導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇城鎮(zhèn)居民醫(yī)保論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

從2010、2011年開始，河北省石家莊市的大學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險已經(jīng)逐步由自愿走向強制，強制性的參保要求淡化了大學生的個人意愿和積極性。這種整體的不積極使得大石家莊學生中對醫(yī)保政策不了解的人數(shù)占據(jù)很高的比例。

2.各高校對大學生醫(yī)保政策的宣傳和重視程度不夠。對石家莊市的幾所高校的校醫(yī)院大學生城鎮(zhèn)醫(yī)保的專管責任人進行訪談時，共同反映出的問題就是對于大學生醫(yī)保政策的宣傳問題。以河北科技大學為例，面向廣大同學的醫(yī)

保政策宣傳手段仍是主要通過在校網(wǎng)懸掛通知、向各學院、各系發(fā)放通知，由各學院自主宣傳。這種本身具有很大局限性的宣傳使得河北科技大學學生對于醫(yī)保政策的了解停留在一個區(qū)校醫(yī)院買藥看病可以報銷的層面。

3.石家莊高校醫(yī)療機構力量薄弱，配套設施不完善

校醫(yī)院或者醫(yī)務室作為直接面向大學生的定點門診機構，肩負著宣傳醫(yī)保政策，為在校大學生提供良好醫(yī)療服務的責任。據(jù)調(diào)查，河北經(jīng)貿(mào)大學、河北科技大學的校醫(yī)院或多或少都存在著配套醫(yī)療基礎設施的不完善，有些設備只是擺設，利用率極低等狀況。這種校醫(yī)院自身存在的設備的不完善、醫(yī)療人員的專業(yè)水平制約著石家莊市大學生的看病醫(yī)療問題。

二、對完善石家莊大學生城鎮(zhèn)醫(yī)保政策的改進意見和措施

1.加大財政資金投入，擴大報銷藥品的范圍，提高報銷比例。

合理安排中央地方的出資比例，完善對大學生醫(yī)保政策撥付基金的管理，擴大大學生的受益面范圍，是石家莊市大學生醫(yī)保政策的重中之重。加大大學生醫(yī)療保險資金的專項投入，提高報銷比例，擴大報銷范圍，需要中央、河北省政府、同級財政的共同努力。

2.在石家莊醫(yī)保中心和各高校成立大學生醫(yī)療保險的專管機構。

從對石家莊市各個高校的調(diào)查中，各個學校在具體負責大學生醫(yī)療保險政策時所指定的管理機構不同。河北經(jīng)貿(mào)大學校醫(yī)院專門成立了大學生醫(yī)保辦公室主抓大學生醫(yī)保政策的政策解答、辦卡發(fā)卡等具體事宜。在石家莊市醫(yī)保管理中心將大學生醫(yī)保單獨進行管理，提高對大學生醫(yī)保政策的關注和宣傳。各高校也同時設立相應的專管機構，保證對大學生醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行。

3.加大宣傳力度，創(chuàng)新宣傳形式，切實發(fā)揮高校醫(yī)療服務平臺的作用。

切實發(fā)揮高校的醫(yī)療服務平臺作用，提高大學生對醫(yī)保的了解，值得引起高校的重視。高校應加強宣傳體系的建設，除了通過傳統(tǒng)的報紙、新聞、文件通知等宣傳方式外，還應該大力運用新興的網(wǎng)絡宣傳手段，擴大醫(yī)保政策在大學生中的公信力和影響力。提高大學生對自身患病風險的認識。高校還應加強監(jiān)督力度，準確宣傳每一項社會保障制度改革的目的方針政策和具體辦法。

篇2

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機制要進一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系需進一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。近年來，各地醫(yī)療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構的服務意識、醫(yī)療人員的業(yè)務素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡，構成科學簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構的服務、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務網(wǎng)絡［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫(yī)療服務管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機結合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻]

王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

許勇勝.關于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經(jīng)大學學報，2007(1):p35.

篇3

一、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療現(xiàn)狀及存在問題

(一)社區(qū)衛(wèi)生服務模式社區(qū)衛(wèi)生服務是隨著現(xiàn)代醫(yī)療需求而產(chǎn)生的一種全新的衛(wèi)生服務模式，在推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉(zhuǎn)制企業(yè)的弱勢群體、失業(yè)或無業(yè)人員，因此社區(qū)醫(yī)療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現(xiàn)處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區(qū)醫(yī)療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區(qū)醫(yī)療服務機構的醫(yī)生醫(yī)術不高，設備簡陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。

第二，社區(qū)醫(yī)院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區(qū)衛(wèi)生服務站孟大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區(qū)醫(yī)院不具備這些設備、患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

第三，調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的定位非?；\統(tǒng)，大多是預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機械地按統(tǒng)一標準劃分社區(qū)衛(wèi)生機構。

(二)社區(qū)醫(yī)保管理平臺建設滯后

職工的醫(yī)療保險平臺是單位，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施網(wǎng)絡則可以依賴社區(qū)。實際上，每一個街道、社區(qū)都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區(qū)的社會保險、醫(yī)療保險這一塊業(yè)務，這樣街道社區(qū)機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作會議，也有規(guī)劃。但是社會保險法規(guī)、醫(yī)療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫(yī)療保障難以操作、街道社區(qū)無法律依據(jù)，對參加養(yǎng)老保險、登記繳費、審核、監(jiān)察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障合法權益。人員編制、經(jīng)費保障、監(jiān)察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫(yī)療保障的工作效益。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區(qū)醫(yī)療保險工作的對策思考．

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點的推開，是醫(yī)療保險制度改革邁向全民醫(yī)保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫(yī)療保險制度，加緊實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據(jù)城鎮(zhèn)居民的特點和醫(yī)療需求、以及街道社區(qū)的承受能力，合理確定繳費基數(shù)和繳費比例，在開展養(yǎng)老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫(yī)療保險擴面行動，避免城鎮(zhèn)居民因大病造成的養(yǎng)老和健康風險，為城鎮(zhèn)居民穩(wěn)定構筑雙保險機制。

(一)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點基本原則

第一是低水平起步原則。從我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的實際國情出發(fā)，根據(jù)各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的住院和門診的大病醫(yī)療需求，同時鼓勵有條件的地區(qū)逐步試行醫(yī)療費用統(tǒng)籌。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展逐步提高醫(yī)療保障水平，擴大醫(yī)療保險的受益面，確保醫(yī)療保險的長足發(fā)展。

第二是確保自愿原則。國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮(zhèn)居民可自愿繳費、參加醫(yī)療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫(yī)療保險。

第三，屬地化管理原則。明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地化管理。統(tǒng)籌層次原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定，以有利于發(fā)揮現(xiàn)有管理體系的優(yōu)勢。社會保險機構醫(yī)療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮(zhèn)居民特點的醫(yī)療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫(yī)療保險進而社會保險，將城鎮(zhèn)居民完全納入社會保障范圍。

第四，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。堅持以人為本，做好醫(yī)療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮(zhèn)居民保險試點的順利進行和醫(yī)療保障各類制度的協(xié)調(diào)推進。

(二)構筑預警、監(jiān)管、處理三大網(wǎng)絡體系

1．建立欠費監(jiān)控預警網(wǎng)絡體系。建立居民參保繳費監(jiān)控預警體系，由街道(鎮(zhèn))、村、社區(qū)、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監(jiān)控，每月對轄區(qū)居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫(yī)療保險費。

2．按經(jīng)濟情況對參保居民建立分類監(jiān)管網(wǎng)絡體系。對老、幼、轉(zhuǎn)制、合并病殘居民家庭的經(jīng)濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經(jīng)濟收入比較穩(wěn)定家庭居民的繳費情況進行重點監(jiān)控，存在欠費的要限期補交、不按規(guī)定繳費的要降低其信用等級。

3．完善參保關系監(jiān)察、爭議調(diào)處網(wǎng)絡體系。健全完善市、(縣)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現(xiàn)定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯(lián)絡員、成立街道(社區(qū))調(diào)解組織，形成四級監(jiān)控、爭議調(diào)處網(wǎng)絡，實行網(wǎng)絡式管理，隨時掌握轄區(qū)內(nèi)的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態(tài)。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現(xiàn)惡性有爭議案件或群體性突發(fā)事件。

(三)建立執(zhí)法、維權機制。

1．加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯(lián)合執(zhí)法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫(yī)療保障法規(guī)的團體、機構，加大聯(lián)合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優(yōu)惠政策享受資格等，該強制執(zhí)行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區(qū)街道及時曝光，使一些違反醫(yī)療保障法規(guī)的機構或居民受到嚴重處罰。

2．建立突發(fā)性應急機制。專門編制醫(yī)療保障關系專項應急預案、有效應對因醫(yī)療保障關系、醫(yī)患矛盾而引發(fā)的突發(fā)性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內(nèi)容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發(fā)造成的損失降到最低點。

3．完善醫(yī)療保障應急周轉(zhuǎn)金機制。建立市、縣、鎮(zhèn)三級應急周轉(zhuǎn)金制度，對短期內(nèi)無法按正常途徑解決醫(yī)療保險基金影響醫(yī)療保險聲譽的，先由街道、社區(qū)專項資金墊付，當街道社區(qū)無力支付時，啟動市、縣級應急周轉(zhuǎn)金，確保社會秩序持續(xù)穩(wěn)定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

篇4

1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度， 2003年又啟動并推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前沒有醫(yī)療保障制度安排的主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，包括沒有保險的老人、城鎮(zhèn)化的失地農(nóng)民、自由就業(yè)者、中小學生等等。為實現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標，國務院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(以下簡稱試點) ，并下發(fā)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》[ 1 ]作為落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導、穩(wěn)步推進。經(jīng)過一年多的試點，積累了較多寶貴的經(jīng)驗，但也發(fā)現(xiàn)了許多問題。只有認真分析問題并解決問題，才能更好地推進居民醫(yī)療保險工作。

一、實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點所面臨的困境

(一)法制建設滯后，環(huán)境壓力大

中國社會醫(yī)療保險制度改革和發(fā)展已進入深化階段，但是由于整個社會保障體系的建立、健全還有很長的路要走，尤其是社會保障法制建設特別滯后，這無疑給正在醞釀的中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展帶來很大的壓力。沒有法制保障，居民醫(yī)療保險制度化發(fā)展將會困難重重。實施過程可能會缺乏強制性，帶有隨意性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)藥市場混亂

國人矚目的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已被發(fā)改委定性為基本不成功，醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序混亂是個不爭的事實?？床‰y，看病貴問題突出。而醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展從某種程度上說受制于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，甚至是其改革和發(fā)展的關鍵點。醫(yī)療保險制度改革的核心其實就是對醫(yī)藥供給方的費用支付問題。當前醫(yī)療費用的上漲是個世界性難題，醫(yī)療費用快速增長成為世界各國醫(yī)療保險制度改革的制約性因素和共有的現(xiàn)象。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，在這種大的背景中無疑會出現(xiàn)很多的困難。中國在2003 年疾病經(jīng)濟負擔為1. 2萬億，占GDP的10. 3%，巨額的醫(yī)療費用給國家?guī)沓林刎摀?，給制度的運營添設更多障礙[ 2 ] 。盡管醫(yī)療需求方即參保人有過度利用醫(yī)療資源的動機，但是醫(yī)藥供給方卻對此發(fā)揮了更大的作用。我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的過度市場化，將會給醫(yī)療保險制度制造更多的困境。

實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度后，將會對基層醫(yī)療服務有更大的需求，如社區(qū)醫(yī)療、門診服務、預防保健等等。但是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不科學不合理、大醫(yī)院畸形發(fā)展、高精尖設備盲目配置，而基層醫(yī)療資源卻不容樂觀。這種形勢對居民醫(yī)療保險的發(fā)展極為不利，需要醫(yī)療衛(wèi)生體制的深刻變革。醫(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的息息相關，也決定了這項制度實施的異常困難性。

(三)制度對象的特殊復雜性

處于探索中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度所面對的群體及實施環(huán)境具有特殊復雜性。

1. 情況復雜。城鎮(zhèn)居民人員構成及其他諸多

社會經(jīng)濟等復雜因素給實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險增加不可控性和實施難度。

(1)人員構成復雜。實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

保險主要是針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和其他未被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋的人群。參保人員構成多樣，城鎮(zhèn)居民既包括中小學生、少年兒童，又包括城鎮(zhèn)非從業(yè)人員、老年人、殘疾人等。例如山東省青島市七區(qū)應參保城鎮(zhèn)居民85萬人，其中:未滿18歲的少年兒童約51萬人、大學生約24萬人、老年居民4. 5萬人、重度殘疾人3170人、其他非從業(yè)人員5. 2萬人，調(diào)查測算工作量很大[ 3 ] 。

(2)社會經(jīng)濟條件的復雜性。經(jīng)濟狀況差異

較大，地區(qū)發(fā)展不平衡，貧富差距大。部分特困群體“三無”特征明顯，無經(jīng)濟收入、無生產(chǎn)資料、無勞動能力。對不同類別的城鎮(zhèn)居民的繳費能力、財政補償?shù)惹闆r的認定復雜，醫(yī)療服務管理直接面對每個城鎮(zhèn)居民，個體性強，工作量大。這些對當前的業(yè)務經(jīng)辦能力和方式提出了更高更新的要求。這對醫(yī)療保險費用的籌集比例的劃定要求嚴格，對統(tǒng)計的科學性和技術手段的實用性都提出較大的挑戰(zhàn)。

2. 資金的尷尬。從以上的分析不難看出城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金籌集的尷尬。由于主要針對非從業(yè)人員和學生等群體，這部分人群的經(jīng)濟承受能力相對較弱，繳費不能太高，但他們的醫(yī)療費用卻不等同降低。這就要求國家財政的補貼要到位，但是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋面太廣，加之政府財力有限，財政不可能面面俱到，也不會補貼太高。那么如何確定雙方的責任，得出合理的籌集模式是一個突出的問題。

3. 管理的問題。城鎮(zhèn)居民參保和醫(yī)療服務管理給保險業(yè)務工作帶來困難。城鎮(zhèn)居民特殊群體居住分散、流動性強。城鎮(zhèn)居民不象城鎮(zhèn)職工那樣以單位形式整體參保，組織參保的難度很大。

而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的體制和人員裝備滯后，眾多且分散的參保居民將是對醫(yī)療保險業(yè)務管理的嚴峻考驗。我國社會保險體制管理是屬地管理，大部分地區(qū)是上級對下級的業(yè)務上的指導，缺乏統(tǒng)一性，造成一種模式多種方案局面的產(chǎn)生，不利于保險事業(yè)的發(fā)展，也為城鎮(zhèn)參保人員參保制造不必要的麻煩。發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度使經(jīng)辦機構面臨人員和經(jīng)費的困難。大多數(shù)經(jīng)辦機構人員短缺，相應的技術人員匱乏，不能很好地保證該項工作的開展。

4. 相關制度層面的問題。實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度會面臨相關制度的銜接問題。政策銜接復雜是一個客觀事實，由于城鎮(zhèn)居民身份不斷變動以及就業(yè)形式的多樣化，部分過去參加新農(nóng)合的農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員因失業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，部分參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員因重新就業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)職工。如何做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的政策銜接，避免人群覆蓋不到位，防止部分人員享受雙重待遇，實現(xiàn)政策間的相互轉(zhuǎn)化，以保證參保人員的醫(yī)療待遇，值得認真研究。

二、對策討論

《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，要通過試點，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

目前已試點地區(qū)存在著參保范圍不一致、籌資標準和待遇支付水平差別較大、財政補助標準不一等問題。為使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度實施意見更加科學合理，需要財政、勞動保障、民政、殘聯(lián)等部門聯(lián)合，進一步做好調(diào)研測算和論證工作。重點把握以下幾個方面:

(一)合理確定參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生) 、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其中有以下人群需要研究界定:一是高校大學生是否納入。目前公立院校的學生醫(yī)療費撥款仍按1996年招生計劃數(shù)確定，以后擴招的學生自行解決。民辦院校財政不撥款。如果不納入統(tǒng)籌范圍，這些大學生也應該享受財政補助，納入學校管理體系，保障其基本醫(yī)療待遇。二是進城務工農(nóng)民子女中的中小學生、少年兒童是否納入。如果這部分農(nóng)民工子女已經(jīng)參加了新農(nóng)合，在患病時還能報銷一部分費用;如果沒有參加新農(nóng)合，這部分人群的醫(yī)療保障問題就沒有解決渠道。三是部分關閉破產(chǎn)、困難企業(yè)退休人員是否考慮一并納入。這部分人群應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但由于缺乏資金來源，目前還有相當數(shù)量的人尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，這部分人群還需政府財政幫助解決。是否可以考慮暫時納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范圍，使他們的醫(yī)療待遇得到部分保障。四是關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員的參保問題。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險未實施前，各地都出臺了關于靈活就業(yè)人員、進城務工人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的意見，目前僅有少部分人已經(jīng)按照政策參保，但未建個人帳戶，只建立了統(tǒng)籌基金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險辦法實施后，尚未參保的靈活就業(yè)人員和進城務工人員可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

(二)以大病統(tǒng)籌為基礎，科學合理地確定籌資標準和待遇水平

根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，恰當確定籌資水平。探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。要合理制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫(yī)療費用。探索適合困難城鎮(zhèn)非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫(yī)療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫(yī)療費用負擔。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，其他費用可以通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助和社會慈善捐助等方式解決。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。這是針對群體的特殊性而言，有助于防止這部分人因病致貧，因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，確定適當?shù)某擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和支付比例。根據(jù)籌資標準測算確定不同的支付標準。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍原則上應同城鎮(zhèn)職工一致，以有利于減少制度成本，并適當增加兒童用藥和有關診療服務項目。

(三)建立科學合理的財政補貼機制

建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度是一項民心工程，落實政府責任至關重要。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。同時要特別重視對非學生兒童的低保對象、重癥殘疾人員、低收入老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保問題，政府要適當提高補助標準;對低保對象或重度殘疾的學生兒童所需家庭繳費，原則上全部由政府承擔。

(四)要使政策銜接合理、通暢

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系建設中的重要內(nèi)容，必須統(tǒng)籌規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險事業(yè)發(fā)展，做好各項醫(yī)療保險制度銜接。城鎮(zhèn)居民的復雜性以及就業(yè)方式的多樣化，在制度建設過程，既要考慮到人員身份多樣性，又要考慮到人員類型的不斷轉(zhuǎn)換性。不同人群類別都要有制度覆蓋，并且各制度之間銜接順暢，互通互轉(zhuǎn)。

(五)多渠道籌資，增強制度實施的可持續(xù)性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度涉及范圍廣、涉及人群多，并且有相當?shù)牟糠质侨鮿萑后w，對一部分常年患病和住院患者，即使參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，個人負擔仍然很重。因此，在推進城鎮(zhèn)居民保險制度建設過程中要動員發(fā)揮社會各方面力量，多元化、多渠道籌措資金，切實解決因病致困，因病返貧的問題。一是用人單位可對職工家屬的繳費部分給予補助，對城鎮(zhèn)居民患病后個人負擔較重的要給予補助。因為目前家屬享受半費醫(yī)療的政策沒有取消，并且許多單位仍在實行這一政策。二是從社會捐助和“慈善基金”中劃出部分資金，用于城鎮(zhèn)居民中低保對象、重度殘疾人、低收入老年人等特困群體的醫(yī)療保障。三是可以考慮每年從社會福利彩票中拿出一定量的資金用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。例如青島市政府令明確規(guī)定每年從福利彩票公益金中拿出2 000萬元，專項用于補償定點社區(qū)衛(wèi)生機構為居民提供的健康查體、預防保健、慢性病干預等支出。

(六)加強醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設

經(jīng)辦管理服務工作是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度能否順利推進的關鍵。實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，經(jīng)辦機構管理對象由過去對單位的管理服務轉(zhuǎn)為對每個家庭和個人的管理服務，不僅管理人數(shù)翻番，參保登記、基金征繳及醫(yī)療費用審核支付等業(yè)務量更是成倍增加。啟動實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，現(xiàn)有經(jīng)辦能力遠遠不能適應工作需要。需要進一步加強醫(yī)療保險經(jīng)辦能力建設，探索適合城鎮(zhèn)居民特點的經(jīng)辦方式和經(jīng)辦機制。

一是加強經(jīng)辦隊伍建設。在人員配備上，要按照經(jīng)辦管理人數(shù)的一定比例增加人員編制，充實經(jīng)辦力量。在人員素質(zhì)上，要加強業(yè)務培訓，完善醫(yī)療保險服務管理專業(yè)技術標準、業(yè)務規(guī)范和管理機制。二是加強信息系統(tǒng)建設。盡快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與基層勞動保障社區(qū)服務平臺間的聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)信息共享，進一步提高工作效能。綜合考慮整體規(guī)劃，搭建有效平臺，為居民醫(yī)保工作順利展開夯實基礎。三是加強服務平臺建設。要針對城鎮(zhèn)居民居住分散、流動性大、行動不便的特點，對基層勞動保障服務平臺網(wǎng)絡進行合理布局，在場所、經(jīng)費等各方面給予保障，提供“一站式”、“一條龍”服務，并通過設立公益性崗位的辦法，招聘人員，充實經(jīng)辦力量，為廣大參保人員提供方便快捷優(yōu)質(zhì)的服務。

(七)同步推進相關改革配套措施

要協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革。推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度離不開醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。相關部門繼續(xù)推進兩項體制的深化改革，合理進行衛(wèi)生規(guī)劃，整合醫(yī)療資源，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和公共衛(wèi)生防疫事業(yè)。充分利用醫(yī)療保險的作用促進醫(yī)療衛(wèi)生的自身變革，從而實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場競爭的有序化，降低成本，提高效率，解決人們的看病難看病貴問題。進一步完善定點醫(yī)療制度和信用等級制度建設，加強對醫(yī)藥機構的監(jiān)督和管理。

社會建設與人民幸福安康息息相關。隨著黨和國家對民生問題的越來越重視，特別是十七大對社會醫(yī)療問題的關注，將會為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展開辟更為廣闊的空間，從而更加有利于落實科學發(fā)展觀，促進和諧社會建設。

參考文獻

篇5

目前由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度構成的中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系已初步形成，從制度上實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續(xù)完善以實現(xiàn)目標。

一、荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀

基本醫(yī)療社會保險主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀。

（一）荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫(yī)療保險5.74萬人。荊州市醫(yī)保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統(tǒng)籌累計結余43018萬元。

在繳費情況方面：一是調(diào)整了城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的繳費標準；二是逐步建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療費用保險待遇；二是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額標準；三是提高了城鎮(zhèn)職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診范圍和保險標準。

（二）荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的運行情況

2010年荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達到150.1萬人，其中中心城區(qū)參保42萬人。參保人數(shù)凈增15.7萬人。

在繳費方面：參保城鎮(zhèn)居民可按自身經(jīng)濟承受能力和實際醫(yī)療保障需求自由選擇籌資標準及相對應的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額標準；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保報銷范圍。

（三）荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行情況

荊州市新農(nóng)合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農(nóng)民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農(nóng)合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。

二、荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題

（一）公平視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題

1．漏保和重復參?，F(xiàn)象同時存在

漏?，F(xiàn)象主要是由于醫(yī)保制度本身的設計上存在著一定的問題，讓靈活就業(yè)人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應的輔助措施。同時，重復參保現(xiàn)在也比較嚴重，重復參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復參保的，另一部分是由于利益的驅(qū)使而重復參保的。這說明重復參?，F(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是監(jiān)管不嚴造成的。

2．由于政策的不一致帶來執(zhí)行中的矛盾

2010年荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮(zhèn)居民可在兩個檔次的籌資標準中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標準不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執(zhí)行的阻力。

3．不同制度間待遇差異明顯

由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設定的比例也可以看出，在級別相當?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例最高，再依次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。

（二）效率視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題

1．社會互濟程度降低

由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負責，體現(xiàn)互助互濟的社會統(tǒng)籌基金只限用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。由于三大基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)、參保對象的健康結構不同，這種板塊內(nèi)部的社會化無疑降低了社會互濟程度。

2．管理機構分散，行政成本高

荊州市基本醫(yī)療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構同時對應同一醫(yī)療機構，使醫(yī)療機構的管理成本不斷上升，尤其對醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展難予統(tǒng)籌規(guī)劃和平衡。按現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保障是用三張“網(wǎng)”覆蓋，由于三塊醫(yī)保擴面任務都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復參保，給國家和參保人造成損失。

3．限制規(guī)定多，便民措施少

由于統(tǒng)籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規(guī)定，如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批在不同地方和不同等級的醫(yī)院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規(guī)定；參保和待遇支付手續(xù)繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統(tǒng)一制度中、不同制度間為參保者提供的服務不能實現(xiàn)效率最大化。

4．城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存

荊州市兩家三甲級醫(yī)院都集中在中心城區(qū)，全市衛(wèi)生技術人員中，大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學專家以及大中型跟高新醫(yī)療設備集中在中心城區(qū)，醫(yī)療資源過分集中也導致資源利用效率不高。而農(nóng)村業(yè)務用房、基本醫(yī)療設備和醫(yī)務人員數(shù)量均嚴重不足，農(nóng)村衛(wèi)生服務可及性差，服務能力低。

三、荊州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向

中國醫(yī)療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的步驟分為“三步走”戰(zhàn)略：第一步把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續(xù)鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統(tǒng)籌層次，探索實現(xiàn)全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。結合荊州市的情況，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本做法有：

（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫(yī)療保險

我國的基本醫(yī)療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫(yī)療保障制度的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限，一方面我們應該打破身份界限，采取適當?shù)拇胧椭щy群體加入基本醫(yī)療保險，著力擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面。另一方面，重復參保問題時有發(fā)生，最有可能重復的是戶口在農(nóng)村、工作在城市的人同時參加新農(nóng)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。因此，要妥善處理好此類重復參保人員的問題，理清參保類別。

（二）整合業(yè)務經(jīng)辦資源，實現(xiàn)管理一體化

目前荊州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理機構分散在多個部門，如下表：

從上表看出,目前荊州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制相當分散化,這不利于未來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的整合。針對這個問題，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，要從以下幾個方面著手：第一，設定一個法定的、統(tǒng)一的政府組織對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度進行管理。從省級到鄉(xiāng)級都設定醫(yī)療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且在功能上也能實現(xiàn)整合；第二， 實現(xiàn)信息共享，整合資源增進效率。

（三）實現(xiàn)制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫(yī)療保險

就目前的情況來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項制度的統(tǒng)籌分割，統(tǒng)籌層次是縣（市）級統(tǒng)籌。這不利于在更大的范圍內(nèi)分散風險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題迫切需要得到解決。

1．實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌

主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農(nóng)合略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。

篇6

1強化各級地方政府對醫(yī)保的責任是提高醫(yī)保水平的基礎

為了實現(xiàn)醫(yī)改的目標，經(jīng)初步測算，2009年～2011年各級政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護醫(yī)療服務公益性的制度和物質(zhì)基礎。為了全民醫(yī)保目標的實現(xiàn)，首先，必須強化地方政府對醫(yī)保的投入責任。新醫(yī)改方案在加快推進基本醫(yī)療保障制度建設方面，提出了擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標就不能實現(xiàn)。所以，必須強化地方政府的財政投入責任。將地方政府財政投人落實情況納入地方政府的政績考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時足額到位者，應追究地方政府責任。其次，強化對醫(yī)保資金運行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應對醫(yī)保資金使用過程進行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)?！钡哪繕耍仨毭鎸Φ貐^(qū)問發(fā)展不平衡的現(xiàn)實。中國地域廣大，各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入差距大，實現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度更不可能在短期內(nèi)實現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進，才能與我國的經(jīng)濟發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應優(yōu)先保證偏遠農(nóng)村和經(jīng)濟落后地區(qū)。對于貧困地區(qū)，應加大中央財政的支持力度，同時監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標準要因地制宜。2009年7月23日，國務院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國統(tǒng)一的比例實際上使經(jīng)濟發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應該結合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設計上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對象，各相應險種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費用，也造成了嚴重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設計的全民醫(yī)保早13實現(xiàn)，應根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強醫(yī)保機構自身能力建設是提高醫(yī)保水平的關鍵

新醫(yī)改方案對醫(yī)保報銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費用的分攤方式，并不具備降低醫(yī)療費用的功能，如果對醫(yī)療機構缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應對醫(yī)藥費用的增長。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設，經(jīng)辦機構能力不足的問題日趨明顯，如何進一步加強醫(yī)保機構的能力建設，是醫(yī)保水平能否提高的關鍵。首先，要加強醫(yī)療保險專業(yè)人才的引進，實現(xiàn)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構管理的科學化、制度化、規(guī)范化。其次，加強醫(yī)保工作人員管理，加強工作指導和業(yè)務培訓，不斷提高業(yè)務素質(zhì)和能力。第三，改善服務態(tài)度，加強對醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險那樣，上門服務，使醫(yī)保對象充分了解政策，以此應對逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導功能，引導居民到基層醫(yī)院就醫(yī)

篇7

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標的確立和“全民醫(yī)保”制度的推進，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度構成的具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已初步形成。我國醫(yī)療保障制度的建設步伐明顯加快，醫(yī)療保障制度體系已經(jīng)在制度層面上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，中國特色的基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成。關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展研究逐漸升溫，制度設計的科學性和實施的有效性依然是政策研究的關注熱點。國內(nèi)研究主要集中在以下四個方面：

一、關于全民醫(yī)保目標的建立及其實現(xiàn)途徑方面

隨著“讓人人享有基本醫(yī)療服務，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”目標的確立，“全民醫(yī)?！币堰_成了共識，全民醫(yī)保是實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)社會公益性的鑰匙，是醫(yī)療體制改革的突破1：3(顧昕，2008)；在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制(葛延風，貢森，2007)；要建立重健康和重持續(xù)的綠色醫(yī)保制度(褚福靈，2008)。但是由于目前存在的醫(yī)療體制改革困境和二元經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實狀況，全民醫(yī)保的實現(xiàn)還有待于進一步地對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革與完善，全民醫(yī)保尚未成功(顧昕，2008)。但對于如何實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。通向全民醫(yī)療保險的可行之路是一條漸進之路，將會擴大現(xiàn)有三大公立醫(yī)療保險(即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療)的覆蓋面。此外，政府通過完善醫(yī)療救助制度資助城鄉(xiāng)貧困家庭參加公立醫(yī)療保險，從而構成一個制度全覆蓋的基本醫(yī)療保障體系。這一路徑已達成了廣泛共識并已在逐步推進。強化政府責任，構建與目標體制相適應的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，全面推進醫(yī)藥分開，建立并逐步完善籌資與組織管理體制(葛延風，貢森，2007；翟祖唐，2007；唐鈞，2007；胡大洋，2008；萬筱明，陳燕剛，2008；劉曉暉，2008；李明強，2008)等宏觀策略方向也逐步得到了認可，但在具體實現(xiàn)途徑上還存在的分歧與爭論。如強化政府籌資責任方面，有的專家強調(diào)“補需方”，即新增政府財政醫(yī)療衛(wèi)生投入的主要流向是醫(yī)療保障體系，政府應該在其中扮演鼓勵者和資助者的角色，通過補貼吸引和鼓勵廣大農(nóng)民參加醫(yī)保，同時資助弱勢群體(尤其是城鄉(xiāng)低保對象)參加醫(yī)療保險(顧昕，2008)。但也有的專家從國情出發(fā)，認為補供方，由基本醫(yī)療衛(wèi)生服務機構直接提供基本免費的服務是更為現(xiàn)實可行的選擇(葛延風，貢森，2007)。這些理論爭論和政策建議為后來者的研究。提供了參考與啟迪。

二、關于醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化的理論研究方面

隨著“全民醫(yī)?！蹦繕说奶岢?，國內(nèi)學者對于社會保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題的研究和討論如火如荼，從多個角度探討醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)銜接和統(tǒng)籌發(fā)展問題。

1．從二元經(jīng)濟社會角度出發(fā)，探討城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的并軌與銜接問題。在二元社會經(jīng)濟結構下，中國醫(yī)療保障制度表現(xiàn)為二元醫(yī)療保障體系，二元保障制度使其自身在運行過程中存在醫(yī)療資源分配嚴重不均衡的問題，醫(yī)療社會保險服務呈低效率狀態(tài)，難以體現(xiàn)國民醫(yī)療保障權益的公平性(鮑震字，王智廣，2007)。打破二元結構勢在必行，從而提出了城鄉(xiāng)保障制度銜接的目標模式——“從二元到三維”(王國軍，2005)。

2．四大板塊問的相互整合銜接的研究。在全民醫(yī)保這個大目標一致的前提下，專家們各抒己見，提出了不同的統(tǒng)籌整合路徑：“一個制度、多種標準”為醫(yī)保改革的突破15(劉繼同，2006)；在“托低就高”的途徑下實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障整合管理(周壽祺2007)；采取“三支柱”促進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的實現(xiàn)(孫祁祥，2007)；依托“新農(nóng)合”編織全民醫(yī)保網(wǎng)；醫(yī)療保障制度要分層次(唐鈞2008)；實現(xiàn)全民醫(yī)保需要配套改革(吳成，2008)；三大公立醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化(顧昕2008)。同時農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題亦日益受到重視。農(nóng)民工是一特殊群體，他們多數(shù)流動于城市和農(nóng)村之問，他們面臨著兩種選擇：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，鑒于兩者的保障程度有限，近期不宜作出硬性規(guī)定，兩者的結合可以提高農(nóng)民工醫(yī)療保障的程度(胡務，2006)。

3．城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展過程中的道德風險問題的研究。醫(yī)療行業(yè)信息不對稱和技術壟斷，使得該領域供方的道德風險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大，導致了醫(yī)療費用的急劇攀升，進而損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎(王保真，2007)，并且是對誠信建設和信任系統(tǒng)的破壞(王建，2008)。應嚴控道德風險，重建信任機制。具體途徑：加快醫(yī)保覆蓋面，縮短其自費患者與參?；颊咧g的“雙軌制”與“價格差”；約束與限制不合理的醫(yī)藥行為，做到既能使患者看好病，又能促使與激勵供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，還能有效控制供方的不合理開支，形成醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間風險共擔的合作博弈機制(王保真，2007)。對醫(yī)療服務供給方、醫(yī)療服務消費者、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行各種制度調(diào)整，在強化制度建設的基礎上，重建人們對制度的信任以及對專家的信任(王建，2008)。

三、各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的實踐研究方面

這方面的研究主要是總結和探索各地的模式，從中汲取經(jīng)驗和教訓，對制度創(chuàng)新大有裨益。各地關于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌發(fā)展的制度創(chuàng)新和付諸實踐的模式探索日趨增多，例如全民醫(yī)保標向性探索的“石獅實驗”：石獅市五個試點村以整村的形式與中國平安人壽保險股份有限公司福建分公司簽訂合約，試行新型全民醫(yī)療保險(尹海濤，2005)；上海浦東城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的發(fā)展策略——城鄉(xiāng)階梯式醫(yī)療保障體系的構建(田文華，梁鴻，陳琰，曲大維，許非，2005)；河南舞鋼市全民醫(yī)保的“破冰之舉”：舞鋼市通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城市居民合作醫(yī)療3種形式，初步形成了全覆蓋、無縫隙的全發(fā)醫(yī)療保障制度體系(仇雨臨，2006；楊力勇等，2006)；廈門市欲在全國率先實現(xiàn)“全民醫(yī)保”(郡芳卿，2006)；湖南省石門縣在在進行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為降低或取消新農(nóng)合起付線模式，也稱為“零門檻”方案。湖南省石門縣為了搞好醫(yī)療救助和新型農(nóng)村合作醫(yī)療起付線和封頂線的有效銜接，除對五保對象的醫(yī)療救助不分病種和農(nóng)村低保對象常見病和慢性病的醫(yī)療救助實行“零起付線”外，還對農(nóng)村合作醫(yī)療的補助實行了“零起付線”(李鋼，盛學慶，2006)。昆山市農(nóng)村城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保(金健宏，2006)，全民醫(yī)保試點：安徽金寨縣的成功與其一系列財政改革措施，財政支出結構調(diào)整以及財政支出順序優(yōu)化等密切相關(中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007)，珠海模式的試水：通過建立“大病統(tǒng)籌救助、中病醫(yī)療保險、小病治療免費”三道醫(yī)療保障防線，旨在實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”和“人人享有醫(yī)療保障”的目標(袁澤春，2008)。鎮(zhèn)江的成功經(jīng)驗是把社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)療保險相結合，實施一系列醫(yī)保社區(qū)創(chuàng)新配套政策，打造“l(fā)5分鐘社區(qū)基本醫(yī)療服務圈”，增強了居民的基本醫(yī)療服務可及性，其成功經(jīng)驗值得借鑒(陳新中，2008)。浙江省和江蘇省在處理新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相銜接的過程中，在解決兩個制度覆蓋人群的交叉問題上，地方政府的兩種主要解決方式；一是自主選擇，規(guī)定城鎮(zhèn)居民(包括參合農(nóng)民)可自助選擇新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，但不能重復參加，浙江省采用了該種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要覆蓋縣城以上城區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合覆蓋縣城以下的非農(nóng)人口，江蘇省采用了該種方式。此外，在城鄉(xiāng)人民生活水平和城鄉(xiāng)一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區(qū)，部分地方政府也作出了將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)合作醫(yī)療的探索(，汪早立，張西凡，程念，2008)。重慶市在進行醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度有效銜接時所采取的措施被稱為綜合補償模式，也稱“三明治”模式，“重慶模式”的核心是一個“三明治”式的政策組合版塊，在農(nóng)村醫(yī)療保障體系中體現(xiàn)得更為突出。這塊“三明治”的夾心層是制度的中堅即“新農(nóng)合”，底部和頂部的兩層是制度的輔佐即“醫(yī)療救助”(趙小艷，2008)。這些實踐探索為本研究提供了實證支持和對照樣本，增強了本研究的可行性和價值。

四、比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓方面

這方面的研究主要是在比較和借鑒國外全民醫(yī)療保障制度的經(jīng)驗教訓基礎上，提出完善中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系的思考和建議。宏觀層面的經(jīng)驗借鑒主要有：烏日圖(2003)分析研究了西方國家醫(yī)療保障制度存在的問題及改革措施；4Jr雨4~(2oo3)評述了針對醫(yī)療保障制度中存在的醫(yī)療保險支出過度膨脹、醫(yī)療資源浪費嚴重和醫(yī)療服務質(zhì)量低下等問題，世界各國采取了增加稅收和醫(yī)療保險費收入，增加病人自付醫(yī)療費用的比重，加強對醫(yī)療保險服務機構的監(jiān)管，社會保險機構自己辦醫(yī)院等措施。這些對正在實施中的我國醫(yī)療保險制度改革有一定的借鑒意義。孫浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分別介紹了澳大利亞、墨西哥、德國、英國的全民醫(yī)保制度，認為應建立適合中國基本國情、承認地區(qū)發(fā)展不平衡并逐步實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療保障體制；丁潤萍(2007)對發(fā)達國家和發(fā)展中國家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進行了比較分析。廖明(2008)評述了印度的全民醫(yī)療體系；李蓮花(2008)通過比較分析韓國和臺灣地區(qū)的全民醫(yī)保過程，總結他們的經(jīng)驗和教訓，探討對我們?nèi)襻t(yī)保的啟示。李明強(2008)主要研究了泰國、新加坡和墨西哥等國家在醫(yī)療保障制度創(chuàng)新上的經(jīng)驗。在此基礎上，結合我國的現(xiàn)實情況，討論了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度設計，以及實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋的實施路徑。楊紅燕(2008)選擇了英國、德國、法國、日本、韓國、巴西和墨西哥等典型國家，采用國際比較的方法對實現(xiàn)全民醫(yī)保的經(jīng)濟、社會、人口等條件進行了總結。認為強大的經(jīng)濟基礎是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提，人口結構的變化是建立全民醫(yī)保的非決定性影響因素，政府關注與社會形勢是建立全民醫(yī)保的關鍵因素。并得出結論：中國目前還不具備實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的條件；但中國可以利用職域保險、地域保險與商業(yè)保險相結合，公共衛(wèi)生、預防保健與醫(yī)療救助相結合等多樣化的制度安排，在“全民醫(yī)療保障”的層次上實現(xiàn)“全民醫(yī)?！薄?/p>

通過對這些文獻的整理，可以得出的經(jīng)驗是，醫(yī)療保障要關注窮人和弱勢群體，城鄉(xiāng)一體化及普遍覆蓋，特別是印度農(nóng)村的三級醫(yī)療保健網(wǎng)、泰國的全民健康保險計劃對于中國更具有啟示意義。

國外關于中國醫(yī)療保障體系城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究較少，主要集中在對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究以及對農(nóng)村合作醫(yī)制度建設的國際經(jīng)驗研究上。

(一)對中國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的研究

首先是對新農(nóng)合制度建設的必要性與改革目標研究方面，一個國家的衛(wèi)生政策雖然不可能完全消除居民問的健康不公平現(xiàn)象，但國家有義務與責任減少這種不公平現(xiàn)象的擴大趨勢(Hossain，S．I，1997；Bogg，L，2002)。改革目標含糊不清和充滿歧義是中國衛(wèi)生改革面臨的最大問題(WilliamHsiao，2000)。第二：在農(nóng)民參合意愿影響因素研究方面，AliAsgary，KenWillis，AliAkbar，TaghvaeiandMojtabaRafeian(2004)等采用重復投標博弈法(iterativebiddinggametech．nique)問卷格式，使用伊朗全國2139個農(nóng)戶數(shù)據(jù)，進行了農(nóng)民醫(yī)療保險參加意愿的影響因素實證研究。B．古斯塔夫森(2005)從構建農(nóng)村醫(yī)療保險制度視角，展開了居民醫(yī)療支出不公平性以及健康風險沖擊對農(nóng)戶收入的影響研究。Cook等(1999)在對中國和亞洲國家的社會保障問題進行分析時，提出了依賴性——脆弱性——貧困的概念和分析框架。第三，對農(nóng)村醫(yī)療保障體系中存在不公平現(xiàn)象的研究：RaviKanbu(2005)分析了中國不同區(qū)域，特別是城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生保健的不平等現(xiàn)象；BjornGustafsson，LiShi(2004)考察了中國農(nóng)村衛(wèi)生服務方面的支出和貧困之間的關系；OfraAn-son，Shi~ngSun(2004)以河北省為例，具體考察了中國農(nóng)村存在的健康不平等現(xiàn)象；

GuyCarrin，AvivaRon和YangHui(1999)等根據(jù)14個試點縣的情況，分析了中國合作醫(yī)療制度改革對改善農(nóng)村健康保障困境的影響以及有待解決的問題；YuanliLiu，WilliamHsiao和KarenEggleston(1999)著重分析了中國衛(wèi)生體制變化帶來的城鄉(xiāng)在健康保障領域嚴重的不平等；ChristopherJ．Smith(1998)分析了當代中國的現(xiàn)代化和衛(wèi)生服務體制，揭示了城鄉(xiāng)健康越來越大的不平等缺口?！?/p>

篇8

社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展是指在社會保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。 

社會保險是在傳統(tǒng)商業(yè)保險的基礎上，在近代特殊的歷史和社會背景下在歐洲出臺的。隨著勞動者階層的壯大，社會保險的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國都成為重要的保險保障組成部分，與商業(yè)保險形成競爭的局面。但是，社會保險和商業(yè)保險存在共性、競爭性同時還存在很多互補性。社會保險是政府舉辦的，由社會集中建立基金。社會保險為勞動者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險可以提供客戶多層次、特殊的保險需求，而且商業(yè)保險具有較成體系的保險原理和技術。社會保險與商業(yè)保險實現(xiàn)融合，便可吸取對方的長處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險在經(jīng)濟、社會發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟保障。使保險保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運行機制、精算技術、投資渠道拓展社會保障空間。國際上，社會保險與商業(yè)保險已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢，且日益發(fā)展成為社會保障的重要形式。 

在我國醫(yī)療保險社保商保融合尚未深入發(fā)展的時候，宜春市率先提出了大病補充醫(yī)療保險費業(yè)務，并據(jù)此推出了公開招標業(yè)務 。 

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險費保險業(yè)務 

我市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險委托商業(yè)保障公司承擔的采購招標工作，基本情況如下： 

投標報價為： 

1.參保保費：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補充醫(yī)療保險；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學生及未成年居民每人每年繳納 15 元。 

2.理賠限額：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費用，年度累計最高賠付限額 6 萬。 

3.理賠比例：超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費用賠付比例 75 % 。 

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬人，其中成年人25.24萬人；未成年人23.09萬人，總保費約850萬元，目標參保人數(shù)約76萬人。 

參保范圍：大病補充醫(yī)療保險的參保對象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保居民和大中小(含幼兒園)學生。參保居民和大中小(含幼兒園)學生在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加大病醫(yī)療補充保險。大病補充醫(yī)療保險賠付范圍按江西省勞動保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施支付標準》三大目錄執(zhí)行。 

二、宜春市大病醫(yī)療保險的優(yōu)越性 

首先，商業(yè)保險公司能夠通過優(yōu)質(zhì)低價的醫(yī)療服務和方便快捷的補償支付方式參與大病補充醫(yī)療保險，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問題，維護公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險的風險管控技術運用到大病補充醫(yī)療保險，加強了效率性。保險公司與醫(yī)療服務機構通過簽訂盈虧分擔協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營結果，有利于大病補充醫(yī)療保險的費用控制問題得到有效控制，同時保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢，為大病補充醫(yī)療保險的科學化管理提供技術平臺。 

同時，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過把大病補充醫(yī)療保險的業(yè)務管理職能委托專業(yè)保險公司落實，由保險公司承擔具體的經(jīng)辦工作，可以實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。 

此外，對整個市場而言，有助于的抗風險能力。市場經(jīng)濟在一定意義上來說是一種風險經(jīng)濟，對市場經(jīng)濟運行中的主要經(jīng)濟風險，可以通過在社會保障則中社會化的方式噩耗政府行為來給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風險都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風險，給予保障，這樣有助于增強市場經(jīng)濟的抗風險能力。 

三、宜春市大病醫(yī)療保險也有它的局限性 

首先，我國尚未出臺有關的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險公司、參保居民、政府三者之間的法律關系不明確，不利于其相互之間義務關系的合理確定，同時也使得商業(yè)保險公司在參與過程中存在一定的政策風險，降低商業(yè)保險公司的積極性。 

其次，保險公司參與大病補充醫(yī)療保險仍缺乏經(jīng)驗和動力。保險公司涉及社會保障的業(yè)務較少，如何管理日益龐大的保費收入無疑是個嚴峻的問題，加上大病補充醫(yī)療保險具有的公益性和低保費收入，保險公司缺乏足夠的動力。 

顯然，社會保障對國家來說是一個相當大的壓力。在這種情況下，發(fā)達國家采取將社會保險與商業(yè)保險進行融合，以減輕對國家財政的壓力。與發(fā)達國家相比，我國的社會保障仍然欠缺廣度和深度，在運行機制和效率方面還相當不到位。于此同時，我國又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會保障體系是我國目前需要迫切解決的問題之一。通過上述案例可以看到，如今在我國，社會保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進行新的探索。 

越來越多的地區(qū)嘗試著將社會保險與商業(yè)保險進行融合，并且很多合作案例都進行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個典型。但是，在這種探索發(fā)展的過程當中，必定存在著很多的不足之處。 

四、政府仍然要在社會保險的管理當中扮演重要角色 

作為社會保障體系的管理者，政府在社會保險中的重要職責是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險公司社會保險的運作，并不代表政府可以做一個“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權力和應該承擔的相應責任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險公司，這對于社會保險和商業(yè)保險的融合發(fā)展是相當不利的。作為商業(yè)保險公司，其主要經(jīng)營目的就是盈利，而社會保險是以促進社會公平、增加社會福利為目的，因此，如果完全將管理權交給商業(yè)保險公司，極可能使社會保險功能弱化，社會保險被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險。 

明確管理權力和責任。在合同制定時，雙方的管理權力和責任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權限交叉，最后導致使管理缺乏效率。同時，在出現(xiàn)問題的時候，也可能導致雙方相互推卸責任。 

構建共有的信息平臺，合理簡化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營模式下，社會保險由政府和商業(yè)保險公司共同進行管理。因此，雙方信息應當是一致透明的，這是提高社會保險運作效率的基本。原本將社會保險委托商保公司運作其重要原因之一就是提高管理和運作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會降低效率。 

從被保險人的角度來講，如果政府和保險公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報銷醫(yī)藥費，被保險人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險公司三頭跑的境況，大大加大了被保險人的負擔，這也是有些人反對這種模式的一個重要的原因。因此，我們認為，在共同管理下，雙方應當構建一個共有的信息平臺，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡化社保辦理手續(xù)，降低被保險人、政府以及保險公司各方的負擔。 

 

參考文獻： 

篇9

摘　要：作為全民醫(yī)保的率先試點地區(qū)，天津市在近幾年內(nèi)努力建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，克服了其他試點地區(qū)在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民之間繳費、補貼、個人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和可及性。本文旨在調(diào)查天津市民對醫(yī)療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫(yī)療保險的優(yōu)劣之處，同時找出天津市全民醫(yī)保的經(jīng)驗及尚需改進的地方，以期實現(xiàn)更加便民利民、順應社會的醫(yī)改之路。

關鍵詞 ：全民醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；城鄉(xiāng)居民；老年群體；滿意度

中圖分類號：R19文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和選題依據(jù)

在社會保障逐步發(fā)展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關注的焦點問題，說明我國醫(yī)保制度尚不完備，難以實現(xiàn)全面統(tǒng)籌調(diào)控。當前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度正在逐步向全民覆蓋推進整合，全民醫(yī)保是一個國家醫(yī)療保障的目的和歸宿。

目前已有近30個國家實現(xiàn)了全民醫(yī)保，而各國實現(xiàn)全民醫(yī)保所經(jīng)歷的年數(shù)從20年至127年不等，由此可見實現(xiàn)全民醫(yī)保是一個漫長的過程。中國是一個人口基數(shù)龐大的國家，想要實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫(yī)保在中國的試點地區(qū)，自2008年起逐步實施完善全民醫(yī)保，并始終堅持著廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，最終實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，積累了相當多的經(jīng)驗，也更能夠反映出全民醫(yī)保在實施過程中存在的缺陷，因此對全民醫(yī)保滿意度研究具有深厚的研究價值。

（二）研究目的及意義

理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫(yī)保試點地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。與其他醫(yī)改試點地區(qū)進行路徑比照分析，吸取經(jīng)驗不斷調(diào)整，努力提高天津人民對醫(yī)保的滿意程度。對社會保障制度研究的補充，擴充了醫(yī)療保障的研究范圍。天津全民醫(yī)保改革的路徑分析、經(jīng)驗分析以及存在的問題分析對其他地區(qū)政府進行醫(yī)保改革具有可參照性的范本研究價值。

現(xiàn)實意義：反映出試點地區(qū)人民對全民醫(yī)保的態(tài)度和觀點，體現(xiàn)人民的訴求，有助于促進天津全民醫(yī)保更好地改進和實施，同時也有利于全國其他尚未實行全民醫(yī)保的地區(qū)進行學習。而且當前正值天津醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新方案出臺的關鍵時刻，希望能從實際操作角度出發(fā)提出對醫(yī)改有幫助的對策和建議。

二、文獻回顧

（一）國內(nèi)外全民醫(yī)?，F(xiàn)狀

1.全民醫(yī)保國家的改革歷程

（1）德國：世界上第一個實行現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險制度的國家，各種醫(yī)療保險覆蓋人口已經(jīng)達到99%，這與其多年來不斷推進的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)新分不開。在學習借鑒德國醫(yī)改的過程中，中國需要考慮到如何充分發(fā)揮政府的主導作用，平衡社會利益關系，嚴格控制醫(yī)療費用的增長，以及醫(yī)藥行業(yè)的適度自由競爭。[1]

（2）英國：作為世界上第一個福利國家，英國國家醫(yī)療服務體系至今已運行半個多世紀。英國醫(yī)療保險體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源，積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構進入大眾醫(yī)療服務領域；注重將利用外資和引進國外的先進醫(yī)療技術和護理技術有機地結合起來；英國醫(yī)療保險行業(yè)在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫(yī)療技術，護理技術和管理技術來彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，實現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長；英國醫(yī)療保險體制改革還盡力通過體制創(chuàng)新來實現(xiàn)整體醫(yī)療能力的集約型擴張。[2]

（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現(xiàn)代化是一種后發(fā)的、壓縮性的，其經(jīng)驗與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經(jīng)驗教訓對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]

韓國醫(yī)保改革的巨變發(fā)生在政治民主化之后，此前包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫(yī)改需要注意政府對醫(yī)保的財政支出和政府責任的加強，同時也要考慮醫(yī)保制度的整合以及醫(yī)保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展的趨勢，指出各國醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新改革基本趨勢有四個方面：一是非洲國家法定保險計劃的出臺和進一步發(fā)展，以此來加強社會保障，并且努力將醫(yī)療保障的范圍擴大到覆蓋正規(guī)和非正規(guī)經(jīng)濟部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴大社會醫(yī)療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫(yī)療服務覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區(qū)改革主要側重于擴大醫(yī)療服務對低收入人群的覆蓋面，擴展資金籌集的渠道和福利內(nèi)容；四是歐洲國家積極地應對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫(yī)療服務成本不斷上漲。[4]

2.國內(nèi)全民醫(yī)保實施的現(xiàn)狀

在近三十年的整改過程中我國形成了規(guī)模效應，促進了醫(yī)療資源的豐富和醫(yī)療水平的提高。但是也要看到在不斷地調(diào)整中公平的原則并沒有很好地實現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏有效配置，同時醫(yī)?；痣y以平衡、補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫(yī)改的方向最終朝向全民醫(yī)保。[3]

例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認知度較低，居民分類復雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫(yī)療費用難以控制，醫(yī)療保險用藥目錄范圍不同，醫(yī)療保險制度缺乏有效銜接、統(tǒng)籌層次差異大，預防機制不健全等問題。

珠海的醫(yī)改歷程如下：1998年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2002年實行外來工大病醫(yī)療保險，到2006年實行未成年人和在校大學生醫(yī)療保險，而后實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險。珠海的醫(yī)改與其他試點地區(qū)有所不同：首先，它將外來務工人員和全部未成年人及在校大學生獨立出來，自成保險；其次，珠海建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，克服了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民保障不平等的問題；此外，在實現(xiàn)全民醫(yī)保后珠海地區(qū)仍積極調(diào)整，不斷優(yōu)化醫(yī)保政策。最新數(shù)據(jù)顯示，珠海出臺新規(guī)定，增加了醫(yī)保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫(yī)療保障。[5]

3.綜述

從各個國家來看，在醫(yī)保建立的初期，國家普遍從促進經(jīng)濟發(fā)展的角度出發(fā)，制定在不同職業(yè)下的不同水平的醫(yī)療保險，目的是為了維護國家穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。

隨著社會的進步，對醫(yī)保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫(yī)保的完善與民主化進程亦步亦趨。因此中國的全民醫(yī)療保險要隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展逐步推進。鑒于中國國內(nèi)龐大的人口壓力和多數(shù)免費醫(yī)療國家財政危機的現(xiàn)狀下，中國應該堅持走社會醫(yī)療保險的模式。

在中國多個醫(yī)改試點地區(qū)的比照分析中不難看出，每個試點在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫(yī)保還存在著不健全之處，這也正是天津醫(yī)改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點地區(qū)中，我認為珠海地區(qū)的醫(yī)改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進醫(yī)療保險覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉(xiāng)不平等問題；隨后不斷壯大社保基金，逐漸提高險種和支付限額；加強預防，關注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統(tǒng)籌、中病醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌救助三個層次；最后，打破醫(yī)療市場原有利益格局，努力改善醫(yī)患關系，尊重保障民眾的利益。

（二）評價研究不足及本次研究的獨特性

在查閱文獻的過程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)有關全民醫(yī)保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫(yī)保背景下公共服務體系、效益、改進、重構的研究，對于特定試點地區(qū)全民醫(yī)保的滿意度調(diào)查卻寥寥無幾。而相關文獻多為中國醫(yī)改試點地區(qū)的經(jīng)驗和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設計和政府管制方面。在醫(yī)保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫(yī)保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進行調(diào)查、追求醫(yī)保更貼近老百姓生活的研究。

本文的研究是通過將醫(yī)保滿意度在不同的人群中進行調(diào)查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當前醫(yī)保的態(tài)度、感受和建議，從而更好地幫助醫(yī)保深入群眾、便民利民。同時在天津市人口年齡結構比重的客觀條件下，充分考慮全民醫(yī)保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進行分析研究，重點向接觸醫(yī)保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準確的描述和結論。

三、研究思路與研究方法

本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，樣本規(guī)模約為84。為了突顯全民醫(yī)保的實質(zhì)性作用，本次調(diào)查向易患病的老人群體傾斜。

研究的內(nèi)容為天津市民對全民醫(yī)保的滿意程度，即兩種不同醫(yī)療保險下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個方面進行考察：醫(yī)療保險的實用性、簡化性，醫(yī)療費用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數(shù)多寡，醫(yī)保報銷范圍、比例，醫(yī)療費用、門檻費對滿意度造成的影響，以及社?？ā⑥D(zhuǎn)院等方面的專項調(diào)查。

四、天津市市民對全民醫(yī)保實行的滿意度分析

（一）人民對全民醫(yī)保的總體評價

通過對74份有效問卷進行統(tǒng)計和分析，得出了以下結論：

接受調(diào)查的人群普遍認為個人每年在看病買藥治療上的花銷只占個人年收入的一小部分，而醫(yī)保門診報銷范圍的800-5500元確實也是綽綽有余的，可以說天津市的醫(yī)療保障著實為人民減輕了部分經(jīng)濟負擔，繳費少、受益大；人們也表示醫(yī)?？梢允故掷m(xù)相對簡化，同時在醫(yī)療機構交費時并不用提前墊付需報銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實現(xiàn)當場報銷，無需個人全額墊付，更省去了事后報銷的復雜環(huán)節(jié)。由此可以看出人們對當前基本醫(yī)療保險費的個人繳費比例相對滿意，也說明醫(yī)保確實起到了繳費少、受益多的作用。

同時，與北京地區(qū)醫(yī)保不同的是，在天津地區(qū)人們無論參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其規(guī)定的3個定點醫(yī)院僅僅是在特殊病登記時需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點醫(yī)院進行治療，而日常生活中全市所有醫(yī)保定點醫(yī)院均可參與報銷。這樣極大地方便了人們平時的看病治療，給人們帶來了便利的條件。

由此可見，天津醫(yī)保的改革與發(fā)展著實達到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當前醫(yī)保的不足之處。首先，在醫(yī)保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費、報銷比例、醫(yī)療費用和藥品范圍。通過排序我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人認為醫(yī)保門檻費是首當其沖的，門檻費越低，人們越能夠享受到更多醫(yī)療費用的報銷。當前800元的門檻費在人們看來過高，想要享受報銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數(shù)較少的家庭來說確實是個大數(shù)目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫(yī)?？ㄉ系慕痤~，來幫助參保人員更快的跨過醫(yī)保的門檻，同時藥房也達到賺取差價的目的。此外，人們比較看重的是醫(yī)保可以報銷的比例、醫(yī)療費用的高低以及購買的藥品是否在可報銷藥品范圍內(nèi)。這些是人們關注的焦點，相對應的，驗證了當前“降低醫(yī)保門檻、提高報銷比例、控制醫(yī)療費用、擴大可報銷藥品范圍”呼聲四起的現(xiàn)狀，更加體現(xiàn)出人們最希望醫(yī)保改進的方向。

其次，根據(jù)對“城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保障制度不滿意的地方”的統(tǒng)計，可以看出有近70%的人認為醫(yī)?？蓤箐N病種過少，報賬、轉(zhuǎn)院、報銷手續(xù)太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負擔重。有超過50%的人認為不同等級的定點醫(yī)院報銷比例不應相差太大，醫(yī)保制度的普及程度有待提高，以及醫(yī)療機構服務質(zhì)量差、態(tài)度差等問題。

而在去醫(yī)療機構看病的問題上，多數(shù)老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫(yī)院或社區(qū)門診；多數(shù)患有?？萍膊〉娜巳簞t會選擇去?？漆t(yī)院、三甲醫(yī)院進行治療；而在所調(diào)查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強，他們更愿意根據(jù)自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫(yī)院的話，他們也會選擇去三甲醫(yī)院，而非社區(qū)門診。部分原因是因為他們更相信三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，而對低于社區(qū)門診的報銷比例并不是很在意。

本次調(diào)查中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占14.86%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占85.14%。然而，在這74位被調(diào)查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其單位并沒有為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是按照天津市基本醫(yī)療保障制度的規(guī)定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不看其戶口是農(nóng)業(yè)還是非農(nóng)業(yè)。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強各大企業(yè)、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫(yī)保帶來的實惠。

（二）影響醫(yī)保滿意度的針對性分析

在天津醫(yī)保滿意度調(diào)查中，我們不僅要看到天津醫(yī)保受到了多數(shù)人的認可，更要看到弱勢群體對醫(yī)保的呼聲。而其中最有發(fā)言權的是老年人和未成年人，因為相比于青壯年，這兩類人群都屬于體質(zhì)較差、與醫(yī)院有著更為密切聯(lián)系的群體。而通過對居民每年看病次數(shù)的統(tǒng)計可以看出，看病次數(shù)高達每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點放在了老年群體上，通過與這一類經(jīng)常接觸醫(yī)保的人群的溝通來了解當前人們對天津市全民醫(yī)保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休老人以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的社區(qū)老人。

1.天津市老年群體的特惠政策

最值得一提的就是天津的社區(qū)門診，不僅可以通過醫(yī)保報銷藥費，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務對于退休老人而言，天津市的醫(yī)保確實為他們減輕了很多負擔。一位曾做過心臟搭橋手術的退休老人說雖然退休后每個月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術費用以及術后的護理康復費用。而通過醫(yī)保報銷之后，老人個人實際僅擔負了2萬多元。

2.社區(qū)老人的醫(yī)保報銷問題

同樣是身為老年人群的社區(qū)老人，很多退休老人享受到的福利和報銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養(yǎng)老金。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診和住院報銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負擔不起而放棄治療。在10年前有一位突發(fā)腦栓塞、腦溢血的老人因為沒有參加醫(yī)保，住院35天竟花費8萬的費用。雖然后來參加了醫(yī)保，但報銷比例卻過少（除去自付段，在醫(yī)?？梢詧箐N的范圍內(nèi)可報銷50%），每次住院仍需負擔5-6萬的費用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫(yī)藥費全部需要子女來提供。

3.涉及藥品方面的問題

其實對于老人而言，醫(yī)保在改進的時候更需要注重細節(jié)。例如在購藥方面，由于醫(yī)保開藥有定量定額的限制，人們在醫(yī)院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時候就又要去買藥，如此反復。

其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經(jīng)常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產(chǎn)的可以通過醫(yī)保報銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個人全額付費。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫(yī)保報銷范疇的?？梢哉f，患者在醫(yī)保上的自付費用有相當部分是花費在了無法報銷的藥品上。想用的藥不在醫(yī)保報銷范疇，這種情況的出現(xiàn)使得一些人開始投機取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費用，并通過醫(yī)保報銷來取得該藥品。

此外，對不可報銷的藥物，一些醫(yī)生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔心可報銷藥品的療效。因為部分醫(yī)生在開藥的時候會引導患者說：這種藥雖然不能報銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。

最后，也有很多被調(diào)查者建議提高藥品質(zhì)量、提高醫(yī)護人員道德水平，要根據(jù)病人實際情況開藥，避免開與病癥無關的藥物，賺取利潤，欺騙患者。

4.社?？?/p>

社?？ㄔ诮o人們帶來交費便利的同時，也帶來了一些隱患，補辦社保卡首當其沖。因為社保卡制卡速度慢，補辦和領取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期間所需藥物如果本醫(yī)院沒有，需要患者去別的藥房或醫(yī)院購買時，社?？ㄒ焰i定該醫(yī)院使用，不能再同時使用社保卡進行報銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫(yī)院住院醫(yī)生出具證明，還要個人全額墊付。而且醫(yī)生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社保卡的使用和管理仍需要進一步的改進和完善。

5.轉(zhuǎn)院

轉(zhuǎn)院，是一個讓患者勞心費力的大工程，不但要把前一個醫(yī)院的費用限時結清，還要及時與下一個醫(yī)院銜接、辦理手續(xù)，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個醫(yī)院多次才能全部結清。而且通常在病人轉(zhuǎn)院后，新入住的醫(yī)院往往會要求病人重新進行相關的身體檢查，而不愿意使用前一家醫(yī)院的檢查結果和報告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報銷額度。

五、總結及對策

公平是社會保障的根本價值和核心理念，天津市努力實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的醫(yī)保全覆蓋也正是體現(xiàn)了公平的原則。同時，在本次調(diào)查中天津的基本醫(yī)療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫(yī)保能夠覆蓋越來越多的人群，實現(xiàn)了個人繳費少、受益大的惠民目標，大大減少了人們在看病方面的花費；同時在醫(yī)療機構交費時使用醫(yī)保卡直接報銷、無需墊付，只交納個人應付的部分即可，使手續(xù)得到了簡化；而一些醫(yī)療網(wǎng)點對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費、社區(qū)門診上門服務等一系列特惠政策。

但由于全民醫(yī)保尚未全面推廣，作為試點地區(qū)，天津市在醫(yī)療保障制度、規(guī)定上也是一邊實施、一邊總結、一邊整改，本次對醫(yī)保滿意度的調(diào)查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫(yī)保今后的發(fā)展提供一些實質(zhì)性的意見和建議。

例如對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負擔？我認為國家應當給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財政補貼。或者可以考慮在醫(yī)療機構開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫(yī)保報銷比例，在重大疾病問題上啟動費用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應享有醫(yī)院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫(yī)院和藥房可以考慮放寬取藥的數(shù)量限制。

當前，社保卡在天津市已經(jīng)普及并且全市通用，人們只要進入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的各個醫(yī)療機構，使用社?？ǘㄊ遣豢苫蛉钡囊坏懒鞒?。因此需要在社?？ㄍ度胧褂梅矫妫嬲龅睫k理、補辦手續(xù)簡化，提高審核、制卡速度，避免因社?？]有審批下來而造成患者無法正常看病和報銷等問題。

此外，醫(yī)院的急診和轉(zhuǎn)院始終是醫(yī)保報銷上的一大難題，不僅辦理手續(xù)麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社?？〞簳r停用、個人全額墊付等問題，極大地浪費人力物力財力。因此希望醫(yī)療機構能做到聯(lián)網(wǎng)操作、全市統(tǒng)一，做到報銷手續(xù)一站式服務。實現(xiàn)由院方直接進行的轉(zhuǎn)院交接，使轉(zhuǎn)院等手續(xù)的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續(xù)、東奔西跑、重復審核的現(xiàn)象不再發(fā)生。同時加強院方的監(jiān)管，減少不必要的檢查，更體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨。

而針對目前天津市較為嚴重的“藥房賺取門檻費差價”現(xiàn)象，社保中心稽核人員應重點監(jiān)控、約談、依法糾正這些違規(guī)騙保行為，確保醫(yī)患能夠嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定，誠信就醫(yī)；同時加強對各個醫(yī)療機構的監(jiān)管力度，保證其服務質(zhì)量和服務態(tài)度；打擊醫(yī)保的灰色地帶，避免醫(yī)院、藥房、病患三方的違法違規(guī)行為；實行醫(yī)藥分業(yè)，避免以藥補醫(yī)，以此促進醫(yī)保的健康發(fā)展和完善。

此外，在醫(yī)保變得與大眾生活密不可分的當前，加大醫(yī)保知識的教育宣傳，開設醫(yī)保小課堂、醫(yī)保日，利用好每個社區(qū)的宣傳欄，不斷更新醫(yī)保常識和新出臺的規(guī)定等普及醫(yī)保知識、使醫(yī)保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。

參考文獻：

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篇10

一、 引言

由于基本醫(yī)療保險制度是對抗個體健康風險的重要制度安排，因此理論上基本醫(yī)療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保），從制度上實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的全覆蓋?；踞t(yī)療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫(yī)療保險的推廣和普及能成為打開國內(nèi)居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫(yī)療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫(yī)療保險制度提供指導，進而能為制定擴大內(nèi)需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫(yī)療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數(shù)據(jù)，通過DID方法研究了社會醫(yī)療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結果表明，政府提供的社會醫(yī)療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫(yī)療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關于中國醫(yī)療保險與居民消費（特別是非醫(yī)療消費）關系的實證研究則并不多見。相關研究較少的一個重要原因是中國基本醫(yī)療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫(yī)療保險信息的微觀數(shù)據(jù)較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對農(nóng)村居民家庭食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)參保家庭比未參保家庭有更多的營養(yǎng)物質(zhì)攝入量，參與新農(nóng)合使農(nóng)民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮(zhèn)居民入戶調(diào)查數(shù)據(jù)探討了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療消費保險對居民消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保提高了參保家庭的非醫(yī)療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險對居民食物消費的影響，發(fā)現(xiàn)城職保能增加11%的居民消費。

現(xiàn)有的研究受數(shù)據(jù)可獲得性的限制，或者僅僅關注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關注某一種社會醫(yī)療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫(yī)療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮(zhèn)醫(yī)療保險對居民消費的影響。因此，目前國內(nèi)對醫(yī)療保險與居民消費關系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎上，擬對醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數(shù)據(jù)與模型

1. 關于數(shù)據(jù)。本文所采用的數(shù)據(jù)來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統(tǒng)計局開展的較大規(guī)模的入戶調(diào)查，抽樣和數(shù)據(jù)處理方法與國家統(tǒng)計局其他調(diào)查大致相同。該調(diào)查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數(shù)據(jù)建立了《中國投資者行為調(diào)查問卷》數(shù)據(jù)庫。調(diào)查問卷設置了受訪者的個人特征、家庭財務情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產(chǎn)、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數(shù)據(jù)庫進行了有關居民投資行為、居民財產(chǎn)分布等方面問題的研究，結果表明數(shù)據(jù)質(zhì)量較為可靠。

雖然該數(shù)據(jù)庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調(diào)查數(shù)據(jù)中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫(yī)療保險、是否有成員患有大病以及醫(yī)療支出等信息（自2009年開始有醫(yī)療保險相關信息），因此本文嘗試利用該數(shù)據(jù)庫進行醫(yī)療保險和居民消費關系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調(diào)查的A卷調(diào)查數(shù)據(jù)，在12個省的41個市（區(qū)、縣）進行，調(diào)查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數(shù)據(jù)相比，奧爾多調(diào)查數(shù)據(jù)包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫(yī)療消費支出等關鍵變量上有準確的數(shù)據(jù)，而不必如現(xiàn)有文獻一樣使用耐用消費品存量數(shù)據(jù)替代消費支出的流量數(shù)據(jù)。同時，奧爾多2009年調(diào)查收集到的樣本量也比較大，經(jīng)過數(shù)據(jù)整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫(yī)療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導致的內(nèi)生性問題。一是，醫(yī)療保險和家庭消費都與家庭的風險厭惡程度相關。家庭的風險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫(yī)療保險；同時，家庭的風險厭惡程度越高，預防性儲蓄越高而當期消費越少。二是，醫(yī)療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫(yī)療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫(yī)療消費支出和相對較少的非醫(yī)療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫(yī)療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規(guī)模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫(yī)療保險對家庭總消費支出、醫(yī)療消費支出以及非醫(yī)療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫(yī)療消費支出和家庭非醫(yī)療消費支出。HI為家庭是否有基本醫(yī)療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調(diào)查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數(shù)值從1到5分別對應“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風險厭惡程度，調(diào)查數(shù)據(jù)中包含每個家庭成員的風險厭惡程度信息，數(shù)值從1到5分別對應“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數(shù)。（2）SCA，即家庭規(guī)模（家庭人數(shù)）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數(shù)民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結果

1. 醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結果進行了異方差檢驗，發(fā)現(xiàn)模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差―穩(wěn)健估計，以使回歸結果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結果。第一列只估計了參與醫(yī)療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫(yī)療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫(yī)療保險的家庭相比，參與基本醫(yī)療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫(yī)療保險制度的研究結果非常接近，他們發(fā)現(xiàn)放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出的影響。表2報告了家庭醫(yī)療消費支出的估計結果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫(yī)保的系數(shù)顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數(shù)變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統(tǒng)計顯著性）。這表明，是否參與基本醫(yī)療保險對家庭醫(yī)療消費支出并無顯著影響。雖然現(xiàn)有的研究曾認為醫(yī)療保險的普及會使家庭醫(yī)療消費支出增加，但是本文的回歸結果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調(diào)查數(shù)據(jù)進行的實證研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并未對居民患病就診行為產(chǎn)生顯著的影響。因此，參與基本醫(yī)療保險并不能使城鎮(zhèn)家庭的醫(yī)療消費支出呈現(xiàn)顯著增加。

3. 醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫(yī)療消費支出的估計結果。醫(yī)療保險對家庭非醫(yī)療消費支出的影響是本文的關注重點。從表3中可以看出，參與基本醫(yī)療保險對提高家庭非醫(yī)療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫(yī)保的系數(shù)始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫(yī)療保險會使家庭非醫(yī)療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫(yī)療保險的普及能夠降低預防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調(diào)查數(shù)據(jù)，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫(yī)療保險信息的基礎上，分析了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)家庭消費支出、醫(yī)療支出和非醫(yī)療消費支出的影響。計量回歸結果表明：基本醫(yī)療保險對中國城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療消費的影響并不顯著，但對非醫(yī)療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫(yī)療保險的推廣降低了居民的預防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫(yī)療保險對中等收入家庭非醫(yī)療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫(yī)療支出不足，基本醫(yī)療保險保障水平較低。就各地制度規(guī)定上看，不僅醫(yī)療費用報銷有規(guī)定的支付范圍，而且在支付范圍內(nèi)的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學者研究了經(jīng)濟發(fā)展程度相對較高的廣東省的醫(yī)療保障水平，結果發(fā)現(xiàn)職工醫(yī)保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫(yī)保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫(yī)療保險，居民看病所需醫(yī)療的大部分還是要由自己承擔。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現(xiàn)巨大的差異。在現(xiàn)行的三大基本醫(yī)療保險中，全國職工醫(yī)保的保障水平遠高于居民醫(yī)保和新農(nóng)合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經(jīng)實現(xiàn)較高覆蓋率的情況下，政府應當著力提高基本醫(yī)療保險的保障水平，降低居民的醫(yī)療負擔，才能更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險保障國民健康，特別是提振國內(nèi)消費需求的作用。而為實現(xiàn)此目標，政府一方面應當優(yōu)化財政支出結構，適當增加醫(yī)療衛(wèi)生投入；另一方面要加強社會統(tǒng)籌，整合和對接各醫(yī)療保險制度，促進醫(yī)療服務的均等化。

參考文獻：

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