導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇獸藥市場分析，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1成效與問題

l.l監(jiān)管成果2002年我市共立案查處獸藥案件47起(其中有涉及配合飼料和預(yù)混料中不規(guī)范添加獸藥的飼料案件8起)，在查處的純獸藥案件中，取締無證經(jīng)營、無證生產(chǎn)獸藥的22起(其中無證經(jīng)營獸用生物制品案5起，無證生產(chǎn)銷售獸藥案2起)，占案件總數(shù)的56．41％；違法經(jīng)營違禁藥品案6起(違禁的藥品有呋喃唑酮、丙酸睪酮、己烯雌酚、氯霉素、土霉素殘?jiān)?，占案件總數(shù)的l5．38％；違法經(jīng)營未標(biāo)注主要成份獸藥案l6起，占案件總數(shù)的41．0％；違法經(jīng)營未經(jīng)批準(zhǔn)人藥轉(zhuǎn)獸用藥的II起，占總數(shù)的28．21％；違法經(jīng)營含量不足獸藥案l起，占總數(shù)的2．56％；飼料加工點(diǎn)違法直接向飼料中添加獸藥的1起，占總數(shù)的2．56％。

l.2存在問題我市獸藥市場違法經(jīng)營狀況呈現(xiàn)七多三少一低的特征。七多為：一是飼料經(jīng)營點(diǎn)無證偷賣獸藥的多；二是養(yǎng)殖大戶利用規(guī)模優(yōu)勢帶賣獸藥的多；三是在職鄉(xiāng)獸醫(yī)，尤其是村畜技員無證經(jīng)營獸藥的多；四是持證經(jīng)營人員超范圍經(jīng)營獸用生物制品的多；五是合法經(jīng)營者經(jīng)營未標(biāo)注主要成分等標(biāo)簽不合格獸藥的多；六是人藥未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)為獸藥銷售的多；七是經(jīng)營和使用違禁藥品的多。

三少為：嚴(yán)把進(jìn)貨驗(yàn)收銷售質(zhì)量關(guān)的少；建立完整獸藥進(jìn)、銷、存臺(tái)帳的少；經(jīng)營的場所、倉庫符合獸藥經(jīng)營陳列與儲(chǔ)存要求的少。一低是：合法經(jīng)營者整體專業(yè)水平低。實(shí)際從事購銷活動(dòng)的直接經(jīng)營人員一半以上不具有專業(yè)資格或未接受過專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，對獸醫(yī)、獸藥知識(shí)和法規(guī)知之甚少。

2措施與對策

2003年獸藥管理重點(diǎn)是進(jìn)一步強(qiáng)化獸藥監(jiān)督力量，完善獸藥審核，加大獸藥質(zhì)量抽檢力度，提高產(chǎn)品合格率；大力開展養(yǎng)殖業(yè)產(chǎn)品獸藥殘留檢測，認(rèn)真清理、規(guī)范獸藥標(biāo)簽和說明書，繼續(xù)推行安全使用各項(xiàng)制度，協(xié)助相關(guān)單位指導(dǎo)養(yǎng)殖場所科學(xué)合理用藥；嚴(yán)厲打擊生產(chǎn)、經(jīng)營、使用瘦肉精等違禁藥品和超范圍使用藥物添加劑的一切行為。

2．1積極宣傳，為規(guī)范獸藥市場營造良好氛圍繼續(xù)推行行政執(zhí)法宣傳回執(zhí)制度。將獸藥管理、禁用藥清單、兩院關(guān)于違禁藥品的司法解釋印制成宣傳資料，一邊利用廣播、電視、宣傳車等多種形成廣泛宣傳，同時(shí)將宣傳資料直接送給有關(guān)單位和個(gè)人，請當(dāng)事人簽字，將回執(zhí)存檔待查。這樣讓社會(huì)各界和廣大群眾深入了解并廣泛參與，提高法規(guī)的社會(huì)知曉率，把規(guī)范市場秩序、確保養(yǎng)殖業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全工作落到實(shí)處。

2．2加強(qiáng)培訓(xùn)，從源頭上確保養(yǎng)殖業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全結(jié)合，每年《獸藥經(jīng)營許可證》年審工作，對獸藥生產(chǎn)、經(jīng)營、使用者進(jìn)行獸藥知識(shí)培訓(xùn)。聘請專家教授講授獸藥、獸醫(yī)法律法規(guī)以及飼養(yǎng)管理、疾病防治等多方面的專業(yè)知識(shí)，推廣綠色獸藥和飼料。通過培訓(xùn)提高從業(yè)人員的綜合素質(zhì)，樹立職業(yè)道德觀，規(guī)范市場秩序，從源頭上確保養(yǎng)殖業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全。

2．3全程監(jiān)管，依法整治，不留死角，為規(guī)范獸藥市場秩序，確保養(yǎng)殖業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量安全，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)按照法律法規(guī)，重點(diǎn)對獸藥生產(chǎn)、經(jīng)營、使用環(huán)節(jié)加大監(jiān)管力度。(1)取締無證經(jīng)營者，即未取得《獸藥生產(chǎn)許可證》和超范圍經(jīng)營獸用生物制品者。(2)取締四無產(chǎn)品，即無《生產(chǎn)許可證》、無批準(zhǔn)文號(hào)、無產(chǎn)品說明及無產(chǎn)品質(zhì)量合格證的獸藥飼料產(chǎn)品；(3)沒收違禁藥物，對有嚴(yán)重違法行為人員給予行政處罰，嚴(yán)厲打擊制售和使用違禁藥物和不按規(guī)定超量超范圍使用獸藥的違法行為。(4)按照減少執(zhí)法成本的要求，對抽檢的獸藥產(chǎn)品先行初檢，初檢有問題后再送有關(guān)部門進(jìn)行檢測。3意見和建議

篇2

屬于消化系統(tǒng)藥物范疇的止吐藥在腫瘤輔助治療領(lǐng)域占有很重要的地位。隨著腫瘤發(fā)病率的升高，止吐藥物市場也水漲船高，不斷擴(kuò)容。2002年全球止吐藥物經(jīng)營額已超過15億美元。

5-羥色胺(5-HT)受體拮抗藥問世于20世紀(jì)90年代初，之前的止吐藥主要是皮質(zhì)類固醇類、甲氧氯普胺等，這些藥物一般是聯(lián)合使用以增強(qiáng)療效和減少副作用，但甲氧氯普胺有明顯的錐體外系副作用而使其臨床使用受到限制。5-HT受體拮抗藥具有高選擇性和高效、強(qiáng)效的鎮(zhèn)吐作用，一經(jīng)問世，就被廣泛用于癌癥化療、放療及麻醉、術(shù)后引起的惡心和嘔吐。目前5-HT受體拮抗藥已經(jīng)完全主宰整個(gè)止吐藥市場，已上市的品種達(dá)到8個(gè)(見表1)。

2 國內(nèi)醫(yī)院用藥市場規(guī)模及主要品種

近年來國內(nèi)止吐藥醫(yī)院用藥市場不斷增長，2006年從IMS全國醫(yī)院用藥統(tǒng)計(jì)看已達(dá)到了8.4億元左右，2007年上半年為4.93億元，估計(jì)全年能達(dá)到10億元左右，其中以5-HT受體拮抗劑為絕對主力，占99.6%以上的份額，增長幅度見表2。

從IMS全國醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)來看，目前主要使用的止吐藥是5種司瓊類藥物即5-羥色胺拮抗劑止吐藥，其排名及增長情況見表3 和表4。

從表3中可以看出，2006年以前，昂丹司瓊一直高踞龍頭老大的地位，直到2006年上半年開始被格拉司瓊反超，而其他3個(gè)司瓊類藥物的不斷增長也使得前兩者的市場份額被逐漸蠶食。從表4可以看出格拉司瓊增長趨緩，昂丹司瓊開始出現(xiàn)負(fù)增長，而托烷司瓊的增長迅猛，雷莫司瓊也開始后來居上。

從劑型上分析，由于止吐藥大多為院內(nèi)使用，醫(yī)生在用藥選擇上，傾向于使用起效快的注射劑型，水針和粉針劑型的使用金額占據(jù)了99％以上的市場份額。雖然臨床上仍以注射液為主，但2007年上半年同比其市場份額在下降，而粉針劑的用量增加較多，同比2006上半年相對市場份額增長了58％。

3 主要品種分析

從IMS國內(nèi)醫(yī)院用藥統(tǒng)計(jì)可見，目前國內(nèi)市場上使用的止吐藥主要是5-羥色胺受體拮抗劑。昂丹司瓊、格拉司瓊是市場領(lǐng)先的品種，雖然份額在逐年下滑，但兩者仍占據(jù)了60％的市場份額，根據(jù)16城市醫(yī)院用藥排名，2006年昂丹司瓊居第63位，格拉司瓊居第106位，托烷司瓊居第123位，2007年上半年昂丹司瓊退至第96位，托烷司瓊升至第101位，格拉司瓊降到第141位，可見托烷司瓊是具有發(fā)展?jié)摿Φ漠a(chǎn)品。

由于此類化療止吐藥銷售價(jià)格高，利潤空間大，近年來這類藥物的申報(bào)生產(chǎn)企業(yè)較多。昂丹司瓊已有100多個(gè)生產(chǎn)批文，格拉司瓊有150多個(gè)生產(chǎn)批文，托烷司瓊有60多個(gè)生產(chǎn)批文，阿扎司瓊有30多個(gè)生產(chǎn)批文，雷莫司瓊有50多個(gè)生產(chǎn)批文，且后3個(gè)品種還有幾十個(gè)受理號(hào)正在審評(píng)之中。近期托烷司瓊、雷莫司瓊獲得生產(chǎn)批準(zhǔn)的數(shù)量增加較快，會(huì)對市場結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響。此外，國內(nèi)數(shù)十家企業(yè)正在申報(bào)止吐新藥帕洛諾司瓊。目前昂丹司瓊和格拉司瓊已進(jìn)入2004年版國家醫(yī)保目錄。

3.1 昂丹司瓊

昂丹司瓊（Ondansetron，曾經(jīng)稱為恩丹西酮）由GSK公司研制開發(fā)，1990年在英國首次上市，商品名Zofran，1992年12月獲FDA批準(zhǔn)后，相繼在多國銷售。昂丹司瓊有止吐藥“金標(biāo)準(zhǔn)”之稱，經(jīng)試驗(yàn)分析，單用昂丹司瓊對預(yù)防非順鉑引起的嘔吐療效較好，而且對延遲性嘔吐也有很好的療效。

昂丹司瓊在國內(nèi)上市較早，1991年開始進(jìn)口制劑，供國內(nèi)抗腫瘤?？漆t(yī)院用于臨床，商品名“樞復(fù)寧”，主要?jiǎng)┬陀衅瑒⒛z囊劑、注射劑。1997年國內(nèi)企業(yè)開始生產(chǎn)，至今國內(nèi)已有100多個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。昂丹司瓊在國內(nèi)化療止吐藥市場占有較大市場份額。從單品種的銷售看，2005年以前昂丹司瓊始終占據(jù)著銷售額頭名的位置，但是從2007年上半年銷售額看同比已經(jīng)出現(xiàn)負(fù)增長，銷售名次也已落在格拉司瓊之后，這一方面是由于其銷售價(jià)格下降，另一方面也有其他品種的競爭因素。

IMS全國醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)顯示，昂丹司瓊進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的銷售廠家有27家。市場集中度較高，前10位廠家占據(jù)了90％以上的醫(yī)院用藥份額，其中山東齊魯一家占了本品一半以上的市場份額（54.29%），比第二位的寧波天衡制藥廠高出42個(gè)百分點(diǎn)。昂丹司瓊目前基本是國產(chǎn)品牌的天下，原研廠家GSK公司的市場份額已所剩無幾。

3.2 格拉司瓊

格拉司瓊（Granisetron）也是GSK公司開發(fā)的一種具有高度選擇性的5-HT受體拮抗劑，1991年在南非首次上市，1993年12月獲FDA批準(zhǔn)在美國上市，隨后在歐美多國上市。2000年羅氏公司接手格拉司瓊后，將商品名定為“凱特瑞”（Kytril），經(jīng)過臨床研究，羅氏公司又申請了新的適應(yīng)證，2002年8月已獲美國FDA的批準(zhǔn)，注射劑用于手術(shù)后惡心和嘔吐的治療。該品在手術(shù)前或手術(shù)期間作為預(yù)防惡心用藥，在術(shù)后作為治療嘔吐用藥。

我國衛(wèi)生部1995年批準(zhǔn)天津中美史克公司生產(chǎn)格拉司瓊，1997年批準(zhǔn)寧波市天衡制藥廠生產(chǎn)格拉司瓊原料藥、注射劑和片劑。格拉司瓊進(jìn)入國內(nèi)市場稍晚，但國產(chǎn)品開發(fā)較快，具有生產(chǎn)資格的廠家較多，市場競爭激烈，現(xiàn)有150多個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)，主要?jiǎng)┬陀校红o脈滴注劑、口服片劑和膠囊。是國內(nèi)目前銷量排名第一的5-HT受體拮抗劑止吐藥。

IMS全國醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)顯示，格拉司瓊進(jìn)入醫(yī)院用藥統(tǒng)計(jì)的廠家共有41家，格拉司瓊的市場相對分散，競爭更為激烈，廠家之間的份額差距不是很大，前10位廠家占據(jù)了67％的份額。新入廠家的增加使得市場份額不斷被瓜分，居第一位的羅氏公司的市場份額已從2004年的20.7％下跌到2007年的10.66％，國產(chǎn)品則以北京四環(huán)科寶制藥廠表現(xiàn)最好，近年來市場份額逐步增長，2007年已經(jīng)達(dá)到9.12%，寧波天衡制藥廠（8.60%）和四川太極制藥有限公司（8.15%）緊隨其后。

3.3 托烷司瓊

托烷司瓊（Tropisetron）為吲哚甲酸衍生物，具有高度5-HT受體拮抗劑作用，該藥由諾華公司開發(fā)，1992年在荷蘭上市，商品名“歐必亭”。我國政府1994年3月授權(quán)對其給予行政保護(hù)，2001年9月22日已到期，目前由北京諾華公司經(jīng)銷膠囊劑、注射劑。2002年10月軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所、北京四環(huán)醫(yī)藥科技股份有公司開發(fā)成功，獲得原料藥、片劑、注射劑新藥證書和生產(chǎn)批件，商品名“舒歐亭”。目前國內(nèi)有60多個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。

IMS全國醫(yī)院用藥顯示，本品的競爭廠家還不多，而且國產(chǎn)托烷司瓊（如北京四環(huán)藥業(yè)的“舒歐亭”和四川西南藥業(yè)的“賽格恩”）的上市，使得原來被進(jìn)口藥一統(tǒng)天下的局面迅速改觀，目前西南藥業(yè)已經(jīng)占了7成的市場份額，北京四環(huán)藥業(yè)增長也很快，已經(jīng)有21％的份額。而諾華制藥只剩下2.56%的市場份額。

3.4 阿扎司瓊

阿扎司瓊（Azasetron）是對甲氧氯普胺化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后得到的甲酰胺衍生物，是具有強(qiáng)效、高度選擇性的5-HT受體拮抗劑，由日本三菱制藥公司研發(fā)，許可給日本煙草產(chǎn)業(yè)公司銷售，于1994年在日本首次上市，商品名Serotone。本品能強(qiáng)烈抑制順鉑、多柔比星、環(huán)磷酰胺等抗癌藥物引起的惡心、嘔吐，不良反應(yīng)輕微。

2001年國產(chǎn)阿扎司瓊獲準(zhǔn)生產(chǎn)，分別是上海醫(yī)工院與南京制藥廠開發(fā)的“邦悅”，華東師范大學(xué)與上海延安萬象藥業(yè)開發(fā)的“坦斯克”，此后其他廠家的產(chǎn)品也陸續(xù)上市，目前已有30多個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。

IMS全國醫(yī)院用藥顯示，本品的市場銷售額穩(wěn)步上升，2007年上半年約占IMS全國醫(yī)院止吐用藥10％的市場份額。目前醫(yī)院市場上共有10家廠家在銷售本品，排名第一位的是浙江萬馬藥業(yè)，但在其他國產(chǎn)品的競爭下，它的市場份額已逐年下降，2004年為52.69%，到2007年上半年只有24.60%。南京制藥廠始終穩(wěn)居第二，江蘇正大天晴藥業(yè)則后來居上，超過浙江耀江藥業(yè)坐上第三位的寶座。

3.5 雷莫司瓊

雷莫司瓊(Ramosetron)由日本山之內(nèi)公司研發(fā)，是結(jié)構(gòu)改造后的創(chuàng)新產(chǎn)品。國內(nèi)1999年開始進(jìn)口日本山之內(nèi)公司的鹽酸雷莫司瓊注射液，商品名為“奈西雅”。2004年末深圳市清華源興藥業(yè)有限公司首先獲得原料和注射劑批件，目前雷莫司瓊已有50個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。

IMS全國醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)顯示，雷莫司瓊2004年以前完全是進(jìn)口藥的天下，2005年開始有深圳清華源興進(jìn)入市場，到2007年上半年為止，IMS全國醫(yī)院用藥數(shù)據(jù)顯示有13家廠家銷售雷莫司瓊，眾多國產(chǎn)藥已經(jīng)占據(jù)了大約80％的市場了。深圳市清華源興藥業(yè)產(chǎn)品雖然是最早進(jìn)入市場的國產(chǎn)藥，但市場開發(fā)并不成功，銷售額未見明顯增長，其市場份額也逐步被其他國內(nèi)廠家蠶食，目前僅剩不到1%的市場份額。而吉林新星藥業(yè)的產(chǎn)品則一上市就占據(jù)了第二的位子，市場份額達(dá)到了14.38%，山東濰坊制藥廠（14.38%）則在2007年上半年已超過了華北制藥集團(tuán)（13.07%），坐上了老三的位子。

4 止吐藥市場前景分析

在5-HT受體拮抗劑止吐藥物中，目前已有5個(gè)品種進(jìn)入國內(nèi)市場，從國內(nèi)醫(yī)院市場看，化療、手術(shù)期的止吐用藥結(jié)構(gòu)已與國外相近，在5-羥色胺阻滯劑選擇上，片劑、膠囊制劑份額較少，注射劑和粉針占99％以上份額，其中格拉司瓊和昂丹司瓊銷售額較高。

從IMS全國醫(yī)院的用藥統(tǒng)計(jì)看，2007年樣本醫(yī)院止吐藥用藥金額約為10億元，年增長率較前幾年相比已減緩。雖然近兩年有大量企業(yè)進(jìn)入化療止吐藥市場，但是銷售金額的增長沒有與進(jìn)入市場的企業(yè)數(shù)成正比，后進(jìn)入市場的企業(yè)并沒有取得較好的市場銷售金額。

從上述分析可見，國內(nèi)化療止吐藥市場的增長空間已經(jīng)減小，生產(chǎn)企業(yè)日益增多競爭劇烈；后上市品種（特別是非醫(yī)保品種）在上市數(shù)年后仍沒有獲得突破性的銷售增長，在用藥金額中占據(jù)極小比例。可見此類市場用藥慣性大，競爭相對集中（主要在大醫(yī)院銷售），新品種要進(jìn)入市場取得好成績相當(dāng)不容易，加之同品種競爭激烈，雖然利潤空間較大，但企業(yè)在選擇項(xiàng)目開發(fā)市場時(shí)要進(jìn)行全面分析。

止吐藥市場顯示出數(shù)量增長較金額增長快的趨勢，表明本類藥物的總體價(jià)格在不斷走低。例如昂丹司瓊在幾年前200多元一支，現(xiàn)在的價(jià)格已經(jīng)降到了40～70元一支。其他產(chǎn)品也都有著同樣的表現(xiàn)，這跟仿制藥大量入市拉低價(jià)格有直接關(guān)系。目前仿制藥的價(jià)格多為同成分原研藥的一半。隨著昂丹司瓊、格拉司瓊等進(jìn)入醫(yī)保目錄，此類產(chǎn)品從自主定價(jià)到政府定價(jià)，產(chǎn)品價(jià)格不斷走低，利潤空間也在壓縮。

篇3

零售市場的不完全競爭

造成一國零售市場的不完全競爭的原因主要有兩個(gè)：規(guī)模經(jīng)濟(jì)和店址資源的壟斷。

規(guī)模經(jīng)濟(jì)

零售企業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，將帶來兩方面的優(yōu)勢。首先，采購規(guī)模擴(kuò)大，采購成本相比規(guī)模小的企業(yè)降低；其次，企業(yè)經(jīng)營管理應(yīng)用高科技技術(shù)。高科技技術(shù)的應(yīng)用費(fèi)用巨大，但是在大規(guī)模的企業(yè)中應(yīng)用可分?jǐn)偝杀荆蛊髽I(yè)經(jīng)營管理成本下降?，F(xiàn)階段，大型零售企業(yè)把信息技術(shù)應(yīng)用到企業(yè)經(jīng)營管理的各個(gè)方面，如收銀系統(tǒng)、EDI條形碼系統(tǒng)、庫存管理系統(tǒng)、補(bǔ)貨系統(tǒng)、會(huì)員管理系統(tǒng)等。對外可加強(qiáng)與供應(yīng)商和消費(fèi)者的信息溝通，更好的進(jìn)行供應(yīng)鏈管理；對內(nèi)可實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理、核算和配送。高科技技術(shù)在大型零售企業(yè)中的應(yīng)用，在降低經(jīng)營成本的同時(shí)，也提高了經(jīng)營效率。

零售企業(yè)規(guī)模的擴(kuò)大，降低了經(jīng)營管理成本，提高了效率，反之經(jīng)營管理成本的降低和效率的提高將提高企業(yè)的競爭力，促使零售企業(yè)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大。2003年，全球零售額約80000億美元，全球零售商250強(qiáng)實(shí)現(xiàn)零售額約26000億美元，約占全球零售額的1/3。而同年美國零售總額（不合餐飲）為33995億美元，而美國前十位零售商的營業(yè)總額為6430億美元，占美國零售總額的18.9%。而排名第一的零售商——沃爾瑪公司2003年的營業(yè)額為2586億美元，占美國零售總額的7.6%。從這組數(shù)據(jù)可以看出，美國零售市場的集中度非常高。

因此，隨著一國零售業(yè)的發(fā)展，伴隨零售市場規(guī)模擴(kuò)大的同時(shí)，零售業(yè)的集中度也在增大。幾家規(guī)模最大的零售企業(yè)在整個(gè)零售市場中占有較大的比重，具有一定的壟斷力。

店址資源的壟斷

零售業(yè)經(jīng)營的成敗和績效很大程度上取決于店址的選擇。目前，國外有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，零售業(yè)成功的關(guān)鍵是“Place-Place-Place”，即選址-選址-選址，因此，零售業(yè)又被稱為“選址的產(chǎn)業(yè)”。店址確定了某店鋪所處的社會(huì)環(huán)境、居民密度及其消費(fèi)水平、交通便利性等因素，這些因素也就確定了零售店所在地區(qū)的顧客來源和特點(diǎn)以及經(jīng)營店鋪條件，根據(jù)顧客需求和經(jīng)營條件來制定適合的經(jīng)營目標(biāo)和經(jīng)營策略才可能取得成功。

在某一區(qū)域內(nèi)，位置較佳的零售店址是有限的（通過和市政規(guī)劃等因素確定），即店址資源稀缺。店址在零售業(yè)中是非常重要的資源。

店址資源是一種土地資源，且是一種要求更高的土地資源。店址確定多方面因素，但在實(shí)踐中正好相反，只有通過考察某地段的購物環(huán)境、居民密度及其消費(fèi)水平、交通便利性、基礎(chǔ)設(shè)施配套性以及適度的稅收、地租等因素來確定此地段是否可以作為店址。只有具備了這些條件的土地資源才是店址資源。這些因素的限制決定了店址資源供給的稀缺。因此，零售企業(yè)對店址資源具有一定的壟斷性。當(dāng)?shù)曛焚Y源被先進(jìn)入的零售商壟斷時(shí)，其他零售商進(jìn)入這一地區(qū)就很困難，無法與在位者公平的競爭，在開店之前就已經(jīng)注定了失敗。這在經(jīng)濟(jì)學(xué)中類似基于自然資源壟斷的自然壟斷。當(dāng)生產(chǎn)某種產(chǎn)品的自然資源被某家企業(yè)壟斷時(shí)，其他廠商就無法進(jìn)入這一行業(yè)，也就無法與之競爭。店址資源壟斷的特殊之處在于其他廠商并不是不能進(jìn)入這一行業(yè)，而是進(jìn)入后不能與在位者公平競爭。

零售市場的負(fù)外部性

零售渠道在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中占有越來越重要的地位，這一環(huán)節(jié)聯(lián)結(jié)著產(chǎn)品供應(yīng)商和消費(fèi)者，并在兩者之間充當(dāng)橋梁。也正因?yàn)榱闶蹣I(yè)處在這樣一個(gè)特殊的中介位置，才可能給產(chǎn)品的供應(yīng)商及其生產(chǎn)勞動(dòng)者和消費(fèi)者帶來負(fù)外部性。

供應(yīng)商

下壓進(jìn)貨價(jià)格供應(yīng)商要把自己的產(chǎn)品出售給消費(fèi)者，需要借助流通渠道。生產(chǎn)制造商可以自建也可以通過專門的零售企業(yè)，但自己建設(shè)費(fèi)用非常高，除了少數(shù)大型生產(chǎn)制造企業(yè)可以負(fù)擔(dān)之外，絕大部分企業(yè)都是通過專業(yè)的零售企業(yè)來銷售其產(chǎn)品。零售企業(yè)憑借其控制的零售渠道壓低供應(yīng)商的產(chǎn)品價(jià)格，擠壓供應(yīng)商的利潤。特別是具有一定壟斷力的零售企業(yè)，憑借其獨(dú)一無二的銷售通道，加大打壓供應(yīng)商可獲得更低的進(jìn)貨價(jià)格。長此以往，必然造成生產(chǎn)制造商的利潤率降低，沒有足夠的資金培訓(xùn)工人，進(jìn)行技術(shù)研發(fā)和改進(jìn)設(shè)備，使企業(yè)生產(chǎn)活動(dòng)受到影響。從整體來看，這一趨勢會(huì)影響產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的升級(jí)，對一國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成負(fù)面的影響。

占用拖欠貨款供貨商出于對零售商渠道的依賴，即使零售商違反相關(guān)的商業(yè)法規(guī)和慣例而隨意占用拖欠供貨商的貨款，侵犯供貨商的經(jīng)濟(jì)利益，供貨商也得承擔(dān)這部分成本。這勢必造成供應(yīng)商的資金周轉(zhuǎn)緊張甚至斷裂，嚴(yán)重影響供應(yīng)商的正常生產(chǎn)活動(dòng)。從整體來看，在缺少規(guī)制的情況下，供貨商和零售商如果維持在這一低水平的均衡狀態(tài)，將對經(jīng)濟(jì)發(fā)展不利。

亂收費(fèi)供貨商利用零售商的銷售渠道，應(yīng)該交付一定的費(fèi)用。但零售企業(yè)往往憑借其控制的渠道資源，對供應(yīng)商任意收取各種費(fèi)用，如促銷服務(wù)費(fèi)、裝修裝飾費(fèi)、節(jié)慶費(fèi)、店慶費(fèi)、新店開業(yè)費(fèi)、條碼費(fèi)和海報(bào)費(fèi)等等，名目繁多。這些費(fèi)用并不在雙方的合同中寫明，大多是零售商隨意收取作為利潤的來源。同樣出于依賴零售商的渠道，供貨商只能承擔(dān)這部分費(fèi)用。但是這些費(fèi)用嚴(yán)重影響了供應(yīng)商的利潤和資金的流動(dòng)，必然給供應(yīng)商的正常生產(chǎn)制造經(jīng)營活動(dòng)帶來不利的影響。例如，表1是家樂福（中國）部分進(jìn)場費(fèi)簡況。但是在表1中，名目繁多的進(jìn)場費(fèi)并不是一成不變的，有的還會(huì)年年增加。這對于大生產(chǎn)商來說是一筆不小開支，對于廣大中小生產(chǎn)商來說，這些進(jìn)場費(fèi)可能就會(huì)使他們的利潤所剩無幾，甚至虧損、破產(chǎn)。

勞動(dòng)者

在零售商打壓生產(chǎn)制造商的產(chǎn)品價(jià)格、擠壓其利潤的同時(shí)，相互競爭的供應(yīng)商為了能夠進(jìn)入零售企業(yè)的流通渠道同時(shí)保證自己的利潤，必然會(huì)加重對工人的壓榨，侵犯工人的合法權(quán)益，如克扣工人工資、延長工人的工作時(shí)間、保持較差的工作環(huán)境、缺少合理的保險(xiǎn)和保障等。國際勞工權(quán)益基金會(huì)(TheInternationalLaborRightsFund)就曾將世界500強(qiáng)企業(yè)之首沃爾瑪公司訴至美國加州高等法院，原因是沃爾瑪公司為了保持其競爭力，迫使供貨商相互競爭，而供應(yīng)商則迫使工人們（孟加拉國、印尼、尼加拉瓜、斯威士蘭以及中國等地）每周工作7天，且不提供假期，并不允許工人組成工會(huì)。低價(jià)競爭導(dǎo)致這樣的工廠被稱為“血汗工廠”。

對工人的壓榨將影響勞動(dòng)者的生活質(zhì)量，并且使勞動(dòng)者不能獲得應(yīng)有的培訓(xùn)，反過來又會(huì)影響企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)，造成生產(chǎn)制造企業(yè)的惡性循環(huán)。

消費(fèi)者

零售企業(yè)特別是具有一定壟斷地位的零售企業(yè)，借助其持有的銷售渠道資源，在上游打壓供貨商產(chǎn)品價(jià)格的同時(shí)，在下游提高商品的銷售價(jià)格，減少了消費(fèi)者剩余，從而減少了消費(fèi)者的經(jīng)濟(jì)福利。其中，有一部分消費(fèi)者是這些商品供貨商的生產(chǎn)者，他們因?yàn)榱闶燮髽I(yè)打壓供貨商產(chǎn)品的價(jià)格而被迫減少了工資收入；而在零售企業(yè)購買商品時(shí)，又因?yàn)榱闶凵烫岣邇r(jià)格而進(jìn)一步降低了其福利。這部分價(jià)格體現(xiàn)在作為生產(chǎn)者和消費(fèi)者無論哪種身份都受到零售企業(yè)的負(fù)面影響。

通過以上的分析可以看出，零售業(yè)在市場“看不見的手”的原則調(diào)控下并不能杜絕市場失靈現(xiàn)象。根據(jù)西方微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的公共利益理論可知，需要政府對零售業(yè)實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)管。

我國零售市場規(guī)制的必要性

我國零售市場內(nèi)外資現(xiàn)狀

改革開放后，零售業(yè)作為競爭性經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，國家對國有零售企業(yè)進(jìn)行現(xiàn)代企業(yè)制度改革，同時(shí)大力發(fā)展民營零售企業(yè)。零售市場有了長足的發(fā)展。但與跨國大型零售業(yè)相比，國內(nèi)零售產(chǎn)業(yè)集中度低，零售企業(yè)規(guī)模小。

表2是我國2004年限額以上零售企業(yè)按不同的投資主體在門店總數(shù)、從業(yè)人數(shù)、資產(chǎn)等方面的規(guī)模對比。從表2中可以看出，內(nèi)資零售企業(yè)平均每店從業(yè)人員為17.45人，外資零售企業(yè)平均每店從業(yè)人員為41.09人，后者是前者的2.35倍；在資產(chǎn)總量上，外資零售企業(yè)平均每店資產(chǎn)是內(nèi)資的2.72倍。若包括非限額在內(nèi)，這一比例將更懸殊。由此可見，無論在資產(chǎn)規(guī)模還是從業(yè)人員上，內(nèi)資零售企業(yè)同外資相比都偏小。

2001年12月11日，我國正式加入WTO。根據(jù)對WTO的承諾，我國已于2004年12月11日對外全面開放零售市場，且對外資零售企業(yè)采取國民待遇。國外零售企業(yè)進(jìn)入我國不存在任何股權(quán)比例、地域和數(shù)量上的限制。

外資零售企業(yè)發(fā)展迅猛。從我國零售企業(yè)100強(qiáng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，在數(shù)量方面：2001年百強(qiáng)企業(yè)中中資企業(yè)占據(jù)93席，外資企業(yè)7席；2002—2004年外資企業(yè)分別占到8家、9家、11家；2005年百強(qiáng)企業(yè)中外資企業(yè)增長迅速，有15家企業(yè)入圍。經(jīng)過四年的發(fā)展，百強(qiáng)中外資企業(yè)的數(shù)量翻了一倍。在銷售額方面，外資企業(yè)增長迅猛。2001年7家外資企業(yè)銷售額合計(jì)175.1億元，占百強(qiáng)企業(yè)銷售額的7.48%；2002年8家外資企業(yè)銷售額合計(jì)313.9億元，同比增長79.3%，占百強(qiáng)銷售總額的10.84%；2003年9家外資企業(yè)銷售額合計(jì)比2002年翻了一番，達(dá)到620.3億元，占百強(qiáng)銷售額的比重提高到15.02%；2004年11家銷售額合計(jì)824.8億元，占百強(qiáng)銷售額的比重與2003年基本持平；而2005年15家外資企業(yè)銷售額合計(jì)達(dá)到1485.2億元，比2004年增了80%，占百強(qiáng)銷售額的比重突破20%。外資零售企業(yè)在數(shù)量與銷售額兩方面都穩(wěn)步增長，但在2005年，也就是我國零售業(yè)對外全面的第一年，15家外資企業(yè)銷售額比2004年激增80%?？梢灶A(yù)見今后外資增長將逐年擴(kuò)大。

內(nèi)外資零售企業(yè)潛在的壟斷因素

現(xiàn)階段，在我國零售市場上存在兩支力量，內(nèi)資與外資。作為歷史現(xiàn)實(shí)，內(nèi)外資零售企業(yè)具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。

許多學(xué)者認(rèn)為國內(nèi)企業(yè)是本土企業(yè)，相比外資企業(yè)更了解當(dāng)?shù)仫L(fēng)土人情，更能抓住消費(fèi)者的偏好，是國內(nèi)企業(yè)的一大優(yōu)勢。但筆者認(rèn)為不然。首先，大部分有實(shí)力的外資零售企業(yè)進(jìn)入我國經(jīng)營了多年，部分跨國零售巨頭已經(jīng)達(dá)到十幾年。雖然外資進(jìn)入我國的規(guī)模不大，但這恰恰說明了其進(jìn)入的目的就是了解、掌握和適應(yīng)我國特殊的社會(huì)人文環(huán)境。經(jīng)過多年的經(jīng)營，其已達(dá)到了目標(biāo)。其次，外資零售企業(yè)大規(guī)模實(shí)施人才本地化戰(zhàn)略，從高層管理人員到基層員工絕大部分是本地人，中高層管理者的本地化使企業(yè)的決策能更好的考慮到本地因素，把企業(yè)的競爭管理經(jīng)驗(yàn)與本地因素結(jié)合，順利地發(fā)揮外資企業(yè)的固有優(yōu)勢而不受阻礙。因此，內(nèi)外資零售企業(yè)在適應(yīng)本地因素方面基本不會(huì)有大的差距，至少內(nèi)資企業(yè)在這方面并不具備明顯的優(yōu)勢。

還有的學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)資企業(yè)與政府的良好關(guān)系是一大優(yōu)勢。首先，且不說民營內(nèi)資企業(yè)并不具備這一優(yōu)勢，就看國有零售企業(yè)，其與政府的密切關(guān)系也是弊大于利。國有零售企業(yè)最大的問題就是產(chǎn)權(quán)不清晰，經(jīng)營管理受政府的干預(yù)太多，不能按照企業(yè)的目標(biāo)經(jīng)營管理成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體。利用政府行政計(jì)劃的手段來經(jīng)營競爭性的零售企業(yè)是國有零售企業(yè)的劣勢。其次，由于引進(jìn)外資數(shù)量是政府官員政績考核的一個(gè)重要方面，故政府積極引進(jìn)外資，為其發(fā)展創(chuàng)造各種條件，提供各種優(yōu)惠政策，甚至不惜違背相關(guān)法規(guī)。且不論到底是國有零售企業(yè)還是外資零售企業(yè)與政府的關(guān)系更好，就現(xiàn)在情況看，國有零售企業(yè)與政府的良好關(guān)系體現(xiàn)在了企業(yè)的經(jīng)營管理方面，而外資零售企業(yè)與政府的良好關(guān)系體現(xiàn)在了企業(yè)發(fā)展的軟環(huán)境上?？梢?，國有零售企業(yè)與政府的良好關(guān)系表現(xiàn)出本末倒置。

筆者認(rèn)為，內(nèi)資企業(yè)最大的優(yōu)勢是占據(jù)了現(xiàn)階段大部分城市的優(yōu)質(zhì)店址資源，而外資企業(yè)最大的優(yōu)勢是資金雄厚、具有良好的經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)，可支撐其在我國進(jìn)行大規(guī)模的擴(kuò)張，相對于內(nèi)資企業(yè)可在短時(shí)間內(nèi)具備規(guī)模經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。雙方的優(yōu)勢互為對方的劣勢。就目前的現(xiàn)象看，內(nèi)資企業(yè)會(huì)在店址資源上形成壟斷，而外資企業(yè)更可能在規(guī)模經(jīng)濟(jì)方面形成壟斷。但基于我國特殊的國情，從動(dòng)態(tài)的角度看，外資零售企業(yè)更具有形成壟斷的潛在威脅。

外資零售企業(yè)是壟斷威脅的主體

內(nèi)資零售企業(yè)雖然占據(jù)著大部分的店址資源，但店址資源取決于多種因素，這些因素會(huì)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)的變化。特別是在我國這樣一個(gè)飛速發(fā)展的發(fā)展中大國，經(jīng)濟(jì)發(fā)展非常迅速，社會(huì)各個(gè)方面變化的速度非常大。當(dāng)決定店址的因素變化到一定程度，原來的店址也就不成其為店址資源了。

首先，我國城市化進(jìn)程加快。與世界城市化水平相比較，我國城市化進(jìn)程緩慢，且遠(yuǎn)滯后于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。但也正因如此，我國城市化潛力非常大。從1949年到1994年，我國城鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎刂惶岣?8％，與之相比，這一時(shí)期世界城市化平均水平提高26％。除上世紀(jì)50年代末不正常的城市化進(jìn)程外，1949年到1994年，我國城市化水平與世界的差距在持續(xù)擴(kuò)大。1949年、1959年、1969年、1979年、1989年、1994年我國城市化水平與世界差距分別是17％、12.6％、19.5％、21.0％、22.8％、23.4％。從經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度來看，從1952年到1992年，我國非農(nóng)部門在國民收入中的比重從42％增至70.8％，城市人口比重僅從12.5％增至27.6％。涌入城市的人口促使大城市周圍的衛(wèi)星城市逐漸發(fā)展起來，各中小城市的數(shù)量也將大大增加；我國各大中城市都在大規(guī)模的進(jìn)行城市擴(kuò)建和改建，重新進(jìn)行城市規(guī)劃。這必然會(huì)改變城市的基礎(chǔ)設(shè)施分布、交通的便利性、生活環(huán)境的變化等因素。

其次，伴隨著城市化進(jìn)程，部分農(nóng)村人口向城市人口轉(zhuǎn)變。這部分人口工作性質(zhì)的改變直接影響了其收入水平，使其購買力增大；而其生活環(huán)境的改變也將改變其消費(fèi)偏好。伴隨著城市化增速和城市人口的增加，影響店址資源的各種因素相應(yīng)的發(fā)生了變化，直接影響了現(xiàn)有店址資源的價(jià)值并且創(chuàng)造了新的店址資源。我國各城市部分現(xiàn)有的店址資源將由于其決定因素的變化而變得沒有開店價(jià)值，而新的店址資源由于相應(yīng)因素的具備而產(chǎn)生。

對新的店址資源來說，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，先占有這些新的店址資源將取決于零售企業(yè)的經(jīng)營決策水平和資金實(shí)力。但在這兩個(gè)方面，內(nèi)資企業(yè)遠(yuǎn)不如外資企業(yè)。對現(xiàn)有的店址資源，外資企業(yè)可以憑借其雄厚資金實(shí)力進(jìn)行購買?，F(xiàn)有的店址資源多為國有零售企業(yè)擁有。但是由于條塊分割，零售企業(yè)規(guī)模一般不大，且局限在某一個(gè)區(qū)域內(nèi)。由于是競爭性的行業(yè)，國有零售企業(yè)一般競爭不過非國有企業(yè)，大多經(jīng)營不善，效益較差。政府對國有企業(yè)的政策是抓大放小，退出競爭性的領(lǐng)域。零售企業(yè)正好符合國家放棄的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。此時(shí)，各級(jí)政府在引進(jìn)外資的利益驅(qū)動(dòng)下，正好將待售的國有零售企業(yè)出售給急于進(jìn)入我國的外資零售商。這種政策的重大后果就是具有壟斷性的零售業(yè)店址資源轉(zhuǎn)移到了外資的控制中。另外，由于我國WTO承諾，外資零售業(yè)可以獨(dú)資而不必與國有企業(yè)合資，徹底拋開了內(nèi)資企業(yè)的束縛。

從以上的分析可以看出，擁有壟斷性店址資源的內(nèi)資零售企業(yè)正逐漸失去其具有潛在壟斷性的因素，而這一資源的丟失將進(jìn)一步加劇其在與外資零售企業(yè)競爭中的劣勢，形成惡性循環(huán)；而具有雄厚資金實(shí)力和經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)的外資零售企業(yè)，將在逐漸收購現(xiàn)有的店址資源和占據(jù)新的店址資源中更具有競爭力。從這兩方面力量的動(dòng)態(tài)對比以及外資在國外發(fā)展的現(xiàn)實(shí)來看，我國今后具有潛在壟斷威脅的主體是大型外資零售企業(yè)，特別是跨國零售巨頭。因此，其也應(yīng)該成為政府對零售業(yè)進(jìn)行監(jiān)管的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

篇4

胃十二指腸潰瘍是臨床的常見病，發(fā)病率很高，而且經(jīng)過治療后復(fù)發(fā)率也很高。本院臨床采用聯(lián)合用藥治療胃十二指腸潰瘍，效果非常滿意。

1資料和方法

1.1一般資料

本文選取2007年6月至2009年2月來我院治療的胃十二指腸潰瘍患者54例，其中男30例，女24例，年齡20―63歲，病程5年以下29例，5年―10年20例,10年以上5例。其中胃潰瘍25例，十二指腸潰瘍29例。

1.2方法

藥物聯(lián)用及服藥方法：阿莫西林500mg/次，口服，每日4次；甲硝唑0.6g/次，口服，每日2次，早、晚各一次；奧美拉唑20mg/次，口服，每日2次，早、晚飯后各一次；果膠鉍膠囊100mg/次，口服，每日3次，早、中、晚飯前半小時(shí)服用。4周為一療程，治療一療程結(jié)束后，然后通過胃鏡檢查或根據(jù)臨床癥狀評(píng)價(jià)療效。臨床癥狀沒有消失者繼續(xù)服藥一療程。

1.3療效評(píng)定

痊愈：潰瘍消失且兩年內(nèi)不復(fù)發(fā)；有效：潰瘍最大直徑縮小為原來的一半，停藥半年至一年臨床癥狀消失無疼痛感[1]；無效：停藥后兩個(gè)月內(nèi)即復(fù)發(fā)。

疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無疼痛感；Ⅰ級(jí)：患者有輕微疼痛感；Ⅱ級(jí)：疼痛感比較強(qiáng)烈，對日常工作學(xué)習(xí)有一定影響，需要服用抗酸藥物；Ⅲ級(jí)：疼痛感劇烈，無法進(jìn)行日常工作學(xué)習(xí)，必須休息。

2結(jié)果

治療結(jié)束后經(jīng)胃鏡檢查或通過臨床癥狀分析，治愈31例（57.41%），有效16例（29.63%），無效7例（12.96%），結(jié)果見表1；治療2周后疼痛緩解率可達(dá)68%。服藥中部分病人可出現(xiàn)口干、惡心、頭暈、便秘，個(gè)別患者也會(huì)有夜尿增多等現(xiàn)象，但停藥1周即可恢復(fù)正常。

3討論

胃十二指腸潰瘍是一種臨床常見、多發(fā)病，病程很長，易反復(fù)發(fā)作[2]。經(jīng)研究其致病的主要因素是幽門螺桿菌[3]，其致病機(jī)理主要是由于幽門螺桿菌感染而導(dǎo)致的胃黏膜局部炎癥。在以前的治療中，僅僅單用抗酸劑或只是對癥單一藥物治療，而且往往病情康復(fù)后即停藥，治療時(shí)間明顯不足。很多患者感覺癥狀好轉(zhuǎn)或消失后就停止服藥，致使病情反復(fù)發(fā)作，治療療程加長。加之現(xiàn)在胃藥種類繁多，使得患者無從下手，耽誤了病情?，F(xiàn)代國內(nèi)外臨床都采用聯(lián)合用藥治療胃十二指腸潰瘍，治療效果非常滿意。

阿莫西林可有效抑制和消滅幽門螺桿菌，對胃十二指腸潰瘍的治愈有很好的促進(jìn)作用，且用藥后副作用比較少。 甲硝唑：可抗厭氧型菌，對革蘭陽性菌也有很好的殺滅作用。果膠鉍是很好的胃黏膜保護(hù)劑，可在胃酸環(huán)境中形成比較穩(wěn)定的凝膠體，這些凝膠體覆蓋在胃黏膜表面形成保護(hù)膜，將潰瘍灶和糜爛面與胃酸和胃蛋白酶隔離開，對受損黏膜起到了很好的保護(hù)作用，對潰瘍組織的修復(fù)和愈合有很好的促進(jìn)作用?？纱碳け砥どL因子和內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，加速潰瘍面的愈合和炎癥的消失，同時(shí)也對幽門螺桿菌有很好的殺滅作用。奧美拉唑是目前臨床常用的胃酸抑制劑，又稱為“質(zhì)子泵抑制劑”，有很好的抑制胃酸分泌的作用，可使胃黏膜的防御功能得到增強(qiáng)，同時(shí)無抗膽堿和抗組織胺受體的作用，不影響生理性迷走神經(jīng)興奮時(shí)胰功能肽和血清胃泌素濃度的升高，也不影響食道下段括約肌張力及胃腸的蠕動(dòng)，抑制胃酸效果穩(wěn)定。由于其治療時(shí)個(gè)體差異小、療效穩(wěn)定、安全性高，已經(jīng)逐漸得到臨床醫(yī)生的認(rèn)同。以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，可根治病源，抑制胃酸，修復(fù)損傷的胃黏膜，從而達(dá)到治愈胃十二指腸潰瘍的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]余文發(fā).聯(lián)合用藥治療胃炎及胃十二指腸潰瘍療效觀察[J].中國學(xué)校衛(wèi)生,2006,27(10):905.

[2]劉國貴,李寶寶.麗珠得樂、奧美拉唑和胃舒平聯(lián)合應(yīng)用治療胃炎及胃十二指腸潰瘍的體會(huì)[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（下旬刊）,2010,01(10):98.

篇5

2.撞傷一人，送醫(yī)院，被家屬打罵，墊醫(yī)藥費(fèi)8000?；丶蚁聪茨樕系难?。回頭家屬要求加10000私了，否則不給你醫(yī)藥發(fā)票，保險(xiǎn)公司說沒發(fā)票不給你報(bào)銷，哦或。悲劇。其實(shí)你可以不去醫(yī)院，現(xiàn)場等待交警出具處理意見。墊醫(yī)藥費(fèi)就說炒股虧了，現(xiàn)在還欠起外債，等家屬告你，告完保險(xiǎn)公司全賠，皆大歡喜，你甚至不用出現(xiàn)。

3.撞車了，后面堵起一排車狂按喇叭，對方說我全責(zé)，我們退到路邊處理，于是停到路邊，結(jié)果對方馬上變臉，說你丫的全責(zé)，這時(shí)候才想起應(yīng)該先手機(jī)照相。

4.老公指揮倒車，自己一激動(dòng)，油門當(dāng)剎車，把老公雙腿撞斷，打電話給保險(xiǎn)公司老老實(shí)實(shí)的上報(bào)，保險(xiǎn)公司告訴你，老公不陪。。。。。其實(shí)你可以換個(gè)朋友的車撞。。你懂

5.車子在4s保養(yǎng)，保養(yǎng)完了，高高興興去取車，哦或，倒車時(shí)油門又當(dāng)剎車（為什么是又=。=?。?，撞的稀里嘩啦，造成損失4000+，你郁悶的找保險(xiǎn)公司，人家禮貌的告訴你，在修理廠發(fā)生的事故，俺們不陪。。。。其實(shí)你可以換個(gè)地方發(fā)生事故，比如小區(qū)內(nèi)和某小樹發(fā)生親密接觸，你懂。

6.大雨天，早上去happy的去車庫取車，發(fā)現(xiàn)車庫被淹了，頓時(shí)淚流滿面，趕快上車發(fā)動(dòng)，讓自己的車車逃離苦海，一點(diǎn)火，哦或，發(fā)動(dòng)機(jī)打不燃。車沒逃離苦海，你也進(jìn)了苦海，4s店告知，發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，報(bào)銷，損失5w，你興沖沖的去找保險(xiǎn)公司，別個(gè)憐憫的看著你，小姐，駕駛員強(qiáng)行打火導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水，俺們不陪。————你不點(diǎn)火，發(fā)動(dòng)機(jī)是不會(huì)進(jìn)水的哦親。

7，在車上放了好多好多玩具，什么寶塔啊，香水瓶啊，小熊啊小豬啊。有一天差點(diǎn)撞到一個(gè)老太，一腳急剎車，香水瓶飛起來干到玻璃又彈到俺額頭上?？p8針，玻璃費(fèi)誤工費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)精神損失費(fèi)共計(jì)3800，保險(xiǎn)公司的接線員笑瞇瞇的告訴你，被車上物品撞壞不賠：如果車輛被車廂內(nèi)或車頂裝載的物品擊傷，俺們還是不陪。

8,周末天氣好爽，正在happy的飆車，左方一大貨車突然一盤子甩到你道上和你kiss了一下，你只有一盤子打到花壇上，你小心肝撲通撲通的隔了5分鐘才安靜下來，一看大貨車早沒影了，馬上打電話給保險(xiǎn)員把大貨車狂決一頓，并表示想要修車，保險(xiǎn)員遺憾的告訴你把負(fù)全責(zé)的肇事人放跑了不賠：當(dāng)與其他車輛發(fā)生碰撞時(shí)，責(zé)任在對方，如果放棄向第三方追償?shù)臋?quán)利，也就放棄了向保險(xiǎn)公司要求賠償?shù)臋?quán)利哦親。

——————其實(shí)你可以說，太陽晃花了我的眼，讓我上了花壇，什么大貨車？沒看到~沒注意。。。

9，路上爆胎，左轉(zhuǎn)右轉(zhuǎn)穩(wěn)住方向，不用打電話給保險(xiǎn)公司了，別個(gè)不陪。

10，停在樓下，上樓看了一集康熙來了，下樓一看，4個(gè)輪子沒了，幾塊板磚給俺墊著，不用打電話給保險(xiǎn)了，不陪。

教你榨干保險(xiǎn)公司最后一滴血

前言：相信還有許多車主對汽車保險(xiǎn)了解不深，只有出了事故才會(huì)和汽車保險(xiǎn)打交道，而作為外行的車

主們根本不能摸清楚汽車保險(xiǎn)的水究竟有多深，該如何處理才能成為最大程度的受益人呢？別著急，已經(jīng)有許多身經(jīng)百戰(zhàn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的車主們?yōu)槲覀兛偨Y(jié)了他們的心得，我們只要閱讀收藏以備不時(shí)之需就可以了，況且這是一份普通車主們就能讀懂的汽車保險(xiǎn)條文，保證能讓你更深入地了解汽車保險(xiǎn)和理賠，“榨干”保險(xiǎn)公司的最后一滴血！誰說不是呢？買保險(xiǎn)就圖的省錢和省心！

保險(xiǎn)條款精解（一）車損險(xiǎn) VS 第三者責(zé)任險(xiǎn)

咱們先說說最主要的車損險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)。車損險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)是車輛保險(xiǎn)的基本險(xiǎn)，主要賠償被保險(xiǎn)車輛的損失以及由被保險(xiǎn)車輛在使用中給第三者帶來的損失！

您大概覺得即使是自然災(zāi)害造成的車輛損失，保險(xiǎn)公司也照賠不誤！這話對了一半，大部分的自然災(zāi)害造成的損失都賠，惟獨(dú)一樣除外——地震！

案例1：如果您的車有幸在地震中被建筑物砸到的話，哈哈??

應(yīng)對方法：不要在地震一結(jié)束就急于申請賠償，等地震過后幾天再申請賠償。 出險(xiǎn)陳述：大概由于地震造成墻體松動(dòng)，終于在某一天倒下了，砸壞了您的愛車，切記：千萬不要提及地震時(shí)出險(xiǎn)。

案例2：如果您的愛車在一次急剎車中，車?yán)锏臇|西飛到了風(fēng)擋上造成玻璃破裂，您該怎么說呢？ 假如您老老實(shí)實(shí)的對保險(xiǎn)公司說：“我的紙巾盒飛起來打中了玻璃??”（嘩！內(nèi)功夠高啊，呵呵，本人只是以紙巾盒舉個(gè)例子開個(gè)玩笑。）”那么你慘了！那個(gè)理賠員會(huì)指著自己的嘴對您說：“請看我的口型——NO！”

應(yīng)對方法：小小的改變一下事實(shí)??

出險(xiǎn)陳述：我的一個(gè)練過鐵頭功的朋友在剎車時(shí)撞碎了風(fēng)擋，OK！記住：受車內(nèi)“物品”的撞擊所受損失，保險(xiǎn)公司不賠的！但是人撞壞的就另當(dāng)別論。

案例3：如果您的車在拖車時(shí)與別的車發(fā)生了碰撞，怎么辦？ 應(yīng)對方法：忽略一些事實(shí)存在的東西?? 出險(xiǎn)陳述：別提你在拖帶車輛或者被別人拖帶，否則不管你有沒有事故責(zé)任，保險(xiǎn)公司一律不賠。

案例4：如果你在事故時(shí)，打破了自己的玻璃又沒有上玻璃險(xiǎn)時(shí)，你會(huì)向保險(xiǎn)公司索賠嗎？

沒上玻璃險(xiǎn)找人家索賠能行嗎？行，絕對行！玻璃險(xiǎn)的全稱是：玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)，是指停車和使用時(shí)造成的玻璃損壞，而事故造成的玻璃損壞應(yīng)由車損險(xiǎn)來負(fù)責(zé)賠付。 如果您沒上玻璃險(xiǎn)，當(dāng)您早上起來發(fā)現(xiàn)自己的汽車玻璃不知道被哪個(gè)混蛋打破了，怎么辦呢？？呵呵，老招法：開車時(shí)急剎車造成的，又是腦袋惹的禍！（記得找一個(gè)身高差不多的朋友來當(dāng)擋箭牌?。?，如果是側(cè)面的玻璃破了，就說側(cè)滑時(shí)腦袋撞的好了，呵呵！

案例5：如果您的車在撞車時(shí)，打破了一個(gè)小燈，您該怎么辦呢？

找保險(xiǎn)公司，他絕對不敢不賠您，那么您以為是賺到了嗎？不是的，實(shí)際上您大概要賠了，虧本了。 沒聽明白？告訴您，每輛車的全險(xiǎn)大概在2500-5000之間（更高檔的車會(huì)更貴），如果您在一年的保險(xiǎn)期內(nèi)沒有索賠，那么您將在下一年投保時(shí)獲得10%的無賠款優(yōu)待，這筆帳您自己算算，如果索賠數(shù)額太小，哎，就這樣算了吧，不如10%的折扣來的實(shí)在。

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保險(xiǎn)條款精解(二) 丟車——如何將損失降到最低點(diǎn)？

車輛在停放和使用的過程中難免會(huì)讓人有煩心的事，其中，丟車是最倒霉的事了，不過，如果你按照我說的去做，您的損失會(huì)降到最低點(diǎn)。

記得啊，一旦丟車，要做的第一件事情是什么？報(bào)警？錯(cuò)！車已經(jīng)丟了，哪那么容易立刻找到啊，您也未免太高估中國警察的能力了，還是想想怎么減少損失吧！ 減少損失？哪那么容易啊，車都丟了，怎么減?。縿e忘了，有我呢?。。?！

首先記得先看看自己的保險(xiǎn)單里有沒有上車輛盜搶險(xiǎn)。什么，沒有？那你認(rèn)倒霉吧，找我也沒用了，再買一輛吧！

如果你上了盜搶險(xiǎn)，首先，我要恭喜你，你的損失可以降到最低了，不過，也要小心??！這時(shí)你要做的是閉緊你的嘴，踏踏實(shí)實(shí)的看完我的帖子，否則你一定會(huì)后悔的！

案例1：盜搶險(xiǎn)中規(guī)定，被保險(xiǎn)人丟失行駛證、購車原始發(fā)票、車輛購置附加費(fèi)憑證每一項(xiàng)增加0.5%的絕對免賠。丟失車鑰匙增加5%的絕對免賠。這些規(guī)定在保險(xiǎn)單中用顏色最淺的字體印刷，不信，您可以拿出單子仔細(xì)看看，肯定在某個(gè)不顯眼的角落里能發(fā)現(xiàn)這段話。

所以不管你是否有一把備用鑰匙曾經(jīng)丟失過，或者是在您被開跑了的車?yán)镉幸话谚€匙，請您記住一定要忘記這件事，否則??5%的損失您自己扛定了！

案例2：如果您的車在收費(fèi)停車場或營業(yè)性修理廠中被盜，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償嗎？ 答案是：不賠?。∫?yàn)樯鲜鰣鏊鶎囕v有保管的責(zé)任，在保管期間，因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。

所以正確的方式是找停車場去索賠，所以，每次停車時(shí)記得收好停車費(fèi)收據(jù)啊，雖然上面印著丟失不管，但根據(jù)我國合同法中關(guān)于格式合同的規(guī)定，這屬于單方面推卸自己應(yīng)負(fù)的責(zé)任！你盡管放心大膽的告他好了，呵呵，給您一個(gè)好消息，已經(jīng)有人打贏了這樣的官司，所以根據(jù)案件推溯的原則，以后的案件審判可以依照這個(gè)案例來判決，哈哈！

案例3：如果，停車場是您的朋友開的，或者您從側(cè)面打聽到這個(gè)停車場根本無力賠付您的愛車，您是否可以考慮改變一下丟車的地點(diǎn)呢？哈哈，我可什么都沒說??！您自己琢磨去吧。

案例4：再有，如果您是一位老板，因?yàn)橐恍┵~目上的問題和朋友鬧翻，而您的朋友又是一位小人，他偷偷把您的車偷走了，您猜到會(huì)是他干的，您會(huì)找保險(xiǎn)公司賠償嗎？ 告訴您，保險(xiǎn)公司可不負(fù)責(zé)賠償。因?yàn)闂l款規(guī)定：被保險(xiǎn)人因與他人的民事、經(jīng)濟(jì)糾紛而致車輛被搶、被盜為責(zé)任免除。

所以，您大可忘記您的經(jīng)濟(jì)糾紛，直接到公安局和法院報(bào)案，記住，千萬別說出您的懷疑對象，否則就會(huì)把經(jīng)濟(jì)問題扯進(jìn)來了，以中國法院的工作效率，您大概半年之內(nèi)得打車出門了！

案例5：如果您剛買了一輛新車，上了全險(xiǎn)，但沒有來得及領(lǐng)牌照（現(xiàn)在的交管規(guī)定：驗(yàn)車后的15個(gè)工作日后方可領(lǐng)牌證），出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償嗎？

不負(fù)責(zé)賠償。因?yàn)樵诔鲭U(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)車輛必須具備兩個(gè)條件，一是保險(xiǎn)車輛須有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證或號(hào)牌，二是在規(guī)定期間內(nèi)經(jīng)公安交通管理部門檢驗(yàn)合格。但一般經(jīng)特別約定對公安部門規(guī)定需先保險(xiǎn)后檢驗(yàn)核發(fā)號(hào)牌的新入戶車輛可負(fù)責(zé)車損險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)。所以負(fù)責(zé)丟車賠償?shù)谋I搶險(xiǎn)并沒有生效，自然，您也得不到賠償。

看來如果您不是仗著膽子改一下丟失的時(shí)間，新買的車就算送人了！我可又什么都沒說啊！

案例6：如果您的車失而復(fù)得，保險(xiǎn)公司如何處理賠款？

被盜搶的保險(xiǎn)車輛找回后，如果保險(xiǎn)公司尚未賠款的，應(yīng)將該車輛歸還給您，但是全車被盜搶期間，車輛受到的損壞或車上零部件、附屬設(shè)備丟失需要修復(fù)的合理費(fèi)用，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)賠償。如果保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠償，應(yīng)將車輛歸還您，同時(shí)收回相應(yīng)賠款。若您不愿收回原車，則車輛的所有權(quán)益歸保險(xiǎn)公司。

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保險(xiǎn)條款精解（三） 撞車

只要是撞車，保險(xiǎn)公司全賠嗎？當(dāng)然不是你只要認(rèn)真看看手里的保單賠償免責(zé)條款就知道了，保險(xiǎn)公司有一大堆不賠的東西呢，想把損失降到最低，還是來找我吧，哈哈！

案例1：假設(shè)你是一個(gè)新手，剛借了一輛車（當(dāng)然也沒準(zhǔn)是租的車），在路上練車的時(shí)候，把你弟弟給撞了，你知道這輛車有三責(zé)險(xiǎn)，你會(huì)找保險(xiǎn)公司索賠嗎？ 答案：如果你去了，你就是神經(jīng)病，保險(xiǎn)公司會(huì)一腳把你踢出去，為什么？？ 首先，你要知道什么是三責(zé)險(xiǎn)，全稱：第三者責(zé)任險(xiǎn)。 那什么是第三者呢？

第三者指除保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之外的，因保險(xiǎn)車輛的意外事故致使保險(xiǎn)車輛下的人員或財(cái)產(chǎn)遭受損害的在車下的受害人。通俗的講第三者就是排除四種人：即保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、本車發(fā)生事故時(shí)的駕駛員及其家庭成員、被保險(xiǎn)人的家庭成員。

現(xiàn)在明白了，你作為當(dāng)時(shí)的駕駛員，撞傷你的家人，保險(xiǎn)公司是不賠的，好了，你知道該怎么辦了！什么？還不知道？氣死我了，換個(gè)駕駛員撞的不就完了嘛，真是的，害我什么都說出來了。

案例2：如果您有幸開車撞人了，而且全是您的責(zé)任，法院判您賠償您包賠對方的經(jīng)濟(jì)損失、精神損失費(fèi)、傷殘損失費(fèi)??你該如何處理呢？？還能怎么樣，給錢就是了！ 錯(cuò)！大錯(cuò)特錯(cuò)！

你應(yīng)該和對方家人商量，加大經(jīng)濟(jì)損失賠償和傷殘損失賠償，盡量把精神賠償降到最低，沒有當(dāng)然就更好了。

為什么？你問我為什么？這不是五馬換六羊嘛。

老兄，你又錯(cuò)了，保險(xiǎn)公司不是無條件地完全承擔(dān)“被保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額”，而是依照《道路交通事故處理辦法》及保險(xiǎn)合同的規(guī)定給予賠償。而條款明確規(guī)定，因保險(xiǎn)事故引起的任何有關(guān)精神損害賠償為責(zé)任免除。所以無論法院判決被保險(xiǎn)人是否應(yīng)賠償精神損失，保險(xiǎn)公司均不負(fù)責(zé)賠償。 明白了？？別的保險(xiǎn)公司都替你賠，精神損失可不管，所以，寧可多給對方點(diǎn)錢，也別答應(yīng)精神賠償，總之，慷保險(xiǎn)公司之慨唄，呵呵！

案例3：如果你又有幸撞車了，這回不是您的責(zé)任，而對方又不想賠錢，您可以找保險(xiǎn)公司索賠嗎？ 答案：可以，不過您必須先向第三方索賠，才有可能獲得保險(xiǎn)公司的賠償。如果您放棄了向第三方索賠的權(quán)利，而直接向保險(xiǎn)公司索賠，保險(xiǎn)公司不賠。因?yàn)槟艞壛讼虻谌阶穬數(shù)臋?quán)利，同時(shí)也就放棄了向保險(xiǎn)公司要求賠償?shù)臋?quán)利。

所以，切記，切記，一定要先找對方賠，最好是有法庭的強(qiáng)制執(zhí)行未果的證明，然后您就可以理直氣壯的找保險(xiǎn)公司了，剩下的爛攤子盡管讓它們收拾去吧，誰讓它們每年收了您那么多的保險(xiǎn)費(fèi)呢！

案例4：記得以前有個(gè)倒霉的司機(jī)在警察的指揮下，幫助警察攔截正在逃竄的罪犯，撞向了罪犯，結(jié)果兩車相撞，那叫一個(gè)慘啊，保險(xiǎn)公司會(huì)賠他嗎？

當(dāng)然不會(huì)啦，保險(xiǎn)條款寫的明明白白，駕駛員的“故意行為”不在賠償之列，所以只能自己修車了： 所以，如果您沒有足夠的經(jīng)濟(jì)能力，在當(dāng)英雄之前要考慮一下噢?。?！

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保險(xiǎn)條款精解（四）索賠——不可不看，因?yàn)槟郧翱赡軟]聽說過

保險(xiǎn)案例一：一位朋友丟失愛車，已上全險(xiǎn)，找保險(xiǎn)公司索賠，未果，保險(xiǎn)公司拒賠理由：到車管所查詢，此車未年檢。

案例分析：保險(xiǎn)公司所做所為，十分合理，于保險(xiǎn)合同條文也有根據(jù)：保險(xiǎn)只對合格車輛生效，對于未年檢的車輛只能視為不合格車輛，就算您保養(yǎng)的再好也沒用，結(jié)果只能是丟了白丟，保險(xiǎn)也上了白上，頂多退回保險(xiǎn)現(xiàn)金價(jià)值。

案例結(jié)論：您的愛車，千萬要按時(shí)年檢，切不可后延，否則，罰款事小，拒賠事大，此時(shí)即使發(fā)生交通事故造成第三者損失，也將由您自己承擔(dān)，保險(xiǎn)白買了！

案例解決辦法：按時(shí)年檢，即使是一天，也不要晚；如果真的發(fā)生不幸，也要記住千萬不要立即報(bào)案，盡快花銀子把驗(yàn)車手續(xù)補(bǔ)齊后再辦理報(bào)案索賠手續(xù)！ 不好意思，剛才一陣頭暈，我什么也沒說吧？說了也是胡話。

保險(xiǎn)案例二：與上類似，駕駛員年審未做的請注意了，您在駕駛中發(fā)生的一切問題，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償，理由與上例相似，恕不贅述。

保險(xiǎn)案例三：這是一個(gè)經(jīng)常被問到的問題：我的車剛買，還沒有上牌照，保險(xiǎn)是否生效？

解釋：車輛在出險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)車輛必須具備兩個(gè)條件，一是保險(xiǎn)車輛須有公安交通管理部門核發(fā)的行駛證或號(hào)牌，二是在規(guī)定期間內(nèi)經(jīng)公安交通管理部門檢驗(yàn)合格。

但一般經(jīng)特別約定對規(guī)定需先保險(xiǎn)后檢驗(yàn)核發(fā)號(hào)牌的新車輛可負(fù)責(zé)車損險(xiǎn)和三責(zé)險(xiǎn)，所以，這時(shí)您的車丟了就算倒霉了，撞了人啥的還算湊合有保險(xiǎn)公司給您頂著，現(xiàn)在清楚了吧！

保險(xiǎn)索賠證明材料原則：（因?yàn)檫@個(gè)問題有N人問起，所以在此一并解答） 保險(xiǎn)索賠時(shí)分幾種

情況：

1，事故經(jīng)交通隊(duì)出面解決的：

由交通隊(duì)出具處罰單或調(diào)解書，經(jīng)法院判決的，用判決書即可。這些材料絕對好使，在保險(xiǎn)公司肯定一路綠燈。放心索賠好了

2，在小區(qū)內(nèi)發(fā)生事故的：

重大事故：即車損嚴(yán)重的，還是要到交通隊(duì)開證明，很麻煩； 一般剮蹭：到小區(qū)物業(yè)開證明，因?yàn)榻?jīng)常受懷疑，一般也很麻煩； 所以，最好報(bào)案時(shí)報(bào)在城市道路上，否則??累死你！

3，在道路上發(fā)生小事故的，包括停車時(shí)的剮蹭

此類需要證明的原則是：是否涉及第三方？如涉及第三方賠付的，還是需要交通隊(duì)證明。 如事故雙方自行了斷的，可以在索賠時(shí)注明：事故第三方自修，然后按車損險(xiǎn)中的自責(zé)索賠，保險(xiǎn)公司要是讓您到交通隊(duì)開證明，您一定得咬住了別松口，就說沒地兒開去，保險(xiǎn)公司一般也不會(huì)太較真。您要答應(yīng)去開證明，別怪我沒提醒您，您就跑去吧，賠的錢不定夠不夠油錢呢！

篇6

[中圖分類號(hào)] R681.5 [中圖分類號(hào)] A[文章編號(hào)] 1673-9701(2009)24-21-03

Surgical Procedures for Lumbar Disc Herniation and their Curative Effects

ZHAO Jianbin

Liaocheng City People’s Hospital of Shandong Province,Shandong 252060,China

[Abstract] Objective To explore different surgical procedures for lumbar disc herniation(laminectomy windows, semi-laminar or total laminectomy and discectomy MED), and to evaluate their curative effects. Methods In 140 cases,40 cases were of fenestration-type(Group A), 40 cases of semi-Laminectomy-type(Group B), 30 cases of whole-Laminectomy-type(Group C) and 30 cases of microendoscopic discectomy(Group D),with a follow-up of 5 to 6 years and an observation of long-term curative effect. ResultsStatistical analysis showed the excellent rate in each group was 40 cases of fenestration-type(Group A), 40 cases of semi-Laminectomy-type(Group B), 20 cases of laminectomy excision-type(Group C) and 30 cases of endoscopic discectomy disc(Group D), respectively, P

[Key Words] Lumbar disc herniation; Surgical procedure; Evaluation; Curative effect analysis

腰椎間盤突出癥(prolapse of lumbar intervertebraldisc, PLD)是脊柱外科的常見病和多發(fā)病之一,是腰腿痛的最常見的原因,其手術(shù)治療主要有椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除以及椎間盤鏡髓核摘除術(shù),均可達(dá)到對受壓神經(jīng)根的松解與減壓。

我院通過上述不同術(shù)式的手術(shù)治療,大部分取得滿意的效果。本文統(tǒng)計(jì)我院2002年3月～2008年1月分別選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除及椎間盤鏡髓核摘除等不同術(shù)式治療的腰椎間盤突出癥患者140例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2002年3月～2008年1月選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除及椎間盤鏡髓核摘除等不同術(shù)式治療治療腰椎間盤突出癥患者140例,男87例,女53例。住院時(shí)間最短者11～12d,最長者28～30d,平均19.5d。140例患者中行開窗術(shù)式者(A組)40例,半椎板切除術(shù)式者(B組)40例,全椎板切除術(shù)式者(C組)30例,椎間盤鏡髓核摘除(D組)30例。采用結(jié)合門診復(fù)查的形式隨診5～10年,并進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。腰椎間盤突出部位:L3～L5 32例,L4～L5 38例,L5～S1 43例,多部位27例。

1.2術(shù)式選擇

手術(shù)方法根據(jù)臨床病史、突出類型、程度、節(jié)段以及是否有合并癥,分別選擇椎板開窗、半椎板或全椎板切除內(nèi)固定及后路椎間盤鏡[1]髓核摘除等術(shù)式,術(shù)后臥床、腰背肌鍛煉及負(fù)重等時(shí)間則根據(jù)術(shù)式來決定。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按改良“Macnab”分級(jí)[2]評(píng)定療效。優(yōu):無痛,無活動(dòng)受限;良:偶爾有腰和腿痛,不影響工作和生活;可:功能有所改善,但有間歇性疼痛,不得不改變工作和生活;差:疼痛和功能無任何改善。

1.4術(shù)后腰椎不穩(wěn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)椎體向前或向后滑移超過3mm。(2)滑移雖不明顯但可動(dòng)域超過15。(3)椎間隙前側(cè)狹小及后側(cè)開大,以上三點(diǎn)符合一點(diǎn)即可診斷[3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示,多樣本率之間兩兩比較采用卡方檢驗(yàn)。P

2結(jié)果

術(shù)后不同時(shí)間對患者進(jìn)行隨訪,按改良Macnab分級(jí)評(píng)定療效。隨訪結(jié)果見表1、2,近期并發(fā)癥見表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各組優(yōu)良率比較,P

由表2可以看出,A組及D組病例按半年內(nèi)及半年以后療效優(yōu)良者均在90%以上,而療效優(yōu)者均占80%左右;而B組及C組半年內(nèi)療效較滿意,但半年以后療效優(yōu)者僅有50%～60%。

由表3可以看出,腰椎間盤突出癥術(shù)后的并發(fā)癥主要以硬脊膜撕裂傷(7例),腦脊液漏(6例),切口感染及椎間盤炎(4例)為主。同時(shí),A組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占總數(shù)的12.5%,而B組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占35.0%,明顯高于A組。且以D組的手術(shù)并發(fā)癥為最少。

3討論

3.1手術(shù)方式的評(píng)價(jià)

由于腰椎間盤突出癥病理改變差異很大,故術(shù)式的選擇應(yīng)對具體患者具體分析,同時(shí)還應(yīng)考慮年齡和職業(yè)因素。目前臨床上手術(shù)治療腰椎間盤突出癥出現(xiàn)了多種術(shù)式,且各種術(shù)式與療效關(guān)系各家報(bào)道不一,但基本上都包括髓核摘除和神經(jīng)根通道清理兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),減壓是否徹底、脊柱穩(wěn)定性的保留程度則是檢驗(yàn)術(shù)式優(yōu)劣的重要依據(jù)。本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各組術(shù)式的優(yōu)良率比較,P

作者的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者病史、年齡、突出類型及合并癥等選擇術(shù)式:①對單節(jié)段旁側(cè)型及中央型無馬尾神經(jīng)損害者宜采取椎板開窗減壓髓核摘除術(shù);②多節(jié)段的腰椎間盤突出癥主要對癥狀體征顯著的節(jié)段進(jìn)行廣泛減壓、松解,次要節(jié)段以開窗減壓為輔;③對病史長伴有鈣化等中央型突出或合并側(cè)隱窩狹窄者可選擇半椎板切除;④中央型突出合并馬尾神經(jīng)損害或/及椎管狹窄者均采用全椎板切除徹底減壓清除致壓物輔予內(nèi)固定植骨融合;⑤椎間盤鏡微創(chuàng)手術(shù):手術(shù)者要具有熟練的脊柱開窗手術(shù)技巧,術(shù)中高分辨率的術(shù)野圖像和徹底止血。EMD有其手術(shù)適應(yīng)證,還可以應(yīng)用于單節(jié)段腰椎側(cè)隱窩神經(jīng)根管狹窄的治療,以及鏡下進(jìn)行椎體成形術(shù)等。

3.2并發(fā)癥及預(yù)防措施

本研究中,腰椎間盤突出癥術(shù)后的并發(fā)癥主要以硬脊膜撕裂傷(7例),腦脊液漏(6例),切口感染及椎間盤炎(4例)為主。同時(shí)A 組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占總數(shù)的12.5%,而B組出現(xiàn)椎間不穩(wěn)的病例占35.0%,明顯高于A組。且以D組的手術(shù)并發(fā)癥為最少。

筆者根據(jù)出現(xiàn)并發(fā)癥的病例加以介紹分析:(1)硬脊膜損傷。本研究中有6例出現(xiàn)腦脊液漏,經(jīng)負(fù)壓吸引、寬膠布加壓包扎后均治愈。(2)切口血腫。本組1例出現(xiàn)切口血腫,經(jīng)及時(shí)處理,清除血腫,處理出血點(diǎn),放置引流后重新縫合,無不良后果。預(yù)防切口血腫,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血,放負(fù)壓引流。(3)神經(jīng)根、馬尾損傷。該并發(fā)癥發(fā)生是因?yàn)檎尺B嚴(yán)重,出血術(shù)野不清而誤傷。所以必須認(rèn)真操作,充分顯露清楚牽開后,才能切開纖維環(huán)。(4)腰椎失穩(wěn)。此病例為全椎板切除過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性,影響到脊柱的穩(wěn)定性,所以應(yīng)盡量減少全椎板切除,有必要時(shí)可行椎間植骨。早期腰背肌功能鍛煉對脊柱的穩(wěn)定性也有一定的意義[4-5]。而且椎間盤突出癥開放手術(shù)的并發(fā)癥在微創(chuàng)手術(shù)時(shí)同樣可以發(fā)生。金大地等報(bào)道1227例椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%。有選擇性地采用前路手術(shù)及MED治療可減少并發(fā)癥,提高手術(shù)的療效。

預(yù)防并發(fā)癥的措施主要為:(1)突出間盤的髓核應(yīng)盡量摘除干凈,尤其注意啞鈴型突出者或髓核變性明顯呈碎塊狀者。(2)有雙間盤突出者應(yīng)避免遺漏。(3)有雙側(cè)腰腿痛者,應(yīng)雙側(cè)開窗探查,摘除突出髓核,松解神經(jīng)根。(4)術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血,充分引流,并置皮下脂肪片,防止粘連。(5)注意移行椎,防止定位錯(cuò)誤。仔細(xì)閱讀腰椎正側(cè)位片或CT片,必要時(shí)多椎間隙開窗探查。(6)充分減壓,清除側(cè)隱窩狹窄,充分松解神經(jīng)根[6]。

3.3療效分析

減壓徹底、脊柱穩(wěn)定性強(qiáng),則療效顯著;髓核摘除不干凈、碎片殘留多、瘢痕粘連多、脊柱穩(wěn)定性差則效果不滿意。本組四種術(shù)式中單節(jié)段病例中以有MED適應(yīng)證的手術(shù)方法療效最好,而多節(jié)段伴椎管狹窄者以全椎板切除輔予內(nèi)固定植骨融合療效肯定。

腰椎間盤突出癥手術(shù)后以坐骨神經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)為多,其原因有三種:術(shù)后2～15d復(fù)發(fā)常提示存在手術(shù)時(shí)未發(fā)現(xiàn)的較大游離髓核,術(shù)后3～l2個(gè)月復(fù)發(fā)多為同一椎間盤再受損傷,而術(shù)后多年復(fù)發(fā)則常由另一椎間盤突出所致,需按新發(fā)的椎間盤突出處理。腰椎間盤突出癥再手術(shù)者國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道約2%～9.2%,本組尚無再手術(shù)治療病例,應(yīng)該可以肯定與診斷明確、評(píng)分分型合理及選擇相應(yīng)合理的手術(shù)治療方式等緊密關(guān)聯(lián)[6]。

[參考文獻(xiàn)]

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[4] 蔣堯傳,唐志宏,辛桂桐. 腰椎間盤突出手術(shù)并發(fā)癥原因分析及對策[J]. 實(shí)用骨科雜志,2003,9(3):245.