導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇普通外科護士論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

2006年10月一2008年10月，我們對12名新護士的基礎(chǔ)培訓(xùn)采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(PBL)，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1. 1培訓(xùn)對象本組12名，男1名，女11名;年齡19 - 25歲;學(xué)歷:本科1名，大專8名，中專3名。均為安排到手術(shù)室的聘用制新護士。按護理部的統(tǒng)一安排，分期分批分配到手術(shù)室工作。

1.2基礎(chǔ)教學(xué)組組成由護士長擔(dān)任教學(xué)組長，由7名臨床經(jīng)驗豐富、素質(zhì)高的主管護師擔(dān)任帶教老師工作，擬訂規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)計劃和教學(xué)大綱及基礎(chǔ)、?？平贪福捎肞BL教學(xué)法，使基礎(chǔ)培訓(xùn)科學(xué)化、規(guī)范化。

1.3新護士崗位輪轉(zhuǎn)由于新護士人科的時間、人員數(shù)量、學(xué)歷不同，無法統(tǒng)一集中教學(xué)。所以首先安排護士進行培訓(xùn)前的崗位輪轉(zhuǎn)，以便對手術(shù)室各崗位有初步了解，從而也使培訓(xùn)人員集中化。培訓(xùn)時，讓新護士知悉每月、每周培訓(xùn)的總體目標(biāo)和要求，使教和學(xué)達(dá)到統(tǒng)一、雙向監(jiān)控。

2結(jié)果

對新護士采用PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)教學(xué)，規(guī)范了操作規(guī)程，減少了老師和新護士的盲目性，縮短了基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實踐的距離，培養(yǎng)了護士的應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力。經(jīng)培訓(xùn)后有6名護士及時填補了手術(shù)崗位空缺，另外6名護士成為擴建的后備軍，護理部將安排更多的護士接受手術(shù)室基礎(chǔ)培訓(xùn)。

3 PBL教學(xué)法

3. 1制定教學(xué)計劃科室教學(xué)計劃的內(nèi)容要求詳細(xì)、具體，具有可操作性。教學(xué)計劃由教學(xué)組長制定，經(jīng)帶教老師討論后實施。

3. 2根據(jù)計劃書寫教案教案是基礎(chǔ)教師實施規(guī)范化教學(xué)的依據(jù)，內(nèi)容來源于臨床并服務(wù)于臨床。老師以教學(xué)大綱為依據(jù)，以系統(tǒng)性與循序漸進為原則，將全部教學(xué)內(nèi)容的各章節(jié)按關(guān)聯(lián)程度劃分為6個教學(xué)單元。每個單元從規(guī)章制度、基礎(chǔ)知識、基本技能到專科知識、?？萍寄?、應(yīng)急預(yù)案、感染管理等層層深人。

3. 3培訓(xùn)方法

3. 3. 1第1個月培訓(xùn)①首先輪轉(zhuǎn)2周器械室，了解器械的分類保養(yǎng)及消毒滅菌原則，掌握基本手術(shù)器械名稱、用途、打包要求及方法。對于器械的分類、打包等容易遺忘和混淆的內(nèi)容采用PBL教學(xué)法。先讓新護士對手術(shù)室的各種器械有一個大概的印象，讓他們自己提出問題，如各種器械具體有哪些用途、如何使用及不同手術(shù)的器械包搭配原則等，讓他們帶著問題到手術(shù)間參觀手術(shù)，觀察手術(shù)過程中各種手術(shù)器械的具體作用，并組織討論，而后再引導(dǎo)他們自己把手術(shù)器械的分類、用途、使用方法、器械室護士職責(zé)等知識做系統(tǒng)回顧，最后采用提問的方式來檢驗教學(xué)效果。②第3 ，4周人手術(shù)間做巡回護士2周。掌握巡回護士職責(zé)，外科刷手法、無菌持物鉗及無菌容器的使用;穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，鋪無菌器械車及鋪無菌巾;一般器械的傳遞方法;污染器械的處理等操作要點。每個?？撇僮飨扔蓭Ы汤蠋熤v解操作流程及要求并示教，大量時間由新護士自己練習(xí)。情景模擬練習(xí)使新護士的理論知識逐步向臨床靠近，縮短了基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實踐的距離，護士練習(xí)后考試合格進人下個月的學(xué)習(xí)。

3.3.2第2個月培訓(xùn)熟練掌握婦產(chǎn)科及普通外科等一般腹部手術(shù)的護理配合。術(shù)前1d提問有關(guān)解剖及手術(shù)圖譜，如子宮、甲狀腺、闌尾的解剖特點，剖宮產(chǎn)術(shù)如何預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，高頻電刀的操作規(guī)程，手術(shù)部位術(shù)前消毒原則等。帶教老師根據(jù)術(shù)中配合情況，術(shù)后進行點評并提出要求，直至熟練掌握。

3.3.3第3個月培訓(xùn)掌握泌尿外科手術(shù)及術(shù)中麻醉的配合。提問有關(guān)內(nèi)容如泌尿外科常用的手術(shù)、腎臟手術(shù)的種類及途徑、腎及輸尿管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中引流管適應(yīng)證，術(shù)中麻醉的配合、麻醉的并發(fā)癥等。

3. 3. 4第4個月培訓(xùn)掌握微創(chuàng)手術(shù)的概念及腹腔鏡、胸腔鏡、縱隔鏡、關(guān)節(jié)鏡、電切鏡、宮腔鏡手術(shù)的配合。如用二氧化碳建立氣腹的原因，電切手術(shù)中沖洗液的選擇原則，腔鏡手術(shù)器械的清洗保養(yǎng)，超聲刀、氫氣刀優(yōu)點和使用注意事項。

3. 3. 5第5個月培訓(xùn)掌握神經(jīng)外科和開胸手術(shù)的術(shù)中配合。如顯微手術(shù)器械的使用與保養(yǎng)，顱腦外傷患者輸液應(yīng)遵循的原則，開顱手術(shù)中骨蠟、明膠海綿、甘露醇的作用，胸科手術(shù)配合注意事項，顯微鏡使用注意事項等。

3. 3. 6第6個月培訓(xùn)掌握骨科手術(shù)的手術(shù)配合。如外傷清創(chuàng)處理原則，開放性骨折處理原則等?；A(chǔ)教學(xué)組成員對半年的學(xué)習(xí)進行總結(jié)，對照教學(xué)計劃強化薄弱環(huán)節(jié)。整個帶教過程中隨時進行提間，帶教老師必須及時發(fā)現(xiàn)新護士在工作中存在的困難與問題，給予有效指導(dǎo)，同時每月進行階段性評價。

篇2

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū),包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科,發(fā)放調(diào)查表71份,收回有效問卷63份,其中男性46名,女性17名,年齡24~59歲,平均年齡(38.03±9.99)歲。文化程度:大專1名,本科51名,碩士11名。職稱:醫(yī)師19人,主治醫(yī)師25人,副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年齡7~86歲,平均年齡(41.98±15.06)歲。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表,共17項分3個等級,對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識進行調(diào)查,問卷信度為0.79,效度為0.80。

1.2.2護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次,根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù),評估實際需要的護理級別(標(biāo)準(zhǔn)護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2],進行3等級10大項日常生活活動能力評估,按Barthel指數(shù)進行記分。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息,或有意識障礙的患者,生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期,有功能障礙,年老體弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依賴,需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者,在醫(yī)護人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,采用多獨立樣本的K-W檢驗。

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后,進行各組間兩兩比較,結(jié)果顯示:醫(yī)囑護理分級與標(biāo)準(zhǔn)護理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=56.484,P<0.01;標(biāo)準(zhǔn)護理分級與Barthel指數(shù)分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義,2=0.525,P>0.05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,2=83.859,P<0.01。

3討論

3.1分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)

分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求,它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步,人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高,對于醫(yī)療機構(gòu)來講,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力,而護理工作的獨特性使得護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此,落實分級護理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護理工作和提高護理服務(wù)滿意率的有力保證。

3.2提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準(zhǔn)確性,是落實分級護理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級護理,護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)內(nèi)容,但當(dāng)護理級別與該患者病情有所差異時,護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31.75%接受過分級護理的相關(guān)知識,其余68.25%在后期工作實踐中逐漸了解,提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20.63%,部分了解者為79.37%;對各護理等級的具體要求了解者為12.70%,部分了解者為86.51%?！冻Ｒ?guī)》中規(guī)定一級護理的患者應(yīng)絕對臥床,生活上完全依賴護理即完全由護士護理,但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3.17%,部分依賴護理者為76.19%,不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20.63%。在188例患者中,被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0,被標(biāo)準(zhǔn)護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25.53%和26.60%;醫(yī)囑護理級別與標(biāo)準(zhǔn)護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明醫(yī)師對各護理級別的實施及要求掌握不確切,從疾病診斷及醫(yī)療的角度出發(fā),醫(yī)囑護理級別的不確定性,不但造成護士人力資源的浪費,還會出現(xiàn)護理收費的不合理,影響護士規(guī)范化的護理行為和分級護理質(zhì)量落實[5],醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,與以患者為中心、以滿足患者的需求為目標(biāo)的現(xiàn)代護理模式不相適應(yīng)。因此,醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護理等級判斷的準(zhǔn)確性。

3.3補充完善標(biāo)準(zhǔn)護理分級內(nèi)容,充分體現(xiàn)以人為本的護理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響,臨床護理工作處于從屬地位,護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下,放棄自己的專業(yè)權(quán)利,未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護理分級,雖能體現(xiàn)患者實際需要,反映護理工作量,為患者提供滿意的服務(wù),但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護理資源,應(yīng)補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法,評定簡單,可信度及靈敏度高,主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化,體現(xiàn)需要的護理程度,但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中,標(biāo)準(zhǔn)護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0.05),說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性,由評估者對分級護理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致,兩者判斷方法應(yīng)互為補充和完善,以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此,在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時,用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估,確定對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,量化護理服務(wù)內(nèi)容,不斷反饋信息,及時更新護理側(cè)重點,用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達(dá)到最有效的護理,體現(xiàn)護理學(xué)科的獨立性,規(guī)范護理服務(wù)行為,提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)師分級護理調(diào)查

論文摘要:目的了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度,為臨床護理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護理等級評定方法。方法對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標(biāo)準(zhǔn)護理分級及Barthel指數(shù)分級法,進行一、二、三級護理登記與評分,并進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標(biāo)準(zhǔn)護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),住院醫(yī)師多用慣性思維提出護理級別,影響護士規(guī)范化的護理行為。結(jié)論住院醫(yī)師應(yīng)加強對分級護理內(nèi)容的學(xué)習(xí),提高對分級護理等級判斷的準(zhǔn)確性;同時應(yīng)補充完善標(biāo)準(zhǔn)護理分級的內(nèi)容,以人為本,確定患者對護理服務(wù)的依賴程度,突出個體差異與針對性,提高護理服務(wù)的效果及滿意度。

參考文獻:

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[3]梅祖懿,林菊英.醫(yī)院護理管理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.25~29.

篇3

【關(guān)鍵詞】外科 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域 重要性

引言

外科，從字義表面理解為外傷等一序列身體表面疾病治療的科室為外科，但是，從醫(yī)學(xué)的角度來解釋是指研究外科疾病的發(fā)生，發(fā)展規(guī)律及其臨床表現(xiàn)，診斷，預(yù)防和治療的科學(xué)，是以手術(shù)切除、修補為主要治病手段的專業(yè)科室。隨著顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，外科得到了較大的發(fā)展。各醫(yī)院外科的?？圃O(shè)置原則與內(nèi)科類同，通常與內(nèi)科相對應(yīng)。外科方面的疾病主要分為：創(chuàng)傷，感染，腫瘤，畸形和功能障礙等五大類。

外科主要分科為：普通外科（簡稱普外）、心胸外科、泌尿外科、矯形外科、神經(jīng)外科、燒傷、整形科、顯微外科等。

一、外科發(fā)展概述

外科隸屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個十分重要的醫(yī)學(xué)項目，外科主要實現(xiàn)實現(xiàn)如何利用外科手術(shù)方法去解除病人的病原，從而使病人得到治療，恢復(fù)健康。這方面的深入治療和發(fā)展研究。外科和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的其它科目一樣，也需要了解疾病的定義、病因、表現(xiàn)、診斷、分期、治療、預(yù)后，而且外科更重視開刀的適應(yīng)癥、術(shù)前的評估與照顧、手術(shù)的技巧與方法、術(shù)后的照顧、手術(shù)的并發(fā)癥與預(yù)后等與外科手術(shù)相關(guān)的問題。

從先前古埃及出土的木乃伊的頭顱中，醫(yī)學(xué)人員發(fā)現(xiàn)木乃伊頭顱留有手術(shù)的痕跡。在我國2000多年以前，外科在戰(zhàn)爭、生產(chǎn)和生活實踐中得以發(fā)展并不斷完善。19世紀(jì)末，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)開始問世，起先經(jīng)常由受過培訓(xùn)的理發(fā)師執(zhí)行手術(shù)——即所謂的“醫(yī)療理發(fā)師”（barbersurgeon），因此在今天的許多英聯(lián)邦國家外科醫(yī)師被稱呼為“先生”（Mister）而不是“醫(yī)生”（Doctor）。在20世紀(jì)初，隨著消毒、麻醉、止血、輸血等技術(shù)的產(chǎn)生和進步，現(xiàn)代外科學(xué)得以逐漸深化及完善?，F(xiàn)代外科奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決了手術(shù)疼痛、傷口感染和止血、輸血等問題。

外科手術(shù)用的止血鉗的不斷改進，輸血和補液也日益受到重視，這樣就進一步擴大了外科手術(shù)的范圍，并增加了手術(shù)的的安全性。50年代初期，低溫麻醉和體外循環(huán)的研究成功，為心臟直視手術(shù)開辟了發(fā)展道路。60年代開始，由于顯微外科技術(shù)的進展，推動了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進。70年代以來，各種纖維光束內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)，加之影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B型超聲、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平；特別是介入放射學(xué)的開展，應(yīng)用顯微導(dǎo)管進行超選擇性血管插管，不但將診斷，同時也將治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。另一方面，生物工程技術(shù)方面也將對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的外科產(chǎn)生重大的影響。

二、外科在不斷發(fā)展中對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的推動作用

無疑，在社會不斷發(fā)展和醫(yī)學(xué)不斷進步發(fā)展中，外科不可能一層不變，其醫(yī)學(xué)作用也在不斷發(fā)展變化之中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在發(fā)展中不斷實現(xiàn)縱深方向的發(fā)展，同時在時間和空間領(lǐng)域中不斷得到完善。外科的不斷完善與條，分科也變得多了起來，因此，外科要進一步分為若干專科；有的按人體的部位，如腹部外科、胸心外科；有的按人體的系統(tǒng)，如骨科、泌尿外科、腦神經(jīng)外科、血管外科；有的是按病人年齡的特點，如小兒科、老年外科，有的是按手術(shù)的方式，如整復(fù)外科、顯微外科、移植外科；還有的是按疾病的性質(zhì)，如腫瘤外科、急癥外科等。

外科在不斷發(fā)展中實現(xiàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷完善，在通常病例和疑難病例的診斷和治療中得到不斷的突破和創(chuàng)新發(fā)展，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要發(fā)展角色。推動著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷向前發(fā)展。

三、外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中疾病治療診斷方面的重要性

外科中常見的醫(yī)療診斷及處理醫(yī)療上的問題包含了創(chuàng)傷、各種胸腹部急癥、先天/后天性畸形、惡性腫瘤、器官移植等，在臨床應(yīng)用上和麻醉學(xué)、特級護理學(xué)、病理學(xué)、放射學(xué)、腫瘤學(xué)等其它醫(yī)學(xué)?？乒ぷ麝P(guān)系極其密切。隨著藥物、早期診斷技術(shù)與其他醫(yī)療科技（比如介入放射學(xué)）的發(fā)達(dá)，許多疾病的治療都轉(zhuǎn)變?yōu)榉峭饪浦委煘橹?，然而外科手術(shù)仍然是這些治療無效或產(chǎn)生并發(fā)癥不可或缺的后線支持，而外科微創(chuàng)手術(shù)（內(nèi)窺鏡手術(shù)）的領(lǐng)域也在蓬勃發(fā)展。

從上面論述中可以看出，外科在疾病治療中具有十分重要的發(fā)展角色，發(fā)展空間之廣，發(fā)展程度之深是一時半會無法完成探討和完成深入研究的。外科各?？频娜娣睒s發(fā)展，為人類健康創(chuàng)造一個個奇跡，在醫(yī)學(xué)史上不斷實現(xiàn)新領(lǐng)域的突破。故而，在醫(yī)學(xué)臨床診斷和手術(shù)運用中外科不僅具備前瞻性的發(fā)展特點，同時也具備其他外科以外無法完成的醫(yī)療難度而外科可以進一步解決的后勤醫(yī)學(xué)發(fā)展性空間。故而，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中具有十分重要的作用。

結(jié)語

綜上所述，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中扮演著不可替代的角色，在醫(yī)學(xué)發(fā)展中尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展中具有十分重要的作用，給人類健康帶來不可磨滅的貢獻。在醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展中，對外科的不斷發(fā)展和研究創(chuàng)新，應(yīng)對現(xiàn)階段和未來有可能發(fā)生機已經(jīng)發(fā)生的疑難病癥，外科起著十分重要的作用。從外科的發(fā)展歷程來探討，外科在其發(fā)展中無論從古到今，從國內(nèi)到國外乃至世界，都有外科發(fā)展的足跡。在醫(yī)學(xué)的深度和廣度方面來看，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中都有涉足，由此不難看出，外科在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性是不言而喻的。

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臨床?？平ㄔO(shè)是醫(yī)院發(fā)展的核心和根本，在國家醫(yī)院整體發(fā)展思路上，要控制規(guī)模，走內(nèi)涵建設(shè)發(fā)展之路，不斷提高?？扑胶歪t(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院之間要形成以技術(shù)和質(zhì)量為核心的良性競爭。在醫(yī)療快速發(fā)展進程中，護士的培養(yǎng)要以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心，突出護理專業(yè)（?？谱o理、專病護理、專項技術(shù)護理）內(nèi)涵，注重護士思維能力、實踐能力和人文素養(yǎng)的養(yǎng)成，真正解決病人身心健康問題。在提高?？扑脚c醫(yī)療質(zhì)量中，對臨床護士?？?、專病知識及護理水平提出了更高的要求。

崗位管理中崗位價值評價是崗位設(shè)置和績效管理的中間環(huán)節(jié)，也是為績效管理提供依據(jù)的環(huán)節(jié)。崗位價值評價是指在工作分析的基礎(chǔ)上，確定崗位在組織中的相對價值［1］。專病護理水平需要護士對疾病知識掌握的深度，對病人病情觀察及判斷能力，對病人及家屬的關(guān)懷愛護，對醫(yī)師治療原則、治療措施及機理的深入理解。同時需要各級護理管理者對護士的支持與指導(dǎo)，無論管理與工作模式怎樣改變，讓病人得到安全有效地護理永遠(yuǎn)是職業(yè)護士的最高目標(biāo)。

1評價臨床護士崗位價值的3個緯度

崗位評價也稱崗位價值評估、工作評估或職位評價，是根據(jù)職位分析的結(jié)果，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)對職位的工作性質(zhì)、強度、責(zé)任、復(fù)雜性及所需的任職資格等因素的差異程度進行綜合評估，從而得出崗位對于組織的相對價值的活動過程［1］。一名臨床護士的職業(yè)價值主要從以下3個維度了解及判定。

1.1資歷應(yīng)從學(xué)歷、職稱、年資、職務(wù)、專業(yè)閱歷考慮，其中專業(yè)閱歷指就職醫(yī)院的級別及工作的年資，而工作年資更重要的是指在幾類科室工作及所工作年限，比如在門診工作5年的護士與在ICU工作1年的護士相比，后者需要的專業(yè)經(jīng)驗更多，所以我們鼓勵安排青年護士到專業(yè)性強、任務(wù)繁重的臨床科室，因為這是對護士最有效的專業(yè)培養(yǎng)。

1.2崗位情況除護士長外，還可擔(dān)任責(zé)任組長、責(zé)任護士、臨床帶教、質(zhì)量控制等工作，當(dāng)然，經(jīng)過培訓(xùn)，成為?？谱o士更是提高專業(yè)能力的重要途徑，這些都是提高專業(yè)能力的重要崗位。

1.3專業(yè)業(yè)績情況承擔(dān)特殊、危重、新技術(shù)病人的護理，參與護理會診，具有查房能力，可解決臨床常見難題，參與護理改革及護理新技術(shù)，能發(fā)表學(xué)術(shù)論文，參與著書、科研項目及護理教學(xué)等。

2?？撇∪俗o理所涉及的能力

臨床專業(yè)護士的準(zhǔn)入是在其具備了基礎(chǔ)知識及基本技能之后才能獨立上崗工作的，當(dāng)其具有獨立的工作能力后，其崗位價值內(nèi)部一致性表現(xiàn)在人際交流與關(guān)系的技巧、技能與工作經(jīng)驗、分析判斷能力、計劃與組織技巧、操作技能、對病員的責(zé)任等方面［2］。在職繼續(xù)教育是指對已經(jīng)接受高等學(xué)歷教育或已獲得一定專業(yè)技術(shù)職稱的人員進行知識技能的補充、更新、拓展和提高，使其完善知識結(jié)構(gòu)，提高創(chuàng)造能力和專業(yè)技術(shù)水平的教育活動［3］。臨床專業(yè)護士的三基知識及技能則需要鞏固、提高、更新，而培訓(xùn)學(xué)習(xí)的重點也由基礎(chǔ)培訓(xùn)轉(zhuǎn)為?？茖２∩顚又R、技能以及新業(yè)務(wù)新技術(shù)。護士的疾病護理能力與醫(yī)師一樣應(yīng)建立在掌握豐富疾病知識基礎(chǔ)上，也需要不斷讀書，在豐富知識中發(fā)展，所以專業(yè)護士的學(xué)習(xí)力也是重要能力。

3管理者業(yè)務(wù)能力影響專病護理質(zhì)量

醫(yī)學(xué)是個需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，對崗位護士的業(yè)務(wù)管理既包括病人護理也包含對護士的業(yè)務(wù)培養(yǎng)。但如何在繁忙的臨床工作中保持學(xué)習(xí)的熱情及學(xué)習(xí)的效率是面臨的重要問題。朱曉燕等［4］對15所醫(yī)院2800名護士調(diào)查顯示，影響參加繼續(xù)教育的因素主要是沒有機會（占57.53%）和沒有時間（占38.75%）。對護士在繼續(xù)教育中缺乏考慮受教育者需要，只考慮教育任務(wù)及目標(biāo)，以及管理者對護士重使用輕教育的短期行為，影響著護士學(xué)習(xí)的積極性及效果。

臨床護士學(xué)習(xí)氛圍與醫(yī)院級別、醫(yī)療?？瓢l(fā)展程度相關(guān)，同樣護理管理者學(xué)歷與專業(yè)水平也是影響業(yè)務(wù)管理的關(guān)鍵因素。在現(xiàn)實護理業(yè)務(wù)管理中，護士在職培訓(xùn)與考核不但成為管理的難點，也成為了護士的壓力。由于護士隊伍快速擴編，低年資護士人數(shù)偏高，護士素質(zhì)及以及護理專業(yè)教育質(zhì)量、管理者業(yè)務(wù)能力偏低等因素，都加大了護士業(yè)務(wù)管理與專業(yè)能力提高的難度。只有護理管理者具備出色的專業(yè)學(xué)識，才能懂得及深入地管理臨床護理業(yè)務(wù)。具有扎實理論知識與臨床經(jīng)驗的管理者，更知道病人需要什么，醫(yī)師需要什么，護士需要什么，培訓(xùn)的重點應(yīng)當(dāng)是什么，此外還要深入掌握護理行政管理的相關(guān)政策，掌握護士分層培訓(xùn)的模式，具備業(yè)務(wù)管理的技巧，具備某領(lǐng)域的專業(yè)深度及核心知識。

在對醫(yī)院護士規(guī)范化培訓(xùn)設(shè)計中，對于N2級以上護士應(yīng)將專病護理知識作為培訓(xùn)重點，科室護士長的業(yè)務(wù)培訓(xùn)設(shè)計以專病為主，護理部除設(shè)計培養(yǎng)護士思維能力、實踐能力和人文素養(yǎng)、解決患者身心健康問題知識外，應(yīng)以各專業(yè)均可能涉及的病種知識為主。在設(shè)計護士業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容中，可顯現(xiàn)各級護理管理者的業(yè)務(wù)能力及管理思路。如在病人交接環(huán)節(jié)，一名業(yè)務(wù)能力強的護士長會敏銳地發(fā)現(xiàn)病人護理的關(guān)鍵質(zhì)量問題，發(fā)現(xiàn)了就會詢問了解情況，護士及時得到指導(dǎo)，就知道自己差什么，如何做是對的，護士被問到而沒有掌握的知識，也會去看書詢問查找答案。如果護士長永遠(yuǎn)看的是表象護理，護士也只能在表淺知識面上迂回不前。如果我們詢問的是病人情況，病人住院多久了，癥狀緩解了嗎，醫(yī)師有什么要求等，護士就會想病人的具體情況，她只要護理這位病人就一定能回答出你的問題。如果管理者個人對疾病知識掌握深度不夠，所提出的問題也會體現(xiàn)的很表淺，很沒有價值。引導(dǎo)護士也不去主動深入地了解疾病知識，也不必看書研究你的問題，為了應(yīng)付檢查，看看病歷的眉欄部分就可以了。想想，只看病歷眉欄的護士業(yè)務(wù)能力什么時候能提高呢？所以管理者的業(yè)務(wù)深度決定業(yè)務(wù)管理思維，與專病核心知識無關(guān)的提問無助于?？?、專病知識內(nèi)涵的提高。

4專病護理核心知識點的篩選

護理水平是通過每位病人護理結(jié)果來體現(xiàn)的，護理能力也是在知識與經(jīng)驗中實現(xiàn)的，如普通外科常見疾病十幾種，護士應(yīng)掌握每種疾病的概述、發(fā)病機理、癥狀體征、觀察要點、嚴(yán)重病情變化、并發(fā)癥、病人手術(shù)前后觀察護理重點、專科用藥知識、檢查化驗的判讀、重要的護理措施、并發(fā)癥預(yù)防措施、緊急病情變化處理、健康指導(dǎo)、治療護理的最新進展等知識，以及病人護理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。護士對這些知識的掌握程度直接涉及到對疾病的觀察及護理的效果。

在對護士專病護理知識培訓(xùn)中，針對群體青年護士、活躍靈動的特點，管理者應(yīng)給其提煉出每種疾病的知識點，并科學(xué)、藝術(shù)、精準(zhǔn)的用文字及圖解形式展示出來，產(chǎn)生簡潔、準(zhǔn)確、關(guān)鍵點醒目、表達(dá)形式現(xiàn)代卡通的效果，吸引護士閱讀的興趣。每種疾病的相關(guān)知識和重點各有不同，各系統(tǒng)每種疾病既有相同的癥狀體征，也有每種疾病的特點，治療與觀察關(guān)鍵點也各有不同，護理業(yè)務(wù)管理就是要將疾病特點與關(guān)鍵點理順清楚，使護士在掌握知識時，能帶著系統(tǒng)與評判性思維觀察、護理、交接病人。一個?？谱o士團隊的整體業(yè)務(wù)水平既有臨床實踐的鍛煉，也與優(yōu)良的業(yè)務(wù)管理密不可分。

有位護士長提出：“參加醫(yī)療的死亡病例討論，護士該從哪些方面說起？”首先一位死亡病人必然經(jīng)過危重及搶救的過程，護士能在死亡病例討論會上提出有價值的經(jīng)驗及教訓(xùn)，需要護士具備疾病的深度知識及救治經(jīng)驗，以及高度的職業(yè)責(zé)任感，才能夠發(fā)現(xiàn)并提出有價值的問題及經(jīng)驗。在專科、專病的護理知識培訓(xùn)中，篩選核心知識點，在有限的時間里引領(lǐng)護士學(xué)習(xí)疾病關(guān)鍵知識。

如普外科的急性胰腺炎腹痛與其他疾病的區(qū)別及特點，與發(fā)病機理之間關(guān)系，用何類藥物可緩解，止痛藥的禁忌及相互關(guān)系，護士對疼痛評估以數(shù)字分級法（NRS）為基礎(chǔ)，將評估強度繪制在體溫單上獲得了準(zhǔn)確、系統(tǒng)的疼痛量化曲線圖，為疼痛管理及醫(yī)療診斷提供了依據(jù)［5］。再如專病檢查化驗判讀能力培養(yǎng)，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，高科技的檢查化驗技術(shù)使得診斷更加精準(zhǔn)、治療更加迅速。每種疾病的特異性檢查化驗確診指標(biāo)，既是疾病治療的依據(jù)，也為護士觀察、評估、判斷病人病情提供了參考，在病人檢查化驗有問題或達(dá)到高危值時，護士應(yīng)第一個發(fā)現(xiàn)并立即與醫(yī)師溝通，采取有效措施。不僅增強護士專病護理能力，還可鍛煉護士理性思維習(xí)慣。在培養(yǎng)護士專病護理能力中，鼓勵護士主選一種疾病作為自己重點研究的對象，通過深入廣泛的護理實踐與臨床研究，成為該疾病的護理專家［6］。

總之，護士專業(yè)能與快速發(fā)展的醫(yī)學(xué)科學(xué)不同步，不能只限于執(zhí)行醫(yī)囑及技能操作，只有持續(xù)的學(xué)習(xí)專病知識才能提高專科護理水平，只有深刻的掌握理解疾病的核心知識，才能具有分析、判斷、評估病情的能力。對臨床?？谱o士的在職培訓(xùn)需要緊密結(jié)合護士工作需要設(shè)計，并提煉出專病的核心知識點，引導(dǎo)護士研究思考疾病發(fā)生機理與治療護理措施的相關(guān)性，激勵護士關(guān)注現(xiàn)代高科技在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，引導(dǎo)護士現(xiàn)代職業(yè)意識，以提高學(xué)習(xí)力、發(fā)揮創(chuàng)造型思維能力。各級護理管理者應(yīng)盡快提高業(yè)務(wù)水平及管理能力，科學(xué)精細(xì)的篩選專病知識，制訂科學(xué)的護理指引及培訓(xùn)方式，激發(fā)臨床護士學(xué)習(xí)積極性，提升專病護理水平，為新時代護士提供發(fā)揮才能平臺，帶出一支患者滿意、醫(yī)師放心、適應(yīng)時代的護士團隊。

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【中圖分類號】R332【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)04-0063-01

自從1882年Langenbuch成功實施首例開腹膽囊切除術(shù)（Open Cholecystectomy，OC）以來，療效與安全性不斷提高，已成為治療膽囊良性病變的經(jīng)典手術(shù)，但在80年代后期，Mouret（法國，1987）等人先后在臨床開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），開辟了治療膽囊良性病變的一種創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的全新手術(shù)方法。[1]現(xiàn)隨機抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行膽囊切除術(shù)的229例病歷資料進行分析比較后匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：229例病人均為擇期成功施行膽囊切除的患者，不合并其他手術(shù)，由患者自主選擇LC或OC術(shù)式,LC組患者自始自終用腹腔鏡做完手術(shù),不含中轉(zhuǎn)開腹者(中轉(zhuǎn)開腹者占LC總數(shù)的3.8%),兩組患者均痊愈出院,具有較好的可比性。LC組：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年齡13-66歲，平均46.33歲；急性炎癥7例（9.1%），萎縮性膽囊炎2例（2.6%），慢性炎癥68例（88.3%）；膽囊結(jié)石72例（93.5%），膽囊息肉4例（5.2%），膽囊結(jié)石并息肉1例（1.3%）。OC組：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年齡18-75歲，平均46.38歲，急性炎癥15例（9.9%），萎縮性膽囊炎8例（5.2%），慢性炎癥129例（84.9%）；膽囊結(jié)石143例（94.1%），膽囊息肉9例（5.9%）。

1.2 研究方法:

1.2.1 觀察指標(biāo)：手術(shù)時間（分鐘）：不含術(shù)前、術(shù)后的麻醉時間；術(shù)中出血量（毫升）：由手術(shù)室護士根據(jù)紗布和吸引瓶中的血量估計，術(shù)者核實后寫入手術(shù)記錄；術(shù)后疼痛程度：所有患者均未用鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)患者術(shù)后疼痛感覺先后選擇不用鎮(zhèn)痛藥(輕度疼痛）、一般鎮(zhèn)痛藥（鹽酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和強鎮(zhèn)痛藥（鹽酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三種處置方式，并觀察鎮(zhèn)痛效果，寫入病程記錄；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（天）：為患者術(shù)后第一次排氣或排大便所需時間；術(shù)后住院天數(shù)：為患者術(shù)后實際住院天數(shù)（部分患者要求提前出院），不含術(shù)前住院天數(shù)；切口愈合情況：分別為甲級和乙級。

1.2.2 手術(shù)方法：LC：全麻下采用德國“狼牌”電子腹腔鏡（型號：R.WOLF)，常規(guī)建立氣腹，取三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，雙鈦夾夾閉膽囊管，單或雙鈦夾夾閉膽囊動脈，順行或順逆結(jié)合切除膽囊，電凝處理膽囊床，對于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。OC：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋緣下斜切口或直切口，進腹后解剖膽囊三角，分別結(jié)扎膽囊管和膽囊動脈，常規(guī)順行或順逆結(jié)合切除膽囊，縫合膽囊床，對于炎癥、粘連嚴(yán)重者或萎縮性膽囊炎，行膽囊部分切除。

2 結(jié)果

2.1 LC組：手術(shù)時間：40-180分鐘，平均70分鐘；術(shù)中出血量：10-150毫升，平均30毫升；

術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：術(shù)后1天左右均能恢復(fù)，可進半流質(zhì)飲食；術(shù)后住院天數(shù)：3-5天，平均4天；切口愈合情況：甲級愈合77例（100%）。

2.2 OC組：手術(shù)時間：50-150分鐘，平均80分鐘；術(shù)中出血量：70-300毫升，平均100毫升；術(shù)后疼痛程度：輕度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：2-4天，平均2.9天；術(shù)后住院天數(shù)：3-13天，平均7.1天；切口愈合情況：甲級愈合131例（86.2%），乙級愈合21例（13.8%）。

3 討論

本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，除手術(shù)時間相差不大外，LC組在術(shù)中出血量，術(shù)后疼痛程度，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，術(shù)后住院天數(shù)和切口愈合情況等方面均明顯優(yōu)于OC組。LC順應(yīng)現(xiàn)代外科發(fā)展的總趨勢。但LC術(shù)者必須遠(yuǎn)離手術(shù)部位，用長桿狀器械進行操做，缺乏開腹手術(shù)的那種手感，經(jīng)驗不足的術(shù)者造成的手術(shù)并發(fā)癥較多，因此，LC的適應(yīng)癥雖受病人膽囊本身病理改變的影響，但很大程度上是手術(shù)者技術(shù)水平所限。黃曉強等統(tǒng)計了國內(nèi)1991年7月至1995年6月共發(fā)表的有關(guān)LC論文，綜合例數(shù)39238例，膽管損傷率為0.32%，[2]1996年，劉國禮調(diào)查了國內(nèi)91所醫(yī)院共47038例LC，膽管損傷率0.24%，后于1998年再次調(diào)查了國內(nèi)187所醫(yī)院共105188例LC，膽管損傷率下降至0.19%。昆明總醫(yī)院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，膽管損傷率為0.12%。[3]朱華鋒等報道1998年至2008年2080例LC發(fā)生膽管損傷2例，發(fā)生率0.1%。[4]我國自1991年2月(荀祖武，云南）成功實施了大陸地區(qū)首例LC，至今已有二十年，事實上,在我國開展LC手術(shù)的初期,其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,膽管損傷率曾一度高于開腹手術(shù)數(shù)倍、甚至十余倍，但隨著各項技術(shù)的不斷完善及規(guī)范化培訓(xùn)的加強，腹腔鏡?？漆t(yī)生的膽管損傷率已降至開腹手術(shù)的水平（0.5%以下），有些可達(dá)到0.1%以下。[5]現(xiàn)在，LC已成為一種成熟的外科技術(shù)。Orlando收集美國34所醫(yī)院4640例資料，認(rèn)為若術(shù)者經(jīng)過75例操作后，其并發(fā)癥發(fā)生率可以從5.3%下降至0.98%。為預(yù)防操作不當(dāng)所致并發(fā)癥，應(yīng)以嚴(yán)格訓(xùn)練積累經(jīng)驗來避免。[6]對膽囊三角區(qū)精細(xì)的解剖及熟練的手術(shù)技巧是順利完成手術(shù)和預(yù)防膽管損傷等并發(fā)癥的先決條件。[7]盡管在19世紀(jì)90年代LC已被廣泛應(yīng)用，但以LC作為治療膽囊良性病變的主要手術(shù)方法仍有某些疑問，其主要爭論是LC與OC并發(fā)癥的比較。隨著實踐時間的增長，LC已被證明是治療膽囊良性病變最合適的手術(shù)方法。我們認(rèn)為，對LC術(shù)者進行系統(tǒng)、規(guī)范的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，循序漸進，術(shù)中加強責(zé)任心，LC的“大部分并發(fā)癥”將被消滅。LC可作為膽囊切除的首選術(shù)式。

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篇6

制度性松綁讓醫(yī)生有更多選擇

這種制度性松綁始于2009年，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，一定資質(zhì)的醫(yī)師可同時選擇三處執(zhí)業(yè)點，自由醫(yī)生成為可能。此后，多點執(zhí)業(yè)在北京、上海、深圳試點，但由于限制甚多，嘗試的醫(yī)生還在少數(shù)。2013年，《深圳市醫(yī)師多點自由執(zhí)業(yè)實施細(xì)則》上報廣東省衛(wèi)生廳批示，更意圖放寬申請醫(yī)師的資質(zhì)限制、執(zhí)業(yè)地點的數(shù)量限制，以及解除第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的管制。

在廣東省衛(wèi)生廳主管醫(yī)改的副廳長廖新波批示“同意試點”后，深圳市政府派人撤回方案，再無下文。

深圳的壓力，據(jù)報道來自國家衛(wèi)生計生委員會。反對意見，集中在多點執(zhí)業(yè)“無須再經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)”上，理由是“不方便醫(yī)院對醫(yī)生進行管理”。

廖新波事后委婉發(fā)聲：改革并不會停止，而是會不斷修正，以更實際的方式去推進。

在上海，除了釋放各種醫(yī)改信號以外，由社會資本籌建的兩個醫(yī)療園區(qū)――上海國際醫(yī)學(xué)中心和上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)中心即將面世，這意味著敢試的醫(yī)生會有更多的執(zhí)業(yè)點選擇。

這讓一些小有名氣的中青年醫(yī)生，計劃或正在計劃逃離那些有著三甲名頭的著名醫(yī)院。他們從醫(yī)經(jīng)驗不是最長的，但思維是全新的。他們寫科普文章，辦醫(yī)學(xué)知識講座，出書，辦網(wǎng)站，在微博、微信上發(fā)表自己對于醫(yī)療問題的看法。擺脫了體制的羈絆之后，他們相信，有更好的職業(yè)前景在等待著他們：更加寬松的職業(yè)環(huán)境、多點執(zhí)業(yè)帶來的豐厚收入，但自己最初的為醫(yī)情懷，卻一直沒有改變。

張強正是他們中的一員。如今，他是上海掛號費最高的血管外科專家。美國學(xué)習(xí)、培訓(xùn)的經(jīng)歷，讓他像從美劇《實習(xí)醫(yī)生格蕾》中走出來的人物一樣：戴花手術(shù)帽，做手術(shù)時播法文歌；愛好廣泛，從小愛習(xí)武、愛畫畫，美國的蘋果商店曾邀請他做講座，分享如何在iPad上即興繪畫。

“那些年，就像穿了一件不合身的華服，外人看著光鮮，舒不舒服只有自己知道。”

張強逢人便說：“我今年28歲?！边@并不是隨便的玩笑話。去年年底，他做了一次全身體檢，結(jié)果檢查顯示他的身體各方面指標(biāo)都接近一個28歲年輕人的健康體征，這個消息讓他很開心。

對于張強而言，去年是重要的一年，小兒子出生，最終離開體制。前者的“因”促成了后者的“果”。張強就此離開公立三甲醫(yī)院，放手職銜、編制，求索新路。出走的動力亦源于此次求醫(yī)經(jīng)歷。

而彼時，公立醫(yī)院擴張勢頭正健，張強看來，醫(yī)改的方向該由社區(qū)醫(yī)院切入，重癥病患才轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院?！叭讛U張，員工工作量大增，醫(yī)療質(zhì)量卻跟不上趟?！币彩?012年，醫(yī)患糾紛釀成的惡性事件頻見報端?！斑@都說明體制改革需要漫長時間?！睆垙娬f，“我等不及了?！?/p>

此前，他是同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科的主任，在體制內(nèi)當(dāng)了二十年醫(yī)生，卻始終是領(lǐng)導(dǎo)和同事眼中的“刺頭”。他說，自己性格倔強，不擅長人情世故，走了很多彎路，“那些年，就像穿了一件不合身的華服，外人看著光鮮，舒不舒服只有自己知道”。

他坦言，公立醫(yī)院有資源，有行政職務(wù)與學(xué)術(shù)任職，且作為主任醫(yī)師收入不菲?！吧习丁睋Q得什么，張強認(rèn)定是自由，可以做純粹的醫(yī)生?！八^自由，不是你想做什么就做什么。而是，你可以不想做什么，就不做什么?！?/p>

現(xiàn)行醫(yī)療體制下，醫(yī)務(wù)人員的勞動和技術(shù)價值被嚴(yán)重地忽視。在公立醫(yī)院，一個護士注射一次才1塊錢；一個專家門診掛號費才17元，其中醫(yī)生個人拿2元，“這點錢，連擦皮鞋的都不如，只能兩三分鐘打發(fā)一個病人，只能昧著良心給病人開沒有必要的藥品單和檢查單，收提成”。張強說，他在公立醫(yī)院最高紀(jì)錄是一天做了17臺手術(shù)，那樣的工作節(jié)奏讓人不僅疲憊，而且焦慮。另一方面，公立醫(yī)院的行政部門臃腫，一旦擔(dān)任個行政職務(wù)，“麻煩”也來了，沒完沒了的會議和飯局，不去得罪人，去了就沒時間和心情專研業(yè)務(wù)。

小兒子出生前，他也曾四處請吃飯送紅包，找產(chǎn)科醫(yī)生。但由于太太已40歲，所有的公立醫(yī)院都說只能剖腹產(chǎn)，只有一家私立醫(yī)院的產(chǎn)科醫(yī)生很肯定地告訴他，“可以順產(chǎn)”，而且他太太的盆骨情況比一般的女性都好，更適合順產(chǎn)。這位產(chǎn)科醫(yī)生為他們找來一位麻醉師，收費3000元。“在產(chǎn)婦生產(chǎn)的整個過程中，麻醉師全程陪護，隨時觀察，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛感和宮縮強度逐步逐量給藥，而不是一上來打一針就走了?！睆垙娬f，當(dāng)看著太太安全、不痛苦地完成生產(chǎn)，看著兒子有力地?fù)]舞著四肢，呱呱墜地，那一刻他便下了決心，要自由執(zhí)業(yè)，“在這里，醫(yī)院才像醫(yī)院，醫(yī)生才像醫(yī)生，病人自然感覺良好”。

張強會在辦公桌上放家人的照片；在醫(yī)院把乘電梯的機會讓給病人、老人和女士，自己跑樓梯順便鍛煉；女病人在手術(shù)臺上著消毒時，他會轉(zhuǎn)身回避。

張強是溫州人，雖然做的是專業(yè)領(lǐng)域，骨子里卻頗為精明，對此，他亦毫不掩飾。他認(rèn)為自己是一個善于把握機會的人，過去的幾十年里，在關(guān)鍵的那么幾個節(jié)點都制造了一鳴驚人的效果。

1997年，諾基亞芬蘭總部的一名工程師來杭州考察，突然左下肢不能行走，送到醫(yī)院時又出現(xiàn)了心衰。經(jīng)過會診，病因是血栓脫落，必須馬上手術(shù)。但醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)有些猶豫，一怕病人的心臟承受不了麻醉；二怕一旦有事，會造成國際影響。

最終上手術(shù)臺操刀的人是張強，他采取了局部麻醉。血栓一取出來，病人下肢的疼痛感就消失了，立刻在手術(shù)臺上哈哈大笑。應(yīng)病人的要求，張強用數(shù)碼相機記錄了手術(shù)的過程，第二天發(fā)給了病人在芬蘭的妹妹。一周后，諾基亞公司的董事長和病人的妹妹專程來杭表示感謝。那一年是張強從上海第二醫(yī)科大學(xué)碩士畢業(yè)，加入邵逸夫醫(yī)院的第五年。

由于所學(xué)的血管外科是一門非常年輕的學(xué)科，在邵逸夫醫(yī)院張強一度不被重視?！爱?dāng)時，整個科室只有我一個人，做手術(shù)時沒有助手，只能請護士幫忙。領(lǐng)導(dǎo)希望我轉(zhuǎn)到普通外科，但我偏不?！彼f，他始終在等待機會。那時，數(shù)碼相機還是個稀罕物，他早早就買了一臺，只有300萬像素，用于記錄成功病例。

諾基亞一戰(zhàn)，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對張強刮目相看，允許讓當(dāng)時還是低年級主治醫(yī)生的他在Grand Round做一次報告。Grand Round是源自美國醫(yī)院的一種業(yè)務(wù)交流傳統(tǒng)，由于醫(yī)院有大量美國專家，故被借鑒，每周一次，歷時一個小時，最初要求用英文講?？稍S多主任的英文不夠熟練，往往上臺后來一句：“Good morning，為了方便大家理解報告的內(nèi)容，我就用中文……”也沒什么難堪。為了這個難得的“舞臺”，張強準(zhǔn)備到凌晨3點，他特地用英文寫報告，然后背熟，把此前積累的大量的手術(shù)過程的照片做成幻燈片，第二天的效果轟動了全院。

張強至今記得他的研究生導(dǎo)師曾說過的一句話：領(lǐng)導(dǎo)們不會主動種下一顆種子，然后費心費力地澆水施肥，只會在一片野草叢生的地里，發(fā)現(xiàn)一棵好苗，然后關(guān)注它。所以，他隨時做著準(zhǔn)備，堅持閱讀英文；醫(yī)院要求主治醫(yī)生每年要發(fā)表兩篇論文，他發(fā)表了六篇。

那次做報告后不久，張強便被醫(yī)院派往美國進修。正是在美國，他第一次用了“Smile”的英文名，學(xué)來了種種不同于傳統(tǒng)印象里中國醫(yī)生的處事風(fēng)格，比如在辦公桌上放家人的照片；在醫(yī)院把乘電梯的機會讓給（下轉(zhuǎn)50頁）

（上接47頁）病人、老人和女士，自己跑樓梯順便鍛煉；女病人在手術(shù)臺上著消毒時，他會轉(zhuǎn)身回避……

“2013年，我將離開體制執(zhí)業(yè)，為中國善良優(yōu)秀的醫(yī)生們尋找一條新路?！?/p>

在美國的經(jīng)歷，讓張強看到了從醫(yī)的另一種方式――自由執(zhí)業(yè)。三五年前，奧普浴霸的創(chuàng)始人，也是張強的病人，在出院前曾與張強徹夜長談，談如何做產(chǎn)品，如何做營銷，這是張強從來沒接觸過的領(lǐng)域，他卻也聽得興致勃勃，豁然開朗，他忽然明白了自己未來的定位，說：“我現(xiàn)在在用跨界的思維做醫(yī)生。”

2012年12年9日，張強在微博上寫道：“2013年，我將離開體制執(zhí)業(yè)，為中國善良優(yōu)秀的醫(yī)生們尋找一條新路。離開體制，意味著放棄事業(yè)單位的編制，放棄約40萬的合法年收入，離開已經(jīng)建立了深厚感情的團隊和同事，經(jīng)受傳統(tǒng)偏見帶來的市場和行業(yè)挑戰(zhàn)?！边@條微博當(dāng)天即被轉(zhuǎn)發(fā)了2000多次。

他自由執(zhí)業(yè)的第一站選擇了小兒子出生的醫(yī)院――上海沃德醫(yī)療中心。與公立醫(yī)院不同，這里的醫(yī)生與醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系，醫(yī)院為醫(yī)生提供執(zhí)業(yè)的平臺和配套服務(wù)，醫(yī)生的收入以一定的比例與醫(yī)院分成，彼此就像“演員與舞臺”。

沃德為張強擬設(shè)的門診費是1000元，他自己下調(diào)為500元。上班的第一天就有病人找上門――從原醫(yī)院辭職時，他還有400個已經(jīng)掛了號的病人沒有看，其中1/3跟了過來?！艾F(xiàn)在看門診就像上課一樣，我會告訴病人為什么得這個病，會畫圖講解身體發(fā)生了什么樣的變化，手術(shù)過程是怎樣的，術(shù)后會有哪些改善以及還要注意什么，一般要講半個小時。”張強為自己定了規(guī)矩：門診采取預(yù)約制，一天最多看9個病人；周三和周五是手術(shù)日，一天最多做3臺手術(shù)。

篇7

論文摘要:目的　了解住院醫(yī)師對患者分級護理相關(guān)內(nèi)容的掌握程度，為臨床護理提供較為客觀、準(zhǔn)確的護理等級評定方法。方法　對63名住院醫(yī)師進行問卷調(diào)查;對188例住院患者分別按醫(yī)囑護理分級、標(biāo)準(zhǔn)護理分級及Barthel指數(shù)分級法，進行一、二、三級護理登記與評分，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果　住院醫(yī)師對各護理級別的內(nèi)容及要求掌握不確切;醫(yī)囑護理分級與標(biāo)準(zhǔn)護理分級、Barthel指數(shù)分級的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

軍隊醫(yī)院住院患者的分級護理等級，是由醫(yī)師根據(jù)《中國醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》[1](以下簡稱《常規(guī)》)中的分級護理制度，結(jié)合患者的具體病情，以醫(yī)囑形式下達(dá)，護理等級設(shè)特級、一、二、三級護理并分別設(shè)統(tǒng)一標(biāo)記，由護士根據(jù)護理等級所對應(yīng)的臨床護理要求為患者提供相應(yīng)的護理服務(wù)。為了解軍隊醫(yī)院患者的各項護理服務(wù)要求與患者的護理等級、護士所付出的勞動強度、時間以及護理服務(wù)的效果是否一致，分級護理與“以人為本”護理服務(wù)是否相適應(yīng)，我們對某軍隊醫(yī)院住院醫(yī)師對分級護理制度相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度進行了調(diào)查，對3個護理等級的患者進行了日常生活活動能力評估，并進行量化分析，旨在為臨床護理服務(wù)提供較為準(zhǔn)確、客觀的護理等級評定方法，以滿足患者的需求為目標(biāo)，提供全面、系統(tǒng)的臨床護理服務(wù)。

1　對象與方法

1. 1　對象

選取某軍隊三級甲等醫(yī)院11個病區(qū)，包括創(chuàng)傷骨科中心、內(nèi)分泌兒科、消化神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、五官科、婦產(chǎn)科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸內(nèi)科、腫瘤科、泌尿外科，發(fā)放調(diào)查表71份，收回有效問卷63份，其中男性46名，女性17名，年齡24~59歲，平均年齡(38. 03±9. 99)歲。文化程度:大專1名，本科51名，碩士11名。職稱:醫(yī)師19人，主治醫(yī)師25人，副主任及主任醫(yī)師19人。工作年限1~35年，平均(16. 62±11. 28)年。同時選取以上11個病區(qū)的住院患者(≤6歲的患者、ICU及特級護理的患者除外)共188例，男性118例，女性70例，年齡7~86歲，平均年齡(41. 98±15. 06)歲。

1. 2　方法

1. 2. 1　問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計的住院患者分級護理內(nèi)容認(rèn)知調(diào)查表，共17項分3個等級，對63名住院醫(yī)師知曉《常規(guī)》中分級護理制度的相關(guān)知識進行調(diào)查，問卷信度為0. 79，效度為0. 80。

1. 2. 2　護理級別的評定方法

首先由1名中級職稱以上的護師和醫(yī)師共同對以上11個臨床科室當(dāng)日、次日2 d內(nèi)按醫(yī)囑確定為一、二、三級護理的患者(包括新入、手術(shù)及病情變化改變護理等級的患者)進行逐個登記(醫(yī)囑護理等級);其次，根據(jù)《常規(guī)》中的護理分級依據(jù)，評估實際需要的護理級別(標(biāo)準(zhǔn)護理等級);再根據(jù)Barthel指數(shù)分級法[2]，進行3等級10大項日常生活活動能力評估，按Barthel指數(shù)進行記分。

1. 3　評定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《常規(guī)》中分級護理制度及Barthel指數(shù)分級法判定護理等級。一級:重癥、大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床休息，或有意識障礙的患者，生活上依賴較明顯或完全依賴需一級護理或Barthel指數(shù)記分≤40分者;二級:病情較重或重病恢復(fù)期，有功能障礙，年老體弱，生活不能完全自理的患者，生活上稍依賴，需二級護理或Barthel指數(shù)記分41~60分者;三級:病情較輕或康復(fù)期的患者，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下自理生活或Barthel指數(shù)記分>60分者。

1. 4　統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10. 0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，采用多獨立樣本的K-W檢驗。

2　結(jié)果

2. 1　醫(yī)師對分級護理內(nèi)容認(rèn)知情況(見表1)

被調(diào)查的63名住院醫(yī)師在校期間接受護理等級教育者僅有20人，占31. 75%。

2. 2　護理級別評估情況(見表2)

對188例住院患者分別按3種護理級別方法判定等級后，進行各組間兩兩比較，結(jié)果顯示:醫(yī)囑護理分級與標(biāo)準(zhǔn)護理分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 2=56. 484，P0. 05;醫(yī)囑護理分級與Barthel指數(shù)分級差異具有統(tǒng)計學(xué)意義， 2=83. 859，P

3　討論

3. 1　分級護理制度是進行護理活動的重要依據(jù)

分級護理是護理工作一項重要的管理制度，是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據(jù)[3]?！冻Ｒ?guī)》中的分級護理制度明確規(guī)定了各護理級別的病情依據(jù)與臨床護理要求，它能反映護理工作量的多少、患者病情的輕重緩急及其護理要求。隨著社會的變遷與進步，人們對享受高品質(zhì)和保護其個人權(quán)益的服務(wù)要求越來越高，對于醫(yī)療機構(gòu)來講，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低制約著醫(yī)院的發(fā)展和競爭力，而護理工作的獨特性使得護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率在醫(yī)院整體服務(wù)滿意率中占據(jù)很大的比重[4]。因此，落實分級護理制度是規(guī)范指導(dǎo)臨床護理工作和提高護理服務(wù)滿意率的有力保證。

3. 2　提高醫(yī)師對分級護理等級判斷的準(zhǔn)確性，是落實分級護理質(zhì)量的有力保證

以醫(yī)囑形式下達(dá)的分級護理，護士根據(jù)護理等級為患者提供不同的護理服務(wù)內(nèi)容，但當(dāng)護理級別與該患者病情有所差異時，護士也只能機械地去執(zhí)行醫(yī)囑。調(diào)查資料顯示:住院醫(yī)師在校期間僅有31. 75%接受過分級護理的相關(guān)知識，其余68. 25%在后期工作實踐中逐漸了解，提示住院醫(yī)師在校期間并未全面系統(tǒng)地學(xué)習(xí)其內(nèi)容;對分級護理依據(jù)即病情依據(jù)完全了解者為20. 63%，部分了解者為79. 37%;對各護理等級的具體要求了解者為12. 70%，部分了解者為86. 51%。《常規(guī)》中規(guī)定一級護理的患者應(yīng)絕對臥床，生活上完全依賴護理即完全由護士護理，但醫(yī)囑護理分級中完全依賴護理者只有3. 17%，部分依賴護理者為76. 19%，不依賴護理即讓一級護理患者自理生活者為20. 63%。在188例患者中，被醫(yī)囑護理分級確定為三級護理者為0，被標(biāo)準(zhǔn)護理分級與Barthel指數(shù)分級確定為三級護理者分別占25. 53%和26. 60%;醫(yī)囑護理級別與標(biāo)準(zhǔn)護理級別和Barthel指數(shù)分級法差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

3. 3　補充完善標(biāo)準(zhǔn)護理分級內(nèi)容，充分體現(xiàn)以人為本的護理理念

受傳統(tǒng)觀念的影響，臨床護理工作處于從屬地位，護理人員在某些可以作出專業(yè)獨立行為的情況下，放棄自己的專業(yè)權(quán)利，未能意識到自我的能力和專業(yè)上的自主權(quán)[6]。調(diào)查顯示:以病情為依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)護理分級，雖能體現(xiàn)患者實際需要，反映護理工作量，為患者提供滿意的服務(wù)，但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目，缺乏個體針對性，浪費人力、時間等護理資源，應(yīng)補充并完善其內(nèi)容。Barthel指數(shù)分級法是美國康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)常用的評估方法，評定簡單，可信度及靈敏度高，主要用于監(jiān)測治療前后患者獨立生活功能的變化，體現(xiàn)需要的護理程度，但未包括醫(yī)囑所含有的大量治療工作[2]。本組資料中，標(biāo)準(zhǔn)護理分級與Barthel指數(shù)記分法無顯著性差異(P>0. 05)，說明以上兩組級別護理評估方法均能反映患者對護理的依賴程度。分級護理等級存在的差異性，由評估者對分級護理內(nèi)容認(rèn)知程度不同所致，兩者判斷方法應(yīng)互為補充和完善，以充分體現(xiàn)患者的護理需求。因此，在患者入院時、手術(shù)前后或病情變化時，用Barthel指數(shù)記分法對其生活自理缺陷項目進行全面評估，確定對護理服務(wù)的依賴程度，突出個體差異與針對性，量化護理服務(wù)內(nèi)容，不斷反饋信息，及時更新護理側(cè)重點，用最小的勞動強度、最少的服務(wù)時間達(dá)到最有效的護理，體現(xiàn)護理學(xué)科的獨立性，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高患者對護理服務(wù)的滿意度。

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