兒去世后，護(hù)理人員或社會(huì)工作者與父母的聯(lián)系減少，患兒父母希望能夠得到連續(xù)性的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可通過電話給予父母指導(dǎo)，會(huì)讓父母感到很欣慰[8]。

2.4 提高舒適度 1998年臺(tái)灣蕭豐提出了“蕭氏雙C舒適護(hù)理模式”[9]，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員除日常護(hù)理活動(dòng)外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的舒適護(hù)理。舒適護(hù)理能使人在生理、心理、社會(huì)、靈性上達(dá)到最愉快的狀態(tài)[10]。由于擴(kuò)張性心肌病患兒長期受疾病困擾，精神狀態(tài)較差，在舒服度方面應(yīng)營造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，護(hù)理操作集中進(jìn)行，保證病人充足睡眠，患者在飲食時(shí)應(yīng)盡量少食多餐，選擇易于消化、清淡的飲食，適量增加粗纖維食物，避免便秘。

2.5 藥物護(hù)理的應(yīng)用 擴(kuò)張性心肌病患兒均有不同程度的心功能減低，常規(guī)抗心力衰竭治療：藥物給予強(qiáng)心藥、利尿藥和擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血壓、心律變化[11]?；純航邮芩幬镏芜^程，重視患兒藥物治療的遵醫(yī)程度。講解各種藥物的作用、不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，避免隨意增減藥量，并向病人及其家屬介紹服藥注意事項(xiàng)，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2.6 減輕疼痛 疼痛是一種復(fù)雜、表現(xiàn)多樣的主觀體驗(yàn)，包括了生理、心理、感覺、情緒、認(rèn)知及行為等各方面，臨終兒童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。針對(duì)操作性疼痛，應(yīng)選擇穿刺技術(shù)好、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為患兒服務(wù)，盡量減輕護(hù)理操作帶來的痛苦。操作前后分散患兒注意力減輕患兒的痛苦；大一些的患兒要多與其交流，不要讓患兒封閉在病房的小空間里。在控制疼痛的過程中，同步做好心理護(hù)理[12]。

小結(jié)與展望

擴(kuò)張型心肌病患兒患病率逐年上升，國內(nèi)仍以支持治療為主，兒童心臟移植術(shù)相對(duì)不成熟，而且供體缺乏，導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病患兒最后的結(jié)局是由于心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥致死。提高擴(kuò)心病患兒生活質(zhì)量尤為重要，我們要明確擴(kuò)張型心肌病兒童臨終關(guān)懷的迫切性和特殊性，借鑒國外發(fā)展兒童臨終關(guān)懷的經(jīng)驗(yàn)，積極主動(dòng)、勇于創(chuàng)新、爭(zhēng)取探索出成功的發(fā)展模式。

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一、研究背景

隨著中國逐步步入老齡化社會(huì)，我們不得不將老年人的臨終關(guān)懷問題提上議程。按照國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，凡是步入60歲的群體，都可以稱其為老年人，如果國家總?cè)丝诘?0%以上的人都超過了60歲，亦或是總?cè)丝诘?%以上的人都超過65歲，那么該國家就是老年型國家。我國人口年齡分布比例已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際標(biāo)準(zhǔn)，過早地進(jìn)入老齡化時(shí)代。老年人占了絕大多數(shù)數(shù)量，在這個(gè)過程中，如何使老人無痛苦、少遺憾地度過最后的人生是社會(huì)最應(yīng)該關(guān)注的層面。這些家庭的兒女為生計(jì)奔波、勞累，無論從物力方面，還是精力方面都決定了家庭臨終關(guān)懷難以實(shí)現(xiàn)。

二、文獻(xiàn)綜述

在美國，社工介入老年人臨終關(guān)懷服務(wù)已經(jīng)取得了長足的發(fā)展。美國政府對(duì)于臨終關(guān)懷予以很大的財(cái)政支持，并且以立法的形式保障資金源，臨終關(guān)會(huì)已發(fā)展成為一種產(chǎn)業(yè)。在英國，臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)已經(jīng)扮演了非常重要的角色，英國在個(gè)案社會(huì)工作介入老年人臨終關(guān)懷中非常人性化，根據(jù)臨終者年齡、性別、種族的不同，提供不同語言的服務(wù)。我國的臨終關(guān)懷失業(yè)還沒有建立起一套具有中國特色的行之有效的運(yùn)行模式。但是，我國的臨終關(guān)懷研究已經(jīng)在個(gè)案、小組、死亡意識(shí)等方面都有所獵。

三、相關(guān)理論

老年人臨終關(guān)懷是指對(duì)生存時(shí)間有限，一般是6個(gè)月或更少的老年人進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護(hù)理，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護(hù)理。它包括旨在減輕身體病痛的身關(guān)懷，旨在緩解對(duì)死亡的恐懼感、焦慮感的心關(guān)懷以及旨在重塑生命價(jià)值意義的靈性關(guān)懷。馬斯洛需求理論指出，人由生理需要、安全需要、歸屬和愛的需要、受到尊重的需要以及自我實(shí)現(xiàn)的需要這五種需求。老年人臨終關(guān)懷倡導(dǎo)“身、心、社、靈”的服務(wù)理念恰恰與馬斯洛的需求理論息息相關(guān)。“靈”相當(dāng)于馬斯洛需求理論的最高層次“自我實(shí)現(xiàn)需求”，因此，在個(gè)案社會(huì)工作介入老年人臨終關(guān)懷服務(wù)過程中，要注重靈的理念。

四、臨終老年人的需求

（一）臨終老人環(huán)境需求

1.醫(yī)院臨終關(guān)懷

醫(yī)院臨終關(guān)懷缺乏舒適溫暖的感覺，我國現(xiàn)有的醫(yī)院臨終關(guān)懷仍不及健全，在醫(yī)院的環(huán)境中，多是采用白色床單、棉被、白色墻壁，天花板也十分壓抑。不利于給臨終老人帶來舒適溫暖的氣氛，這點(diǎn)我們每個(gè)人也同樣深有感觸，醫(yī)院總是給人一種死亡、恐懼的心理暗示，我國對(duì)于被為臨終關(guān)懷的老人提供專業(yè)的醫(yī)院以及溫暖舒適的環(huán)境也十分重要。

2.家庭臨終關(guān)懷

我國的基本國情決定對(duì)于大多數(shù)老年人來說，還是會(huì)選擇居家養(yǎng)老的養(yǎng)老模式，但傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式是無法滿足臨終關(guān)懷老年人的需求，大多數(shù)普通家庭往往能提供的是最基本的臨終關(guān)懷，實(shí)際上與居家養(yǎng)老并無明顯區(qū)別。

（二）臨終老人精神上的需求

1.戰(zhàn)勝死亡恐懼的需求

臨終老人都面臨著對(duì)死亡的恐懼，由于對(duì)生命存在眷戀和不舍，人們對(duì)死亡充滿了恐懼，雖然案主明白生老病死是一種自然規(guī)律，但這種心理活動(dòng)也在情理之中。個(gè)案社會(huì)工作在老年人臨終關(guān)懷中的介入，可以對(duì)老人進(jìn)行情感疏導(dǎo)，減輕他們對(duì)死亡的恐懼感和焦慮感，減少一些想象空間，安詳?shù)孛鎸?duì)死亡。

2.受尊重、被接納的需求

臨終老人在生命的最后階段都會(huì)有強(qiáng)烈的社會(huì)脫離感、個(gè)人無助感，感覺已經(jīng)被社會(huì)所拋棄。特別是在家庭生活中，他們都曾扮演著一個(gè)重要的角色，對(duì)家庭的貢獻(xiàn)是不可磨滅的，他們迫切需要家庭，甚至社會(huì)承認(rèn)他們對(duì)價(jià)值，肯定他們?cè)械呢暙I(xiàn)。老人有強(qiáng)烈的受尊重、被接納的需求，明確這一點(diǎn)后，社會(huì)工作者需要運(yùn)用專業(yè)技術(shù)和手法幫助他們找到自身的價(jià)值，重新融入社會(huì)。

3.了卻心愿的需求

臨終關(guān)懷根據(jù)每位老人的不同身體狀況、生活經(jīng)歷、性格特點(diǎn)等去滿足臨終者心底的愿望。也就是說在滿足臨終者“身、心、社”需求的同時(shí)，臨終關(guān)懷更注滿足臨終者未完成的心愿。迫于現(xiàn)狀現(xiàn)，臨終者也許會(huì)有許多遺憾，如果至死不能了卻心愿，老人很難了無牽掛地離開人世。

六、社會(huì)工作理念在臨終老人關(guān)懷中的運(yùn)用

（1）在進(jìn)行個(gè)案社會(huì)工作的過程中，社會(huì)工作者應(yīng)該將尊重、接納、自覺、個(gè)別化的價(jià)值理念運(yùn)用到老年人臨終關(guān)懷服務(wù)中。同時(shí)，社會(huì)工作者要以實(shí)事求是為原則，時(shí)刻從臨終者的實(shí)際需求出發(fā)，并嘗試影響醫(yī)護(hù)人員的工作方法。

（2）與臨終者建立信任關(guān)系，了解其最迫切的需求。以案主的角度來說，我們既不屬于醫(yī)護(hù)人員，又不屬于他們熟知的其他部門人員，所以很難建立信任關(guān)系，這就需要社工不斷地去解釋自己的身份，這樣才有利于建立起專業(yè)的社工――案主關(guān)系。在工作過程中要有換位思考的思維，站在案主的立場(chǎng)分析他們的需求，推廣社會(huì)工作價(jià)值理念。

（3）要結(jié)合臨終者自身狀況靈活處理突發(fā)狀況。本身關(guān)于臨終關(guān)懷的理念和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)大多是從香港、臺(tái)灣和國外引進(jìn)而來的，所以在個(gè)案過程中，很容易照搬他們的東西，而這些并不一定適合服務(wù)對(duì)象自身的情況以及大陸的獨(dú)特背景。

（4）觀念會(huì)對(duì)臨終老人、臨終老人家屬的行為產(chǎn)生很大的影響。只有樹立積極的死亡觀，坦然面對(duì)死亡，才可能保證個(gè)案社工的順利介入。此外，動(dòng)用佛教、道教等傳統(tǒng)文化的核心理念來輔助介入，達(dá)到安撫臨終老人情緒的目的。

（5）除做好一線工作外，社工還要學(xué)會(huì)資源開拓與協(xié)調(diào)。社工要聯(lián)系到一切可以得到的資源，包括人力資源和物力資源、司法資源等等。

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中圖分類號(hào)：R48 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2013）08-0010-05

在我國人口日益老年化、癌癥患者成為人口死亡重要因素的國情之下，舒緩照護(hù)（palliative care）已經(jīng)成為我國衛(wèi)生保健體系自我完善的必然要求。舒緩照護(hù)通過提供緩解性照料、疼痛控制和癥狀處理來改善個(gè)人余壽的質(zhì)量，將患者的尊嚴(yán)作為最重要的問題。近年來舒緩照護(hù)在中國已有了較大的發(fā)展，但是由于中國獨(dú)特的文化背景和經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，其發(fā)展面臨著諸多阻力和障礙。本文通過對(duì)舒緩照護(hù)國內(nèi)外的進(jìn)展進(jìn)行綜述，尋求國內(nèi)外舒緩照護(hù)的差異，為我國今后開展舒緩照護(hù)服務(wù)，尋求有利于我國發(fā)展的“本土化”舒緩照護(hù)服務(wù)模式提供參考。

1 舒緩照護(hù)的理論研究

1.1 舒緩照護(hù)的定義

又稱姑息護(hù)理，1990年世界衛(wèi)生組織（WHO）[1]首次正式給出其定義，是對(duì)那些患無法治愈疾病的患者提供積極的、功能整體性的護(hù)理服務(wù)，主要是通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會(huì)和精神方面的一系列問題，達(dá)到姑息護(hù)理的目標(biāo)即最大可能的提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。2002年WHO[2]重新給出定義：一種支持性照護(hù)方法，即通過早期識(shí)別、積極評(píng)估、控制疼痛和緩解其他痛苦癥狀，如軀體、社會(huì)心理和宗教（心靈）的困擾，來預(yù)防和緩解身心痛苦，從而達(dá)到改善身患進(jìn)展性疾病患者及其親屬的生活質(zhì)量。修正后的定義強(qiáng)調(diào)了以下幾方面：①主要目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，同時(shí)也干預(yù)疾病進(jìn)程；②強(qiáng)調(diào)照護(hù)的對(duì)象是患者及其家人；③主要服務(wù)內(nèi)容為疼痛和其他癥狀（包括軀體、社會(huì)心理和宗教等全方位）的控制和緩解，而且更重視預(yù)防；④服務(wù)方式是積極的，并且可以用于疾病過程早期，也可以和其他延長生命的治療，如放療、化療等聯(lián)合運(yùn)用，而不是接受姑息照護(hù)就必須放棄根治性治療；⑤全面提供支持，以幫助患者盡可能以積極的態(tài)度活著，直到死亡。親人能正確看待患者的疾病過程和離世；⑥承認(rèn)瀕死是一個(gè)正常過程。既不刻意加速死亡，也不拖延死亡[3]。

1.2 舒緩照護(hù)的基本原則

舒緩照護(hù)遵循“四全”的照顧理念，即全人、全家、全程和全隊(duì)。具體體現(xiàn)在四個(gè)方面：①提高患者的生活質(zhì)量 有效控制癥狀解除不適使其保持舒適和自尊減少或消除煩惱、焦慮和恐懼）；②對(duì)患者進(jìn)行全方位的照顧 臨終前患者及其家屬會(huì)產(chǎn)生一系列心理生理精神和情感等方面的問題；③自和選擇權(quán) 患者及其家屬在姑息護(hù)理過程中不是消極被動(dòng)的接受者而是參與決策的合作者，他們?cè)诨颊吲R終期將會(huì)面臨許多選擇，因此護(hù)理人員應(yīng)加以正確的引導(dǎo)、適當(dāng)?shù)慕忉屪鹬仄渥?；④開放性聯(lián)系和協(xié)作 高效率的姑息護(hù)理需要一支經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科多職業(yè)工作組協(xié)作，任何個(gè)人和單一職業(yè)都有其局限性，不可能提供充分的令患者滿意的多樣性專業(yè)化的服務(wù)[4]。

2 舒緩照護(hù)的實(shí)踐發(fā)展

2.1 舒緩照護(hù)的服務(wù)對(duì)象

舒緩照護(hù)是隨臨終關(guān)懷運(yùn)動(dòng)逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新的護(hù)理方式，但是與臨終關(guān)懷的區(qū)別在于后者涉及的對(duì)象為垂死患者及其家屬。而舒緩照護(hù)服務(wù)對(duì)象中的“患者”包括：①患有相對(duì)可預(yù)料的兇險(xiǎn)疾病如轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的患者；②患有預(yù)后不詳?shù)穆约膊∪缍喟l(fā)性硬化癥或癡呆癥的患者；③界于上述兩種患者之間的那些在病理上進(jìn)展迅速，傷害難以預(yù)料或?qū)Ω鞣N治療反應(yīng)性較差的患者[5]。

2.2 舒緩照護(hù)的照護(hù)模式[6]

2.2.1 住院服務(wù)

為舒緩病房住院患者及其家屬提供涉及身體、心理、社交及靈性各方面的全人照顧。住院服務(wù)內(nèi)容包括住院期間提供患者和家屬適當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理；按個(gè)別患者的情況，制訂康復(fù)計(jì)劃、輔導(dǎo)和轉(zhuǎn)介；患者出院時(shí)，教會(huì)患者家屬如何照顧患者及轉(zhuǎn)介家居舒緩服務(wù)進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理；患者情況不穩(wěn)定或去世時(shí)，輔導(dǎo)家屬面對(duì)至親離世、舒緩喪親的情緒。

2.2.2 居家探訪

不愿住院的患者可在家中得到服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)需求，定期做居家探訪，服務(wù)內(nèi)容包括患者生理、心理、社交及靈性各方面的全人照顧，緩解患者及其家屬的心理壓力和心靈困擾；支持及指導(dǎo)家人照顧患者，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源以協(xié)助患者及家人；為喪親的家屬提供情緒支持和輔導(dǎo)服務(wù)，協(xié)助家屬度過哀傷的日子及適應(yīng)新生活。

2.2.3 日間舒緩服務(wù)

日間舒緩服務(wù)的宗旨是為非住院患者提供連續(xù)的日間舒緩治療服務(wù)。日間舒緩服務(wù)的內(nèi)容有：提供患者及其家屬的全人照顧，提供康樂及社交活動(dòng)，促進(jìn)患者彼此間的支持；協(xié)助患者提升自助能力，提高生活質(zhì)量；協(xié)助患者及其家屬尋求專業(yè)意見及輔導(dǎo)服務(wù)。

2.2.4 顧問醫(yī)療隊(duì)伍

成立一個(gè)舒緩醫(yī)護(hù)專職醫(yī)療隊(duì)伍，他們到各科病房探問終末期患者病情，提供顧問性質(zhì)的舒緩治療及護(hù)理服務(wù)，如癥狀舒緩、心理輔導(dǎo)、哀傷期服務(wù)、義工慰問等。

2.2.5 哀傷輔導(dǎo)服務(wù)

對(duì)居喪期家屬進(jìn)行哀傷輔導(dǎo)服務(wù)，幫助家屬接受事實(shí)，順利度過悲傷期。其形式有個(gè)別及家庭善別輔導(dǎo)服務(wù)、善別成長小組、咨詢熱線、信箱等，通過專業(yè)輔導(dǎo)員的協(xié)調(diào)與喪親者一起面對(duì)因親人離世所引起的哀傷情緒及生活上引起的實(shí)際困難；通過小組輔導(dǎo)讓有相同喪親經(jīng)歷的組員，一起學(xué)習(xí)有關(guān)表達(dá)情緒、處理情緒及壓力的方法，同時(shí)通過組員的互相支持，使自己變得更有能力和更加堅(jiān)強(qiáng)，安排未來的生活。

2.3 提供舒緩照護(hù)的機(jī)構(gòu)

美國提供舒緩照護(hù)的機(jī)構(gòu)包括附屬于醫(yī)院及基層保健網(wǎng)的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭護(hù)理的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、獨(dú)立的舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)，由政府或私人資助的非盈利性醫(yī)療組織[7]；而在中國內(nèi)地提供舒緩照護(hù)服務(wù)主要有4種機(jī)構(gòu)，包括李嘉誠先生在中國內(nèi)地投資建造的寧養(yǎng)院、社區(qū)舒緩照護(hù)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院的舒緩照護(hù)病房和專業(yè)從事舒緩照護(hù)的獨(dú)立醫(yī)院[8]。

2.4 提供舒緩照護(hù)的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成及其功能

研究表明，現(xiàn)許多國家和地區(qū)通過跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式提供對(duì)患者最優(yōu)的整體照顧，如美國典型的舒緩照護(hù)照料就是由一支注冊(cè)護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)工作者、營養(yǎng)師、社會(huì)工作者和牧師或其他法律顧問組成的跨學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供。必要時(shí)，照料服務(wù)也提供助手、藥劑師、理療師、語言治療師和培訓(xùn)過的志愿者。德國的舒緩療護(hù)團(tuán)隊(duì)成員則主要包括全科醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、理療師、牧師、社會(huì)工作者。香港的舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工、心理專家、職業(yè)治療師、物理治療師、牧靈人員及義工[9]。內(nèi)地舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成成份明顯少于發(fā)達(dá)國家和我國的香港地區(qū)，僅包括護(hù)理工作人員、相關(guān)醫(yī)療人員及專業(yè)心理咨詢師。團(tuán)隊(duì)成員的功能上大致為分以下幾種[7， 9-10]。

2.4.1 全科醫(yī)生

負(fù)責(zé)患者的治療與癥狀管理，在患者生命的最后階段給予最大程度的幫助，以減輕疼痛、控制一些相關(guān)癥狀如惡心嘔吐、食欲降低、便秘或腹瀉、呼吸困難等。

2.4.2 護(hù)士

運(yùn)用舒適護(hù)理概念護(hù)理患者和家屬；對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，及時(shí)修改照護(hù)計(jì)劃；掌握緩解患者和家屬在臨終階段出現(xiàn)的生理、情感問題的解決方法，并給予支持；重癥監(jiān)護(hù)、姑息照護(hù)中與患者和其他工作人員的合作；為患者提供教育和支持；喪親護(hù)理。

2.4.3 臨床護(hù)理專家

協(xié)調(diào)整個(gè)舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)的工作與職能；對(duì)舒緩照護(hù)計(jì)劃提供指導(dǎo)；對(duì)舒緩照護(hù)的實(shí)施進(jìn)行督導(dǎo)與管理，改善患者臨終階段的生活質(zhì)量；對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行教育與支持。

2.4.4 心理咨詢師

能幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒和解決心理問題，以積極的心態(tài)面對(duì)現(xiàn)狀，心懷感激的走完人生的最后歷程。

2.4.5 理療師

為患者提供理療服務(wù)，按摩身體，協(xié)助臥床患者進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)。

2.4.6 牧師

提供宗教服務(wù)，提供精神和信仰方面的支持，探討宗教問題，探討生命的意義。

2.4.7 社會(huì)工作者

協(xié)助處理患者及家屬面臨的困難問題，組織社會(huì)上的各項(xiàng)活動(dòng)讓患者互相分享患癌的經(jīng)驗(yàn)。

2.4.8 法律顧問

為患者及家屬在舒緩療護(hù)過程中可能遇到的法律問題提供相應(yīng)的法律支持。

2.4.9 志愿者

關(guān)懷、傾聽及陪伴患者及家屬；為患者讀報(bào)或書信；協(xié)助患者心愿的完成；陪伴患者做各項(xiàng)檢查或治療；協(xié)助家屬代叫救護(hù)車或聯(lián)絡(luò)接送事宜；協(xié)助家屬處理后事。

2.4.10 藥劑師

提供在治療和癥狀控制方面用藥的各種信息，根據(jù)藥物作用機(jī)制為疼痛患者提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

2.4.11 營養(yǎng)師

營養(yǎng)師根據(jù)患者的病情、年齡、身體狀況等方面情況推薦飲食搭配和營養(yǎng)供給，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的教育。

3 舒緩照護(hù)住院服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)

臨床上對(duì)患者及家屬采取舒緩照護(hù)干預(yù)時(shí)，會(huì)涉及到一些指標(biāo)可對(duì)舒緩照護(hù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化，用于舒緩照護(hù)研究中實(shí)施效果的評(píng)價(jià)。包括①生活質(zhì)量 舒緩照護(hù)作為一項(xiàng)提高患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施，患者生活質(zhì)量的評(píng)分可以直接用于舒緩照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)[11]；②患者臨床結(jié)局 包括患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分和生存期。國外的研究發(fā)現(xiàn)早期的舒緩照護(hù)干預(yù)能延長非小細(xì)胞肺癌患者的生存期[12]。Barites等[13]認(rèn)為舒緩護(hù)理并不能降低患者的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分；③患者/家屬滿意度 Gade等[14]在與患者及其照顧者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)全團(tuán)隊(duì)的舒緩照護(hù)服務(wù)能提高其滿意度；④醫(yī)療資源的利用情況（住院時(shí)間、住院費(fèi)用、急救次數(shù)）。

Barites等[13]認(rèn)為舒緩照護(hù)不能減低住院時(shí)間和急救次數(shù)。Gade等[14]的研究則表明舒緩照護(hù)能降低住院費(fèi)用。

4 對(duì)國內(nèi)舒緩照護(hù)現(xiàn)狀的思考

4.1 國內(nèi)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)尚未完善

許多國家和地區(qū)通過跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式為患者及家屬提供最優(yōu)的整體照顧。由于國內(nèi)外體制的不同，國內(nèi)的舒緩照護(hù)團(tuán)隊(duì)在組成成分上與國外發(fā)達(dá)國家存在明顯差距，從事舒緩照護(hù)的工作人員僅以醫(yī)護(hù)人員為主。舒緩照護(hù)應(yīng)具備的許多服務(wù)內(nèi)容，包括心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)和死亡教育方面以及其他與護(hù)理密切相關(guān)的領(lǐng)域，由于缺乏這些領(lǐng)域?qū)I(yè)人員的參與，導(dǎo)致國內(nèi)的舒緩照護(hù)服務(wù)內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足舒緩照護(hù)的需求。因此要加大政策的支持力度和宣傳力度，促成社會(huì)各方面資源的合作，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個(gè)人，鼓勵(lì)多種形式的投資；還可以鼓勵(lì)捐贈(zèng)，為國內(nèi)專業(yè)的舒緩服務(wù)隊(duì)伍構(gòu)建和舒緩照護(hù)事業(yè)的發(fā)展給予政策和經(jīng)濟(jì)上的保障。

4.2 國內(nèi)舒緩照護(hù)的推廣仍存在障礙

目前舒緩照護(hù)在中國的推廣仍需克服一些障礙，由于倫理思想和其他方面的原因，晚期腫瘤患者沒有得到合理的舒緩照護(hù)，很多疾病晚期或終末期的患者和家屬仍期望或接受過度的抗癌治療。由于缺乏舒緩照護(hù)的建議和信息，誤認(rèn)為舒緩照護(hù)就是放棄治療。社會(huì)對(duì)臨終關(guān)懷舒緩照護(hù)缺少關(guān)心、宣傳和普及，醫(yī)療保障和社會(huì)也缺乏必要支持。

我國傳統(tǒng)中死亡被視為私密的經(jīng)歷，人們更愿意在家中度過最后的生命旅程而不是在陌生的醫(yī)院環(huán)境中由醫(yī)生護(hù)士等陪伴。醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者及家屬的有效溝通和交流，回避死亡和不良預(yù)后的討論。應(yīng)在人群中普及死亡教育，死亡教育是提高姑息護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要手段，正確的死亡觀有助于患者克服對(duì)瀕死、死亡的恐懼，提高臨終生存質(zhì)量；有助于家屬緩和悲痛情緒，安然渡過這一特殊階段；有助于醫(yī)護(hù)人員坦然面對(duì)患者，提高服務(wù)質(zhì)量[15]。將家庭成員的工作轉(zhuǎn)移到社區(qū)，將病房中的工作轉(zhuǎn)移到家中，分擔(dān)患者家屬的照顧壓力、降低了用于治療的經(jīng)濟(jì)投入的同時(shí)，最大限度地滿足了患者的情感需要。

4.3 護(hù)士舒緩照護(hù)的認(rèn)知存在不足

由于我國的舒緩照護(hù)處在剛起步的階段，國內(nèi)護(hù)理人員對(duì)它的概念、原則及內(nèi)容認(rèn)識(shí)不足，缺少必要的知識(shí)和技能儲(chǔ)備[16]。因此有必要借鑒國外較權(quán)威的評(píng)估工具，對(duì)我國護(hù)理人員舒緩照護(hù)方面的認(rèn)知現(xiàn)狀進(jìn)行了解和評(píng)估，針對(duì)存在的偏差提出教育培訓(xùn)的干預(yù)對(duì)策。加強(qiáng)姑息護(hù)理的教育和培訓(xùn)，介紹舒緩照護(hù)的相關(guān)理論、分享發(fā)達(dá)國家舒緩照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)和研究成果、使用個(gè)別案例開展姑息護(hù)理的討論體會(huì)。逐步開設(shè)循證護(hù)理課程，培養(yǎng)基層護(hù)理人員的循證意識(shí)，參考國外舒緩照護(hù)指南，對(duì)我國的舒緩照護(hù)的實(shí)踐提供規(guī)范性指導(dǎo)。

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篇10

我國于2000年成為老年型國家，社會(huì)對(duì)高層次、高質(zhì)量的老年專科護(hù)理服務(wù)需求日益增長。老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位可培養(yǎng)從事臨床工作的高層次、應(yīng)用型、有影響力的老年護(hù)理專科人才。其培養(yǎng)模式以臨床實(shí)踐為主，輔以一定的課程學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練。但目前的臨床實(shí)踐多實(shí)行統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)，缺乏專業(yè)特點(diǎn)，難以滿足老年護(hù)理碩士研究生專業(yè)能力培養(yǎng)的要求［2］。依據(jù)國家要求，課題組根據(jù)老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)，結(jié)合國內(nèi)外老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀，采用Delphi法對(duì)我國老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐模式指標(biāo)進(jìn)行了2輪函詢，構(gòu)建了以能力本位的老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐模式，包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、45項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、64項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)［3］。經(jīng)過2年實(shí)踐，取得了較好的效果，為老年護(hù)理專業(yè)性人才培養(yǎng)奠定了一定基礎(chǔ)，為我國完善老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐模式提供了參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1研究生的基本情況及學(xué)業(yè)安排

研究生均為統(tǒng)招全日制，學(xué)制3年。學(xué)業(yè)安排采取“前期趨同，后期分方向”的原則。前期趨同指所有研究生第一學(xué)期均在校完成公共必修課、專業(yè)必修課和專業(yè)課的學(xué)習(xí)，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)科研方法、老年護(hù)理理論與實(shí)踐等，并取得規(guī)定學(xué)分。后期分方向指第二至第六學(xué)期，研究生根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理?？茖?shí)踐和護(hù)理科研訓(xùn)練。目前共有4名老年護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位研究生按照此模式進(jìn)行實(shí)踐。

2實(shí)踐模式管理

最終通過完成64個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行臨床實(shí)踐模式管理。

2.1實(shí)踐目標(biāo)

專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)具備理論指導(dǎo)實(shí)踐、研究臨床實(shí)際問題并提出解決方案的能力，在這一培養(yǎng)目標(biāo)定位下，結(jié)合老年護(hù)理方向特點(diǎn)，制定了如下具體培養(yǎng)目標(biāo):要求學(xué)生掌握老年護(hù)理相關(guān)的理論知識(shí)，如老年病防治、老年保健康復(fù)、老年心理護(hù)理、家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷等;具備嫻熟的專業(yè)技能，如治療護(hù)理、生活照顧、康復(fù)技能、鎮(zhèn)痛技能等;具備臨床思維的能力，能發(fā)現(xiàn)并分析解決老年問題;具有有效溝通交流的能力，如口頭表達(dá)，護(hù)理文書書寫等;在老年領(lǐng)域具備基本的科研能力，如科研設(shè)計(jì)及實(shí)施、成果推廣、循證護(hù)理等;具備進(jìn)行教育的能力，具備如臨床帶教、護(hù)理查房、健康教育等;具備醫(yī)院及老年機(jī)構(gòu)管理的能力;與其他老年護(hù)理相關(guān)人員合作的能力;能為自身制定專業(yè)發(fā)展的能力，如職業(yè)規(guī)劃、自主學(xué)習(xí)等。

2.2實(shí)踐基地與時(shí)間

為體現(xiàn)老年護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)在老年病多發(fā)的科室及老年人聚集的相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)踐?？倳r(shí)間為22～28個(gè)月，具體安排見表1。

2.3實(shí)踐內(nèi)容及形式

實(shí)踐內(nèi)容主要包括:老年人日常護(hù)理工作，如老年護(hù)理基本操作與技能、老年急救護(hù)理、心理護(hù)理、健康評(píng)估、健康教育、保健與康復(fù)、營養(yǎng)與膳食管理、家庭訪視與居家護(hù)理、臨終關(guān)懷等;行政工作，如病區(qū)管理、運(yùn)行管理、健康檔案管理等;此外還有護(hù)理門診、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理講座、病例討論、循證讀書報(bào)告會(huì)、臨床帶教等內(nèi)容。

2.4導(dǎo)師

學(xué)生培養(yǎng)過程中，成立指導(dǎo)小組，其成員包括，雙導(dǎo)師及實(shí)踐指導(dǎo)老師。雙導(dǎo)師為學(xué)院導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師，均為在老年護(hù)理方面有影響力，副高及以上職稱。2.4.1實(shí)踐指導(dǎo)老師選取依據(jù)各實(shí)踐基地不同情況，實(shí)踐指導(dǎo)老師選取方式亦不同。醫(yī)院實(shí)踐導(dǎo)師要求:本科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷、主管護(hù)師以上職稱;社區(qū)實(shí)踐導(dǎo)師要求:?？埔陨蠈W(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)護(hù)士以及本科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)醫(yī)生;老年機(jī)構(gòu)及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)踐導(dǎo)師要求:專科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的護(hù)士。2.4.2指導(dǎo)小組職責(zé)校內(nèi)導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師共同對(duì)研究生全面負(fù)責(zé)，包括政治思想、臨床工作能力、臨床帶教及管理、科研各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。實(shí)踐指導(dǎo)老師主要負(fù)責(zé)研究生實(shí)踐期間的指導(dǎo)。

2.5實(shí)踐過程

2.5.1制定個(gè)性化的實(shí)踐方案學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前，導(dǎo)師小組及研究生通過座談會(huì)，根據(jù)實(shí)踐要求、研究生特點(diǎn)等，為其制定個(gè)性化的實(shí)踐方案，集中完成在機(jī)動(dòng)時(shí)間6個(gè)月。2.5.2指導(dǎo)方法整個(gè)實(shí)踐過程中，采取學(xué)生為主，老師為輔的方法。臨床指導(dǎo)形式為分管床位制，要求每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室管理床位數(shù)不少于5張，整個(gè)過程中做到放手不放眼。指導(dǎo)方法主要為討論法、講授法。此外，要求研究生組織護(hù)理查房、病例討論，參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng)、醫(yī)療查房等。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐時(shí)，主要是在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，采用家庭訪視、居家護(hù)理、社區(qū)健康教育等形式進(jìn)行實(shí)踐。

2.6考核

2.6.1臨床實(shí)踐考核實(shí)行“出科考核與結(jié)業(yè)考核并重”，即每結(jié)束一個(gè)科室，均要根據(jù)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其綜合素質(zhì)和輪轉(zhuǎn)科室的實(shí)踐技能水平進(jìn)行考核。結(jié)業(yè)考核于第六學(xué)期進(jìn)行，考核思想品德素質(zhì)、臨床實(shí)踐能力。其中，臨床實(shí)踐能力考核內(nèi)容包括病歷答辯、病歷資料評(píng)價(jià)及護(hù)理技術(shù)操作考核。2.6.2科研要求實(shí)踐期間要求學(xué)生掌握系統(tǒng)的科研思路與方法，獨(dú)立完成學(xué)位論文。學(xué)位論文要求針對(duì)臨床工作中存在的問題通過調(diào)研或循證方式設(shè)計(jì)解決方案，提出對(duì)策;類型為含文獻(xiàn)綜述的病例分析報(bào)告或結(jié)合臨床實(shí)踐的調(diào)研報(bào)告。

3對(duì)該模式的評(píng)價(jià)

研究生臨床實(shí)踐結(jié)束后，將評(píng)價(jià)表發(fā)放給實(shí)踐機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)踐研究生、研究生導(dǎo)師三類人群，主要采取開放式問題收集對(duì)該模式的評(píng)價(jià)，包括該模式特點(diǎn)，能否滿足老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生的需要、學(xué)生實(shí)踐能力水平、臨床實(shí)踐結(jié)束后學(xué)生存在的不足。

3.1研究生評(píng)價(jià)

研究生認(rèn)為該模式最大特點(diǎn)，增加了老年護(hù)理實(shí)踐場(chǎng)所，特別針對(duì)社區(qū)、老年養(yǎng)老公寓、老年臨終關(guān)懷安康醫(yī)院，服務(wù)的老年人群包括正常老年人護(hù)理、慢性病老人護(hù)理、臨終關(guān)懷護(hù)理，體現(xiàn)老年護(hù)理特色，實(shí)踐時(shí)間安排合理，對(duì)提高其臨床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位過程中，學(xué)到了很多知識(shí)和技能。但研究生反映在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)踐時(shí)，由于我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，尚未形成一定模式，老年護(hù)理的專業(yè)性還沒有體現(xiàn)出來，真正開展老年社區(qū)護(hù)理工作難度較大，因此建議這兩個(gè)地方的實(shí)踐時(shí)間可相應(yīng)縮減。

3.2實(shí)踐機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)

實(shí)踐機(jī)構(gòu)認(rèn)為該模式總體能體現(xiàn)老年專業(yè)特點(diǎn)，滿足老年專業(yè)研究生臨床實(shí)踐能力的提高，但感覺研究生對(duì)各種老年人護(hù)理的專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐護(hù)理手段不夠，特別是社區(qū)護(hù)理場(chǎng)所應(yīng)增加老年養(yǎng)生、老年慢性病中醫(yī)護(hù)理手段，如按摩、食療、艾灸等。這些手段對(duì)老年病人的居家護(hù)理更容易開展。希望在臨床實(shí)踐強(qiáng)化之前把老年專業(yè)理論課程體系適當(dāng)調(diào)整。增加老年人心理護(hù)理理論知識(shí)，強(qiáng)化老年人護(hù)理的專業(yè)理論知識(shí)。

3.3導(dǎo)師評(píng)價(jià)

指導(dǎo)老師認(rèn)為在增加老年護(hù)理實(shí)踐場(chǎng)所的同時(shí)，又保證了學(xué)生科研臨床實(shí)踐的需要，同時(shí)還結(jié)合學(xué)生興趣安排實(shí)踐場(chǎng)所，總體對(duì)研究生水平的提高有了實(shí)踐的保證。但學(xué)生普遍缺乏總體職業(yè)規(guī)劃，所以對(duì)機(jī)動(dòng)實(shí)踐安排還沒有合理的選擇，主要考慮了科研的需要。通過臨床實(shí)踐后，學(xué)生病歷答辯、病歷資料評(píng)價(jià)考核明顯得到提高，老年專業(yè)研究生的臨床思維能力有明顯的提高。這種病歷答辯的方式對(duì)導(dǎo)師的要求也高，有助于教學(xué)相長。

4討論

4.1轉(zhuǎn)變觀念，把老年專業(yè)研究生實(shí)踐能力的提高放在首位

有研究顯示:護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生認(rèn)為帶教老師不能滿足其實(shí)習(xí)需求，實(shí)踐收獲與護(hù)士長的重視程度相關(guān)［4］。為避免學(xué)生過度注重外界因素，在實(shí)踐前與學(xué)生講明情況:臨床實(shí)踐過程中的老師，學(xué)歷不是很高，不一定達(dá)到其理想的指導(dǎo)狀態(tài)。因此在實(shí)踐時(shí)，要培養(yǎng)研究生具有批判性思維，在臨床實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，不斷主動(dòng)的提高自身的實(shí)踐能力。在臨床實(shí)踐安排中可以針對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐增加一對(duì)一跟師學(xué)習(xí)。4.2加強(qiáng)監(jiān)管實(shí)踐過程中，實(shí)行兩周向校內(nèi)導(dǎo)師匯報(bào)，一個(gè)月向?qū)嵺`科室指導(dǎo)老師匯報(bào)，一學(xué)期向?qū)熜〗M匯報(bào)的形式，內(nèi)容包括護(hù)理工作中的問題、解決方法、國內(nèi)外的做法等。研究生表示該方法對(duì)科研題目的選擇及提高實(shí)踐能力起到了積極作用。

4.3加強(qiáng)師資培養(yǎng)

雖然充分發(fā)揮研究生的主觀能動(dòng)性可在一定程度上提高實(shí)踐質(zhì)量，但臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師普遍存在:臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但理論水平欠佳、科研能力匱乏等問題。因此在師資方面，應(yīng)組織專門機(jī)構(gòu)定期對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，要求其為雙師型教師。此外還需加強(qiáng)國內(nèi)外交流，共同探討研究生培養(yǎng)策略，促進(jìn)導(dǎo)師隊(duì)伍的成熟，提高專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

4.4進(jìn)一步完善實(shí)踐模式

老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)中的專業(yè)必修課課程較少，如缺乏老年護(hù)理理論與實(shí)踐、老年心理護(hù)理理論與實(shí)踐、傳統(tǒng)體育保健與中醫(yī)等，尚不能凸顯研究方向特色，因此還需進(jìn)一步借鑒國內(nèi)外課程設(shè)置。對(duì)于研究生反映的實(shí)踐時(shí)間方面的問題進(jìn)行調(diào)整，一是把醫(yī)院臨終關(guān)懷1個(gè)月調(diào)整為艾灸科室臨終關(guān)懷和艾灸科室各0.5個(gè)月，二是把社區(qū)門診和家庭護(hù)理各縮短1個(gè)月，增加營養(yǎng)食療搭配、制作2個(gè)月。目前尚無專門的研究生質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，還需進(jìn)一步借鑒國內(nèi)外做法，建立完善的評(píng)價(jià)體系。目前，我國護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育仍處于初始階段，課題組針對(duì)老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐模式進(jìn)行了嘗試，由于實(shí)踐模式應(yīng)用范圍較小，還需要增加實(shí)踐范圍，調(diào)整和完善實(shí)踐模式。

參考文獻(xiàn)

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［2］馬玉萍．護(hù)理學(xué)碩士研究生培養(yǎng)中存在的問題與對(duì)策［J］．護(hù)理研究，2009，23(10):2200-2202．