導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇護(hù)理診斷描述方式，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

寫好護(hù)理病歷是本科實(shí)習(xí)護(hù)生必須掌握的內(nèi)容之一，認(rèn)真完成護(hù)理病歷是本科護(hù)生走向臨床寫出高質(zhì)量護(hù)理病歷的前提。對(duì)于剛進(jìn)入臨床的護(hù)生來說，多數(shù)注重完成常規(guī)工作，而對(duì)護(hù)理病歷中患者復(fù)雜的心理狀態(tài)描述等部分無從下手。為了提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量，了解病歷的難點(diǎn)所在，本研究對(duì)80位本科護(hù)生進(jìn)行問卷調(diào)查，并加以分析，提出建議。

1.對(duì)象和方法

1.1對(duì)象。選擇我校80位2013級(jí)本科護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，均為正在臨床實(shí)習(xí)尚未畢業(yè)的護(hù)理本科生。

1.2方法。參考相關(guān)資料自行設(shè)計(jì)，以問卷式對(duì)教學(xué)用護(hù)理病歷四大部分主要包括病歷首頁、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄和護(hù)理小結(jié)與出院健康指導(dǎo)的難易度和病歷各個(gè)詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，由各位護(hù)生獨(dú)立完成。共發(fā)出有效問卷80份，收回80份，回收率100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將調(diào)查所得資料數(shù)據(jù)，經(jīng)整理以構(gòu)成比和百分率形式列入統(tǒng)計(jì)表。

2.結(jié)果

3.討論

3.1收集資料的不正確使病歷首頁的完成難度增加。68.75%的護(hù)生認(rèn)為病歷首頁部分最難，其中87.5%的人認(rèn)為對(duì)于新入院病人的心理社會(huì)情況描述難度最大，可使用的溝通技巧很少，大多數(shù)護(hù)生在采集病史的時(shí)候按照病歷的內(nèi)容生搬硬套逐條詢問病人或家屬，只憑主觀需要，較少顧及病人對(duì)醫(yī)院陌生環(huán)境，自身疾病和伴隨而來的其他心理感受[1]，尤其在收集關(guān)于病人比較隱私的問題時(shí)，一旦缺乏良好溝通，甚至易使病人反感或不信任，影響了資料收集的正確性，而且在進(jìn)行體格檢查時(shí)不認(rèn)真，一些必要的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)往往被忽略，導(dǎo)致確立護(hù)理診斷所需要的某種資料的缺乏。

3.2護(hù)理問題多從書上搬套，難以突出重點(diǎn)。多數(shù)護(hù)生對(duì)書上列出的一百多個(gè)診斷是一知半解的，容易將患者的護(hù)理過程中的所有護(hù)理問題都提出來，不突出目前患者的護(hù)理重點(diǎn)問題，且不根據(jù)馬斯洛人類需要理論按照輕重緩急排列，便制訂了護(hù)理計(jì)劃[2]。書寫病歷時(shí)常將同一疾病的患者的護(hù)理問題類同起來，以致出現(xiàn)護(hù)理病歷中對(duì)病不對(duì)人的錯(cuò)誤，這些均是阻礙寫出合理護(hù)理診斷的絆腳石。

3.3護(hù)理措施很難做到規(guī)范。68.75%的護(hù)生認(rèn)為護(hù)理措施看起來容易做起來難，難結(jié)合實(shí)際，更多時(shí)候是單純地按照書本上的進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理措施變得不準(zhǔn)確，不按照護(hù)理方法實(shí)施，有時(shí)會(huì)把醫(yī)生的醫(yī)囑當(dāng)成護(hù)理措施進(jìn)行。

4.原因分析

平時(shí)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)多注重部分醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)于心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他人文科學(xué)的知識(shí)只是粗略涉及，實(shí)習(xí)時(shí)知識(shí)更新慢，而且把這些方面的知識(shí)運(yùn)用于臨床上的技巧，因此在收集病史資料時(shí)必然會(huì)遇到困難。在實(shí)習(xí)過程中，為了適應(yīng)臨床總覺得工作很忙沒有時(shí)間很仔細(xì)地完成一份病歷，往往操作和評(píng)估沒有結(jié)合病人的病情動(dòng)態(tài)，病人的記錄往往靠寫病歷時(shí)回憶等主觀臆斷，尤其是在對(duì)病人平時(shí)的感知能力和認(rèn)知能力及情緒狀態(tài)等方面的描述有很多不詳細(xì)的地方。

護(hù)理病歷作為一項(xiàng)培養(yǎng)本科護(hù)生在護(hù)理記錄方面和運(yùn)用護(hù)理程序方面的能力，可以有效地了解實(shí)習(xí)護(hù)生在書寫病歷時(shí)對(duì)哪個(gè)環(huán)節(jié)的薄弱程度，在病歷教學(xué)時(shí)，結(jié)合患者病情對(duì)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理病歷針對(duì)性書寫指導(dǎo)，做到規(guī)范性、計(jì)劃性和目的性[3]。教師在規(guī)范病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一書寫要求的同時(shí)，將優(yōu)良護(hù)理病歷呈現(xiàn)于學(xué)生，用到護(hù)生教學(xué)中[4]，增加心理社會(huì)情況方面的培訓(xùn)，減少學(xué)生書寫病歷時(shí)的機(jī)械性和對(duì)醫(yī)生病程記錄模仿與抄襲情況，提高護(hù)理病歷的質(zhì)量和真實(shí)性。同時(shí)護(hù)理病歷的規(guī)范完成能夠促進(jìn)護(hù)生理論結(jié)合臨床實(shí)踐，提高護(hù)生的綜合素質(zhì)，為護(hù)生成為合格護(hù)士打好基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊明，王津麗等.護(hù)理病歷書寫過程中存在的問題與對(duì)策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2003，1（3）.

篇2

[中圖分類號(hào)]R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）05（b）-151-02

護(hù)理評(píng)估是研究診斷個(gè)體或家庭現(xiàn)存的或潛在的健康問題的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)[1]。護(hù)理評(píng)估活動(dòng)貫穿在護(hù)理活動(dòng)的全過程，護(hù)理評(píng)估活動(dòng)的科學(xué)性直接影響對(duì)病情的正確判斷和引導(dǎo)護(hù)理措施，全面而正確的評(píng)估是保證高質(zhì)量護(hù)理的先決條件。目前新護(hù)士臨床實(shí)踐中進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的方面尚存在著許多問題，必須給予重視和解決。

1主要問題

1.1缺乏溝通與交流的技巧

有效的溝通與交流是取得病人的信任、建立良好的護(hù)患關(guān)系的前提和基礎(chǔ)。而很多新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，卻不能有效地應(yīng)用溝通及交流技巧，造成護(hù)患距離，病人不能信任地將真實(shí)想法和心理反應(yīng)說出，影響護(hù)理評(píng)估效果。在采集病人健康史過程中，語氣態(tài)度過于生硬、刻板，缺乏自然、靈活和變通，不會(huì)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)脑~語作系統(tǒng)的描述。

1.2查體手法欠正確

查體手法不夠準(zhǔn)確，對(duì)陽性體征的識(shí)別能力及意義判斷不足，甚至敷衍了事，這是目前新護(hù)士進(jìn)行護(hù)理查體過程中普遍存在的問題。如在腹部四步手法觸診中，未掌握如何觸診；肝脾觸診中不會(huì)配合呼吸正確進(jìn)行，體查的正確率較低。而在心肺體查中，有些新護(hù)士敷衍了事，只是做動(dòng)作給導(dǎo)師看，并未真正認(rèn)真地進(jìn)行查體。一些新護(hù)士即使病人存在陽性體征也難于發(fā)現(xiàn)。

1.3思維局限，缺乏整體意識(shí)和綜合分析判斷病人資料的能力

新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理評(píng)估時(shí)，思維局限，如在分析健康問題時(shí)，只注重生物因素，而忽略社會(huì)、心理因素影響，對(duì)病人提供的資料缺乏分析判斷能力。如病人自訴無高血壓，但測得血壓為20.0/13.3 kPa時(shí)，新護(hù)士不會(huì)評(píng)判性分析主、客觀資料，作出正確的判斷。

1.4沒有從護(hù)理的角度去全面評(píng)估病人

新護(hù)士在護(hù)理評(píng)估時(shí)，往往是從醫(yī)療的角度，而非護(hù)理的角度去評(píng)估病人，評(píng)估后歸納的結(jié)果是醫(yī)療診斷而非護(hù)理診斷。例如：對(duì)一主訴頭痛的病人，新護(hù)士評(píng)估了頭痛的性質(zhì)、部位并測血壓后，往往是得出高血壓的醫(yī)療診斷，而對(duì)頭痛是否引起心理、休息等變化，有無睡眠形態(tài)紊亂、恐懼等護(hù)理問題卻沒有作出相應(yīng)的評(píng)估與判斷。

2原因

2.1溝通的氛圍不足

目前的新護(hù)士多為獨(dú)生子女，周圍環(huán)境接觸的是父母、老師、同學(xué)，關(guān)系較簡單，容易處理。在學(xué)校時(shí)與外界交往不多，社交與交流機(jī)會(huì)不足。在學(xué)校專業(yè)課學(xué)習(xí)過程中，操作對(duì)象又是模型人。工作評(píng)價(jià)中對(duì)新護(hù)士溝通能力的培養(yǎng)未提出相應(yīng)的要求及目標(biāo)，使新護(hù)士缺乏與病人溝通的意識(shí)及技巧[2]。

2.2對(duì)護(hù)理查體缺乏質(zhì)控要求及實(shí)踐

以往對(duì)新護(hù)士的查體技能多局限于測生命體征，而對(duì)有效地運(yùn)用其他查體技能來系統(tǒng)地評(píng)估病人的資料沒有質(zhì)控要求，新護(hù)士在工作中缺乏查體實(shí)踐，有些新護(hù)士甚至抄襲醫(yī)生的查體結(jié)果。

2.3應(yīng)試型教學(xué)限制了新護(hù)士的思維

新護(hù)士在長期應(yīng)試型教學(xué)的影響下，思維和想象力受到很大程度的限制，致使新護(hù)士在分析資料時(shí)思維局限，就事論事。

2.4缺乏對(duì)護(hù)理評(píng)估重視且思維方式又受“醫(yī)療化”的束縛

受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，臨床上普遍存在重醫(yī)療評(píng)估而輕護(hù)理評(píng)估的現(xiàn)象，護(hù)理評(píng)估未引起新護(hù)士足夠的重視，如有新護(hù)士說：“只要我跟病人說上三句話，我就能把病人所有的護(hù)理診斷寫出來”[3]。部分新護(hù)士的思維受“醫(yī)療化”的束縛，認(rèn)為問病史及查體只是重復(fù)醫(yī)生工作，沒有護(hù)理特色可言，導(dǎo)致不能從護(hù)理角度去全面評(píng)估病人。

3對(duì)策

3.1改善溝通環(huán)境，增加溝通機(jī)會(huì)

怎樣增進(jìn)新護(hù)士的人際溝通技巧？我們主張，為新護(hù)士創(chuàng)造交流機(jī)會(huì)，增加交流技巧理論授課和交流技巧的訓(xùn)練內(nèi)容，通過人際交往實(shí)踐，提高新護(hù)士的交往能力，并制訂溝通的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，新護(hù)士的導(dǎo)師在實(shí)踐中應(yīng)注意監(jiān)督和評(píng)價(jià)新護(hù)士溝通的準(zhǔn)確性和有效性，而不僅僅限于對(duì)技能作出評(píng)價(jià)，要將溝通能力的培養(yǎng)作為新護(hù)士培養(yǎng)的重要部分[2]。

3.2加強(qiáng)護(hù)理查體技能培訓(xùn)并納入質(zhì)控要求

可采用演示法教學(xué)，學(xué)習(xí)各系統(tǒng)的體檢技能，并在實(shí)踐中不斷強(qiáng)化、提高[4]。用望診、觸診、叩診、聽診的方法收集病人的資料，對(duì)所管病人入院時(shí)進(jìn)行全身系統(tǒng)的護(hù)理查體，然后每天根據(jù)病情做相應(yīng)的護(hù)理查體，并向新護(hù)士強(qiáng)調(diào)護(hù)理查體是一種很好的非語言交流技巧，通過這種病人與護(hù)士雙方都容易接受的自然觸摸方式，縮短護(hù)患之間的距離，利于護(hù)患關(guān)系的建立[2]。從而使新護(hù)士有壓力并樂于進(jìn)行護(hù)理查體實(shí)踐，達(dá)到提高新護(hù)士護(hù)理查體手法的正確性、熟練度及結(jié)果的準(zhǔn)確性的目的。

3.3建立科學(xué)的評(píng)估思維

科學(xué)的診斷是在掌握大量的客觀資料的基礎(chǔ)上的一種經(jīng)過歸納、演繹、分析、推理等邏輯思維過程后作出的判斷。長期習(xí)慣于流水作業(yè)的新護(hù)士，在機(jī)械作業(yè)的單向思維水平上改變思維方式還比較困難；從按醫(yī)囑、常規(guī)辦事，到主動(dòng)幫助病人思考并解決問題而感到力不從心；從整體人的角度評(píng)估病人身心反應(yīng)的問題還不具備相應(yīng)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。為此，培養(yǎng)新護(hù)士科學(xué)的思維能力，已經(jīng)首當(dāng)其沖地成為我們的主要目標(biāo)。一方面可通過各種途徑的在職學(xué)習(xí)提高自身的知識(shí)內(nèi)涵，另一方面加大力度實(shí)施護(hù)理三級(jí)查房，通過大量病歷資料的討論、分析和判斷，幫助新護(hù)士學(xué)會(huì)分析、思考和判斷問題的方法，是培養(yǎng)護(hù)士思維能力的一個(gè)有效的途徑[5]。

3.4加強(qiáng)新護(hù)士對(duì)護(hù)理評(píng)估重要性的學(xué)習(xí)， 注重培養(yǎng)新護(hù)士評(píng)估時(shí)的護(hù)理思維

采用講解的方式，讓新護(hù)士認(rèn)識(shí)護(hù)理評(píng)估的重要性。護(hù)理評(píng)估不同于醫(yī)療評(píng)估，而是采用觀察、會(huì)談、查體的形式，獲得病人生理、心理、社會(huì)、文化、精神各方面的整體資料，并對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)、組織、分類及記錄。只有做好護(hù)理評(píng)估，才能繼續(xù)實(shí)施護(hù)理診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)，為病人解決問題，實(shí)施整體護(hù)理[4]。評(píng)估時(shí)可按某一理論（如戈登的11種功能性健康形態(tài)、Maslow的人類基本需要層次學(xué)說等）為指導(dǎo)制訂護(hù)理評(píng)估表，指導(dǎo)新護(hù)士在收集資料過程中，避免傳統(tǒng)的“醫(yī)療化”思維的束縛，而是以現(xiàn)代護(hù)理思維為指導(dǎo)，要求新護(hù)士必須學(xué)會(huì)系統(tǒng)地獲得資料，從而使新護(hù)士的臨床思維更明確、更集中地導(dǎo)向護(hù)理診斷，而不是醫(yī)療診斷，使護(hù)理評(píng)估突出護(hù)理特色。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉咸璋.健康評(píng)估[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.10.

[2]陸愛平，陸佩云.從整體護(hù)理角度分析護(hù)生畢業(yè)操作考試中存在的問題及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，1999，34(4)：226-227.

[3]繩宇.護(hù)理教育中影響整體護(hù)理實(shí)施的2個(gè)突出問題[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(6)：2-3.

篇3

我校近年來實(shí)行了成人護(hù)理學(xué)課程教學(xué)模式的改革，學(xué)生在學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床基礎(chǔ)課后，早期進(jìn)入臨床見習(xí)，增加了實(shí)踐的機(jī)會(huì)。臨床典型病例討論這一生動(dòng)有趣的學(xué)習(xí)形式，也成為臨床實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)理本科生進(jìn)行病史采集、掌握相關(guān)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理觀察要點(diǎn)、制訂切實(shí)可行及針對(duì)性強(qiáng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施等臨床綜合能力的重要教學(xué)活動(dòng)之一。其程序是事先選擇相關(guān)疾病的典型病例，安排學(xué)生進(jìn)行病史采集、相關(guān)體格檢查，并進(jìn)行歸納總結(jié)，提出自己的護(hù)理觀察要點(diǎn)，制訂相應(yīng)的護(hù)理診斷和護(hù)理措施。教師按照教學(xué)目的進(jìn)行引導(dǎo)，組織學(xué)生就病史采集的完整性、相關(guān)陽性體征、臨床護(hù)理觀察重點(diǎn)、護(hù)理診斷和依據(jù)以及護(hù)理措施的制訂等進(jìn)行充分討論，并有的放矢地進(jìn)行輔導(dǎo)。在呼吸科臨床見習(xí)帶教中，通過病例討論方法的實(shí)施，能使學(xué)生鞏固所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，并與臨床具體病人相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動(dòng)學(xué)習(xí)效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學(xué)的體會(huì)總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練

在臨床護(hù)理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對(duì)性地實(shí)施有效護(hù)理措施等技能是一個(gè)護(hù)士的基本素質(zhì)，也是學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容。雖然護(hù)理本科生已經(jīng)經(jīng)過了診斷學(xué)及成人護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)，但因?qū)W生缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，問診的技巧及體格檢查正規(guī)性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對(duì)疾病的具體臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理觀察重點(diǎn)等不能詳細(xì)、正確地進(jìn)行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的訓(xùn)練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規(guī)范化和系統(tǒng)化、陽性體征的正確描述等，對(duì)學(xué)生存在的缺點(diǎn)和不足嚴(yán)格地加以糾正。

呼吸科臨床病例討論選擇的內(nèi)容以呼吸科的常見病、多發(fā)病為主，如COPD、肺炎、自發(fā)性氣胸等。由于呼吸系統(tǒng)疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強(qiáng)等特點(diǎn)，要求學(xué)生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)方面的差異性。例如呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，如果僅知道三大臨床表現(xiàn)，而不知道不同的呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)的具體差異，則不利于對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握。弄清了咳嗽時(shí)間的長短，咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰，咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與氣候及季節(jié)的關(guān)系；痰液的性質(zhì)特點(diǎn)是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，但各種疾病的三大臨床表現(xiàn)各有其具體特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)這些差別，將會(huì)使學(xué)生對(duì)所學(xué)的理論知識(shí)有深入的理解。

二、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

臨床思維是臨床護(hù)士利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進(jìn)行歸納總結(jié)，在此基礎(chǔ)上建立疾病的護(hù)理診斷并實(shí)施有效護(hù)理措施的一種邏輯方法。當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)以下情況：一是診斷時(shí)往往只考慮一兩個(gè)癥狀即用所學(xué)的護(hù)理診斷往病人身上套，未進(jìn)行詳細(xì)分析，這時(shí)教師要加以引導(dǎo)，拓展思路，把科學(xué)的思維方式作為教學(xué)工作的指導(dǎo)，在給學(xué)生解惑的同時(shí)，使學(xué)生受到一次科學(xué)方法上的訓(xùn)練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護(hù)理措施，但缺乏針對(duì)性，不夠深入、具體。這時(shí)教師應(yīng)幫助學(xué)生進(jìn)行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強(qiáng)學(xué)生的信心。結(jié)合病例，針對(duì)學(xué)生的每一分析步驟，提出問題，進(jìn)行層層剖析，抓住主要矛盾進(jìn)行引導(dǎo)，培養(yǎng)其臨床思維能力。如討論COPD時(shí)，討論的重點(diǎn)是臨床表現(xiàn)、相關(guān)誘因、主要治療、相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理診斷及具體護(hù)理措施，我們要引導(dǎo)學(xué)生按下列思路進(jìn)行思考：病人的發(fā)病過程如何病人的生活習(xí)慣、工作環(huán)境該病人有哪些臨床表現(xiàn)采取了哪些治療措施要保證各項(xiàng)治療措施取得預(yù)期效果，護(hù)理上應(yīng)采取哪些干預(yù)措施這位病人可能會(huì)出現(xiàn)哪些問題如何通過護(hù)理觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，處理問題怎樣做好該病人的相關(guān)疾病宣教？從而起到以點(diǎn)帶面，將所學(xué)的知識(shí)融會(huì)貫通的作用。同時(shí)也使理論與實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，促使學(xué)生完成從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍。

三、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力

通過病例討論的教學(xué)過程，我們不僅要教給學(xué)生相關(guān)的理論、具體的問診方法，更應(yīng)該注意培養(yǎng)學(xué)生獲取知識(shí)和運(yùn)用知識(shí)的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學(xué)生認(rèn)真準(zhǔn)備，準(zhǔn)備的內(nèi)容包括與病例相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床護(hù)理知識(shí)，近年出版的有關(guān)書籍，上網(wǎng)查詢相關(guān)護(hù)理論文等，歸納總結(jié)出關(guān)于具體疾病的認(rèn)識(shí)，提出自己的見解，這種全面查詢相關(guān)知識(shí)的過程，有助于提高學(xué)生對(duì)資料檢索、邏輯分析的能力，培養(yǎng)她們的獨(dú)立性和創(chuàng)造性，減少她們對(duì)教師的依賴，從而培養(yǎng)她們較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)能力，整理、歸納新知識(shí)、新信息的能力。病例討論時(shí)，我們更要充分發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補(bǔ)充、總結(jié)。只有這樣，學(xué)生對(duì)教師的糾正和講解才更能領(lǐng)會(huì)，才能掌握好重點(diǎn)內(nèi)容，印象也會(huì)尤其深刻。學(xué)生由此學(xué)到的不只是一招一式，而是學(xué)會(huì)了舉一反三。經(jīng)過積累，學(xué)生會(huì)逐漸形成獨(dú)立思考的習(xí)慣，提高解決問題的能力。

臨床護(hù)理學(xué)是一門實(shí)踐性的學(xué)科，只有通過臨床實(shí)踐和理論的結(jié)合，以學(xué)生臨床思維培養(yǎng)為重點(diǎn)，開闊學(xué)生的視野，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的護(hù)理人才。從這個(gè)意義上講，臨床典型病例討論教學(xué)法訓(xùn)練了學(xué)生的基本功，培養(yǎng)了其正確的思維方法及對(duì)病情的觀察和實(shí)際處理能力，不失為一種將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床初步實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來的有效途徑。

篇4

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.238

本文通過對(duì)社區(qū)腦卒中患者及其家庭成員健康護(hù)理知識(shí)技能掌握情況進(jìn)行調(diào)查分析,為開展腦卒中患者家庭護(hù)理提供理論依據(jù)與指導(dǎo)。

資料與方法

調(diào)查對(duì)象:以廣州市2個(gè)社區(qū)中部分腦卒中患者家庭為研究對(duì)象,入選條件:所有患者均經(jīng)CT或MRI確診,符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),意識(shí)清楚,無認(rèn)知功能障礙且病程≤2年,采用便利抽樣的方法,共調(diào)查患者家庭90戶,其中男48例,女42例,平均年齡為68±7.3歲;腦梗死46例,腦出血22例,病程在3個(gè)月～4年,其中家庭照顧成員平均年齡60±12.25歲,女性占86%,文化程度以初中和小學(xué)居多,分別為57.2%和42.8%,60%。與患者關(guān)系:配偶46例,子女28例,媳婦12例,兄弟姐妹4例。

調(diào)查方法:采用Friedman家庭評(píng)估模式,對(duì)患者家庭健康知識(shí)技能掌握程度進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

調(diào)查內(nèi)容:調(diào)查問卷由作者自行設(shè)計(jì),主要內(nèi)容有:家庭的基本資料;患者康復(fù)鍛煉狀況:肢體功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練;家庭護(hù)理知識(shí)掌握情況:腦卒中相關(guān)知識(shí)、腦卒中病因、常見誘因、先兆癥狀、預(yù)防再發(fā)方法、應(yīng)急措施、并發(fā)癥預(yù)防;臥床病人的護(hù)理技巧指導(dǎo);按時(shí)服藥、飲食指導(dǎo);患者和主要家庭成員對(duì)發(fā)病的認(rèn)識(shí);應(yīng)對(duì)健康問題的方式等。問卷由護(hù)士通過詢問方式收集相關(guān)資料,共發(fā)放問卷100份,回收有效問卷100份,有效率為100%。

篇5

1 評(píng)估病人疼痛

反復(fù)的綜合疼痛評(píng)估是成功控制疼痛的關(guān)鍵。

1.1 影響疼痛的因素 生物、心理、環(huán)境和社會(huì)性等多方面因素均可對(duì)病人的疼痛感受造成影響。這些因素主要有年齡、社會(huì)文化背景、情緒、護(hù)理人員的因素、個(gè)人經(jīng)歷、注意力、疲乏、個(gè)體差異及支持系統(tǒng)等 ［2］ 。

1.2 評(píng)估的主要內(nèi)容 主要包括:（1）疼痛的部位;（2）疼痛的性質(zhì);（3）促發(fā)和緩解因素;（4）持續(xù)時(shí)間和規(guī)律;（5）具體的起始時(shí)間;（6）伴隨癥狀和體征;（7）對(duì)日常生活的影響;（8）對(duì)病人心理狀態(tài)的影響;（9）對(duì)先前及當(dāng)前止痛治療的反應(yīng)。晚癌病人常有多種疼痛主訴，應(yīng)按照先后次序及分類進(jìn)行排序 ［2，3］ 。

1.3 評(píng)估疼痛的常用工具 疼痛是主觀的感受，故在測量疼痛強(qiáng)度、指導(dǎo)藥物試驗(yàn)和決定治療結(jié)果方面，病人的主訴是最為重要的。常用的評(píng)估方法有文字描述評(píng)分法（VDS）、0-10數(shù)字量表（NRS）、視覺模擬量表（VAS） ［4］ 。VDS是把一直線等分成五份，每個(gè)點(diǎn)表示不同的疼痛程度（0=無痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=劇痛），讓病人按自身情況選擇合適的描述。NRS是要求病人用0-10數(shù)字來描述他們的疼痛，0表示無痛，10為劇痛，請(qǐng)病人自己評(píng)分。VAS是用一條直線，將兩端分別注明不痛和劇痛，請(qǐng)病人根據(jù)自己對(duì)疼痛的實(shí)際感覺在線上標(biāo)記疼痛的程度。

另外，用于評(píng)估疼痛強(qiáng)度和病人功能的簡明疼痛目錄;用于評(píng)估日?；顒?dòng)、工作、家庭關(guān)系、社會(huì)活動(dòng)的多維疼痛量表或簡明36條目量表;用于評(píng)估負(fù)性情緒的貝克抑郁量表等等一些問卷，均可用于評(píng)估疼痛對(duì)病人生活質(zhì)量影響的大小。

2 護(hù)理診斷

根據(jù)對(duì)病人疼痛的全面評(píng)估，可以做出相應(yīng)護(hù)理診斷，護(hù)理診斷因人而異，一般主要有:（1）睡眠型態(tài)紊亂:與疼痛未能緩解有關(guān)。（2）抑郁:與疼痛不能緩解及疾病的多種綜合因素有關(guān)。（3）缺乏疼痛控制知識(shí):與患者文化背景有關(guān)。（4）舒適改變:與疼痛未能緩解有關(guān)。

3 護(hù)理措施

根據(jù)馬斯洛需要層次論，把病人現(xiàn)存的護(hù)理診斷排出優(yōu)先順序，提出護(hù)理目標(biāo)，制定恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。主要的護(hù)理措施包括:

3.1 軀體護(hù)理 某些可產(chǎn)生疼痛的操作，如注射等最好在止痛藥物發(fā)揮效力最大時(shí)做;保證病人充分休息，給予安靜的環(huán)境、柔和的光線;為病人安排適當(dāng)?shù)呐P位，并抬高床頭;不定時(shí)為病人按摩或進(jìn)行冷熱敷，以刺激皮膚，減少疼痛的感覺;在疼痛不厲害時(shí)進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)或沐浴，都能使病人感覺更舒適;加強(qiáng)保護(hù)性醫(yī)療制度，多巡視，以防不測。

3.2 心理護(hù)理 臨床上大多數(shù)癌癥患者由于疼痛會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、悲觀厭世等情緒，這些現(xiàn)象對(duì)治療極為不利。針對(duì)患者心理情況，及時(shí)采取以下措施:向病人講解有關(guān)疼痛的知識(shí)，使病人明白疼痛產(chǎn)生的主要原因、疼痛發(fā)作的類型，以及目前疼痛治療方法及有效性，從而增強(qiáng)與疾病作斗爭的信心，更能遵從醫(yī)囑，積極配合;同情和理解，聽病人訴說，認(rèn)可其疼痛感受，因?yàn)橹挥嗅t(yī)務(wù)人員才能認(rèn)識(shí)到其疼痛的現(xiàn)狀并幫助解決;多陪伴病人，經(jīng)常與之交談，盡量滿足患者需要，建立良好護(hù)患關(guān)系，爭取信任與合作。常與病人共同討論感興趣的問題，以分散病人的注意力;疼痛發(fā)作時(shí)護(hù)士立即來到患者面前給予安慰，握一下患者的手，或幫患者更換一下臥位，都是對(duì)患者精神上的安慰和鼓勵(lì)，可以激發(fā)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，并減輕其疼痛。另外，如果病人在用阿片類止痛劑，應(yīng)告訴病人，不用過分擔(dān)心藥物導(dǎo)致的成癮作用，科學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)，使用嗎啡止痛可明顯地抑制腫瘤轉(zhuǎn)移 ［5］ ，且腫瘤病人用阿片止痛不會(huì)導(dǎo)致成癮 ［6］ 。

3.3 使用止痛藥的護(hù)理 癌痛病人使用止痛藥的現(xiàn)象非常普遍。護(hù)士首先應(yīng)掌握用藥時(shí)間、劑量，做好護(hù)理記錄，最好在病人發(fā)生疼痛前給藥。止痛藥易引起胃腸道反應(yīng)，故一般應(yīng)讓患者于飯后服。止痛藥會(huì)帶來各方面副作用，故用藥劑量必須遵醫(yī)囑，達(dá)到止痛效果即行。用藥過程中注意觀察病情及藥物副反應(yīng)，如有無呼吸抑制、便秘、嗜睡、譫妄等。觀察止痛藥的鎮(zhèn)痛效果，若達(dá)不到效果，應(yīng)及時(shí)提醒醫(yī)生增加劑量或換用它藥，或改變途徑。

3.4 幫助病人放松 疼痛加劇時(shí)指導(dǎo)病人放松，有意識(shí)地訓(xùn)練病人的意志和毅力，病人短暫疼痛可采用換氣、打呵欠的方法緩解。持續(xù)疼痛可指導(dǎo)病人屈膝、屈髖、放松全身肌肉、閉目養(yǎng)神及緩慢呼氣?？捎谑覂?nèi)放置花、報(bào)刊雜志、電視機(jī)等，分散其注意力，使病人在精神和肉體上從應(yīng)激中解放出來，消除或緩解緊張性疼痛。

3.5 發(fā)動(dòng)病人的支持系統(tǒng) 對(duì)家屬進(jìn)行安撫，并發(fā)揮病人朋友及其他社會(huì)關(guān)系的作用，使病人周圍的人都能夠正視現(xiàn)實(shí)，與護(hù)理人員共同探討，針對(duì)現(xiàn)有情況共同制定出最有效的解決辦法。在病人情緒不好時(shí)應(yīng)有最好的朋友或家人相陪。

總之，對(duì)于晚期癌癥病人，最重要的是緩解癥狀，而緩解疼痛又在其中扮演著重要角色。對(duì)病人的疼痛強(qiáng)度、生活質(zhì)量和臨床及心理社會(huì)狀況進(jìn)行長期的評(píng)估和再評(píng)估，將此過程貫穿于各種治療護(hù)理的始終，并努力尋求最大限度的緩解疼痛，有助于使病人以盡可能良好的生活方式渡過生命末期階段。

參考文獻(xiàn)

1 張新蓮，王利萍，李桂香.晚期癌癥病人疼痛分析及護(hù)理.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，20（2）:182.

2 Grond S，ZAech O，Diefenbach C，et al.Assessment of cancer pain:a prospective evaluation in2266cancer patients referred to a pain service.Pain，1996，64:107-114.

3 Twycross RG，F(xiàn)airfield S.Pain in far advanced cancer.Pain，1982，14:303-310.

篇6

對(duì)外科護(hù)理學(xué)的具體每個(gè)疾病，我們基本上是分為兩大塊來講，疾病概要與護(hù)理。疾病概要的講解包括解剖生理概述、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。護(hù)理的內(nèi)容具體包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。這樣的授課順序是按照學(xué)科體系來編排的，本校教師都是接受傳統(tǒng)的學(xué)科體系教育，所以習(xí)慣地用學(xué)科知識(shí)系統(tǒng)把知識(shí)串起來，理所當(dāng)然地認(rèn)為這樣的一個(gè)編排順序是最合理的。而職業(yè)教育課程的設(shè)置是按照工作過程的順序來開發(fā)課程，一個(gè)外科護(hù)士在對(duì)待具體外科患者時(shí)的工作順序肯定不是按照解剖生理概述、病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷等順序。很顯然，這種課程微觀內(nèi)容的設(shè)計(jì)與編排是不符合職業(yè)教育特色的，因此以外科護(hù)士的工作過程的順序來開發(fā)外科護(hù)理學(xué)是勢在必行的，它關(guān)系到外科護(hù)理職業(yè)教學(xué)的成敗，關(guān)系到我們培養(yǎng)出來的護(hù)理人才能否勝任醫(yī)院外科護(hù)理工作的需要，只有學(xué)生學(xué)習(xí)的過程與他們將來工作的過程一致，才能取得事半功倍的效果。

2內(nèi)容選擇

由于本校大多數(shù)教師都是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，不是學(xué)習(xí)護(hù)理的，所以在講課內(nèi)容上常常是不自覺地把重點(diǎn)放在疾病概要上，尤其是臨床表現(xiàn)、診斷及治療，而護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容是一帶而過，對(duì)護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)基本不講，在課堂上對(duì)護(hù)理措施強(qiáng)調(diào)很重要，但并未濃墨重彩地描述。一般來說，課程內(nèi)容可分為兩大類：一類是涉及事實(shí)、概念及理解、原理方面的“陳述性知識(shí)”；一類是涉及經(jīng)驗(yàn)及策略方面的“過程性知識(shí)”?！笆聦?shí)與概念”解答“是什么”的問題，“理解與原理”回答“為什么”的問題。而“經(jīng)驗(yàn)”指的是“怎么做”的問題，“策略”強(qiáng)調(diào)的則“是怎樣做更好”的問題。姜大源[2]認(rèn)為在職業(yè)教育的課程內(nèi)容選擇上，應(yīng)該以過程性知識(shí)為主，以陳述性的知識(shí)為輔。培養(yǎng)職業(yè)型人才主要是解決“怎么做”（經(jīng)驗(yàn)）和“怎么做更好”（策略）的問題。

篇7

惡性淋巴瘤; 患兒家屬; 心理; 質(zhì)性研究

Qualitative research of psychological experience of children m alignant lymphoma patients’ parents

【Abstract】ObjectiveTo understand the real psychological reception of children m alignant lymphoma patients’ parents during the diagnosis,treatment and rehabilitation process,to provide clinical nursing staff illustration of how to give psychological supports to patients’ parents.MethodsTo interview 6 family members of childrent m alignant lymphoma patients,organize and anylze the abtained data and propose the theme.The result shows the parents of children m alignant lymphoma patients have experienced enormous psychological and economic stress,the behaving processes are the initial shock and confusion,refusion at the pre-diagnose period,and then reluctant acceptance,finally to have pressimistic attitude to the future.The supporting system is mainly from other family members and other parents of children m alignant lymphoma patients.ConclusionParents of children m alignant lymphoma patients need deep humanistic care and emotional support; nursing staff should adopt personalized nursing method,help and guide the patients and their parents to improve living standards and finally go thrugh the hardship.

【Key words】

M alignant lymphoma; Children; Family members; Psychological; Qualitative research

20世紀(jì)70年代起,傳染病已不再是危害兒童的第一殺手,惡性腫瘤已經(jīng)成為我國乃至世界除意外傷害外最常見的兒童死亡原因。惡性淋巴瘤發(fā)病率占據(jù)第三位,但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,獲得長期生存的患者越來越多,如應(yīng)用綜合治療、放療、化療、手術(shù)。長期無病生存率可達(dá)68%,對(duì)每一位惡性淋巴瘤患兒的家屬而言,他們承受著可能失去孩子的恐懼;承擔(dān)著聯(lián)系醫(yī)院和安排孩子住院期間生活的繁雜勞務(wù);承擔(dān)著漫長治療過程中的坎坷和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)承擔(dān)著來自社會(huì)、家庭、自身工作和發(fā)展的壓力;也承擔(dān)著子女治愈后的教育、職業(yè)等問題的困擾。患兒家屬的心理壓力是不言而喻的,讓她們得到個(gè)性化的專業(yè)指導(dǎo),在陪伴患兒求醫(yī)這段漫長過程中安然度過,盡可能保持較高的生活質(zhì)量,是我們努力的方向。本研究的目的是了解惡性淋巴瘤患兒的家屬在陪伴子女診斷治療過程中的真實(shí)心理感受。

1資料與方法

1.1一般資料2008年9~10月在我院收住的6例惡性淋巴瘤患兒的家屬,其子女患病時(shí)間為3個(gè)月到1年半。受訪家長的年齡為28~42歲;文化程度:小學(xué)1名、高中(中專)2名、大專及以上3名;患兒中男2例,女4例;年齡3~11歲。

1.2研究方法本研究采用訪談形式,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的訪談人員進(jìn)行,交談是訪問的真實(shí)過程。[1]內(nèi)容是有重點(diǎn)的開放式問題,例如:請(qǐng)您談一談您的孩子最初得病時(shí)的情況,您當(dāng)時(shí)的反應(yīng)如何?孩子患病的過程中,您感到最大的煩惱和壓力是什么?面對(duì)壓力您是如何應(yīng)對(duì)的?您是否向他人尋求幫助?您需要什么樣的幫助?等,訪談時(shí)間20~60 min。6位惡性淋巴瘤患兒的家屬本著自愿的原則,雙方約定時(shí)間,在單獨(dú)的房間內(nèi)接受訪問,訪談前讓每位家屬了解此次研究的目的、方法,同時(shí)簽署知情同意書,并對(duì)交談的內(nèi)容進(jìn)行同步錄音,訪談隱去患兒及其家屬的真實(shí)姓名,以編號(hào)代替,訪談過程中充分鼓勵(lì)訪談對(duì)象表達(dá)自己的想法、體驗(yàn)和感受。訪談結(jié)束后,反復(fù)聆聽錄音,然后筆錄成文字,進(jìn)行分析。以期了解惡性淋巴瘤患兒家長在陪伴子女求醫(yī)過程中的心理感受、精神困擾、家庭關(guān)系、支持系統(tǒng)、調(diào)節(jié)方式和基本需求。

2結(jié)果

2.1得知子女診斷后的最初情緒反應(yīng)惡性腫瘤的診斷對(duì)于患兒家屬來說是災(zāi)難性信息,會(huì)產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)、心理危機(jī),甚至出現(xiàn)心理障礙,多表現(xiàn)為懷疑、否認(rèn),恐懼、悲傷、絕望,無能為力感和自責(zé)。

2.1.1緊張、害怕在得知診斷的初期,家屬會(huì)由此產(chǎn)生緊張,害怕心理,這主要是對(duì)死亡的恐懼。

2.1.2懷疑、否認(rèn)家長剛剛得知診斷時(shí)會(huì)對(duì)醫(yī)生的診斷表示懷疑,第一個(gè)念頭常常是被誤診,以這種否認(rèn)心理來壓抑自己對(duì)疾病的強(qiáng)烈情緒反應(yīng)。

2.1.3絕望作為家屬,當(dāng)子女的生命面臨威脅時(shí),其內(nèi)心的反應(yīng)是十分復(fù)雜、強(qiáng)烈的。

2.1.4無能為力感這種無能為力感主要是由對(duì)未來的不確定,信息的缺乏,子女所受的痛苦和經(jīng)濟(jì)的困擾造成的。

2.1.5內(nèi)疚自責(zé)子女被診斷為惡性腫瘤,作為家長難以接受這個(gè)事實(shí),經(jīng)常會(huì)對(duì)自己撫養(yǎng)孩子的方式、能力產(chǎn)生懷疑,認(rèn)為自己要承擔(dān)孩子患病的責(zé)任。

2.2陪伴子女治療中所感受到的壓力壓力是某種事物對(duì)人的生理或心理造成的一系列緊張反應(yīng)狀態(tài)。輕度的壓力可刺激機(jī)體處于緊張狀態(tài),從而能夠提高工作效率;過高的壓力可使人能量和精力耗盡,機(jī)體平衡失調(diào),導(dǎo)致身心疾病。經(jīng)過最初診斷帶來的強(qiáng)烈沖擊,很多家長即使接受了現(xiàn)實(shí),但治療的漫長過程仍舊是充滿危險(xiǎn)、困擾、痛苦的艱辛路程。受訪者普遍認(rèn)為精神上的壓力非常大,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過身體上的勞累。

2.2.2來自未來生活的壓力受訪者們承認(rèn),子女接受治療后,經(jīng)過1~3個(gè)月的時(shí)間,她們的心態(tài)逐漸平和,已能正視現(xiàn)實(shí)。子女患病后,父母從各種渠道大量汲取診斷、治療、護(hù)理等方面的各種信息,他們了解到惡性腫瘤的臨床診斷和治療技術(shù)也有了飛速的發(fā)展,長期無病生存率也顯著提高。這時(shí)患兒今后的生活質(zhì)量、心理反應(yīng),治療后能否繼續(xù)上學(xué),能否正常工作成為患兒家屬需要面對(duì)的問題,康復(fù)過程中和康復(fù)后可能受到的歧視也開始困擾著這些家屬。

2.2.3來自家庭結(jié)構(gòu)、生活空間改變的壓力家中有人患病后,整個(gè)家庭原來的生活方式被打亂,全部的精力均放在生病的家人身上,家庭中所有的運(yùn)作都在為患者的生存或維持其家庭功能而努力[2]此時(shí),患兒家屬往往無法照顧家中的其他親人,放棄或暫時(shí)放棄自己的工作和學(xué)習(xí)這些改變均給患兒的家屬帶來了壓力。

2.3支持患兒母親堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)壓力的力量家長在子女生命受到威脅和坎坷艱辛的治療過程中,單靠家庭的力量難以抵抗這巨大的精神、心理壓力,社會(huì)支持系統(tǒng)的共同參與和努力。

2.3.1對(duì)子女強(qiáng)烈的愛受訪者認(rèn)為,患病子女是他們能夠堅(jiān)強(qiáng)面對(duì)、苦苦支撐下去的核心。由于患兒年齡較小、生活經(jīng)驗(yàn)少、心理壓力也較成人低,因此能比較坦然的面對(duì)疾病。他們?cè)谥委熯^程中表現(xiàn)出來的勇敢、樂觀、平靜、順從給了家長巨大的力量。

2.3.2其他家長的安慰同病相憐,因?yàn)榛純杭覍儆兄瑯拥慕?jīng)歷、感受和期盼,把大家的距離拉得很近。她們相互介紹護(hù)理經(jīng)驗(yàn),討論孩子的情況,困難的時(shí)候相互幫助,她們?cè)谝黄饡r(shí),心態(tài)能變得平和。

2.4面對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)方式自我心理調(diào)節(jié)別人再說什么,事情擺在那兒,也不能把你解脫出來,只有靠自己才能從痛苦中解脫出來,才能真正的解脫,這需要反復(fù)多少次,才能達(dá)到心理平衡。調(diào)節(jié)方式主要是記日記、與家人及其他家屬聊天、放聲大哭、看書、查資料等。

2.5患兒家長的需求分析訪談內(nèi)容,患兒家屬的需求主要集中在兩個(gè)方面,一是醫(yī)療護(hù)理方面,二是經(jīng)濟(jì)援助方面。

2.5.1對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面的需求子女被診斷為惡性腫瘤后,家屬尋找就醫(yī)醫(yī)院,最看重的是醫(yī)院在這個(gè)專業(yè)上的治療水平受訪者談到,只有看到這個(gè)醫(yī)院有較多的成功先例,才會(huì)感到有希望,心里才會(huì)慢慢踏實(shí)下來住院期間對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度存在著較高的需求,希望醫(yī)護(hù)人員有高超的技術(shù)操作水平,特別是在各項(xiàng)操作上,讓孩子少受罪另外希望醫(yī)護(hù)人員能多和家長溝通交流。

2.5.2經(jīng)濟(jì)援助方面的需求無力支付子女的治療費(fèi)用,不能給子女最好的醫(yī)療措施、物質(zhì)需要,是這些家長心中的最大痛楚。

3討論

質(zhì)性研究是以研究者本人作為研究工具,通過與研究對(duì)象互動(dòng),對(duì)研究現(xiàn)象進(jìn)行深入地整體性探究,目的在于描述和理解,采用系統(tǒng)、互動(dòng)和主觀的方法來描述生活經(jīng)驗(yàn)并賦予一定的意義[3]。本文通過訪談形式對(duì)6例惡性淋巴瘤患兒家屬的心理歷程進(jìn)行了質(zhì)性研究,發(fā)現(xiàn)在惡性淋巴瘤診治的不同時(shí)期,家屬的心理變化具有相似的過程和需求。而診斷與治療,不僅對(duì)患者是一個(gè)重大的打擊,他們的親屬也同樣感受危機(jī)的存在?；純杭覍僭诰裆铣惺苤鴺O大的壓力,他們的需要與感受醫(yī)護(hù)人員給與同情與理解。

3.1初期震驚、否認(rèn)和絕望兒童患惡性淋巴瘤,無論對(duì)患兒還是對(duì)其家庭,產(chǎn)生的影響都有很大的影響。 惡性淋巴瘤患兒家屬在最初得知自己的子女患有此病時(shí)的情緒反應(yīng)和心理危機(jī)是最強(qiáng)烈的,主要表現(xiàn)為震驚、否認(rèn)和絕望,這個(gè)階段,他們對(duì)任何人的解說均不能接受,認(rèn)為這是不可能的事,會(huì)帶著孩子四處求醫(yī),浪費(fèi)了財(cái)力而且忽視了對(duì)孩子的照顧[4]。但每個(gè)家長經(jīng)歷這個(gè)階段的強(qiáng)度和時(shí)間是不同的。這種巨大的壓力要持續(xù)一段時(shí)間,隨著時(shí)間的推移、知識(shí)的豐富和經(jīng)驗(yàn)的增多,1~3個(gè)月后大多數(shù)家長能夠平靜地接受子女的患病事實(shí)。

3.2治療期漫長的煎熬惡性淋巴瘤的治療需要很長時(shí)間,讓患兒及其家長經(jīng)歷一次又一次的打擊。治療時(shí)會(huì)出現(xiàn)過分警覺和應(yīng)激失調(diào)。治療效果是他們最大的擔(dān)憂?；純簩?duì)治療的反應(yīng)直接影響他們的情緒變化。在治療階段家長最想得到的是醫(yī)療護(hù)理方面的支持,希望醫(yī)護(hù)人員提供最好的服務(wù),關(guān)愛她們的孩子,加強(qiáng)溝通,讓她們及時(shí)、明確地了解孩子的一切情況。

3.3相對(duì)平穩(wěn)期對(duì)未來的擔(dān)憂受訪家屬談到治療進(jìn)入相對(duì)平穩(wěn)期后,便開始擔(dān)憂患兒未來的求學(xué)、就業(yè)和婚姻等問題。社會(huì)偏見認(rèn)為治愈的惡性淋巴瘤兒童仍然是患者,求學(xué)和就業(yè)的大門很難朝他們敞開; 惡性淋巴瘤兒童本身的心理障礙,如自卑、恐懼等。家屬通常對(duì)患兒未來的教育擔(dān)憂.這就要求護(hù)士不僅要為患兒提供軀體護(hù)理服務(wù),也應(yīng)滿足患兒家屬心理教育的需要,并根據(jù)患兒情況制定相應(yīng)的教育計(jì)劃并指導(dǎo)家屬實(shí)施。

4結(jié)論

惡性淋巴瘤患兒的家屬在子女患病過程中承受著巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)壓力,迫切需要醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷。

參考文獻(xiàn)

[1]BergumV.Beingaphenomenologyinnursingresearcher.In:MorseJMeds.QualitativeNursingresearch:AContemporaryDialogue.California:NewburyPark,1991:55-71.

篇8

?？谱o(hù)理評(píng)估表的臨床應(yīng)用

采取便利抽樣方法，選取本院7個(gè)科室35名護(hù)士在臨床工作中應(yīng)用此評(píng)估表，向使用護(hù)士說明評(píng)估表使用方法，1個(gè)月后對(duì)35名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，就本評(píng)估表內(nèi)容的實(shí)用性、有效性、準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

口腔門診?？谱o(hù)理評(píng)估表評(píng)定結(jié)果及其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

結(jié)果

1口腔門診?？谱o(hù)理評(píng)估表評(píng)定結(jié)果

1．1一級(jí)指標(biāo)評(píng)定結(jié)果口腔門診專科護(hù)理評(píng)估表一級(jí)指標(biāo)評(píng)定結(jié)果見表2。從表2可見，85％一級(jí)指標(biāo)均評(píng)定為重要和很重要。

1．2二級(jí)指標(biāo)評(píng)定結(jié)果口腔門診?？谱o(hù)理評(píng)估表二級(jí)指標(biāo)評(píng)定結(jié)果見表3。從表3可見，90％二級(jí)指標(biāo)均評(píng)定為重要和很重要。

2臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

通過35名護(hù)士的應(yīng)用，1月后的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，85％的護(hù)士認(rèn)為評(píng)估表所涵蓋的評(píng)估內(nèi)容全面，能準(zhǔn)確了解患者的護(hù)理問題；90％的護(hù)士認(rèn)為實(shí)施護(hù)理評(píng)估的過程是信息互動(dòng)的過程，能促進(jìn)護(hù)患溝通，提高患者滿意度。

討論

護(hù)理評(píng)估是護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或借助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法、心理測定等技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍愊?，以及心理、社會(huì)、家庭、文化、環(huán)境、精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法。護(hù)士只有通過全面、準(zhǔn)確、針對(duì)性的護(hù)理評(píng)估，才能做出正確的護(hù)理診斷與護(hù)理計(jì)劃，從而實(shí)踐高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。因此，一份實(shí)用、合理、客觀、能全面反映患者情況且便于臨床護(hù)士實(shí)施的專科護(hù)理評(píng)估表對(duì)護(hù)理評(píng)估的質(zhì)量與護(hù)理措施的實(shí)施至關(guān)重要。

本研究根據(jù)Cordon的FHPS理論，在設(shè)計(jì)評(píng)估表時(shí)遵循保證患者身心安全和舒適原則。以科學(xué)的評(píng)估框架作為依托，克服護(hù)士以往收集資料的主觀性和隨意性，有效地規(guī)范評(píng)估范圍，正確引導(dǎo)護(hù)士的診斷思路，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了護(hù)理程序和臨床護(hù)理推理。在評(píng)估指標(biāo)制訂上，采取Delphi法，Delphi專家函詢法是通過匿名方式進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見的一種直觀預(yù)測技術(shù)，從而使評(píng)估指標(biāo)更加成熟和科學(xué)；同時(shí)采用面對(duì)面的方式進(jìn)行訪談，因此專家意見更便捷，還可針對(duì)一些爭議問題進(jìn)行進(jìn)一步的討論分析，使評(píng)估指標(biāo)更加有代表性。

篇9

課程代碼：03201

請(qǐng)考生按規(guī)定用筆將所有試題的答案涂、寫在答題紙上。

選擇題部分

注意事項(xiàng)：

1.答題前，考生務(wù)必將自己的考試課程名稱、姓名、準(zhǔn)考證號(hào)用黑色字跡的簽字筆或鋼筆填寫在答題紙規(guī)定的位置上。

2.每小題選出答案后，用2B鉛筆把答題紙上對(duì)應(yīng)題目的答案標(biāo)號(hào)涂黑。如需改動(dòng)，用橡皮擦干凈后，再選涂其他答案標(biāo)號(hào)。不能答在試題卷上。

一、單項(xiàng)選擇題(本大題共20小題，每小題1分，共20分)

在每小題列出的四個(gè)備選項(xiàng)中只有一個(gè)是符合題目要求的，請(qǐng)將其選出并將“答題紙”的相應(yīng)代碼涂黑。錯(cuò)涂、多涂或未涂均無分。

1.觀察病人用藥后的反應(yīng)及療效屬于

A.獨(dú)立性護(hù)理功能

B.合作性護(hù)理功能

C.指導(dǎo)性護(hù)理功能

D.依賴性護(hù)理功能

2.影響健康的主要因素是

A.生物因素

B.心理因素

C.物理因素

D.社會(huì)因素

3.艾瑞克森提出用于解釋人的生命發(fā)展歷程的理論是

A.性心理發(fā)展學(xué)說

B.心理社會(huì)發(fā)展學(xué)說

C.道德發(fā)展理論

D.智力發(fā)展學(xué)說

4.尸僵開始出現(xiàn)的時(shí)間為人死后的

A.1～3小時(shí)

B.3～6小時(shí)

C.12～16小時(shí)

D.24～36小時(shí)

5.溝通的層次是

A.禮節(jié)性溝通

B.陳述性溝通

C.共鳴性溝通

D.情感性溝通

6.一護(hù)士對(duì)已確診為癌癥的病人講：“不要擔(dān)心，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)很發(fā)達(dá)，你的病是可以治好的?！贝藴贤ㄟ^程中護(hù)士存在的問題是

A.突然改變?cè)掝}

B.主觀說教

C.言行不一

D.虛假保證

7.病人對(duì)護(hù)士說：“我傷口疼，是不是感染了?”屬于

A.禮節(jié)性溝通

B.陳述性溝通

C.分享性溝通

D.情感性溝通

8.萊寧格“日出模式”第二層的主要含義是

A.顯示不同文化背景和環(huán)境下的文化關(guān)懷形態(tài)

B.描述了文化關(guān)懷、世界觀與文化社會(huì)結(jié)構(gòu)

C.闡述了個(gè)體、家庭、群體、社區(qū)或機(jī)構(gòu)的不同健康系統(tǒng)

D.解釋了護(hù)理關(guān)懷的決策和行為

9.王先生初到美國，在住房和交通問題上遭遇挫折，萌生了回國的念頭，屬于文化休克發(fā)展過程中的

A.興奮期

B.意識(shí)期

C.轉(zhuǎn)變期

D.接受期

10.護(hù)理人員在護(hù)理專業(yè)信念指導(dǎo)下，以維護(hù)服務(wù)對(duì)象利益為基礎(chǔ)進(jìn)行專業(yè)決策，并為此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，屬于評(píng)判性思維的

A.基礎(chǔ)層次

B.復(fù)雜層次

C.盡職層次

D.認(rèn)知層次

11.從個(gè)別或特殊的知識(shí)中概括出一般性知識(shí)的思維方法是

A.觀察

B.歸納

C.演繹

D.綜合

12.下列關(guān)于護(hù)理目標(biāo)的陳述，正確的是

A.一個(gè)預(yù)期目標(biāo)可針對(duì)多個(gè)護(hù)理診斷

B.目標(biāo)的主語應(yīng)該是護(hù)理人員

C.目標(biāo)應(yīng)陳述清楚所進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)

D.目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象能夠達(dá)到的健康狀態(tài)

13.下列屬于昏迷病人首優(yōu)護(hù)理問題的是

A.有感染的危險(xiǎn)

B.清理呼吸道無效

C.皮膚完整性受損

D.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

14.護(hù)理人員與護(hù)理對(duì)象、其他醫(yī)務(wù)人員密切合作，以全面滿足護(hù)理對(duì)象的需求，體現(xiàn)了護(hù)理程序的

A.互動(dòng)性

B.系統(tǒng)性

C.科學(xué)性

D.普遍性

15.根據(jù)護(hù)理理論著重點(diǎn)不同，羅依(Roy)的適應(yīng)理論屬于

A.以需要及問題為中心的護(hù)理理論

B.以護(hù)患關(guān)系為中心的護(hù)理理論

C.以系統(tǒng)為中心的護(hù)理理論

D.以能量源為中心的護(hù)理理論

16.奧瑞姆(Orem)自理理論中護(hù)理系統(tǒng)的數(shù)量為

A.2個(gè)

B.3個(gè)

C.4個(gè)

D.5個(gè)

17.專題講座法是一種傳統(tǒng)的健康教育方法，其優(yōu)點(diǎn)是

A.能根據(jù)每個(gè)人不同特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的教育

B.幫助學(xué)習(xí)者表達(dá)內(nèi)心世界及行為

C.能在有間內(nèi)將知識(shí)傳授給許多人

D.適用于教授某種技術(shù)或技巧

18.悲哀在情感方面的反應(yīng)，可表現(xiàn)為

A.痛苦、憤怒、焦慮

B.頭疼、失眠

C.心不在焉、健忘

D.睹物思情、行為怪異

19.臨終病人抱怨“為什么是我，這不公平”，屬于臨終病人心理活動(dòng)發(fā)展階段的

A.否認(rèn)期

B.憤怒期

C.磋商期

D.沮喪期

20.搶救病歷必須據(jù)實(shí)補(bǔ)記的時(shí)限是搶救結(jié)束后

A.6小時(shí)之內(nèi)

B.12小時(shí)之內(nèi)

C.24小時(shí)之內(nèi)

D.36小時(shí)之內(nèi)

二、多項(xiàng)選擇題(本大題共5小題，每小題2分，共10分)

在每小題列出的五個(gè)備選項(xiàng)中至少有兩個(gè)是符合題目要求的，請(qǐng)將其選出并將“答題紙”的相應(yīng)代碼涂黑。錯(cuò)涂、多涂、少涂或未涂均無分。

21.社會(huì)認(rèn)知的特征包括

A.社會(huì)認(rèn)知的準(zhǔn)確性

B.認(rèn)知過程的互動(dòng)性

C.認(rèn)知形成的一致性

D.社會(huì)認(rèn)知的評(píng)估性

E.知覺信息的選擇性

22.下列屬于文化休克表現(xiàn)的有

A.坐立不安、失眠、疲乏

B.缺乏自信、憂慮

C.思維不能集中

D.逃避、注意力和控制力缺陷

E.胃腸功能減退

23.評(píng)判性思維的情感態(tài)度因素包括

A.自信負(fù)責(zé)

B.誠實(shí)公正

C.好奇執(zhí)著

D.獨(dú)立思考

E.謙虛謹(jǐn)慎

24.在護(hù)理評(píng)估中，生活狀態(tài)及自理程度的評(píng)估內(nèi)容包括

A.飲食型態(tài)

B.健康感知與健康管理型態(tài)

C.活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)

D.自我感知與自我概念型態(tài)

E.應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)

25.關(guān)于需要各層次之間的關(guān)系，下列描述正確的有

A.各種需要層次滿足的順序是固定的

B.有些需要必須立即并持續(xù)地予以滿足

C.低層次需要的滿足是高層次需要產(chǎn)生的基礎(chǔ)

D.當(dāng)較低層次的需要基本得到滿足后，高層次的需要便會(huì)出現(xiàn)

E.層次越高的需要，其滿足方式差異越大

非選擇題部分

注意事項(xiàng)：

用黑色字跡的簽字筆或鋼筆將答案寫在答題紙上，不能答在試題卷上。

三、填空題(本大題共10小題，每小題1分，共10分)

26.初級(jí)衛(wèi)生保健是衡量一個(gè)國家衛(wèi)生體制是否健全及__________優(yōu)劣的重要指標(biāo)。

27.人際溝通中的距離分為親密距離、人際距離、__________和公眾距離四個(gè)層次。

28.弗洛伊德認(rèn)為人格由三部分組成，即本我、自我和__________。

29.文化現(xiàn)象包括人們活動(dòng)的__________、精神產(chǎn)品以及活動(dòng)方式本身。

30.評(píng)判性思維的組成包括__________、認(rèn)知技能因素和情感態(tài)度因素。

31.護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、__________五步驟組成。

32.紐曼認(rèn)為機(jī)體的防御功能包括基本結(jié)構(gòu)、__________、正常防御線和應(yīng)變防御線。

33.制定健康教育計(jì)劃時(shí)，確定優(yōu)先項(xiàng)目應(yīng)遵循的原則包括重要性原則和__________。

34.奧瑞姆將護(hù)理系統(tǒng)分為完全補(bǔ)償系統(tǒng)、__________和支持教育系統(tǒng)。

35.醫(yī)療事故的解決方式包括__________、衛(wèi)生行政部門處理和法院訴訟。

四、名詞解釋(本大題共5小題，每小題3分，共15分)

36.疾病狀態(tài)

37.文化關(guān)懷保存

38.護(hù)理診斷

39.自理

40.失望

五、簡答題(本大題共5小題，每小題5分，共25分)

41.健康教育的相關(guān)理論有哪些?

42.在循證護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)如何評(píng)價(jià)證據(jù)?

43.簡述制定護(hù)理計(jì)劃的目的及意義。

44.簡述臨終關(guān)懷的意義。

45.簡述成長發(fā)展的規(guī)律及原則。

六、論述題(10分)

46.試述護(hù)患沖突的常見原因及解決方法。

篇10

護(hù)理記錄中存在的問題

護(hù)理評(píng)估不確切：缺乏對(duì)患者全身情況的深入了解及全面掌握，以致入院評(píng)估不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。只注重外科情況，沒有記錄同時(shí)存在的內(nèi)科疾患(如未記述是否有高血壓、糖尿病病史等)，因而不能正確全面地反映患者的病情。對(duì)于新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護(hù)士未如實(shí)填寫部位、大小、深度并與患者或家屬溝通。不正確的評(píng)估，既與病情或治療要求不相符，也使我們?cè)谥贫ㄗo(hù)理措施時(shí)忽略本來存在的一些護(hù)理問題，失去針對(duì)性。

基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容：護(hù)士主要記錄的是醫(yī)囑的執(zhí)行情況，而對(duì)于基礎(chǔ)護(hù)理的記錄很少。例如昏迷患者，長期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導(dǎo)尿的患者無更換尿管的記錄等。普遍存在著只重視記錄患者的病情和治療，中醫(yī)療活動(dòng)在記流水中，沒有反映出護(hù)理活動(dòng)的行為。如為患者更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉、協(xié)助患者翻身等，在書寫護(hù)理記錄時(shí)沒有詳細(xì)、及時(shí)記錄這些護(hù)理行為，從記錄中不能體現(xiàn)出護(hù)士付出的勞動(dòng)及價(jià)值。

護(hù)理記錄缺乏連貫性：包括對(duì)急診的患者未記錄入院原因，入院后的病情。對(duì)患者病情的變化、診療情況、護(hù)理效果、活動(dòng)情況缺乏及時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的追蹤記錄。如術(shù)后的患者，前面各班次未描述留置鎮(zhèn)痛泵，后突然寫到麻醉師拔除鎮(zhèn)痛泵；患者便秘，用開塞露納肛，護(hù)理記錄無用后情況；前面記錄患者絕對(duì)臥床休息，后面未再記錄下地活動(dòng)情況；各種引流管拔除后未記錄傷口情況，有無滲漏等等。

護(hù)理記錄缺乏客觀性：對(duì)患者的病情進(jìn)行主觀性的描述，在記錄中使用諸如“病情尚平穩(wěn)”、“呼吸困難較前減輕”等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描述：患者行胃大部切除術(shù)，術(shù)中順利，出血不多，安返病房。護(hù)士所描述的就不是客觀資料，因?yàn)椴》孔o(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。應(yīng)該按要求記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時(shí)間、返回病房時(shí)間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)。

護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性：當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。常見臨下班時(shí)回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記，記錄不及時(shí)，出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記，由此導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。

護(hù)理記錄缺乏完整性：往往對(duì)重點(diǎn)細(xì)節(jié)缺乏有效記載：如患者出現(xiàn)病情變化時(shí)通知醫(yī)生的時(shí)間及處理措施；患者私自外出時(shí)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及通知醫(yī)生的時(shí)間；患者拒絕做某種治療、檢查時(shí)未記載或有記載但未引用患者的原話等等。

護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符：由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄矛盾。在住院、主訴，甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術(shù)方式，以及行何種手術(shù)等記錄不一致，手術(shù)時(shí)間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑不一致，病情描述有分歧，例如患者意識(shí)的描述，護(hù)士形容的是譫妄，而醫(yī)生記錄的是淺昏迷。醫(yī)護(hù)記錄相沖突，這些都會(huì)在醫(yī)療糾紛中引起評(píng)議。

對(duì) 策

強(qiáng)化外科護(hù)士法律觀念與防范意識(shí)，加大護(hù)理病歷法律地位的宣傳力度：一旦出現(xiàn)護(hù)患糾紛，護(hù)士要面對(duì)患者訴訟，書寫護(hù)理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時(shí)的法律依據(jù)。要從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、真實(shí)性、完全性的原則，要求護(hù)士做到3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記，特殊檢查，治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事；主觀描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其詞記錄不能有。

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床?？谱o(hù)理能力的觀察外科是手術(shù)科室，要加強(qiáng)對(duì)專科理論、病情觀察內(nèi)容的培訓(xùn)，護(hù)士要熟練掌握好本專業(yè)的理論知識(shí)和操作技術(shù)，尤其要提高觀察發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。對(duì)于手術(shù)患者，危重患者應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，對(duì)每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)到醫(yī)護(hù)記錄的一致：醫(yī)護(hù)記錄的不符主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。因此要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者的重點(diǎn)資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，提高護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí)也要提高護(hù)士的記錄水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突；當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正，避免醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符[3]；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時(shí)，搶救后補(bǔ)寫搶救記錄，對(duì)病情變化及時(shí)間的描述要醫(yī)護(hù)記錄一致，避免缺項(xiàng)，漏記等錯(cuò)誤，確保護(hù)理質(zhì)量。

加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人。培養(yǎng)護(hù)士實(shí)事求是的工作作風(fēng)，按照護(hù)理文書規(guī)范個(gè)人自查，保證每班、每人書寫無誤?？剖屹|(zhì)控員嚴(yán)把書寫關(guān)，每天檢查急、危、重及出院患者的護(hù)理記錄質(zhì)量，把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性的質(zhì)量關(guān)；護(hù)士長每周至少對(duì)病區(qū)的護(hù)理記錄審閱1次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正并告知責(zé)任人，最大限度把不安全因素和隱患控制在科內(nèi)，對(duì)存在的共性問題在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上討論、規(guī)范、并指導(dǎo)正確書寫，把好護(hù)理記錄的完整性、客觀性的質(zhì)量關(guān)；護(hù)理部組織病歷質(zhì)控組成員定期或不定期抽查現(xiàn)有病歷及歸檔病歷，對(duì)存在的問題進(jìn)行討論交流，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，把好全面質(zhì)量關(guān)。

參考文獻(xiàn)