導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，是實現(xiàn)效率、公平原則，確?；踞t(yī)療保險制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補(bǔ)充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充保險的條件和形式

1、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的條件：

首先，必須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經(jīng)濟(jì)承受能力。即具有持續(xù)的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發(fā)放職工工資。第三，已經(jīng)形成的醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇，且有能力主辦或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。

2、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的形式：

其一，建在企業(yè)內(nèi)部。如有實力大集團(tuán)、大企業(yè)可以自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險，但應(yīng)建立相應(yīng)的經(jīng)辦和管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作。企業(yè)可以通過購買商業(yè)保險公司的產(chǎn)品與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，也可以保險公司的某一相關(guān)產(chǎn)品為基礎(chǔ)，根據(jù)實際情況設(shè)計補(bǔ)充醫(yī)療保險方案，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)根據(jù)訂制的方案確定費用。

其三，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險可以實行企業(yè)和參保人員共同繳費，也可以實行企業(yè)單獨繳費，具體根據(jù)實際情況確定。但實行企業(yè)和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現(xiàn)合理分擔(dān)的原則。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1．企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保險方案的設(shè)計原則：

（一）是合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。

（二）是合理負(fù)擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中應(yīng)體現(xiàn)合理負(fù)擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補(bǔ)充醫(yī)療保險方案門診和住院費用都不設(shè)起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，主要是解決患重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題。因此，醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負(fù)擔(dān)的比例應(yīng)該越低。補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計要有針對性，體現(xiàn)“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據(jù)的收集和范圍的認(rèn)定。

2.建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的設(shè)想

（一）“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險

職工基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，因此應(yīng)該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統(tǒng)籌地區(qū)建立職工“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)根據(jù)患“超大病”的職工比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集數(shù)額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫(yī)療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現(xiàn)。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負(fù)擔(dān)，單位代扣代繳也是可以實現(xiàn)的，更何況還有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮相應(yīng)的作用。

這一方案的實施，是本著規(guī)模出效益的原則承辦的，因此對于在統(tǒng)籌范圍內(nèi)的職工應(yīng)當(dāng)通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數(shù)職工的力量為少數(shù)需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫(yī)療費用支出和行政管理事務(wù)，若發(fā)生超限額醫(yī)療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，易于實施和管理。

另一方案是，企業(yè)如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負(fù)段。

（二）“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部實行統(tǒng)籌使用，所需資金可按企業(yè)、職工共同分擔(dān)的原則進(jìn)行籌集。如企業(yè)可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻(xiàn)大小有所區(qū)別。

四、結(jié)論

補(bǔ)充醫(yī)療保險不同于基本醫(yī)療保險，其方案不求一致，只要能彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足，滿足人們多元化的醫(yī)療需求，同時使有限的醫(yī)療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補(bǔ)充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進(jìn)行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施方案，需要根據(jù)保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進(jìn)行具體的規(guī)劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設(shè)計水平不一又可供選擇的實施方案。

補(bǔ)充醫(yī)療保險由單位承辦時應(yīng)有一定的限制，即單位經(jīng)濟(jì)效益要好，具有一定承受能力。同時，補(bǔ)充醫(yī)療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補(bǔ)充醫(yī)療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現(xiàn)一定的差別；在保險項目上要根據(jù)各行各業(yè)的特點有所側(cè)重。

【論文關(guān)鍵詞】必要性；條件；形式；方案

【論文摘要】企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式?；踞t(yī)療保險制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時，為了盡量使原來醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此，如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個問題。

【參考文獻(xiàn)】

[1]陳智明．醫(yī)療保險學(xué)概論〔M〕．深圳：海天出版社，1995．

篇2

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運作。

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二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的關(guān)鍵點

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補(bǔ)充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補(bǔ)充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險制度設(shè)計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負(fù)擔(dān)的部分，通過門診和住院費用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；尽⑾虼蟛A斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補(bǔ)充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運作。

篇4

第二條　補(bǔ)充醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充形式。參加了本市基本醫(yī)療保險的企業(yè)可以為本單位職工和退休人員(外商投資企業(yè)限于中方職工)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險重點用于解決退休人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及職工住院治療需個人自付的醫(yī)療費用。

第三條　補(bǔ)充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)上一年職工工資總額4%以內(nèi)的部分從成本中列支。

第四條　補(bǔ)充醫(yī)療保險費支付職工和退休人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的下列費用：

(一)個人帳戶不足支付時的醫(yī)療費用;

(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用;

(三)大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。

第五條　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付范圍，可以比照本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療管理規(guī)定，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)確定。具體支付比例由企業(yè)確定。

第六條　企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用。

第七條　補(bǔ)充醫(yī)療保險由企業(yè)管理。企業(yè)根據(jù)本辦法制定具體管理辦法。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的具體管理辦法以及每年度的預(yù)算方案須經(jīng)職工(代表)大會審議，股份制企業(yè)還須經(jīng)股東大會和董事會審議。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的執(zhí)行情況接受職工(代表)大會審查，并向全體職工公布。

第八條　不享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的其他用人單位可參照本辦法建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

第九條　建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的用人單位每年1月30日前在參保地的區(qū)、縣醫(yī)療保險事務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并報上一年的資金支出情況。

第十條　本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條　本辦法自20xx年4月1日起施行。

關(guān)于印發(fā)《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》的通知為貫徹落實《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(20xx年2月20日北京市人民政府第68號令)，不降低職工現(xiàn)有的醫(yī)療待遇水平，保證醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡，我們制定了《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。為了做好這項工作，提出如下要求：

一、要充分認(rèn)識建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的重要意義。

《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》中明確提出，補(bǔ)充醫(yī)療保險費的提取額在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的部分，從成本中列支。這體現(xiàn)了政府對廣大職工的關(guān)心，是貫徹江三個代表重要思想的具體體現(xiàn)。

各單位要認(rèn)真貫徹落實《北京市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，切實關(guān)心職工的切身利益。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險要廣泛征求職工的意見，要根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營狀況來確定。一方面要充分發(fā)揮職工的民主參與作用，正確處理好個人利益與集體利益的關(guān)系;另一方面企業(yè)要量力而行，不要盲目攀比。

二、有條件的企業(yè)要建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

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一、程序設(shè)計及運行環(huán)境

以SQL Server 2000 為后臺數(shù)據(jù)路,存儲容量大、安全穩(wěn)定,并且容易操作維護(hù)。開發(fā)工具為PowerBuilder 8.0,實現(xiàn)對程序代碼的編譯與調(diào)試。以Windows Server 2000構(gòu)架服務(wù)器,實現(xiàn)程序前臺、數(shù)據(jù)后臺的網(wǎng)絡(luò)化分離,保證數(shù)據(jù)安全、高效。應(yīng)用程序可以在Windows XP、Windows2000等主流的操作系統(tǒng)下正常運行。

二、程序結(jié)構(gòu)及流程

1.系統(tǒng)需求分析。系統(tǒng)實施對象:公司所屬南京地區(qū)全民所有制單位中已參加基本醫(yī)療保險的在職職工、退休職工;征地職工(工齡滿5年不滿10 年)、征地超齡長期合同工(享受保養(yǎng)終身待遇)未進(jìn)社會統(tǒng)籌人員。系統(tǒng)實施范圍:符合南京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,在南京基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的個人自付的住院和門診醫(yī)療費用(不含普通門診在藥店的外購藥品費用)。系統(tǒng)設(shè)計方式:補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)是基于可靠性、安全性、可移植性的設(shè)計思想下,主要實現(xiàn)3個功能目標(biāo):基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入,報銷金額的計算,數(shù)據(jù)打印與查詢。要求在以自然年度為時間段進(jìn)行可靠的報銷,并對各企業(yè)、病種的使用情況進(jìn)行按月、年的報表統(tǒng)計。要求數(shù)據(jù)與前臺的網(wǎng)絡(luò)分離,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的異地存儲、備份與維護(hù)。

2.系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程

(1)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。報銷系統(tǒng)是基于企業(yè)職工的,所有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)就是企業(yè)職工信息。為保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,將根據(jù)職工身份證號產(chǎn)生系統(tǒng)ID來唯一識別碼。對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動導(dǎo)入、導(dǎo)出,減少建立系統(tǒng)時間,并自動過濾重復(fù)數(shù)據(jù),相應(yīng)的指出重復(fù)數(shù)據(jù)方便修改。

(2)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入。根據(jù)其醫(yī)保號確定是個人信息,產(chǎn)生其個人的數(shù)據(jù)。

(3)報銷計算過程。

3.系統(tǒng)模塊的設(shè)計。本系統(tǒng)主要分為4模塊:基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊,包括基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)的導(dǎo)入,發(fā)票信息的判斷與錄入。報銷計算模塊,對人員信息的判斷,計算報銷金額,實現(xiàn)報銷單據(jù)的打印。數(shù)據(jù)查詢統(tǒng)計模塊,實現(xiàn)數(shù)據(jù)的分時間分性質(zhì)的可查詢可統(tǒng)計。系統(tǒng)設(shè)計模塊,操作人員的維護(hù),基礎(chǔ)參數(shù)的設(shè)置。

三、系統(tǒng)的建立與實現(xiàn)

1.數(shù)據(jù)庫的建立。SQL server 2000大型數(shù)據(jù)庫具有大容量、高效率等特點,能為用戶提供強(qiáng)大的功能支持。系統(tǒng)采用ODBC進(jìn)行數(shù)據(jù)庫連接,可以使系統(tǒng)適用于各種后臺數(shù)據(jù)庫的訪問,便于在異型數(shù)據(jù)庫之間進(jìn)行數(shù)據(jù)存儲訪問。因此,后臺數(shù)據(jù)庫選擇的是 SQL server 2000。并相應(yīng)的建立人員信息基礎(chǔ)表,以人員的身份證為主碼,保證人員信息的唯一性和可靠性;人員發(fā)票表,以醫(yī)保號為主碼,保證個人發(fā)表信息的集中合理的管理;報銷明細(xì)表,結(jié)合時間和發(fā)票號碼產(chǎn)生報銷序列號為主碼,詳細(xì)記錄每次報銷的明細(xì)。此3張表為系統(tǒng)主表,并相應(yīng)建立操作員表,系統(tǒng)設(shè)置表,時間統(tǒng)計表,單位列表,人員性質(zhì)表等輔助功能表。

篇6

大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。

二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的原則

1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策依據(jù)

國家及地方政府都相繼出臺了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助?！币院笥殖雠_了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國石油天然氣集團(tuán)公司也出臺了《中國石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的法律保障。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助報銷后需要個人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個人醫(yī)療費用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。

3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)

補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補(bǔ)充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調(diào)整和完善。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對退休人員的補(bǔ)充報銷比例高于對在職職工的補(bǔ)充報銷比例，對患一類門診特殊病（癌癥、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關(guān)懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。

2.自費藥物和自費項目的補(bǔ)助

隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識的不對稱，病人使用自費藥品及自費項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負(fù)比例過高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長，因此在制定對自費項目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。

篇7

引言

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)依照國家的法律和政策，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為企業(yè)員工提供更好的醫(yī)療保險服務(wù)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長，它在企業(yè)中的作用日益突出。搞好企業(yè)員工補(bǔ)充醫(yī)療保險，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產(chǎn)關(guān)鍵一個環(huán)節(jié)。因此，如何建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障水平，成為我們研究和探討的問題。

一、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的意義

1.增強(qiáng)職工抵御疾病能力。在我國現(xiàn)階段，在保障基本醫(yī)療保險覆蓋面的制度目標(biāo)下，基本醫(yī)療保險待遇水平不可能很高，對于絕大多數(shù)職工而言，疾病風(fēng)險仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風(fēng)險原因。企業(yè)通過實施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，可以有效分散疾病風(fēng)險，減輕職工醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫(yī)療保障的需要。由于我國基本醫(yī)療保險制度不能滿足具有不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工的醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超過了基本醫(yī)療保險的待遇水平，這類企業(yè)客觀上又有著保持原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立可以滿足不同行業(yè)、企業(yè)、職工多樣化的醫(yī)療需求。

3.促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險之外增加的保障，是企業(yè)福利的一個重要方面，體現(xiàn)了企業(yè)以人為本的管理理念，可以增強(qiáng)職工和企業(yè)之間的凝聚力及職工對企業(yè)的歸屬感，也可以吸引大批優(yōu)秀人才加盟企業(yè)，調(diào)動職工為企業(yè)工作的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。

二、自主建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的必要性

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險減輕重病大病職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重問題，減輕職工自付醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質(zhì)量，增進(jìn)企業(yè)與職工的和諧穩(wěn)定。

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)能確保保險資金安全，有能力建立保險管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險資金與企業(yè)經(jīng)營性資金分離，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險資金?？顚Ｓ?。

三、企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險方案設(shè)計原則

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障水平，應(yīng)與國家醫(yī)療保險保險政策相吻合，與基本醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益相對應(yīng)。在設(shè)計補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)遵循以下設(shè)計原則：

1. 合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險是企業(yè)自己的事而自行其是。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險最大支付總額不超過本企業(yè)職工工資總額的 4%（現(xiàn)行規(guī)定）。

2. 比例分擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險方案在設(shè)計過程中遵循比例分擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險，抑制不合理費用支出。同時，也有利于提高參保人員的保障意識。

3.合理側(cè)重原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，目的是解決基本醫(yī)療保險以外個人自付部分的醫(yī)療費用，側(cè)重解決患重大（慢性）疾病人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的問題。如門診醫(yī)療費用

與住院醫(yī)療費用設(shè)計不同的分擔(dān)比例；病情輕重、費用多少、年齡大小也分別設(shè)計不同的分擔(dān)比例。

4. 與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋的范圍與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫(yī)療保險報銷范圍的認(rèn)定和醫(yī)療單據(jù)的收集。

四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結(jié)余；年度結(jié)算、余量轉(zhuǎn)存；獨立帳戶、專款專用。為與基本醫(yī)療保險制度相銜接和便于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的實際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫(yī)療保險實施辦法同步的原則。分為門診報銷和住院報銷。門診報銷的起步線為個人帳戶金額為零；住院報銷是在基本醫(yī)療保險支付以后的個人自付部分。住院報銷按照基本醫(yī)療保險的辦法，“門檻費”報銷50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報銷。當(dāng)一次住院自付部分超過3000元（含3000元）時，報銷比例為80%。

2.按側(cè)重分擔(dān)的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫(yī)療費用報銷比例高 10%；考慮到住院部分個人自付金額相對較多，住院費用報銷比例高出門診比例 10%；重病（慢性疾病）人員除按基本醫(yī)療保險享受重病醫(yī)療待遇外，重病醫(yī)療費用的自付部分仍按企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定的比例報銷。

3.為遵循總量封頂、略有結(jié)余的原則，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險同步、設(shè)定封頂線（即基本醫(yī)療保險最高支付金額，現(xiàn)在為 20萬/年）。超出部分按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定實行。

總之，在制訂企業(yè)自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險方案時，要對補(bǔ)充水平進(jìn)行科學(xué)測算，對基本醫(yī)療保險保障水平有一個充分的估計，對職工醫(yī)療保障的消費水平有一個合理的推測，對過去職工的醫(yī)療費用的一個全面的統(tǒng)計。進(jìn)而，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險支付總量在一個可控范圍內(nèi)。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施和完善

方案原則、保險水平確定后，建立一個系統(tǒng)的、完整的、自動化程度較高的應(yīng)用管理程序。完成補(bǔ)充醫(yī)療保險的費用支付、統(tǒng)計分析、系統(tǒng)預(yù)警、修訂完善的工作內(nèi)容。

第一，按照基本醫(yī)療保險收費單據(jù)，分自付費用、自費費用、住院費、門檻費、封頂線等內(nèi)容錄入計算機(jī)。第二，計算機(jī)根據(jù)設(shè)計方案進(jìn)行分類計算，輸出結(jié)果，支付費用。第三，計算機(jī)自動進(jìn)行各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計以及預(yù)警。第四，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、監(jiān)控以及修訂完善。

1.實施的結(jié)果分析：

①職工享受基本醫(yī)療保險待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據(jù)企業(yè)資金狀況及時調(diào)節(jié)。

②與基本醫(yī)療保險辦法一致，把門診報銷與住院報銷分開?？梢詤^(qū)分一般疾病和大病，分設(shè)不同的比例，集中資金解決大病職工的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

③門診個人帳戶為零時享受補(bǔ)充醫(yī)療保險、住院門檻費實行分擔(dān)以及門診醫(yī)療費用按較低的比例報銷的規(guī)定，強(qiáng)化分擔(dān)原則，有利于增強(qiáng)職工的醫(yī)療保障意識，杜絕補(bǔ)充醫(yī)療保險費用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫(yī)療費用，實行較高比例報銷，盡最大可能分擔(dān)職工高額的醫(yī)療費用，減輕過重的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，起到了醫(yī)療保障的作用。

⑤與基本醫(yī)療保險最高支付限額的規(guī)定同步，超過年度最高支付金額的部分不享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療待遇，可以有效的控制補(bǔ)充醫(yī)療保險資金不突破總額，達(dá)到略有結(jié)余的效果。

⑥根據(jù)實施情況適時、適度地調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例，可以有效地控制資金總額，進(jìn)一步保障職工的醫(yī)療水平。

2.需要進(jìn)一步完善的內(nèi)容

①實行大額封頂（年度內(nèi)為20萬），對于超大病的醫(yī)療費用沒有起到有效的保障作用，可能會導(dǎo)致極少數(shù)職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業(yè)可以根據(jù)超大病職工的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集和保障水平測算，設(shè)定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫(yī)療費用的支付辦法。這種辦法可以通過企業(yè)自建補(bǔ)充醫(yī)療保險，也可以通過保險公司承保來實現(xiàn)。

②與基本醫(yī)療保險一樣，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險只報銷起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用。對于患大病人員的醫(yī)療費用雖然得到了基本醫(yī)療保險以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障。但是這部分人的醫(yī)療費用總額較大，其自付部分的絕對數(shù)額較大，職工負(fù)擔(dān)較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業(yè)有必要建立職工大病專用基金，在企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險的范疇內(nèi)統(tǒng)籌使用。資金來源，可以按企業(yè)稅前福利經(jīng)費中提取一部分和職工共同分擔(dān)的原則籌集。

醫(yī)療保險制度改革政策性強(qiáng)、涉及面廣、內(nèi)容復(fù)雜、操作煩瑣，被稱為“世界性難題”。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的過渡性補(bǔ)充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫(yī)

療需求。企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險（即本文介紹的方法）是多種補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法之一。本辦法較好地突現(xiàn)了對基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充性和過渡功能，有效地減輕了基本醫(yī)療保險實行后，職工個人醫(yī)療費用過重的負(fù)擔(dān)。起到了穩(wěn)定社會，推進(jìn)醫(yī)改，和諧企業(yè)，惠及職工的作用。

六、結(jié)語

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險能彌補(bǔ)企業(yè)基本醫(yī)療保險的不足，滿足企業(yè)員工醫(yī)療需求，同時使有限醫(yī)療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，企業(yè)職工生活水平、質(zhì)量不斷提高，企業(yè)職工對保險的認(rèn)識也與日俱爭。建立和完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，不僅能夠保持職工原有醫(yī)療消費水平不降低、解決職工因病致貧問題，而且能夠增強(qiáng)企業(yè)凝聚力、推動企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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中圖分類號：F272 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦；（3）大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進(jìn)行分析。

一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的制度建設(shè)

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》，各基層單位根據(jù)指導(dǎo)意見，建立本單位企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施細(xì)則。主要內(nèi)容包括補(bǔ)充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補(bǔ)充醫(yī)療保險支付項目、補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地政策等因素不同，其實施細(xì)則各有不同。

二、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結(jié)構(gòu)不均衡，統(tǒng)籌能力不強(qiáng)。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標(biāo)準(zhǔn)提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進(jìn)入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結(jié)構(gòu)存在不均衡，進(jìn)而影響保障水平。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)效益、屬地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，造成員工的補(bǔ)充醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補(bǔ)充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補(bǔ)充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見制定的實施細(xì)則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負(fù)擔(dān)自付部份的30%以上。同時，指導(dǎo)意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險不能完全彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險基金逐年累計結(jié)余掛帳風(fēng)險。

各基層單位為確保補(bǔ)充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補(bǔ)充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結(jié)余，有的單位累計結(jié)余多達(dá)幾百萬，這部分結(jié)余逐年累計進(jìn)入下一年基金，在財務(wù)掛帳。對于一個大型企業(yè)集團(tuán)而言，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金余額可達(dá)幾千萬元。隨著財務(wù)管理的進(jìn)一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風(fēng)險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務(wù)質(zhì)效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當(dāng)大。同時，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應(yīng)的專業(yè)知識，對職工的相關(guān)問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務(wù)員工，補(bǔ)充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風(fēng)險。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度辦法標(biāo)準(zhǔn)化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補(bǔ)充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務(wù)到位。

（二）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強(qiáng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險隊伍建設(shè)，引進(jìn)和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強(qiáng)企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務(wù)和政策風(fēng)險，形成補(bǔ)充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)專業(yè)化。

引進(jìn)專業(yè)機(jī)構(gòu)，搭建補(bǔ)充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務(wù)。企業(yè)總部社保機(jī)構(gòu)集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務(wù)風(fēng)險。

篇9

駐閩鐵路運輸系統(tǒng)以原福州鐵路分局為牽頭單位，成立福建省醫(yī)療保險管理中心鐵路分中心（以下簡稱“鐵路分中心”），在福建省勞動和社會保障廳及南昌鐵路局領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)駐閩鐵路運輸系統(tǒng)職工的基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作?；踞t(yī)療保險基金的會計核算執(zhí)行《社會保險基金會計制度》，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金作為基本醫(yī)療保險基金的補(bǔ)充，是企業(yè)自籌資金，應(yīng)如何進(jìn)行會計核算是一個值得探討的問題，本文結(jié)合駐閩鐵路運輸系統(tǒng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計核算的實踐，就鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金所應(yīng)采取的會計核算基礎(chǔ)談幾點看法。

1 比照《社會保險基金會計制度》，采用收付實現(xiàn)制核算的優(yōu)點與局限性

駐閩鐵路運輸系統(tǒng)醫(yī)療保險啟動時，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計核算比照基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行《社會保險基金會計制度》?！渡鐣ｋU基金會計制度》規(guī)定：社會保險基金的會計核算采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。據(jù)此，鐵路分中心對所管理的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金采用收付實現(xiàn)制核算基礎(chǔ)。

1.1 優(yōu)點

收付實現(xiàn)制以實際收到或?qū)嶋H支出的款項為確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點是能如實反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金實際的收入、支出和結(jié)余情況，防止基金虛收、虛支現(xiàn)象的發(fā)生。從實際運作情況看，以收付實現(xiàn)制為記賬基礎(chǔ)的會計核算，基本上能滿足管理的需要。

1.2 局限性

由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和管理部門希望獲得更全面、真實的財務(wù)信息，以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險基金會計核算，也暴露出以下方面的局限性：

1.2.1 在收付實現(xiàn)制下，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收支和負(fù)債核算不完整、不真實，不利于防范基金風(fēng)險

以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計核算，是以款項的實際收付作為確認(rèn)收入和支出的依據(jù)，只能反映財務(wù)支出中以現(xiàn)金實際支付的部分，許多已經(jīng)發(fā)生但需要在以后期間支付的現(xiàn)實義務(wù)并沒有被確認(rèn)為負(fù)債，如已發(fā)生未支付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用、暫扣考核款等，這部分債務(wù)只有在實際支付時才能體現(xiàn)支出，不利于防范基金風(fēng)險。

1.2.2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的會計賬務(wù)和報表不能全面記錄和反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的財務(wù)狀況

當(dāng)收益實現(xiàn)和收到款項的時間不在同一期間時，收付實現(xiàn)制會計記錄的收益便不能代表活動的真實結(jié)果；同樣，當(dāng)費用發(fā)生與支付不在同一期間時，收付實現(xiàn)制會計記錄的費用也不能正確反映當(dāng)期業(yè)務(wù)活動所支付的代價。應(yīng)付費用在補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的會計賬務(wù)和報表中得不到反映，應(yīng)繳基金和欠繳基金也無法在會計報表中反映，以會計期間款項的收付為標(biāo)準(zhǔn)入賬，各會計期間的信息缺乏真實性和可比性。

1.2.3 不能全面真實地反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的運行情況，不利于提高工作效率

對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金進(jìn)行收支分析，是提高基金運行效益的重要手段，但在收付實現(xiàn)制上進(jìn)行的會計核算難以滿足這方面的要求，它不能真實、全面地反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收支結(jié)余水平。這不僅不利于基金的有效使用，也不利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對基金使用狀況加強(qiáng)管理，提高工作效率。 可見,收付實現(xiàn)制已不能滿足企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金進(jìn)行收支核算的要求。

2 執(zhí)行《鐵路運輸企業(yè)財務(wù)會計制度》，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制核算的優(yōu)點與局限性

2004年5月，南昌鐵路局和福州鐵路分局并局，由于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金屬于鐵路企業(yè)自行籌集和管理，同屬于鐵路局財務(wù)核算體系，為統(tǒng)一福建、江西兩省企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的核算，同時也為了彌補(bǔ)收付實現(xiàn)制的局限性，更真實全面的反映基金財務(wù)狀況，鐵路分中心將企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的會計核算制度更改為《鐵路運輸企業(yè)財務(wù)會計制度》，采用權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)。通過幾年的實踐，其優(yōu)點和局限性表現(xiàn)在：

2.1 優(yōu)點

2.1.1 能完整地反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收支結(jié)余情況，全面反映基金債權(quán)債務(wù)

全面完整地反映基金的收支結(jié)余和債權(quán)債務(wù)有利于做出合理的預(yù)算安排，提高其防范財務(wù)風(fēng)險的能力，也有助于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對各繳費單位，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店實施考核，提高管理質(zhì)量和工作效率。

2.1.2 能全面、準(zhǔn)確地反映基金財務(wù)狀況和使用效益

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金采用權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)，能全面、準(zhǔn)確地反映基金財務(wù)狀況和使用效益，滿足各部門對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金財務(wù)信息的需求，確保預(yù)算目標(biāo)的順利實施，為鐵路局對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金籌集和使用的客觀評價和決策提供依據(jù)。

2.2 局限性

隨著權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)在實際工作中的應(yīng)用，也顯現(xiàn)出它的局限性：

2.2.1 基金結(jié)余不能反映真實的現(xiàn)金流量

鐵路分中心損益表上顯示基金結(jié)余很多，在資產(chǎn)負(fù)債表上卻可能沒有相應(yīng)的資金。這是由于權(quán)責(zé)發(fā)生制把應(yīng)計的收入和費用都反映在損益表上，而其在資產(chǎn)負(fù)債表上則部分反映為現(xiàn)金收支，部分反映為債權(quán)債務(wù)，權(quán)責(zé)發(fā)生制最終決定的是凈結(jié)余而不是現(xiàn)金流量。

2.2.2 鐵路局運營財務(wù)報表不能得到客觀的反映

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金并入鐵路局的運營決算時在應(yīng)付福利費表和債權(quán)債務(wù)表中體現(xiàn)基金的收支結(jié)余，已發(fā)生未支付結(jié)算費用和應(yīng)收未到賬基金按權(quán)責(zé)發(fā)生制核算導(dǎo)致了債權(quán)債務(wù)的虛增，造成鐵路局運營財務(wù)報表數(shù)據(jù)不夠真實。

2.2.3 對會計報表使用者和決策者造成概念混淆。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金采用權(quán)責(zé)發(fā)生制會計核算基礎(chǔ)，而基本醫(yī)療保險基金仍然采用收付實現(xiàn)制的會計核算基礎(chǔ)，核算基礎(chǔ)不同使得基本醫(yī)療保險基金和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的收支結(jié)余定義不同，對會計報表使用者和決策者容易造成概念混淆。

3 對鐵路企業(yè)補(bǔ)充保險基金會計核算采用收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算基礎(chǔ)的設(shè)想

經(jīng)過幾年的探索和實踐，綜合分析分中心企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計核算實踐當(dāng)中的優(yōu)缺點，筆者認(rèn)為鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計核算應(yīng)采用收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算基礎(chǔ)。

3.1 明確鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金所屬的會計體系

鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險不同于商業(yè)保險，不以盈利為目的，它是鐵路企業(yè)為了提高鐵路系統(tǒng)參保職工的醫(yī)療待遇，按照國家規(guī)定建立的對職工基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充，是多層次醫(yī)療保障體系的組成部分，屬于社會保障體系的范疇。因此，筆者認(rèn)為企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的會計核算應(yīng)比照基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行《社會保險基金會計制度》，以收付實現(xiàn)制為核算基礎(chǔ)，但鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金又不同于基本醫(yī)療保險基金，它屬于鐵路企業(yè)自籌和管理，也應(yīng)結(jié)合鐵路局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的需要，引入權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)。

3.2 具體辦法

3.2.1 對負(fù)債、費用、收入、支出會計要素采用權(quán)責(zé)發(fā)生制會計基礎(chǔ)

參保職工在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的刷卡費用和轉(zhuǎn)外就醫(yī)報銷費用，雖然醫(yī)保中心當(dāng)月尚未支付款項，但補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的支付責(zé)任已經(jīng)發(fā)生，將于以后期間支付款項。應(yīng)當(dāng)按照權(quán)責(zé)發(fā)生制要求確認(rèn)當(dāng)月支出和負(fù)債，于實際支付款項時沖減負(fù)債，減少銀行存款。鐵路企業(yè)點多線長，100多家參保單位遍布福建全省，每月從各參保單位上報基金申報表到醫(yī)報中心核對后下發(fā)繳費通知書，再到各單位核對數(shù)據(jù)，最后到參保單位財務(wù)付款，每個工作環(huán)節(jié)都需要時間，每個單位基金繳納時間也不統(tǒng)一，基金籌集效率受到影響，但并不影響基金最終按實繳納，因此對每月的應(yīng)收未到賬的基金，應(yīng)按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則確認(rèn)收入和應(yīng)收款，于實際收到款項時，增加銀行存款，沖減應(yīng)收款。對本期應(yīng)分擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任按權(quán)責(zé)發(fā)生制要求列入當(dāng)期支出，對本期應(yīng)收的基金應(yīng)按權(quán)責(zé)發(fā)生制要求列入當(dāng)期收入，有利于真實地反映企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金收支結(jié)余和債權(quán)債務(wù)。

3.2.2 在以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的會計科目和報表基礎(chǔ)上建立和完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計科目和會計報表

在以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的基本醫(yī)療保險基金會計科目和會計報表的格式上，結(jié)合企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的業(yè)務(wù)內(nèi)容，設(shè)計鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計科目和會計報表，會計報表不再納入鐵路局的運營報表，但必須向鐵路局財務(wù)處上報審批企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金預(yù)決算，同時對于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金分別按權(quán)責(zé)發(fā)生制和收付實現(xiàn)制核算的不同結(jié)果，應(yīng)在會計報表附注中加以說明，分析其差異影響，使財務(wù)信息使用者對基金的收支狀況和醫(yī)療保險中心的工作績效有更為全面、真實的了解。

總的來說，鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金會計采用收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制相結(jié)合的核算基礎(chǔ)是可行的，它可解決收付實現(xiàn)制和權(quán)責(zé)發(fā)生制核算基礎(chǔ)各自存在的局限，真實反映基金運行狀況，為財務(wù)信息的使用者提供更客觀完整的財務(wù)信息，滿足鐵路局對補(bǔ)充企業(yè)醫(yī)療保險基金實行宏觀管理的需要，為鐵路局規(guī)避基金風(fēng)險、制定長期的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策提供重要依據(jù)。

篇10

0 引言

濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應(yīng)鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟(jì)南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重問題。濟(jì)南局自2005年首次制定《濟(jì)南鐵路局企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細(xì)化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟(jì)南鐵路局職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大?。~）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補(bǔ)助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補(bǔ)充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補(bǔ)充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟(jì)南鐵路局補(bǔ)充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟(jì)南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結(jié)算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風(fēng)險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風(fēng)險。現(xiàn)有的補(bǔ)充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準(zhǔn)確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學(xué)性，致使補(bǔ)充醫(yī)?；鸬倪\轉(zhuǎn)缺乏良好的制度基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導(dǎo)消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導(dǎo)致非理性決策和“道德風(fēng)險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務(wù)的全過程，無法對醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導(dǎo)致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補(bǔ)貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補(bǔ)充也不能給予補(bǔ)助，職工的負(fù)擔(dān)很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補(bǔ)助資源不能形成共濟(jì)機(jī)制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼政策雖然比企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補(bǔ)助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補(bǔ)助政策，兩家政策沒有起到互補(bǔ)作用。

2.4 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進(jìn)行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質(zhì)。

3 完善鐵路企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強(qiáng)基金風(fēng)險控制

首先，要在制度上把控，科學(xué)分析與準(zhǔn)確預(yù)測，制定的政策要科學(xué)合理，對基金備付能力設(shè)置上限、預(yù)警線、下限、風(fēng)險極限。其次，要加強(qiáng)基金風(fēng)險的內(nèi)、外部控制。在基金風(fēng)險的內(nèi)部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機(jī)制，按照待遇審核權(quán)限，優(yōu)化流程，嚴(yán)格執(zhí)行初、復(fù)審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關(guān)注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風(fēng)險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機(jī)制，財務(wù)、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進(jìn)行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負(fù)擔(dān)較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)助不應(yīng)僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的補(bǔ)助范圍，真正解決職工實際個人負(fù)擔(dān)較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負(fù)擔(dān)過重的問題，同時也要考慮補(bǔ)助要起到合理分擔(dān)的作用。根據(jù)多層次保障后住院實際負(fù)擔(dān)、目錄外費用負(fù)擔(dān)、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負(fù)擔(dān)水平，年終根據(jù)綜合負(fù)擔(dān)情況設(shè)置補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，防止補(bǔ)助水平過高導(dǎo)致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進(jìn)式階梯補(bǔ)助方法設(shè)置補(bǔ)助比例，綜合負(fù)擔(dān)越重補(bǔ)助比例越高，以集中資金減輕重病職工負(fù)擔(dān)。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負(fù)擔(dān)宜在20%，否則將削弱個人分擔(dān)機(jī)制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟(jì)能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補(bǔ)貼項目與企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資源進(jìn)行整合，提高企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的補(bǔ)貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應(yīng)主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補(bǔ)貼，把住院補(bǔ)貼歸口企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟(jì)能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預(yù)防保健項目

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔(dān)者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導(dǎo)者。要轉(zhuǎn)變福利管理形式，樹立健康管理、預(yù)防為先的理念，將管理的重心轉(zhuǎn)移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預(yù)防為主的健康福利，引導(dǎo)職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施是一項復(fù)雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進(jìn)鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王東進(jìn).統(tǒng)籌與分擔(dān) 最基礎(chǔ)最關(guān)鍵的機(jī)制[J].中國醫(yī)療保（下轉(zhuǎn)第326頁）（上接第258頁）險，2012，5（4）：7.