導(dǎo)言：作為寫作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇臨床論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

卵巢妊娠(ovarianpregnancy，oP)是一種罕見(jiàn)的異位妊娠形式，自然受孕后的發(fā)生率約為1∶7000~1∶40000)，占異位妊娠的0．5%~3．0%，近年來(lái)發(fā)病率逐年增高。因缺乏典型的臨床癥狀和特征，術(shù)前很難確診，早期易發(fā)生破裂大出血，難以診斷，故應(yīng)引起關(guān)注。我院自1996年1月至2006年8月共收治卵巢妊娠12例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1．1年齡和生育史12例患者年齡為21~40歲，平均28．6歲。未產(chǎn)婦3例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，產(chǎn)次為1~5次，口服避孕藥2例，工具避孕1例，采用宮內(nèi)避孕環(huán)者9例，放置時(shí)間為1~11年，類型不詳。有輸卵管妊娠病史者1例，剖宮產(chǎn)史者2例，人工流產(chǎn)史者8例。

1．2臨床表現(xiàn)12例均有腹痛史，有停經(jīng)史者8例，停經(jīng)天數(shù)33~35d，陰道出血5例，暈厥伴休克4例，盆內(nèi)觸及包塊6例。

1．3輔助檢查10例測(cè)定血β-HCG48．9~1280．4IU/L，6例測(cè)定尿HCG均為陽(yáng)性。10例后穹隆穿刺陽(yáng)性，6例B超檢查均提示附件區(qū)囊性包塊或囊實(shí)混合包塊。

1．4手術(shù)及病理情況12例全部行剖腹探查術(shù)?；紓?cè)卵巢均可找到破裂口，破口直徑0．8~2cm,在破口處或血塊中有6例可找到絨毛，其余6例未找到明顯的絨毛，但術(shù)后病理均證實(shí)為卵巢妊娠?；紓?cè)及對(duì)側(cè)輸卵管均正常，并發(fā)現(xiàn)患側(cè)的卵巢經(jīng)子宮卵巢韌帶與子宮相通。12例均行卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)后病理均證實(shí)為卵巢妊娠。2討論

2．1診斷卵巢妊娠這一概念由Muurice在1682年提出，并于1878年由Spiegelberg提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)并使用至今。內(nèi)容包括：①患側(cè)輸卵管完整并與卵巢分開(kāi)；②胚囊位于卵巢組織內(nèi)；③卵巢與胚囊以子宮卵巢韌帶與子宮相連；④胚囊壁為卵巢組織。在有第①、②項(xiàng)的基礎(chǔ)上，加上第③項(xiàng)或(和)第④項(xiàng)即可確定為卵巢妊娠。本組所有患者均符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于卵巢妊娠部位出血較早，容易誤診，一些患者往往無(wú)明顯停經(jīng)史，即以腹痛為主要臨床表現(xiàn)就診，不易與黃體破裂相區(qū)別，有時(shí)誤診為急性闌尾炎、卵巢腫瘤等。本組有33%的患者無(wú)停經(jīng)史，僅5例患者出現(xiàn)陰道流血，1例患者術(shù)前診斷為卵巢腫瘤。B超檢查可發(fā)現(xiàn)附件包塊及腹腔游離液體征象，不易與輸卵管妊娠區(qū)別。由于卵巢妊娠的癥狀和體征與輸卵管妊娠相似，故術(shù)前鑒別診斷較困難。本組12例卵巢妊娠患者中，術(shù)前均診斷為“異位妊娠”，缺乏準(zhǔn)確定位。根據(jù)胡麗娜等人的研究，卵巢妊娠比輸卵管妊娠更易出現(xiàn)腹痛、墜脹、妊娠部位破裂、失血性休克等癥狀，而有停經(jīng)史、陰道流血癥狀的比例較低。由于卵巢妊娠更易出現(xiàn)腹痛癥狀，且大部分患者因腹痛就診，所以對(duì)無(wú)確切停經(jīng)史，無(wú)陰道流血但有下腹疼痛或休克癥狀者，結(jié)合β-HCG陽(yáng)性，應(yīng)高度懷疑卵巢妊娠。

篇2

第二，學(xué)生就業(yè)壓力的影響。隨著科技型社會(huì)發(fā)展進(jìn)程的加快以及改革開(kāi)放的不斷深入，知識(shí)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)的社會(huì)浮躁現(xiàn)象也愈加突出，人才的競(jìng)爭(zhēng)方式也表現(xiàn)出了日趨多元化。同時(shí)，也使社會(huì)分配的就業(yè)形勢(shì)更加嚴(yán)峻。當(dāng)代的畢業(yè)生成了雙向互為的自主選擇體。醫(yī)學(xué)生也不例外，在醫(yī)學(xué)生面臨這一人生抉擇時(shí)，又要占用許許多多的實(shí)習(xí)時(shí)間，接納的實(shí)習(xí)方（醫(yī)院）也無(wú)心顧及對(duì)他們進(jìn)行很重要的臨床實(shí)習(xí)幫助。另一方面用人單位對(duì)人才要求亦是追求高學(xué)歷，這又使得大部分學(xué)生把實(shí)習(xí)的時(shí)間用于考研或者參加各種輔導(dǎo)班，有的醫(yī)學(xué)生私自離開(kāi)實(shí)習(xí)醫(yī)院，去尋求輔的創(chuàng)收經(jīng)濟(jì)，以報(bào)答父母的養(yǎng)育之恩與緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力，這些又都是現(xiàn)實(shí)中存在的現(xiàn)象。

第三，學(xué)生自身因素的影響。醫(yī)學(xué)生從單純的學(xué)校課堂到人員復(fù)雜的醫(yī)院，其學(xué)習(xí)方式、所處環(huán)境以及接觸的對(duì)象都發(fā)生了很大變化。這就導(dǎo)致了部分學(xué)生不能很好的適應(yīng)。在臨床實(shí)習(xí)中欠缺學(xué)習(xí)方法、甚至不能很好得處理好人際關(guān)系，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)實(shí)踐和生活中受到困惑。有的醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)不牢，加之面對(duì)當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，不知所措，產(chǎn)生恐懼不安的心理，這些極易犯錯(cuò)，又怕犯錯(cuò)的心理，最終致醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐興趣的降低。愛(ài)因斯坦說(shuō)得好：“興趣是最好的老師，真正有價(jià)值的東西，并非僅僅從責(zé)任感產(chǎn)生，而是從人對(duì)客觀事物的愛(ài)與熱忱產(chǎn)生?！币虼酸t(yī)學(xué)生只有對(duì)臨床實(shí)習(xí)有濃厚興趣，才能積極主動(dòng)和富有創(chuàng)造性地去完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

2思考與對(duì)策

面對(duì)上述問(wèn)題，我認(rèn)為應(yīng)該從以下方面來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的興趣與緩釋不安定的心理現(xiàn)象。1、建立良好的師生關(guān)系。教師與學(xué)生本來(lái)就是上級(jí)與下屬之間的關(guān)系，古語(yǔ)有“恩師如父母”之稱。我們應(yīng)該像在學(xué)校一樣尊重他們（帶教老師）。一般情況下，學(xué)生上大學(xué)即離開(kāi)父母，遠(yuǎn)在他鄉(xiāng)求學(xué)，實(shí)習(xí)亦是如此，生活上我們亦可把他們當(dāng)作我們的父輩們，相信已為人父人母的他們會(huì)在生活和學(xué)習(xí)上盡力盡力的幫助我們的。建立了融洽的師生關(guān)系，師生感情產(chǎn)生共鳴，氣氛就會(huì)相對(duì)輕松，也更有利于醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)。2、勤于思考善于發(fā)問(wèn)古人云：“玉不琢不成器，人不學(xué)不知道”人非生而知之，知識(shí)是在辛苦付出日益月累中獲得的。在臨床實(shí)習(xí)中我們要養(yǎng)成遇到問(wèn)題先獨(dú)立思考、進(jìn)行綜合分析，實(shí)在不能解決時(shí)，可以向帶教的老師請(qǐng)教，但千萬(wàn)不要覺(jué)得不好意思或者覺(jué)得問(wèn)這樣的問(wèn)題好像很幼稚，其實(shí)老師也曾走過(guò)我們這個(gè)時(shí)代，他也是經(jīng)歷了這些才慢慢成熟起來(lái)的。還要值得指出的一點(diǎn)：畢竟實(shí)習(xí)不像在學(xué)校學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)環(huán)境變了，相應(yīng)的學(xué)習(xí)方法也要做出相應(yīng)調(diào)整與改變?？傊?，有重點(diǎn)有目的學(xué)，把無(wú)限的理論結(jié)合有限的實(shí)踐，只有這樣效率才會(huì)提高，記憶也才會(huì)深刻。3積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患互信體系

臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)實(shí)踐過(guò)程，它不僅是一個(gè)認(rèn)識(shí)過(guò)程，更是一個(gè)人際交往與互動(dòng)的過(guò)程。對(duì)于一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，和患者的溝通能力不但影響診療效果，更影響醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)效率。作為一名醫(yī)務(wù)工作者，除了要具有較高的人文素養(yǎng)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐技能外，更重要還要具有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。作為醫(yī)學(xué)生，應(yīng)該積極熱情的與患者溝通，精心為患者診治，設(shè)身處地的為患者著想，要尊重病人，為病人排憂解難，從而獲得病人的信任與理解，使其心甘情愿地配合臨床實(shí)踐教學(xué)。帶教的老師要千方百計(jì)的為學(xué)生創(chuàng)造接觸病人的機(jī)會(huì)與條件，經(jīng)常把醫(yī)學(xué)生帶到病床邊，讓醫(yī)學(xué)生積極與病人及家屬交談，了解病人的文化社會(huì)背景、生存狀態(tài)和心理素質(zhì)。讓醫(yī)學(xué)生充分了解病人，讓病人從心里接納學(xué)生。通過(guò)積極溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，從而創(chuàng)造良好的實(shí)習(xí)氛圍，醫(yī)學(xué)生將有更多時(shí)間與病人接觸，心理壓力釋放了，將有利于醫(yī)學(xué)生更好的參與和投入到臨床實(shí)習(xí)中去。

篇3

考《景岳全書》，生化湯由當(dāng)歸、川芎、桃仁、炙甘草組成，是治療家畜胎衣不下的首選藥，在臨床上應(yīng)用只要辨析確切，加減適當(dāng)，便能取得高療效，且奏效快?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為生化湯具有腦垂體后葉激素功能和促進(jìn)乳汁分泌及抑菌消炎、止痛的功效。筆者在獸醫(yī)臨床上對(duì)36例胎衣不下病牛采取生化湯加減辨證施治，均取得很好效果，現(xiàn)舉例介紹，供同行商榷。

1臨床病案

1.1虛寒型

2003年3月24日，水岔村王某飼養(yǎng)的5歲經(jīng)產(chǎn)母牛，產(chǎn)第三胎犢牛后，時(shí)過(guò)12h后仍無(wú)胎衣排出?；寂＞癯劣簦t腫、膨大，流出淡紅色和白色液體，舌淡白而滑，脈細(xì)而數(shù)，體溫38℃。以活血化瘀、溫經(jīng)止痛為治則，方用加味生化湯：當(dāng)歸100g，益母草、黨參、川芎各60g，二花、王不留行各40g，炮姜、炙草各30g，共研細(xì)末，開(kāi)水沖，待溫后對(duì)黃酒200mL灌服。灌藥后約1.5h，該牛頻頻努責(zé)，排出胎衣。

1.2寒型

2001年11月4日，羅莊村王某飼養(yǎng)的體重約270kg、9歲經(jīng)產(chǎn)母牛產(chǎn)犢13h后，部分胎衣還是由舊鞋吊著，表現(xiàn)頻頻努責(zé)，從排出紅褐色液體，氣味腥臭；舌苔白滑，脈沉遲，耳鼻發(fā)涼，形寒肢冷；體溫38℃，心跳48次。以活血行滯、溫經(jīng)止痛為治則，方用生化湯和失笑散加減：當(dāng)歸100g，川芎、桃二、益母草各60g，蒲黃、五靈指、肉桂、制附子各40g，炮姜、王不留行各30g，炙草20g，共研末開(kāi)水沖，待溫調(diào)黃酒300mL灌服，患畜灌藥后約10min努責(zé)呈現(xiàn)間歇性，約2h后拱背努責(zé)，持續(xù)15min左右全部排除胎衣。

1.3氣血虛衰型

2002年5月12日，大灘村趙某飼養(yǎng)的8歲母牛產(chǎn)犢12h后不見(jiàn)胎衣完全排出，只有部分胎衣在外用鞋只垂吊。該牛體瘦毛焦，行走無(wú)力，不時(shí)努責(zé)；口色淡白，脈象細(xì)弱。以補(bǔ)益氣血、活血化瘀為治則。方用：當(dāng)歸100g，川芎、丹參、益母草、黨參、黃芪、芡實(shí)、白術(shù)各80g，炮姜、生草各30g共研末開(kāi)水沖，待溫調(diào)黃酒250mL灌服。灌藥2h后，該牛拱背努責(zé)，排出全部胎衣。

1.4血虛發(fā)熱型

2002年5月16日，水泉村楊某飼養(yǎng)的母牛產(chǎn)犢后不見(jiàn)胎衣排出。該牛膘情中等，頻頻努責(zé)。鼻鏡干燥，口色赤紅，脈細(xì)數(shù)，體溫40.6℃，脈博26次/min。初診為胎衣滯留并伴有炎癥，以活血化瘀、清熱解毒為治則。

方用：當(dāng)歸100g，川芎、丹參、蒲公英、生地、二花、益母草、知母、黃柏各60g，生草20g，共研末開(kāi)水沖，待溫灌服后40min排出胎衣，再用一劑痊愈。

2討論

（1）胎衣不下多因母畜營(yíng)養(yǎng)不良，或勞役過(guò)度或產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，使氣血耗損，胎宮弛緩，胎衣滯留，多屬血虧氣損偏寒癥。

（2）生化湯是治療產(chǎn)后諸癥的名方之一，本方癥為產(chǎn)后惡露不行，瘀血內(nèi)阻所致?！夺t(yī)碥》說(shuō)“血屬陰類，排陽(yáng)不運(yùn)”，故治大法當(dāng)以溫化為主。本方重用當(dāng)歸補(bǔ)血活血、祛瘀止痛，為主藥；川芎活血行氣止痛，為輔藥；桃仁活血祛瘀；炮姜溫經(jīng)為佐藥；炙草調(diào)和諸藥，黃酒助藥力，活血脈為使藥。合而成方，可使瘀去新生、寒散痛止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本方用于產(chǎn)后，能加速子宮復(fù)原，減少宮縮腹痛，并有促進(jìn)乳汁的分泌作用。

（3）根據(jù)臨床寒、熱、虛、實(shí)及夾雜癥狀，辨證施治，若患畜年老體衰，神疲食少，可加黨參、黃芪、白術(shù)以補(bǔ)中健脾。形寒肢冷、脈沉遲，可加肉桂、制附子以溫中。惡露不盡，體溫升高，宜加益母草、二花、黃芩、蒲公英、知母、黃柏以清熱解毒。脈道不利，惡露不行，宜加失笑散以疏通血脈。伴有腹脹加菜服子、厚樸以消食行氣。本方雖為產(chǎn)后瘀痛的常用方，其性偏溫，屬血熱型病案當(dāng)慎用。

3參考文獻(xiàn)

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篇4

2結(jié)果

本組病例搶救成功9例,成功率60%;死亡6例,其中,4例為搶救后出現(xiàn)嚴(yán)重的肝性腦病,另2例為治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血。

3護(hù)理

本組病例病情危重,搶救難度大,成功率僅達(dá)60%,與往年相比提高了1%。其臨床護(hù)理的要點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面。

3.1加強(qiáng)心理護(hù)理

重癥肝炎的患者,大都有病毒性肝炎病史,而病毒性肝炎是一種傳染性疾病,目前又缺乏特效的治療,有的患者發(fā)病后出現(xiàn)精神抑郁,怕被家人、親朋厭棄,又憂慮病情不易很快好轉(zhuǎn)而影響個(gè)人的前途及今后的生活,當(dāng)出現(xiàn)黃疸并迅速加深時(shí),會(huì)極大刺激患者,產(chǎn)生憂郁、恐懼、絕望甚至瀕死感覺(jué)等消極情緒,有的甚至拒絕治療。此時(shí),盡可能消除患者的消極情緒,幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心就顯得尤為重要[2],通過(guò)這樣護(hù)理人員才能有針對(duì)性地消除其消極情緒和不良行為,幫助患者盡快地實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換與適應(yīng)環(huán)境,并用充滿愛(ài)心的語(yǔ)言安慰患者,向他們解釋分析病情,并用自信的語(yǔ)言向患者傳遞現(xiàn)代醫(yī)學(xué)能夠有效地控制病情的信息,使其具有安全感,并與醫(yī)護(hù)建立良好的醫(yī)患關(guān)系,以求得患者的密切配合,這是搶救成功的關(guān)鍵。家屬的密切配合也是患者戰(zhàn)勝疾病的重要保證。做好家屬的心理指導(dǎo),一方面能有效地穩(wěn)定患者的情緒,另一方面還能使家屬積極地協(xié)助、配合搶救工作。在搶救環(huán)境方面,注意保持病房的有序和整潔也會(huì)在視覺(jué)和嗅覺(jué)上有效地緩解患者和家屬的緊張情緒。此外,護(hù)理人員在搶救過(guò)程中保持緊張、敏捷但又不失鎮(zhèn)靜、有序的工作作風(fēng),也是獲得患者和家屬信任的途徑之一[3]。

3.2絕對(duì)臥床休息

重癥肝炎的患者多病情危重,監(jiān)護(hù)患者盡量減少體力消耗。

3.2.1加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理做好患者的生活護(hù)理,協(xié)助患者洗漱、進(jìn)食,保持床鋪整潔干燥,減少刺激;幫助患者經(jīng)常變動(dòng),每2～4小時(shí)翻身1次,并記錄患者和翻身時(shí)間,用50%紅花酒按摩受壓部位,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.2.2注意口腔清潔口腔是重癥肝炎繼發(fā)感染和其他微生物入侵的門戶。合并口腔潰瘍和鵝口瘡者,可致口臭,影響食欲和消化功能,也可引起全身細(xì)菌感染和霉菌感染。因此,對(duì)意識(shí)清楚和患者應(yīng)督促進(jìn)食后漱口,早晚刷牙,對(duì)重病生活不能自理和昏迷的患者,應(yīng)每天檢查其口腔內(nèi)有無(wú)出血、潰瘍和霉菌生長(zhǎng)等現(xiàn)象,每天至少進(jìn)行口腔護(hù)理3次。以保持口腔清潔濕潤(rùn),增加食欲。

3.2.3飲食護(hù)理給以糖為主的清淡、低脂飲食。有肝昏迷前驅(qū)癥狀時(shí)限制蛋白質(zhì),嚴(yán)禁含氨物。有腹腔積液時(shí)用低鹽飲食,并限制飲水量[4]。

3.3注意有無(wú)出血傾向

如皮膚出現(xiàn)大塊紫瘢、鼻衄(可用1%麻黃素棉球填塞止血)、牙齦出血。如有消化道出血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,記錄出血量,即送血型交叉配合,以作好輸血準(zhǔn)備。

3.4注意觀察患者的生命體征

3.4.1觀察患者的意識(shí)對(duì)患者要有高度的責(zé)任心和同情心。關(guān)心患者的生活,尊重患者,多與患者交談,了解其需求并盡量滿足其需要。要注意患者的性格和行為有無(wú)異常,行為異常提示為肝性腦病的先兆。

3.4.2觀察體溫每天測(cè)體溫4次。因?yàn)橹匕Y肝炎肝細(xì)胞壞死時(shí)可以出現(xiàn)37～38℃持續(xù)低熱。如突然出現(xiàn)高熱,就要懷疑有繼發(fā)感染。凡是用物理降溫或藥物退熱者,應(yīng)每半小時(shí)測(cè)體溫1次,并做好記錄。3.4.3觀察脈搏如果脈搏加快或細(xì)速,提示為出血存在或出血的先兆;而高熱時(shí),相對(duì)的脈搏緩慢可為顱內(nèi)高壓,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4.4觀察呼吸呼吸異常出現(xiàn)在肝昏迷、出血、繼發(fā)肺部感染或大量腹腔積液壓迫時(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)給予氧氣吸入,并保持呼吸道通暢,并及時(shí)通知醫(yī)生。同時(shí)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、氣味等。如聞到呼出的氣體中有爛蘋果樣氣味即肝臭,示病情危重。

3.4.5觀察血壓若血壓明顯下降,提示有大出血和休克的可能;若顱內(nèi)壓升高時(shí)血壓有可能升高。

3.4.6觀察瞳孔若出現(xiàn)瞳孔左右大小不等或不對(duì)稱,注意有無(wú)肌肉抽搐或顫動(dòng),以便早期發(fā)現(xiàn)腦水腫癥狀,并通知醫(yī)生及時(shí)搶救。

3.5準(zhǔn)確記錄出入量

觀察液體平衡情況。每天攝入量少于2500ml,則營(yíng)養(yǎng)不夠,可影響康復(fù),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。每天尿量少于500ml也應(yīng)通知醫(yī)生,以便做相應(yīng)的處理。對(duì)使用利尿劑的患者,應(yīng)觀察利尿效果,準(zhǔn)確記錄24h排尿量。

3.6醋酸保留灌腸

采用食醋稀釋后保留灌腸,使腸道酸化,可阻止氨的產(chǎn)生和吸收。對(duì)重癥肝炎患者采用食醋保留灌腸療效顯著,本組病例中搶救成功的6例患者使用了此法,均獲得滿意的效果。在護(hù)理方面應(yīng)注意[5]:先用0.9%的生理鹽水500ml清潔灌腸。注意觀察洗出大便的顏色、數(shù)量和性質(zhì)。灌腸時(shí)注意肛管要光滑并加以石蠟油,灌腸的速度不能太快,以免因壓力過(guò)大造成黏膜的損傷。0.5h后,用20ml食醋加0.9%的生理鹽水100ml做保留灌腸。每日1～2次,應(yīng)盡量爭(zhēng)取長(zhǎng)時(shí)間保留。并記錄在腸道內(nèi)保留的時(shí)間。

4討論

重癥肝炎發(fā)病急,病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,病死率高。臨床上治療比較棘手,在采取有效措施搶救治療的同時(shí),加強(qiáng)護(hù)理是提高搶救成功率,降低病死率的重要措施之一[6]。重型肝炎患者病情重,治療時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高,心理負(fù)擔(dān)重,常表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、易激動(dòng)等不穩(wěn)定心態(tài)。因此,在護(hù)理中應(yīng)多給予精神安慰,耐心細(xì)致地做好思想工作,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,經(jīng)常進(jìn)行有關(guān)疾病知識(shí)指導(dǎo),幫助其消除心理障礙,并給予理解、關(guān)心、體貼,鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。護(hù)理人員必須增強(qiáng)責(zé)任心,具有扎實(shí)的基礎(chǔ)和專業(yè)知識(shí),重視疾病的觀察與護(hù)理,積極有效地預(yù)防和治療各種并發(fā)癥,是提高存活率的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

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[5]趙富榮.重癥肝炎的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理探討,2003,(2):70-71.

篇5

2結(jié)果

在本次研究中，所有患者的臨床眼疾癥狀均得到了一定的改善，取得了一定的治療效果，且患者對(duì)護(hù)理的滿意度也較高，非常滿意的有61例，較滿意36例，僅3例不滿意，總滿意率高達(dá)97%。

篇6

在兒童常用口服藥品說(shuō)明書中，雖然90%以上有兒童用藥內(nèi)容，但標(biāo)明兒童劑量的比例不高于60.59%，標(biāo)明不同年齡段及適應(yīng)癥劑量的只有27.12%。在兒科常用藥物中，抗感染藥物在標(biāo)明劑量方面情況較好，呼吸系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)尚可，心血管藥物只有28%標(biāo)明了劑量[1]。藥品說(shuō)明書中缺乏有關(guān)兒童劑量的標(biāo)明，給臨床合理用藥帶來(lái)一定的難度。另一方面，許多個(gè)體化研究表明，因種族、地區(qū)和年齡等差異，會(huì)帶來(lái)治療藥物濃度和效果等方面的差別，然而，關(guān)于兒童的個(gè)體化研究較少，這一點(diǎn)更加大了兒科臨床藥師指導(dǎo)用藥的難度。因此，作為兒科臨床藥師就需要花更多的時(shí)間和經(jīng)歷學(xué)習(xí)相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，但也不可盡信參考書或文獻(xiàn)，一定要學(xué)會(huì)綜合分析，結(jié)合自己的藥學(xué)知識(shí)，指導(dǎo)臨床合理用藥。在這里還需要強(qiáng)調(diào)的是兒童液體制劑的正確使用，兒童使用的液體制劑大部分為混懸液，一定要囑咐患兒家長(zhǎng)使用前混勻?？诜苿┦莾和幬镏委熤凶畛Ｓ玫闹苿腔純簩?duì)口服制劑的依從性往往極差。一個(gè)合格的臨床藥師應(yīng)該學(xué)會(huì)幫助患兒提高口服藥的依從性。基于兒童特殊的生理和心理狀態(tài)，我們還應(yīng)具備良好的溝通能力和高度的同情心，對(duì)患兒家長(zhǎng)的過(guò)度焦慮要予以理解和同情，用通俗易懂的語(yǔ)言講述治療方案，才能得到患兒及其家長(zhǎng)的配合。

1.2常用注射劑的指導(dǎo)

在兒童疾病的治療中，往往因?yàn)椴∏樾枰蚩诜苿┮缽男圆罡臑槭褂米⑸鋭渲薪^大多數(shù)為靜脈滴注。而兒童靜脈滴注最重要的是掌握補(bǔ)液的原則，作為臨床藥師必須完全掌握兒童的補(bǔ)液原則，兒童補(bǔ)液要綜合考慮溶媒、滲透壓和液體總量，從而維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，需要熟記各種Na+、K+、Cl-等不同離子溶液的滲透壓，計(jì)算其張力，當(dāng)然這是一個(gè)需要長(zhǎng)時(shí)間積累的過(guò)程。

2與兒科特殊疾病相結(jié)合的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

掌握這些常規(guī)藥物的使用方法當(dāng)然是不夠的，綜合性醫(yī)院的兒科涉及的病種比較多，需要掌握的知識(shí)面更廣。在我們醫(yī)院就診的患兒中，呼吸道、胃腸道疾病占大多數(shù)，其他病種也比較多，我們結(jié)合疾病特點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。下面列舉幾個(gè)例子：

2.1兒童哮喘和慢性咳嗽的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兒童哮喘又稱哮喘病，是一種由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。在兒童病例中，主要為變應(yīng)性炎癥，這種慢性炎癥是導(dǎo)致患兒氣道高反應(yīng)性的主要因素。對(duì)易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，可經(jīng)治療緩解或自行緩解，其氣道具有對(duì)刺激物的高反應(yīng)性。慢性咳嗽指咳嗽持續(xù)4周以上的非特異性咳嗽，最常見(jiàn)的原因是：①咳嗽變異性哮喘（Coughvariantasthma,CAV），應(yīng)按照哮喘治療；②上氣道咳嗽綜合征（Upperairwaycoughsyn－drome,UACS）包括過(guò)敏性鼻炎、腺樣體肥大、鼻竇炎等；③感染后咳嗽（Postinfectiouscough,PIC）；④胃食管反流性咳嗽（Gas－troesophagealrefluxcough,GERC）；慢性咳嗽與哮喘一樣需要長(zhǎng)期治療，病因不同治療時(shí)間不同。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，依從性低的問(wèn)題是患兒長(zhǎng)期治療的主要問(wèn)題。作為兒科臨床藥師，開(kāi)展系統(tǒng)的健康教育顯得尤為重要，首先向患兒及其家長(zhǎng)介紹哮喘和慢性咳嗽的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制，使患兒家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到疾病的危險(xiǎn)性及可預(yù)防性，幫助患兒接受規(guī)范治療，從而減少費(fèi)用。同時(shí)，有很大一部分家長(zhǎng)出于對(duì)吸入性藥物的副作用的擔(dān)憂，往往會(huì)主動(dòng)停藥，此時(shí)臨床藥師就應(yīng)該結(jié)合激素的換算方法，以及不同劑量單位的換算公式，使患兒家長(zhǎng)明白：吸入激素是局部用藥，甚至有些產(chǎn)品按常規(guī)劑量正確使用，使用半年的量相當(dāng)于一次急性發(fā)作時(shí)的靜脈注射激素的用量，這樣可以解除患兒家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂。在哮喘和慢性咳嗽的治療中，往往會(huì)使用一些吸入制劑，但是大多數(shù)患兒的家長(zhǎng)對(duì)哮喘和慢性咳嗽缺乏認(rèn)識(shí)，不了解正確的治療手段和藥物治療的周期和使用方法，如何正確使用儲(chǔ)霧罐和舒利迭等吸入劑等，藥師可以用示教的方法教會(huì)患兒家長(zhǎng)。因此，作為兒科臨床藥師，可以在住院病房，也可以到門診，主動(dòng)參與指導(dǎo)正確使用藥物，使藥物發(fā)揮最大的療效。比如，常會(huì)有家長(zhǎng)反映患兒無(wú)法配合氧噴，患兒不停哭鬧；即使想在患兒睡著時(shí)氧噴也行不通。針對(duì)這一情況，藥師分析了原因，發(fā)現(xiàn)氧噴時(shí)發(fā)出的聲音比較響，患兒因此產(chǎn)生恐懼心理，建議患兒睡著時(shí)慢慢開(kāi)啟氧噴開(kāi)關(guān)，氧氣流量由小到大，其聲音也就由小到大，這樣患兒就有慢慢適應(yīng)的過(guò)程，從而提高了依從性。

2.2.肺炎支原體患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)

肺炎支原體肺炎與嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎衣原體及立克次氏體等其他非典型病原體引起的肺炎統(tǒng)稱為“原發(fā)性非典型肺炎”，它是由肺炎支原體引起的以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募毙苑尾扛腥尽４祟惙窝自谂R床表現(xiàn)上與肺炎鏈球菌等常見(jiàn)細(xì)菌引起的肺炎有明顯區(qū)別，磺胺類藥物和β-內(nèi)酰胺類抗生素的治療無(wú)效。按照肺炎支原體肺炎的國(guó)際治療原則，阿奇霉素治療的療程較長(zhǎng)，一般為3～4個(gè)療程；住院治療1～2個(gè)療程后，出院后需口服阿奇霉素2～3個(gè)療程，很多家長(zhǎng)容易搞錯(cuò)服藥間隔和時(shí)間。因此，臨床藥師可以運(yùn)用一些自制的卡片給患兒家長(zhǎng)，寫清具體服用和停用阿奇霉素的日期，提高出院用藥的依從性。但是，值得注意的是：阿奇霉素的不良反應(yīng)多樣，需告知患兒家長(zhǎng)常見(jiàn)不良反應(yīng)的判斷和處理方法：①胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，在使用期間宜吃易消化的藥物，避免空腹用藥以減輕藥物對(duì)胃腸道的刺激；若在使用阿奇霉素出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)時(shí)可以口服思密達(dá)或山莨菪堿，或者用耳穴壓籽法刺激相應(yīng)的穴位起到緩解胃腸道反應(yīng)的作用。②肝膽系統(tǒng)是阿奇霉素排泄的主要途徑，但是嬰幼兒的肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不全，發(fā)生肝功能損害的幾率增大，肝功能不全患兒應(yīng)慎用，同時(shí)用藥期間應(yīng)隨訪肝功能。作為臨床藥師應(yīng)結(jié)合不同患兒的情況，重視阿奇霉素引起的不良反應(yīng)，以保障兒童用藥安全。

2.3川崎病患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

川崎病是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報(bào)道，并以他的名字命名的疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneouslymphnodesyndrome,MCLS），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、頸部非膿性淋巴結(jié)腫大，眼結(jié)合膜充血、口腔黏膜彌漫充血，楊梅舌、掌跖紅斑、手足硬性水腫等。川崎病的主要治療方法是，急性期明確診斷后口服腸溶阿司匹林30～50mg/kg，分2～3次口服，熱退后調(diào)整為3～5mg/kg。在病程10d內(nèi)（多主張7d內(nèi)）及時(shí)進(jìn)行大劑量丙種球蛋白靜脈滴注，目前國(guó)際上多主張2g/kg單次使用，使用原則參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）方案，建議川崎病急性期患兒均采用丙種球蛋白靜脈滴注。在川崎病的治療中必須使用阿司匹林，因此如何正確安全的使用阿司匹林顯得尤為重要。臨床藥師不但要關(guān)注阿司匹林的劑量是否合適，按照指南的要求及時(shí)減量，還要關(guān)注其不良反應(yīng)，阿司匹林易誘發(fā)兒童哮喘、瑞夷（Reye）綜合征、胃腸道黏膜損害，甚至出現(xiàn)血尿等，對(duì)G-6-PD缺乏患兒，阿司匹林禁用。

2.4腹瀉病患兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)

腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，每日排糞量超過(guò)200g，或含未消化食物或膿血。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上的腹瀉或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉時(shí)要及早補(bǔ)鋅，補(bǔ)鋅能加速腸黏膜再生，增加刷狀緣酶水平，有利于腸黏膜對(duì)水和鈉的重吸收，使水和電解質(zhì)分泌減少，減輕腹瀉的嚴(yán)重程度、縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間。針對(duì)慢性腹瀉，大量實(shí)驗(yàn)已證實(shí)補(bǔ)鋅10～20mg/d，直至腹瀉停止，能顯著減少5歲以下兒童腹瀉的嚴(yán)重性和病程，但是常規(guī)的補(bǔ)鋅制劑如果按說(shuō)明書的用量則達(dá)不到要求，因此，臨床藥師應(yīng)根據(jù)患兒體重計(jì)算正確的補(bǔ)鋅量，從而起到合理補(bǔ)鋅的作用。對(duì)嚴(yán)重腹瀉伴有休克不能進(jìn)水的患兒在靜脈補(bǔ)液后，口服補(bǔ)液鹽（ORS）可作為維持治療。標(biāo)準(zhǔn)口服補(bǔ)液鹽1000ml溶液中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉3.5g、無(wú)水葡萄糖20g，其滲透壓為2/3張電解質(zhì)溶液。低滲口服補(bǔ)液鹽1000ml中含枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、氯化鈉2.6g、無(wú)水葡萄糖13.5g,其滲透壓為1/2張電解質(zhì)溶液。低滲ORS與標(biāo)準(zhǔn)ORS比較，通過(guò)減少組分中氯化鈉及葡萄糖的含量，使鈉的濃度由原先的90mmol/L降至75mmol/L，葡萄糖濃度由原先的110mol/L降至75mol/L，總滲透壓由310mol/L降至245mol/L。低滲ORS不是抑制腹瀉時(shí)腸道的分泌，也不是減緩腹瀉速度，而是恢復(fù)機(jī)體必需的循環(huán)容量、堿和鉀等，以消除腹瀉的代謝性影響，有利于患兒恢復(fù)體力和病因?qū)W治療。因此，兒科臨床藥師要注意兒童服藥的每個(gè)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)醫(yī)生/家長(zhǎng)正確選擇補(bǔ)液鹽和補(bǔ)鋅制劑，并結(jié)合疾病的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。

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2登記和公示過(guò)程

試驗(yàn)方案登記試驗(yàn)方案的基本過(guò)程是:①申請(qǐng)人欲申請(qǐng)某藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，需首先確定相關(guān)NMRA/NCA和獨(dú)立倫理委員會(huì)(IEC)，并通過(guò)Eud-raCTPUBLIC端口將臨床試驗(yàn)申請(qǐng)材料提交至上述機(jī)構(gòu)，同時(shí)，提交將來(lái)可能在EUCTR公示的試驗(yàn)方案信息的XML格式文件包;②若試驗(yàn)獲得NMRA/NCA批準(zhǔn)，則由其負(fù)責(zé)通過(guò)EudraCTSECURE端口將試驗(yàn)方案的相關(guān)信息(申請(qǐng)人提供的XML文件包)上傳至EudraCT數(shù)據(jù)庫(kù)中，同時(shí)在EUCTR上實(shí)現(xiàn)公示;③NMRA/NCA將該試驗(yàn)信息與其臨床試驗(yàn)批件和倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)進(jìn)行關(guān)聯(lián);④登記和公示過(guò)程完成。試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果信息需由試驗(yàn)申請(qǐng)人向數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)錄入。申請(qǐng)人一旦確認(rèn)數(shù)據(jù)質(zhì)量后，試驗(yàn)結(jié)果信息即直接在EUCTR實(shí)現(xiàn)公示。

3EUCTR公示信息

公示的試驗(yàn)范圍和信息包括自2004－05－01起，所有在歐盟/歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)(EU/EEA)境內(nèi)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)，以及所有與兒科研究計(jì)劃(paediatricinvestigationplan，PIP)相關(guān)的臨床試驗(yàn)。公眾通過(guò)EUCTR網(wǎng)站能夠?qū)崿F(xiàn)的功能有:①查詢臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)在EU/EEA境內(nèi)的成人Ⅱ－Ⅳ期臨床試驗(yàn);②查詢臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)在或不在EU/EEA境內(nèi)開(kāi)展的兒童臨床試驗(yàn)(包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)、申辦者信息、受試藥物信息、治療領(lǐng)域和試驗(yàn)狀態(tài)等);③查詢臨床試驗(yàn)結(jié)果的綜述信息(包括2個(gè)部分:一是試驗(yàn)結(jié)果綜述的表格，其中包括試驗(yàn)基本信息、受試者處置、基線特征、試驗(yàn)終點(diǎn)、不良反應(yīng)等;二是綜述附表);④每次最多可以text格式文件下載50個(gè)試驗(yàn)信息。EUCTR不提供以下信息:①非干預(yù)性藥物臨床試驗(yàn)(如對(duì)于上市藥物的觀察性研究);②外科手術(shù)、醫(yī)療器械和精神治療臨床試驗(yàn)的信息;③與NMRA/NCA的批準(zhǔn)文件和相關(guān)倫理委員會(huì)審查意見(jiàn)的關(guān)聯(lián);④所有試驗(yàn)機(jī)構(gòu)均在EU/EEA境外的臨床試驗(yàn)信息，除非試驗(yàn)是PIP研究的一部分時(shí)，這些試驗(yàn)信息才會(huì)在EUCTR展示;⑤不負(fù)責(zé)潛在受試者欲參與EUCTR上的某試驗(yàn)的過(guò)程管理;⑥網(wǎng)站語(yǔ)言只有英語(yǔ)，不提供其他語(yǔ)言的瀏覽功能和網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容的展示。試驗(yàn)狀態(tài)種類EUCTR中試驗(yàn)的狀態(tài)包括已獲準(zhǔn)、進(jìn)行中、未批準(zhǔn)(倫理未批準(zhǔn))、暫停、重新啟動(dòng)、提早結(jié)束、完成、被NCA終止或被NCA要求暫停等。公開(kāi)給公眾的聯(lián)系方式公眾通過(guò)EUCTR網(wǎng)站查詢到某感興趣的試驗(yàn)后，可與網(wǎng)站上公示的相關(guān)聯(lián)系人進(jìn)行聯(lián)系和了解。網(wǎng)站以2種方式提供申請(qǐng)人的聯(lián)系方式，一是某條試驗(yàn)記錄中的信息，二是EMA形成的一個(gè)申請(qǐng)人列表。EUCTR提供申請(qǐng)人的聯(lián)系方式是從2011－03EudraCT數(shù)據(jù)庫(kù)V8版啟用后增加的一項(xiàng)功能。

4審核相關(guān)

EUCTR公示數(shù)據(jù)的審核工作是由各NMRA/NCA的相關(guān)人員完成的。申請(qǐng)人需保證其提供給NMRA/NCA的XML文件包內(nèi)的數(shù)據(jù)(即供NMRA/NCA將其錄入EudraCT數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)信息)，與其提供的供NMRA/NCA審評(píng)的臨床試驗(yàn)申報(bào)資料中的相關(guān)信息完全一致，這樣，NMRA/NCA在開(kāi)展臨床試驗(yàn)申報(bào)資料審評(píng)的同時(shí)，即意味著對(duì)公示數(shù)據(jù)進(jìn)行同步審核。可見(jiàn)，直接負(fù)責(zé)公示信息的質(zhì)量是相關(guān)NMRA/NCA而不是EMA或申請(qǐng)人。但申請(qǐng)人同樣是EUCTR上公示數(shù)據(jù)質(zhì)量的責(zé)任人。EMA有責(zé)任開(kāi)發(fā)新方法協(xié)同提高上傳信息的質(zhì)量，其在開(kāi)發(fā)EudraCT數(shù)據(jù)庫(kù)的同時(shí)，將“綜合性驗(yàn)證法則體系”納入其中，協(xié)助NMRA/NCA保證和提升EUCTR的數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時(shí)，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的自檢和質(zhì)量控制等方法協(xié)助保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。EMA和各NMRA/NCA機(jī)構(gòu)也不斷致力于開(kāi)發(fā)新方法提高公示數(shù)據(jù)的質(zhì)量，包括完整性和一致性以及錄入的及時(shí)性等。

篇8

臨床課程改革始終要以學(xué)生為中心，課程模式和教學(xué)策略的選擇要以是否適合學(xué)生的學(xué)習(xí)為根本評(píng)價(jià)指標(biāo)。行為主義學(xué)派像斯金納和華生，認(rèn)為除了遺傳和成熟的有限作用外，學(xué)習(xí)（或訓(xùn)練）是獲得行為的主要途徑，任何學(xué)習(xí)甚至是最復(fù)雜的學(xué)習(xí)都可以分解和編制成為詳細(xì)的行為目錄，采取連續(xù)漸進(jìn)法施教。學(xué)生是客體，是消極的接受者；老師定義知識(shí)，老師的角色和責(zé)任是傳授并控制學(xué)生的知識(shí)獲得。“好學(xué)生”至少在認(rèn)知上是順從的，并接受權(quán)威者提供的事實(shí)和價(jià)值觀。持這種理念的教育者，不可避免的選擇了講授式教學(xué)方法。講授法是學(xué)科和器官系統(tǒng)課程的最重要的教學(xué)策略。以學(xué)科為中心的課程模式(subject-basedcurriculummodel)將課程分為基礎(chǔ)課（醫(yī)學(xué)前期）、臨床專業(yè)課(臨床前期)、臨床實(shí)習(xí)(臨床期)的三段式，基礎(chǔ)課程與臨床課程相互獨(dú)立。器官系統(tǒng)課程模式（organ-system-basedcurriculummodel,OS-BCM）是按某一器官系統(tǒng)把相關(guān)的人體解剖、生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則合并起來(lái)組織課程，消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性。以學(xué)科為中心的課程模式有可能抑制學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，多個(gè)學(xué)科講授同一個(gè)主題也是不必要的重復(fù)；整合課程從心理學(xué)層面出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì),有利于課程與學(xué)習(xí)條件的統(tǒng)一。認(rèn)知主義學(xué)派像皮亞杰和布魯納，認(rèn)為學(xué)習(xí)是一種有意義的建構(gòu)過(guò)程，是個(gè)體在發(fā)展中的圖式（認(rèn)知結(jié)構(gòu)）里積極的建構(gòu)和同化新知識(shí)的過(guò)程。學(xué)生對(duì)知識(shí)的獲得取決于自身已有的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，學(xué)生是知識(shí)的主動(dòng)建構(gòu)者；教師把建構(gòu)學(xué)生良好的認(rèn)知結(jié)構(gòu)作為教學(xué)的基本價(jià)值取向，教師是學(xué)生建構(gòu)過(guò)程的幫助者和指導(dǎo)者。持這種理念的教育者，在教學(xué)中會(huì)選擇發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（problem-basedlearning，PBL）。該方法以問(wèn)題為中心，課程結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)的，以學(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤。學(xué)生課前充分的準(zhǔn)備，課上通過(guò)自主探究和合作來(lái)解決一般病人的問(wèn)題，老師給予最小的指導(dǎo)，從而形成解決問(wèn)題的技能和發(fā)現(xiàn)式學(xué)習(xí)的能力。

2.教學(xué)策略。

發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授法孰優(yōu)孰劣的爭(zhēng)論已持續(xù)半個(gè)世紀(jì)，每一種教學(xué)策略各有優(yōu)缺點(diǎn)。講授式教學(xué)法，給學(xué)生提供直接的教學(xué)指導(dǎo)，有利于學(xué)生盡快熟悉學(xué)習(xí)領(lǐng)域，但學(xué)生作為聽(tīng)眾消極接受，不利于學(xué)生形成持久的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)。發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，例如，PBL在課程里大量使用，利于學(xué)生自己確認(rèn)需要學(xué)習(xí)的概念，從可用的資源和問(wèn)題解決中獲取知識(shí)。但發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)比指導(dǎo)性學(xué)習(xí)的效用和效率都小。當(dāng)學(xué)生有考試壓力時(shí)，教學(xué)模式上不可避免的選擇灌輸式的指導(dǎo)性教學(xué)。器官系統(tǒng)較之學(xué)科中心的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：消除了基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科之間的不連貫性；體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性和完整性、課程安排循序漸進(jìn)、方便教學(xué)實(shí)施與管理等。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可以增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和人際交往技能，有利于形成臨床問(wèn)題解決能力和從事醫(yī)師所需要的批判性思維，矯正以授課為基礎(chǔ)的模式的不足?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”和“以問(wèn)題解決為中心”教學(xué)模式在1993年舉行的愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議上被列為推薦的課程模式，受到充分的肯定?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”和“以問(wèn)題解決為中心”教學(xué)策略相結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)式教學(xué)和講授式教學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.教育理念。

教育的藝術(shù)是“一切人類藝術(shù)中最困難和最重要的一種藝術(shù)”，因?yàn)樗窍到y(tǒng)的人心工程。我們?cè)O(shè)置的教育目標(biāo)是：使學(xué)生獲得成為醫(yī)生的必備的知識(shí)和技能，從事助人職業(yè)所必需的價(jià)值觀和為實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系承擔(dān)起自身的職責(zé)。我們秉承的教育理念是：授之以漁。授人所學(xué)之識(shí)，啟人所識(shí)之用，學(xué)行并重。教學(xué)過(guò)程不是“你看，花園多美”的告知與傳授，而是“你去看花園美不美，美在哪里”的啟發(fā)與引導(dǎo)。教師不僅僅要將自己擁有的知識(shí)投射到學(xué)生身上，重點(diǎn)是自身修養(yǎng)和教學(xué)方式的培養(yǎng)。教育的最高境界是育人。醫(yī)學(xué)教育任重而道遠(yuǎn)。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，我們?nèi)缏谋”?，唯有以改革為?dòng)力，不斷研究學(xué)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，探索教學(xué)過(guò)程的最優(yōu)化。

二、改革實(shí)踐

在上述教育思想指引下，借鑒國(guó)內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院從2010級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中，采用學(xué)業(yè)成績(jī)和自愿原則相結(jié)合的辦法，選拔60名同學(xué)（男生27名，平均年齡22.52）組成實(shí)驗(yàn)班進(jìn)行臨床階段的“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革。在組織管理上，成立了專門的教學(xué)改革領(lǐng)導(dǎo)小組和器官系統(tǒng)教學(xué)組，每個(gè)器官系統(tǒng)教學(xué)組確定了課程負(fù)責(zé)人和教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)課程改革的協(xié)調(diào)和運(yùn)行。任課教師均是高年資教師，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，定期集體備課，討論各系統(tǒng)有關(guān)知識(shí)銜接的問(wèn)題。各教學(xué)組打破原有學(xué)科界限，以人體器官系統(tǒng)為線索，整合內(nèi)外科的教學(xué)內(nèi)容，合理刪減，減少重復(fù)。在臨床理論教學(xué)中，單獨(dú)設(shè)置臨床醫(yī)學(xué)溝通學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、手術(shù)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、臨床技能、急診醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、皮膚與結(jié)締組織、口腔科學(xué)等課程，將15門臨床核心課程（內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、介入放射學(xué)、精神病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、腫瘤病學(xué)）按照人體器官系統(tǒng)整合為呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、血液與腫瘤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病等9門器官系統(tǒng)課程，教學(xué)總學(xué)時(shí)數(shù)由以前的952學(xué)時(shí)，減少到762個(gè)學(xué)時(shí)，減少幅度達(dá)19%。本著實(shí)用性和培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的原則，各系統(tǒng)教學(xué)組確定教學(xué)大綱，編制了專門的教材。自編的器官系統(tǒng)教材《高等醫(yī)學(xué)院校器官系統(tǒng)教材》將作為規(guī)劃教材由人民衛(wèi)生出版社公開(kāi)在全國(guó)發(fā)行。組織基礎(chǔ)和臨床教師編寫了多個(gè)跨學(xué)科的臨床病例，合理設(shè)置問(wèn)題情景，將“以器官系統(tǒng)為中心”與“基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)”兩種整合模式有機(jī)結(jié)合在一起，實(shí)現(xiàn)“以器官系統(tǒng)為中心”的PBL教學(xué)。在臨床醫(yī)學(xué)新模式課程的質(zhì)量評(píng)估中，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的階段性評(píng)價(jià)，包括出勤、PBL學(xué)習(xí)成績(jī)、課堂表現(xiàn)、理論成績(jī)、實(shí)習(xí)成績(jī)等。實(shí)踐證明，在臨床階段實(shí)行“以器官系統(tǒng)為中心”結(jié)合“以問(wèn)題解決為中心”的課程模式進(jìn)一步轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)觀念，加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，既注重知識(shí)的系統(tǒng)性又注重學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，開(kāi)創(chuàng)了課堂教學(xué)新模式。事實(shí)證明，有間隔的重復(fù)促進(jìn)了知識(shí)的記憶和保持。學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的認(rèn)可度高于其他單一的教學(xué)。器官系統(tǒng)的順序和課程進(jìn)程的細(xì)節(jié)不是固定不變的，我們?cè)谡n程實(shí)施的過(guò)程中可以依據(jù)學(xué)生的發(fā)展需求和發(fā)展?fàn)顩r對(duì)課程進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，以改進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生自身最大程度的發(fā)展。在整合課程里，學(xué)生在一個(gè)知識(shí)領(lǐng)域里學(xué)型的知識(shí)圖景可能有困難，學(xué)生經(jīng)常被大量的混雜的知識(shí)打敗。因此，如何科學(xué)的安排知識(shí)點(diǎn)、找到整合的合適位置是臨床課程模式改革的難點(diǎn)。

篇9

一、資料與方法

1.1臨床資料

10例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者中，男6例，女4例，年齡28～65歲，中位年齡為45歲。過(guò)敏藥物為卡馬西平5例，別嘌呤醇3例，阿莫西林1例，阿司匹林1例。潛伏期5～30d,平均（20±10）d?；颊吲R床表現(xiàn)為全身輕度瘙癢，繼而全身紅斑、水皰、表皮松解糜爛，尼氏征陽(yáng)性，全身彌漫性紅腫、脫屑，均有不同程度的眼、口腔、外陰黏膜損害。水皰破潰后出現(xiàn)脫皮，滲出明顯，如燙傷樣表現(xiàn)（淺度燙傷），伴全身乏力、高熱、血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，電解質(zhì)異常。

1.2治療方法

立即停用致敏藥物，給予足量糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍500mg或地塞米松15～30mg靜脈輸注，1次/d,3～10d后再改用潑尼松片1mg/（kg·d）口服，逐漸減量至停用]。同時(shí)，加用抗生素、丙種球蛋白、血漿、復(fù)方氨基酸等支持治療，并注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡紊亂。

1.3結(jié)果

10例大皰性表皮壞死松解型藥疹患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理，8例患者痊愈出院，1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，1例因經(jīng)濟(jì)原因而自動(dòng)出院。

二、護(hù)理

2.1保護(hù)性隔離

由于患者皮膚完整性受損及大劑量激素的使用，患者的抵抗力低下，極易發(fā)生感染。故將患者置于單人房間，紫外線消毒2次/d,30min/次，保持病室溫度在24～28℃。要求進(jìn)入病房的人員均需穿隔離衣、戴口罩，病房門前放置浸有消毒液的腳墊以備入室人員消毒，床罩、被套、衣物經(jīng)高壓滅菌。護(hù)理人員接觸患者前用消毒液洗手，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

2.2心理護(hù)理

患者因全身水皰，創(chuàng)面疼痛，加之采用全身暴露療法導(dǎo)致其心理壓力大，極易產(chǎn)生焦慮、煩躁等。通常表現(xiàn)為少言、易怒、情緒不穩(wěn)定。

護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的愿望，發(fā)泄情緒，尊重理解患者，盡量滿足患者的需求，耐心向患者講解介紹此類疾病的治療效果，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極主動(dòng)地配合治療。對(duì)個(gè)別心理壓力特別大，甚至有輕生念頭的患者，加強(qiáng)安全防范措施，并與家屬溝通，多給予陪護(hù)。

2.3病情和藥物不良反應(yīng)的觀察

此類患者皮膚黏膜及其他各組織器官均有不同程度損害，極易發(fā)生感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭等癥。

所以，在配合醫(yī)生實(shí)驗(yàn)室檢查的同時(shí)，密切觀察患者生命體征有無(wú)變化、有無(wú)繼發(fā)肝腎心功能及血液系統(tǒng)的損害、有無(wú)藥物的不良反應(yīng)，尤其注意激素使用的不良反應(yīng)，如高血糖、應(yīng)激性潰瘍及精神癥狀。

2.4高熱護(hù)理

本組有7例患者發(fā)熱，體溫37.9～39.9℃。高熱時(shí)采用冰帽、冰枕等降溫，必要時(shí)藥物降溫，并降低室內(nèi)溫度，忌用乙醇擦浴。經(jīng)過(guò)1～3d治療和護(hù)理，患者體溫恢復(fù)正常。

2.5皮膚黏膜護(hù)理

2.5.1皮膚護(hù)理

大皰性表皮壞死松解型藥疹，皮膚損害常達(dá)全身皮膚的80%。若護(hù)理不當(dāng)，易導(dǎo)致敗血癥。因此，治療成功與否，護(hù)理工作起著決定作用?；颊咂p廣泛，滲液多，衣褲易擦破瘡壁，使創(chuàng)面粘連，故采取全身暴露療法，以保證受損皮膚的清潔干燥和完整。護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作要?jiǎng)幼鬏p柔，協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免拖拉，測(cè)量血壓及靜脈穿刺扎止血帶時(shí)先用3～4層無(wú)菌紗布包裹，固定針柄的膠布避免直接接觸皮膚，以免撕脫受損表皮，并囑患者勿搔抓。

小的水皰讓其自然吸收，大的水皰用聚維酮消毒后，注射器低位抽吸皰液，保持皰壁完整以減少糜爛面。換藥前觀察皮膚壞死、松解情況及尼氏征是否陽(yáng)性。用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)面，注意將原有藥物及滲出物、壞死物清除干凈。小面積的創(chuàng)面用3%硼酸外敷；較大創(chuàng)面用0.2%雷佛奴爾濕敷，再用紫草油紗布覆蓋；感染創(chuàng)面外涂百多邦軟膏，不用包扎，以防止尼氏征加重，接觸床面部位可在紫草油紗布外貼塑料薄膜，以防止紫草油滲出影響療效和污染床上物品。

2.5.2口腔、外耳道、眼的護(hù)理

本組患者有不同程度的口腔膜黏糜爛和潰瘍，用生理鹽水或3%碳酸氫鈉清洗，2次/d。鼓勵(lì)患者常用洗必泰和生理鹽水漱口。2例患者外耳道水腫、滲液，用生理鹽水沖洗后好轉(zhuǎn)。7例患者眼瞼球結(jié)膜水腫、分泌物多、眼臉粘連，用生理鹽水沖洗2～3次/d。白天用0125%氯霉素藥水滴眼，晚上涂眼膏，以減少感染及防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難患者用油紗布覆蓋，以防角膜長(zhǎng)久暴露而損傷。

2.5.3會(huì)陰護(hù)理

患者會(huì)陰、陰囊、肛周皮膚有不同程度的破潰糜爛，為防止感染，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，除對(duì)創(chuàng)面每日換藥外，女患者每日用新潔爾滅行會(huì)陰抹洗，男患者在下墊一無(wú)菌氧化鋅軟膏紗布?jí)K，以防和陰囊的黏連。囑患者便后不要用力擦拭，及時(shí)沖洗，并用1∶5000的高錳酸鉀溶液坐浴，潰瘍面形成皮痂后，囑患者不要強(qiáng)行撕脫痂皮，以利痂下創(chuàng)面的完整。

2.6飲食護(hù)理

應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，飲食上由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至普食，多進(jìn)食高蛋白、高維生素、高碳水化合物易消化的食物，禁食生冷辛辣刺激性食物。但是患者因口周、口腔黏膜糜爛疼痛，不愿也不便進(jìn)食。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)為患者準(zhǔn)備軟吸管，從小量流質(zhì)食物開(kāi)始逐漸增加，鼓勵(lì)進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)。

2.7出院指導(dǎo)

告知患者出院后堅(jiān)持服藥并遵醫(yī)囑減量。防止自行停用激素類藥物引起反彈。

解釋重癥藥疹的發(fā)病原因及預(yù)防措施，將已知致敏藥物記入患者病歷首頁(yè)或建立藥物禁忌卡片，每次就診告知醫(yī)生，切勿再用致敏或疑似致敏藥物，服用其他藥物后若出現(xiàn)瘙癢、紅腫、發(fā)熱等表現(xiàn)及時(shí)就診。

【參考文獻(xiàn)】

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[4]趙有媛，袁遠(yuǎn)芬，劉應(yīng)芳。重癥藥疹患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2008,23（4）:362-363.

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2結(jié)果

2．1風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別總體評(píng)價(jià)

2．1．1期類別。某院近年來(lái)兒科臨床試驗(yàn)項(xiàng)目Ⅱ期5個(gè)、Ⅲ期8個(gè)、Ⅳ期項(xiàng)目2個(gè)。

2．1．2研究背景及目的。2個(gè)項(xiàng)目試驗(yàn)?zāi)康氖歉膭┬?，在臨床上有多年使用歷史，更改劑型，降低不良反應(yīng);7個(gè)項(xiàng)目是進(jìn)口藥品注冊(cè)臨床試驗(yàn);3個(gè)項(xiàng)目是3．1類新藥(已在國(guó)外上市銷售且未在國(guó)內(nèi)上市銷售的藥品)臨床試驗(yàn):即已在國(guó)外上市，國(guó)內(nèi)尚無(wú)同類藥品上市的臨床試驗(yàn);3個(gè)項(xiàng)目已在國(guó)內(nèi)上市，更改說(shuō)明書，或進(jìn)一步考察療效及安全性。

2．1．3倫理初始審查決定。12個(gè)項(xiàng)目是同意;2012年和2013年審查的項(xiàng)目中有3個(gè)是做必要修正后同意的。

2．1．險(xiǎn)級(jí)別。根據(jù)2．1．1、2．1．2和2．1．3可知:這15項(xiàng)臨床試驗(yàn)用藥均有前期臨床驗(yàn)證的基礎(chǔ)，風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別總體較低，風(fēng)險(xiǎn)在可控的范圍內(nèi)，因此最終均通過(guò)了倫理審查。

2．2以兒童和未成年人作為試驗(yàn)對(duì)象的理由和風(fēng)險(xiǎn)最小化的考察15項(xiàng)臨床試驗(yàn)均是兒童用藥，以兒童作為受試者有充分的理由;15項(xiàng)臨床試驗(yàn)開(kāi)展兒科試驗(yàn)前均有充足的臨床前研究數(shù)據(jù)，如不是未成年人特發(fā)性疾病的已經(jīng)有成人臨床研究的安全性數(shù)據(jù)。本中心兒科專業(yè)組研究團(tuán)隊(duì)成員水準(zhǔn)較高，主要研究者為科主任，研究者均為中高級(jí)職稱，研究護(hù)士由護(hù)士長(zhǎng)牽頭。研究團(tuán)隊(duì)資質(zhì)符合要求，為臨床試驗(yàn)的質(zhì)量提供了基本的保障。

3方案設(shè)計(jì)可優(yōu)化處探討

3．1安慰劑對(duì)照組

受試者權(quán)益保護(hù)15項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，有5項(xiàng)以安慰劑為對(duì)照，占所有項(xiàng)目的1/3，且近年來(lái)以安慰劑為對(duì)照的試驗(yàn)項(xiàng)目比重逐漸增大。但安慰劑組的權(quán)益保護(hù)問(wèn)題不容樂(lè)觀。所以在試驗(yàn)方案中對(duì)安慰劑組受試者的權(quán)益保護(hù)存在可優(yōu)化處。安慰劑組的補(bǔ)償:由于安慰劑無(wú)藥理活性，受試者服用安慰劑其正常的治療必然受到影響，而受試者仍需花費(fèi)時(shí)間、精力依從于方案要求進(jìn)行相應(yīng)的訪視。一般可以考慮在揭盲后給予合理的補(bǔ)償，提倡藥物補(bǔ)償。而80%的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目未提及安慰劑組受試者的補(bǔ)償問(wèn)題。輔助用藥/可選擇的其他治療方法:某些疾病狀態(tài)下，受試者的病情可能暫時(shí)加重，需要使用緩解癥狀的藥物，一些設(shè)計(jì)比較周密的臨床試驗(yàn)中，會(huì)免費(fèi)提供部分緩解癥狀的藥物給予受試者;或者在方案中告知若病情加重，或出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的詳細(xì)的處理措施。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有20%的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目未寫明在病情加重時(shí)提供緩解用藥或提供詳細(xì)的處理措施。退出標(biāo)準(zhǔn)不完善:為觀察療效指標(biāo)，試驗(yàn)往往會(huì)要求受試者禁止使用影響療效判斷的藥物。如“以安慰劑為對(duì)照，某糖漿治療急性上呼吸道感染、急性支氣管炎或急性肺炎所致咳嗽”的臨床試驗(yàn)，治療咳嗽的相關(guān)藥物均為禁忌用藥。對(duì)于安慰劑組受試者，若咳嗽加重，有可能得不得及時(shí)的治療。為保護(hù)受試者，應(yīng)在“退出標(biāo)準(zhǔn)”中明確，“若咳嗽加重，需要藥物干預(yù)，應(yīng)及時(shí)安排受試者退出，接受及時(shí)的治療”。而方案中的退出標(biāo)準(zhǔn)較為模糊“研究者認(rèn)為受試者不適宜繼續(xù)參加研究的情況下，受試者需退出”，并未明確此條款。在本調(diào)研中，60%的項(xiàng)目方案未明確退出標(biāo)準(zhǔn)。

3．2優(yōu)化給藥方案

安全性低、不良反應(yīng)較嚴(yán)重的藥物使用應(yīng)嚴(yán)格把握藥物劑量，尤其嬰幼兒、兒童用藥，必要時(shí)需根據(jù)患者的年齡、體重設(shè)計(jì)給藥方案。“評(píng)價(jià)某糖漿消除或緩解兒童急性上呼吸道感染癥狀”的臨床試驗(yàn)，由于該糖漿包含馬來(lái)酸氯苯那敏(有中樞抑制作用，過(guò)量會(huì)中毒)，方案中的給藥方法是所有2～6歲受試者5ml/次，每日3次;臨床上一般按體重給藥，給藥標(biāo)準(zhǔn)是:每公斤1mg/次。雖然試驗(yàn)中的給藥方案更簡(jiǎn)單易于操作，對(duì)于體重較輕的患兒，氯苯那敏的劑量可能偏大。

3．3優(yōu)化血液采集方案

由于兒童對(duì)疼痛和不適，對(duì)血的恐懼相對(duì)于成人更加敏感，在成人身上可輕易做到的操作，在兒童身上可能會(huì)造成更多的痛苦、心理壓力及不適。如“右布洛芬口服混懸液治療兒童感冒發(fā)熱的解熱療效及安全性臨床試驗(yàn)”，入選1～12歲兒童，需在48小時(shí)內(nèi)抽血2次，且血液檢查項(xiàng)目包括“血常規(guī)、血生化、C－反應(yīng)蛋白等”，采血過(guò)于密集，采血量過(guò)大，對(duì)于低齡兒童易造成較大的不適和痛苦。建議可減少不必要的檢查，或者通過(guò)優(yōu)化檢測(cè)技術(shù)減少采血量。

4兒童的知情同意書調(diào)研結(jié)果

4．1知情同意書要素評(píng)價(jià)

根據(jù)“藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則”列出知情同意書審查要素表，共10項(xiàng)，具體如下:

①研究目的;

②試驗(yàn)步驟;

③受試者參加試驗(yàn)不需要承擔(dān)費(fèi)用;

④可能的益處，包括研究對(duì)受試者本人的益處和研究對(duì)社會(huì)群體的益處;

⑤可能的風(fēng)險(xiǎn)，包括使用試驗(yàn)用藥物或器械帶來(lái)的不適和參加試驗(yàn)本身可能的風(fēng)險(xiǎn);

⑥補(bǔ)償或賠償;

⑦受試者的權(quán)利告知(自愿、自由參加和退出、知情、同意);

⑧替代治療方案;

⑨保護(hù)受試者隱私和數(shù)據(jù)機(jī)密性的措施;

⑩指定聯(lián)系人和聯(lián)系方式。以這10個(gè)要素為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)15項(xiàng)臨床試驗(yàn)的知情同意書的完整性的考察。15項(xiàng)臨床試驗(yàn)知情同意書告知要素基本齊全，基本都符合“指導(dǎo)原則”對(duì)于知情告知的要求，但也存在下列問(wèn)題:

①僅有2項(xiàng)在知情同意書中告知“備選治療”，只占了13．3%?！皞溥x治療”是知情同意書必備的告知要素，在倫理審查中卻往往容易忽略。原因可能是一些疾病不存在療效確切的治療方法，或者是否存在有效的治療措施在許多病種沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。但是臨床上常規(guī)處理方法應(yīng)該告知。告知“備選治療”其實(shí)是非常必要的，受試者了解了“備選治療”，就能更理性地看待自己參加臨床試驗(yàn)是否符合自身的利益，從而能更好的維護(hù)自主選擇權(quán)利，尤其在安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)中，需要確保受試者知道“備選治療”，保證受試者自利的維護(hù)。

②有2份知情同意書對(duì)于損害賠償未明確告知受試者，“如果發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害，申辦者會(huì)按照中國(guó)法律進(jìn)行賠償”;

③有3份知情同意書未告知倫理委員會(huì)的聯(lián)系方式。

4．2知情同意的過(guò)程

藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則中對(duì)知情同意過(guò)程提出了明確的要求:對(duì)如何獲得知情同意有詳細(xì)的描述，包括明確由誰(shuí)負(fù)責(zé)獲取知情同意，以及簽署知情同意書的規(guī)定;計(jì)劃納入不能表達(dá)知情同意者作為受試者時(shí)，利益充分正當(dāng)，對(duì)如何獲得知情同意或授權(quán)同意有詳細(xì)說(shuō)明;在研究中聽(tīng)取并答復(fù)受試者或其代表的疑問(wèn)和意見(jiàn)的規(guī)定。15項(xiàng)知情同意書對(duì)于上述要求在知情同意書簽字頁(yè)基本有所體現(xiàn):

①明確告知受試者:“您有充足的時(shí)間考慮，可以隨時(shí)向醫(yī)生咨詢?cè)囼?yàn)相關(guān)的問(wèn)題”;“參加試驗(yàn)是自愿的”;“隨時(shí)可以退出，醫(yī)療權(quán)益不受影響”;均設(shè)有受試者簽字處和法定人簽字處;并提醒“您的孩子如能做出同意/不同意參加研究的決定時(shí)，應(yīng)尊重您孩子的意愿”。

②簽字頁(yè)均要求研究者簽字并留聯(lián)系方式。其中11個(gè)項(xiàng)目的知情同意書簽字頁(yè)處有研究者聲明:“我確認(rèn)已向受試者解釋了本試驗(yàn)的詳細(xì)情況，研究可能的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，并且回答了受試者所有提問(wèn)。他/她已經(jīng)閱讀并保留了一份簽署過(guò)的知情同意書副本?！比欢杂?份知情同意書無(wú)上述研究者聲明的內(nèi)容。

4．3改進(jìn)知情同意書內(nèi)容及表達(dá)的建議

4．3．1提供未成年人版本的知情同意書。15項(xiàng)臨床試驗(yàn)的知情同意書基本實(shí)現(xiàn)告知充分，語(yǔ)言基本符合一般大眾的理解水平，且均要求研究者在知情過(guò)程中聽(tīng)取并答復(fù)受試者或其法定人的疑問(wèn)和意見(jiàn)。然而，在15項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，有12項(xiàng)入選標(biāo)準(zhǔn)中包括了學(xué)齡兒童或青少年(年齡≥7歲)受試者，僅1個(gè)項(xiàng)目提供了兒童專用版本知情同意書，其余項(xiàng)目均只提供“法定人”版的知情同意書，不利于兒童充分的知情同意，此外，知情同意書還有在許多問(wèn)題(具體分析見(jiàn)表3)。臨床試驗(yàn)應(yīng)取得在兒童能力范圍內(nèi)的同意，一般學(xué)齡兒童(7～10歲)，青少年(11～16歲)已經(jīng)具備部分或完全的理解能力，應(yīng)在試驗(yàn)之前獲得他們的同意，必要時(shí)可制作不同兒童版本和青少年版本的知情同意書。

4．3．2簡(jiǎn)化試驗(yàn)過(guò)程的介紹。15個(gè)項(xiàng)目中僅有1個(gè)項(xiàng)目的知情同意書的試驗(yàn)過(guò)程以簡(jiǎn)明的流程圖表示。臨床試驗(yàn)過(guò)程對(duì)于無(wú)醫(yī)藥學(xué)背景的受試者來(lái)說(shuō)往往過(guò)于專業(yè)，不易完全理解，試驗(yàn)過(guò)程介紹不清楚，往往會(huì)影響受試者的依從性。一些方案設(shè)計(jì)中往往有簡(jiǎn)明的流程圖提醒研究者每次訪視需要完成的事項(xiàng)，知情同意書可以參照制作更加簡(jiǎn)明的流程圖，告知受試者訪視的基本過(guò)程和注意事項(xiàng)，對(duì)于提高受試者對(duì)試驗(yàn)的理解和依從性可能會(huì)有事半功倍的效果。

4．3．3去除誘導(dǎo)性語(yǔ)言。有4個(gè)項(xiàng)目的知情同意書中存在誘導(dǎo)或廣告性用語(yǔ)，如“某藥治療某疾病比市場(chǎng)上同類藥品療效作用好，不良反應(yīng)輕，安全性良好”。作為未上市的藥品，上述描述是不合規(guī)范的。

4．3．4對(duì)專業(yè)術(shù)語(yǔ)增加標(biāo)注。知情同意書中常常會(huì)使用一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)，如“隨機(jī)”“雙盲”“安慰劑”;“IL－4、IL－5”“IgE抗體”;“肝藥酶誘導(dǎo)劑、抑制劑”，“CYP3A”，“β2受體激動(dòng)劑”等，共6個(gè)項(xiàng)目存在此類問(wèn)題。使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)有時(shí)不可避免，但專業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)該予以解釋說(shuō)明，英文術(shù)語(yǔ)應(yīng)該給予中文注解，否則不利于受試者的理解和充分知情。