導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇兒科醫(yī)學(xué)和兒科學(xué)的區(qū)別，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

[中圖分類號(hào)] G424.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（a）-0138-04

Application of PBL teaching method in pediatrics teaching

WANG Xiangwen ZHAO Shuling LIU Jianping QIE Liping MU Dan GENG Anyang BIAN Yanwei SUN Yu

Department of Pediatric Hematology， People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010017， China

[Abstract] Problem-based learning （PBL） teaching method is widely applied in medical teaching. In order to improve the comprehensive ability of medical students， this article explores the use of PBL teaching method in pediatrics teaching. Pediatric teaching tasks are completed by analyzing the characteristics of pediatrics teaching and rational practicing PBL teaching method. It has found that PBL teaching method can be used to teach theoretical knowledge， deepen understanding， stimulate the enthusiasm of medical students to learn pediatrics， and largely upgrade mastery degree of practical knowledge. Therefore， PBL teaching method is advantageous to the development of pediatric teaching work， and worthy of further improving and promoting

[Key words] PBL teaching method； Pediatrics teaching； Application

嚎蒲Ы萄У哪康牟喚鲆求把兒科理論知識(shí)傳授給醫(yī)學(xué)生，還要求醫(yī)學(xué)生將其掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)能力。PBL教學(xué)法[1]是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代創(chuàng)立，并首先應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中，近年來越來越廣泛的被師生接受。PBL教學(xué)法中，中心內(nèi)容是“問題”，把學(xué)習(xí)過程放在復(fù)雜的、有意義的問題情境中，教師引導(dǎo)學(xué)生通過解決模擬的真實(shí)問題，學(xué)習(xí)問題所包含的知識(shí)，并且形成解決問題的思路，掌握解決問題的技能，同時(shí)能夠培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。這些都區(qū)別于傳統(tǒng)的單純“教師講，學(xué)生學(xué)”的模式[2-3]。

1 PBL教學(xué)法對兒科學(xué)教師的要求

教師是教學(xué)的組織者和實(shí)施者，教師對PBL教學(xué)法的充分理解和應(yīng)用常常影響教學(xué)目的的實(shí)現(xiàn)。

1.1 儲(chǔ)備知識(shí)，加強(qiáng)交流

教師要有充足的知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)行必要的同行交流，同時(shí)還要把加強(qiáng)積極思維作為努力的方向之一。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展，兒科學(xué)的理論、技術(shù)不斷更新，教師必須最快接受新知識(shí)，從而不斷提高自身素質(zhì)，豐富知識(shí)容量以擴(kuò)大自身知識(shí)儲(chǔ)備[4]。應(yīng)注重同相關(guān)領(lǐng)域教師交流，準(zhǔn)備好兒科學(xué)課程的同時(shí)，還要熟悉包括心理學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)在內(nèi)的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，了解學(xué)生的心理和生理特點(diǎn)，使設(shè)計(jì)的問題能帶動(dòng)學(xué)生回憶以前所學(xué)知識(shí)，并將這些知識(shí)恰當(dāng)應(yīng)用到要解答的問題當(dāng)中去，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生去探求還沒有學(xué)習(xí)到的更深層次醫(yī)學(xué)問題。積極思維的能力需要不斷加強(qiáng)，從而在解答問題中，用自己的積極思考來引發(fā)學(xué)生共鳴，訓(xùn)練他們的思維潛力，逐漸形成自主學(xué)習(xí)的能力。

1.2 合理設(shè)計(jì)問題

PBL教學(xué)法用引導(dǎo)代替呆板的單純知識(shí)傳授，主要手段是提出問題和解決問題。問題作為核心，需要下力氣精心設(shè)計(jì)[5]。設(shè)計(jì)問題前，兒科學(xué)教師必須清晰掌握課程內(nèi)容的重點(diǎn)、難點(diǎn)，并且選擇恰當(dāng)?shù)呐R床模擬病例，做到基礎(chǔ)知識(shí)和臨床內(nèi)容相互關(guān)聯(lián)，使問題始終圍繞病例展開。

問題設(shè)計(jì)的框架是教學(xué)大綱。①復(fù)習(xí)學(xué)過的知識(shí)點(diǎn)，包括基本概念和原理，以夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)。②預(yù)習(xí)未講授的內(nèi)容，可以通過問題引出，隨著問題的解決，在掌握基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，邏輯推理出即將學(xué)習(xí)的內(nèi)容。與此同時(shí)，還能對之前學(xué)習(xí)方法的有效性進(jìn)行評價(jià)和改正。③問題應(yīng)足夠復(fù)雜。兒科學(xué)的復(fù)雜性決定問題的復(fù)雜性，問題的要點(diǎn)間應(yīng)該具有緊密邏輯關(guān)聯(lián)，只有逐層深入的分步解決和必要的及時(shí)總結(jié)，才能最終認(rèn)識(shí)到問題的實(shí)質(zhì)，解決問題。解決復(fù)雜問題離不開邏輯的嚴(yán)密性，稍有疏忽就會(huì)前功盡棄的挑戰(zhàn)可以不斷激發(fā)年輕的醫(yī)學(xué)生對兒科學(xué)知識(shí)的探索欲望，進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。 1.3 融洽師生關(guān)系，營造參與氛圍

教學(xué)相長是教育工作者在教學(xué)實(shí)踐中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)和原則，師生之間應(yīng)該是相互尊重、相互促進(jìn)的關(guān)系。如何才能贏得醫(yī)學(xué)生的尊重呢？高高在上的師道尊嚴(yán)不能，唯有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、良好的教師職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)涵豐富的人文底蘊(yùn)可以。PBL教學(xué)法要求教學(xué)過程建立在平等的基礎(chǔ)上，通過對問題的討論進(jìn)行教學(xué)，從而避免乏味的灌輸。

教師是學(xué)習(xí)的組織者和知識(shí)的傳授者，是學(xué)習(xí)過程中的引導(dǎo)者和促進(jìn)者。兒科學(xué)教學(xué)具有特殊性，同內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容既有重疊又有區(qū)別，學(xué)生往往喜歡套用內(nèi)科學(xué)的內(nèi)容，作為學(xué)習(xí)的捷徑，這是一種不正確不全面的理解。但是反過來，內(nèi)科學(xué)的知識(shí)又給解決兒科學(xué)問題提供了一定的基礎(chǔ)。所以，兒科學(xué)教師應(yīng)該善于掌控學(xué)習(xí)的進(jìn)程、方向、內(nèi)容，通過在學(xué)習(xí)過程中的不斷對比和不斷啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)兒科學(xué)的特點(diǎn)，從而解決問題，達(dá)到全面掌握兒科學(xué)知識(shí)的目的。

PBL教學(xué)法要求通過討論來解決問題，教師應(yīng)該拋棄單純的講解，把問題貫穿在開放的討論之中。由于醫(yī)學(xué)生的思維活躍，發(fā)散性強(qiáng)，應(yīng)重視討論中的恰當(dāng)引導(dǎo)，通過關(guān)鍵點(diǎn)的提示、啟發(fā)，避免討論變成爭吵。同時(shí)，應(yīng)該提前準(zhǔn)備學(xué)習(xí)工具，必要的信息也應(yīng)及時(shí)提供，以此來避免因?yàn)閮嚎茖W(xué)問題復(fù)雜而出現(xiàn)迷失方向的胡亂猜測。

應(yīng)進(jìn)行有效的分組教學(xué)。兒科問題的復(fù)雜性要求學(xué)生之間必須分工合作才能解決。同時(shí)，討論及互助也能營造良好學(xué)習(xí)氛圍。分組采用“異質(zhì)分組”的原則[6]，同組內(nèi)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)該在認(rèn)知、性格上各具特點(diǎn)，這樣就可以有不同的認(rèn)識(shí)方向、不同的認(rèn)識(shí)水平，解決問題才能全面，從而取得較好的教學(xué)效果[7]。

2 PBL教學(xué)法對學(xué)習(xí)兒科學(xué)醫(yī)學(xué)生的要求

2.1 夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)融會(huì)貫通

熟練、全面掌握大綱要求的兒科學(xué)知識(shí)，融會(huì)貫通基礎(chǔ)課和其他專業(yè)課相關(guān)內(nèi)容。兒科學(xué)同基礎(chǔ)課和其他學(xué)科臨床課程存在著緊密的關(guān)聯(lián)，很多知識(shí)是曾經(jīng)學(xué)習(xí)過的且具有可比性[8-9]。因此，要復(fù)習(xí)學(xué)過的知識(shí)，預(yù)習(xí)未學(xué)習(xí)的知識(shí)，并且要把以前學(xué)習(xí)過的其他學(xué)科知識(shí)和兒科學(xué)綜合起來加以運(yùn)用。

疾病的臨床表現(xiàn)可以以解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等理論來推導(dǎo)解釋；診斷和鑒別診斷通過臨床表現(xiàn)、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，再綜合診斷學(xué)的知識(shí)做出；治療上要應(yīng)用藥理學(xué)知識(shí)，結(jié)合病理生理制訂方案；疾病預(yù)防要通過微生物學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)來做出合理設(shè)計(jì)和解釋。

2.2 活躍的邏輯思維

思維活躍并且應(yīng)富于邏輯性，進(jìn)行正確推理并不斷產(chǎn)生新思路[10]。兒科疾病常常涉及多個(gè)器官、系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，呆板的局限的思維方式不足以解決這些問題，這樣就要求醫(yī)學(xué)生主動(dòng)的充滿熱情的學(xué)習(xí)和思考。

2.3 善于總結(jié)

兒科學(xué)內(nèi)容是分系統(tǒng)、分病種、分步驟進(jìn)行的，只有在學(xué)習(xí)過程不斷融會(huì)結(jié)合，及時(shí)總結(jié)，才能形成連貫的完整的系統(tǒng)[11]。

2.4 培養(yǎng)良好的溝通能力

提前接觸臨床工作中的非醫(yī)學(xué)內(nèi)容。溝通在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療尤其是兒科醫(yī)療活動(dòng)中越來越重要，溝通不暢直接導(dǎo)致延誤治療，引發(fā)糾紛。同患兒及家屬進(jìn)行良好的溝通可以提高診療的依從性[12]，從而取得更好的診治效果，應(yīng)該在學(xué)習(xí)過程中著重相關(guān)練習(xí)。

2.5 強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)動(dòng)手能力

兒科患者的特殊性要求采集資料必須醫(yī)生親自動(dòng)手，僅僅依靠家長的描述往往可能遺漏重要信息。因此，要求醫(yī)學(xué)生必須積極主動(dòng)地參與到實(shí)踐過程中，不斷的反復(fù)練習(xí)，用理論知識(shí)來指導(dǎo)操作。

3 PBL教學(xué)法在兒科教學(xué)中的實(shí)施

PBL教學(xué)法的獨(dú)特優(yōu)勢在于實(shí)踐[13]。兒科學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，理論知識(shí)必須及時(shí)恰當(dāng)?shù)赝R床實(shí)際結(jié)合，才能使兒科實(shí)踐教學(xué)得到最大程度的完善。教學(xué)工作中的經(jīng)驗(yàn)表明，采用PBL教學(xué)法，能夠明顯提高醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐結(jié)合的能力[14]。兒科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的分階段PBL方法如下：

3.1 第一階段：問診過程

3.1.1 熟練問診的內(nèi)容和技巧 問診是醫(yī)生的基本功，對于兒科學(xué)尤為重要。兒科學(xué)的問診對象不同于其他學(xué)科，兒童往往不能表達(dá)或不能正確完整表達(dá)，家長或受情緒等因素影響而表達(dá)不確切等情況應(yīng)充分考慮[15]。問診對溝通技巧有較高的要求，如何巧妙的獲得全部資料是教學(xué)當(dāng)中需要強(qiáng)調(diào)的問題。

3.1.2 問診問題應(yīng)兼顧兒童特點(diǎn) 兒科學(xué)問診部分的問題設(shè)計(jì)要基于PBL教學(xué)法的原則和兒童的特點(diǎn)，問題應(yīng)該是連貫問診內(nèi)容的一條主線，所以問題的設(shè)計(jì)必須有一環(huán)緊扣一環(huán)的連續(xù)性。另外，問診模擬訓(xùn)練的時(shí)間選擇應(yīng)該合適，問診的內(nèi)容要涵蓋所學(xué)內(nèi)容，應(yīng)選在完成兒科學(xué)的呼吸、循環(huán)、消化三大系統(tǒng)疾病的授課之后，過于提前會(huì)使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生迷惑或想當(dāng)然的誤解。

3.1.3 A習(xí)復(fù)習(xí)和教師指導(dǎo)相結(jié)合 模擬問診前，醫(yī)學(xué)生要提前溫習(xí)掌握理論知識(shí)點(diǎn)，觀看教學(xué)視頻。接著由教師指導(dǎo)再次進(jìn)行回顧，以牢牢抓住知識(shí)要點(diǎn)。同時(shí)還要進(jìn)行必要的兒科學(xué)專業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，包括溝通和提問技巧，辨別信息的準(zhǔn)確性等。

3.1.4 角色扮演的教學(xué)方法 問診模擬訓(xùn)練中，醫(yī)學(xué)生互換角色分別扮演患兒、患兒家長和醫(yī)生進(jìn)行相互問答，從不同角度對問題進(jìn)行思考和理解，著重強(qiáng)調(diào)兒科疾病癥狀所具有的特點(diǎn)。內(nèi)容包括，呼吸系統(tǒng)模擬熱、咳、痰、喘、胸悶，消化系統(tǒng)模擬惡心、嘔吐、腹痛，神經(jīng)系統(tǒng)模擬暈厥、抽搐，循環(huán)系統(tǒng)模擬心悸、青紫，泌尿系統(tǒng)模擬水腫、血尿、少尿等。詳細(xì)問診并完成臨床表現(xiàn)的整理紀(jì)錄之后，教師把設(shè)計(jì)好問題提出來：如臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生原因是什么？提示哪些疾??？如何提煉語言以完成主訴、現(xiàn)病史、初步診斷等等。進(jìn)一步引申出來啟發(fā)性的提問：下一步需要做什么？進(jìn)行的哪些實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查？怎樣進(jìn)行治療？治療效果預(yù)期有哪些？治療中間可能出現(xiàn)的情況有哪些？疾病將如何演變等。

3.1.5 兒科學(xué)問診訓(xùn)練的要求 兒童同成年人的區(qū)別應(yīng)該著重突出[16]；問診過程完整有序；問題具有針對性的同時(shí)，還應(yīng)使醫(yī)學(xué)生體會(huì)到挑戰(zhàn)性的壓力。

3.1.6 具備醫(yī)生角色的責(zé)任感 問診訓(xùn)練任務(wù)置于特定的臨床情景中完成，親身參與體會(huì)真實(shí)，可以加深對知識(shí)點(diǎn)的理解，更能使醫(yī)學(xué)生感受到兒科醫(yī)生的責(zé)任和壓力，迫使其必須及時(shí)思考如何解決眼前的問題，培養(yǎng)獨(dú)立的創(chuàng)造性思維，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生盡快進(jìn)入臨床兒科醫(yī)生的角色。

3.2 第二階段：查體過程

3.2.1 把握主線 兒科學(xué)查體階段的PBL教學(xué)法，就是通過一系列緊緊圍繞查體的要點(diǎn)和細(xì)節(jié)展開的問題，完成“了解-熟悉-掌握-熟練掌握”的全過程。仍然要強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)，把兒童的生理病理特點(diǎn)主線貫穿整個(gè)查體教學(xué)過程[17]。

3.2.2 兒科學(xué)的查體教學(xué) 包括示教和訓(xùn)練兩部分。要求教師精心示教，充分有效使用多媒體，并同醫(yī)學(xué)生形成良好互動(dòng)。操作訓(xùn)練中鼓勵(lì)學(xué)生勤于動(dòng)手，并不斷巡查各組操作進(jìn)度和準(zhǔn)確完整程度，糾缺并指導(dǎo)反復(fù)練習(xí)，使操作要點(diǎn)不斷強(qiáng)化，最終熟練掌握查體技能。需要特殊強(qiáng)調(diào)的是要注意不同年齡段兒童的解剖和心理特點(diǎn)，特定情況下，在遵守原則的前提下適當(dāng)調(diào)整查體順序以及手法。教師應(yīng)該和學(xué)生以平等的身份參與查體過程，分飾不同角色，以便在檢查和問答過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)指導(dǎo)和糾錯(cuò)。教師先扮演患兒，查體過程中表演各種癥狀，醫(yī)學(xué)生查體，之后交換角色，最后由學(xué)生之間互相扮演患兒及檢查者，使查體操作逐漸熟練完美，并牢固記憶。

3.2.3 問題的適當(dāng)穿插 比如，查體開始前提問：兒童查體同成人的區(qū)別是什么？不同年齡段體格發(fā)育的特點(diǎn)有哪些？查體進(jìn)行中間提問：如何流暢溝通才能更好地獲得查體資料等。

3.2.4 需要強(qiáng)調(diào)的兒童特點(diǎn) 兒童尚未發(fā)育成熟，查體具有自身特點(diǎn)[18]。例如，神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射出現(xiàn)和消失的時(shí)間、特殊的反射如面神經(jīng)癥等，查體順序應(yīng)先進(jìn)行刺激輕的項(xiàng)目，刺激較重的項(xiàng)目放在最后。心臟查體：注意先心病的可能，各型先心病的雜音特點(diǎn)應(yīng)被反復(fù)提及，還要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)改變來推導(dǎo)癥狀和體征。腹部查體：兒童腹部較小，觸診的手法有別于成人，需要靈活運(yùn)用手掌，發(fā)現(xiàn)有意義的體征；一些兒童特有的腹部體征應(yīng)該被留意，比如2歲以內(nèi)可觸及肝臟可以是正常情況等。

3.2.5 注重多媒體教學(xué) 多媒體手段已經(jīng)廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教學(xué)中，使得教學(xué)更為直觀，一些少見的的特殊體征可以容易并且反復(fù)獲得，比如嚴(yán)重的佝僂病骨骼改變、嚴(yán)重貧血面容、少見的遺傳病特殊體征等[19]，還可以重復(fù)播放呼吸音、心音、腸鳴音，并可以同病理狀態(tài)進(jìn)行對比，加深記憶。少見體征的獲得，很好地彌補(bǔ)臨床教學(xué)中典型病例不足的情況。

3.3 第三階段：醫(yī)囑過程

3.3.1 醫(yī)囑是診療的最直觀體現(xiàn) 完善的醫(yī)囑應(yīng)該能夠正確反映出診療的原則，體現(xiàn)出診療的方法[20]。兒科疾病的特點(diǎn)決定了兒科醫(yī)囑的特點(diǎn)，如兒童病情變化快，醫(yī)囑往往臨時(shí)給予，便于及時(shí)調(diào)整；兒童醫(yī)囑用藥的劑量以及給藥方式有別于成人等。

3.3.2 醫(yī)囑練習(xí)中的問題 不斷設(shè)問是PBL教學(xué)法在醫(yī)囑過程中的要求。需要強(qiáng)調(diào)的是，在醫(yī)囑練習(xí)中要牢記兒童疾病特殊性。常規(guī)醫(yī)囑：兒科特殊疾病需要選擇不同的護(hù)理種類，如腫瘤疾病的特殊護(hù)理常規(guī)、腎病的護(hù)理常規(guī)等；喂養(yǎng)膳食的種類、數(shù)量、熱量的計(jì)算及需要監(jiān)測的體征等。治療醫(yī)囑：不良反應(yīng)、對生長發(fā)育的影響應(yīng)該被充分考慮；體表面積、體重的計(jì)算決定給藥的劑量；根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)選擇給藥途徑；必要的鎮(zhèn)靜是否應(yīng)該給予等。檢查醫(yī)囑：應(yīng)該嚴(yán)格根據(jù)病情選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，射線等檢查對兒童的影響應(yīng)該被考慮等。

先由學(xué)生對病例進(jìn)行醫(yī)囑處理，之后提出問題，由學(xué)生解答，組織大家點(diǎn)評，修改醫(yī)囑。使學(xué)生逐漸掌握醫(yī)囑的規(guī)律、程序，從而更完整地完成醫(yī)囑練習(xí)，更全面地掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)。在醫(yī)囑練習(xí)中，還應(yīng)該提供一些有錯(cuò)誤的醫(yī)囑，引導(dǎo)學(xué)生通過討論找出漏洞并改正，以增加對知識(shí)點(diǎn)的理解和記憶。

3.4 第四階段：考核

考核是對教學(xué)和學(xué)習(xí)效果的檢驗(yàn)，合理的考核可以督促教師改進(jìn)教學(xué)方法，同時(shí)激勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)[21-23]。

PBL教學(xué)法考核的內(nèi)容不再是傳統(tǒng)的筆試及口試，而是把兒科學(xué)的臨床綜合技能放在問題的提出和回答中，通過教師和醫(yī)學(xué)生的互動(dòng)，了解醫(yī)學(xué)生對知識(shí)的掌握程度，綜合評價(jià)。整個(gè)考核過程是對兒科學(xué)教師工作的評價(jià)，教學(xué)問題設(shè)計(jì)的是否合理、知識(shí)點(diǎn)是否被重視都會(huì)在考核過程中得到體現(xiàn)，同時(shí)在評分后及時(shí)組織點(diǎn)評，達(dá)到全面掌握知識(shí)的目的，最終提高醫(yī)學(xué)生未來實(shí)際工作的能力。

通過考核，兒科學(xué)教師能夠更加完善教學(xué)技巧，豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)；醫(yī)學(xué)生也能發(fā)現(xiàn)不足，尋找差距，不斷提高自身水平，使教學(xué)任務(wù)順利圓滿完成。

4 總結(jié)

通過在兒科教學(xué)中實(shí)施PBL教W法，課程教學(xué)質(zhì)量和水平都有了顯著提高?？偨Y(jié)起來，就是要求兒科學(xué)教師明確教學(xué)目的，合理安排教學(xué)過程，充分準(zhǔn)備教學(xué)問題，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，不斷地反復(fù)提出問題、解決問題，重點(diǎn)突出，知識(shí)點(diǎn)全面，并且進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目己伺c知識(shí)點(diǎn)回顧[24]。學(xué)生要把兒科學(xué)理論知識(shí)同實(shí)踐操作良好結(jié)合，在特定的場景中通過問答、互動(dòng)完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，反復(fù)預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)、糾錯(cuò)，以更好掌握細(xì)節(jié)。

PBL教學(xué)法應(yīng)該在兒科教學(xué)工作中進(jìn)一步推廣，并在推廣中不斷完善，為培養(yǎng)合格的具有創(chuàng)新性的醫(yī)生提供有效手段。

[參考文獻(xiàn)]

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篇2

1強(qiáng)調(diào)兒科學(xué)的特點(diǎn)

    學(xué)生們很實(shí)際,第一堂課都來體驗(yàn),倘若教師講 課不能引起他們的興趣，以后教師在課堂上就很少 見到他們了。因此,第一堂課一定要精心準(zhǔn)備，充分 調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。筆者的第一堂課是中醫(yī)兒 科學(xué)基礎(chǔ)，上課伊始,談到學(xué)習(xí)兒科學(xué)的意義時(shí)，除 了講述一般的意義，還應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)兒科學(xué)對于學(xué)生個(gè)人生活的重要性。學(xué)生都是20出頭的青年 男女,戀愛是他們必然經(jīng)歷的重要事件,結(jié)婚生子是 他們不久將要面臨的現(xiàn)實(shí)問題。提醒學(xué)生，應(yīng)該將 兒科學(xué)作為未來生活的必修課。兒科學(xué)有自身特 點(diǎn)，不是內(nèi)科學(xué)所能代替的。因?yàn)楹⒆硬皇浅扇说?簡單縮影,小兒有自己的生理病理特點(diǎn)，需要特別了 解。如望聞問切四診的應(yīng)用，小兒與成人就有很大 不同。問診在成人四診中很重要，而兒科素有‘‘啞 科”之稱，問診有一定困難；小兒寸口部位短小,又 易哭鬧，切脈亦難。但小兒肌膚柔嫩,反應(yīng)靈敏，因 此望診和聞診在小兒四診中尤為重要，年輕父母和 醫(yī)生對小兒的反應(yīng)要像藝術(shù)家一樣有挑剔的眼睛、 敏感的耳朵,這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，抓住要領(lǐng)，不 至于釀成不良后果。例如怎樣從孩子的哭聲判斷其 訴求與病狀,從孩子的唇色了解病情等,這樣將枯燥 乏味的理論與學(xué)生自己的生活聯(lián)系起來，引起同學(xué) 很大的興趣。

在講解臨床各論時(shí),也時(shí)時(shí)注意突出兒科特色。 如講授口瘡一病時(shí)，學(xué)生以為口瘡即相當(dāng)于西醫(yī)學(xué) 的口腔潰瘍,似乎與過去所學(xué)沒什么特殊區(qū)別。老 師應(yīng)要求學(xué)生認(rèn)真閱讀教材,找出口瘡與口腔潰瘍 的不同點(diǎn)。經(jīng)過啟發(fā)，學(xué)生發(fā)現(xiàn)口瘡是小兒特有疾病,為外感風(fēng)熱之邪所致,有發(fā)熱癥狀,病在表，多為 實(shí)；而口腔潰瘍不獨(dú)小兒，成人亦患，是慢性反復(fù)發(fā) 作的疾病，一般不伴發(fā)熱,病在里，多為虛。通過這 樣的比較，學(xué)生既加深了對原有口腔潰瘍的認(rèn)識(shí),又 增加了新的知識(shí),拓展了思路,知道同樣的口腔潰瘍 有不同的內(nèi)涵。這樣的學(xué)習(xí)方法很好地激發(fā)了學(xué)生 的思辨力。

2注意結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典

    中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，但學(xué)習(xí) 臨床課程時(shí)能夠回憶起中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)生為數(shù)不多。 大多數(shù)學(xué)生的經(jīng)典知識(shí)與臨床內(nèi)容是脫節(jié)的。根據(jù) 筆者的臨床與教學(xué)體會(huì),臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用經(jīng)典, 既能提升學(xué)生臨床認(rèn)知能力，也能加深對經(jīng)典的理 解。因此,筆者在教學(xué)中很注意結(jié)合經(jīng)典。小兒疾 病以外感熱病為多,最常涉及《傷寒論》及《溫病學(xué)》 內(nèi)容。兒科學(xué)中時(shí)行疾病學(xué)生容易與溫病聯(lián)系，有 些疾病不易聯(lián)想到溫病,如肺炎、川崎病等。容易理 解的疾病,要讓學(xué)生理解得更透徹。如麻疹、丹痧為 熱毒溫邪,皮疹為紅色斑丘疹，病在肺衛(wèi)，要引導(dǎo)學(xué) 生用衛(wèi)氣營血的辨證體系認(rèn)識(shí);水痘、手足口病則為 濕熱毒邪,皮疹為丘皰疹，病在肺脾,就要用三焦辨 證體系認(rèn)識(shí)。對于那些不易聯(lián)想到溫病的疾病，要 引導(dǎo)學(xué)生尋找溫病學(xué)的證據(jù),如流行性、傳染性以及 衛(wèi)氣營血各個(gè)階段的表現(xiàn)。學(xué)生自己找到了證據(jù)， 理解自然就很充分。通過具體病例的學(xué)習(xí)，學(xué)生既 對溫病學(xué)中的一些理論有了切實(shí)的了解,又能從溫 病學(xué)理論的高度對具體疾病有所認(rèn)識(shí)。教學(xué)沒有停 留在照本宣科上，學(xué)習(xí)便有了深度。

經(jīng)典理論如此，經(jīng)方的應(yīng)用亦如此。小兒為 “純陽之體”熱病多見，一般認(rèn)為《傷寒論》之經(jīng)方 辛溫大熱,似乎少有應(yīng)用，實(shí)則不然?？却彩莾?科臨床最主要的病證，麻黃湯、小青龍湯多有作為。 如在“肺炎喘嗽”一病中，三拗湯從初期用到極期， 功不可沒。但筆者提醒學(xué)生要時(shí)時(shí)注意小兒臟腑嬌 嫩、臟氣輕靈之特點(diǎn),對麻黃、桂枝大辛大熱之品,不 可堆砌,取其中病即可，故選用麻黃湯去桂枝之 三拗湯,而棄用麻黃湯。通過這樣的解讀，學(xué)生對小 兒特點(diǎn)、肺炎喘嗽以及經(jīng)方在兒科臨床的應(yīng)用有了 提綱挈領(lǐng)的認(rèn)識(shí)。這是學(xué)生自學(xué)不易體會(huì)的，教師 的教學(xué)作用顯而易見。

篇3

1.1 不能正確認(rèn)識(shí)教學(xué)查房與護(hù)理查房 

部分帶教老師不能區(qū)別實(shí)習(xí)生在病房的護(hù)理查房和教學(xué)查房，將其混為一談。主要表現(xiàn)為缺乏計(jì)劃目標(biāo)、不深入分析探討病歷，不能形成雙向教學(xué)；在查房過程中，帶教老師僅給實(shí)習(xí)生分配簡單的任務(wù)，不重視臨床思維的培訓(xùn)，如醫(yī)囑執(zhí)行、配制藥物、打針發(fā)藥等。 

1.2 講座型教學(xué)查房 

帶教老師照本宣科的講述病因、發(fā)病機(jī)制、護(hù)理診斷及護(hù)理措施等，采用填鴨式教學(xué)，將本應(yīng)在理論課學(xué)習(xí)的理論知識(shí)在病房再次講述[2]。這樣的教學(xué)方式同樣缺乏對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，壓制學(xué)生的主動(dòng)參與意識(shí)，久之則使學(xué)生養(yǎng)成被動(dòng)接受知識(shí)的習(xí)慣，不能主動(dòng)吸收知識(shí)。 

1.3 實(shí)習(xí)生差異問題 

兒科護(hù)理實(shí)習(xí)所包括的?？票姸啵鐑?nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等[3]。并且不同?？频膶?shí)習(xí)生在兒科實(shí)習(xí)時(shí)間和實(shí)習(xí)要求有一定的差異，這就導(dǎo)致教學(xué)查房中帶教老師需要面多不同?？频膶W(xué)生采用不同的教學(xué)方法；另外，實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期的差異也使其對醫(yī)院環(huán)境、臨床知識(shí)和操作熟悉程度有一定差異，故帶教老師需采用差異性教學(xué)。 

1.4 學(xué)生參與教學(xué)查房的積極性較差 

由就業(yè)壓力和考研壓力的影響，很多實(shí)習(xí)生缺乏主動(dòng)性和積極性，更有甚者出現(xiàn)不尊重教師、不遵守制度的情況，故導(dǎo)致教學(xué)查房質(zhì)量較差。 

1.5 教學(xué)查房做不到因材施教 

實(shí)習(xí)生的層次存在差異，本科實(shí)習(xí)生在理論學(xué)習(xí)方面有較好的基礎(chǔ)，但缺乏動(dòng)手能力，需要通過教學(xué)解決理論聯(lián)系實(shí)際的問題；?？萍爸袑Ｉ话阌幸欢ǖ膭?dòng)手能力，所以臨床教學(xué)查房則需要在問題的深度上有所側(cè)重。但目前多數(shù)教學(xué)查房活動(dòng)沒能做到因材施教，教學(xué)效果平平。 

2 兒科教學(xué)查房問題的解決方案 

2.1 采用“基于問題學(xué)習(xí)法”（Problem-based learning，PBL） 

首先帶教老師要做好充分的教學(xué)準(zhǔn)備，熟悉病人病歷并做好查房計(jì)劃，告知實(shí)習(xí)生提前做好準(zhǔn)備。查房中由實(shí)習(xí)生先進(jìn)行查體、輔助檢查并提出問題，主查護(hù)師對問題進(jìn)行補(bǔ)充，并對患者詢問，之后對實(shí)習(xí)生進(jìn)行提問。返回辦公室后進(jìn)行進(jìn)一步討論。以提高學(xué)生的臨床思維及判斷能力為首要目的，確立學(xué)生重視學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的觀念，從而促進(jìn)學(xué)生從“理論型”向“素質(zhì)型”轉(zhuǎn)變。 

2.2 因材施教 

針對不同層次、不同專科的實(shí)習(xí)生采用不同的教學(xué)方案。對本?？频膶?shí)習(xí)生在教學(xué)查房中區(qū)別教學(xué)側(cè)重點(diǎn)，加大臨床專業(yè)教學(xué)查房的深度，深入發(fā)掘典型疾病的教材內(nèi)容之外的發(fā)展?fàn)顩r。而針對其他?？萍俺醮螌?shí)習(xí)暫未定科的實(shí)習(xí)生則采取以基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)技能為主的教學(xué)手段，使實(shí)習(xí)生了解兒科臨床護(hù)理對今后工作中的要求，以方向?qū)蛐徒虒W(xué)提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。 

2.3 活躍討論氣氛 

充分調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的討論積極性能夠有效提高學(xué)習(xí)效率和分析能力，克服個(gè)人思維定勢，多角度全方位思考問題、解決問題。討論要以保證病房秩序?yàn)楦?，不能影響患兒的休息，在討論中對于積極發(fā)言者提出鼓勵(lì)，糾正錯(cuò)誤思路，能夠有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。 

2.4 問診和體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)化 

教學(xué)查房應(yīng)根據(jù)診斷學(xué)要求采集病史和體格檢查，在與患兒和家屬交流中應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，而師生交流則應(yīng)降低口語使用頻率。在體格檢查中如何控制手法的力度和技巧，從而保證患兒配合檢查是教學(xué)查房中應(yīng)解決的問題。 

2.5 日常查房與教學(xué)查房結(jié)合 

在日常例行查房中，讓實(shí)習(xí)生體驗(yàn)護(hù)士與患兒及家屬溝通的作用，通過對患兒及家屬提問，使實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)溝通交流的技巧、家屬掌握患兒的病情。教學(xué)查房存在時(shí)間較長、學(xué)生數(shù)量較多的特點(diǎn)，這就需要合理安排教學(xué)查房的時(shí)間和帶教老師，提前做好延時(shí)準(zhǔn)備，避免因?yàn)闀r(shí)間沖突而影響其他工作。 

3 結(jié)語 

作為一門特殊的臨床學(xué)科，兒科學(xué)臨床教學(xué)查房還存在很多問題，涵蓋教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)對象和教學(xué)方法等多個(gè)方面。兒科學(xué)涉及到兒科多系統(tǒng)的疾病及兒童保健，包括內(nèi)容及其豐富，只有帶教教師端正教學(xué)態(tài)度，提高自身素質(zhì)，及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容，使自己的業(yè)務(wù)水平和授課技巧不斷提高，并在教學(xué)中加強(qiáng)學(xué)生的素質(zhì)教育，促使學(xué)生積極學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生熱愛兒科護(hù)理學(xué)專業(yè)，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，掌握?？频牟僮骷寄?，才能保證兒科學(xué)教學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。 

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篇4

中圖分類號(hào)：G642.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674-9324（2017）12-0235-02

兒科學(xué)是研究胎兒至青少年時(shí)期生長發(fā)育、保健及疾病防治的一門綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。不僅有其正常的解剖生理特點(diǎn)，且在病機(jī)、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面均與成年人有較大差異。針對這樣的綜合性學(xué)科，傳統(tǒng)兒科教學(xué)的“理論靠課堂，實(shí)踐靠病房”方式頻現(xiàn)弊端，改革迫在眉睫，目前常見的改革方式主要有以下：“PBL”教學(xué)方法互動(dòng)式大課教學(xué)、雙語大課教學(xué)、典型病例示教法、模擬病人或角色扮演法、典型病案分析法、臨床實(shí)踐教學(xué)法、臨床技能模擬訓(xùn)練等等，本文主要就PBL式教學(xué)進(jìn)行探討，PBL式教學(xué)其是以學(xué)生為主體和中心環(huán)節(jié)，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生臨床實(shí)際工作能力和綜合素質(zhì)為目的，改變我們的教育模式提高教育教學(xué)水平（有研究表明教學(xué)方式影響著學(xué)生對學(xué)校生活的滿意度和成就感），最終形成互動(dòng)式、多層次、科學(xué)的實(shí)踐教學(xué)模式。

一、PBL概述

PBL，是由美國醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Barrows教授在1969年首創(chuàng)，在1969年加拿大的McMaster大學(xué)將其引入醫(yī)學(xué)教育，現(xiàn)已成為國際上較為流行的教學(xué)方法。它是指在臨床授課前期或臨床授課的過程中，把問題作為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為指導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法。著重把學(xué)習(xí)的內(nèi)容賦予到有現(xiàn)實(shí)意義的問題情境中，通過探討方式來解決問題，學(xué)習(xí)問題中所涉及的知識(shí)，形成解決問題、綜合分析能力、自主學(xué)習(xí)的能力。PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式在設(shè)計(jì)理念、操作過程、實(shí)施效果等方面有著本質(zhì)區(qū)別，兩者相比PBL的優(yōu)勢在學(xué)生主體上體現(xiàn)得淋漓盡致。傳統(tǒng)教育模式中學(xué)生的積極主動(dòng)性嚴(yán)重欠缺，而PBL教學(xué)法有獨(dú)特的優(yōu)勢，故已逐漸成為我國乃至全世界醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)研究方向，同時(shí)PBL所涉及的知識(shí)面較廣，這與我國所倡導(dǎo)的素質(zhì)教育模式不謀而和，在提高專業(yè)知識(shí)能力的同時(shí)全面發(fā)展。所以1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和原西安醫(yī)科大學(xué)率先將PBL引入我國，1990年以來，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如原湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)、暨南大學(xué)等這些院校在基礎(chǔ)課、臨床課和實(shí)驗(yàn)課中部分試行了PBL，取得了良好的效果。

二、PBL教學(xué)模式實(shí)施

將PBL的理念應(yīng)用于兒科學(xué)上，其學(xué)習(xí)過程可分為四段：教師背景知識(shí)講解并提出針對性問題，學(xué)生針對問題收集資料，小組討論，解決問題。

問題的提出及其對老師的要求：問題是靈魂，課程內(nèi)容被嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕才旁谶@些問題之中，問題設(shè)計(jì)是取得良好效果的前提，如何設(shè)計(jì)有現(xiàn)實(shí)意義的、有價(jià)值的問題是對老師的一個(gè)考驗(yàn)，其不僅需要扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)，更要有縱觀全局的大局觀。具體要求如下：（1）問題必須能引出兒科學(xué)的概念原理；（3）問題要難易得當(dāng)，考慮學(xué)生自身的專業(yè)課水平，符合學(xué)生可受用狀態(tài)；（3）問題能夠激發(fā)學(xué)生的動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)他們?nèi)ヌ剿?；?）問題應(yīng)是開放的、真實(shí)的，具有前瞻性。比如小兒結(jié)核教學(xué)：可以提供“18月幼兒，咳嗽，低熱6周”病史后，讓學(xué)生追問問題以建立“原發(fā)性肺結(jié)核”的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防及新進(jìn)展等。所以就要求教師要不斷更新自己的知識(shí)體系做到與時(shí)俱進(jìn)，不斷提高綜合素質(zhì)。PBL教學(xué)模式不同于以往以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師在整個(gè)教學(xué)過程中的作用更加重要，除了授課還要引導(dǎo)學(xué)生在大方向上不偏離問題，同時(shí)要靈活變通，要做到因課制宜。學(xué)生和老師的有機(jī)配合，才能使PBL教學(xué)質(zhì)量達(dá)到最佳。

收集資料：PBL強(qiáng)調(diào)問題整個(gè)教學(xué)過程都圍繞問題開展。它通過確定討論主題—分析問題的方式將學(xué)生引入問題情境。在PBL教學(xué)模式中學(xué)生是問題的解決者和意義的建構(gòu)者，學(xué)生必須具備一定的解決問題的技巧與能力。如何搜集有利信息、有價(jià)值并緊扣主題的資料，然后進(jìn)行信息的整合與處理，是復(fù)雜而艱難的過程。對學(xué)生有較高要求，故在PBL中，應(yīng)循序漸進(jìn)，有傾向地培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻(xiàn)的能力。同時(shí)要借助互聯(lián)網(wǎng)，搭建兒科教學(xué)資源平臺(tái)，平臺(tái)上有大量的病例，涉及新生兒、血液病，腫瘤、免疫呼吸、心臟、消化、腎臟、神經(jīng)、內(nèi)分泌、急救、感染方面。以便學(xué)生搜集信息。

小組討論：PBL中的學(xué)習(xí)小組一般由6—8人組成，若人數(shù)過多，部分學(xué)生會(huì)依賴其他學(xué)生提出的解決方案，而不能發(fā)揮自身的能動(dòng)性，無法達(dá)到PBL的教學(xué)效果。且人員組成應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)保持相對穩(wěn)定性以便形成較好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系，并充分體現(xiàn)學(xué)生自身的特點(diǎn)，最佳效果是互補(bǔ)長短，小組中各成員應(yīng)能充分發(fā)揮個(gè)人的知識(shí)能力水平，充分發(fā)揮個(gè)人見解的獨(dú)道性，共同協(xié)作提出解決問題的最優(yōu)方案。在討論的過程中可提高學(xué)生的溝通交流能力。

三、問題解決的方法及程序

學(xué)生在進(jìn)行PBL前應(yīng)精心策劃好解決問題的程序，學(xué)生可以PPT的形式展示自己的方案，各自負(fù)責(zé)PPT的講解，或通過多媒體教學(xué)、電視教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等方式回答老師和同學(xué)的疑問和問題，并分工合作以推進(jìn)解決問題。老師應(yīng)鼓勵(lì)每一個(gè)成員積極地參與討論，幫助控制學(xué)習(xí)進(jìn)程，根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，防止離題太遠(yuǎn)或輕重倒置的現(xiàn)象出現(xiàn)，對于有爭議的問題做適當(dāng)引導(dǎo)確保達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)。在PBL中，學(xué)生應(yīng)自主、積極參與學(xué)習(xí)。學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度直接影響PBL的教學(xué)效果。教師在設(shè)計(jì)問題時(shí)應(yīng)考慮到如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的各個(gè)因素，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性自覺性。

四、評價(jià)方式與結(jié)果

篇5

對于多家媒體所報(bào)道的“兒科醫(yī)生荒”與兒科看病難的原因，不少醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，這在很大程度上應(yīng)歸咎于兒科專業(yè)的停招。

1983年，我國曾設(shè)立兒科本科專業(yè)，但在1998年高校本科專業(yè)目錄調(diào)整中，教育部為拓寬專業(yè)面，推行寬口徑通才教育模式，醫(yī)學(xué)院的本科教育中取消了兒科專業(yè)，被合并到其他專業(yè)，代之以寬口徑的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，兒科學(xué)則成為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的一門課程。至此，全國醫(yī)學(xué)院校兒科專業(yè)已經(jīng)停止招生17年。筆者認(rèn)為，兒科專業(yè)的取消與停招，是造成近年來兒科醫(yī)生短缺局面的根本原因。

在醫(yī)學(xué)專家看來，兒科醫(yī)生所服務(wù)的對象主要是未成年人，低齡患兒生病后，他們不能準(zhǔn)確描述病痛的原因、位置，甚至大部分患兒都還未學(xué)會(huì)說話。此外，兒童患病常常具有發(fā)病急、病情變化快等特點(diǎn)，這就要求醫(yī)生必須具備非常豐富的專業(yè)知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，否則很容易誤診。所以，給患兒看病與給成人看病有較大區(qū)別，兒科醫(yī)生并不是成人醫(yī)生的“縮小版”，兒科專業(yè)也不等同于主要面向成年人的寬口徑的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，而是相對窄口徑，具有兒童特色的兒科醫(yī)學(xué)專業(yè)，具有不可替代性。

包含兒科在內(nèi)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)則是一個(gè)寬口徑醫(yī)學(xué)本科專業(yè)。兒科僅是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門專業(yè)課，所學(xué)兒科課時(shí)并不多，學(xué)得既不專又不精。如果臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生去當(dāng)兒科醫(yī)生，基礎(chǔ)很不扎實(shí)，很多醫(yī)生未學(xué)過兒科醫(yī)學(xué)知識(shí)，不得不在實(shí)踐中邊干邊學(xué)，這不僅大大延緩了其專業(yè)成長的腳步，而且在看病中誤診率也要高一些。

據(jù)專家介紹，如果學(xué)生本科階段學(xué)的不是兒科專業(yè)，而是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，大學(xué)畢業(yè)后要花1-2年考取相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，還要經(jīng)過至少3年規(guī)范化培訓(xùn)、再經(jīng)過2-3年的?？婆嘤?xùn)后才能成為一名合格的兒科醫(yī)生。當(dāng)然，穿上白大褂在兒科坐診，要當(dāng)一名好醫(yī)生，又至少需要5-10年的專業(yè)沉淀，這意味著培養(yǎng)一名兒科醫(yī)生至少要花10年以上的時(shí)間。

所以，一些大醫(yī)院并不歡迎由寬口徑臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生“轉(zhuǎn)行”而來的兒科醫(yī)生，更企盼醫(yī)學(xué)院校對口兒科專業(yè)培養(yǎng)的兒科醫(yī)生，所以不能僅靠寬口徑臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)去培養(yǎng)通用型或全科醫(yī)生去診治包括低齡患兒在內(nèi)的所有的病人。而且，靠寬口徑臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)生“轉(zhuǎn)行”方式培養(yǎng)兒科醫(yī)生速度慢如蝸牛，廣西政協(xié)委員錢學(xué)明在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，從1999年至今，我國兒科醫(yī)生僅增加了5000名，兒科醫(yī)生的培養(yǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上社會(huì)需求的增長速度。

多管齊下填補(bǔ)“空檔”期

今年2月24日，在國家衛(wèi)計(jì)委和教育部聯(lián)合召開的新聞會(huì)上，教育部高教司宣布，教育部將恢復(fù)和擴(kuò)大兒科專業(yè)招生，每?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）至少有一所高校舉辦兒科本科層次專業(yè)教育，力爭到2020年，使全國兒科醫(yī)師總數(shù)達(dá)到14萬人以上。

但是，不僅5年的本科教育需要時(shí)間，而且從本科畢業(yè)到成長為一名有經(jīng)驗(yàn)的成熟兒科醫(yī)生，還需要5-10年的臨床經(jīng)驗(yàn)積累。換句話說，即使從今年開始恢復(fù)和擴(kuò)大兒科專業(yè)招生，至少也要10年以上的時(shí)間，才會(huì)有第一批相對成熟的兒科醫(yī)生成長并補(bǔ)充進(jìn)來，而要填補(bǔ)兒科醫(yī)生培養(yǎng)的十年“空檔”期，緩解10年“空檔”期的“兒科醫(yī)生荒”，則必須多管齊下。為此，筆者提出以下建議：

篇6

[Abstract] Wan An Fang is a prestigious medical book in Japan's Kamakura era. In all of 62 volumes， there are 11 volumes about pediatrics contents. In Wan An Fang pediatrics， 95 percents of the contents are reproduced in You You Xin Shu. There are three citation principles： firstly， excerpt the literature of the common multiple disease in author's era； secondly， the medicines contained in the prescriptions are easy to get at that time in Japan； thirdly， practical and effective by cutting out the superfluous. Each recorded disease has detailed classifications and comprehensive discussion. The readers can enrich the ideas of pediatric treatment and syndrome differentiation by reading.

[Key words] Wan An Fang； Pediatric literature； Application value

《萬安方》全名《覆載萬安方》[1]，是日本著名的大型醫(yī)學(xué)全書，由日本鐮倉時(shí)代（1185～1333年）的僧醫(yī)|原性全所撰，完成于嘉歷二年（1327年）。該書由作者征引輯錄中國宋、元時(shí)期大量的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并加以整理分類而成。其中卷第三十九至卷第四十九共11卷為兒科部分，占全書篇幅的六分之一。這部分內(nèi)容引錄了中國的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)100種，按病分門，門下列證，共記載了小兒驚癇、傷寒、咳喘、疳病、泄瀉等近百種疾病的辨證、方藥、相關(guān)治法及初生小兒養(yǎng)護(hù)法。

《萬安方》兒科部分內(nèi)容雖均摘錄于中國醫(yī)書，但所摘錄的內(nèi)容又自成一體，獨(dú)具特色。筆者從學(xué)術(shù)淵源、學(xué)術(shù)特色、學(xué)術(shù)價(jià)值三方面來探討《萬安方》兒科部分的內(nèi)容、特色及其價(jià)值：探究其淵源，分析其摘錄諸醫(yī)論方藥的原則；總結(jié)其診療特色和處方用藥特色；最后結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)的內(nèi)容，淺述其兒科部分的應(yīng)用價(jià)值。

1 《萬安方》兒科部分文獻(xiàn)來源

《萬安方》兒科部分所摘錄的內(nèi)容均標(biāo)明了出處，可供整理歸納其文獻(xiàn)來源及引用情況；在多處卷首或卷末均有“《幼幼新書》第幾卷出之”的標(biāo)注，經(jīng)與《幼幼新書》相對照后發(fā)現(xiàn)，所摘錄的內(nèi)容雖出自100種醫(yī)籍，但是大部分內(nèi)容轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》，即從《幼幼新書》中摘錄其所記載的歷代醫(yī)籍的內(nèi)容；又考慮到盡管其文獻(xiàn)來源十分廣泛，但作者摘錄各家文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)有一定的規(guī)律和原則，故今擇其重點(diǎn)，通過考察被摘錄較多的《幼幼新書》的引用情況，以此來總結(jié)作者撰寫該書兒科部分的原則和規(guī)律。

1.1 兒科部分文獻(xiàn)來源及引用情況

統(tǒng)計(jì)引用總次數(shù)達(dá)到20次以上的醫(yī)籍，以及對各醫(yī)籍醫(yī)論、方藥引用的次數(shù)；再將該書相關(guān)內(nèi)容與《幼幼新書》的內(nèi)容兩相對照，統(tǒng)計(jì)引用各醫(yī)籍原書和轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》的次數(shù)，得到數(shù)據(jù)見表1。由表1可知：《萬安方》兒科部分的內(nèi)容主要來源于中國醫(yī)籍《太平圣惠方》《千金方》等大型綜合醫(yī)籍和《張渙》《吉氏家傳》《茅先生方》等眾多醫(yī)家的醫(yī)籍。其中兒科諸證候的癥狀、辨證的理論主要來源于《諸病源候論》《圣惠方》《千金方》《嬰童寶鑒》；而所摘錄的方藥來源極廣，有《圣惠方》《千金方》之類的綜合醫(yī)籍，也有各個(gè)醫(yī)家的醫(yī)籍、經(jīng)驗(yàn)方、家傳方等。但是，此部分所摘錄的眾多醫(yī)籍的內(nèi)容，僅有少量是從原書中摘錄出來的，約95%的內(nèi)容均轉(zhuǎn)引于南宋劉P等所編撰的《幼幼新書》，由此可知，《幼幼新書》是《萬安方》兒科部分最大的文獻(xiàn)來源。

1.2 對《幼幼新書》摘錄情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)來源發(fā)現(xiàn)，《萬安方》兒科部分大量內(nèi)容均轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》。考慮到《幼幼新書》本身又是一部總結(jié)其以前的中醫(yī)兒科學(xué)成就的大型醫(yī)籍，故將《萬安方》兒科部分從《幼幼新書》中轉(zhuǎn)引的內(nèi)容，與《幼幼新書》原書的內(nèi)容兩相對照，從中推斷出作者引證文獻(xiàn)的原則，有助于了解《萬安方》兒科部分的編撰規(guī)律。

考察兩書中論述小兒疳病的內(nèi)容：《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述了小兒諸疳病的辨證論治和方藥；《幼幼新書》卷第二十三至二十六載小兒疳病的內(nèi)容[2]。將《萬安方》與《幼幼新書》的相關(guān)內(nèi)容對比后得到如下結(jié)果：

《萬安方》小兒疳病部分所論述的門類不到《幼幼新書》諸疳中所列門類的二分之一，且考察具體內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，《萬安方》對五疳、十二疳、二十四疳候的論述遠(yuǎn)不如《幼幼新書》詳細(xì)。又根據(jù)《萬安方》卷第四十五結(jié)語“以上諸疳，自《幼幼新書》第二十三卷至第二十六卷四個(gè)卷中出疳種類四十條。事繁證多，臨于病家，卒難辨知之，是以今世常所現(xiàn)行，聊抄易識(shí)錄之，廣可見本方而已”[1]1183-1184。故可推斷其摘錄文獻(xiàn)的原則之一是：選擇日本當(dāng)時(shí)常見的病證，摘錄歷代醫(yī)籍文獻(xiàn)中對這些病證的論述和方藥，略去其他少見的病證，從而避免了繁瑣的論述。 再考《萬安方》小兒疳病部分第一節(jié)“諸疳”的內(nèi)容，該節(jié)論述了五疳辨證。開頭一段是對五疳病因病機(jī)和辨別的論述，辨證之后又列舉了紫霜圓、黃耆飲子等五則方劑，通治五疳。這些內(nèi)容轉(zhuǎn)引于《幼幼新書》卷第二十三的五疳論，而《幼幼新書》五疳論中仍有大量的方劑未被轉(zhuǎn)引。作者|原性全在《萬安方》該節(jié)的末尾闡述：“以上總治五疳良方如斯。凡各治一疳之藥方，可見《幼幼新書》卷第二十三卷?；蚺｜S、蘆薈，或干蚵o、蟾蜍等，藥材則難得，故不抄載之。疳病尤重，治療亦難矣?！盵1]1155由此可知，在《萬安方》的兒科部分，作者是本著“方中藥材在當(dāng)時(shí)易得”的原則來抄錄方藥的。

以上兩例分析了《萬安方》小兒疳病部分征引《幼幼新書》的規(guī)律，具有這種摘錄特點(diǎn)的內(nèi)容，在該書兒科部分各卷均有分布，且在相應(yīng)卷次或章節(jié)的末尾均有標(biāo)明。通過以上分析可知，《萬安方》兒科部分對《幼幼新書》的引錄原則主要有三個(gè)：第一，根據(jù)作者所處時(shí)代的治病所需，摘錄常見多發(fā)病證的相關(guān)文獻(xiàn)；第二，方劑所載藥材在當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)匾椎茫坏谌瑒h繁就簡，實(shí)用有效，略去相關(guān)門類中過于繁瑣的內(nèi)容。

2 《萬安方》兒科部分的學(xué)術(shù)特色

《萬安方》的兒科部分，卷第三十九、四十為初生小兒將養(yǎng)之法；卷第四十一至四十七，每卷論述一種類型的疾病；卷第四十八、四十九為小兒雜病。其詳論的病證類型并不多，如卷第四十至四十七分別對小兒驚癇、中風(fēng)、傷寒、瘡疹、發(fā)斑、咳喘、瘧疾、溫?zé)嶂T病、骨蒸勞氣、黃疸、寒疾、胃腹諸病、疳病、泄瀉痢病、丹毒等做了詳細(xì)的論述，每一病下分類繁多，廣納諸方，羅列各家之說，對諸證逐一進(jìn)行全面闡述，然而其所摘錄的各家醫(yī)論觀點(diǎn)相似，眾多方劑涵蓋該證候論治的各個(gè)方面。

例如，卷第四十一“小兒三”，詳細(xì)論述了小兒驚癇證候的辨證分類和方藥。分為六節(jié)：驚候、急慢驚風(fēng)、急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、天、諸癇。

“驚候”一節(jié)為總論，首先援引巢元方《諸病源候論》之說，闡述驚癇的病因病機(jī)：血?dú)獠缓?、熱?shí)在內(nèi)、心神不定，所以發(fā)驚，甚者掣縮變成癇[1]1042。接著征引《小兒形證論》《惠眼觀證》之說，根據(jù)癥狀不同，將驚候又分為驚邪傳入肝心脾肺腎的“五臟驚傳候”?！缎盒巫C論》和《惠眼觀證》兩書之說雖大同小異，但作者將它們一一羅列出來，全面闡述了五臟驚傳候的辨別。本節(jié)最后摘錄了來自《圣惠方》《博濟(jì)方》《劉氏家傳》等書的十余首方劑，諸方主要圍繞“心熱發(fā)驚”的病機(jī)來論治，用藥主要從以下幾個(gè)方面入手：①甘寒養(yǎng)陰與苦寒清熱之品同用以清熱解痙，如羚羊角、犀角、麥冬、玄參等配伍黃芩、龍膽草、山梔子等；②清心熱開竅，用辰砂、龍腦等；③重鎮(zhèn)安神，常用龍齒；④扶正安心神，用人參、阿膠、茯神等；⑤亦有用下法化痰利膈，引《博濟(jì)方》金花散，用川大黃、樸硝、干葛、炙甘草。

在“急慢驚風(fēng)、急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)”三節(jié)，論述了小兒驚的兩種類型――急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)的辨別和方藥。引《養(yǎng)生必用》《錢乙附方》《萬全方》《圣惠方》《病源論》之說來論述急、慢驚風(fēng)的病因、病機(jī)和鑒別。諸書之說大同小異，觀點(diǎn)均為：急慢驚即是古醫(yī)經(jīng)方論所謂的陰陽癇，陽癇屬腑，陰癇屬臟，皆由內(nèi)有積熱、外感風(fēng)邪而發(fā)，候有速遲，因而為名[1]1046。驟見壯熱抽掣、痰壅口噤者，謂之急驚；心神不安、嘔吐痰涎、睡中多驚、乍發(fā)乍靜、荏苒經(jīng)日者，謂之慢驚。末尾又摘錄“漢東王先生論”部分內(nèi)容，提出小兒驚風(fēng)可醫(yī)者11種，不可醫(yī)者7種。每節(jié)又相應(yīng)摘錄數(shù)方，急驚風(fēng)常從清熱鎮(zhèn)驚論治，多用青黛、辰砂、天竺黃等，亦有用瀉下除邪之藥，如牽牛子、巴豆霜等。慢驚風(fēng)諸方則遵從“陰癇屬臟，于癇方中用溫藥”的原則，在鎮(zhèn)心驚開竅的基礎(chǔ)上，用藥偏溫，多用溫燥豁痰之品，如半夏、天南星、白附子等；又用桂心、附子、干姜等溫陽；且提出從“脾困”論治，用醒脾扶正之品，如白術(shù)、厚樸、草果子、人參、茯苓等；亦有解表之法，用麻黃、荊芥穗、防風(fēng)等。

小兒天證，其癥狀與驚怔頗相似，故亦編入卷第四十一。“天”一節(jié)，首先引《幼幼新書》《太平圣惠方》《諸病源候論》《全嬰集》之說，論述天的病因病機(jī)和癥狀：“小兒天者，由臟腑風(fēng)熱，脾胃生涎，痰涎既生，心膈壅滯，邪熱蘊(yùn)積，不得宣通之所致也?！薄捌湓惶斓酰ǎ┱?，蓋出于驚風(fēng)之候也。以其手足搐搦，眼目上戴，如魚之著釣，遂以為名。”[1]1055諸書之說互為補(bǔ)充。其后也摘錄數(shù)方以及灸法，方中用藥較為駿猛，其治多以開竅解痙為主，用麝香、辰砂、地龍、干蝎等，還常用峻下之品巴豆。

“諸癇”一節(jié)論述小兒三種癇――風(fēng)癇、驚癇、食癇的辨證、鑒別及用藥。引用《千金方》《諸病源候論》《秘要指迷方》之說，論述三種癇的辨證要點(diǎn)及論治原則，又本著“風(fēng)癇可下之，驚癇不可下之，食癇早下則瘥”[1]1059的原則，分別摘錄數(shù)方。風(fēng)癇多熱，方中主要從驅(qū)風(fēng)清熱為治：驅(qū)風(fēng)用麻黃、防風(fēng)、獨(dú)活等，清熱用黃芩、黃連、生干地黃、地骨皮、羚羊角等；驚癇多從豁痰除涎、鎮(zhèn)驚開竅為治：用天南星、半夏、麝香、丹砂、犀角等；食癇則在鎮(zhèn)心驚的基礎(chǔ)上常用巴豆以攻下。

以上是卷第四十一驚癇有關(guān)證候的內(nèi)容。

又如，第四十六卷“小兒八”，對小兒泄瀉、痢疾作了非常詳細(xì)的論述。全卷共分為27節(jié)，根據(jù)其內(nèi)容，又可分為兩大板塊：第一至第十五節(jié)，論述小兒泄瀉證治分類；第十六至第二十七節(jié)，論述小兒諸痢證的辨證和方藥。

泄瀉一病中，第一節(jié)總論，首先論述泄瀉的定義、分類、癥狀，引《養(yǎng)生必用論》和《茅先生方》之說。其后列舉十余方，這些方劑并未明確注明治療何種泄瀉，且有數(shù)方標(biāo)注“治小兒一切泄利”，說明該處作者意在列舉諸瀉利的通治之方。但是，究其用藥，則諸方亦各有寒熱補(bǔ)瀉的側(cè)重，經(jīng)歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)這些方劑主要包含了小兒泄瀉治療的四法：①調(diào)寒熱：寒性泄瀉方中入溫?zé)崴?，如干姜、附子、砂仁、草果等；熱性泄瀉方中，入黃連等；而大多泄瀉是由寒熱不調(diào)所致，故方中常常寒熱并用，黃連與干姜配伍，或黃連與吳茱萸配伍。②收澀法：久瀉不固者，需入收澀之品，如赤白石脂、龍骨、訶子、象斗子等。③通因通用法：方中入巴豆、大黃等。④補(bǔ)虛扶正法：方中入人參、白術(shù)、阿膠等。 此外所列舉的《孔氏家傳》“茯苓圓”提出了瀉利用分利水道法，用白茯苓；《王氏手集》妙應(yīng)散治腸虛受風(fēng)泄瀉，方中入風(fēng)藥木賊、荊芥等。

四十六卷第二節(jié)至第十五節(jié)分別論述了十種瀉利――積瀉、驚瀉、傷瀉、冷瀉、熱瀉、洞泄、水谷瀉、暴瀉、曩瀉、蟲瀉，和久瀉后的變證――利久不止、利渴不止、下利羸瘦、利瘥后遍身腫。雖然分類極細(xì)，病證眾多，但其辨證方法不外乎寒、熱、虛、實(shí)，只是因癥狀的變化而定其名，例如，暴瀉是由腸胃虛，暴為冷熱之氣所傷而卒利，故名暴瀉；曩瀉則是由秋夏晨朝中暴冷之氣，熱氣在腹不得泄，冷熱氣相并，連滯不瘥，故名為曩瀉[1]1196-1197。而諸瀉利的治方，也不外乎總論中的“四法”，只是擇藥方面略有區(qū)別。

在痢證板塊中，也是先總論痢證的分類、癥狀，主要引《幼幼新書》《茅先生方》、漢東王先生《家寶方》等的說法。痢證的分類眾多，較于泄瀉一證，其主要特點(diǎn)是所瀉下之物：或赤或白，或赤白相間，或?yàn)槟撗?，或?yàn)榧冄鹊取Ｆ浜笥址謩e論述了八種痢――冷痢、熱痢、冷熱痢、白膿痢、純血痢、膿血相雜痢、五色痢、休息痢以及脫肛證。而其治療方藥中，也包含了泄瀉治療的調(diào)寒熱、收澀、通因通用、補(bǔ)虛扶正四法，只是方中又常常加入止血之品――炒槐花、炒地榆、炒艾葉等，此為其特點(diǎn)。

從上述兩個(gè)實(shí)例可以看出，對所論述的每類證型，《萬安方》作者所收集的資料極其豐富，證下分類詳細(xì)，各家之說、諸家之方均有規(guī)律可循，雖然有一些相似、重復(fù)的地方，但作者仍一一列舉，意在追求全面、完整的論述，以便于更加準(zhǔn)確地指導(dǎo)兒科臨床應(yīng)用。這個(gè)規(guī)律在兒科部分各卷中均有所體現(xiàn)，這也是《萬安方》兒科部分的學(xué)術(shù)特色。

3 《萬安方》兒科部分內(nèi)容的應(yīng)用價(jià)值

《萬安方》兒科部分對小兒諸病辨證論治的論述，其中某些內(nèi)容在現(xiàn)代對中醫(yī)兒科仍有指導(dǎo)意義，具有臨床應(yīng)用價(jià)值；但有些內(nèi)容則略顯繁瑣，且有少數(shù)無稽之說，應(yīng)該摒棄?，F(xiàn)通過舉例來論述《萬安方》兒科部分的應(yīng)用價(jià)值，并討論如何應(yīng)用的問題。

卷第四十“小兒二”，在第二十節(jié)和第二十一節(jié)分別論述了小兒龜胸、龜背的病因病機(jī)和方藥。第二十節(jié)“龜胸”，首先引《圣惠方》之說闡述龜胸的病因：小兒龜胸者，緣肺熱脹滿，致使胸高如龜；多食熱乳，亦能致此也。其次引張渙之論，提出了乳養(yǎng)小兒之法：凡乳母常捏其宿乳，常洗凈乳，捏去熱乳。若令兒飲熱乳，損傷肺氣，胸高脹滿，令兒胸高如龜[1]1037-1038。最后列舉治龜胸?cái)?shù)方，均從清瀉肺熱、養(yǎng)陰潤肺為治，清肺用桑白皮、甜葶藶、杏仁等，亦有以瀉代清之法，用大黃、樸硝等，養(yǎng)陰用天門冬、百合等。

第二十一節(jié)“龜背”，首先引《圣惠方》、錢乙、張渙之說論述龜背的病因：由坐兒稍早，為客風(fēng)吹著背骨，風(fēng)氣達(dá)于髓，使背高如龜脊之狀也[1]1039。后列舉數(shù)方，主要從溫經(jīng)、散寒、驅(qū)風(fēng)為治，用桂心、獨(dú)活、防風(fēng)、麻黃等。

這兩節(jié)對龜胸、龜背的病因闡述十分明確，所列數(shù)方的組方思路有規(guī)律可循，但在現(xiàn)今中醫(yī)院校常用的《中醫(yī)兒科學(xué)》中，將此二病歸在“維生素D缺乏佝僂病”[3]當(dāng)中，并沒有對這兩個(gè)病的詳細(xì)論述，且分證論治中也只有脾肺氣虛、脾虛肝旺、脾腎虧損的辨證論治，故《萬安方》中這部分的內(nèi)容值得中醫(yī)兒科參考借鑒，其所論的病因病機(jī)可以啟發(fā)開闊臨床思路；但是，對于所列方劑，則應(yīng)總結(jié)其基本組方思路和擇藥用藥規(guī)律，根據(jù)臨床癥狀加減變化，并不一定要照搬原方。

書中還有一些值得商榷的內(nèi)容，如《萬安方》卷第四十五“小兒七”，論述小兒諸疳的辨證和方藥，其中有五疳之說，后又根據(jù)癥狀的變化，分為十二疳以及二十四候，分類繁多，且每種疳所說癥狀繁雜，但考察其內(nèi)容，均圍繞疳病的病因――小兒腸胃細(xì)微、乳哺不和、寒溫失宜、甘肥過度、損傷脾胃，致成疳疾等病因來展開，而五疳所述肝心脾肺腎之疳，基本涵蓋其他各種分類的諸疳。這部分內(nèi)容冗雜，不必完全繼承其說，而應(yīng)該抓住中心內(nèi)容，才能真正便于臨床應(yīng)用。此外，在小兒無辜疳的論述中，作者摘錄了“無辜鳥致病”的原因，言小兒無辜疳是由夜露兒衣于庭中，遇天上無辜鳥飛過，兒著此衣后致病。此屬荒誕無稽之說，并無確切依據(jù)，應(yīng)當(dāng)摒棄。

筆者認(rèn)為，《萬安方》兒科部分相對于《中醫(yī)兒科學(xué)》來說，前者不如后者全面、系統(tǒng)、簡潔明確，故《萬安方》兒科部分文獻(xiàn)僅可作為中醫(yī)兒科的一個(gè)補(bǔ)充，讀者研讀此部分內(nèi)容，目的應(yīng)在于尋求臨床上更加豐富的思路。對于其中有參考價(jià)值的內(nèi)容，應(yīng)總結(jié)辨證思路，歸納處方用藥規(guī)律；對于繁雜冗長和荒誕無稽之說，應(yīng)當(dāng)直接摒棄。

以上是對《萬安方》兒科部分的學(xué)術(shù)淵源、內(nèi)容特色、應(yīng)用價(jià)值三個(gè)方面的初步探討。而中醫(yī)文獻(xiàn)的研究，其目的在于梳理各個(gè)醫(yī)籍之間的繼承關(guān)系，考證源流，并考察其學(xué)術(shù)特色，發(fā)掘?qū)ΜF(xiàn)代醫(yī)學(xué)有應(yīng)用價(jià)值的內(nèi)容，以幫助讀者有目的、有選擇地研讀古醫(yī)籍。筆者認(rèn)為，《萬安方》的兒科部分對兒科疾病的分門別類很詳細(xì)，載方眾多，某些內(nèi)容仍然可以借鑒以開拓思維，在現(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床中參考運(yùn)用。但是，書中也不乏冗雜之處，少數(shù)方劑用藥駿猛，或有毒性，也是必須要注意的。

[參考文獻(xiàn)]

篇7

其中2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)1班（平行班）學(xué)生43人、臨床醫(yī)學(xué)（院校結(jié)合班）學(xué)生37人、臨床醫(yī)學(xué)（系統(tǒng)化教改班）42人，3個(gè)班級(jí)的學(xué)生各方面資料（性別、年齡、入學(xué)成績、家庭環(huán)境等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1調(diào)查方法根據(jù)國家助理執(zhí)行醫(yī)師考試大綱，綜合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)分別命題1套，共150題（每題為1分，全部為選擇題），在第4學(xué)期末（2014年6月）同步測評，學(xué)生采取機(jī)讀卡作答。其中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合題50題分布：解剖學(xué)（n＝10）、組織胚胎學(xué)（n＝2）、生理學(xué)（n＝10）、生化學(xué)（n＝3）、病理生理學(xué)（n＝5）、藥理學(xué)（n＝10）、微生物與免疫（n＝5）、病理學(xué)（n＝5）。臨床醫(yī)學(xué)綜合題100題分布：預(yù)防醫(yī)學(xué)（n＝9）、傳染?。╪＝5）、流行病學(xué)（n＝5）、內(nèi)科（n＝18）、外科（n＝9）、婦產(chǎn)科（n＝9）、兒科（n＝18）、全科（n＝18）、診斷學(xué)（n＝9）。

1．2．2教改方法臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生入校時(shí)自然分班，臨床醫(yī)學(xué)4班為院校結(jié)合班、臨床醫(yī)學(xué)5班為系統(tǒng)化教改班、臨床醫(yī)學(xué)1班為對照班。雙盲實(shí)施教改，教改班采取新課程體系和新培養(yǎng)模式。

1．2．2．1院校結(jié)合班人才培養(yǎng)模式院校結(jié)合班實(shí)施“1＋1＋1”（即1年學(xué)校教育、1年醫(yī)院教育、1年醫(yī)院實(shí)習(xí)）人才培養(yǎng)模式。第1學(xué)年的基礎(chǔ)課程在校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課；第2學(xué)年的專業(yè)課程采用院校結(jié)合模式，教學(xué)任務(wù)主要由教學(xué)醫(yī)院臨床師資承擔(dān)，在進(jìn)行課堂理論教學(xué)的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際需要將能夠采用臨床實(shí)踐教學(xué)的內(nèi)容盡量在臨床上進(jìn)行教學(xué)，并安排學(xué)生每學(xué)期每周不少于2學(xué)時(shí)的臨床實(shí)踐，其中教學(xué)查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術(shù)、社會(huì)實(shí)踐不少于1次；第3學(xué)年進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)。

1．2．2．2系統(tǒng)化教改班人才培養(yǎng)模式采用“2＋1”校企合作人才培養(yǎng)模式，2年在校學(xué)習(xí)，1年臨床實(shí)習(xí)。構(gòu)建“以器官系統(tǒng)為中心”的課程體系：

（1）將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、五官科學(xué)按人體8大器官系統(tǒng)進(jìn)行了內(nèi)容的整合，將同一器官系統(tǒng)涉及的內(nèi)容有機(jī)的整合為一個(gè)整體，形成消化系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、循環(huán)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、血液系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診療技術(shù)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)8門專業(yè)核心課程。

（2）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)（解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)）整合為一門新的課程－醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。（3）將8門專業(yè)核心課程中無法囊括的臨床實(shí)踐內(nèi)容整合為一門新的課程－臨床基本技能。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epidata3．02進(jìn)行雙人雙錄入計(jì)算機(jī)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS8．2版本進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個(gè)班級(jí)學(xué)生在解剖學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)3門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在組胚學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、微生物與免疫、病理學(xué)5門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)考試正確應(yīng)答率比較

3個(gè)班級(jí)學(xué)生在外科學(xué)、兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)3門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、診斷學(xué)6門臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

3討論

3．1平行班與院校結(jié)合班學(xué)生考試正確應(yīng)答率比較

從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較發(fā)現(xiàn)，8門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，平行班與院校結(jié)合班均在學(xué)校由學(xué)校老師統(tǒng)一授課，故大多數(shù)課程2個(gè)班級(jí)學(xué)生的考試正確應(yīng)答率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但在第2學(xué)年進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，院校結(jié)合班的學(xué)生可在病房中通過真實(shí)的患者來對疾病的病因、病機(jī)、病理、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進(jìn)行詳細(xì)的了解，學(xué)生可以主動(dòng)參與到對病情的分析中，為什么患者表現(xiàn)出這些臨床征象，什么樣的解剖結(jié)構(gòu)、生理特征、病理改變決定了患者的發(fā)病特點(diǎn)，這在無形中增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力，也進(jìn)一步鞏固和加深了學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握，故解剖學(xué)和生化學(xué)兩門課程的考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。從平行班與院校結(jié)合班學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)課程考試正確應(yīng)答率比較結(jié)果可以看出，

（1）預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、診斷學(xué)屬于專業(yè)基礎(chǔ)課程，平行班、院校結(jié)合班、系統(tǒng)化教改班教學(xué)方式基本一致，依靠學(xué)校實(shí)訓(xùn)基地或醫(yī)院較為完善的模擬操作設(shè)備，學(xué)生均可有較多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)來加深對理論知識(shí)的理解，故3個(gè)班級(jí)考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

（2）外科學(xué)、兒科學(xué)這樣的臨床專業(yè)課程，知識(shí)點(diǎn)繁多，在有限的課堂教學(xué)時(shí)間里學(xué)生不可能學(xué)完每個(gè)疾病，院校結(jié)合的人才培養(yǎng)模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)十分豐富的主治醫(yī)師、主任醫(yī)師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時(shí)可將課堂帶入病房，開展現(xiàn)場教學(xué)，學(xué)生更易學(xué)習(xí)和理解。而且像外科學(xué)、兒科學(xué)這樣臨床操作較多，需培養(yǎng)學(xué)生較強(qiáng)動(dòng)手能力的課程，在醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生可以直接在教師的指導(dǎo)下，面對真實(shí)患者進(jìn)行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實(shí)踐的過程加深對理論知識(shí)的理解，靈活掌握理論知識(shí)，并培養(yǎng)自學(xué)能力，故這兩門課程考試正確應(yīng)答率院校結(jié)合班優(yōu)于平行班。

篇8

1 臨床藥理學(xué)概念

臨床藥理學(xué)（clinical pharmacology）是藥理學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的一門學(xué)科，研究內(nèi)容是藥物在人體內(nèi)作用規(guī)律和人體與藥物相互作用規(guī)律。臨床藥理學(xué)以懂藥理知識(shí)的臨床醫(yī)師為主體，主要任務(wù)是新藥臨床試驗(yàn)和臨床合理用藥，也包括市場藥物再評價(jià)、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、科研教學(xué)與培訓(xùn)等任務(wù)。兒科臨床藥理學(xué)屬臨床藥理學(xué)的一個(gè)分支［1］。

臨床藥學(xué)（clinical pharmacy）是藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)密切結(jié)合的一門學(xué)科，研究如何對病人實(shí)施有效、安全、合理用藥的問題。臨床藥學(xué)以臨床藥師為主體，提供醫(yī)師和患者合理用藥的科學(xué)信息和藥物治療評估的相關(guān)知識(shí)，使藥物治療和疾病預(yù)防達(dá)最優(yōu)化。

臨床藥理學(xué)和臨床藥學(xué)是60年代新崛起的兩個(gè)姊妹學(xué)科，相互滲透非常突出。其對象都是病人，目的都是以病人為本，指導(dǎo)個(gè)體化藥物治療，只是各有其側(cè)重而已。合理用藥是一個(gè)復(fù)雜的臨床問題，難度大、涉及面廣，需要醫(yī)藥工作者密切協(xié)作和共同承擔(dān)。

2 兒科臨床藥理學(xué)特點(diǎn)

兒童發(fā)育特點(diǎn)：兒童不是成人的縮影，生長發(fā)育迅速是整個(gè)兒童期的重要特點(diǎn)；身高、體重、體表面積、細(xì)胞外液、蛋白結(jié)合率、肝、腎和內(nèi)分泌功能等都處于動(dòng)態(tài)變化之中而漸趨成熟；藥物的吸收、分布、代謝和排 泄功能日臻完善。

需獲得兒童自己的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：因倫理原因新藥試驗(yàn)不能首先在兒童身上進(jìn)行，Ⅰ期（自愿者）臨床試驗(yàn)兒童資料很難得到；藥時(shí)曲線需要侵入性的多次采血，其傷痛和負(fù)擔(dān)不能為兒童和父母所接受，上市后藥物兒童研究也很少，由此導(dǎo)致兒童藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）資料嚴(yán)重匱乏。兒童的生長發(fā)育特點(diǎn)決定了兒童藥物代謝規(guī)律不但與健康成人和成人患者有很大區(qū)別，就是兒童各發(fā)育階段也不盡相同，如茶堿（年齡越小，Vd越大，t1/2越?。┑?，建立兒童自己的PK/PD參數(shù)庫迫在眉睫。

兒科臨床藥理亟待發(fā)展：新藥只完成成人試驗(yàn)即可獲批進(jìn)入市場，真正研發(fā)兒童專用藥品的機(jī)構(gòu)很少，所以很多藥物對兒童的耐受性、安全性和PK等是未知數(shù)。沒有經(jīng)過兒童臨床試驗(yàn)的藥物上市后卻能直接應(yīng)用到兒童身上，可見兒童用藥風(fēng)險(xiǎn)較成人大得多。這引起了眾多兒童家長、醫(yī)學(xué)專家和政府部門越來越多的關(guān)注［2］。美國FDA已修訂條款，規(guī)定凡是未經(jīng)兒童臨床試驗(yàn)的新藥不能用于兒童；英國也正大力培養(yǎng)更多的兒科臨床藥理學(xué)家。

3 兒科臨床藥理學(xué)任務(wù)

3.1 新藥臨床試驗(yàn)（clinical trail）

新藥臨床試驗(yàn)是成人臨床藥理學(xué)的首要任務(wù)。60年代震驚全球的西德反應(yīng)停事件，引起各國政府和醫(yī)藥界的高度重視，從而確立了新藥臨床試驗(yàn)的重要地位，目的是對新藥人用的安全性和有效性作出客觀評價(jià)。臨床試驗(yàn)分I～I(xiàn)V期進(jìn)行，必須首先得到倫理委員會(huì)和SFDA審批，然后在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有經(jīng)驗(yàn)的臨床藥理學(xué)家指導(dǎo)下進(jìn)行。兒童可以進(jìn)行上市后藥物再評價(jià)（IV期）。

抗癇靈（antieplepsirine，AES）是我國70年代經(jīng)民間驗(yàn)方研發(fā)的抗癇新藥，因上市后的臨床療效具有爭議，衛(wèi)生部立標(biāo)對該藥進(jìn)行再評價(jià)。我們中標(biāo)后作了精心設(shè)計(jì)，臨床上采用雙盲交叉對照研究，對58例難治性癲癇患兒的療效與不良反應(yīng)前瞻性觀察6～12月，實(shí)驗(yàn)室研究AES對兩種點(diǎn)燃大鼠模型的抗癇作用。結(jié)果顯示：AES對全面性癲癇發(fā)作有效（安慰劑效應(yīng)達(dá)40％），無明顯毒副作用；AES對抗PTZ點(diǎn)燃有效且呈劑量依賴性，但對AM點(diǎn)燃全然無效；臨床與基礎(chǔ)研究結(jié)果一致，即AES的抗癇作用具有發(fā)作類型的選擇性［3，4］。該研究是我國兒科第一例用RCT方法完成的藥物臨床試驗(yàn)（符合循證醫(yī)學(xué)I級(jí)證據(jù)），科學(xué)評價(jià)了AES，指導(dǎo)了該藥在臨床的合理應(yīng)用，同時(shí)為將來兒科新藥臨床試驗(yàn)提供了經(jīng)驗(yàn)和思路。新藥臨床試驗(yàn)促進(jìn)了成人臨床藥理學(xué)的飛速發(fā)展，而兒童臨床藥理試驗(yàn)基地發(fā)展和建設(shè)還不盡人意，如何遵循《赫爾辛基宣言》和《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，建立和完善兒童新藥臨床試驗(yàn)和上市后藥物再評價(jià)程序，尚待國家政策謹(jǐn)慎做好。

3.2 治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM）

TDM是通過測定血藥濃度，運(yùn)用臨床藥理學(xué)原理和計(jì)算機(jī)軟件求算出藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，以使藥效達(dá)到最高、不良反應(yīng)減至最低。我們在1978年開始TDM工作，2002年建立北京大學(xué)TDMCT中心，為兒童合理用藥作了大量探索和實(shí)踐。體會(huì)到要做好TDM必須強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：（1）血藥濃度測值必須準(zhǔn)確。目前常用監(jiān)測方法是FPIA和HPLC，方法學(xué)的精密度、準(zhǔn)確度、靈敏度、特異性要符合標(biāo)準(zhǔn)， 需要質(zhì)控來保證（需參與國內(nèi)國際室間質(zhì)控）。（2） 具體測值需做合理解釋。TDM不同于一般的臨床檢驗(yàn)，只報(bào)告有效范圍是不夠的。最好采用專用TDM申請單和報(bào)告單，明示有效范圍、中毒濃度、單位變換（μg/mLmol/L），結(jié)合具體病人用PK/PD知識(shí)解釋測值意義；對劑量調(diào)整等作出分析和建議。(3) 指導(dǎo)個(gè)體化治療是TDM的核心。醫(yī)生是個(gè)體化方案的最終制定者和執(zhí)行者，應(yīng)能掌握全面情況，既懂疾病和患者特點(diǎn)，也要了解藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)（Ka、Vd、Cl）；做到TDM 指征明確，只有治療指數(shù)小、代謝個(gè)體差異大的藥、診斷或處理中毒、多藥合并應(yīng)用、鑒別依從性時(shí)才做監(jiān)測；懷疑中毒時(shí)測峰濃度，觀察療效時(shí)測穩(wěn)態(tài)谷濃度；合并用藥影響（酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑）要予以充分重視；一旦出現(xiàn)問題能從儀器誤差、采血時(shí)間、時(shí)效關(guān)系、量效關(guān)系、代謝差異等進(jìn)行綜合分析?？蓞⒖急酒诟哞秲嚎婆R床藥師在治療藥物監(jiān)測中的作用》一文。

3.3 群體藥代動(dòng)力學(xué)(Population pharmacokinetics， PPK)

個(gè)體化用藥需要個(gè)體PK參數(shù)，要得到個(gè)體PK參數(shù)的經(jīng)典做法是：一次服藥后不同時(shí)間連續(xù)采血8～13次，測定血藥濃度并用專業(yè)軟件計(jì)算出參數(shù)。這種多次大量取血方法在兒科不適用。新方法是PPK：研究PK群體參數(shù)的原理、計(jì)算方法和臨床應(yīng)用，即收集大量病人的生物學(xué)資料和零散的血藥濃度數(shù)據(jù)，應(yīng)用專業(yè)軟件建立PPK模型，由Bayesian反饋法和1～2個(gè)實(shí)測值擬和運(yùn)算，即可獲得個(gè)體PK參數(shù)。其最大優(yōu)點(diǎn)是：免除病人頻頻取血的痛苦，能分析固定效應(yīng)（身高、體重、肝功能等）和隨機(jī)效應(yīng)（個(gè)體間、個(gè)體內(nèi)）對每個(gè)參數(shù)的影響，還能預(yù)測病人血藥濃度，更加優(yōu)化個(gè)體給藥方案。尤其有益于特殊群體——兒童、老人、孕婦、肝腎功能受損和危重患者。自2000年以來，我們陸續(xù)建立了氨基糖苷類、抗癇藥物VPA、CBZ、CBZE、LTG的兒童PPK模型和PK/PD結(jié)合模式，指導(dǎo)臨床合理用藥。當(dāng)然做PPK需要有TDM基礎(chǔ)、充足病源、PK/PD知識(shí)及專業(yè)軟件等?？蓞⒖急酒趧⒎f《群體藥代動(dòng)力學(xué)在兒童藥物治療中的應(yīng)用》一文。

3.4 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

藥物不良反應(yīng)（adverse drug reaction， ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，一般分為A類和B類反應(yīng)。A類反應(yīng)與劑量有關(guān)是可預(yù)期的，包括過度作用、副作用、毒性反應(yīng)、首劑反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、停藥綜合征。B類反應(yīng)與常規(guī)藥理作用和劑量無關(guān)，可能涉及遺傳易感性和變態(tài)反應(yīng)等機(jī)制，難以預(yù)測，包括過敏、致畸、致癌、致突變、耐受、依賴等。ADR可導(dǎo)致機(jī)體的功能或器質(zhì)性損害即藥源性疾病，藥源性疾病就是ADR的突出表現(xiàn)。

“是藥三分毒”，藥物的毒副作用是不可避免的，但醫(yī)生應(yīng)運(yùn)用臨床藥理知識(shí)將這種負(fù)面效應(yīng)降低到最?。?］，對上市后藥物ADR監(jiān)測也是臨床藥理學(xué)的一項(xiàng)常規(guī)工作。美國FDA藥物使用經(jīng)驗(yàn)處專門負(fù)責(zé)收集上市新藥ADR報(bào)告，現(xiàn)我國ADR監(jiān)測已在各大城市正式開展，我院連續(xù)數(shù)年獲北京市不良反應(yīng)監(jiān)測冠軍?？蓞⒖急酒诹貉恪秲和幬锊涣挤磻?yīng)及相關(guān)因素》一文。

3.5 基礎(chǔ)臨床科研

很多科研項(xiàng)目在臨床條件下研究受限，所以基礎(chǔ)科研還是十分需要的。其實(shí)對臨床基礎(chǔ)科研，臨床醫(yī)師和藥師具有優(yōu)勢，因?yàn)橹苯咏佑|病人。我們建立了一系列癲癇動(dòng)物模型和實(shí)驗(yàn)方法，完成了眾多自然科學(xué)基金科研項(xiàng)目：發(fā)育藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、不良反應(yīng)、認(rèn)知影響、耐受性和依賴性、中藥抗癇性、免疫機(jī)制、酶學(xué)機(jī)制、受體分子機(jī)制等。臨床和基礎(chǔ)研究結(jié)果相互印證，其內(nèi)在規(guī)律驚人相似，促進(jìn)對疾病認(rèn)識(shí)不斷深化，為合理用藥和提高病人生活質(zhì)量提供服務(wù)。但宗旨必須是科研課題來源于臨床，科研結(jié)果直接為臨床服務(wù)。

4 臨床藥理學(xué)進(jìn)展

隨著國際環(huán)境的和諧和新技術(shù)的開發(fā)，新藥日新月異，交叉學(xué)科知識(shí)相互融合，促進(jìn)了臨床藥理學(xué)和相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展，為臨床合理用藥提供了理論和實(shí)踐指導(dǎo)。

新方法學(xué)：GC/MS、LC/MS、GC/(LC)/MS/MS等更先進(jìn)的新方法，使得藥物測定更準(zhǔn)確、快速和微量，某些國家已將其應(yīng)用到常規(guī)TDM，但因費(fèi)用昂貴在我國普及尚待時(shí)日。TDM監(jiān)測的藥物品種和數(shù)量在增加，游離血藥濃度、新藥監(jiān)測、中草藥PK等在拓寬，PPK、PK/PD開始在特殊群體開展，美國FDA已同意對嬰兒和腫瘤患者采用NONMEM法進(jìn)行新藥臨床評價(jià)。

臨床毒理學(xué)：近來受到越來越多的重視，從篩查毒物到興奮劑、、藥物濫用、法醫(yī)鑒定及毒代毒理學(xué)研究等。

藥物流行病學(xué)：應(yīng)用流行病學(xué)方法研究人群中藥物的應(yīng)用及效果，以及病人自身臨床特征對藥物治療的影響。醫(yī)生先權(quán)衡用藥可能給病人帶來的危險(xiǎn)/效益比后再開處方，促進(jìn)合理用藥。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：藥物學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合的新興學(xué)科，研究方法主要有四種：最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析；可為藥品費(fèi)用的合理使用、藥品市場營銷和政府藥物政策提供依據(jù)。

藥物時(shí)辰學(xué)：研究不同時(shí)間給藥導(dǎo)致的藥代、藥效差異。人體生理參數(shù)和生化指標(biāo)呈周期性波動(dòng)，這種節(jié)律變化對藥物作用影響很大。如蛋白結(jié)合率，卡馬西平下午2～8點(diǎn)最小，丙戊酸凌晨2～6點(diǎn)最小，此時(shí)游離型藥物比例就大，直接影響療效。針對患者病情選擇最佳給藥時(shí)間，能使藥物發(fā)揮最大效能，同時(shí)不良反應(yīng)最小。

藥物遺傳學(xué)：研究遺傳因素及遺傳變異對藥物的影響。因病人的藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體及受體的遺傳缺欠，導(dǎo)致藥物代謝酶活性、轉(zhuǎn)運(yùn)體能力大小、藥物受體敏感性等存在個(gè)體差異。人的基因信息一生不變，只要事先了解病人藥物代謝酶基因型，就可個(gè)體化用藥。如HLAB*1502基因型陽性的病人，就不應(yīng)服用卡馬西平，因用后發(fā)生SJS/TEN的風(fēng)險(xiǎn)比未帶該基因病人高193倍。

5 差距與困境

目前全社會(huì)不合理用藥情況嚴(yán)重，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生率穩(wěn)步上升。WHO指出，全球三分之一病人的死亡源于不合理用藥而非疾病本身；我國專家認(rèn)為臨床病人30％用藥不合理，但尚未引起重視。以TDM為例，它是臨床藥學(xué)和臨床藥理學(xué)重要任務(wù)之一，雖然衛(wèi)生部早就規(guī)定三級(jí)醫(yī)院必須開展TDM（是評選三甲醫(yī)院的重要指標(biāo)），但三十多年過去效果仍不理想，最近全國121所三級(jí)醫(yī)院TDM調(diào)查結(jié)果如下：經(jīng)常開展的醫(yī)院21.95%，偶爾開展的醫(yī)院26.13%，尚未開展的醫(yī)院51.95%;能監(jiān)測兩種藥物的醫(yī)院43.3%，能監(jiān)測5 種藥物的5%。不少醫(yī)院雖開展TDM，但監(jiān)測藥物品種很少，標(biāo)本量有限，只能提供測值，不能合理解釋和指導(dǎo)個(gè)體化治療。

此外，缺乏臨床藥師、醫(yī)生參與TDM少、相關(guān)論文和科研成果少、國際會(huì)議參與少、國際學(xué)術(shù)交流少、臨床科研基金少、過分追求經(jīng)濟(jì)效益等都是目前存在的問題。如何提高認(rèn)識(shí)、轉(zhuǎn)變觀念、理順機(jī)制？值得深思!

6 兒科臨床藥理學(xué)展望

兒童是世界的未來，中國擁有4億兒童，他們需要健康、醫(yī)藥保障和合理用藥，不能等閑視之。合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。兒科藥理學(xué)從兒科藥物的研發(fā)、臨床評估、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)監(jiān)測、合理用藥培訓(xùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)都需要嚴(yán)格把關(guān)。新藥臨床試驗(yàn)、治療藥物監(jiān)測、群體藥代動(dòng)力學(xué)、藥物遺傳學(xué)等是合理用藥的有力工具。

學(xué)科的發(fā)展離不了學(xué)術(shù)大環(huán)境，國際治療藥物監(jiān)測和臨床毒理學(xué)會(huì)、國際藥理學(xué)會(huì)、國際藥學(xué)學(xué)會(huì)、國際兒科學(xué)會(huì)等組織的國際學(xué)術(shù)會(huì)議，都有兒科合理用藥的重要內(nèi)容?！吨袊R床藥理學(xué)雜志》、《中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志》，尤其中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)兒科藥學(xué)專業(yè)組和《兒科藥學(xué)雜志》以及多家兒科雜志更是與兒科合理用藥息息相關(guān)的重要平臺(tái)，我們應(yīng)積極參與，相互學(xué)習(xí)。

兒科臨床藥理學(xué)任重道遠(yuǎn)，非常高興這個(gè)事實(shí)已受到全球關(guān)注。2006年6月在上海召開了首屆國際兒科藥理會(huì)議，大會(huì)鮮明的主題是兒科藥理面臨的國際挑戰(zhàn)［5］。15個(gè)國家200余名代表，國際兒科藥理專家30余人、國內(nèi)兒科藥理專家8人應(yīng)邀發(fā)言，對該領(lǐng)域面臨的問題、方向及熱門話題進(jìn)行了深入的研討，這是一個(gè)良好開端。相信在政府政策的關(guān)懷下，醫(yī)藥同道團(tuán)結(jié)奮斗，兒科臨床藥理學(xué)事業(yè)一定能發(fā)展壯大。

參考文獻(xiàn)

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篇9

為了解肇慶地區(qū)近期小兒肺炎病原菌病原菌的種類及其耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)對我院兒科2008年8月至2009年7月臨床確診支氣管肺炎的住院832例肺炎患兒送檢的痰標(biāo)本1 072份培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

832例患兒均來自肇慶地區(qū)，由我院門診收入院，符合小兒支氣管肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男 537 例，女295例?；純耗挲g為1個(gè)月至13歲，平均(2.36±2.54)歲。所有患者入院前均曾口服抗生素或注射抗生素。

1.2 方法

入院后，在患兒禁食2 h后清潔患兒口腔，用一次性吸痰管負(fù)壓吸取下呼吸道分泌物標(biāo)本。能咳痰者，囑深吸氣后用力咳出痰液，立即送檢。痰標(biāo)本于入院時(shí)用藥前留取，個(gè)別重癥患兒需于24、48 h留多次標(biāo)本。

1.3 培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)

將痰液接種在血平皿及培養(yǎng)嗜血桿菌的巧克力平皿上，35℃，5%～7%CO2孵育箱培養(yǎng)24 h，挑取血平皿及巧克力平血上可疑優(yōu)勢菌落，按照全國臨床操作規(guī)程鑒定到種，以CLSI制定的標(biāo)準(zhǔn)， 用KB法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)及結(jié)果判讀，采用Microscan Walkaway 96微生物鑒定儀進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)由SPSS16.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病原菌檢出結(jié)果

1 072份痰標(biāo)本中，檢出141株細(xì)菌，總檢出率13.2%，革蘭陰性(G-)菌83例，占58.9%，前4為分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌及流感嗜血桿菌;革蘭陽性(G+)菌58例，占41.1%，前2位為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，詳見表1。

2.2 不同年齡組各種細(xì)菌檢出結(jié)果

≤3歲組細(xì)菌檢出率(22.5%)較，>3歲組細(xì)菌檢出率(3.5%)高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=47.761，P

2.3 病原菌耐藥情況

G-性菌中銅綠假單胞菌耐藥率最低的是環(huán)丙氟哌酸，肺炎克雷白菌、流感嗜血桿菌耐藥率最低的均是亞胺培南和美羅培南; G+性菌耐藥率最低是萬古霉素、左旋氧氟沙星，詳見表3、4。 第2期 何海燕，等.832例兒童細(xì)菌性肺炎病原學(xué)及耐藥性分析表1 141株細(xì)菌分布情況表2 不同年齡組菌株分布情況表3 G-菌對常用抗菌藥的耐藥性分析 (%)　表4 G+菌對常用抗菌藥的耐藥性分析

3 討論

據(jù)國內(nèi)報(bào)道，細(xì)菌感染的陽性率40%～50%[2]，本組細(xì)菌檢出率為13.2%，較文獻(xiàn)[3]報(bào)道低，推測與本組患兒入院前均在門診使用過抗生素有關(guān)。其次，患兒依從性差，痰標(biāo)本合格率低也是痰培養(yǎng)陽性率低的重要原因。本組數(shù)據(jù)顯示，G-性菌檢出率占58.9%，較G+性菌檢出率高。文獻(xiàn)報(bào)道，流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、是小兒常見病原菌[4]，本文結(jié)果顯示總體檢出率由高到底依次為肺炎鏈球菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌，說明本地區(qū)近期菌種有所變化，肺炎鏈球菌仍為主要病原菌(占28.3%)，銅綠假單胞菌是條件致病菌，檢出率為16.3%，有文獻(xiàn)報(bào)道兒童銅綠假單胞菌感染率有增高趨勢[5]，考慮與以下因素有關(guān)：⑴小兒免疫系統(tǒng)不成熟，機(jī)體抵抗力低;⑵免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素大量使用使細(xì)胞免疫功能和吞噬功能下降;⑶廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，使正常菌群抑制，增加了條件致病菌的感染機(jī)會(huì)。流感嗜血桿菌感染率下降可能與本地區(qū)廣泛疫苗接種有關(guān)。

病原菌構(gòu)成與年齡密切相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)≤3歲組細(xì)菌檢出率明顯高于>3歲組，推測與小嬰兒幼兒機(jī)體免疫功能尤其是呼吸道局部免疫功能尚未發(fā)育完善有關(guān)，而有文獻(xiàn)報(bào)道3～6歲兒童肺炎支原體感染率較高[6]，不同年齡段感染的病原體有所區(qū)別。

對G-性菌的藥敏試驗(yàn)提示，亞胺培南、美羅培南及喹諾酮類的環(huán)丙氟哌酸、左旋氧氟沙星存在較低的耐藥率，對氨芐西林、哌拉西林、第2、3代頭孢藥物耐藥率偏高。亞胺培南和美羅培南副作用較少，但價(jià)格昂貴，喹諾酮類在兒科存在一定的禁忌而限制了使用，所以目前由于濫用抗生素而耐藥菌增加，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)及抗生素藥物敏感試驗(yàn)的檢查以指導(dǎo)臨床用藥顯得尤為重要。

G+性菌總體對萬古霉素、左旋氧氟沙星、氯霉素、亞胺培南耐藥率低，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明耐藥情況嚴(yán)重，這與大環(huán)內(nèi)醋類抗生素的廣泛使用有關(guān)。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率為93.8%，臨床藥物選擇時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。

對與兒童細(xì)菌學(xué)肺炎的抗生素治療，我們的體會(huì)是，有條件者應(yīng)盡快作細(xì)菌學(xué)的檢查，以指導(dǎo)臨床用藥。在此之前可予經(jīng)驗(yàn)用藥，若初始治療72h癥狀無改善甚至惡化，應(yīng)考慮根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素或注意其他病原體的感染。

參考文獻(xiàn)

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篇10

1 細(xì)菌對抗生素的耐藥機(jī)制

自1967年發(fā)現(xiàn)第一株耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP），世界各地陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并不斷增多。歐美開展的Alexander 項(xiàng)目研究結(jié)果顯示，1998～2000 年肺炎鏈球菌（Sp）的青霉素耐藥率為18.2％，紅霉素耐藥率為24.6％。1996～1997 年亞洲地區(qū)病原監(jiān)測網(wǎng)（ANSORP）的研究報(bào)道顯示，韓國PRSP為80%，香港59%。而在1998～ 1999年ANSORP第二次監(jiān)測結(jié)果顯示，一些國家PRSP有所上升，臺(tái)灣高達(dá)91.3%、韓國升至85%。2000～2001年北京、上海、廣州和西安四地分離肺炎鏈球菌共654株，PRSP 發(fā)生率依次為上海55.0%、廣州50.0%、西安45.0%、北京42.3%。目前全球范圍內(nèi)大約95％以上的金黃色葡萄球菌（Sa）對青霉素、氨芐西林耐藥，近年美國已經(jīng)報(bào)道5株耐萬古霉素Sa（VRSA），國內(nèi)迄今尚未發(fā)現(xiàn)。

1.1 β內(nèi)酰胺類抗生素

1.1.1 作用機(jī)制 是通過與青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁合成以表現(xiàn)其抗菌活性。PBP按分子量不同可分為5種，每種又分若干亞型：肺炎鏈球菌的PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2A、PBP2X、

李昌崇，男，50歲，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院副院長。中華兒科學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組副組長，浙江省省兒科學(xué)會(huì)副主任委員，浙江省兒童呼吸疾病診療研究中心主任，浙江省兒科呼吸學(xué)組組長，浙江兒童哮喘協(xié)作組組長，溫州醫(yī)學(xué)院兒科研究所所長，溫州市兒科學(xué)會(huì)主任委員。《中華兒科雜志》、《中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志》、《中國實(shí)用兒科雜志》、《中國循證兒科雜志》、《國際呼吸雜志》、《臨床兒科雜志》、《中國小兒急救醫(yī)學(xué)》等雜志編委。研究方向：兒童呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)和臨床；變態(tài)反應(yīng)和免疫；危重病醫(yī)學(xué)。主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)，省部級(jí)項(xiàng)目3項(xiàng)。以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇，中華系列雜志10余篇。獲省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。參編人民衛(wèi)生出版社7版《兒科學(xué)》、高教版《兒科學(xué)》、科學(xué)出版社《兒科學(xué)》雙語教材等5部著作。Email:wzlichch@21cn.com。PBP2B、PBP3 6個(gè)亞型；流感桿菌PBP可分為PBP1A、PBP1B、PBP2、PBP3A、PBP3B、PBP4及PBP5 7種亞型。β內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活力，一是根據(jù)其與PBPs 親和性的強(qiáng)弱，二是根據(jù)其對PBPs 及其亞型的選擇，即對細(xì)菌的作用點(diǎn)而決定的。抑制90%的菌株所需要的最低藥物濃度（MIC90）的值可間接反映抗生素與PBPs 的親和性。

1.1.2 耐藥機(jī)制 其耐藥機(jī)制因革蘭陽性菌和陰性菌的不同而有一定的差別，大體上可以分為三大類：

（1）PBPs 的基因變異：使β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o法與之結(jié)合，是形成耐藥的根本原因，并可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為高度耐藥性菌株。臨床醫(yī)師在臨床工作中無法了解這種變異，只有通過藥敏實(shí)驗(yàn)了解敏感菌、中度敏感菌和耐藥菌。

（2）β內(nèi)酰胺類抗生素被β內(nèi)酰胺酶分解而失活：β內(nèi)酰胺酶迄今為止報(bào)道的已超過300 種。1995 年Bush將β內(nèi)酰胺酶分為四型：第Ⅰ型為不被克拉維酸抑制的頭孢菌素酶；第Ⅱ型為能被酶抑制劑抑制的β內(nèi)酰胺酶；第Ⅲ型為不被所有的β內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制的金屬β內(nèi)酰胺酶；第Ⅳ型為不被克拉維酸抑制的青霉素酶。其中重要者為第Ⅰ型和第Ⅱ型。

第Ⅰ型酶有染色體介導(dǎo)的AmpC 型和質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC 型，主要為高水平表達(dá)的染色體編碼的AmpC β內(nèi)酰胺酶，屬BushJM 1群。產(chǎn)生前者的有陰溝桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌和沙雷菌等，后者主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生。目前對G桿菌染色體編碼的誘導(dǎo)性AmpC β內(nèi)酰胺酶的調(diào)控機(jī)制已基本闡明，如在銅綠假單胞菌中AmpC β內(nèi)酰胺酶高水平表達(dá)與調(diào)控基因突變，其中AmpD 基因的突變是產(chǎn)生去阻遏型AmpC β內(nèi)酰胺酶高度表達(dá)的重要原因。第Ⅰ型酶不能被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類，而第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。臨床上由這種耐藥菌引起的感染，病死率很高。

第Ⅱ型酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs。其分類：①來自TEM1、TEM2和SHV1的點(diǎn)突變，具有水解第三代頭孢菌素和氨曲南的作用；②非TEM和非SHV酶，能水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；③近年出現(xiàn)了BushⅠ組質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶，可水解第三代頭孢菌素、頭霉素類和氨曲南；④ 90年代后又出現(xiàn)了耐酶抑制劑的β內(nèi)酰胺酶，為質(zhì)粒介導(dǎo)即IRBIS或IRt，導(dǎo)致細(xì)菌對氨基和羧基青霉素耐藥，但對第一代頭孢菌素仍敏感，其產(chǎn)生與克拉維酸復(fù)方制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)。第Ⅱ型酶主要由肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌及大腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬和沙門菌屬產(chǎn)生，可被β內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，主要作用于大多數(shù)青霉素、第一、二、三 代頭孢菌素和單環(huán)類，第四代頭孢菌素、碳青霉烯類不受該酶作用。

自1983年德國首次報(bào)道ESBLs腸桿菌科細(xì)菌以來，產(chǎn)ESBLs菌迅速在世界范圍內(nèi)流行。目前認(rèn)為，產(chǎn)ESBLs細(xì)菌已成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和耐萬古霉素腸球菌外的醫(yī)院感染的主要致病菌，產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌耐藥性較強(qiáng)，其攜帶的ESBLs質(zhì)粒上可同時(shí)帶有對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類等多種抗生素的耐藥基因，往往具有多重耐藥性，其編碼基因絕大多數(shù)位于質(zhì)粒上，可將耐藥質(zhì)粒通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)座、接合轉(zhuǎn)移和整合等方式在同種和不同種細(xì)菌間傳遞造成爆發(fā)流行，極易導(dǎo)致院內(nèi)交叉感染和耐藥菌擴(kuò)散。此種耐藥質(zhì)粒還可以在正常人群中長期保存。有人認(rèn)為第三代頭孢菌素類抗生素的使用是引起這類耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的主要因素，酶抑制劑類藥物和亞胺培南不易誘導(dǎo)ESBLs 的產(chǎn)生。臨床工作中已經(jīng)能夠通過實(shí)驗(yàn)掌握ESBLs 和AmpC 型酶，并針對其酶而應(yīng)用抗生素。

（3）細(xì)菌細(xì)胞膜滲透性改變：這是引起菌體內(nèi)藥物攝取量減少，使細(xì)胞內(nèi)藥物濃度低下的重要原因。臨床上尚不能知曉細(xì)菌胞內(nèi)抗生素的濃度，只能借助文獻(xiàn)了解有關(guān)抗生素的滲透性。有報(bào)道G菌還可通過膜孔蛋白進(jìn)入細(xì)胞，某些細(xì)菌對多種抗生素耐藥，原因是其缺乏膜孔蛋白的微通道所致。

1.2 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

1.2.1 作用機(jī)制 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素通過結(jié)合細(xì)菌核糖體靶位點(diǎn)50S亞基，抑制轉(zhuǎn)肽作用及（或）信使核糖核酸（mRNA）移位，從而抑制蛋白質(zhì)合成，是快速抑菌劑。

1.2.2 耐藥機(jī)制 以肺炎鏈球菌為例，體外耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（MRSP）目前定義為：紅霉素或克拉霉素MIC>1 μg/mL，阿奇霉素或地紅霉素MIC>2 μg/mL。部分可伴有多藥耐藥（MDR），包括對β內(nèi)酰胺類抗生素、四環(huán)素、喹諾酮類抗菌藥等聯(lián)合耐藥。最早有關(guān)肺炎鏈球菌MDR的報(bào)道在南非，對青霉素、四環(huán)素、紅霉素、克林霉素、TMPSMZ、氯霉素均耐藥，從世界范圍看來，絕大多數(shù)MDR 菌株僅來源于少許克隆株，例如西班牙克隆株（血清型23F），西班牙法國克隆株（血清型6B、9、14），以及西班牙克隆株的變異體（血清型19A、19B、19F）。

（1）主動(dòng)外排機(jī)制：由mef 基因編碼，可將進(jìn)人細(xì)菌內(nèi)的紅霉素泵出菌體外。mef基因是染色體通過結(jié)合轉(zhuǎn)移傳遞的（在化膿性鏈球菌中為mefA，在肺炎鏈球菌中為mefE）。該機(jī)制將引起低、中度水平耐藥（紅霉素MIC 1～32 mg/L）。

（2）核糖體靶位改變：通過ermB 基因介導(dǎo)，其編碼了核糖體甲基化酶，使得位于23s rRNA的腺嘌吟殘基甲基化，從而阻止了大環(huán)內(nèi)酯同核糖體的結(jié)合。23s rRNA甲基化的結(jié)果使得核糖體構(gòu)象變化，將引起了同抗生素結(jié)合位點(diǎn)的親和力減低。這種機(jī)制導(dǎo)致高水平耐藥（紅霉素MIC>54 mg/L）。由于紅霉素、林可霉素及鏈霉菌素B三種抗生素在細(xì)菌的核糖體上有作用的重疊位點(diǎn)，因此該耐藥機(jī)制對此三種抗生素具有交叉耐藥（被稱為MLS 表型）。

（3）新發(fā)現(xiàn)的機(jī)制：臨床發(fā)現(xiàn)有1%～3%的MRSP既無ermB基因又無mefE基因，表明有其他的耐藥機(jī)制在起作用。如50S核糖體突變，即23s rRNA突變和/或編碼L4、L22蛋白基因突變。目前發(fā)現(xiàn)臨床菌株23s rRNA突變的位點(diǎn)主要有A2058、A2059、C2611等，這些突變改變了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對作用位點(diǎn)的親和力而造成耐藥。一些突變體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、青霉素、鏈霉菌素B耐藥，而對林可霉素及泰利霉素敏感，幸運(yùn)的是大部分對酮內(nèi)酯類及唑烷酮類敏感。有些新的耐藥表型及機(jī)制最近已被北美及東歐發(fā)現(xiàn)，有人還發(fā)現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中度耐藥而對泰利霉素高度耐藥的菌株。另外，在L4上的突變導(dǎo)致了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、鏈霉菌素B及酮內(nèi)酯類的耐藥。

2 抗生素的合理使用

2.1 抗生素不合理使用現(xiàn)狀

2.1.1 全球抗生素不合理使用現(xiàn)狀 抗生素的不合理使用是一個(gè)世界范圍的現(xiàn)象，Wise等估計(jì)當(dāng)今人類使用了抗生素產(chǎn)量的一半，80%用在社區(qū)，主要用于呼吸道感染，不合理使用率為20%～50%；動(dòng)物使用了另一半，80%為預(yù)防性使用和促生長使用，不合理使用率為40%～80%。我國很多人類使用抗生素與動(dòng)物使用抗生素重疊，更有甚者將人用抗生素次級(jí)產(chǎn)品作為動(dòng)物飼料使用，這加劇了細(xì)菌對抗生素的耐藥。而抗生素使用的主要人群之一是15 歲以下兒童，兒科領(lǐng)域的抗生素不合理使用需引起衛(wèi)生工作者的高度重視。

2.1.2 我國抗生素不合理使用現(xiàn)狀 據(jù)上海市兒童醫(yī)院、北京兒童醫(yī)院和重慶兒童醫(yī)院資料，門診就診患兒已使用抗生素者80%～85%，普通感冒者62%甚至達(dá)92%～98%，肺炎則達(dá)100%。我國小兒CAP抗生素不合理使用還表現(xiàn)在：過多使用靜脈途徑抗生素，忽視口服抗生素的治療地位，不恰當(dāng)?shù)孛咳?次靜脈使用β內(nèi)酰胺類抗生素（頭孢曲松例外），更有甚者在門診使用氨基糖苷類抗生素、喹諾酮類抗菌藥物等，這有可能產(chǎn)生引起不良反應(yīng)和致殘等現(xiàn)實(shí)問題。我國每年新增聾啞兒3 000余名，50%左右與使用藥物尤其是氨基糖苷類藥物相關(guān)。

2.2 耐藥形勢嚴(yán)峻

當(dāng)抗生素作為抗感染化療后，抗生現(xiàn)象就此復(fù)雜化，細(xì)菌為了生存會(huì)產(chǎn)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、代謝等改變，也就是形成耐藥。而抗生素使用不合理成為產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，尤其是第三代頭孢菌素的大量使用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs，該酶可使β內(nèi)酰胺類抗生素的活性基團(tuán)即β內(nèi)酰胺環(huán)斷裂而失去抗菌活性，敏感菌因抗生素的選擇性作用而被大量殺滅后，耐藥菌得以大量繁殖而成為優(yōu)勢菌；同時(shí)抗生素的選擇性作用也加快了細(xì)菌突變的速度，產(chǎn)生相應(yīng)耐藥菌株甚至新的耐藥菌株，從而助長產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染。

2.2.1 耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP） 肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）是各年齡期小兒肺炎的主要病原菌，其耐藥性在國內(nèi)成人醫(yī)學(xué)界資料較少，因此有認(rèn)為SP 耐藥在中國尚不是主要問題。對此，北京、上海、廣州3 所兒童醫(yī)院在2000年、2001年開始進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明PRSP北京為14.6%、42.3%，上海為35.7%、55%，廣州為59.7%、50%；SP對紅霉素耐藥率分別為北京88.3%、87.9%，上海88.2%、80%， 廣州77.2%、78%，這說明兒童SP 耐藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，也印證了Mainous 所稱的“兒童是耐藥肺炎鏈球菌的主要儲(chǔ)庫”。此外，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌的耐藥形勢也呈上升趨勢，而院內(nèi)獲得性呼吸道感染細(xì)菌耐藥更為突出，包括產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌、產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)高耐頭孢噻肟的CT XM型ESBLs的細(xì)菌等。

2.2.2 耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎鏈球菌 其耐藥率在中國香港為80%，中國臺(tái)灣為90.5%，中國大陸為83.3%，日本為78%。其中阿奇霉素在社區(qū)呼吸道感染中，肺炎鏈球菌耐藥率為82.5%，金黃色葡萄球菌的耐藥率為57.4%，β溶血性鏈球菌的耐藥率為88.3%，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素之間有部分交叉耐藥性。2001年發(fā)現(xiàn)，北京和西安兩地兒童肺炎鏈球菌分離株紅霉素耐藥率高達(dá)90%以上，其中絕大多數(shù)為極高水平耐藥株（平均MIC為256 mg/L），并且所有的紅霉素耐藥株對絕大多數(shù)新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素都產(chǎn)生耐藥。1996～1999年上海地區(qū)分離的肺炎鏈球菌有53%對紅霉素耐藥，而廣州地區(qū)肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達(dá)80.5%，且多數(shù)為高度耐藥。

2.2.3 葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌的耐藥率 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測組在三年時(shí)間對18家醫(yī)院分離的2 081株致病菌進(jìn)行了敏感試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率為27.55%；耐苯唑西林金黃色葡萄球菌（ORSA）檢出率為28.5 %；耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）檢出率為15.67%；金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌對青霉素的耐藥率分別為 83.67%、56.72%、95.16%；2株溶血葡萄球菌（3.23%）對萬古霉素為中介株。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌、表皮萄菌球菌和溶血性葡萄球菌株。大腸桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟與頭孢曲松的耐藥率分別為4.46%、8.04%和9.82%；對亞胺培南的敏感率為99.55%；對氨芐西林的耐藥率已達(dá)82.59%；對喹諾酮類耐藥率為60%左右。肺炎克雷伯桿菌對三代頭孢菌素與氟喹諾酮類的耐藥率在10%～20%之間，對亞胺培南為2.4%，對頭孢他啶、頭孢噻肟為20%；對氨芐西林的耐藥率為51.10%。

2.3 抗生素合理使用

2.3.1 經(jīng)驗(yàn)治療 可根據(jù)下列原則：參考本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室的細(xì)菌耐藥情況作出可能病原體的判斷，應(yīng)根據(jù)病人病情的輕重，掌握并運(yùn)用必要的抗生素藥理學(xué)知識(shí)，最好有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)（國內(nèi)、外）。針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）、新生兒感染性肺炎，抗生素選用方案各不相同，醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患兒年齡、病原學(xué)構(gòu)成譜、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料等選擇抗生素。

（1）CAP 患兒：至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌。輕度和一部分中度CAP 患兒可在門診治療，可選擇口服抗生素，很少需要抗生素聯(lián)合使用。首選青霉素G 或阿莫西林、氨芐西林、第一代頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢羥氨芐或頭孢唑林等。備選第二代口服頭孢菌素如頭孢克洛或頭孢丙烯等，考慮病原為支原體、衣原體或百日咳桿菌者可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。重度CAP 需要住院治療。

（2）HAP患兒：輕、中度HAP 可參照重度CAP方案。伴有下列特殊危險(xiǎn)因素之一，即原有心肺基礎(chǔ)疾病者、惡性腫瘤患兒、機(jī)械通氣及其他ICU患兒、長期使用抗生素或糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑患兒、胸腹部手術(shù)后患兒、昏迷伴有吸入患兒、糖尿病或腎功能不全患兒等，可選用頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢吡肟，考慮產(chǎn)ESBLs 細(xì)菌感染者可使用碳青霉烯類抗生素，極重HAP 甚至可以聯(lián)合萬古霉素治療。

（3）新生兒感染性肺炎：經(jīng)驗(yàn)選用阿莫西林或氨芐西林，病情嚴(yán)重者可用頭孢曲松或頭孢噻肟或參照“HAP”選用抗生素，高度懷疑沙眼衣原體或解脲脲原體者可以選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素或羅紅霉素。

2.3.2 病原學(xué)治療 肺炎病原菌已明確時(shí)，選擇抗生素要依據(jù)體外抗生素藥敏試臉和患兒的臨床征象。

2.3.3 合理使用抗生素

（1）抗生素的分類：第一線藥物為抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。第二線藥物為抗菌譜較廣、療效好但不良反應(yīng)較明顯或價(jià)格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。第三線藥物為療效獨(dú)特但毒性較大、價(jià)格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、唑烷酮類等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

（2）依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床用藥：迄今為止，預(yù)測大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物活性最重要的PK/PD參數(shù)尚未建立。目前認(rèn)為紅霉素和克拉霉素的效能與血清濃度超過MIC的時(shí)間（T>MIC）占給藥間隔的比值關(guān)系密切，T>MIC持續(xù)時(shí)間超過給藥間隔40%～50%，24 h藥時(shí)曲線下與MIC比值（AUC24 /MIC）則是阿奇霉素最重要的參數(shù)，該參數(shù)需大于25方能在體外有效抵抗肺炎球菌感染。

（3）抗生素的用藥間隔時(shí)間：抗生素可分為時(shí)間依賴、濃度依賴及介于二者之間三類。不同類別抗生素關(guān)系到臨床用藥間隔時(shí)間、療效及毒性作用的大小，尤其是時(shí)間和濃度依賴抗生素合理應(yīng)用更為重要，抗生素后效應(yīng)理論是分類的基礎(chǔ)。

①濃度依賴抗生素：氨基糖苷類及喹諾酮類為濃度依賴抗生素，此類藥物的殺菌作用主要取決于血藥峰濃度的高低，因而從藥效學(xué)角度看，提倡將劑量集中使用，將間隔時(shí)間延長。氨基糖苷類可每日1次給藥，藥效增加或不變，不增加腎、耳毒性，醫(yī)藥費(fèi)用明顯減少。喹諾酮類雖然日劑量1次給藥也可能比多次給藥療效提高，但其毒性的濃度依賴性更加顯著，故目前除半衰期很長的藥物外，尚不提倡日劑量1次給藥。

②時(shí)間依賴抗生素：大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗生素為時(shí)間依賴抗生素，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過致病菌最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大，其用藥原則是縮短間隔時(shí)間，減少每次用量。一般認(rèn)為，24 h內(nèi)有60% 的時(shí)間血藥濃度超過MIC就比較滿意。除頭孢曲松、第四代頭孢菌素及碳青霉烯類外，幾乎所有胃腸道外使用的β內(nèi)酰胺類抗生素，其半衰期都僅在1～2 h左右，要達(dá)到最佳的藥效學(xué)就必須每6～8 h 用藥1 次。目前我國國內(nèi)兒科界普遍存在靜脈使用β內(nèi)酰胺類抗生素每日1 次，尤其在門診，需引起關(guān)注。

（4）抗生素的聯(lián)合使用：近年來臨床研究突破了傳統(tǒng)抗生素聯(lián)合用藥的一些誤區(qū)，如傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為快速抑菌藥（大環(huán)內(nèi)酯類）不宜與繁殖期殺菌劑（β內(nèi)酰胺類抗生素）聯(lián)合應(yīng)用，認(rèn)為前者會(huì)降低后者的療效。然而目前臨床實(shí)踐證明，上述兩者聯(lián)合應(yīng)用對于一些重癥感染和混合感染非常有效。

（5）抗生素使用的合理療程：一般用至熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3～7日，療程視不同病原細(xì)菌、病情輕重程度以及有無菌血癥存在等而異：肺炎鏈球菌肺炎療程7～10日，流感嗜血桿菌肺炎14日左右，葡萄球菌肺炎，尤其MRSA、MRSE療程宜適當(dāng)延長，平均28日左右，腸桿菌肺炎14～21日左右，銅綠假單胞菌肺炎21～28日左右，支原體或衣原體肺炎、嗜肺軍團(tuán)菌肺炎需21日或更長。

（6）抗生素的療效：在初選抗生素治療48 h左右應(yīng)對病情和療效進(jìn)行評估，如初始治療72 h癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化均應(yīng)視為無效，分析原因后調(diào)整治療方案。

（7）抗生素的不良反應(yīng)：喹諾酮類抗生素，在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中顯示其對幼年動(dòng)物長骨軟骨發(fā)育有不良影響，臨床上又缺乏這一不良作用的遠(yuǎn)期隨訪資料，故在小兒ARI時(shí)不予推薦。氨基糖苷類抗生素，根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司1999年編寫的《常用耳毒性藥物臨床使用規(guī)范》一書中建議，氨基糖苷類抗生素在6歲以下小兒禁用，6歲以上小兒慎用，必須使用者要監(jiān)測藥物血濃度和聽力。

（8）抗生素合理使用的其他若干策略：序貫治療（Sequential therapy）或輪換治療策略、降階梯治療（Stepdown therapy）策略，即在經(jīng)過相對短療程靜脈抗生素治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后改為口服抗生素治療，口服抗生素應(yīng)為靜脈應(yīng)用抗生素相同藥物的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物。門（急）診胃腸外抗菌藥物應(yīng)用（OPAT）策略或策略性換藥或循環(huán)用藥策略，即停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感的藥物。

2.3.4 針對抗生素耐藥菌的對策

（1）針對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌的對策：

①應(yīng)用β內(nèi)酰胺酶抑制劑（抑制ESBLs）。目前有三種，包括克拉維酸、舒巴坦和三唑巴坦，都具有β內(nèi)酰胺環(huán)，可以與β內(nèi)酰胺酶競爭性結(jié)合，但不具有抗菌活性。應(yīng)用此類酶抑制劑可以顯著降低耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、脆弱類桿菌和奇異變形桿菌等的MIC。β內(nèi)酰胺酶抑制劑可以有效地抑制ESBLs，但對AmpC酶的作用欠佳。美國感染性疾病協(xié)會(huì)、歐洲呼吸協(xié)會(huì)等均將β內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑納入治療社區(qū)獲得性肺炎的用藥指南，推薦將其作為核心治療方案之一。現(xiàn)已上市的有：克拉維酸/阿莫西林、克拉維酸/替卡西林、舒巴坦/氨芐西林、舒巴坦/頭孢哌酮和三唑巴坦/哌拉西林。

②選用碳青霉烯類和青霉烯類抗生素。碳青霉烯類的第一代有亞胺培南（imipenem）和帕尼培南（penipenem），需與去氫肽酶抑制劑合用；第二代有美羅培南（meropenem）和百阿培南（biapenem），可以單獨(dú)使用。青霉烯類有呋羅培南（也稱法洛培南）（fropenem、faropenem）和利替培南酯（ritipenemacoxil）。其特點(diǎn)有：a.抗菌譜廣，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌均有抗菌活性，對靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌也有殺滅作用；b.抗菌力強(qiáng)，對大腸桿菌等革蘭陰性菌的作用點(diǎn)主要是PBP2，能使細(xì)菌很快變成球形而破壞死亡，因而內(nèi)毒素釋放少，對革蘭陽性菌的作用點(diǎn)主要是PBP1 和PBP2，對綠膿桿菌外膜的通透性強(qiáng)；c.MIC與最低殺菌濃度（MBC）接近；d.對革蘭陰性菌有抗生素后效應(yīng)；e.酶穩(wěn)定性強(qiáng)，對β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，并有抑制作用，對ESBLs 產(chǎn)生菌和AmpC 酶產(chǎn)生菌有良好抗菌作用。

③應(yīng)用第四代頭孢菌素。第四代頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢妥侖匹酯、cefclidin、cefozopran、cefquinome、cefluprenam、BO1236、cefosilis、FK518、YM40220 等）是由第三代頭孢菌素發(fā)展而來，與第三代有明顯區(qū)別。新一代頭孢菌素由于結(jié)構(gòu)的改變，可以很快穿透革蘭陰性桿菌外膜的微孔通道，使細(xì)菌的胞內(nèi)很快形成更高的藥物濃度。特點(diǎn)：a.穿透力強(qiáng)；b.對AmpC 酶有效，對ESBLs 療效不確定；c.抗菌活性強(qiáng)，對細(xì)菌的PBPs 親和力大，對PBP2 有更高的親和力；d.不易誘導(dǎo)耐藥，治療上可維持其敏感性。細(xì)菌只需經(jīng)過1 次突變，便可產(chǎn)生對第三代頭孢菌素的耐藥性，而對第四代頭孢菌素產(chǎn)生耐藥則需要經(jīng)過多次突變。

（2）針對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥菌的對策：