導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇管理型醫(yī)療保險(xiǎn)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

相對(duì)歐美國家，我國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)起步較晚，各企業(yè)不斷探索找尋適合自己的補(bǔ)充醫(yī)療模式，主要綜合考慮企業(yè)資金情況、人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)等實(shí)際情況。目前主要存在自主管理模式、商業(yè)保險(xiǎn)公司模式、地方政府主導(dǎo)模式和第三方委托管理模式四種。大型國有企業(yè)大多實(shí)行企業(yè)自主管理模式，或是選擇第三方管理模式，在提高職工醫(yī)療待遇、享受專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)提升企業(yè)醫(yī)療管理水平。企業(yè)人員結(jié)構(gòu)年輕、人員數(shù)量少、醫(yī)療費(fèi)用少或管理機(jī)構(gòu)簡單的企業(yè)，大多參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或選擇商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而有效控制企業(yè)整體醫(yī)療成本。

二、大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療管理現(xiàn)狀

目前大型國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理模式大致分為“省級(jí)公司統(tǒng)籌”、“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種?！笆〖?jí)公司統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為統(tǒng)一基金運(yùn)行管理，統(tǒng)一委托或經(jīng)辦業(yè)務(wù)，優(yōu)點(diǎn)為統(tǒng)一征繳、支付能力強(qiáng)、資金安全?！笆〖?jí)公司部分統(tǒng)籌”的特點(diǎn)為政策相對(duì)統(tǒng)一、業(yè)務(wù)企業(yè)自行經(jīng)辦，優(yōu)點(diǎn)為基層單位靈活度較大，資金安全性高，有利于總體費(fèi)用控制。在“省級(jí)公司統(tǒng)籌”和“省級(jí)公司部分統(tǒng)籌”兩種管理模式下，又分為“自主運(yùn)作”、“第三方委托”、“自主運(yùn)作與第三方委托混合”三種運(yùn)作方式。“自主運(yùn)作”是指企業(yè)醫(yī)保管理部門設(shè)專戶管理，單獨(dú)管理，優(yōu)點(diǎn)為自主性較強(qiáng)，簡便易行，管理費(fèi)用低。“第三方委托”是指由企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)交由第三方管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，優(yōu)點(diǎn)為降低企業(yè)管理人力成本，轉(zhuǎn)移企業(yè)運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)作效率?！白灾鞴芾砗偷谌轿谢旌稀笔侵钙髽I(yè)和第三方管理機(jī)構(gòu)共同管理補(bǔ)充醫(yī)療資金，企業(yè)自留一部分資金，用于醫(yī)療費(fèi)用支出，其余基金委托第三方管理機(jī)構(gòu)管理運(yùn)作，優(yōu)點(diǎn)為緩解企業(yè)部分壓力，保留部分自主性，有利于醫(yī)療費(fèi)用合理支出。

三、典型管理及運(yùn)作模式研究

篇2

關(guān)鍵詞 ：商業(yè)保險(xiǎn) 新型農(nóng)村 合作醫(yī)療管理優(yōu)勢(shì)

國家政府針對(duì)我國農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，在2003年開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，至今已過去十二年，在這十二年時(shí)間內(nèi)農(nóng)村合作醫(yī)療模式取得了很大的發(fā)展。但是在發(fā)展的過程中還是會(huì)出現(xiàn)這樣那樣的問題，阻礙了農(nóng)村合作醫(yī)療保障的發(fā)展，對(duì)我國農(nóng)村居民的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境造成危害。

一、新型農(nóng)村醫(yī)療合作的發(fā)展現(xiàn)狀

從上個(gè)世紀(jì)八十年代起，我國農(nóng)村開始實(shí)行，過去的集體經(jīng)濟(jì)形勢(shì)逐漸開始瓦解，原有的合作醫(yī)療模式由于制度問題無法再執(zhí)行下去，農(nóng)民失去了醫(yī)療服務(wù)的保障。在1980年我國還有70.2%的農(nóng)村有合作醫(yī)療，但是到了1990年這一年全國具有合作醫(yī)療報(bào)站的農(nóng)村只占總體的3.9%。在這一段時(shí)期內(nèi)我國多數(shù)農(nóng)村家庭因病致貧，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)調(diào)查一些農(nóng)村因病致貧的人數(shù)占村莊總?cè)藬?shù)的88%，那段時(shí)間的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展受到了嚴(yán)重的阻礙。在2002年10月我國政府為了改善農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療的困境，提出“要?jiǎng)?chuàng)建以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并且確定了農(nóng)村合理醫(yī)療制度的相關(guān)方針，次年，我國國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，開展了全國范圍內(nèi)的試點(diǎn)工作。三年之后，隨著《關(guān)于加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的通知》的出臺(tái)，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度得到了快速的發(fā)展，在2008年該制度在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全覆蓋試點(diǎn)。到現(xiàn)在全國參與農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)到了8.55億，參合率提升到了97%。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村醫(yī)療合作應(yīng)該注意的問題

1.不利于吸引農(nóng)村參加保險(xiǎn)。由于一些商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏較高的公信度，再加上社會(huì)上一些對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的非議，讓商業(yè)保險(xiǎn)得不到農(nóng)民的信任，部分參與商業(yè)保險(xiǎn)合作的農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的操作存在疑慮，從而大大降低了農(nóng)民參加新型農(nóng)村醫(yī)療合作的積極性，同時(shí)也影響了商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村醫(yī)療合作中的工作。

2.受到政府管理費(fèi)用的影響。例如，農(nóng)村政府支付管理費(fèi)的委托合同管理模式的前提就是要政府定期支付全額的管理費(fèi)用，不然新型農(nóng)村醫(yī)療合作工作就難以展開。政府以委托合同的方式托付商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)開展運(yùn)行模式，最大的問題就是政府所支付的管理費(fèi)用難以準(zhǔn)時(shí)到位，因此，支付費(fèi)用是否能夠及時(shí)到位是開展相關(guān)業(yè)務(wù)的主要條件。如果政府的費(fèi)用不能夠及時(shí)到位，那么就會(huì)嚴(yán)重影響農(nóng)村合作醫(yī)療的工作進(jìn)度。

3.不利于商業(yè)保險(xiǎn)在農(nóng)村醫(yī)療合作中的長期持續(xù)發(fā)展。以長遠(yuǎn)的眼光來看，商業(yè)保險(xiǎn)與農(nóng)村合作醫(yī)療的主要目的就是為了謀取更多的利益，但是以現(xiàn)在的合作模式，給商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)留下的盈利空間非常之小，一些中小型的商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)甚至?xí)霈F(xiàn)虧損的現(xiàn)象。所以，在新農(nóng)合中引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)，并且還要保證新農(nóng)合基金的穩(wěn)定性和安全性，同時(shí)讓商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)還要具有較高的工作熱情，這種情況還得不到有效的證實(shí)，需要長時(shí)間觀察。

三、促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村醫(yī)療合作的有效措施

1.地方政府和監(jiān)管機(jī)構(gòu)要制定相關(guān)的政策規(guī)定。國家政府和地方政府應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況出臺(tái)商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)的稅收支持法案，點(diǎn)明商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)在新農(nóng)合中的位置，創(chuàng)建定時(shí)更新的厘定費(fèi)率的制度，為商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)開展工作營造一個(gè)優(yōu)良的環(huán)境。

2.推算出新型農(nóng)村醫(yī)療合作的費(fèi)用，同時(shí)保證費(fèi)用及時(shí)到位。根據(jù)現(xiàn)有的人均醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)額，再結(jié)合商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)信息，推算出新型農(nóng)村醫(yī)療合作所需的相關(guān)費(fèi)用，這項(xiàng)費(fèi)用的推算一定要符合實(shí)際情況，同時(shí)當(dāng)?shù)氐恼畣挝缓捅O(jiān)督機(jī)構(gòu)一定要保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。

3.全面提升專業(yè)服務(wù)的水平和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該注重新型農(nóng)村醫(yī)療合作的特點(diǎn)，注重加強(qiáng)信息管理、客戶維護(hù)、基金完整和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制這幾個(gè)方面的管理力度，優(yōu)化傳統(tǒng)的理賠流程，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的效率。

所述，商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療模式，無疑是一種多元化商業(yè)發(fā)展的體現(xiàn)，在提升我國農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)節(jié)的同時(shí)，還促進(jìn)了我國商業(yè)保險(xiǎn)多途徑的發(fā)展，盤活了我國的保險(xiǎn)市場。

參考文獻(xiàn)

[1]隋宇航.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)保險(xiǎn)合作的研究[D].中南林業(yè)科技大學(xué),2013

篇3

經(jīng)過多年的發(fā)展，我國目前已經(jīng)基本形成“三加一”的醫(yī)療保障體系，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)到95%，醫(yī)?；鸬墓芾硪苍絹碓节呄蛴谥贫然鸵?guī)范化。在醫(yī)?；疬\(yùn)行管理和控制方面，由于醫(yī)?；鹬贫鹊牟煌晟?，相關(guān)部門在醫(yī)?；鹫魇?、使用和管理上缺乏有力的協(xié)作，基金管理存在漏洞。另一方面，在部門責(zé)任劃分方面還存在嚴(yán)重的責(zé)權(quán)利不清，無法有效的落實(shí)各自責(zé)任，對(duì)基金運(yùn)行管理缺乏有效的監(jiān)督管理，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)主要包括內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)兩大部分。內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)主要包括業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)、基金收入風(fēng)險(xiǎn)、基金支出風(fēng)險(xiǎn)。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)主要集中在醫(yī)?；鸬恼骼U、支付以及對(duì)參保人員信息資料的整理等環(huán)節(jié)。業(yè)務(wù)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)?；鸬耐暾浴⑼耆跃o密相關(guān)，關(guān)系到參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)性和合規(guī)性；基金收入風(fēng)險(xiǎn)包括參保登記風(fēng)險(xiǎn)和變更登記風(fēng)險(xiǎn)，指用人單位發(fā)生新設(shè)、合并以及變更等情形，由于相關(guān)資料不真實(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成的影響；基金支出風(fēng)險(xiǎn)則主要產(chǎn)生于對(duì)參保人員進(jìn)行待遇核定、醫(yī)療保險(xiǎn)備案登記和費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)；外部風(fēng)險(xiǎn)則主要包括參保人員結(jié)構(gòu)變化風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)兩部分。參保人員的結(jié)構(gòu)變化主要體現(xiàn)在老齡化進(jìn)程和城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷加快，以及參保人員在轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。人口的極速老齡化將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出迅速上升，而在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中所產(chǎn)生的基金調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)也是基金運(yùn)行所面臨的主要風(fēng)險(xiǎn)之一；醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指在醫(yī)療保險(xiǎn)條件下醫(yī)患、醫(yī)藥以及患保之間的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)。我國醫(yī)療行業(yè)的壟斷性是造成國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行道德風(fēng)險(xiǎn)的主要原因之一，同時(shí)，結(jié)算方式的單一以及醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的逐年遞增進(jìn)一步增加了基金運(yùn)行的外部道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、基于風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)保基金運(yùn)行控制策略

（一）完善醫(yī)?；鸾】颠\(yùn)行制度規(guī)范，建立藥品流通競爭機(jī)制

從風(fēng)險(xiǎn)管理角度出發(fā)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行，應(yīng)不斷建立健全醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行的制度規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的監(jiān)管職能，通過嚴(yán)格的內(nèi)控約束機(jī)制，切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作。同時(shí)，運(yùn)行過程中通過醫(yī)藥分離、獨(dú)立核算，建立藥品流通競爭機(jī)制，以打破醫(yī)藥不分的壟斷格局。根據(jù)國內(nèi)外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院藥品實(shí)行“收支兩條線”管理、引入市場競爭機(jī)制有助于抑制醫(yī)療系統(tǒng)腐敗現(xiàn)象。

（二）不斷加大定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及市場的監(jiān)督管理力度，實(shí)施醫(yī)保動(dòng)態(tài)監(jiān)控

為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的透明、規(guī)范，應(yīng)通過藥監(jiān)、物價(jià)、衛(wèi)生部等多個(gè)部門聯(lián)合，嚴(yán)格執(zhí)法，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療、藥品使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，同時(shí)不斷完善對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核管理辦法，建立健全監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制。在對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督管理過程中應(yīng)注重信息技術(shù)手段的應(yīng)用，通過穩(wěn)定可靠的信息管理系統(tǒng)對(duì)基金運(yùn)行過程中實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理，有效的遏制醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙行為。

（三）建立醫(yī)保誠信體系，提升參保者服務(wù)管理水平

科學(xué)的醫(yī)保誠信體系有利于提升醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的服務(wù)質(zhì)量，提升參保者服務(wù)管理水平。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生等從業(yè)人員建立誠信服務(wù)評(píng)價(jià)體系，能夠有效的實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)督管理，對(duì)提升參保人員服務(wù)管理水平，規(guī)范化就醫(yī)行為具有明顯的作用。除此以外，建立健全科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度法律法規(guī)體系對(duì)于防范和規(guī)避醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行也具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

篇4

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費(fèi)用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動(dòng)態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費(fèi)用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴(kuò)張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

篇5

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進(jìn)，但隨著參保人群的擴(kuò)大及醫(yī)療費(fèi)用的增長，仍然出現(xiàn)了很多問題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對(duì)現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾恚袑?shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完整。

一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的現(xiàn)狀

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保單位和個(gè)人按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是主要的基金來源。作為參保職工的“救命錢”，對(duì)基金進(jìn)行行之有效的管理既是對(duì)參保職工負(fù)責(zé)，也是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度正常有序運(yùn)行的關(guān)鍵。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，地稅部門根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的征繳計(jì)劃向參保單位和個(gè)人征繳入庫，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶管理，財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的基金使用計(jì)劃將基金從財(cái)政專戶轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶， 最后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過支出戶向醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受人支付。為了更好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支付、運(yùn)行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來，國家出臺(tái)了許多監(jiān)管政策，如在全國范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，明確了社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，表明我國的社會(huì)保障體系步入了法制化軌道。

盡管各級(jí)部門按照國家政策加強(qiáng)了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴(kuò)大，征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長，給基金管理帶來了一定的難度，致使在基金籌集、運(yùn)用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問題。一是基金來源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入主要來源于參保單位和個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，來源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用?，F(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是市級(jí)統(tǒng)籌，各省之間繳費(fèi)基數(shù)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管國家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實(shí)際運(yùn)行中，財(cái)政部門僅對(duì)存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的基金進(jìn)行管理，而對(duì)社會(huì)保障部門在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實(shí)處。

二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理所面臨的挑戰(zhàn)

（一）老齡化程度加重

計(jì)劃生育以來，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會(huì)不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高

一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對(duì)稱性的影響，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。

三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的措施和方法

（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力

針對(duì)醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕的個(gè)體私營企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)?；鸬玫胶侠淼呐渲茫欢窃诨疬\(yùn)行過程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫停或取消其定點(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，建立制度，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的舉報(bào)，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對(duì)內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督體系。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門應(yīng)管的事管好。通過內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)?；鸬陌踩⑼暾?。

（四）加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益

篇6

關(guān)鍵詞 ：城鄉(xiāng)居民 醫(yī)保檔案 信息化管理

目前覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本形成，但城鄉(xiāng)差距及醫(yī)保制度差異仍存在于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系中。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案不僅是記錄和反映醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的第一手材料，而且是研究醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的寶貴史料，因此做好檔案管理已成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)差異

在個(gè)體健康狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等特征相同的情況下，不同保障水平和籌資水平的醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的需求差異十分顯著。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，公費(fèi)醫(yī)療處于最好地位，城鎮(zhèn)職工居于次好地位，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則次于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療則處于相對(duì)最差地位。首先，享有公費(fèi)醫(yī)療的人群醫(yī)療費(fèi)用支出最高但個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)最低；其次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)體的治療行為顯著提高，同時(shí)個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低；再次，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)體的治療行為也相應(yīng)提高，同時(shí)個(gè)人自付醫(yī)療支出降低；而新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群則處于相對(duì)較差地位，治療行為概率較低且醫(yī)療需求總支出也較低，而個(gè)人自付醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人醫(yī)療需求總支出和自負(fù)醫(yī)療總支出都明顯高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)比例相對(duì)較高。由此可見城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在較大差異，需采取有效措施，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行有效信息化管理，實(shí)現(xiàn)全國人民享有平等、公平、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，最終提高全國人民的健康水平。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的重要性

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化，是指在國家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和為社會(huì)提供服務(wù)，加速實(shí)現(xiàn)檔案管理現(xiàn)代化建設(shè)。醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)性工作，體現(xiàn)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平、醫(yī)療保險(xiǎn)部門的服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)系著廣大人民群眾的根本利益。檔案的信息化管理是檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)、不斷創(chuàng)新的結(jié)果，不僅使廣大人民群眾更加便利，而且能簡化醫(yī)保檔案管理的流程和手續(xù)，提高工作效率，實(shí)現(xiàn)既定的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)保檔案信息化建設(shè)不是一蹴而就而是循序漸進(jìn)的過程，作為檔案管理人員必須充分認(rèn)識(shí)信息化建設(shè)在醫(yī)保檔案管理工作中的重要性，不斷提高醫(yī)保檔案的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，以更好地促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。

三、如何進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化管理

目前我國的醫(yī)療保障制度是以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為主體，覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口、城鄉(xiāng)困難人群，解決了部分人群醫(yī)保缺失的不公平問題。但是，由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)使得居民健康水平、醫(yī)療服務(wù)存在較大差距。而不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、報(bào)銷比例等方面存在較大差異。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著制度交叉，不同的管理體制造成了制度運(yùn)行的低效率。同時(shí)工作人員業(yè)務(wù)水平不佳、軟件應(yīng)用相對(duì)薄弱、工作基礎(chǔ)較差、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范等導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理十分繁雜，因此需不斷加強(qiáng)醫(yī)保檔案的信息化建設(shè)，保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行。

1.健全法制，保障檔案工作有法可依。為規(guī)范檔案制度建設(shè)，依照《檔案法》及上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定，制定《文件材料歸檔制度》、《檔案資料保密制度》、《檔案保管制度》、《機(jī)關(guān)檔案工作崗位責(zé)任制》、《檔案借閱利用制度》、《檔案統(tǒng)計(jì)制度》、《檔案設(shè)備維護(hù)使用制度》、《檔案鑒定銷毀制度》、《重大活動(dòng)檔案登記制度》等制度，明確檔案工作人員職責(zé)，將檔案工作制度建設(shè)作為檔案工作首要任務(wù)，嚴(yán)格遵守制度，定期進(jìn)行檢查。

2.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全網(wǎng)絡(luò)，組織考核。隨著醫(yī)保檔案工作的進(jìn)一步完善，工作面越來越寬，工作內(nèi)容越來越多。為搞好檔案工作，首要問題是建立較科學(xué)的檔案管理工作體制和管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全檔案工作網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)各種形式的檔案及有關(guān)資料的統(tǒng)一管理，做到文書檔案、聲像檔案、會(huì)計(jì)檔案、設(shè)備檔案、業(yè)務(wù)檔案、實(shí)物檔案的統(tǒng)一管理。同時(shí)，健全網(wǎng)絡(luò)便于對(duì)醫(yī)保檔案進(jìn)行信息化管理，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理更加便利、更加透明。此外，領(lǐng)導(dǎo)干部需經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，開展交流會(huì)，定期不定期進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括《檔案法》、檔案管理工作責(zé)任制度等，加大對(duì)檔案工作的管理力度。

篇7

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)?；鸬挠行Ю寐省?/p>

2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作

根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》遼寧省各市積極利用市場機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭取擴(kuò)大經(jīng)營保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。

3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化

3.1業(yè)務(wù)操作

保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控

風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。

篇8

醫(yī)保檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)各項(xiàng)工作中的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性工作，它體現(xiàn)著醫(yī)?；鸬墓芾硭?，代表著醫(yī)療保險(xiǎn)部門的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)系著廣大群眾的切身利益。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保單位和參保人員基本信息的真實(shí)記錄，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的整體工作起著至關(guān)重要的作用。

一、明確認(rèn)識(shí)醫(yī)保檔案管理的重要性

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價(jià)值的原始記錄，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人直接使用的原始資源，是整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反映?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》中明確指出：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中形成的記錄、證據(jù)、依據(jù)，按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的保管分為永久和定期兩類，定期保管分為10年、30年、50年、100年，各種社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的具體保管期限按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》執(zhí)行。社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案定期保管期限為最低保管期限。如參保單位登記材料保存期限為永久，參保人員登記材料保存期限為100年等等，各項(xiàng)保險(xiǎn)待遇資料保存期限也作了詳細(xì)的規(guī)定。由此可見，加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理工作是何等重要，作為管理人員一定要認(rèn)識(shí)到它的重要性。

二、運(yùn)用信息化管理、提高檔案管理工作的效能

傳統(tǒng)的管理方式是工作人員手工收集、整編、管理、利用，工作量大，效率低，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。信息化是當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的一大趨勢(shì)，它對(duì)檔案工作提出了新的要求，那就是盡可能地運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，以盡快實(shí)現(xiàn)檔案信息化管理。檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會(huì)對(duì)檔案工作的要求，也是檔案人員應(yīng)努力的方向。檔案管理人員必須掌握和運(yùn)用現(xiàn)代科技手段和先進(jìn)管理技術(shù)，以適應(yīng)現(xiàn)代化檔案管理工作的需要。加強(qiáng)檔案管理現(xiàn)代化措施，提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案開發(fā)利用的效能。為實(shí)現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，要改原始手工操作為計(jì)算機(jī)操作，利用檔案管理系統(tǒng)軟件程序，建立檔案電子文檔，利用計(jì)算機(jī)檢索檔案目錄，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，不僅減少工作量，也可為檔案查詢者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

實(shí)施檔案管理的信息化后，工作人員可以從繁重的手工勞動(dòng)中解脫出來，不再是單純的目錄打字員和檔案保管員，可以更好的從事檔案的收集工作和檔案的編研工作，既提高了工作效率，又提高了工作質(zhì)量。

三、加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理、為檔案再利用提供依據(jù)

業(yè)務(wù)檔案是政府部門寶貴的歷史資產(chǎn)，是行政績效的準(zhǔn)確體現(xiàn)和長期記載，由檔案管理人員分類、編目，最終成為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的決策依據(jù)，而文書檔案通常是領(lǐng)導(dǎo)決策的具體體現(xiàn)，所以檔案的信息化可以使領(lǐng)導(dǎo)更加準(zhǔn)確及時(shí)地對(duì)檔案進(jìn)行利用，為決策提供依據(jù)。檔案管理信息化以后，單位的歷史資產(chǎn)可以有條件地通過網(wǎng)絡(luò)向群眾提供利用，為群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)的檔案資料記錄和真實(shí)地反映了參保人員或居民的諸多信息，比如他們的健康信息、工作收入信息、家庭信息等等，對(duì)這些信息的深度挖掘和模式識(shí)別，不但可以更好地制定針對(duì)性的服務(wù)策略，提高參保人員的滿意程度，而且還有利于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的管理人制定有前瞻性的政策。值得注意的是，對(duì)參保人員的檔案資料的合理分析是應(yīng)該的也是合法的，但在這個(gè)過程中要注意對(duì)參保人員的資料保密性的處理，否則不但會(huì)造成不好的影響，甚至要承擔(dān)相應(yīng)的民事或刑事責(zé)任，所以一定要做好檔案的保密工作。

作為檔案管理人員，必須認(rèn)識(shí)到檔案管理工作的重要性，不斷提高科學(xué)管理水平和服務(wù)工作的能力，逐步實(shí)現(xiàn)檔案管理工作規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化，為社會(huì)和本單位提供更多有價(jià)值的檔案信息資源。

篇9

臨床重癥急性胰腺炎（SAP)，屬急性胰腺炎的一種特殊類型，其發(fā)病率在整個(gè)臨床急性胰腺炎當(dāng)中，約占10％~20％。重癥急性胰腺炎不僅僅是胰腺局部的炎癥病變，同時(shí)往往涉及到多個(gè)臟器全身性疾病，因而是臨床病因復(fù)雜、病情險(xiǎn)惡、患者發(fā)病急且病情重，并發(fā)癥多并且嚴(yán)重，其病死率也較高的一種急腹癥，國內(nèi)有相關(guān)報(bào)道，其病死率可高達(dá)約30％~40％，在目前標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的診斷治療之下，其病死率已經(jīng)由原來50％~80％下降至了20.8％~36％[1]。2007 年 5 月~2010 年12 月，筆者觀察了 28 例采用內(nèi)科保守方法治療的重癥急性胰腺炎患者，臨床治療的效果滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1一般資料與方法

1.1一般資料

125例患者當(dāng)中，男76例，女49例；患者年齡為21~80歲，平均年齡為43.5歲；患者的發(fā)病時(shí)間為7 h~5 d，平均發(fā)病時(shí)間為3．6d；其中非膽源性胰腺炎有44例，膽源性胰腺炎有81例；酗酒34例、高脂以及暴飲28例、膽管疾病34例、胰腺刨傷1例、藥物誘發(fā)6例以及不明原因22例。l25例患者隨機(jī)的分為兩組：手術(shù)治療組97例，保守治療組28例。病人均有不同程度的上腹部劇烈的疼痛、惡心嘔吐以及不同程度腹脹，經(jīng)胰腺CT以及彩超等相關(guān)方面的檢查均確診為臨床重癥急性胰腺炎，同時(shí)符合全國重癥急性胰腺炎的臨床診斷以及分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2治療過程

1.2.1保守治療

1.2.1.1及時(shí)的進(jìn)行合理有效的液體復(fù)蘇，維持水電解質(zhì)的平橫，加強(qiáng)心電監(jiān)測等各項(xiàng)相關(guān)監(jiān)護(hù)，需要對(duì)中心靜脈壓、肺部毛細(xì)血管的楔壓以及紅細(xì)胞比容進(jìn)行動(dòng)態(tài)的監(jiān)測，并與此作為進(jìn)行擴(kuò)容的指導(dǎo)，同時(shí)要注意膠體、晶體的比例，以盡可能的減少組織間隙的液體潴留。要密切的觀察患者的尿量以及腹內(nèi)壓的變化情況，與此同時(shí)要仔細(xì)的注意維持患者機(jī)體的氧供以及密切的監(jiān)測患者的內(nèi)臟功能。

1.2.1.2必要之時(shí)合理的補(bǔ)充血容量，在早期應(yīng)用改善胰腺微循環(huán)的藥物；

1.2.1.3胰腺的休息療法：入院后予禁食，持續(xù)胃腸減壓，抑制胃酸分泌，應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物；

1.2.1.4及時(shí)合理應(yīng)用有效抗生素，主要的針對(duì)于腸源性的革蘭陰性桿菌，應(yīng)用的抗生素要可以通過血胰屏障，例如喹諾酮類、甲硝唑類以及頭孢他啶類等藥物；

1.2.1.5營養(yǎng)支持，在對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境的紊亂進(jìn)行糾正之后，腸道的功能得以恢復(fù)之前，酌情的應(yīng)用腸外營養(yǎng)，當(dāng)腸道的功能得以恢復(fù)之時(shí)，要及時(shí)的予以早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持?？梢詰?yīng)用鼻空腸管的輸注法，依據(jù)患者腸道功能的具體狀況，合理的選用配方，同時(shí)要對(duì)患者的耐受反應(yīng)進(jìn)行密切的觀測。

1.2.2手術(shù)治療

手術(shù)治療組97例患者,采取的手術(shù)方式分別為：單純性胰周引流術(shù)12例；胰包膜松解并加腹腔引流術(shù)38例；胰腺壞死組織的清除術(shù)46例；三造瘺手術(shù)例1例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS13.0對(duì)資料數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采取x2檢驗(yàn)，且以P

2結(jié)果

保守治療組與手術(shù)治療組相比較，其治愈率、病死率以及并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理之后，其差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果能夠得出，臨床重癥急性胰腺炎治療應(yīng)當(dāng)以非手術(shù)的保守治療為主，手術(shù)治療可以輔助個(gè)體化進(jìn)行綜合的治療。

3討論

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一。近年來，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制研究的深入，相應(yīng)的治療藥物研究也取得了很大的進(jìn)展，本文對(duì)重癥急性胰腺炎內(nèi)科保守治療的療效進(jìn)行了相關(guān)研究。急性胰腺炎是內(nèi)科常見的急腹癥，病情重，變化快，治療難度大。其原因比較復(fù)雜，主要由胰酶的異常激活及自身消化而引起。其治療基本出發(fā)點(diǎn)是抑制胰酶活性、抑制胰腺分泌功能，使胰腺得到充分休息。重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療主要方法為禁食水，胃腸減壓；應(yīng)用654-2等松弛Oddi氏括約肌；應(yīng)用抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，客觀起到抑制胰酶分泌的作用；應(yīng)用生長抑素抑制胰腺的外分泌，并輔以應(yīng)用胰酶抑制劑；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。雖然在國外的治療指南中并未強(qiáng)調(diào)生長抑素的應(yīng)用，但在我們的臨床實(shí)踐中，應(yīng)用生長抑素，如生長抑素8肽及14肽在胰腺炎的治療起至關(guān)重要的作用。因?yàn)樯L抑素抑制了消化液的分泌，減輕了胰腺本身及消化道的負(fù)擔(dān)，可以促進(jìn)胰腺炎的恢復(fù)。另外，由于機(jī)體長期處于一種高分解代謝狀態(tài)，故經(jīng)常出現(xiàn)明顯負(fù)氮平衡、貧血、低蛋白血癥，患者營養(yǎng)衰竭往往是致死因素，營養(yǎng)支持十分重要。在早期，特別強(qiáng)調(diào)的是全腸外營養(yǎng)，即TPN。其核心內(nèi)容是減少刺激，減少消化胰腺及消化道的分泌。

重癥急性胰腺多為血壞死型胰腺炎，腹膜炎范圍寬，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有腹部包塊，可有腰肋部或臍周皮下瘀斑癥，腹水呈血性或膿性，可伴休克，也可并發(fā)臟器功能障礙和嚴(yán)重的代謝障礙。關(guān)于重癥胰腺手術(shù)指征、時(shí)機(jī)存在較大分歧[3、4]。個(gè)體化治療是胰腺炎治療的趨勢(shì)，但基本達(dá)成一致的是在重癥胰腺炎的急性反應(yīng)期，應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療[5]。本文對(duì)臨床重癥急性胰腺炎的保守治療和手術(shù)治療方法合理的選擇以及各自的臨床療效進(jìn)行探討分析后得出, 對(duì)于臨床重癥急性胰腺炎患者的治療,應(yīng)當(dāng)以保守治療為主,對(duì)于手術(shù)治療而言，應(yīng)當(dāng)輔助個(gè)體化的綜合性治療方案,才可能最大程度的提高患者的生存率、治愈率,并降低患者的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[1]郭明華，李哲，勞寧.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組.重癥胰腺炎診治草案[J].中華外科雜志，2010，39（12）：963~964.

篇10

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例,男29例、女13例,年齡19~71歲,平均43歲,病程4~72 h。42例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制定的急性胰腺炎臨床診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],確診為急性胰腺炎。病因?yàn)槟懙兰膊?1例,飲酒、暴食26例,病因不清5例。男性患者29中有21例為飲酒,女性患者13例中有8例為膽道疾病。臨床表現(xiàn)均有發(fā)熱、腹痛、腹脹,伴或不伴惡心、嘔吐,均有上腹部壓痛、反跳痛,血、尿淀粉酶明顯增高。

1.2 治療及護(hù)理 給予一級(jí)護(hù)理,禁食水,胃腸減壓,維持水電解質(zhì)平衡,抑制胰腺分泌、補(bǔ)液、補(bǔ)充水電解質(zhì)、抗感染、對(duì)癥及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

40例痊愈出院,2例轉(zhuǎn)外科行膽囊切除術(shù)。住院7~38 d,平均16 d。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 觀察生命體征 密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓并做好記錄。體溫過高時(shí),注意觀察發(fā)熱類型及伴隨癥狀,體溫超過39℃時(shí)給予物理降溫并遵醫(yī)囑給予退熱藥。出汗較多的患者要及時(shí)更換衣服和被褥,注意保暖,避免受涼。休克是急性胰腺炎常見的致死原因,往往是突發(fā)性的,因此治療過程中要密切觀察患者生命體征的變化,配合醫(yī)生積極搶救。

3.2 用藥觀察與護(hù)理 根據(jù)“減少胰腺分泌,抑制胰酶活動(dòng)”的用藥原則,急性胰腺炎的治療重點(diǎn)是抑制胰腺的分泌,促進(jìn)胰腺恢復(fù),防治并發(fā)癥[2]。積極配合醫(yī)生做好禁食和插胃管的工作,按照醫(yī)生吩咐,合理應(yīng)用抗生素并注意不良反應(yīng),使用胰酶抑制劑時(shí)要注意用法與用量以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。由于長時(shí)間的禁食、禁水、胃腸減壓,患者機(jī)體消耗非常大,因此要注意給患者及時(shí)補(bǔ)給營養(yǎng),以利于組織的修復(fù)。手術(shù)后的護(hù)理主要是注意各種管道(胃管,引流管,導(dǎo)尿管等)的護(hù)理,防止管道折疊。引流不暢可以導(dǎo)致壞死的組織及膿液不能及時(shí)引流,加重腹腔感染,并出現(xiàn)腹脹、傷口裂開等一系列并發(fā)癥。因此,要隨時(shí)保持腹腔引流管通暢,同時(shí)記錄每天引出液的顏色、性狀和數(shù)量。如發(fā)現(xiàn)體溫升高,脈搏、呼吸加快,血壓降低,腹脹、腹痛或者伴有腹腔引流不暢等異常,應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,協(xié)助處理。

3.3 心理護(hù)理 該病起病急、癥狀重,患者入院后易產(chǎn)生焦慮、急躁、挑剔、恐懼、悲觀、失望等心理。因腹痛、腹脹、呼吸困難等,使患者生活自理能力下降,部分患者情緒低落,甚至不配合治療和護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常跟患者談心,發(fā)現(xiàn)其存在的問題進(jìn)行心理疏導(dǎo),多安慰、多傾聽,耐心解釋急性胰腺炎的特點(diǎn),使患者保持情緒穩(wěn)定,避免情緒波動(dòng)。讓患者對(duì)疾病的康復(fù)充滿信心,并積極配合治療及護(hù)理。

3.4 疼痛護(hù)理 患者多有腹痛,密切觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、范圍及持續(xù)時(shí)間。護(hù)理人員注意患者安全,教會(huì)患者放松方法,跟患者溝通,分散其注意力以減輕疼痛,病痛難以忍受時(shí),遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物,并觀察止痛效果和毒副反應(yīng)。

3.5 禁食水、胃腸減壓護(hù)理 急性胰腺炎患者必須絕對(duì)禁食水、胃腸減壓,以減少胃腸道壓力。同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持治療?；颊呓称陂g常因腹痛、口干、不能進(jìn)食而精神萎靡甚至煩躁,不愿配合治療,給患者濕潤口唇、含漱口液漱口,給予口腔護(hù)理2次/d。胃腸減壓可解除胃腸道積氣、積液,吸引管要保持通暢,發(fā)現(xiàn)阻塞可用生理鹽水沖洗;胃管內(nèi)注入藥物后需夾管0.5~1 h;嚴(yán)格記錄引流的顏色、性質(zhì)、量,若有血液流出,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.6 飲食護(hù)理 因患者禁食時(shí)間較長,應(yīng)補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),有條件者應(yīng)少量多次輸血、白蛋白和腸外營養(yǎng)劑以增加抵抗力。

3.7 健康指導(dǎo) 出院前向患者及家屬介紹急性胰腺炎的誘因,強(qiáng)調(diào)本病易復(fù)發(fā)的特性,囑患者遵醫(yī)囑服藥,進(jìn)食無刺激、易消化而營養(yǎng)豐富的食物,少食多餐,勿暴飲暴食。避免情緒激動(dòng)和過度疲勞。應(yīng)勸導(dǎo)患者定期復(fù)查。

4 討論

急性胰腺炎保守治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是加強(qiáng)監(jiān)護(hù),補(bǔ)液擴(kuò)容,營養(yǎng)支持,預(yù)防感染和應(yīng)用生長抑素。有效的護(hù)理措施是保證治療方案順利實(shí)施的有效保護(hù)。