導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇中醫(yī)脈診步驟，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

實訓(xùn)教學(xué)是面對非真實患者的情況下，在中醫(yī)診斷實訓(xùn)室里通過各種手段，模擬望、聞、問、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個完整過程。

1實訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計

1.1實訓(xùn)教學(xué)模式的目的實訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對枯燥的教學(xué)方式，達到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達到或超過預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實際進行交流。教學(xué)目的是通過運用中醫(yī)望、聞、問、切四診方法，獲知患者病情，通過分析，最后得出診斷結(jié)果。

1.2實訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運行過程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實施任務(wù)的步驟，并全程進行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動探究摸索，尋求問題，發(fā)現(xiàn)問題，完成任務(wù)。教師及時總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進。如在問診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問歌”，熟記問診內(nèi)容和問診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過去史、個人史、家族史的順序詢問，使學(xué)生問診時內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問診時突出中醫(yī)的辨證觀，邊問邊辨，邊辨邊問，充分運用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。

1.3實訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時教師也是實訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔任醫(yī)生。過程要分組進行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過程。病人就診后，給醫(yī)生20min時間詢問病情、討論并寫好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當點評。在模擬情景過程中要接近于臨床真實，比如，扮演患者時，在回答學(xué)生的問診盡量使用真實患者的語言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見到的不同類型的患者。

2實訓(xùn)教學(xué)模式的啟示

2.1變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對概念進行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個理論體系的構(gòu)建和實踐的運用了。中醫(yī)診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)模式具有被動學(xué)習(xí)與主動學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識進行強化記憶，還可以對各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對原有的知識結(jié)構(gòu)加以修改或重建。

2.2變理論傳授為臨床實踐中醫(yī)診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)進一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識，還要求學(xué)生綜合運用問診、全身望診等所學(xué)知識對脈象可能反映的問題進行逐一地確認和排除，進而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實訓(xùn)教學(xué)能夠彌補單純理論教學(xué)和見習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。

2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實訓(xùn)強化，保證學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來從事臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

篇2

1 對比中西醫(yī)診法，突出中醫(yī)診法特色，博采二者之長

中醫(yī)的診法是望、聞、問、切；西醫(yī)的診法是望、觸、叩、聽。由于歷史條件的原因，中醫(yī)與西醫(yī)診斷學(xué)的理論完全不同，但同用于診斷疾病，有共同之處，也各有所長與不足。中醫(yī)望診與西醫(yī)望診比較，中醫(yī)望診內(nèi)容豐富，尤其望舌最具特色，對舌質(zhì)、舌苔的變化研究詳盡，中醫(yī)望舌對推斷邪氣的性質(zhì)、病位的淺深、邪正的盛衰、病勢的進退等具有重要意義；西醫(yī)望舌內(nèi)容很簡單，主要觀察伸舌是否居中，舌體活動是否自如等。中醫(yī)的另一特色是脈診，內(nèi)容豐富，歷代醫(yī)家著述頗豐。脈診可辨別病證的部位、性質(zhì)、進退及邪正盛衰； 西醫(yī)主要是數(shù)脈搏了解搏動次數(shù)的多少，節(jié)律是否一致。辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，講究全面地、動態(tài)地分析、診治病證，這是西醫(yī)所無法涉及的。西醫(yī)診病的客觀性有其特長，如西醫(yī)的聽診勝于中醫(yī)的聞診，西醫(yī)的實驗室檢查更是中醫(yī)所欠缺。可見二者各有所長，亦各有不足。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)該突出中醫(yī)診法特色，博采二者之長，豐富和發(fā)展中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容。

2 結(jié)合臨床病例，加深學(xué)生理解

單純地講診斷理論，學(xué)生常感到枯燥無味，學(xué)生普遍地對臨床病例有濃厚的興趣，故在講課的過程中穿插講解一些病例，用典型的病例闡明深奧的醫(yī)理，往往能起到事半功倍的效果。例如講授真熱假寒時，結(jié)合臨床常見的高熱病人，由于高熱引起末梢循環(huán)障礙，常見四肢發(fā)涼，熱勢越高四肢血液循環(huán)障礙越重，手足越?jīng)觯思礊橹嗅t(yī)的熱深厥深，真熱假寒。若治療得當，高熱得退，氣血通達于四肢末端，則四肢反而轉(zhuǎn)溫。講授虛實轉(zhuǎn)變時，常以乙肝的發(fā)生、發(fā)展與變化為例，乙肝初期病人嘔惡、腹脹、便黃，苔黃膩，脈弦數(shù)，多為濕熱偏盛，屬實證，病情遷延不愈，久則出現(xiàn)食少、乏力、脈弱，伴有濕熱表現(xiàn)，則由實證轉(zhuǎn)化為虛實夾雜證；再進一步發(fā)展則轉(zhuǎn)為虛證。 講授肺病辨證時，結(jié)合常見的感冒，病人發(fā)熱，微惡風寒，咽部疼痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)，屬風熱表證；過一段時間后，邪氣在表不解內(nèi)傳入里，病人出現(xiàn)發(fā)熱惡熱，咳嗽，吐黃稠痰，即為痰熱壅肺的里證，即是由表入里。 這樣既講清了證型，又進一步闡明了表里關(guān)系。

3 利用圖文并茂的多媒體課件，進行形象化教學(xué)

中醫(yī)診法的直觀性強，缺乏客觀指標，語言描繪往往不能準確表達臨床表現(xiàn)，如癥狀、體征、舌象、脈象等，教師很難用語言形象生動地把各種病證變化展現(xiàn)在學(xué)生面前。所以教學(xué)以講授式的方法，學(xué)生聽起來似懂非懂，枯燥乏味。中醫(yī)診斷分析中存在許多抽象難以明了之處，如脈診、辨證等內(nèi)容，單純通過理論教學(xué)，很難讓學(xué)生真正理解和掌握診療技能。 故在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中配合幻燈投影片、錄像片等圖文并茂的多媒體課件及實驗等多媒體組合，合理采用多媒體教學(xué)，能收到良好的教學(xué)效果，實踐證明，多媒體教學(xué)方法和手段對提高教學(xué)效果和培養(yǎng)人才素質(zhì)均具有重要作用。

4 循序漸進抓規(guī)律，前后呼應(yīng)抓要點

隨課程的講授進度，引導(dǎo)學(xué)生循序漸進找規(guī)律，前后呼應(yīng)抓要點。如病性辨證中虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛證，這些典型的氣虛、血虛、陰虛、陽虛的癥狀與體征，結(jié)合某一臟腑功能失調(diào)的癥狀與體征，則可辨證為某一臟腑虛證，如氣虛的典型癥狀兼有心功能失調(diào)的癥狀與體征為心氣虛證；兼有肺功能失調(diào)的癥狀與體征為肺氣虛證；兼有脾功能失調(diào)的癥狀與體征為脾氣虛證等。血虛的典型癥狀兼有心功能失調(diào)的癥狀與體征為心血虛證；兼有肝功能失調(diào)的癥狀與體征為肝血虛證等。陰虛的典型癥狀兼有心功能失調(diào)的癥狀與體征為心陰虛證；兼有肺功能失調(diào)的癥狀與體征為肺陰虛證；兼有肝功能失調(diào)的癥狀與體征為肝陰虛證；兼有腎功能失調(diào)的癥狀與體征為腎陰虛證；兼有胃功能失調(diào)的癥狀與體征為胃陰虛證等。陽虛的典型癥狀兼有心功能失調(diào)的癥狀與體征為心陽虛證；兼有脾功能失調(diào)的癥狀與體征為脾陽虛證；兼有腎功能失調(diào)的癥狀與體征為腎陽虛證；兼有胃功能失調(diào)的癥狀與體征為胃陽虛證等。這樣則把所有臟腑虛證都掌握了。

5 加強實踐教學(xué)，強化診斷技能

《中醫(yī)診斷學(xué)》的理論性、實踐性很強，熟讀其內(nèi)容不如臨證實際操作，強調(diào)臨床實踐在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)中的重要意義。比如什么是血淤證？什么是血虛證？怎樣才算是滑脈、弦脈等？ 這些僅憑口頭上講，書本上看，很難完全掌握，只有從具體的病人身上觀察與切脈，才能體會到，才能記憶牢。所以要鼓勵學(xué)生早接觸臨床，多參加臨床實踐，多接觸病人，指導(dǎo)學(xué)生正規(guī)操作，反復(fù)練習(xí)。 臨床見習(xí)要選擇常見病為主，如感冒、咳喘、腰腿痛等，針對具體的病人通過四診收集病情資料到辨證思維，再到病案書寫等全過程，給學(xué)生一 一演示， 待學(xué)生掌握操作步驟和方法后，再放手讓學(xué)生操作，觀察他們診治疾病的過程，發(fā)現(xiàn)不當之處及時糾正。這樣不僅加深了對書本知識的理解與掌握，而且鍛煉了四診、辨證和病案書寫的基本功，培養(yǎng)了學(xué)生嚴謹?shù)膶W(xué)風和高尚的醫(yī)德。

篇3

教學(xué)方法是完成教學(xué)任務(wù)的重要手段，能否達到預(yù)期的教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題的能力，教學(xué)方法往往是決定的因素。中醫(yī)的教學(xué)難度較大，特別應(yīng)注重教學(xué)方法的改進和選擇。筆者認為，除繼續(xù)提高教師自身素質(zhì)外，現(xiàn)階段中醫(yī)診斷教學(xué)應(yīng)注意推廣現(xiàn)代技術(shù)。

1. 充分利用多媒體的輔助作用

以往中醫(yī)診斷的課堂教學(xué)大多只詳其理，未見其形，所配少量電化教學(xué)，如望舌的幻燈片、脈診的錄像片等，在教學(xué)過程中亦須由教師操作集中進行教學(xué)演示，操作非常煩瑣，大多不能按教學(xué)意圖停頓、剪接或增加內(nèi)容，在一定程度上影響教學(xué)的質(zhì)量和效果。

多媒體技術(shù)是集文字、數(shù)據(jù)、圖像、視頻、動畫和聲音等為一體的信息技術(shù)［1，2］。這種技術(shù)作為中醫(yī)診斷教學(xué)手段非常合適，因為中醫(yī)診斷教學(xué)本身的特點也正需要通過視覺、聽覺和語言交流等，達到教與學(xué)的統(tǒng)一。上課所用的多媒體演示教學(xué)課件由教師親自動手制作，將原來分散的板書、圖表、圖譜、幻燈、錄像、錄音等各種教學(xué)信息，全部集中到計算機中，在互動平臺上，運用教學(xué)軟件對這些信息進行綜合加工處理，授課時由教師控制計算機按教學(xué)需要隨時調(diào)用。

多媒體教學(xué)課件的制作，是一項現(xiàn)代電腦信息技術(shù)與傳統(tǒng)課堂教學(xué)藝術(shù)相結(jié)合的創(chuàng)造性勞動。由于任課教師特別熟悉本專業(yè)教學(xué)內(nèi)容，所編課件能有機地將視聽結(jié)合，使聲像并茂，把枯燥、空洞、抽象的理論變得生動、具體、形象，使理性知識與感性知識高度統(tǒng)一，尤其符合診法、辨癥形態(tài)教學(xué)的特點，不僅節(jié)省了教師寫板書的時間，更重要的是能按教學(xué)需要插入圖表，展示圖譜、幻燈、錄像，模擬各種病態(tài)發(fā)音等，將教學(xué)內(nèi)容直觀形象地反映出來，使學(xué)生過目難忘，印象特別深刻，有利于“三基”知識的記憶與掌握，頗受學(xué)生的歡迎與好評，開創(chuàng)出令師生都為之振奮的教學(xué)新局面。

2. 開設(shè)現(xiàn)代科學(xué)研究實驗課

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和中醫(yī)科研的不斷深入，社會對中醫(yī)藥人才科研能力的要求越來越高，而我院學(xué)生和其它中醫(yī)院校的學(xué)生一樣，在這方面普遍能力較差。我們中醫(yī)學(xué)科對畢業(yè)生追蹤調(diào)查，收到的1200份函調(diào)中，不能動手看病的畢業(yè)生占72.3%?？梢娍茖W(xué)實驗?zāi)芰Φ呐囵B(yǎng)是我們教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，而中醫(yī)要現(xiàn)代化、要發(fā)展，重擔就壓在下一代學(xué)生肩上。因此必須從中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科做起，加強中醫(yī)實驗教學(xué)。

開設(shè)中醫(yī)現(xiàn)代科學(xué)研究實驗課，中醫(yī)診斷具有得天獨厚的條件，只是我們沒能很好地加以利用。眾所周知，近些年來，各種先進科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)診斷學(xué)研究中運用日益廣泛深入，使中醫(yī)診法和證的客觀指標與機理不斷被揭示。如舌診已用比色表、組織切片、組織化學(xué)、蛋白電泳、電子顯微鏡、掃描電鏡、微血管造影、電味覺測定、X射線微量元素分析等進行研究；研究脈診最具代表性脈象儀，也已從早期的傳感式演變?yōu)槲C化全自動進行脈圖描記分析；各種證實質(zhì)的研究更是涉及理、化、光、電、分子、細胞水平，其結(jié)果是大大地擴大和延伸了傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的范圍。

如果我們能更有效地充分利用現(xiàn)有的科研成果，開設(shè)實驗課，不僅能讓學(xué)生掌握傳統(tǒng)中醫(yī)診斷的理論和方法，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時也能幫助學(xué)生了解現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中醫(yī)診斷領(lǐng)域中的應(yīng)用，為培養(yǎng)學(xué)生的科研能力打下良好的基礎(chǔ)。如用脈象儀做實驗，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會描記脈圖，測量脈圖數(shù)據(jù)，熟悉常見脈象圖形分析，寫出正規(guī)的實驗報告。使學(xué)生不但對“心中了了，指下難明”的各種脈象有了具體脈圖可測的客觀性認識，同時也掌握了現(xiàn)代脈診的研究方法和成果，擴大了知識領(lǐng)域，奠定了科研基礎(chǔ)。

3. 重視和強化臨床見習(xí)帶教

中醫(yī)診斷學(xué)是一門經(jīng)驗性、實踐性很強的應(yīng)用學(xué)科，前輩即曰：“熟讀王叔和，不如臨證多?！笨梢娕R床實踐是中醫(yī)診斷教學(xué)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著電化、模型、多媒體等教學(xué)方法的不斷改進，中診課堂教學(xué)效果得以逐步提高，然臨床見習(xí)卻得不到應(yīng)有的重視，見習(xí)次數(shù)一減再減，呈逐年萎縮之勢，帶教質(zhì)量亦隨之滑坡。若再不解決這個問題，中醫(yī)診斷的教學(xué)質(zhì)量將難以保證。

中醫(yī)診斷的基礎(chǔ)是四診八綱辨癥，診法、辨癥的可靠性、可信性是決定治療的關(guān)鍵，亦是每位醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能。事實證明，不少學(xué)生雖然在?？荚嚨梅州^高，但到臨床面對病人時常手足無措，不知該干什么、怎么干。查體時動作笨拙，詢問病情經(jīng)常前后不一，甚則語無倫次，切脈更是浮沉虛實滑澀不分。碰上較為復(fù)雜的病癥，辨癥診斷更是摸不著頭緒。由此可見，要把診法、辨癥的基本理論、基本知識真正轉(zhuǎn)化為學(xué)生自己掌握的基本技能，必須多次地、反復(fù)地臨床實踐。

因此我們必須消除重課堂、輕實踐，重課本、輕動手的傳統(tǒng)觀念，重視和強化臨床見習(xí)帶教工作。遴選有臨床經(jīng)驗、責任心強的教師帶教，做好示范，講解要領(lǐng)，指導(dǎo)學(xué)生嚴格規(guī)范操作，逐漸提高學(xué)生診察疾病、認識疾病的能力。使學(xué)生形成一個由理論到實踐，用實踐檢驗理論，再運用理論指導(dǎo)實踐的過程，真正提高學(xué)生的動手動腦能力。如此，不僅能學(xué)好中醫(yī)診斷，同時也為學(xué)習(xí)后續(xù)中醫(yī)臨床各科打下良好的基礎(chǔ)。

4. 采用案例教學(xué)組織學(xué)生討論

研讀案例(醫(yī)案)，是中醫(yī)傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)與研究方式，因為“中醫(yī)學(xué)是一門比較定型的學(xué)科，過去限于條件，科學(xué)儀器用得很少，但思維方法用得多，經(jīng)驗非常豐富，這是一個特色”［3］。中醫(yī)診病靠辨癥，辨癥是中醫(yī)臨床思維的精髓，體現(xiàn)了中醫(yī)診斷的特色，是對疾病全面、完整的本質(zhì)認識。然而臨床辨癥思維不是一種知識，而是一種技能，這種能力的培養(yǎng)，一靠臨床，二靠醫(yī)案。而在中醫(yī)診斷教學(xué)階段，采用以問題為中心的案例教學(xué)法組織學(xué)生討論，無疑是訓(xùn)練和提高辨癥技能的良好方式。

案例的選擇，不局限于傳統(tǒng)古代醫(yī)案，也不僅是現(xiàn)代典型病案，主要多選臨床常見實例，易于學(xué)生理解和接受。一般以臟腑辨癥內(nèi)容為核心，盡量爭取選用學(xué)生在附院見習(xí)能看到的典型病人。如將心系病癥中有關(guān)“心脈痹阻癥”；肺系病癥中有關(guān)“肺氣虛、痰濕阻肺癥”；脾胃病癥中有關(guān)“脾胃氣虛癥”；肝系病癥中有關(guān)“肝風內(nèi)動癥”；腎系病癥中有關(guān)“腎陽虛、腎虛水泛癥”等常見病例整理成討論所需具有一定難度的案例。

課堂討論安排在臨床見習(xí)之后，是對臨床見習(xí)的補充和深化。討論時教師要不斷啟發(fā)學(xué)生配合積極思維，主要圍繞①辨癥依據(jù)――四診資料的收集整理，②辨癥步驟――多種辨癥方法相互聯(lián)系和補充應(yīng)用，③辨癥分析――對病因、病機、病位、病勢的再認識，④辨癥結(jié)論――規(guī)范的證名診斷四方面進行，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見，暢所欲言，教師則要充分地準備，隨時回答學(xué)生提出的各種質(zhì)疑，并在討論結(jié)束時作出精辟的分析和講評。如此反復(fù)對學(xué)生進行辨癥思維訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生知常達變的本領(lǐng)，能有效地提高學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。

參考文獻：

篇4

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等學(xué)科，是運用科學(xué)實驗方法研究和發(fā)展中醫(yī)學(xué)的一門新型學(xué)科。不同于西醫(yī)的實驗室醫(yī)學(xué)，中醫(yī)歷來重視臨床實踐，對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)往往強調(diào)“讀經(jīng)典，做臨床”。毫無疑問，中醫(yī)的優(yōu)勢就是在獨特的中醫(yī)理論為指導(dǎo)下的臨床實踐。所以，長期以來，中醫(yī)院校比較強調(diào)后期臨床教學(xué)，把實踐教學(xué)的重點放在了臨床教學(xué)階段，但對基礎(chǔ)階段的實驗教學(xué)相對比較忽視。從相關(guān)的中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科實際教學(xué)來看，多以理論教學(xué)為主，實驗教學(xué)觀念落后，往往被視為理論教學(xué)的附屬，或認為實驗教學(xué)可有可無[1]。

 

但是實驗教學(xué)作為現(xiàn)代教育中廣泛運用并行之有效的一種教學(xué)手段，具有直觀性、客觀性和科研性等特點，有課堂教學(xué)不可替代的作用。為能適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的需要，必須要借助科學(xué)的思維模式，在中醫(yī)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)階段，通過設(shè)立中醫(yī)學(xué)實驗課程，培養(yǎng)學(xué)生團隊協(xié)作意識和動手能力、創(chuàng)新能力及實事求是的科學(xué)態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。

 

1 中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程2種教學(xué)模式比較

 

目前，中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗的教學(xué)主要有2種模式，一是依附于不同理論課的教學(xué)內(nèi)容中，作為理論教學(xué)的補充;二是獨立于理論教學(xué)之外，專設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)實驗課程[2]，兩者比較，各有所長。

 

1.1 依附于理論教學(xué)內(nèi)容中

 

依附于理論教學(xué)中者，與教學(xué)內(nèi)容聯(lián)系緊密。如中醫(yī)診斷學(xué)中，在脈診理論學(xué)習(xí)之后，及時開設(shè)脈診實驗課，運用脈象模擬手，給學(xué)生創(chuàng)造良好的反復(fù)訓(xùn)練的實踐機會，使學(xué)生學(xué)會脈診方法，并在短時間內(nèi)就能強化“脈診”指感的訓(xùn)練，很快掌握中醫(yī)常見典型脈象的診脈技術(shù);又如在中藥學(xué)教學(xué)中，在學(xué)習(xí)了延胡索功效主治之后，及時加入延胡索活血止痛作用的實驗觀察，從而強化理論教學(xué)效果;再如方劑學(xué)教學(xué)中，學(xué)習(xí)解表藥之后，通過實驗研究觀察麻黃及麻桂相須配伍之后的發(fā)汗作用，有助于學(xué)生從感性和理性兩方面加深理解。因此，實驗依附于理論教學(xué)中，學(xué)生一邊學(xué)習(xí)理論知識、一邊動手實驗，不但鞏固課堂效果，使學(xué)生加深對理論知識的理解與記憶，而且有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。

 

但不足之處是，因為知識結(jié)構(gòu)有限，所以實驗內(nèi)容也較為局限，在進行實驗設(shè)計的時候也趨向于單一，實驗過程也是按照實驗指導(dǎo)所規(guī)定的方法和步驟來進行，致使學(xué)生仍然處于被動接受訓(xùn)練的地位，還是難有獨立思考的余地。

 

1.2 獨立于理論教學(xué)內(nèi)容外

 

目前很多中醫(yī)院校將各項中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗從原有的理論課程中剝離，合并重組成新的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程，打破各學(xué)科之間界限，把整個實驗課程連貫起來，從而實現(xiàn)各學(xué)科之間相互融合與滲透。

 

但是囿于課時安排所限，很難保證實驗教學(xué)與理論教學(xué)在授課內(nèi)容上的完全同步，可能會影響到學(xué)生對某些理論知識的理解，反而影響教學(xué)效果。

 

2 中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課教學(xué)模式的改革

 

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課因其能夠更好地實現(xiàn)以學(xué)生為主體的教學(xué)目標而被廣泛重視，成為實驗教學(xué)改革中的一項新舉施。首都醫(yī)科大學(xué)眾多中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課均已獨立設(shè)實驗課程，但因為實驗內(nèi)容與理論教學(xué)聯(lián)系較為緊密，所以尚在尋找較為合理的解決方案，進行實驗教學(xué)改革。

 

2.1 理論與實驗教學(xué)分而不離、相輔相成

 

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課涉及到中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑等，如果實驗課程獨立，那么從教學(xué)進度安排上應(yīng)該是在學(xué)習(xí)了相關(guān)理論知識之后;但是從教學(xué)實際效果考慮，某些中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的教學(xué)卻并不適宜脫離實驗課程或?qū)嵺`。比如中醫(yī)四診的基本技能訓(xùn)練，就是理論教學(xué)有益的、必要的補充。所以，即便是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立設(shè)課也不能完全脫離于理論教學(xué)，這就需要在安排教學(xué)進度時注意理論與實驗課程之間教學(xué)內(nèi)容的銜接與聯(lián)系。

 

2.2 實驗課程設(shè)置雖合不并、循序漸進

 

中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程獨立之后，雖然有一部分實驗內(nèi)容必須依附于理論教學(xué)，但更多的是在掌握了一定理論知識之后的綜合運用和自主創(chuàng)新。由于教學(xué)目的不同，可以考慮將中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)實驗課程分為2個部分，為理論教學(xué)服務(wù)為目的的基礎(chǔ)性實驗和以培養(yǎng)學(xué)生自主創(chuàng)新能力為目的的設(shè)計、創(chuàng)新性實驗?；A(chǔ)性實驗盡量與理論課程在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)時間安排上密切聯(lián)系、配合;綜合設(shè)計及創(chuàng)新性實驗則應(yīng)安排在相關(guān)課程結(jié)束之后，著重于體現(xiàn)實驗內(nèi)容的綜合性，以及知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)的綜合性。因為此時學(xué)生已經(jīng)掌握了一定的理論知識，可以根據(jù)學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)較為靈活地設(shè)計、安排實驗內(nèi)容，鼓勵學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)興趣自主設(shè)計實驗項目，包括查閱文獻、擬定實驗方案、設(shè)置實驗步驟等，指導(dǎo)老師和學(xué)生共同完成可行性論證后進行實驗操作，并完成實驗報告等。通過一系列的科研活動，一方面可以有效加深對所學(xué)知識的進一步理解和掌握，另一方面培養(yǎng)了學(xué)生的團結(jié)、協(xié)作意識，加強動手、創(chuàng)新能力，并在實踐中養(yǎng)成實事求是的科學(xué)態(tài)度和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L[3]。

 

此外，還可根據(jù)教學(xué)進度及學(xué)生掌握的程度合理設(shè)置并開展第二課堂、學(xué)生科研等實驗項目，作為第一課堂的延伸與有益補充。

 

3 結(jié)語

 

篇5

醫(yī)學(xué)起源于原始人類對傷痛的自救和互救。最早人類運用砭石按摩身體、用樹葉敷貼止血、嘗草藥治療疾病，這些都是人類早期的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗。中國經(jīng)驗醫(yī)學(xué)到《內(nèi)經(jīng)》完成了理論基礎(chǔ)，到《傷寒論》臨床實用技術(shù)基本完成，構(gòu)成了中國經(jīng)驗醫(yī)學(xué)體系。幾千年來，中國經(jīng)驗醫(yī)學(xué)保障著中華民族生命及健康。然而現(xiàn)在有很多人打著“科學(xué)”的旗幟批判中醫(yī)，說中醫(yī)是“偽科學(xué)”。其實中醫(yī)的臨床治療技術(shù)不是簡單經(jīng)驗的積累，它的理論并不是直覺思辨，它的精粹是經(jīng)過大量經(jīng)驗積累后進行的理論提升，這種提升同樣是使用歸納的統(tǒng)計方法提升出一般的規(guī)律，并且這些一般規(guī)律得到了臨床的驗證。驗證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性有2個途徑。一是通過人體及動物解剖實驗來得到直觀的依據(jù)，查明病因或藥效。中國古代就有對解剖的研究。據(jù)《漢書•王莽傳》記載，“莽使太醫(yī)，尚方與巧屠興刳剝之，量度五臟，以竹導(dǎo)其脈，知所終始，云可以沿病?！倍峭ㄟ^臨床實驗的方法來探索驗證。常見的臨床研究方法分為系統(tǒng)性綜述、試驗性研究、非隨機和觀察性的比較研究、病例系列研究四大類[1]。臨床實驗研究能夠指導(dǎo)我們認識、預(yù)防和診療疾病。中醫(yī)臨床實驗包括中醫(yī)診斷實驗研究和中醫(yī)治療學(xué)實驗研究。

1中醫(yī)臨床研究方法

中醫(yī)臨床強調(diào)辨證論治、個體化治療，其研究方法也存在特殊性。其研究方法大致分為兩類，一類是現(xiàn)代病證結(jié)合研究，以病統(tǒng)證，采用西醫(yī)臨床研究所一般采用的隨機對照研究、隊列研究等；另一類是傳統(tǒng)的辨證論治以及個體化的研究，采用單病例隨機對照試驗、時序試驗等研究方法。隨機對照試驗研究（RandomControlTrial）是治療性臨床研究的金標準方法。RCT的報告標準應(yīng)參照CONSORT（臨床試驗報告的強化標準），包括入選、分組、隨訪、結(jié)果分析4個階段。非隨機對照試驗研究（non-RCT）包括非隨機同期對照研究、歷史對照研究、隊列研究（包括前瞻性隊列研究、回顧性隊列研究和雙向性隊列研究）和病例對照研究（包括巢式病例對照研究和累積型病例對照研究）。個案研究包括醫(yī)案研究、單病例隨機對照試驗和時序試驗[2]。

2中醫(yī)治療學(xué)實驗研究

由于大多臨床實驗研究是治療方法的評價，所以臨床實驗往往被稱為臨床試驗。評價中醫(yī)藥臨床療效的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其一是建立中醫(yī)藥干預(yù)措施的有效性科學(xué)假說，必須包括辨證依據(jù)、整體調(diào)節(jié)在內(nèi)的中醫(yī)藥理論和臨床治療基本特點；其二是應(yīng)用科學(xué)方法檢驗假說，包括臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBasedMedicine，EBM），其中重要的是隨機對照試驗（RCT）[4]。中醫(yī)藥要與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，就應(yīng)當使治療從個體走向群體。循證醫(yī)學(xué)（EBM）通過大樣本標準化研究，對中醫(yī)藥的療效、安全性、劑型劑量給予科學(xué)的評價，使中醫(yī)辨證論治的臨床實踐有據(jù)可循。Meta分析得到的更加接近真實情況的統(tǒng)計分析結(jié)果，已被列為最高的證據(jù)級別。近年來，臨床流行病學(xué)研究(DME方法)被引入中藥臨床試驗，結(jié)合中醫(yī)藥特色，從與臨床療效評定有密切關(guān)系的證候、軟指標評測方面開展研究，同時也重視對中藥不良反應(yīng)的評價。以DME關(guān)于隨機、對照、盲法、重復(fù)的原理和方法為準則進行中藥的臨床試驗設(shè)計和數(shù)據(jù)的處理、總結(jié)，形成中藥臨床試驗程序，對證候量化、軟指標評測研究及促進中藥臨床試驗規(guī)范化有示范作用[5]。隨著臨床流行病學(xué)中設(shè)計、測量與評價（Design-Measure-Evaluate，DME）方法的廣泛應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)的提出，中醫(yī)臨床療效采用公認的方法在群體層次的評價已經(jīng)開展了很多，但被學(xué)術(shù)界接受的高質(zhì)量報告還很少[6]。

2.1實驗設(shè)計

臨床研究方案是基于真實事件的。實驗設(shè)計的原則包括對照、隨機、重復(fù)，以及盲法。開展臨床試驗需要現(xiàn)代化的醫(yī)療條件，需要大量樣本的研究對象及專業(yè)醫(yī)院。樣本量的大小需要根據(jù)研究目的、設(shè)計類型、專業(yè)要求和統(tǒng)計學(xué)要求而定。例如“隊列研究”與“病例對照研究”對樣本含量大小的要求就不一樣，“兩樣本比較”和“樣本與總體比較”的樣本含量也不一樣。隨機對照平行試驗所需的樣本含量與樣本所包含個體的差異程度、組間效應(yīng)差異的程度、統(tǒng)計資料的性質(zhì)、統(tǒng)計推斷的嚴格程度有關(guān)[7]。治療方法按照觀察類別的數(shù)量可分為單因素研究和多因素研究。為保證研究結(jié)果的真實性，應(yīng)保持處理因素的標準化與穩(wěn)定性，即處理因素的組分應(yīng)明確，諸組分及有關(guān)條件應(yīng)保持恒定。

2.2測量與評價

中醫(yī)藥臨床實驗研究結(jié)果的測量多采用西醫(yī)指標與中醫(yī)指標相結(jié)合的方式。在西醫(yī)結(jié)果指標的評定方面，應(yīng)盡量采用有良好反應(yīng)性、穩(wěn)定、價廉、定量和經(jīng)濟的指標評價，同時應(yīng)綜合考慮指標的關(guān)聯(lián)性、客觀性、精確性、靈敏性和特異性。通常臨床上觀察指標主要是用癥狀的改善、實驗室結(jié)果等中間指標來評價。如ANA作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標準，ESR作為活動性類風關(guān)診斷及藥物療效評價指標，血清肌酐作為慢性腎功能不全的診斷及藥物療效評價指標等。循證醫(yī)學(xué)更重要的是提出終點指標評價，即心血管不良事件發(fā)生率、病死率、致死率、生存質(zhì)量等。中醫(yī)指標的評定多采用中醫(yī)證候積分。目前，很多學(xué)者將國際上的通用一些量表應(yīng)用于中醫(yī)的臨床研究中，用于量化評定患者的心理狀態(tài)、主觀癥狀、中醫(yī)藥臨床療效，還初步開始了一些與中醫(yī)證候有關(guān)的量表制訂工作，對中醫(yī)藥證候研究的規(guī)范化、標準化起到了積極的促進作用[8]。近年來，臨床流行病學(xué)研究(DME方法)及層次分析法（AHP）與Delphi法相結(jié)合的研究方法等被引入中醫(yī)藥臨床實驗指標的測量與評價中來，使得中醫(yī)臨床研究逐步優(yōu)化。Delphi法，是指采用匿名的方式廣泛征求專家的意見，經(jīng)過多次信息交流和反饋修正，使專家的意見逐步趨向一致，最后根據(jù)專家綜合意見，對研究對象作出評價的一種定性與定量相結(jié)合的預(yù)測、評價方法。專家問卷是開展Delphi法的基礎(chǔ)工具與主要內(nèi)容。Delphi法主要針對專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度等相關(guān)指標進行評價[9]有學(xué)者提出層次分析法（AHP）與Delphi法相結(jié)合的研究方法。層次分析法（AHP）是一種層次權(quán)重分析法，是將半定性半定量的問題轉(zhuǎn)化為定量計算的有效方法。此法首先將復(fù)雜的決策問題系統(tǒng)層次化，形成層次分析模型，然后構(gòu)建兩兩比較判斷矩陣，逐層比較各種關(guān)聯(lián)因素的重要性，并通過一套定量計算方法確定各因素相對重要性或相對權(quán)重的排序值，從而為決策提供依據(jù)[10]。兩者結(jié)合能夠克服單純運用AHP主觀性過強及權(quán)威性不足的缺陷，充分利用專家的經(jīng)驗學(xué)識，集思廣益。將復(fù)雜的問題系統(tǒng)層次化，通過一套定量計算方法確定各因素的相對重要性或者相對權(quán)重的排序值，從而為臨床決策提供依據(jù)。中醫(yī)藥臨床治療學(xué)實驗多采用統(tǒng)計學(xué)方法來評價療效，衡量治療組和對照組之間的臨床差異和統(tǒng)計學(xué)差異。療效即實驗效應(yīng)。完全隨機設(shè)計實驗對于滿足參數(shù)檢驗條件（即正態(tài)性、方差齊、獨立性）的資料，使用t檢驗或單因素方差分析；對于非正態(tài)或方差不齊的資料，可以采用多組或兩組秩和檢驗的非參數(shù)檢驗；對于分類變量的資料，可以采用有關(guān)列聯(lián)表分析方法。配伍組設(shè)計實驗采用配伍組設(shè)計的方差分析。分層隨機設(shè)計實驗采用方差分析。交叉實驗設(shè)計采用秩和檢驗、方差分析。序貫實驗設(shè)計采用t檢驗。

2.3質(zhì)量控制

中醫(yī)臨床實驗的主要影響因素包括偏倚、機遇和依從性。因此，在臨床研究中應(yīng)盡量控制偏倚，并合理提高依從性。偏倚是在研究過程中產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差。機遇是由抽樣樣本隨機變異造成的，也稱隨機誤差。在臨床試驗中，我們觀察的病例只是該病總體的一小部分，而個體之間均存在差異，因而抽樣樣本的均數(shù)與總體樣本的均數(shù)存在差異。隨機誤差只能盡量減小，但不能完全消除。依從性是指研究對象的用藥、生活方式等，符合醫(yī)囑的程度。依從性可以根據(jù)臨床判斷、通過預(yù)約和隨訪、詢問患者等來評價。對患者及時的健康教育、短療程多隨訪的治療方案等可提高其依從性。為了提高臨床治療學(xué)研究的效益，保障安全，在實施以患者為對象的臨床治療學(xué)前，要求開展預(yù)實驗。

3中醫(yī)診斷學(xué)實驗研究

中醫(yī)診斷實驗研究，是根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段和實驗方法，深入研究中醫(yī)診法和辨證的理論和方法。

3.1舌診與脈診的實驗研究

舌診和脈診是中醫(yī)獨特而重要的診察方法，對于病情分析、辨別證候、判斷預(yù)后等具有重要意義。舌診的研究方法有舌色定量檢測、舌熒光檢測、顯微鏡舌體檢查、舌血流量測定、舌苔脫落細胞檢測、舌組織切片檢查、生理生化測定、超聲波掃描，以及普查。傳統(tǒng)中醫(yī)脈診憑醫(yī)生的手指來感知脈象，現(xiàn)代中醫(yī)實驗研究通過傳感器將脈搏信息描記成直觀的曲線脈搏圖。脈搏圖中脈位深淺、脈數(shù)率律、脈形體幅、脈勢強弱等脈象要素綜合起來對應(yīng)相應(yīng)的正常脈象或浮、沉、數(shù)、遲、洪、細、虛、實、弦、緊、滑、澀、結(jié)、促、代等常見病脈。脈圖能夠客觀記錄又便于分析。在臨床應(yīng)用上，應(yīng)結(jié)合其他信息進行考慮[4]。

3.2中醫(yī)辨證方法的研究

中醫(yī)的辨證方法是病證結(jié)合。兩者結(jié)合有利于對于疾病本質(zhì)的全面認識。獲取辨證信息的方法有循證醫(yī)學(xué)方法、流行病學(xué)調(diào)查DME方法、病例回顧、文獻研究、專家咨詢法等。建立辨證標準的步驟是確定證候分類、篩選辨證條目、得出辨證標準[11-12]。確定證候分類倚靠專業(yè)知識、辨證分型標準、文獻研究、專家乃至個人意見及聚類分析、因子分析等多元統(tǒng)計方法結(jié)合專業(yè)知識。檢驗辨證標準的方法有包括與回顧性研究對比、與專家辨證結(jié)果對比及以臨床療效驗證。進行文獻研究時，可綜合運用頻數(shù)分析、主成分分析、多元逐步回歸分析、logistic回歸分析、逐步判別分析的方法篩選辨證條目。進行中醫(yī)證候研究時，可通過敘述法、主次證法以及計分法得出辨證標準。敘述法是將某一證候的癥狀進行羅列，如血瘀證的頭痛如針刺，痛處不移，口唇紫暗，爪甲青紫，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑瘀點，舌背脈絡(luò)瘀張青紫，脈澀等。主次證法根據(jù)常見癥狀不同的組合方式，抓住某一證候的常見癥狀和體征，但它存在主證與次證之間難以界定的問題。計分法的特點是選擇一些常見的癥狀和體征，分別賦予權(quán)重分，以分數(shù)累計判斷屬于哪一證候，以及證候的輕、中、重程度。中醫(yī)證候積分法當前在中醫(yī)藥臨床研究中被廣泛應(yīng)用。

篇6

慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B ，CHB）是中醫(yī)藥防治的優(yōu)勢病種之一，其療效也得到了同道的廣泛認可?！氨嫔噘|(zhì)可辨五臟之虛實，察舌苔可觀六之深淺?！庇^察舌象是中醫(yī)診治疾病的重要方法與手段，是中醫(yī)理論體系中極具特色的組成部分，是辨證論治不可缺少的客觀依據(jù)。筆者查閱了最近20年的文獻，現(xiàn)將病毒性肝炎的舌診研究與應(yīng)用情況綜述如下：

1．舌診的文獻評述

祖國醫(yī)學(xué)認為，五臟系于舌，無脈不通于舌，正如《舌胎統(tǒng)志》自序云:“蓋舌為五臟六腑之總使，如心之開竅于舌，胃咽上接于舌，脾脈挾舌本，心脈系于舌根，脾絡(luò)系于舌旁，腎肝之絡(luò)脈，亦上系于舌本，……是以臟腑有病，必變見于舌上也，故舌辨臟腑之虛實寒熱，猶氣口之辨表里陰陽?！眳抢ぐ舱f:“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營衛(wèi)氣血，表里陰陽，寒熱虛實，皆形于舌?！鄙嘣\在臟腑疾病診斷中的作用可見一斑，尤其舌質(zhì)（主要是舌色）的變化，更是臟腑氣血辨證的重要依據(jù)?！侗嫔嘀改稀吩?“辨舌質(zhì)，可辨五臟之虛實。視舌苔，可現(xiàn)六之深淺?！薄缎紊庠\簡摩》：“舌質(zhì)既變，即當察其色之死活?；钫?，細察底里，隱隱猶見紅活，此不過血氣之有阻滯，非臟之敗壞也:死者，底里全變，干晦枯萎，毫無生氣，是臟氣不至矣，所謂真臟之色也?！手尾。夭焐嗵?，而察病之吉兇，則關(guān)乎舌質(zhì)也?！辈±砩嗌c臟腑的關(guān)系，歷代醫(yī)家早有認識?！渡嗵ソy(tǒng)志》云：“舌色淡紅，平人之候，……紅者心之氣，淡者胃之氣?！薄侗嫔嘀改稀罚骸敖棺蠎?yīng)肝，舌苔焦紫起刺如楊茍狀者，此陽邪熱毒已入肝臟，險證也?！薄柏赎庯L木從火化，故焦紫應(yīng)肝。”《傷寒舌鑒》:“淡紫帶青舌，青紫無苔，多水滑而小，為傷寒直中肝腎陰癥?！薄锻ㄋ讉?秀按》：“舌色見紫，總屬肝臟絡(luò)瘀……因寒而瘀者，舌多淡紫帶青，或滑或暗?！标P(guān)于青紫舌的記載，首見于《金匾要略》:“病人胸滿，唇萎舌青……為有瘀血?！薄吨T病源候論?卒破損瘀血候》:“夫有瘀血者，……唇萎，舌青，口燥，……?！?歷代醫(yī)家關(guān)于舌診的論述頗豐，這為我們臨床疾病的診斷和舌診的現(xiàn)代研究提供了理論依據(jù)。

2．CHB舌象與臨床指標的關(guān)系

2.1 CHB患者的舌象與生化指標的關(guān)系

為探討CHB“大三陽”患者舌象在疾病發(fā)展過程中與機體免疫功能改變的相關(guān)性，周曉燕[1]等選取300例慢性乙肝“大三陽”患者，比較舌象與植物血凝素（PHA）皮膚試驗，IgG，IgA，IgM的關(guān)系，在觀察過程中可見到隨著病情加重，免疫功能嚴重失調(diào)，正常舌象越來越少，出現(xiàn)相應(yīng)的病理舌象，在常見的紅舌，黃膩苔，黃苔等異常舌象中，無論舌象是單個還是三種混合，許多情況下都提示機體免疫功能亢進;淡白，胖大舌，白膩苔等舌象則相反;暗紫舌常只提示免疫功能異常，其中觀察舌形及色澤比觀察舌苔有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2.病毒性肝炎患者的舌象與病理生理改變的關(guān)系

劉文蘭[7]等采用數(shù)碼攝像技術(shù)對亞健康狀態(tài)大學(xué)生及慢性乙肝肝腎陰虛證受試者的舌象進行拍照，在“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”中檢測其RGB值（R為紅色，G為綠色，B為藍色），結(jié)果顯示亞健康狀態(tài)與慢性乙肝肝腎陰虛證在舌質(zhì)R值方面存在顯著差異（P

2.3 病毒性肝炎息者的舌象變化與臨床分期的關(guān)系

趙曉威[13]通過對242例CHB患者舌下脈絡(luò)的觀察，據(jù)中醫(yī)辨證分型，發(fā)現(xiàn)CHB不同證型間舌下脈絡(luò)曲張程度各有差異，肝郁脾虛、脾腎陽虛型舌下脈絡(luò)遷曲擴張程度均低于瘀血阻絡(luò)型（P

2.4 病毒性肝炎患者的舌象變化在判斷演變與轉(zhuǎn)歸中的應(yīng)用

何玲[16]等研究了慢乙肝向肝硬化發(fā)展中舌質(zhì)出現(xiàn)的先后次序，認為多數(shù)病人最先表現(xiàn)為舌質(zhì)色澤青紫晦暗，次則舌尖邊出現(xiàn)痕點、瘀斑，最后出現(xiàn)舌底靜脈紫黑而增寬。慢性肝灸舌質(zhì)三聯(lián)征有單見一項者，也有同時兼見兩項或三者同時兼見者。三項改變兼見者在本組病例中有13人，其中11人已被確診為肝硬化。因此，舌質(zhì)三聯(lián)征的某一項改變或三者同時兼見，往往是病程長，易于反復(fù)，并已向肝硬化逐漸轉(zhuǎn)歸的重要參考體征之一。田輝[17]對75例重型肝炎研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測舌象變化對判斷預(yù)后意義重大，舌質(zhì)色澤加深及舌苔增厚干燥，高度提示預(yù)后不良。吳忠早[11]用活血化瘀法治療CHB取得較好療效，特別對肝功能異常，酶活性升高，有纖維化傾向者尤佳，觀察舌下絡(luò)脈變化發(fā)現(xiàn)在治療好轉(zhuǎn)時，舌下絡(luò)脈粗張與細絡(luò)瘀血也見改善，實驗可證明舌下絡(luò)脈粗張與細絡(luò)瘀血和微循環(huán)障礙、門脈循環(huán)阻力增大、靜脈壓的升高有密切關(guān)系，因此觀察舌下絡(luò)脈及細絡(luò)變化在肝病辯證治療與預(yù)后判斷中有重要價值。劉琦[18]分析了48例乙型慢性重型肝炎的舌象后得出結(jié)論：淡紅舌、紅舌、薄白苔、白膩苔預(yù)后較好，有舌形，舌態(tài)改變者預(yù)后差。李偉林[19]等對35例慢性乙肝患者進行5年隨訪觀察其發(fā)展情況，觀察結(jié)果為：舌紅、有齒痕、無苔者預(yù)后不佳，經(jīng)病理診斷為慢活肝者如果舌紅有齒痕、無苔則會較為迅速地發(fā)展為肝硬化或容易發(fā)生慢性重型肝炎而死亡；如果舌淡紅或淡、無齒痕、有苔則病情相對穩(wěn)定；而慢遷肝患者若舌紅無苔有齒痕則容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁罡味M展為肝硬化，反之則相對穩(wěn)定。夏軍權(quán)[20]等指出乙型肝炎病毒攜帶者如舌象正常，則發(fā)生“乙肝”的可能性較小，若為黃苔，則應(yīng)謹防其發(fā)病；“乙肝”病人舌質(zhì)由紅或黯紫或淡胖舌轉(zhuǎn)為淡紅舌，舌苔由白膩或黃膩轉(zhuǎn)為薄白或薄黃苔，則往往是疾病向愈的表現(xiàn)，反之，則往往病情加重：舌質(zhì)紅或黯，苔黃膩者往往提示“乙肝”病毒復(fù)制或“乙肝”活動，傳染性亦較強，預(yù)后較差。

3. 討論

舌診是中醫(yī)望診的重要組成部分，但由于在客觀化、定量化、標準化等方面的不足，限制了它的發(fā)展和應(yīng)用，自上世紀50年代以來，許多中醫(yī)、西醫(yī)及其他研究人員致力于舌診現(xiàn)代化的研究，計算機技術(shù)的迅速發(fā)展使許多新方法新儀器不斷引入，在舌診客觀化方面己取得了一定的成果。將舌診的客觀化研究應(yīng)用于病毒性肝炎，使舌診客觀化研究的成果與中醫(yī)臨床相結(jié)合。舌診在CHB的辯證中雖然具有重要的價值，但由于①既往大部分臨床研究缺乏統(tǒng)一條件下多中心、大樣本的數(shù)據(jù)資料;②既往大部分臨床研究過程，包括數(shù)據(jù)整理缺乏GCP管理;③舌診結(jié)論依賴傳統(tǒng)的肉眼觀察結(jié)果，缺少舌像的定量化描述，使得既往的研究結(jié)論不能得到共識和臨床推廣。因此，在日后開展課題研究時必需在方案設(shè)計、實施過程和后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計等步驟設(shè)立GCP，以保證結(jié)論的可靠，嘗試中醫(yī)四診資料的采集規(guī)范化，對病毒性肝炎的臨床治療將有更大的指導(dǎo)作用。

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篇7

臨床路徑（clinicalpathway，CP）是指為規(guī)范醫(yī)療行為，減少臨床變異，降低醫(yī)療成本，提高患者臨床治療效果，具體到某一疾病以循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)和疾病診治指南為指導(dǎo)，將疾病的治療模式和治療程序進行標準化規(guī)范，目前已逐漸被臨床廣泛采用。將臨床路徑式治療理念融入到臨床教學(xué)和帶教工作中，對臨床醫(yī)學(xué)生采用臨床路徑的組織教學(xué)方式，即為臨床路徑式教學(xué)模式。[1]

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年3月至2016年12月期間，在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科實習(xí)的本科臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)醫(yī)生120名，按照入科先后順序隨機分為對照組（傳統(tǒng)模式教學(xué)模式組）和實驗組（臨床路徑式教學(xué)模式組），每組各60人。兩組在人數(shù)、學(xué)歷、性別、年齡等方面比較，差異無顯著性（P0.05）。

1.2研究內(nèi)容和方法

入科后第1天，由科室秘書集中對所有研究對象進行入科教育，具體內(nèi)容包括：我科常見疾病、?？茩z查、工作流程、操作規(guī)范等進行介紹，并強調(diào)病歷書寫規(guī)范。其帶教老師均由主治醫(yī)師擔任。對照組：以跟隨帶教老師門診、查房、書寫病歷、臨床診療為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式。實驗組：采取臨床路徑式教學(xué)。主要教學(xué)步驟：①帶教老師預(yù)先向醫(yī)學(xué)生提供1份CP文本(醫(yī)師版)，學(xué)生可根據(jù)CP中診斷、鑒別診斷和治療的固定程序展開漸進式提問；②醫(yī)學(xué)生應(yīng)盡快熟悉文本，然后看病人；③參與完整的治療過程，將病人的生命體征、查體及臨床檢查結(jié)果與文本資料相結(jié)合，準備討論；④討論中，由帶教老師隨機選擇1名學(xué)生針對之前所提出的問題進行觀點闡述，其他成員進行內(nèi)容補充和觀點糾正，不同觀點可以展開辯論；⑤最后由帶教老師根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱要求和實際討論情況，對每一項設(shè)置問題進行總結(jié)歸納，向?qū)W生分析產(chǎn)生問題的原因和結(jié)果、介紹疾病新進展，避免長篇大論。

1.3考核辦法

為期1個月的臨床實習(xí)期滿后進行考試，考試內(nèi)容包括四部分。①理論考試：主要考察我科常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)理論知識的掌握情況，以臨床相關(guān)知識為主，總分100分。②技能考試：主要分為體格檢查和實踐技能兩部分，各占50分，體格檢查主要考察視、觸、叩、聽操作；實踐技能包括血壓、心電圖測量，心肺復(fù)蘇、電除顫等，總分100分。③病例分析：以我科常見病為主，針對性考察疾病診斷、鑒別診斷、診療計劃和醫(yī)囑完成情況，總分100分。④中醫(yī)臨床診療思維考核：以舌診和脈診為基本考核內(nèi)容，考察學(xué)生臨床辨證、辨病，診療方案制定以及觀察疾病變化為主，每項各100分。以上考試均由我科副教授以上職稱教師進行考核和打分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（X±S）表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般考核成績比較

篇8

過敏人幸遇國手

邱女士，29歲，2006年5月被確診為雙側(cè)股骨頭壞死二期，6月進行人工骨植入術(shù)。整個術(shù)程順利，但術(shù)后第二天，患者即出現(xiàn)了超過40℃的高熱，全身廣泛紫紅色皮疹。由于患者屬于嚴重過敏體質(zhì)，對解熱鎮(zhèn)痛藥過敏，而且由于患者恐懼激素類藥物而堅決拒絕使用，高熱持續(xù)了四天多，再這樣下去，危險的并發(fā)癥隨時有可能出現(xiàn)。西醫(yī)一籌莫展之時，請中醫(yī)師會診。

經(jīng)診察舌脈，四診合參，中醫(yī)師辨別患者為熱入營血，陰分大傷，急需大劑量清營涼血藥配合滋陰藥，以祛邪扶正。藥后兩小時病人體溫降至38℃左右。中醫(yī)師遂隨證調(diào)方，三日后病人體溫降至正常，皮疹消退，精神好轉(zhuǎn)。

[病例2]

螺絲釘難倒西醫(yī)

廣東省中醫(yī)院記錄了這樣一個病案，患者是一個出生才十個月的男嬰，菜日誤吞了一顆六角形螺絲釘，釘全長為4厘米，卡在胃內(nèi)，進退不得，時而劇痛驚叫，惡心嘔吐。

經(jīng)X光檢查，螺絲釘卡在幽門部，隨胃之收縮而左右搖擺，由于螺絲釘體大，始終未能通過幽門。西醫(yī)一再會診，因為患者年齡太小，難以動手術(shù)，決定先請中醫(yī)會診，再考慮手術(shù)治療。

中醫(yī)師診查后，用白粳米粥一碗(稠稀適中)，加入骨炭粉末一湯匙拌勻，一次盡量喂服，并在服后半小時，即服蓖麻油3茶匙。粥及麻油服后約10個小時，螺絲釘黏滿炭粉，自順利排出，各種癥狀逐漸緩解。

更重視自我修復(fù)

中醫(yī)已有幾千年歷史了。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)達，中醫(yī)中藥還能發(fā)揚光大，就是因為它有獨立的理論體系和有良好的療效保證。

比如對皮膚病的治療，如果用激素，好得快，但反彈得也快，犯病后更重；而中醫(yī)不用激素，或是極少用，療效雖然慢了點，但安全，好了后就不容易再犯了。所以老百姓稱中醫(yī)治病“去根”。再比如中醫(yī)接骨、整骨，自古以來就是外科的拿手戲。像股骨頭壞死，西醫(yī)除了手術(shù)換假的之外，其他方法較有限，而中醫(yī)藥則不主張手術(shù)，療效也很好。

這些都是中醫(yī)的明顯長處，讓機體自我修復(fù)，人的自我修復(fù)能力是很強的，中醫(yī)藥能把這種機能調(diào)動起來。中醫(yī)也能做手術(shù)

有些人認為，中醫(yī)的治療方法就是吃藥、針灸等，沒有手術(shù)，做手術(shù)還得找西醫(yī)，其實不然。西醫(yī)進入中國，只有幾百年的歷史，在此前的兩千多年里，很多手術(shù)都是中醫(yī)來做。春秋戰(zhàn)國時期的中醫(yī)典籍中，就有“痔”在治療上的記載。以肛腸疾病為例，方法包括吃藥、熏洗、外敷、塞藥。有些方法很先進，至今還在傳承發(fā)展。

比如肛周膿腫，這個病很急，很痛苦。中醫(yī)手術(shù)的方法是一次性切開掛線膿腫肛瘺根治術(shù)，也就是切開膿腔，排膿清洗后，同時用掛線手段處理內(nèi)口，把肛瘺治愈，從不感染。這種手術(shù)，在中國已有一千多年的歷史了。當然在傳承的同時，也在不斷創(chuàng)新完善。

再如，對于腸炎、便秘，特別是潰瘍性結(jié)腸炎，有時太嚴重者，西醫(yī)要手術(shù)切除腸段，而中醫(yī)藥綜合療法，不開刀而且見效快。

副作用小花錢少

除了這些，富有中醫(yī)特色的急癥診療方法還有很多：比如，耳尖、少商穴針刺放血治療高熱、扁桃體腫大；參附針治療心力衰竭、休克：醒腦靜治療各種原因?qū)е碌囊庾R障礙等等。

雖然很多急癥還是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的救治為主，但合用中醫(yī)藥治療，可以明顯提高療效，減少副作用，縮短療程，降低醫(yī)療費用。

[病例3]

耳處一針，高熱即退

王老先生這兩天患重感冒，高燒不退，因為他有抗炎藥物過敏史，所以西醫(yī)門診不敢輕易開方。王家人非常著急，而此時他已經(jīng)出現(xiàn)了高熱昏迷癥狀。怎么辦?醫(yī)生說，要不我采用中醫(yī)的辦法試試，我在書上看到過這個辦法。但沒有嘗試過。家人急病亂投醫(yī)，急忙點頭，什么中醫(yī)西醫(yī)，祛病就行唄。

醫(yī)生用針只在病人耳尖處放了5-7滴血，不到5分鐘，高熱即退。療效之顯著，令其家人稱奇，連醫(yī)生自己也沒有想到。

原來此刻在耳尖放血。猶如打開了一扇天窗，立即換進新鮮空氣，從而將體內(nèi)濕熱毒氣釋放出去。神奇吧!

中藥也有急脾氣

中醫(yī)藥治療急癥的確切療效，日常例子就有不少。如中風早期服用安宮牛黃丸，對暈厥患者按壓人中，胸悶胸痛含服復(fù)方丹參滴丸、麝香保心丸、速效救心丹等，這些常識不少老病號早已耳熟能詳。歷代醫(yī)家總結(jié)的一些方劑，如小柴胡湯、桂枝湯、承氣類方、生脈散、銀翹散等，都是治療急癥的有效方劑，至今仍在臨床廣泛應(yīng)用。

很多現(xiàn)代中藥，因其療效明顯，也被認可，如清開靈、血栓通、尿毒清、痰熱清等都已成為不少中醫(yī)院搶救急危重癥病人得心應(yīng)手的藥物。

臨床急診中藥“小”盤點

復(fù)方丹參滴丸、氣霧劑、注射液――多用于心腦血管缺血性疾病的臨床急救，如心絞痛、高血壓、心肌梗塞、腦梗塞。

安宮牛黃丸――在此丸藥基礎(chǔ)上改進研制的醒腦靜注射液具有芳香開竅、醒神止痙、清熱解毒等作用，是治療中風、癲癇、高熱、高血壓腦病、急性一氧化碳中毒、急性乙醇中毒等的急救藥物。

雙黃連粉針――具有抗病毒、抗菌譜廣的特點，治療上呼吸道感染，尤其是小兒肺炎療效顯著。

參附注射液――具有強心升壓、抗休克等作用，且在改善血壓、改善末梢循環(huán)方面優(yōu)于單純西藥效果。靜脈注射藥物因藥液可直接注入血液，迅速達到有效血藥濃度。

麝香保心丸――急救時可直接緩解心肌缺血和迅速控制心絞痛癥狀。相比硝酸酯類藥物，起效時間和緩解率近似，且不良反應(yīng)少、禁忌癥少，不出現(xiàn)耐藥情況。

速效救心丹一增加冠脈血流量，迅速緩解心絞痛，用于冠心病胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛，對絕大多數(shù)患者能在2～10分鐘內(nèi)起作用。

注射用血栓通――活血祛淤，通脈活絡(luò)。用于淤血阻絡(luò)，中風偏癱，胸痹心痛及視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥。

云南白藥――在急診中常用于治療大咯血和消化道出血，療效較確切。

教您一招

“人中”急救快下手

人中穴又稱“水溝穴”，位于面部鼻唇溝上1／3與下2／3交界處。

刺激“人中”有升高血壓、興奮呼吸中樞的作用。當遇到中風、中暑、休克、中毒、過敏的病人突然出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降等情況時，刺激該穴可起到急救作用。

正確的手法為：用大拇指指甲掐按于人中穴，給予節(jié)律性刺激，即用力0.5～1秒后松力，如此反復(fù)每分鐘20～40次，至病人恢復(fù)即可。

需要提醒的是，在刺激人中穴急救的同時，應(yīng)及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，以確保病人能夠得到全面穩(wěn)妥的救治。

[小編留言]

規(guī)范之路，任重道遠

篇9

祖國醫(yī)學(xué)對肝病記載較多，可散見于“脅痛”、“黃疸”、“疫毒”等論述中。馬老強調(diào)中醫(yī)臨床，審證必先求病因，縱觀肝炎全程，風寒、濕熱是其重要的致病因素，尤以濕熱為多見。馬老通過多年來對病毒性肝炎的研究，認為其辨證分型有兩種方法：一是按疾病的病因，分為風寒型和濕熱型；二是按疾病的轉(zhuǎn)歸分為脾虛型、陰虛型和氣滯血瘀型。茲將馬老對各型的辨證和相應(yīng)治法、選方介紹如下：

1　辨證選方

1．1　風寒型　六氣襲人為病，風寒為首，古有“風為百病之長”，“百病表為先”之說。臨床上肝炎亦有風寒型，此型必有寒熱及頭身疼痛之表證。風寒型又可分為風寒襲表、風寒半表半里及風寒人里三種情況。

1．1．1　風寒襲表　臨床主要表現(xiàn)：惡寒無汗，頭痛項強，筋骨酸楚，脈浮緊，舌苔白滑。治法：疏風散寒，發(fā)汗解表。方藥：荊防敗毒散加減。

如有風寒外襲，瘀熱內(nèi)伏于肝，不得發(fā)越而發(fā)黃者，治法：解表清熱，兼利小便。方藥：麻黃連翹赤小豆湯。

1．1．2　風寒半表半里　臨床主要表現(xiàn)：往來寒熱，口苦，脅痛，心煩喜嘔，默默不欲飲食，舌苔薄白，脈弦。此證即少陽證，也是臨床肝炎常見證型。治法：和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

1．1．3　風寒人里　臨床主要表現(xiàn)：畏寒不發(fā)熱，四肢逆冷，嘔吐，腹痛，泄瀉清稀，小便清長，口淡不渴。舌淡苔白潤，脈沉遲。此證即為里寒證，臨床不多見，但亦時有之。治法：溫里散寒。方藥：四逆湯加減。

1．2 　濕熱型　此型為肝炎最常見的證型，臨床須注意辨識濕熱孰輕孰重，在表在里，以確定施治的重點。濕熱型中可分為濕邪在表，濕重于熱，濕傷腸胃，熱重于濕及濕熱并重五種情況。

1．2．1　濕邪在表　臨床主要表現(xiàn)：頭重，身倦，項強，筋骨酸痛，口不渴，舌苔白滑，脈緩。治法：發(fā)汗解表，勝濕止痛。方藥：羌活勝濕湯?；蛴蒙栆嫖笢鏆馍?，清熱除濕。

1．2．2　濕重于熱　臨床主要表現(xiàn)：黃疸較輕，身倦，頭重，胸悶納呆，脅脹，口淡不渴，渴亦不多，小便短少，便溏或不爽，苔白膩或厚膩微黃，脈濡緩。治法：利濕清熱，醒脾疏肝。方藥：茵陳四苓湯合平胃散加減。

1．2．3　濕傷腸胃　臨床主要表現(xiàn)：黃疸，食人即吐，胃呆厭食，胸悶或腹?jié)M或腹痛泄瀉，全身倦怠，皮膚發(fā)黃，舌苔厚膩。治法：燥濕健脾，理氣和胃。方藥：平胃散合藿香正氣散加茵陳。

1．2．4　熱重于濕　臨床主要表現(xiàn)：多有發(fā)熱，或發(fā)黃，黃色較鮮明，脅腹脹痛，口苦而干，思冷飲，煩躁不眠，小便短赤，大便干燥或秘結(jié)，舌紅苔黃或苔中黃厚乏津或燥，脈弦數(shù)。治法：清熱瀉火，利濕退黃。方藥：梔子柏皮湯合茵陳蒿湯加味；或用大柴胡湯加茵陳清熱利濕；熱甚者也可用龍膽瀉肝湯加減。

1．2．5　濕熱并重　臨床主要表現(xiàn)：既有身重肢倦，頭重，胸悶嘔惡，脘痞腹脹，厭食油膩，昏瞀，腳跗浮腫等濕象；又有身目發(fā)黃，發(fā)熱，煩躁，口渴口苦口臭，小便短赤，大便秘結(jié)氣臭，舌紅苔白膩或厚濁或黃厚而膩，脈弦而有力等熱象。治法：清熱解毒，利濕化濁。方藥：甘露消毒丹；或用王氏連樸飲加減。

馬老認為濕熱并重型濕象與熱象兩者不必同時具見，只要互見一、二即可認定，因熱人肝經(jīng)，挾有濕邪，常易將熱邪封蟄不出，必須佐以如枳實、郁金、橘紅、竹茹、菖蒲、桔梗、厚樸等辛開宣氣之品，化濕醒脾，氣行濕行方能凈除邪氣；便秘者必下之，方可減其病勢；如兼挾表邪，頭痛，骨節(jié)酸楚，時有惡寒者，加荊芥、防風、羌活、白芷等解表藥，見效比較快。注意治療此型，不可純用、久用苦寒，以免損傷脾胃陽氣。

1．3　脾虛型　馬老認為脾虛之因有三：一則肝病最易殃及脾經(jīng)，損害脾胃而成脾虛之證；二則肝炎多因濕熱所致，非用苦寒之藥不可，但如過用或誤用，都可致脾陽虧虛；三則因濕邪困脾，為重濁之陰邪，久留不化，容易遏傷陽氣，致使脾陽不振，運化無力。

病毒性肝炎患者往往消化功能差，服藥時間長，因此在辨證立法、遣藥組方時要時時注意顧護胃氣，治療應(yīng)遵循”見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”的治療原則，健脾培土以榮木，杜絕肝木乘克脾土。馬師將脾虛型又分為脾氣虛、脾虛氣滯及脾陽虛三種情況。

1．3．1　脾氣虛　臨床主要表現(xiàn)：以倦怠乏力為主證，或見面色萎黃，少氣懶言，食少納呆， 或食后飽脹，便溏，舌質(zhì)淡苔白，脈細緩。治法：健脾益氣。方藥：六君子湯加黃芪、茵陳、藿香；或用參苓白術(shù)散加減，以益氣健脾，滲濕止瀉。

1．3．2　脾虛氣滯　臨床主要表現(xiàn)：嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿，舌質(zhì)淡苔白，脈細緩。治法：健脾益氣，行氣消滯。方藥：香砂六君子湯。

1．3．3　脾陽虛　臨床主要表現(xiàn)：脘腹脹滿或疼痛，喜溫喜按為主證，或見口粘口淡，食少納呆，噯氣，嘔吐，水瀉腹脹，畏寒肢冷，舌淡苔白膩有齒痕等。治法：溫中祛寒，健脾補氣。方藥：理中湯；或以實脾飲治之。脅下不舒加柴胡、白芍、當歸、砂仁；余熱未清，小便黃加黃柏、砂仁。

1．4　陰虛型　肝炎淹纏不愈，熱甚則傷陰，如治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應(yīng)用較久，都可化燥傷陰，使肝陰內(nèi)耗，演變成陰虛之證。

臨床主要表現(xiàn)：兩脅隱隱疼痛，悠悠不休，咽干口燥，頭暈?zāi)繚?，唇焦唇紅，皮膚枯燥，手足心熱，失眠多夢，大便干結(jié)如羊屎，舌紅少苔，脈弦細或細數(shù)。治法：滋陰柔肝，養(yǎng)血生津。方藥：甘露飲；或用一貫煎或六味地黃丸加減。

1．5　氣滯血瘀型　肝藏血，主疏泄，疏泄功能正常，則氣機條達舒暢，血液的運行暢通無阻。反之，肝經(jīng)氣郁，濕傷氣，熱傷血，濕熱膠結(jié)，脈絡(luò)必瘀，致氣滯血瘀。

馬老強調(diào)此型是久病發(fā)展的必然結(jié)果，此時辨證需認清病之所在，在氣在血，是實是虛。望診如見舌黯，邊有瘀斑，舌下靜脈曲張，面色晦黯，目睛見瘀點，腹部現(xiàn)紫筋及朱砂痔即可斷其有瘀證。問診如脅腹部刺痛不移即為血瘀；肋下不舒，腹脹痛無定處，上下左右移竄者為氣滯。切診如按脅腹部有硬塊，重按不痛是肝已僵壞；按之呼痛者，是內(nèi)部炎腫，為熱證；按之不硬，無彈力，軟如綿絮者為虛證。

氣滯者，治宜行氣活血，祛瘀止痛。方藥：柴胡疏肝散加茵陳或四逆散加郁金、香附、茵陳。亦可佐加理氣藥如：白豆蔻、砂仁、佛手、青皮、烏藥、川楝子等。

血瘀者，治宜活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯加

減。亦可佐加活血化瘀藥如丹參、三棱、莪術(shù)、茜草、馬鞭草、劉寄奴等。

2　病案舉例

例1：風寒半表半里之肝炎案

張某某，男，21歲，家住臺中縣豐原市中興路。1996年7月14日初診。自訴患乙型肝炎年余，曾就診中醫(yī)多處，但服藥終不見療效，肝功能不正常。欲請馬老為其診治，經(jīng)多方探詢，終于找到馬老之居所。癥見：口干身倦，胃納不香，喉壁見紅點，午后面微紅。問其有無其他不適之處，患者沉默寡言，欲答不答，其父陪來在側(cè)，言其沒有顯著之病癥。馬老以為病逾一年應(yīng)已傷及陰液，治應(yīng)滋陰柔肝，養(yǎng)血生津。處方：丹參15g 首烏9g 玉竹9g 天花粉9g麥冬12g 扁豆9g 桑皮9g 赤芍9g 柴胡9g丹皮9g 石斛9g 黃芩9g甘草3g。

二診：上藥進6劑，口干減輕，食欲增進，唯肝功能未見改善，繼用前法。

三診：突見患者穿衣較多，有畏寒現(xiàn)象，表情似有難忍之處，始言覺筋骨酸痛已久，自認為與肝炎無關(guān)，甚不在意，昨日感冒，筋骨酸痛更厲害了，且有口苦脅痛之象。至此，馬老覺此為風寒由表人里之少陽證，因而肝炎遷延甚久不愈，改用荊防敗毒散合小柴胡湯加減治之。處方：綿茵陳30g，羌活9g，獨活9g，荊芥9g，防風9g，柴胡9g，前胡6g，黃芩9g，川芎6g，茯苓9g，薄荷9g，枳殼6g，半夏9g，桔梗9g，甘草3g。10劑，水煎服。服后大效，去醫(yī)院抽血檢驗，大有進步，后用此方加減服一個月再去檢驗，已完全正常，后以他癥來診，肝炎未見反復(fù)。

按：馬老常常強調(diào)：今之醫(yī)者，凡是討論流行性肝炎的病因，輒謂濕熱為患，往往忽略了肝炎亦有風寒為患，且風寒之邪，極易蘊為肝炎之惡候。此病案即可證明風寒之邪為肝炎病因之一，表邪不解，肝炎不愈；表邪一解，肝炎愈后不再發(fā)。馬老治療肝炎有表邪之證，常用荊防敗毒散加減，屢屢見效。

例2：脾陽虛之肝炎案

謝某，男，51歲。1989年7月14日初診?；颊哳净家倚透窝啄暧?，先住醫(yī)院治療，不見療效，回家自服生草藥，初尚有效，久亦無效，且演變成腹瀉之癥，繼改請某中醫(yī)診治，服龍膽瀉肝湯，腹瀉更甚，終成鼓脹。就診時患者訴腹瀉如水，一日十余次，食欲不振，食后覺腹部滿脹，望其腹部脹大如鼓，按之柔軟如棉，舌苔白膩，脈沉弦。馬老以為此是誤治所致之脾陽虛證，必須溫中補脾。處方：西黨參9g，土炒白術(shù)9g，炮姜6g，厚樸9g，茯苓12g，草豆蔻9g，老木香6s，炮附子9g，大腹皮9g，茵陳12g，炙甘草3g。

7月23日二診：患者訴服上方2劑，腹瀉即止，服7劑，腹脹即消，原方加黃芪30g，扁豆6g。

三診：上藥進14劑，食欲正常，大便恢復(fù)每日一次，肝功能檢查已接近正常，最后用參苓白術(shù)散加黃芪、補骨脂、茵陳，服30劑而痊愈。

篇10

氣指陽氣，有余是偏盛的意思，意即陽氣偏盛便能導(dǎo)致各種“火證”。氣火可由外感引起，亦可因內(nèi)傷而致。凡感受各種病邪，或七情內(nèi)傷、“五志過極”，在一定條件下都能化火；也可由某一臟腑的功能失調(diào)，致使陽氣郁結(jié)化火，如肝火、肺火、胃火等。有的運動員在接受大運動量訓(xùn)練最初的一段時間內(nèi)，往往血壓升高，出現(xiàn)頭痛、失眠、心煩等癥狀，甚至有的口舌生瘡、尿短赤，中醫(yī)辨證即認為是“心肝火旺氣”。再如考試前夕，學(xué)生由于復(fù)習(xí)緊張，往往也會出現(xiàn)心悸、失眠、心煩、急躁等癥狀，這也是“心火亢盛”的表現(xiàn)，是“氣有余便是火”的實例。

火邪致病多表現(xiàn)于人的上部，因此稱為“上火氣如心火上炎，則口舌糜爛，胃火上炎而致牙齦腫痛，肝火上炎則目赤腫痛”等。火邪最易消耗津液，故火熱病癥除可見熱象外，尚可見口干而渴，喜冷飲、舌干少津、小便短少、大便干燥等津液虧少的癥狀?；馃嶂?，侵襲人體，往往燔灼肝經(jīng)，使筋脈失養(yǎng)，熱極生風氣，常出現(xiàn)神昏譫語、四肢抽搐、目睛上視、頸項強直、角弓反張等癥。同時，火熱之邪，可使血流加快，甚至迫血妄行，從而引起出血和發(fā)斑，如某些吐血；若伴有心煩、口渴、舌紅、脈數(shù)等癥狀者，目口為火熱熾盛、迫血妄行所致。

中醫(yī)認為，在病理上，“火”可分虛實。實火多為外感溫熱病或風、寒、濕、燥等所化，多見于急性熱病。實火指火邪極盛引起的實證、熱證，多見于肝、膽、胃腸實熱的癥狀。例如高熱、口干渴、煩躁、脅痛、腹痛拒按、便秘、頭痛、口苦、舌苔厚黃干燥或起芒刺、脈滑數(shù)有力等?；鹦熬劢Y(jié)于局部腐蝕血肉，還會形成癰腫瘡瘍。

中醫(yī)在治療“實火”時，多采用清、下之法。譬如有的人在初秋感受外界的燥邪后出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、目赤、咽痛，鼻干或鼻衄、干咳少痰或痰中帶血等“上火”現(xiàn)象，中醫(yī)稱為“溫燥化火”，這時用清宣涼潤的桑杏湯或養(yǎng)陰清肺湯加以治療，“上火”的癥狀就會很快消失。

治療“虛火”不能用撲滅實火的方法，而應(yīng)采用滋陰降火之法，以抑制陽亢之火，即所謂“壯水之主，以制陽光”，氣譬如腎陰不足、虛火上炎、頭暈?zāi)垦！⒍Q耳聾、舌燥喉痛、齒牙動搖、腰膝疼痛、遺精淋濁等癥，可用六味地黃丸治療。凡外感熱病后期或慢性消耗性疾病，津液暗耗，或傷精、精血虧損等皆導(dǎo)致陰虛生熱，則用青蒿鱉甲湯之類。對于命門火衰、虛陽上浮所致的上熱下寒證表現(xiàn)為面色浮紅、頭暈耳鳴、口舌糜爛、腰酸腿軟、兩足發(fā)涼、舌質(zhì)紅、脈虛，可用肉桂、附子、熟地、五味子等藥。肉桂、附子引浮火下行歸于腎中；熟地、五味子補腎陰而收斂，使腎火不再上行，上熱下寒諸證即可消除。中醫(yī)稱此方法是“導(dǎo)龍入海，引火歸原”。

練舌保健三法

文/丁凡

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，人的舌頭與內(nèi)臟有著密切的關(guān)系，舌體的各個部位都和腑臟各部位相對應(yīng)。中醫(yī)的舌診就是通過觀察舌體各部分的變化，以此診斷相應(yīng)內(nèi)臟的病變情況。因此，如能經(jīng)常運動舌頭，可加強內(nèi)臟各部位的功能，有助于食物的消化吸收，能強身健體、延緩衰老。練舌保健法可分3個步驟：

舌舔上腭（赤龍?zhí)胶＃?/p>

舌尖輕舔上腭，凝神靜氣，調(diào)和氣息，3分鐘后，口腔中的唾液腺分泌出許多唾液，當唾液充滿全口后分3次咽下。

方法一：用舌尖輕輕抵住上腭，再用舌尖在上硬腭處正、反轉(zhuǎn)圈各36次。

方法二：用舌尖舔上腭，左右擺動36次。待口水增多時，分3次咽下。

舌舔齒齦（赤龍攪海）

方法一：用舌尖舔內(nèi)側(cè)齒齦，從左至右，由上至下，緊貼上下牙齦轉(zhuǎn)圈，正反各36圈。再用舌尖舔上唇頰側(cè)和下唇頰側(cè)36圈，順序同上。

方法二：用舌尖舔內(nèi)側(cè)齒齦，左右擺動36次，再用舌尖舔上唇和下唇頰側(cè)36次。待口水增多時，分3次咽下。