導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇中醫(yī)基本治則，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.067

中醫(yī)作為一種傳統(tǒng)醫(yī)學，經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在近一百多年的時間內(nèi)，經(jīng)歷了歷史上空前激烈變革歲月，即現(xiàn)代醫(yī)學西醫(yī)東進所帶來的變革。中醫(yī)因其有著合理的內(nèi)涵，有著西醫(yī)學不能比擬的巨大藥物學潛力，因此，在聲、光、電學高度發(fā)展的今天，它仍然沒有顯出任何與時代的不協(xié)調(diào)，相反有些優(yōu)勢已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學必須深入研究的課題，尤其在抗病毒方面較西醫(yī)更勝一籌。筆者深入剖析中醫(yī)前輩各大名家對病毒性疾病的獨到見解，同時提出對病毒性肝炎的認識及治療思路。

1抗病毒原則

中醫(yī)不以談虛用補為宗旨，歷來重視“毒”和解毒。“疫”和“毒”在《皇帝內(nèi)經(jīng)、素問、刺法論篇》有所記載：“余聞五疫之至、皆相染易、無問大小、病狀相似、不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者、正氣存內(nèi)，邪不可干、避其毒氣”。這段對話可明確地了解到上古時代，人們已經(jīng)明確地了解到“疫”是一種或多種具有傳染性質(zhì)的流行病，在相互“染易”的患者之間的，無論年齡大小所呈現(xiàn)的病狀相似，引起相互傳染的病因是“毒氣”，所以需要加強正氣同時避免毒氣內(nèi)侵顯然這個“毒氣”就是“五疫”相互“染易”的病因，所以“疫”和“毒”是可以相互聯(lián)系在一起的一個概念。由此可見“毒”是產(chǎn)生疾病，特別是傳染病的啟動因素，是中醫(yī)的一個基本概念。

2中醫(yī)對“毒”的認識

漢代張仲景《傷寒論》有“陰毒”“陽毒”的記載；隋代《諸病源候論》將“毒”分為風、火、濕、熱四類；唐代《千金方》認為“歷節(jié)風”是“風之毒害”導致“攤緩風”的也是一種“毒氣”；宋代《圣惠方》《和劑指南》認為“腳氣病”是“毒濕毒氣”

“大風癩病”是“風毒入于皮膚”；《玉機微義》指出“破傷風”是“火熱客毒”逐經(jīng)傳變引起；《東醫(yī)寶鑒》認為“丹毒”是“熱毒之氣”與血相搏所致，概括中醫(yī)對毒的認識：與現(xiàn)代醫(yī)學所說的某些致病微生物相似，但意義更廣泛；對各種蘊積于里而久治不愈的疾病，有積久成毒之說如《東醫(yī)寶鑒》載“臟毒者”蘊積熱毒久而始見；毒邪的性質(zhì)有風、寒、暑、熱、濕等多種性質(zhì)；毒的性質(zhì)尚與患者自身的陰陽氣血偏差有關(guān)，如《玉肌微義》指出，傳染病“有嗜欲飲食積毒”如“本無內(nèi)熱積毒，亦不能染也”。

中醫(yī)對肝炎的認識是從“濕熱”開始的，從對黃疸這個肝炎有密切關(guān)系的臨床癥狀病因的探討上可以清晰的感受到前人對病因的探索?！秲?nèi)經(jīng)》所記載的“溽暑濕熱相搏......民病黃疸”指出發(fā)生黃疸與外界濕熱的氣候環(huán)境有關(guān)，漢代張仲景《傷寒論》從感受病邪的角度指出“黃家所得，從濕得之”“淤熱在里，身心發(fā)黃”，隋代巢元方認為“黃疸之病，由脾胃氣實，而外有濕氣乘之變生熱；胃為水谷之海，熱搏水谷氣；蘊積成黃，蒸發(fā)于外”這里提到一值得重視的問題即“脾胃之實”究竟是一個什么含義，從字面上講應(yīng)該指體內(nèi)素有的內(nèi)熱濕熱的產(chǎn)生，應(yīng)該說有兩個層次上的含義，一是自然界的濕熱型氣候與臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生的濕熱，二是感染了某種毒素包括現(xiàn)代醫(yī)學所認識的各種致病微生物所導致的病理性濕熱癥候，所以就有了“疫邪”“毒邪”的概念。晉代葛洪把“天行”與“發(fā)黃”聯(lián)系起來稱為“天行發(fā)黃”其所謂之“時行熱病”。宋代朱耾解釋為“人感疫病之氣，故一歲之中病無長少，率相似者此則時行之氣俗謂之天行是也，顯然已經(jīng)非常明確地認識到傳染性?！睂O思邈還提出了“急疫黃”“天行病急黃”等看作當時曾有過大流行的根據(jù)?！痹_天蓋將黃疸和瘟疫相聯(lián)系，清代沈金鰲發(fā)展了這一觀點，提出了“瘟黃”這一病名，他說天行疫病以致發(fā)黃者俗謂之瘟，殺人最急，但早于他們的明代方隅《醫(yī)林繩墨》中尚有“黃疸痧”的記載“痧”即含有強烈的傳染性的含義。到了明代，吳又可則逕直天才地道出個中緣故，是“天地間別有一種戾氣所謂病氣流行......闔門傳染”?！侗静菥V目》記載第三卷治療黃疸時指出“黃疸有五，皆為濕熱，從藥物治療中可以發(fā)現(xiàn)都以苦寒辛散淡滲芳香清補為主”，顯然中醫(yī)的臨床家們是在臨床實踐中逐步發(fā)現(xiàn)其真諦的，時代推進與認識的逐漸正確，印證了中醫(yī)的前輩們并非都是坐而論道的。

篇2

但不管怎么樣，筆者以為，無論是白酒業(yè)的新生勢力，還是舊有的傳統(tǒng)勢力，都不能離開以品牌為中心的市場運作，都不能離開資本和營銷創(chuàng)新的兩個基本點 ，都不能離開與聯(lián)盟伙伴的誠信、共生和共贏的三項基本原則。這三個原則是決定白酒發(fā)展的最為關(guān)鍵的核心因素。此因素是一直以來共同支撐白酒新舊勢力不可或卻的重要資源。

一、 一個中心：以品牌運作為中心

產(chǎn)品是支撐品牌運作的載體，品牌是市場運作的中心。一個產(chǎn)品如果最終形不成一個品牌的運作，那么這個產(chǎn)品是注定要失敗的。品牌是產(chǎn)品向消費大眾傳遞其自身價值的一個濃縮的表現(xiàn)，無論是舊有的傳統(tǒng)白酒，還是新生的白酒勢力群體，都是圍繞著品牌的運作以及如何去演繹品牌的內(nèi)涵等一系列所涉及到的工作核心來開展他們的營銷活動。我們也能發(fā)現(xiàn)，凡是沒有注重品牌運作的白酒產(chǎn)品在市場上存活 時間都是非常短暫的，沒有把品牌運作視為自己的戰(zhàn)略要點，也是導致產(chǎn)品發(fā)展不起來的一個重要因素。這就是，我們常感嘆的白酒產(chǎn)品“一年喝倒一個牌子”主要癥結(jié)之一。

所以，品牌的運作成為了新老白酒勢力發(fā)展的尤為不可忽視的一項重要工作。“茅五劍”也好，還是“金六?！?、“水井坊”、“國窖1573”，其發(fā)展的過程都無不證明了品牌的力量成就了他們的輝煌。

二、 兩個基本點：以資本和營銷創(chuàng)新為兩個基本點

品牌的運作，除了產(chǎn)品外，還需要不同的資源去支撐，其中，資本 和營銷創(chuàng)新是其發(fā)展的最為主要的兩個 載體。近些年來，業(yè)外資本在白酒行業(yè)所演繹的許多故事，催生了一個不容行業(yè)忽視的新生白酒勢力。他們的許多不同于傳統(tǒng)白酒的運作模式，顛覆了很多傳統(tǒng)的營銷規(guī)則。金六福依附于這兩個重要的市場運作資源，創(chuàng)造了金六福品牌發(fā)展的傳奇，就是一個證明。

這些年來，資本的力量釋放出了無限的潛能，而正是這些能量，白酒業(yè)的發(fā)展過程才充滿了更多不可以預(yù)知的競爭局面。雖然有很多業(yè)外資本沒有取得理想的業(yè)績，但他們的經(jīng)驗和教訓足以為后來者的白酒經(jīng)營事業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造一個更為有利的競爭平臺。

傳統(tǒng)的白酒勢力在最近幾年內(nèi)也在積極的尋求突變，也在考慮運用資本和營銷創(chuàng)新這兩個因素提升自己的競爭能力。其實，我們可以發(fā)現(xiàn)，新老白酒勢力從運作的很多方面，都是在相互交叉的狀態(tài)下進行的，新勢力的出現(xiàn)不僅是帶來了這兩個資源的優(yōu)勢，同時也為傳統(tǒng)白酒的發(fā)展探詢了一條可持續(xù)性的出路。

三、 三項基本原則：以共信為原則、以共生為原則、以共贏為原則

五糧液集團針對白酒業(yè)的混亂無序的狀況，開始擔負起凈化市場的領(lǐng)導角色，引領(lǐng)著眾多的白酒品牌和經(jīng)銷商共同去遵循誠信經(jīng)營的規(guī)范性秩序。但誠信機制的建立，卻是一件很復雜的工程，在很多情況下由于利益的因素不太好形成互動的局面。所以單方的誠信經(jīng)營由于得不到另一方相應(yīng)的響應(yīng)，而流于形式。所以在這種情況下，能夠使兩方達到良性的互動格局，還是需要把誠信的涵義更加深化一下，把誠信的機制從最初就圍繞著互動與共識來進行運行。這就是，對誠信的一種更為全面的延伸，也是行業(yè)良性發(fā)展的一條必由之路。以共信為原則，集中體現(xiàn)了越來越理性的市場運營和消費環(huán)境的基本要求。新老白酒勢力的共信機制不僅要在內(nèi)部建立，而且也要在雙方之間同步的建立起來。

篇3

中圖分類號:F27文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)27-0037-02

中小企業(yè)對中國經(jīng)濟快速增長、構(gòu)建和諧社會發(fā)揮了重要作用,然而中小企業(yè)在內(nèi)部管理上也存在著許多問題,表現(xiàn)突出的諸如內(nèi)部控制意識淡薄、基本的內(nèi)控建設(shè)薄弱、控制職能的相關(guān)部門設(shè)置較少甚至不設(shè)等問題,這些問題的存在,不僅制約中小企業(yè)的發(fā)展,而且對中小企業(yè)的生存構(gòu)成嚴重威脅。建立和實施內(nèi)部控制,意味著許多企業(yè)正在或即將支出一定的成本,尤其是資金缺乏的中小企業(yè),如何合理權(quán)衡成本與效益的關(guān)系,爭取以合理的成本實現(xiàn)更為有效的控制,是中小企業(yè)面臨的挑戰(zhàn)。

一、中小企業(yè)內(nèi)控現(xiàn)狀及原因分析

1.中小企業(yè)內(nèi)控現(xiàn)狀。中小企業(yè)一般有較少的業(yè)務(wù)范圍,并且每一項業(yè)務(wù)內(nèi)只有較少的產(chǎn)品;其銷售渠道、拓寬的地域和市場銷售量相對集中;管理層集權(quán)管理色彩比較濃厚,在重大項目的決策方面占據(jù)主導地位甚至存在長官意志辦事;管理的層級、控制的環(huán)節(jié)相對較少;有相對簡單的交易處理系統(tǒng)和規(guī)程;因經(jīng)營規(guī)模小,人員配置上有時往往一人身兼數(shù)職,造成崗位設(shè)置缺乏牽制性;現(xiàn)有的人員素質(zhì)、職業(yè)道德水平參差不齊,且很少或沒有員工正式培訓;具有控制職能的相關(guān)部門設(shè)置較少。

2.中小企業(yè)內(nèi)控弱化原因分析。中小企業(yè)內(nèi)控薄弱有諸多原因,其中成本是其中重要原因之一。內(nèi)控是一種有成本的制度設(shè)計,而且從某種程度上說,中小企業(yè)內(nèi)控的設(shè)計,將花費不小的成本,中小企業(yè)的管理層自然會充分考慮內(nèi)控的設(shè)計與實施產(chǎn)生的連環(huán)反映,尤其是那些將控制看做是增加企業(yè)管理負擔的管理者會核算成本帶來的效益和效率問題。往往管理者只看到內(nèi)部控制成本的付出,而因內(nèi)部控制的實施帶來的諸如避免或減少風險及損失等帶來的效益卻報以懷疑的態(tài)度,因為這些損失或效益畢竟在很大程度上其發(fā)生與否具有相當大的不確定性,因而在考慮建立和實施內(nèi)部控制時,期盼在不設(shè)置相應(yīng)控制措施或盡可能少的內(nèi)控成本下獲得預(yù)期的收益。

二、成本和收益的權(quán)衡

內(nèi)控是要付出成本的,而且可能是成本不菲的制度設(shè)計,中小企業(yè)的管理層和其他利益相關(guān)者,會對遵從內(nèi)部控制條款產(chǎn)生的成本倍加關(guān)注,畢竟對遵從成本帶來的收益難以估計。從眼前看,只有當內(nèi)控帶來的收益大于它所發(fā)生的成本時,內(nèi)控才似乎具有存在價值。但從長遠看,加強內(nèi)部控制不僅能夠敦促企業(yè)經(jīng)營管理合法、合規(guī),也能保護企業(yè)財產(chǎn)物資安全、完整;不僅能夠提高企業(yè)經(jīng)營效率和效果,提高企業(yè)交易機制的速度和可靠性,也能使提供的財務(wù)報告及相關(guān)信息真實、完整,使管理者利用可靠且及時的信息作出明智的決策;不僅能使企業(yè)立于不敗之地且能持續(xù)發(fā)展,也能合理保障中小企業(yè)做大做強。

三、基于成本效益原則的內(nèi)部控制的建立

內(nèi)部控制的建立與實施需要成本付出,但是中小企業(yè)基本的內(nèi)控措施和運行相應(yīng)也會減少企業(yè)錯誤和損失的發(fā)生,而這些減少或避免的錯誤和損失也就意味著給企業(yè)帶來了收益。因此中小企業(yè)可根據(jù)自身的情況,在成本效益原則下,主要從以下幾方面著手內(nèi)部控制制度的建設(shè)。

1.內(nèi)部控制環(huán)境的營造。企業(yè)整體上的價值觀、職業(yè)操守、內(nèi)控意識是控制環(huán)境的必要因素,道德規(guī)范和行為規(guī)則有時會影響內(nèi)控意識,內(nèi)控意識也會影響員工的價值觀。在許多情況下,員工可能不知道自身行為錯誤或錯誤地認為其行為符合企業(yè)利益,而有時是出于某種動機或誘惑并有機會而做出不恰當?shù)男袨?這些行為必然造成企業(yè)的損失甚至損失是巨大的,因此提高全員內(nèi)控意識自然是一個低成本高效益的手段。

內(nèi)部控制由人來設(shè)計并由人來執(zhí)行、操控、考核和評價,是針對在該企業(yè)環(huán)境下的所有人,沒有人能脫離該系統(tǒng)而自由運作。內(nèi)部控制是否有效,在一定程度上與企業(yè)管理層是否重視密切相關(guān),提高企業(yè)管理層內(nèi)控意識,使他們不僅認識到建立內(nèi)部控制制度的重要性和必要性,還要樹立任何人不得凌駕于內(nèi)部控制制度之上的思想。由于中小企業(yè)組織結(jié)構(gòu)層級較少,各級溝通影響比較直接,因此管理當局的行為潛移默化地影響每一個員工,如果管理層能夠以身作則、遵守法律、法規(guī)、規(guī)則以及公司政策并形成榜樣,中小企業(yè)內(nèi)部控制自然會順利地得以正常發(fā)揮。離開企業(yè)管理層的高度重視,再好的控制體系也會顯得軟弱無力而流于形式。企業(yè)中的每一個員工也要有內(nèi)部控制制度的概念和意識,畢竟內(nèi)部控制制度的牽制和約束關(guān)乎企業(yè)中的每一個人。

2.建立完善的用人制度。企業(yè)用工需要支付成本,因為企業(yè)也要為其支付工資、獎金等,但是每一位員工也為企業(yè)創(chuàng)造利潤,提升企業(yè)價值,如何在人工成本及其帶來的效益間合理安排人員數(shù)量及結(jié)構(gòu),需要建立完善的用人制度。企業(yè)應(yīng)對用什么樣的人、其做什么事、事情怎樣做、做得如何等問題有正確的判斷和考核,企業(yè)應(yīng)在建立與實施人力資源政策內(nèi)部控制中,根據(jù)崗位職責和任職要求,科學擬定人力資源需求計劃,人員聘用和使用過程中引入競爭機制,篩選和留住適用的人才,通過培訓,提高員工道德素養(yǎng)和專業(yè)勝任能力。

3.內(nèi)部控制活動的設(shè)計。控制活動因與企業(yè)治理結(jié)構(gòu)、經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)特點和管理水平及人員素質(zhì)等相關(guān)而具有復雜性,企業(yè)的控制活動根據(jù)需要可采取人工控制,也可采取自動控制。復雜的活動只有在嚴密的控制中方能減少錯誤和損失,也能提高企業(yè)的經(jīng)營效率和效果。

對人工控制來說,以下控制措施必不可少:(1)財產(chǎn)保護控制。財產(chǎn)保護控制要做到日常管理、定期清查,采取財產(chǎn)記錄、實物保管、定期盤點、賬實核對等措施。(2)分工的控制。分工的控制重點關(guān)注不相容職務(wù)分離控制,建立各司其職、各負其責、相互制約的工作機制。(3)授權(quán)審批控制。授權(quán)審批控制應(yīng)區(qū)分常規(guī)授權(quán)、特別授權(quán),對重大的業(yè)務(wù)和事項,應(yīng)當實行集體決策審批或者聯(lián)簽制度。(4)績效指標控制?？冃е笜说目刂魄杏洸灰咳巳タ刂迫?而是要靠制度去控制人,在這個制度里面依靠指標,把定性的問題定量化,把定量的問題考核化,考核結(jié)果跟部門利益和個人掛鉤。

對于自動控制,企業(yè)應(yīng)當建立計算機信息系統(tǒng)崗位責任制,系統(tǒng)分析、編程、測試、程序管理、數(shù)據(jù)庫管理、數(shù)據(jù)控制、終端操作等崗位職責分工、權(quán)限范圍和審批程序應(yīng)當明確規(guī)范,機構(gòu)設(shè)置和人員配備應(yīng)當科學合理。

不管人工控制還是自動控制,均需滿足各自運行的需要,并將人工控制和自動控制有效結(jié)合,最終提升內(nèi)部控制設(shè)計與運行的有效性,降低企業(yè)的損失和浪費,提高企業(yè)的經(jīng)濟效益。

4.內(nèi)部控制關(guān)鍵點的控制。中小企業(yè)應(yīng)加強對關(guān)鍵點的控制,在實施企業(yè)內(nèi)部控制時,通過關(guān)鍵點的控制使內(nèi)部控制制度滲透到企業(yè)各個業(yè)務(wù)領(lǐng)域和各個操作環(huán)節(jié),捋順中小企業(yè)整體管理工作,使各部門之間得到有效的溝通、協(xié)調(diào)和牽制。只有抓住關(guān)鍵控制點,可以避免較大的錯誤和損失的發(fā)生。

中小企業(yè)可以重點關(guān)注以下幾個關(guān)鍵點:(1)資金控制。中小企業(yè)應(yīng)當建立資金業(yè)務(wù)的崗位責任制,明確相關(guān)部門和崗位的職責權(quán)限,確保辦理資金業(yè)務(wù)的不相容崗位相互分離、制約和監(jiān)督,建立資金授權(quán)制度和審核批準制度。(2)采購循環(huán)的控制。企業(yè)應(yīng)在采購、驗收、付款、審批與執(zhí)行等重大采購業(yè)務(wù)方面確保不相容崗位相互分離、相互制約和監(jiān)督,存貨的保管、發(fā)出及處置的申請、審批與權(quán)限應(yīng)予以明確。(3)銷售循環(huán)的控制。建立客戶信用管理制度、制定企業(yè)信用政策,加強銷售合同協(xié)議的審批、簽訂與辦理發(fā)貨的不相容環(huán)節(jié)的控制,關(guān)注銷售貨款的確認、回收,建立應(yīng)收賬款賬齡分析制度和逾期應(yīng)收賬款催收制度。(4)投資的控制。中小企業(yè)規(guī)模較小,極易受市場變化的影響,且船小好掉頭,為追求較高的利潤,有可能改變投資方向或投放新的投資項目,但一旦投資失誤,會對中小企業(yè)產(chǎn)生致命影響甚至是毀滅性打擊以至破產(chǎn),所以企業(yè)對重大投資應(yīng)建立集體決策制度。(5)企業(yè)信譽控制。為保證融資渠道通暢,企業(yè)應(yīng)當建立籌資業(yè)務(wù)決策環(huán)節(jié)的控制制度,根據(jù)企業(yè)籌資預(yù)算要求,明確籌資規(guī)模、籌資用途、籌資結(jié)構(gòu)、籌資方式和籌資對象,向銀行提供真實、透明的財務(wù)信息,贏得銀行信任,并對籌資時機選擇、預(yù)計籌資成本、潛在籌資風險和具體應(yīng)對措施以及償債計劃等作出安排。

5.內(nèi)部控制監(jiān)督職能的設(shè)置。內(nèi)部審計是企業(yè)內(nèi)部的一種獨立客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動,通過對經(jīng)營活動及內(nèi)部控制的適當性、合法性和有效性進行審查、評價和提出建議,促進改善企業(yè)運行的效率效果、實現(xiàn)企業(yè)發(fā)展目標。企業(yè)應(yīng)將內(nèi)部審計作為企業(yè)內(nèi)部控制制度的一個重要組成部分,然而有部分中小企業(yè)為了節(jié)約開支沒有設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu),即使有的企業(yè)設(shè)置了內(nèi)審部門,但其職能的發(fā)揮很大程度上取決于企業(yè)最高層的主觀意愿,使內(nèi)審流于形式。內(nèi)部審計機構(gòu)應(yīng)直接對企業(yè)最高領(lǐng)導層負責,也應(yīng)保持相對獨立性。內(nèi)部審計人員應(yīng)當建立、健全有效的質(zhì)量控制制度,并積極了解、參與企業(yè)的內(nèi)部控制建設(shè),熟悉企業(yè)的經(jīng)營活動和內(nèi)部控制,內(nèi)部控制中可能存在偏離特定目標的差異或缺陷,這種差異或缺陷在特定環(huán)境下可能會影響管理層的判斷或決策以及企業(yè)目標的實現(xiàn),內(nèi)審人員需定期或不定期向管理層匯報重大控制缺陷等問題,對偏差和缺陷及時糾正可以挽回企業(yè)的損失。

總之,內(nèi)部控制是因企業(yè)的基本業(yè)務(wù)需求才存在,應(yīng)與企業(yè)的經(jīng)營活動交織在一起,將內(nèi)部控制納入企業(yè)的基本建設(shè)之內(nèi),成為企業(yè)機體的一部分,雖然建立和完善內(nèi)部控制需要成本的代價,但是當處理好成本與效益的關(guān)系,內(nèi)控帶來的收益會遠遠超過其所付出的成本。

篇4

當下，多數(shù)學生對德育課的理解往往是傳統(tǒng)說教、死板無趣，這一現(xiàn)狀一方面反映了學生對德育課認識的偏差，尚未意識到德育課的重要性，另一方面這種普遍逆反心理的存在也影響著德育課的教學效果。如何改變學生對德育課的認知，以便更有效地開展德育教育，是廣大德育工作者、特別是德育教師共同面臨的問題。

對此，我們認為，應(yīng)從教學內(nèi)容入手，使教學內(nèi)容更貼近現(xiàn)在學生的思想和行為，與學生共鳴，以不斷提高學生學習德育課的積極性。在課程內(nèi)容一定的前提下，教師對教學案例的選取直接影響著教學效果，因此，可選在此處破題。在選取德育課教學案例的過程中，應(yīng)主要依據(jù)以下基本原則。

1.與時俱進，內(nèi)容不斷更新

德育課與其它基礎(chǔ)課程相較，更具有時代性的特征。由于教材的出版和更新有一定的周期，教材案例與實際生活脫節(jié)的現(xiàn)象在所難免。這時，教師若仍沿用教材上提供的案例，就可能出現(xiàn)與社會生活、學生思想實際背離的情況，再加上學生對德育課原本就有的抵觸情緒，其教學效果可想而知。因此，在德育課教學案例選取的過程中，應(yīng)做到與時俱進，不斷更新德育案例，以貼近當下學生的生活、思想實際。

2.控制半徑，時間空間接近

德育課教學案例選取的過程中，應(yīng)注意把握案例發(fā)生的時效性和空間性原則，發(fā)生時間越接近當下，地點越接近本地，學生對此案例的興趣度越高，教學效果會越好。

時效性原則即選取時間軸上距離當下越近的案例故事，其效果越好。中職院校學生對歷史的認知相對淺薄，對古代或近代歷史人物的了解程度相對較低，而時間上離己身越近的人物或事件則會越熟悉，當然這也得益于現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用和娛樂節(jié)目的豐富化、多元化。

空間性原則即選取在空間半徑上距離教育對象越接近的案例越好。即使是教學對象十分熟悉的外國人物的案例仍遠不及本土化的故事更貼近教學對象，教育對象甚至會因為自己身邊、自己國家就擁有可以與國外人物相“抗衡”的優(yōu)秀代表而倍感自豪。

3.關(guān)注熱點，結(jié)合學生興趣

此處所指的熱點可以是新聞時事熱點，也可以是案例選取時社會大眾關(guān)注較多的社會熱點。當然德育案例應(yīng)特別針對德育課教學對象的興趣點來選取社會熱點，很多成年人關(guān)注的熱點問題未必是當下中職院校學生感興趣的，如教師課堂上講授成功和挫折這一知識點的時候，就可以選取時下深受青少年追捧的 “中國達人秀”、“中國好聲音”等電視節(jié)目中參賽選手的成長故事做案例。“中國達人秀”、“中國好聲音”是青年人成就夢想的舞臺，也承載了觀看此節(jié)目的人們對實現(xiàn)夢想的渴望，因此，在教師講述這一案例時，教學對象會立刻興奮起來，話題感十足。

4.年齡相仿，人生經(jīng)歷相似

德育課教學案例所涉及人物的年齡段和人生經(jīng)歷越接近教學對象越好。教學對象會對這類人物倍感親切，甚至對案例人物的故事感同身受，從而引起教育對象的情感共鳴，更容易進行同類或相似對比，更容易從案例中受到啟發(fā)。例如，在如何使教學對象了解職校，對自己充滿信心的問題上，可以選取王洪軍、苗儉等職校生通過認真學習、刻苦鉆研取得職業(yè)生涯成就的案例，因為他們在校學習時，年齡段與我們的教育對象相同，也有相同的職校生活經(jīng)歷，這樣的案例說服力更大。

5.見微知著，從細小處著眼

德育課程包含著許多學生認為的“大道理”，在講授這些知識點的時候，如果一味從理論高度闡述或選取英雄事跡來做案例講解，其效果未必理想。而如果從生活小事或教學對象的個人微小行為引申出“大道理”，則更能夠使學生從情義上接受進而內(nèi)化為個人思想上的認同，最終通過外在行為的一致性體現(xiàn)出來。例如，在講愛國主義時，選取、等英雄人物舍生忘死的事跡，其效果可能不及選取汶川地震時萬人齊聚天安門默哀吶喊愛國的案例。在這里，雖然英雄人物是偉大的，他們的事跡是驚天動地的，但同時他們離我們的生活實際太遙遠了，令普通人望塵莫及。這時，選取切入點小，起點低的案例，反而能使教學對象體悟到即便是力所能及的“小事”也能實踐“大道理”。

6.導向正確，信息傳遞準確

選取的案例從不同的角度會得出不同的結(jié)論，因此對案例進行再加工以符合實際教學需要是必須的，在案例再加工的過程中，應(yīng)注意信息傳遞的準確性，如案例論述的角度和得出的結(jié)論應(yīng)保持一致，案例的內(nèi)容應(yīng)該與事實一致，避免數(shù)據(jù)或其他方面的錯誤等。整個案例在論述的過程中應(yīng)注意價值導向的正面性，特別在運用反面案例時，更要給予全面的評價并注意闡述其正面意義。例如，在講授拒絕沉迷網(wǎng)絡(luò)世界時，可以介紹一些學生因沉迷于網(wǎng)絡(luò)導致猝死的案例，在案例的介紹過程中，對事件人物及事件過程的介紹應(yīng)準確，從中得出結(jié)論，沉迷網(wǎng)絡(luò)十分有害，但同時應(yīng)傳遞一個信息，即網(wǎng)絡(luò)也會給人們的生活帶來極大方便，問題不在于網(wǎng)絡(luò)是好是壞，網(wǎng)絡(luò)是中性的，我們應(yīng)該正確看待網(wǎng)絡(luò)的作用，不能因為網(wǎng)絡(luò)存在危害就一味排斥，只要在運用網(wǎng)絡(luò)的時候把握好“度”，凡事不可“過度”即可。

7.圖文并茂，呈現(xiàn)手段多樣

“酒好也怕巷子深”，好的案例若要達到好的效果，也需要注重其呈現(xiàn)方式。單純的口頭介紹一般較為枯燥，如果采用圖片或簡短視頻等方式呈現(xiàn)案例，其效果往往比較理想，如果時間和條件允許，對圖片或視頻進行一定的編排，其效果會更好。例如：講授知識點愛國主義時若涉及到問題，單純口頭講述雖然也具有一定的吸引力，但圖片展示更加直觀，會立刻吸引學生眼球。

篇5

    誘導學生   自主學習   

    九年義務(wù)教育新課程的實施是我國教育史上空前的改革,新世紀中小學課程由學科本位、知識本位向關(guān)注每一位學生發(fā)展的歷史將由此開創(chuàng)。而實現(xiàn)這一歷史轉(zhuǎn)變的主要角色,是千千萬萬義務(wù)教育階段的教師和學生。因此,承擔這一歷史使命的主體角色必須和新課程一起更新一起發(fā)展。新課程的實施,關(guān)鍵在于教師。隨著學生學習主體地位的確立,學生角色基本職責和學習方式的轉(zhuǎn)變,教師角色的基本職責,也必須與時俱進地隨之轉(zhuǎn)變;并作出言簡意賅的基本解讀,以便千百萬中小學教師的領(lǐng)會和操作,推進課程改革的順利實施。

    一 傳統(tǒng)教學角色基本職責的歷史演變和歷史局限

    千百年來,韓愈《師說》中的“師者,所以傳道授業(yè)解惑也”,一直被尊奉為教師角色與基本職責的經(jīng)典解讀,根深締固地影響著我國的學校教育和教師行為。這種解讀,有其歷史的積極意義,也有其時代的歷史局限。上世紀末,依據(jù)填補歷史空白的首部《教師法》,雖有“教書育人是教師的天職”[1] 的新說法,但教師行為并未有多少實質(zhì)性的改變。隨著新世紀課程改革的推進,隨著“一切為了每一位學生的發(fā)展” 的最高宗旨和核心理念 [2 ] 的確立和貫徹,對于教學角色及其職責、行為、作用的討論空前廣泛,空前深入。人們從國家、學校,組織、管理,科研、創(chuàng)新,文化傳承、社會發(fā)展,等等不同的角度,賦予中小學教師種種職責;從各自不同的需要,期盼中小學教師承擔種種角色。從傳統(tǒng)的春蠶、蠟燭、園丁、人梯、助產(chǎn)士、人類靈魂工程師……到現(xiàn)在的向?qū)А⒅\、設(shè)計者、組織者、指導者、管理者、參與者、促進者、激勵者、對話者、合作者、咨詢員、催化劑,等等——這些探討和演繹,對于全面了解和全面發(fā)揮中小學教師在課程改革中的全面作用,具有一定的意義。

    從社會學的角度說,角色是社會對具有特定身份的人的行為期望。角色體現(xiàn)著與人們的某種社會地位、身份相一致的一系列的權(quán)利義務(wù)和基本職責。從小農(nóng)經(jīng)濟時代到計劃經(jīng)濟時代,傳統(tǒng)的教學,教是“上所施,下所效也”(許慎《說文解字》);師是“道之所存,師之所存也”(韓愈《師說》)。傳統(tǒng)的教師在扮演著先行者、有道者的角色。在欠發(fā)達的社會,對于求知的學生來說,教師是知識的占有者和傳授者,是有道的偶像和道德的說教者,是有學問的尊者和活的教科書。教師是學生唯一的知識來源;沒有教師的傳授,學生就無法學到知識。天地君親師的威嚴和霸道,傳統(tǒng)的學生角色只能是馴服的羊羔?？此五ァ端蜄|陽馬生序》中“余立侍左右,援疑質(zhì)理,俯身傾耳以請;或遇其叱咄,色愈恭,禮愈至,不敢出一言以復”的描繪;讀魯迅《從百草園到三味書屋》乏味讀書生活的回憶;查魏巍《我的老師》全文對三位老師的不同介紹;聽郁秀《花季·雨季》中“又搞突然襲擊”和同學背地里喊老師“陳老太”、“老古董”敘述;古代近代現(xiàn)代當代的傳統(tǒng)教學,師生關(guān)系,其歷史的演變和局限,或許可由此而見一斑。這些是藝術(shù)的真實,也是生活的真實。

    在目前中小學傳統(tǒng)教學中,學習(讀書),或者更確切說——接受學習(被動讀書),作為傳統(tǒng)學生角色的基本職責應(yīng)該說也是很明確的,甚至是唯一的;與之相應(yīng)的,這時教師角色的基本職責,最傳統(tǒng)最通俗的說法就是教書——按書教學生讀書(按課本給學生講課)。幾十年來,我國的中小學教育一直是統(tǒng)一內(nèi)容和標準、材和教參、統(tǒng)一考試和檢查。人民教師一切行動聽指揮,已無昔日塾師那樣的“課堂主宰者”的風光和自由。無奈的教師只能被動地且必須嚴格地執(zhí)行教學大綱考試大綱課程計劃,忠實地做向?qū)W生傳授課本知識考試內(nèi)容的教書匠。無奈的學生也只能是被動地接受教師灌輸?shù)臅局R、考試內(nèi)容,成為被動的知識接受者、信息的容器、應(yīng)試機械人。教學雙方同在無奈地扮演著被動的角色,被動地履行著無奈的職責。教師只是既定課程的講述者和傳遞者,學生只是既定課程的接受者和吸收者?！皞鞯朗跇I(yè)解惑”與“教書育人”只?！皞鞯馈迸c“教書”,教師只能僅僅是作為書本知識傳授者在苦苦支撐著自己的角色。

篇6

1 材料與方法

1.1 材料 腎活檢標本,普通膠水(把膠水裝入用完的OCT包埋劑的空瓶中),冰凍托盤架置于(-20℃~25℃)冰凍切片機箱體中待用,載玻片、熒光抗體(兔抗人IgA、兔抗人IgG、兔抗人IgM、兔抗人C1q、兔抗人C3)抗體為丹麥DAKO公司產(chǎn)品,PBS,緩沖甘油等。

1.2 方法 將腎活檢組織取材后放置到待用的托盤架正中位置上(由于腎活檢組織小,托盤架要做底座,用膠水替代OCT做底座),用膠水替代OCT將組織塊完全包埋。在-20℃~25℃溫度中托盤架上的組織被包埋劑包裹迅速凝凍固定。取下托盤架固定到冰凍機的冷凍頭上。(冷凍頭設(shè)定溫度為-15℃左右)開始修切冷凍頭上的組織至合適時留片,切片要求盡量薄些,以利抗原抗體接觸和鏡檢。取出切片用吹風機冷風吹干固定。PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS加熒光抗體20 μl,置于37℃溫箱孵育18~30 min取出,PBS沖洗3次,3 min/次,甩去PBS,緩沖甘油封片避光。

2 結(jié)果

用膠水包埋的組織塊凝凍迅速,質(zhì)感均勻、易切出完整的組織片、易展片,留片后膠水在玻片上容易用水洗凈,同時組織不易脫落。制成免疫熒光片后用熒光顯微鏡檢查(最好在

作者單位:519000中山大學附屬第五醫(yī)院病理科

染色當天即作鏡檢,以防熒光消退,影響結(jié)果),免疫熒光著色不受影響,背景染色、陽性強度及陽性檢出率,與用OCT包埋劑包埋的冰凍切片制成的免疫熒光片相比較效果無異。(見圖1、圖2)

篇7

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰; 腎性貧血; 腎性營養(yǎng)不良; 專家咨詢

慢性腎衰竭是由于各種原因引起的腎臟損害和進行性惡化的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)極為復雜，往往涉及到多個系統(tǒng)的損傷。多系統(tǒng)合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。其中，腎性貧血及營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭的嚴重并發(fā)癥，與患者的預(yù)后密切相關(guān)。目前，促紅細胞生成素和復方α-酮酸分別是治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的有效藥物，但由于這些藥物價格昂貴，目前在我國尚難普及應(yīng)用。中醫(yī)中藥治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良已有多年經(jīng)驗，臨床上療效肯定。但目前涉及到的中醫(yī)治法治則混雜多樣，所用藥物亦不能統(tǒng)一，使得中醫(yī)治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的方法難以大范圍推廣實施，難以為西醫(yī)醫(yī)生所應(yīng)用。通過對前期相關(guān)文獻回顧，我們提取了各家治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)治則及選方用藥，采用了專家咨詢法，對腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)治則、用藥進行了兩輪專家咨詢，力求形成基本治則和基本方藥在臨床上推廣應(yīng)用?，F(xiàn)將咨詢結(jié)果匯報如下。

1 資料及方法

1.1 問卷來源及形式第一輪咨詢問卷內(nèi)容，主要包括：慢性腎衰慢性合并癥的治療方式、腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良中醫(yī)治則治法。第二輪咨詢問卷內(nèi)容包括：腎性貧血的選方用藥、腎性營養(yǎng)不良的選方用藥。主要是以選擇題、問答題等方式供專家選擇或回答。第二輪咨詢選方用藥的備選答案均來自前期文獻研究。

1.2 咨詢專家的選擇

1.2.1 專家要求從事本?？乒ぷ鞯哪攴菰?0年以上(含10年);正高級職稱或腎病學術(shù)帶頭人或《全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會》委員;國家認可的名老中醫(yī);遴選專家覆蓋全國五大區(qū)域(東南西北中)。

1.2.2 專家數(shù)量專家數(shù)量為20名。

1.3 咨詢方式通過信函的方式，將專家咨詢問卷寄出，并電話通知各位專家注意查收?；厥諉柧?，對專家咨詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計方法描述性統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況分別于2008-12和2009-02在全國范圍內(nèi)發(fā)出專家問卷20份，地區(qū)包括北京、上海、江蘇、陜西、黑龍江、天津、四川、湖北、浙江、廣東、廣西、安徽?；厥沼行柧?0份，回收率100%。

2.2 第一輪專家咨詢結(jié)果

2.2.1 治療方式在慢性腎衰竭常見慢性并發(fā)癥中，專家認為目前能充分發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢的主要為腎性營養(yǎng)不良、腎性貧血。腎性營養(yǎng)不良：75%專家認為可采用單純中醫(yī)或中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方式。腎性貧血：30%專家認為可采用中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方式。

2.2.2 腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)治則總結(jié)：經(jīng)統(tǒng)計，45%的專家同意單純顧護胃氣的治療法則。另有專家提出溫腎瀉濁(6位)，補益氣血(2位)。

2.2.3 腎性貧血的中醫(yī)治則總結(jié)：綜合20位專家的意見，腎性貧血的中醫(yī)治則可為溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。

2.3 第二輪專家咨詢結(jié)果

2.3.1 腎性營養(yǎng)不良選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養(yǎng)不良使用頻率較高的中藥有：黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、木香、生地、熟地、山茱萸、土茯苓、羊藿、丹參、炙甘草、淮山藥、肉蓯蓉、白豆蔻、大黃、當歸、龍眼肉、女貞子、阿膠、仙靈脾、巴戟天、杜仲、紫河車、枸杞子、穿山龍、澤蘭、遠志、桃仁、桂枝、附子、澤瀉、春砂仁。根據(jù)專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾等11味藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血、健脾補腎。見圖1。

2.3.2 腎性貧血選方用藥通過前期文獻研究，我們初步得出目前用于治療腎性營養(yǎng)不良使用頻率較高的中藥有：黨參、北芪、女貞子、枸杞子、菟絲子、仙靈脾、紅參、丹參、赤芍、紅花、大黃、當歸、補骨脂、鹿角膠、陳皮、六月雪、茯苓、白術(shù)、何首烏、白芍、龜板膠、熟地、紫河車、川芎、杜仲、巴戟天、肉蓯蓉、靈磁石、黃精、太子參、羊藿、半夏、竹茹、土茯苓、阿膠、穿山甲、王不留行、地龍。根據(jù)專家選用頻率的大小，我們選取了選用頻率超過50%的中藥：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術(shù)、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車12味中藥，擬定為基本方。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精。見圖2。圖1 腎性營養(yǎng)不良用藥頻數(shù)圖圖2 腎性貧血用藥頻數(shù)圖

3 總結(jié)及討論

3.1 專家咨詢法專家咨詢法是通過有控制的反饋，為更可靠地收集專家意見的一種直觀預(yù)測技術(shù)。其核心是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家的意見，由預(yù)測、評價領(lǐng)導小組對每一輪意見匯總整理，作為參考資料再發(fā)給每一位專家，供專家分析判斷，提出新的意見。如此反復，意見逐步趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案 。以整體觀念和辨證思維為特色的中醫(yī)藥“經(jīng)驗”具有極其重要的意義，探討和研究獲得專家經(jīng)驗的方法學是中醫(yī)藥發(fā)展的要求和必然。因此應(yīng)用專家咨詢法提取專家經(jīng)驗具有客觀性。目前，中醫(yī)藥治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良研究報道較多，其治則及選方用藥均為各家經(jīng)驗，較難形成統(tǒng)一共識而予以推廣。本研究采用專家咨詢法的目的在于利用專家的意見，使中醫(yī)治療腎性貧血、腎性營養(yǎng)不良的治則治法、選方用藥在國內(nèi)達到一定程度的統(tǒng)一，以更廣泛地推行中醫(yī)藥治療腎性貧血和腎性營養(yǎng)不良的特色，使西醫(yī)醫(yī)生能易于掌握應(yīng)用。

3.2 腎性貧血目前現(xiàn)代醫(yī)學認為腎性貧血的出現(xiàn)主要是因為腎臟產(chǎn)生的EPO(促紅細胞生成素)不足，因而補充EPO是目前現(xiàn)代醫(yī)學治療腎性貧血的主要措施。但是EPO價格相對較高，使用過程中存在使患者血壓升高、增加癲癇發(fā)作風險、促進透析通路血栓形成、高鉀血癥發(fā)生率升高等副作用，甚至仍有部分患者即使使用EPO，腎性貧血仍未糾正。祖國醫(yī)學認為腎性貧血，可歸入“虛勞、關(guān)格、血虛”等范疇，中醫(yī)藥在協(xié)助糾正腎性貧血，減少并發(fā)癥，增加患者對EPO的反應(yīng)性方面療效甚優(yōu)，當代中醫(yī)臨床專家對腎性貧血有其獨特的認識及相應(yīng)的治療方法，這些寶貴的經(jīng)驗值得我們借鑒。但由于治則治法、選方用藥的多樣性，難以形成統(tǒng)一共識，以供臨床推廣實施，因此，我們采用了專家咨詢的方式，力求達到初步統(tǒng)一，更好地發(fā)揮中醫(yī)治療腎性貧血的特色及優(yōu)勢。通過第一輪的專家咨詢，我們初步得出腎性貧血的中醫(yī)治則：溫腎健脾，補益氣血，填精，活血化瘀，瀉濁排毒。在第二輪的專家咨詢中，我們從相關(guān)文獻報道中抽取出各家治療腎性貧血經(jīng)驗方的藥物供專家選擇，采用頻數(shù)分析的方法將所用藥物按頻數(shù)大小重新排列。最后我們選擇了選用頻率超過50%的藥物，作為中醫(yī)治療腎性貧血的基本方組成，以供參考加減應(yīng)用。其中藥功效主要涉及補益氣血，健脾補腎、填精，基本與第一輪專家咨詢的結(jié)果相符合。因此，通過專家咨詢，我們基本上可以得出以下結(jié)論：腎性貧血病位主要在腎、脾，病機主要為脾腎兩虛，瘀毒互結(jié)，治則主要采用補益氣血、健脾補腎、填精、活血化瘀、瀉濁排毒?；痉浇M成：北芪、當歸、黨參、熟地、何首烏、菟絲子、白術(shù)、枸杞、阿膠、仙靈脾、白芍、紫河車。

3.3 腎性營養(yǎng)不良腎性營養(yǎng)不良是慢性腎功能衰竭的嚴重并發(fā)癥之一，有研究表明，營養(yǎng)不良是慢性腎衰患者死亡的強烈預(yù)測因子[1]。目前，西醫(yī)對腎性營養(yǎng)不良的治療主要是采用復方α酮酸補充必須氨基酸。但由于該藥物價格昂貴，難以普遍應(yīng)用。中醫(yī)認為慢性腎衰病人脾胃薄弱，腎精匱乏，吸收之水谷精微不能滿足正常人體機能需要，則易發(fā)為營養(yǎng)不良。從目前有關(guān)中醫(yī)治療的腎性營養(yǎng)不良文獻報道來看，醫(yī)家多采用維護胃氣、補益脾腎、瀉濁排毒的治法并取得一定療效，但選方用藥均以采用經(jīng)驗方為主，較難推廣運用。通過第一輪的專家咨詢，我們可以初步確定腎性營養(yǎng)不良的中醫(yī)基本治法為維護胃氣，健脾溫腎瀉濁，補益氣血。在第二輪專家咨詢中，我們采用頻數(shù)分析方法，確定中醫(yī)治療腎性營養(yǎng)不良的基本方為黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、熟地、山萸肉、淮山藥、太子參、丹參、枸杞、仙靈脾，其中藥功效亦與第一輪專家咨詢結(jié)果相符。

4 展望

篇8

1現(xiàn)代醫(yī)學

對亞健康的基本認識現(xiàn)代醫(yī)學認為亞健康即指非病非健康狀態(tài)，這是一類次等健康狀態(tài)(亞即次等之意)，是處于健康與疾病之間的狀態(tài)，故又有“次健康”、“第三狀態(tài)”、“中間狀態(tài)”、“游離(移)狀態(tài)”、“灰色狀態(tài)”等的之稱謂[1]，是一種生理機能低下的狀態(tài)，亞健康狀態(tài)也是很多疾病的前期癥兆。亞健康是一種臨界狀態(tài)，與健康緊緊相鄰的可稱作“輕度心身失調(diào)”，它常以疲勞、失眠、胃口差、情緒不穩(wěn)定等為主癥，但是這些失調(diào)容易恢復，恢復了則與健康人并無不同[2]。處于亞健康狀態(tài)的人，雖然沒有明確的疾病，但卻出現(xiàn)精神活力和適應(yīng)能力的下降，如未及時調(diào)理糾正，可進入“潛臨床”狀態(tài)[3]，非常容易引起心身疾病。出現(xiàn)軀體亞健康，心理障礙，社會適應(yīng)性、道德方面活力下降、適應(yīng)力減腿 。也有專家將其錯綜的表現(xiàn)歸納為三種減退[4]：活力減退、反應(yīng)能力減退和適應(yīng)能力減退。亞健康表現(xiàn)錯綜復雜，可為慢性疲勞或持續(xù)的心身失調(diào)，但尚未達到明顯病理反應(yīng)程度的一種狀態(tài)，體格檢查并無器官上的問題，主要是功能性的問題。

2中醫(yī)對亞健康的基本認識

我們通常說“疾病”，祖國學認為“疾”與“病”是兩個不同含義?！凹病笔侵覆灰子X察的小(疾)，如果不采取有效的措施就會發(fā)展到可見的程度，便稱“病”。這種患病的狀態(tài)，現(xiàn)代學叫“亞健康”或“第三狀態(tài)”，在醫(yī)學中稱“未病”[5]。

中醫(yī)學認為，人體陰陽平和，陽氣固守，兩者相互調(diào)節(jié)，維持其相對平衡，即“陰平陽秘”，是進行正常生命活動的基本條件。如果來自內(nèi)外環(huán)境中的各種因素引起機體陰陽偏盛偏衰，失去應(yīng)有的調(diào)節(jié)能力，即“陰陽失調(diào)”，就是在未有顯著疾病征兆之時，出現(xiàn)虛損或某些功能不足，但不一定是有病，現(xiàn)代人們所謂的亞健康狀態(tài)，中醫(yī)稱為“未病”。對“未病”的解釋則不應(yīng)簡單地認為是沒有疾病，而應(yīng)視為人體在未呈現(xiàn)明顯自覺癥狀及體征前的各種狀態(tài)。它既可是尚未患病的健康狀態(tài)，也可是某些疾病的潛伏、隱匿階段，亦可是某些疾病的穩(wěn)定期以及尚未發(fā)生和認識的無癥狀疾病等，這些亦可稱為未病狀態(tài)。

3陰陽失調(diào)是亞健康的主要病機

中醫(yī)認為陰陽失調(diào)是亞健康的主要病機，辨別陰陽偏盛偏衰是治療亞健康重要基礎(chǔ)[6]。人體以陰陽為代表的臟腑、精、氣、血、津液的充盈和功能協(xié)調(diào)是最佳狀態(tài)，一言以蔽之：“陰平陽秘”，即完全健康。一旦陰陽之間這種平衡狀態(tài)出現(xiàn)盛衰之偏，可以概括為陰虛、陽虛、氣虛、血虛、痰濕、血瘀等諸證，人體就會出現(xiàn)各種趨向病理的亞健康狀態(tài)。中醫(yī)把“陰平陽秘”的陰陽平衡作為心身和諧的健康標準;“陰平陽秘”，這是一種動態(tài)的、相對的平衡。這種平衡是體內(nèi)外各種因素相互作用，在機體體的自身平穩(wěn)調(diào)節(jié)作用下達到內(nèi)環(huán)境與外環(huán)境和諧統(tǒng)一的結(jié)果。如果能維持平衡則機體各功能系統(tǒng)正常，如果“陰陽失調(diào)”，不平衡機體就會不正常，也可能出現(xiàn)“未病”。未病不是無病，也不是可見的大病，只是身體已經(jīng)出現(xiàn)了陰陽、氣血臟腑營衛(wèi)的不平衡狀態(tài)。《素問·寶命全形論》說：“人生有形不離陰陽”?！凹病被颉安　钡陌l(fā)生、發(fā)展，都不外乎陰陽的偏勝偏衰，“陽虛側(cè)寒，陰虛側(cè)熱”、“陽盛則陰病，陰盛則陽病”皆為“陰陽失調(diào)”所致。

4中醫(yī)治“未病”在防治亞健康中的作用

中醫(yī)學倡導“消患于未兆”?！拔凑住?，中醫(yī)以“治未病”為先的原則?！吧瞎ぶ挝床　钡挠^念，是中醫(yī)“治未病”重要學術(shù)思想，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出：“圣人不治已病治未病，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，臂猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎?”?！肚Ы鹨健芬蔡岢?，“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病。上醫(yī)醫(yī)未病，中醫(yī)醫(yī)欲病，下醫(yī)醫(yī)已病”。中醫(yī)“治未病”防患于未然的思想，一方面是強調(diào)“未病先防”，另一方面是重視“已病防變”。亞健康也即中醫(yī)的“未病”狀態(tài)，從健康到亞健康的預(yù)防，強調(diào)人與自然、環(huán)境、社會的和諧統(tǒng)一，陰陽的平衡和順;從亞健康到疾病的預(yù)防治療，即“未病先防、既病防變”治未病的思想，中醫(yī)理論中“陰陽平衡即健康”的理念，為亞健康狀太的調(diào)治指明了方向。早在《素問·至真要大論》中就提出臨證做到“謹察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”。防治亞健康從整體的調(diào)節(jié)平衡出發(fā)，使陰陽平衡，臟腑氣血失調(diào)恢復正常。具體體現(xiàn)在“損其有余，補其不足”，“實則瀉之，虛則補之”。調(diào)節(jié)陰陽平衡是中醫(yī)學治療的基本原則，常以益氣溫陽、滋陰降火、健脾祛痰、清熱利濕、理氣活血等治法，使陰陽和調(diào)，恢復平衡，調(diào)節(jié)到正常體質(zhì)，達到“陰平陽秘”，及時防止疾病的發(fā)生，從而防止疾病的發(fā)展。

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5調(diào)節(jié)陰陽平衡，防治亞健康調(diào)節(jié)陰陽平衡

為中醫(yī)治療亞健康的基本原則[7]，中醫(yī)理論認為健康人應(yīng)是平衡協(xié)調(diào)的有機體，《素問·生氣通天論》提出：“陰平陽秘，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕?！边@里的“平”與“秘”均指平衡，是以陰陽平衡為綱，是“精神乃治”即身心健康的根本?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》也對平人進行定義：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人?！闭C體在一定限度內(nèi)通過自我調(diào)節(jié)，維持人體陰陽氣血、升降出入的相對平衡。出現(xiàn)一定限度內(nèi)的偏失，未成顯著疾病的狀態(tài)即可為亞健康。根據(jù)陰陽盛衰，利用藥物“溫、熱、寒、涼”之氣，“升、降、沉、浮”之性，可單味，也可復方，逆其病勢，“寒者熱之，熱者寒之，虛則補之，實則瀉之”，以期平衡。如情志抑郁，胸脅脹痛或痞悶不舒，善嘆息，月經(jīng)不調(diào)者，為氣郁，可疏肝解郁調(diào)理;如癥見神疲乏力，少氣懶言，精神萎靡之氣虛證?？梢鏆庋a虛。對于在大常生活中，并不是補藥或保健品人人皆可服用，要根據(jù)其性味之偏加以選擇。因其性有寒熱之異，補有陰陽之分，偏瀉者亦不乏有之，謹遵“陰平陽秘”，來養(yǎng)護正氣。因此在使用時，要全面了解它的功效特點，根據(jù)體質(zhì)的陰陽盛衰，最好在中醫(yī)醫(yī)師的指導下選用。飲食要營養(yǎng)全面合理，既要重視五味對人體的促進作用，又要防止五味太過而損傷五臟。《素問·藏氣法時論》中所說“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補益精氣”，當是對合理飲食的極好指導。調(diào)和陰陽，是防病攝生的關(guān)鍵，中醫(yī)幾千年的養(yǎng)生實踐積累了豐富的經(jīng)驗，創(chuàng)造出多種方法：運動、氣功、導引吐納、情志療法等。陰陽平衡要求大家在方法選擇上注意勞逸結(jié)合，平衡適度。早在《內(nèi)經(jīng)》中就指出“恬淡虛無，真氣從之。”，“寒暑過度則傷形，七情過度則傷神”。例如喜可讓人情志愉悅，血脈通利，但過喜則“氣緩”傷心。適量運動可促進氣血運動，疏通經(jīng)絡(luò)，改善體質(zhì)，增強機能，但過勞則傷津耗氣?？傊胺ㄓ陉庩?，合于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。以適合個體為法，以“陰陽平和”為度。亞健康證候表現(xiàn)錯綜復雜決定了其治療方法的多樣性。無論何種方法，只要秉承“辨證論治”的原則，以“調(diào)節(jié)陰陽平衡”為宗旨，就是合理的方法。傳統(tǒng)中醫(yī)理論對此類疾病的病因病機有明確認識，并具有豐富的防治經(jīng)驗，經(jīng)過深刻研究，必將為亞健康的防治做出應(yīng)有的貢獻。

參考文獻

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5趙歆，陳家旭.亞健康狀態(tài)常用評估方法.中華中醫(yī)藥學刊，2011，29(4)：709.

篇9

【中圖分類號】R273【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）02-0085-02

One Case of Professor Niu Yang Take Traditional Chinese Medicine to Treat Multiple Neurofibromatosis

YE MengyiNIU Yang

Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China

Abstract：Neurofibromatosis is typical characterized by cafe-au-lait spots and neurofibromatosis of skin tissue，with multiplicate clinical manifestations，lesions involving multiple systems and parts，modern medical treatment is difficult to cure.Professor Niu Yang think of lung lose rise and fall，phlegm-damp block meridians and collaterals as the pathogenesis， so take warming lung、reducing phlegm、dreging collaterals as the therapeutic rules，apply er chen tang combine san zi yang qin tang as base case and add promoting blood circulating medicine to cure this disease.Now，to report one follows outpatient case.

Keywords：Neurofibromatosis；Clinical Report；Differential Treatment

神纖維瘤病是一種由于神經(jīng)嵴細胞過度增生導致的多系統(tǒng)損害為主的常染色體顯性遺傳病，其典型特征為皮膚組織的牛奶咖啡斑和神經(jīng)纖維瘤，臨床表現(xiàn)多種多樣，病變可累及人體多個系統(tǒng)和部位，包括皮膚、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前國內(nèi)文獻報道的病例中，大多數(shù)表現(xiàn)為周圍型，占到90%，但侵犯至顱內(nèi)中樞神經(jīng)的病例尚鮮見[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療主要是針對單個巨大瘤體，以及引起疼痛、機能障礙和趨于惡性病變的腫瘤群，進行對癥手術(shù)治療及激光處理，但多為改善外形與功能，難以徹底根治。

神經(jīng)纖維瘤病的可歸屬中醫(yī)“瘤贅”、“痰核”、“氣瘤”、“痹癥”、“痰證”等范疇。趙炳南[2]認為，本病多由先天缺陷或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)于皮膚，故治以中和氣血、通經(jīng)活絡(luò)、軟堅內(nèi)消。吳正本[3]則以結(jié)者散之、頑痰軟之、火者清之、痹者通之行之、虛者補之為治。趙麥煥[4]認為，本病屬肺氣不宣，痰氣凝結(jié)所致，故治療以祛痰為主，兼以宣肺益氣、散結(jié)通絡(luò)。徐鐵有[5]認為，本病以脾腎虧虛為發(fā)病之本，以痰毒瘀結(jié)為發(fā)病之標，故治療上立足于扶助正氣，以健脾溫腎為根本之法，以化痰解毒為輔助之術(shù)。王俊志[6]認為，本病由于元氣不足，肺氣失于宣和，以致氣滯痰凝，營衛(wèi)不和，痰氣凝聚肌表，積久成形，發(fā)為氣瘤，故治療上立足扶助正氣，以宣肺調(diào)氣、化痰、散結(jié)為主。

綜上而言，諸醫(yī)家大都認為神經(jīng)纖維瘤病的病位主要在肺，其次在脾、腎，病機核心在于本虛標實，虛實夾雜，肺脾腎虛為本，痰濁瘀血凝滯為標，治療時應(yīng)攻補兼施，以祛痰散瘀解毒為主，益氣扶正為輔。

牛陽教授主要從事中（回）醫(yī)教學、科研、臨床及管理工作，擅長運用中醫(yī)藥、回醫(yī)藥治療內(nèi)科雜病。牛陽教授從事臨床30年，主張把握中醫(yī)學整體觀念及辨證論治兩大特點，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論思想指導臨床實踐。他認為多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的基本病機在于肺失宣降，痰濁阻絡(luò)，故在治療上采用溫肺化痰通絡(luò)的治療大法，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯作為基礎(chǔ)方，加用活血通絡(luò)藥物進行治療。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將病案一則報道如下。

1病案舉例

本病例來自寧夏醫(yī)科大學附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院銀川醫(yī)院門診?；颊呃钅衬?，男，53歲，司機。2016年5月30日初診，患者訴20年前于當?shù)蒯t(yī)院診斷皮膚神經(jīng)纖維瘤?？滔禄颊呱袂澹袂芳?，面色黑黯，素體惡寒，全身可見咖啡色斑片及囊性腫物，無痛無癢感，上述癥狀漸進性加重，神疲乏力，口干，無口苦，納少，睡眠尚可，二便正常，舌暗苔白略膩。查體見：全身多發(fā)咖啡色斑片，形狀不規(guī)則，邊界清楚，以四肢及后背部多見；軀干及四肢部可見數(shù)十個囊性腫物，呈半球形，質(zhì)地較軟，大者如小指腹大小，小者如米粒。中醫(yī)診斷：氣瘤（痰濁阻滯）；西醫(yī)診斷：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病。治則溫肺化痰通絡(luò)。治用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減：白芥子12g，紫蘇子12g，萊菔子12g，法半夏10g，茯苓20g，炒白術(shù)12g，陳皮15g，厚樸12g，浙貝母15g，竹茹12g，當歸15g，川芎15g，赤芍12g，桃仁12g，紅花10g，生甘草6g。共7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月6日二診，訴服藥后神疲乏力癥狀減輕，較大的囊性腫物較前縮小，納少，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌暗苔白略膩。故繼續(xù)沿用溫肺化痰通絡(luò)的治療法則，以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減對癥治療，在原方基礎(chǔ)上調(diào)整萊菔子15g，炒白術(shù)15g，以加強健脾化濕、消食導滯的功效。繼服7劑，每日1劑，水煎400mL，分早晚服用，囑患者清淡飲食，禁食辛辣刺激之品。

2016年6月13日三診，患者訴服藥后無不適感，面色黑黯好轉(zhuǎn)，周身惡寒減輕，偶感神疲乏力，咖啡色斑片仍在，囊性腫物較前明顯縮小，基本如米粒大小，納食尚可，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常，舌暗苔白。效不更方，繼續(xù)溫肺化痰通絡(luò)治療大法，囑患者飲食清淡，禁食辛辣刺激之品。

治療3個月后，患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，無漸進性加重，四肢偶見咖啡色斑片，后背部仍散見，軀干及四肢部的囊性腫物基本縮小至米粒大小。

2按語

21先正確辨證首先，《素問?陰陽應(yīng)象大論》中指出“治病必求于本”，即是f在錯中復雜的臨床表現(xiàn)中，要探求疾病的根本原因，并確定正確的治法方藥?？v觀上述患者的病情可知，其病在肌表，而肺主皮毛，皮毛有賴于肺之精氣的滋養(yǎng)與溫煦，加之肺主氣，通過呼吸運動，調(diào)節(jié)一身之氣得升降出入，保持全身氣機調(diào)暢，故治療因從肺臟入手。其次，患者囊性腫物無痛無癢感，故可排除瘀血、風邪等致病致病因素。再次，通過望聞問切可知，患者面色黑黯，素體惡寒，神疲乏力，由此判斷有陽氣虛衰的表現(xiàn)存在。綜上所述，結(jié)合舌、脈，四診合參，本例患者發(fā)為肺失宣降，導致肺氣布散津液失常，從而形成痰濁，由于痰飲“隨氣升降，無處不到”的特點，凝聚肌膚，久而發(fā)為氣瘤。

22后準確施治牛陽教授臨證時堅持辨證論治，隨證加減，對本例四診合參，辨為氣瘤（痰濁阻滯），以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減施治。方中白芥子長于行氣散結(jié)，溫肺化痰通絡(luò)；紫蘇子長于降氣化痰，氣降痰自消；萊菔子長于消食導滯，行氣化痰，以上三藥合用溫肺化痰降氣；法半夏辛溫而燥，既能入肺燥濕化痰，治已生之痰，又能入脾燥濕化痰，治生痰之源；氣順則痰消，陳皮理氣燥濕，醒脾化痰，與半夏配伍，順氣消痰；茯苓健脾滲濕，使脾主運化水濕，無生痰之源，并使水濕從下而去；甘草益氣祛痰，并調(diào)和諸藥；厚樸苦降下氣，燥濕消痰，與半夏合用，則辛開散結(jié)，化痰消痞；浙貝母苦寒，性偏于泄，長于消腫散結(jié)；竹茹具有清熱化痰之功；由于“氣滯則痰凝，氣行則痰消”，故加用活血通絡(luò)藥物：當歸為補血調(diào)血之良藥，既可補血又可活血，“血為氣之母”，血足而氣旺，氣利則痰自消；川芎調(diào)暢氣血，與當歸配伍則行氣活血之力益彰；赤芍活血散瘀；桃仁活血作用較強，紅花則長于通利血脈，兩者合用增強活血祛瘀通經(jīng)之效。諸藥配伍，以奏溫肺化痰通絡(luò)之功。

3結(jié)語

多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的西醫(yī)治療主要為對癥治療，如對單個巨大瘤體及趨于惡性病變的腫瘤群進行手術(shù)切除，對咖啡牛奶斑進行激光治療，但難以根治，故可以考慮中醫(yī)藥治療來改善患者癥狀，緩解其痛苦。牛陽教授之臨證經(jīng)驗，可供借鑒。由于本病易復發(fā)，故應(yīng)長期隨訪，觀察長期療效。

參考文獻

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篇10

【中圖分類號】R228 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2010)08-0-02

當前中醫(yī)藥治療胰腺癌已成為胰腺癌綜合治療中的主要手段之一,并得到了國內(nèi)外腫瘤學界的共識。中醫(yī)藥在胰腺癌的病名、病因病機、治則治法和辨證分型等方面文獻表述各異,沒有統(tǒng)一的標準,但同時在另一方面又存在著廣泛的共識。各家對胰腺癌的病名、病因病機、證型分類、治則治法、處方用藥的文字表述不盡相同,但認識上基本趨于一致。由于相關(guān)的文獻數(shù)目較少,涉及的樣本量較少,還不能客觀地反映胰腺癌的中醫(yī)藥診療規(guī)律,需要進一步的臨床論證。

1 中醫(yī)病名的研究

祖國醫(yī)學雖然沒有明確提出胰腺癌這一概念,但對于類似胰腺癌的癥候表現(xiàn)的描述在祖國醫(yī)學歷代文獻中并不乏見,散見于“伏梁”、“積聚”、“瘕”、“黃疸”、 “腹痛”等論述中。范氏等根據(jù)文獻研究,將胰腺癌的古文獻命名歸屬為以下幾個病,并按出現(xiàn)頻次的多少依次為:“瘕積聚”、“黃疸”、“伏梁”、“腹痛”、“結(jié)胸”、“脾積”、“積”、“痞塊”、“積證”、“心痛”等。由各家對胰腺癌的古文獻命名歸屬可以看出,比較一致的認為胰腺癌有三大突出的癥狀表現(xiàn):腹中積塊、黃疸及疼痛。《難經(jīng)》有“起臍下,大如臂,上至心下, 久不愈,上下左右皆有根,病名曰伏梁,裹有膿血,居腸膏之外,不可治”的記載,“伏梁”與胰腺癌類似。金代?李東垣記載“心之積,起臍下,大如臂,上至心下,久不愈,令人煩心”,并創(chuàng)制“伏梁丸”治療該病?！秱摗分小靶南峦?按之”的結(jié)胸證也與胰腺癌的證候特點有相似之處。

雖然各家對胰腺癌的古文獻的命名歸屬認識略有差異,但各病名均反映了胰腺癌主要臨床證候特征,即在認識胰腺癌一病的主要臨床表現(xiàn)上是趨于一致的,即腹中積塊、黃疸及疼痛三大臨床表現(xiàn)。

2 中醫(yī)病因病機的研究

當代各家對于胰腺癌的病因病機認識有頗多論述。如周仲瑛認為胰腺癌多為肝脾兩傷,土敗木賊,氣不化水,濕熱瘀毒互結(jié)引起。王慶才認為該病多由七情郁結(jié)或飲食失調(diào),久而肝脾受損,臟腑失和,脾運受阻,濕熱內(nèi)蘊,瘀毒內(nèi)結(jié)所致。劉合心認為其因濕熱內(nèi)蘊,腑氣壅滯,氣滯血瘀所致;曹志成認為外感濕毒損脾,內(nèi)傷憂思抑脾,飲食不節(jié)傷脾,而致痰濕瘀血結(jié)聚于脾,釀生癌瘤;楊柄奎認為外感濕熱毒邪,肝膽氣機受阻,疏泄失常,膽汁外溢,氣機不利,絡(luò)脈不通,濕熱毒邪與瘀互結(jié),久留不去,而成積證;孫玉冰認為人體正氣虧損,七情內(nèi)傷,外感濕熱,飲食失常,導致肝膽氣機受阻、臟腑失和而發(fā)病。顧纓及楊金組認為胰腺疾病的發(fā)生與肝脾二臟的功能失調(diào)密切相關(guān),濕熱、瘀毒、正虛是胰腺腫瘤發(fā)病的基本病理因素,肝脾功能的失調(diào)是產(chǎn)生這些病理因素的關(guān)鍵,而其中中焦脾虛則是最根本的內(nèi)因。浙江中醫(yī)學院學報編輯部認為胰腺癌不外乎三種病因:一為脾胃濕熱:乃氣機不暢,脾濕郁困,郁久化熱,濕熱蘊結(jié),日久成毒;二為肝脾瘀結(jié):乃情志郁怒,肝郁氣滯,飲食不節(jié),過食厚味,脾失運化,結(jié)胸膈痛所致;三為心脾實熱,乃素宿毒熱,耗陰傷血,陰虛內(nèi)熱,血熱妄行,心火上炎所致。劉魯明胰腺癌總的病因病機系脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)致氣滯、血瘀、濕熱為患,久而結(jié)成堅塊。李永浩等認為正氣虧虛,痰濕瘀毒內(nèi)阻為胰腺癌的主要病機,其發(fā)病與脾、胃、肝、膽功能失調(diào)密切相關(guān)。氣機不暢、脾濕困郁是胰腺癌的主要病因病機,正氣虛弱、臟腑失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在條件。究其發(fā)病之根本,則跟機體正氣虛衰有關(guān)。

總結(jié)歷代醫(yī)家對胰腺癌的論述,對胰腺癌的病因認識大體可以歸結(jié)為四個方面:外感濕熱毒邪、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、后天失養(yǎng)。胰腺癌的病機突出集中在兩個方面:外感或內(nèi)傷因素使肝膽氣機受阻;外感或內(nèi)傷因素使中焦脾胃功能失調(diào)。胰腺癌的病因病機可以從內(nèi)、外兩個方面來看:內(nèi)因包括七情失調(diào),肝氣郁結(jié),氣機不暢,“氣有余便是火”;以及寒溫不調(diào),飲食失節(jié),恣食肥膩,醇酒厚味等,損傷脾胃,脾虛生濕,濕郁化熱,熱毒內(nèi)蓄。外因為外邪中的濕、熱、毒邪直接侵入人體。內(nèi)、外因所致濕、熱、毒邪互結(jié),久之積而成瘤。而胰腺癌發(fā)病的重要或關(guān)鍵環(huán)節(jié),便是“濕、熱、毒”邪的形成。晚期患者病期表現(xiàn)復雜多變,并發(fā)癥多,無不是濕、熱、毒邪致病的特性所決定的。中醫(yī)所認識的胰腺癌的臨床表現(xiàn),均與“濕、熱、毒”邪的形成密切相關(guān),可用“濕、熱、毒”邪的病變特征來加以解釋,因此認為,胰腺癌病位在胰,實系肝脾。濕熱毒外邪入侵,及七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等導致的氣機不暢、脾濕困郁、濕熱毒邪內(nèi)蘊是本病首要病因,正氣虛弱、臟腑失調(diào)是發(fā)病的內(nèi)在條件。而“濕、熱、毒”邪的形成是本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各醫(yī)家對胰腺癌的論述,對胰腺癌的病機認識雖然各有千秋,但突出集中在肝膽氣機受阻及中焦脾胃功能失調(diào)兩個方面。肝郁氣滯,疏泄失常,脾氣虧虛,運化失常,兩方面的綜合作用導致氣滯、濕阻、痰留、瘀停等的病理變化。各種病理因素相互膠結(jié)為患,互相影響,臨床出現(xiàn)復雜的證候表現(xiàn)。機體的虛弱失調(diào)狀態(tài)是發(fā)病的內(nèi)在因素,也是導致病情進一步加重的重要原因。諸家觀點各有側(cè)重,或側(cè)重肝郁,或偏于脾虛。總之,本病屬本虛標實之候,肝脾功能失調(diào)是病機關(guān)鍵,病位在脾胃肝膽。隨疾病的演變,病機有邪實和正虛的不同側(cè)重, 可能反映了胰腺癌不同發(fā)展階段的病機變化。

3 辨證論治與辨病論治的研究

3.1 胰腺癌的治則治法

李氏認為臨證時須抓住其主要病機,分清標本虛實,靈活運用健脾理氣、化痰祛濕、祛瘀散結(jié)等治法,然“扶正祛邪”為本病的主要治療原則,應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段和邪正盛衰情況而有所側(cè)重。劉氏認為胰腺癌多由于濕、熱、毒互結(jié)所引起。論治以清熱解毒、理氣化濕原則療效較佳。胰腺癌發(fā)病的機理為肝氣受阻、脾失運化所致的濕、熱、毒交阻成癌,強調(diào)理氣、通下、清熱、消導、化痰、散結(jié);同時注意扶脾化結(jié),不宜專事攻下,宜扶正祛邪。胰腺癌發(fā)病的重要或關(guān)鍵環(huán)節(jié),便是“濕、熱、毒”邪的形成。故清熱化濕、理氣散結(jié)為治胰腺癌根本大法。范氏統(tǒng)計的20 篇文獻共涉及具體治則43 種,雖然表述上不盡相同,但歸納起來主要有4種主要治療法則,即清熱利濕解毒類(出現(xiàn)頻次為18,占25%)、活血化瘀類(出現(xiàn)頻次為16,占22.22%)、軟堅散結(jié)類(出現(xiàn)頻次為16,占22.22%)、扶正培本(主要是益氣養(yǎng)血,出現(xiàn)頻次為12,占16.67%)類。

中醫(yī)之脾,包括現(xiàn)代醫(yī)學胰與脾的功能。中醫(yī)認為胰為脾之副臟,多為散膏(《難經(jīng)》),所以胰病當從脾治。病位在中焦,與肝膽關(guān)系密切。文獻歸類分析提示,治則與胰腺癌的證型相呼應(yīng),體現(xiàn)出臨證時抓住了胰腺癌的中醫(yī)證候特征。治療以祛邪法占多數(shù)比重,包括理氣、化瘀、清獻,結(jié)果顯示,雖然各家文字表述不盡相同,但認識上基本趨向于一致。

3.2 胰腺癌證型研究

中醫(yī)藥治療胰腺癌的資料是散在的,其中一部分是驗案介紹,尚未見有大樣本的臨床觀察資料問世,目前亦沒有較為公認的可供參考的辨證標準出現(xiàn)。由于各醫(yī)家對胰腺癌的病因病機特點認識的差異和臨床經(jīng)驗的不同,對胰腺癌的中醫(yī)證候的分型依據(jù)、分型方法、語言表述等都不盡一致,列型從2型到4型不等,還有以復合證型表述者。范氏將納入文獻中涉及到的證候類型作一匯總,涉及證候名稱共21 種,出現(xiàn)頻次較多者依次為: 氣滯血瘀證(出現(xiàn)頻次為8,占26. 67%)、濕熱證(出現(xiàn)頻次為7,占23.23%)、氣血虛弱證(出現(xiàn)頻次為5,占16.67%)。其他證候則十分散在。對文獻中出現(xiàn)的證型名稱進行歸類分析,不難看出胰腺癌具有以下證候特征:其一為胰腺癌的證型以實證證型為多,集中在氣滯血瘀證(出現(xiàn)頻次為8,占26.67%)和濕熱證(出現(xiàn)頻次為7,占23.23%),說明濕熱和瘀血是胰腺癌最主要的病理因素,也是本病的突出表現(xiàn),與病機認識基本一致。其他如痰證、寒濕證則在本病較為少見;其二為氣血虛弱證(出現(xiàn)頻次為5,占16.67%)也是本病突出的表現(xiàn),雖然所占比例較少,但反應(yīng)了胰腺癌終末期的病理變化。范忠澤等綜合文獻研究結(jié)果認為胰腺癌證型的可以分為濕熱證、氣滯血瘀證、氣血虛弱證三種基本證型進行辨證論治。

證型命名的多樣化,分析可能與以下因素有關(guān):①因患者本身的因素(包括年齡、性別、體質(zhì)等)表現(xiàn)出不同的證候特點;②隨著疾病的演變及治療方式等的影響使證候表現(xiàn)有所側(cè)重;③醫(yī)家對胰腺癌病因病機的不同認識等。證型命名的不同也揭示了胰腺癌在不同發(fā)展階段的證候特征,可能在正氣尚強的情況下,實證證型為主要表現(xiàn),或側(cè)重于血瘀,或側(cè)重于濕熱;而在機體極度虛弱的狀態(tài)下,雖然邪實仍客觀存在,但證候特征表現(xiàn)為以虛證為主。邪實與正虛的不同側(cè)重,反映了不同階段胰腺癌病機的主要矛盾,為進一步的辨證論治提供依據(jù)。

胰腺癌的中醫(yī)證型研究較為復雜,表述方法大致有以下三種:以邪實的病理因素命名,例如氣滯血瘀證、濕熱結(jié)證、邪毒內(nèi)攻證、寒濕阻滯證等;以臟腑的病理變化命名,如肝脾兩虛證、肝脾濕熱證、脾虛濕阻證、肝郁脾虛證;以全身的虛弱狀態(tài)命名,如氣血虛弱證、陰虛內(nèi)熱證等。證候命名特點及規(guī)律在一定程度上昭示了疾病的特點,對胰腺癌中醫(yī)證候特點及其分布規(guī)律的深入探討是進一步研究中醫(yī)辨證分型論治胰腺癌的基礎(chǔ)。清熱、利濕、解毒、消積(消瘤)等。而扶正法以益氣、養(yǎng)血為主或集中在培補后天脾胃,養(yǎng)陰法則較少見,體現(xiàn)了胰腺癌之虛仍以氣血虧虛為主。治療法則的多樣性體現(xiàn)出胰腺癌的證候以邪實為特征,主要為濕熱和瘀血,瘀血多與氣滯并存,化瘀必兼理氣,濕熱熾盛成毒, 清熱利濕必兼解毒,隨疾病的發(fā)展祛邪與扶正各有側(cè)重。

對胰腺癌治則的分析也體現(xiàn)出胰腺癌的辨證論治方法較為靈活,涉及氣血津液辨證,臟腑辨證,六經(jīng)辨證等,也體現(xiàn)了證候的復雜性。同時,治則的研究也反映了胰腺癌辨證分型與辨病論治相結(jié)合的特點,比如根據(jù)胰腺癌“腹中積塊”的臨床特征,軟堅散結(jié)法成為較為常用的治療法則。

4 中醫(yī)藥治療胰腺癌的療效

古代的醫(yī)家已經(jīng)認識到本病兇險,多認為不可治。如《素問?腹中論》論述伏梁時認為:“不可治,治之每切按之致死……此舊病也,難治?！薄端貑?六元正紀大論》論及積聚時曰:“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死”。劉魯明采用中醫(yī)清熱化積之法為主治療胰腺癌取得了一定的療效。

以清胰化積為主中藥及化療分別治療60例IV期胰腺癌,中藥組1年生存率(34.37%)及中位生存期(6.07月)明顯優(yōu)于化療組(11.25%、4.17月),不良反應(yīng)也較輕(P

目前胰腺癌尚缺乏有效的診治手段,因確診時多已屬于晚期,失去手術(shù)治療的機會。中醫(yī)藥治療可望緩解病情進展,改善癥狀,提高臨床受益率,從而改善生活質(zhì)量,延長生存期。胰腺癌的中醫(yī)藥治療可以充分體現(xiàn)中醫(yī)治癌“帶瘤生存”的特點。但目前對胰腺癌的中醫(yī)藥治療,尚停留在經(jīng)驗醫(yī)學的階段,沒有統(tǒng)一的辨證分型標準,客觀上制約了中醫(yī)藥治療胰腺癌的發(fā)展?，F(xiàn)代中醫(yī)在胰腺癌中醫(yī)病因病機理論的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學先進的診療手段,對胰腺癌的中醫(yī)藥治療進行了一定的臨床實踐研究,顯示了中醫(yī)藥治療胰腺癌的諸多優(yōu)勢,如延長生存期,減輕疼痛,減輕放化療毒副反應(yīng),增加放化療療效等。循證醫(yī)學、標準化與個體化是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的趨勢。中醫(yī)藥治療生存期、生存質(zhì)量、臨床受益率等臨床主要終點指標方面臨床報告具有一定優(yōu)勢,其辨證論治的觀念充分體現(xiàn)了個體化的治療方案,但目前對胰腺癌的中醫(yī)藥治療,尚停留在經(jīng)驗醫(yī)學的階段,客觀上制約了中醫(yī)藥治療胰腺癌的發(fā)展,有待于進一步循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)。中醫(yī)藥治療胰腺癌目前文獻涉及的病例數(shù)較少,也較為散在,目前尚未有嚴格按臨床流行病原則設(shè)計的前瞻性、大樣本、臨床對照研究的臨床觀察資料發(fā)表,文獻中涉及的病例可能因為時間、地域、各家經(jīng)驗不同等存在一定的偏倚,中醫(yī)藥治療胰腺癌臨床研究沒有統(tǒng)一的辨證分型標準,缺乏嚴格的循證醫(yī)學證據(jù),臨床科研質(zhì)量有待提高。所以呼喚大樣本的、前瞻性的臨床研究,以利于更客觀地研究胰腺癌的中醫(yī)診療規(guī)律,為胰腺癌的規(guī)范化、個體化治療提供臨床依據(jù)。

參考文獻

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