導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)療改革論文，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

1全科護(hù)理的內(nèi)涵

全科護(hù)理把以人為本作為核心理念，對患者及其家屬進(jìn)行長期照顧的護(hù)理模式，以家庭為單位，把個體健康和群體健康相結(jié)合。為了適應(yīng)人們?nèi)找嫣岣叩淖o(hù)理健康意識，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)加強建設(shè)護(hù)理隊伍，特別是提升隊伍中全科護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和工作技能。在全科護(hù)理中，護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和能力是工作的關(guān)鍵部分，因此提升護(hù)理工作質(zhì)量的核心就是提升護(hù)理人員的質(zhì)量［2］。自從20世紀(jì)80年代以來我國引進(jìn)全科護(hù)理技術(shù)，國內(nèi)的醫(yī)療人員也越來越認(rèn)識到了全科護(hù)理的重要性，各個地區(qū)的醫(yī)療人員開始對這種以人為本，以家庭為單位的長期照顧的護(hù)理模式進(jìn)行研究和分析，提出了非常具有建設(shè)性的改革意見。高艷紅在參加地震救治的過程中，通過分析護(hù)理人員的組成情況，將全科護(hù)理模式應(yīng)用于災(zāi)難救治中，對護(hù)理人員進(jìn)行有目的性的針對培訓(xùn)和管理。薛曉英認(rèn)為全科護(hù)士和全科護(hù)理模式實在醫(yī)療體制改革下應(yīng)運而生的，因此全科護(hù)士應(yīng)該經(jīng)受更加嚴(yán)格的考核和培訓(xùn)，通過制定培訓(xùn)計劃來提升護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。

2全科護(hù)理的模式和措施

加強對護(hù)理人員的培訓(xùn)管理。定期開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對于日常工作中出現(xiàn)的多發(fā)病和常見病進(jìn)行講解，幫助護(hù)理人員對各種疾病有更深刻和準(zhǔn)確的認(rèn)識，積累經(jīng)驗，日后工作中遇到此類疾病知道如何應(yīng)對。護(hù)理人員要學(xué)習(xí)與患者及其家屬加強溝通，除了身體方面的護(hù)理也應(yīng)該注重對患者心理的護(hù)理，緩解患者內(nèi)心因為患病而產(chǎn)生的不安和緊張情緒，患者提出的疑問要耐心的解答，幫助患者保持輕松地良好的情緒，有助于身體健康的恢復(fù)［3］。加強對患者的宣傳教育。大部分患者對醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識和護(hù)理知識，發(fā)揮護(hù)理人員的宣教作用，患者可以根據(jù)學(xué)到的知識運用到生活中，加強運動，改變不良的生活習(xí)慣，提高自身的免疫力。規(guī)范護(hù)理人員的工作流程。制定規(guī)范工作的管理方案，護(hù)理人員按照規(guī)定范圍進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理過程中護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)生多多溝通，及時向醫(yī)生反應(yīng)患者的情況，有不懂的問題也要及時向醫(yī)生尋求答案，力求將工作做到最完美，提高服務(wù)質(zhì)量，提升自己的專業(yè)素質(zhì)和工作能力。

3全科護(hù)理培養(yǎng)方式

3．1國外全科護(hù)理培養(yǎng)方式

國內(nèi)外的全科護(hù)理培養(yǎng)方式略有不同。全科護(hù)理模式在20世紀(jì)60年代興起于西方發(fā)達(dá)國家，這些西方國家將全科醫(yī)學(xué)教育納入了醫(yī)學(xué)保障體系。在美國和加拿大，社區(qū)服務(wù)備受重視，社區(qū)醫(yī)院占美國醫(yī)院總數(shù)的八成之多，全科護(hù)士主要在社區(qū)進(jìn)行工作，以家庭和社區(qū)為單位幫助進(jìn)行一些保護(hù)和預(yù)防等工作，病人可以在更為寧靜舒適的環(huán)境中接受治療，住院天數(shù)大大的減少，人力資源、衛(wèi)生資源以及醫(yī)療費用都能夠得以節(jié)約；英國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展也相對完善，英國全科醫(yī)學(xué)中臨床路徑是一個非常重要的培訓(xùn)內(nèi)容，在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系中設(shè)有相關(guān)的專業(yè)委員會，委員會中就包括專科醫(yī)生、全科醫(yī)生、藥學(xué)專家、經(jīng)濟學(xué)專家和全科護(hù)理人員，英國的全科護(hù)士的工作主要為換藥，測血壓等；在日本，全科護(hù)理模式發(fā)展也比較完善，不同于其他國家，日本的全科護(hù)理人員分工更加精細(xì)和科學(xué)，全科護(hù)士分為了保健護(hù)士和家庭訪問護(hù)士，保健護(hù)士主要為患者解決疑問和宣傳教育，患者對醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的知識不甚了解，護(hù)理人員在于患者溝通過程中可以科普相關(guān)的醫(yī)療知識和護(hù)理知識，家庭訪問護(hù)士是對患者進(jìn)行簡單的身體檢測，觀察患者的病情變化并時刻觀察患者的生命體征，護(hù)理人員的護(hù)理內(nèi)容涵蓋多項，除了基本的康復(fù)護(hù)理還有生活護(hù)理，臨終護(hù)理和壓瘡護(hù)理等［4］。因為全科護(hù)理建立于西方國家，所以這種模式在上述國家發(fā)展相較國內(nèi)更為完善，對護(hù)理人員的考核也更為嚴(yán)格。主要的培養(yǎng)模式有學(xué)校直接培養(yǎng)護(hù)理人才和醫(yī)院護(hù)士中分化兩種，國外對全科護(hù)士的學(xué)歷要求更高。如美國的全科護(hù)理人員必須為本科畢業(yè)生，至少要有3年的工作經(jīng)驗，臨床經(jīng)驗非常豐富且為注冊護(hù)士；日本的全科護(hù)士需要有專科或者大學(xué)的畢業(yè)證，并且畢業(yè)后經(jīng)過專門的全科護(hù)理培訓(xùn)和考核。

3．2國內(nèi)全科護(hù)理培養(yǎng)方式

篇2

從1987年6月29日到2002年8月31日，醫(yī)療事故的法律處理是由國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》（簡稱《辦法》）和民法調(diào)整的。《辦法》由于存在許多缺點，一直受到批評。王利明和楊立新把《辦法》的缺點規(guī)為如下幾點。[3]第一，醫(yī)療事故的定義過窄?！掇k法》規(guī)定醫(yī)療事故是指在診療護(hù)理過程中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過失，直接造成病員死亡，殘廢，組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的事故。他們認(rèn)為醫(yī)療事故還應(yīng)該包括醫(yī)療差錯。醫(yī)療差錯是指因診療護(hù)理過失使病員病情加重，受到死亡，殘廢，功能障礙以外的一般損傷和痛苦。第二，《辦法》中的免責(zé)條款完全排除了醫(yī)生因病員及其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的責(zé)任。他們認(rèn)為如果病員的不良后果部分是由醫(yī)生的故錯造成的，醫(yī)生也應(yīng)該分擔(dān)責(zé)任。第三，《辦法》的損害賠償原則是和《民法通則》第119條不一致的。這就產(chǎn)生了法院適用法律的因難。

《規(guī)定》和《條例》在許多方面對原有的醫(yī)療事故的法律處理進(jìn)行了改革。這些改革無論對醫(yī)生和醫(yī)院在醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任確定方面還是在對病人的賠償方面都更加有利于受害病人。在責(zé)任規(guī)則方面，《條例》方便了取證。原有的《辦法》沒有規(guī)定病人對病歷和各種原始資料的取證權(quán)。北京市的（《醫(yī)療事故處理辦法》實施細(xì)則）甚至排除了病人對自己病案的查閱權(quán)。《條例》第10條明確規(guī)定了患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷住院志等各種病案資料。

這一法律改革是和某些發(fā)達(dá)國家的法律發(fā)展相一致的。盡管在英國普通法上醫(yī)生對病人有信任的義務(wù)而使得病人有權(quán)限制醫(yī)生把病人病歷信息披露給第三者，但是法院一直不認(rèn)為病人在普通法上有權(quán)取得自己的病歷資料。[4]從訴訟程序法來看，對抗制的訴訟形式也被認(rèn)為雙方可以向?qū)Ψ诫L瞞自己的案子。[5]但民訴法的現(xiàn)代趨向是雙方可以向?qū)Ψ饺〉帽匾淖C據(jù)。在英國的1981年《最高法院法》第33條第二款和《最高法院條例》第7A條下，受傷害或死亡的原告或家庭成員可以在訴前向法院申請要求可能成為被告者向原告或原告的人披露相關(guān)文件數(shù)據(jù)。訴訟提起后，《最高法院條例》第一條規(guī)定雙方當(dāng)事人有權(quán)從對方取得在對方有權(quán)占有，控制或權(quán)力所及下的跟訴訟有關(guān)的文件。除了訴訟法的改革外，受傷害的病人還可以根據(jù)1984年的《數(shù)據(jù)保護(hù)法》，1988年的《取得醫(yī)療報告法》和1990年的《取得病歷記載法》來獲得自己的病歷資料。

在加拿大，最高法院認(rèn)為病人取得自己的病歷等資料是源于醫(yī)生對病人的信托義務(wù)。[6]屬于隠私和個人的病歷記載信息是病人的自治權(quán)的一部分。醫(yī)生對病人的保障病人利益的信任規(guī)則要求病人有權(quán)取得及醫(yī)生有義務(wù)提供病歷記載給病人。由于病人對自己病歷資料的取得權(quán)起源于衡平法，法院有時有拒絕病人取得自己病歷資料的裁量權(quán)。這種裁量權(quán)通常是為保護(hù)病人的利益而行使的，而且法院通常要醫(yī)生舉證說明不提供病歷數(shù)據(jù)是為了病人的利益。

可以肯定，《條例》對患者取證權(quán)的規(guī)定將在很大程度上提高病人勝訴的機率。

《規(guī)定》要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不存在過錯及過錯和損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。最高人民法院這一舉證倒置的規(guī)定是和英美國家的舉證責(zé)任有區(qū)別的。在英美法系國家，證明醫(yī)生有過失及故失與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系的舉證之責(zé)在病人。[7]當(dāng)然，病人并不需要證明醫(yī)生絕對有過失或過失是損害后果的惟一原因。受害的病人只要證明根據(jù)提供的證據(jù)，醫(yī)生更有可能有過失及醫(yī)生的過失更有可能是造成病人傷害的原因。受害的病人也不是必須要用直接證據(jù)證明被告的過失。他可以依賴從證明的事實中作出的沒有被相反證據(jù)否定的合法推定。[8]在某些案子中，法院為了減輕病人難以完成舉證的困難允許病人從自己遭受的損害事件中推定醫(yī)生有故失。這被稱之為事實說明了自己規(guī)則（resipsaloquitur）。

事實說明了自己規(guī)則來自伯恩訴博厄斗一案。[9]在該案中，原告在經(jīng)過一條公共道路時被經(jīng)營面粉的被告從二樓窗口缷滾出來的一桶面粉所打傷。原告在該案中由于沒有證明該桶是怎樣被處置的，初審法官判決被告無過失。在上訴中被告認(rèn)為證據(jù)和桶是由不屬于他控制的第三者所處理相符合的以及原告不應(yīng)該以猜測來代替證明被告的過失。主持上訴的波洛克爵士說：“事實說明了自己規(guī)則適用于某些案子，此案正是其中之一?！边@樣，原告在該案中從被捅打傷的事實推定出被告有過失而贏了該案。事實說明了自己規(guī)則認(rèn)可了在某些情況下原告可以從某事實推定被告有過失。

事實說明了自己規(guī)則的適用是受限制的。斯各特一案最早簡述了某些限制。[10]在該案中，埃爾法官說：

一定要有合理的過失證據(jù)；但是當(dāng)某個事物是在被告或他的雇員的管理之下以及如果那些管該物的人謹(jǐn)慎從事的話，事故通常是不會發(fā)生的，那么在被告不能解釋的情況下事實提供了合理的表明被告有過失的證據(jù)。

從這段話中可以發(fā)現(xiàn)兩個重要的限制事實說明了自己規(guī)則適用的條件。第一，被告或某些受他雇用的人控制著一個事物或某個場合；第二，事故通常在沒有過失的情況下不會發(fā)生。這些限制條件后來也被美國的法院所采用。[11]

跟其它案例相比，在醫(yī)療事故案件中使用事實說明了自己的規(guī)則并不是很理想的。病人在手術(shù)臺上死亡的原因可能跟手術(shù)無任何關(guān)系。有些風(fēng)險是現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)所不能避免的。如果我們不能肯定病人的傷亡是由醫(yī)生的故失所造成而適用事實說明了自己規(guī)則的話，過失責(zé)任原則將被嚴(yán)格責(zé)任所取代。盡管在醫(yī)療事故案件中使用事實說明了自己規(guī)則并不總是很理想，但是這并不排斥這一規(guī)則在某些案件中的適用。美國和英國早在20世紀(jì)40年代及50年代就將這一規(guī)則適用在特定的醫(yī)療案件中。

美國的雅巴拉訴斯潘加得一案是很有代表性的案子。[12]在該案中，原告因闌尾炎而需要動手術(shù)切除闌尾。當(dāng)原告手術(shù)后從麻醉中醒來時，他發(fā)覺自己的右肩受到了嚴(yán)重的損傷。這一損傷是和手術(shù)沒有任何關(guān)系的。它可能是在手術(shù)過程中原告在被搬遷過程中摔傷的。也有可能是原告在手術(shù)過程中因身置不當(dāng)受到壓力而損傷的。法院認(rèn)為要一個處于麻醉昏迷狀態(tài)的人去證明在手術(shù)過程中的某個特定護(hù)士或麻醉醫(yī)生或外科醫(yī)生有過失是不公正的。最后該案的病人因適用事實說明了自己規(guī)則而得以勝訴。該規(guī)則在這一案件中起了二個作用。第一，它起了間接證據(jù)的作用。第二，它克服了跟手術(shù)相關(guān)的人員間相互串通沉默的作用。

英國的卡雪地一案也顯示了事實說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中的適用。[13]該案中原告左手的第三和第四指得了掌攣縮病。為了治療，原告在被告的醫(yī)院動了手術(shù)。手術(shù)后，原告的手和臂被一個很緊的夾板固定了十幾天。不幸地，在夾板被拆除后，原告的兩個經(jīng)手術(shù)處理的手指完全僵硬了。更壞的是不僅原告的另兩個好的手指也僵硬了而且原告的手也傷殘了。法院在醫(yī)院對負(fù)責(zé)手術(shù)的所有成員承擔(dān)責(zé)任的事實基礎(chǔ)上認(rèn)為事實說明了自己規(guī)則適用于該案。在該案中，誰也搞不清損害究竟是怎樣發(fā)生的。被告在放棄專家作證而自己又不舉證過失推定的情況下被判承擔(dān)了過失法律責(zé)任。法院也裁定原告不必證明某個特定的醫(yī)生有過失。

在英美兩國，事實說明了自己規(guī)則也適用在其它的一些醫(yī)療事故案件中。如該規(guī)則適用在醫(yī)生把消毒棉球，沙布和器具在手術(shù)后遺留在病人體入。[14]然而，不論在英國還是在美國，事實說明了自己規(guī)則并不適用于所有的醫(yī)療事故案件。

根據(jù)《規(guī)定》第9條第3款，當(dāng)事人無需舉證證明根據(jù)已知事實和日常生活經(jīng)驗法則能推定的另一事實。顯然，《規(guī)定》已把事實說明了自己規(guī)則引入到醫(yī)療事故的訴訟中。由于《規(guī)定》采用了舉證責(zé)任的倒置，所以把事實說明了自己規(guī)則限制在某些醫(yī)療事故案件的適用中已無可能。所以我國在醫(yī)療事故的處理中，事實說明了自己規(guī)則的適用是和英國和美國不相同的。

我們再來看事實說明了自己規(guī)則適用的后果。在英國，盡管有相反的案例，[15]該規(guī)則的適用提供了被告有過失的初步推論。這就要求被告解釋如果自己或其它雇員無過失時事故也可能發(fā)生。如果被告不能用證據(jù)來自己過失的推論，被告就要承擔(dān)責(zé)任。如果被告向法院提供了事故在自己無故失的情況下也會發(fā)生時，被告過失的推定就要被。[16]如果被告過失和無過失的機率相等的話，原告就會敗訴。[17]法院還重申過被告過失的舉證責(zé)任在原告。事實說明了自己規(guī)則并不使舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到被告。[18]

在美國，事實說明了自己規(guī)則的程序效力更低一些。在大多數(shù)州，該規(guī)則的適用可以使陪審團(tuán)推定被告有過失，但是卻不能強制陪審團(tuán)得出被告有過失的結(jié)論。[19]舉證的責(zé)任并沒有轉(zhuǎn)移到被告。在一小部分州，該規(guī)則的適用將會導(dǎo)致可的過失法定推論。[20]這意味著陪審團(tuán)不但可以推定被告有過失，而且在被告沒有相反證據(jù)的情況下將被要求推定被告有過失。事實說明了自己規(guī)則在這些州的法律效力類似于英國的規(guī)則。

在我國，事實說明了自己規(guī)則適用的法律后果跟英國是相同的。遺憾的是在《規(guī)定》明確采用舉證倒置的情況下，事實說明了自己規(guī)則在醫(yī)療事故案件中用處不大?！兑?guī)定》第4條第8款規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?？梢钥隙?，我國舉證倒置的法律要求將增加醫(yī)生敗訴的機率。

醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的組成從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)為由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)增加了鑒定的中性成份。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故的鑒定缺乏中性是一直受到批評的。中消協(xié)會長曾指出，醫(yī)療鑒定一直是醫(yī)院和醫(yī)療部門組成的醫(yī)療事故委員會鑒定的，結(jié)果往往有利于醫(yī)院一方，這顯然對消費者不公正。[21]很多患者也認(rèn)為，鑒定機構(gòu)與醫(yī)院當(dāng)事人關(guān)系密切，又缺少客觀監(jiān)督，若當(dāng)?shù)赜械胤奖Ｗo(hù)主義或部門保護(hù)主義的傾向，則患者難討公道。[22]某些統(tǒng)計數(shù)據(jù)也顯示了這一點。在1998年，消費者直接寄給中國消費者協(xié)會的醫(yī)患投訴共125件。其中，涉及患者死亡的33例，涉及患者傷殘的30例，兩項共計63例，約占總量的50.4%.這些患者本人或其親屬均提出了鑒定要求，但被接受并經(jīng)過鑒定的只有30例。在被鑒定的30例中，被認(rèn)定為醫(yī)療事故的僅5例。[23]1998年，中消協(xié)根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳處的要求，將125件投訴分別轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門處理。后來，只有其中4例回函，另有兩件原信退回，其余的119件均無著落。[24]

即使我國現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)對醫(yī)療事故鑒定的規(guī)定也是和英美法系的法律不相同的。在英美法系國家，醫(yī)生可以為原告或被告提供專家意見，但最后采用那方專家意見的決定權(quán)在法院。澳大利亞的一個案例很有代表性。[25]博爾恩法官在該案中說：

專家意見會幇助法院。但最后是由法院決定被告是否對原告承擔(dān)謹(jǐn)慎的義務(wù)以及是否違反了該義務(wù)。法院會得到專家證據(jù)的引導(dǎo)和幇助?？墒欠ㄔ翰粫趯＜业闹湎伦鞒鰶Q定。法院會非常重視專家的意見。有時法院的判決是和接受專家支配而得出的結(jié)論是完全相同的。但是法院不是盲目地跟著專家意見作出判決。法院通常是認(rèn)真考慮和平衡所有的合法證據(jù)。如果法院僅僅地按照專家意見而沒有鑒別性地考慮專家意見和其它證據(jù)，法院則拋棄了自己根據(jù)證據(jù)確定被告是否對原告擁有義務(wù)以及是否違反義務(wù)的責(zé)任。

另一方面，法院具有最終決定權(quán)也不表明法院可以無視所有的專家意見。在診斷和病情處理方面，法院通常依賴專家意見。[26]法院必須首先確認(rèn)專家的看法是否代表了在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有經(jīng)驗的職業(yè)團(tuán)體的意見。[27]在符合這一原則的情況下，法院可以接受代表了二種不同職業(yè)團(tuán)體中的任何一種專家意見。當(dāng)然在二種醫(yī)生職業(yè)團(tuán)體的意見在能力上和負(fù)責(zé)程度上有很大區(qū)別時，法院可以偏好其中一種好的意見。[29]

英美法系在處理醫(yī)療事故時法院對專家意見的處理給我國提供了一些借鑒。從有利競爭和選擇的角度來看，我國法律應(yīng)該接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名專家的鑒定意見。根據(jù)《條例》第40條，當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。該《條例》第46條也規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟?！痹诜ㄔ菏芾戆讣那闆r下，對醫(yī)療事故責(zé)任的處理不必以醫(yī)學(xué)會鑒定組出具的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書為前提條件。在這點上，最高人民法院應(yīng)該改變自已過去的立場。

法院接受醫(yī)生或病人自己選擇的有名望專家的鑒定意見不僅給當(dāng)事人提供了選擇而且有利于法院和行政機構(gòu)之間在處理醫(yī)療事故方面的機構(gòu)競爭。當(dāng)然，病人或醫(yī)生自己選擇專家也有缺點。第一，當(dāng)事人的律師只會選擇有利于自己當(dāng)事人的專家提供的專家意見。這種現(xiàn)象有時會造成律師和專家串通而向法院提供不公正的意見。在信息不完善的情況下，這是完全可能的。第二，在醫(yī)療事故的訴訟對抗性加劇的情況下，訴訟成本會明顯增加。在存在社會成本的情況下，訴訟成本的增加既不利于社會也不一定總是有利于當(dāng)事人。第三，病人和醫(yī)生分別尋找不同的專家會造醫(yī)務(wù)專家資源的浪費。沒有理由表明法院比醫(yī)學(xué)會組成的鑒定能更好地確定醫(yī)療事故的民事責(zé)任。

如果醫(yī)學(xué)會能保證在醫(yī)生和病人之間保持中立的話，由醫(yī)學(xué)會作為醫(yī)療事故的惟一鑒定者也無尚不可?！稐l例》首先對組成專家的任職資格進(jìn)行了規(guī)定。鑒定人員不僅必須要有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德，而且必須受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)及科研機構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)3年以上。[30]其次，參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家是由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會主持下從專家?guī)熘须S機抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其它醫(yī)學(xué)會建立的專家?guī)熘须S機抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。[31]

從由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)鑒定委員會人員組成到由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)鑒定委員會的人員組成增加了鑒定機構(gòu)的中性成份。雙方當(dāng)事人隨機抽取鑒定人員也顯示了這一傾向。從其它醫(yī)學(xué)會建立的專家?guī)熘须S機抽取鑒定人員不僅可以解決特定地區(qū)某類專業(yè)人員缺乏的現(xiàn)象而且也可以避免醫(yī)療機構(gòu)和本地鑒定人員關(guān)系過于密切而不能保持中立。還有，《條例》增加了當(dāng)事人申請?zhí)囟ㄨb定人員回避的權(quán)利。[32]最后，當(dāng)事人訴諸法院的選擇給醫(yī)療事故的行政處理增加了必要的競爭。

《條例》對爭議投訴期限作出了明確規(guī)定。原《辦法》沒有規(guī)定當(dāng)事人在什么期限內(nèi)可申請衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)療事故。可是，北京市的《醫(yī)療事故處理辦法實施細(xì)則》第25條規(guī)定：“從醫(yī)療事故發(fā)生時超過兩年申請鑒定的，不予受理?！卑凑铡稐l例》第37條第2款，當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起一年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實施細(xì)則》兩年的期限。但是，事實卻往往不盡如此。北京市《實施細(xì)則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時起兩年。超過兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當(dāng)事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)知道自己身體健康受到損害之日起算。當(dāng)然，起算點必須是兩者中早的一個。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長一段時間后才反映出來，《條例》對某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實施細(xì)則》規(guī)定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33]

跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權(quán)的規(guī)定。根據(jù)《條例》第11條，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。未如實告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的醫(yī)生將受到行政處分或者紀(jì)律處分。[34]相對不太清楚的是違反病人知情權(quán)是表明醫(yī)生有過錯或是過錯的一個證據(jù)還是給病人以提起違反法律的侵權(quán)救濟。比較可取的是把違反病人知情權(quán)作為醫(yī)生過失的一個證明。[35]當(dāng)然，違反病人知情權(quán)只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36]病人知情權(quán)的規(guī)定將增加病人勝訴的機率。這將會進(jìn)一步增加病人索賠的頻率。[37]

《條例》和《規(guī)定》不僅對醫(yī)療事故的處理擴展了醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的侵權(quán)責(zé)任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償?shù)臄?shù)額標(biāo)準(zhǔn)由省級人民政府制定。在《辦法》實施的最初幾年，各地制定的最高補償限額非常低。[38]在《條例》下，確定賠償數(shù)額的方式是統(tǒng)一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當(dāng)然，具體的賠償數(shù)額在許多方面決定于受損害病人當(dāng)?shù)氐纳钏?。對精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據(jù)《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補償。這是值得商榷的。

雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應(yīng)該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3倍。[39]殘疾生活補助費不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。[40]另外，被扶養(yǎng)人生活費只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)計算，而且對有勞動能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41]

不庸贅述，《條例》對醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實際賠償原則不一致的。[42]這種不一致會導(dǎo)致法院適用法律的困難。最高人民法院《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》體現(xiàn)了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當(dāng)?shù)?。比較可取的辦法是由人大常委會來對救濟方法的取舍，訴訟時效的變更和賠償數(shù)額的增減作出規(guī)定。

二、對保險市場的影響

從社會福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵因素使得他們對醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點的邊際投資是浪費資源的。這樣對社會而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現(xiàn)代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現(xiàn)代交通工具一樣。對無可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險和社會醫(yī)療保險成了不可缺少的分散風(fēng)險的工具。當(dāng)然現(xiàn)實中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過第一者或第三者保險來分散風(fēng)險。

阿羅認(rèn)為在人們厭惡風(fēng)險的假定下，如果保險公司不承擔(dān)社會損失，大數(shù)法則將通過保險分享風(fēng)險來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43]大數(shù)法則（theLawoflargenumbers）表示當(dāng)保險集合中擁有獨立或非相互關(guān)聯(lián)風(fēng)險的人數(shù)增加時，對每一個人的期待損失預(yù)測的精度也隨之提高。風(fēng)險的獨立性或非相互關(guān)聯(lián)性是指一個風(fēng)險的發(fā)生不會改變另一個風(fēng)險發(fā)生的機率。只有獨立的或非相互關(guān)聯(lián)的事件才能通過保險來分散風(fēng)險。而當(dāng)期待損失的預(yù)測精度提高時，風(fēng)險的不定性就會減小。[44]風(fēng)險不定性的減小會提高保險的可得性。顯然，保險公司的作用是確認(rèn)獨立或非相互關(guān)聯(lián)的風(fēng)險并把他們聚集在一起以降低總的風(fēng)險。但是保險并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會影響保險的可能性。[45]逆向選擇和道德危機問題也會增加提供保險的難度。

阿克勞夫?qū)δ嫦蜻x擇的討論完全適用于保險市場。[46]如果保險公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險公司的保費必須反映受保人集合的平均風(fēng)險。要是受保人之間的風(fēng)險差別很大，低風(fēng)險者會覺得保費遠(yuǎn)大于他們期待的損失。這樣他們會放棄保險。低風(fēng)險受保人的離開將增加保險公司的風(fēng)險。為了避免無損，保險公司必須增加保費。保費的增加將進(jìn)一步失去相對低風(fēng)險的受保者。如果這一過程繼續(xù)下去的話，某些保險將不復(fù)存在。

為了改善逆向選擇問題，保險公司都想法通過保費或其它合同條款來分離不同風(fēng)險的受保人。如果保險公司不能把保險集合中的風(fēng)險歸類縮小的話，該類險別保險提供的困難性非常大。風(fēng)險分類改善了保險公司預(yù)測期待損失的能力；這使得保險集合中在受保人較少的情況下的預(yù)測精確度提高。風(fēng)險分類不僅降低了保險集合的風(fēng)險度而且減少了保險成本。風(fēng)險分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險對風(fēng)險集合中的低風(fēng)險受保人的吸引力增加。[47]所以保險業(yè)務(wù)的很大部分是對個別受保者評估和對風(fēng)險的定價。汽車保險中對汽車所有者年齡的區(qū)分和對醫(yī)療責(zé)任險中醫(yī)生經(jīng)驗的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風(fēng)險受保者加入保險集合。還有一個風(fēng)險區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是看受保人需要的保險額。對受保人保險額不加區(qū)別將導(dǎo)致不同風(fēng)險受保人之間財富的不合理再分配。[48]

波力道德危機理論可以解釋為甚么有的保險不容易提供。［49］道德危機指一旦受保后投保人會降低避免風(fēng)險的努力。這會增加保險公司的風(fēng)險。保險公司增加的風(fēng)險又會以更高的保費來反映。道德危機的另一個意思是事故發(fā)生后受保人會增加賠償請求額。波力認(rèn)為在如下的三個條件滿足時，對某些事件的保險更有可能：（1）在零價格時的需求不會大大超過正價格時的需求，（2）事件的隨機性很大使得通過分散風(fēng)險而降低風(fēng)險極大地增加；和（3）人們對事件的風(fēng)險厭惡性很大。［50］

為了減輕道德危機問題，保險公司常常采用免賠額和共同保險。免賠額規(guī)定當(dāng)承保的事故發(fā)生后，保險公司只賠償一定數(shù)額以上的損失。共同保險規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔(dān)損失的一個百分比。[51]但是免賠額和共同保險在第三者保險中比在第一者保險中更難采用。由于醫(yī)療責(zé)任侵權(quán)法里的保險是第三者保險，所以在醫(yī)療責(zé)任保險中適用免賠額和共同保險的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會打折扣。

通過第一節(jié)對醫(yī)療事故法律改革侵權(quán)責(zé)任擴展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對保險功能的簡單描述可以看出我國醫(yī)療事故的法律改革對醫(yī)療責(zé)任保險將產(chǎn)生重大的影響。如前所述，病人知情權(quán)的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權(quán)的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會增加病人勝訴的機率。另外，舉證責(zé)任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機率。而病人勝訴機率的提高又會使更多的病人提訟。隨著人們生活水平和法律意識的提高，病人訴訟的頻率也會進(jìn)一步的上升。

訴訟頻率的增加和賠償數(shù)額的提高有時并不能靠提高保費來轉(zhuǎn)嫁成本。醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任是通過第三者保險來實現(xiàn)的。第三者保險將更難區(qū)分風(fēng)險大小而產(chǎn)生逆向選擇問題。例如，醫(yī)療事故對高收入者的賠償額要比對低收入者的賠償額大得多。另外，同樣的事故對不同病人的損害程度是不同的。這會導(dǎo)致保險公司確定保費的困難性。保險公司究竟是按醫(yī)生的經(jīng)驗和技術(shù)來確定保費還是按照醫(yī)生所看病人的收入來確定保費。在醫(yī)療事故在不同病人身上產(chǎn)生不同程度的損害情況下又如何確定保費。如果保險公司對保額進(jìn)行封頂，那么許多受損害的病人就得不到好的保障。這又是跟醫(yī)療責(zé)任險的初始目標(biāo)背道而馳的。

醫(yī)療事故的第三者保險也會加重道德危機問題。如受害者有增加醫(yī)療費，誤工費和陪護(hù)費的傾向。很明顯，醫(yī)療事故受害病人在零價格時對醫(yī)療的需求遠(yuǎn)大于正價格時的需求。《條例》對這一道德危機問題的處理方法是結(jié)案后確需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。但對結(jié)案前的人身傷害治療費用則憑據(jù)支付。在這一方面道德危機問題依然存在。另外，《條例》規(guī)定患者住院的陪護(hù)費按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資計算。跟其它賠償費用相比，《條例》對陪護(hù)費的規(guī)定偏松。這也會導(dǎo)致受害人有擴大陪護(hù)費求償?shù)膬A向。在誤工費問題上，《條例》把無固定收入者的賠償定在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度的職工平均工資。這也可能使這些人有延長誤工期間的動機。

精神損害險也只有在第三者保險中才有。精神損害賠償會加劇逆向選擇和道德危機現(xiàn)象。[52]精神損害撫慰金在賠償總額中占很大比例。這將因增加醫(yī)生投保時的風(fēng)險差異而可能產(chǎn)生逆向選擇問題。事后，受害者也有夸大精神損害的動機。當(dāng)然《條例》對精神損害撫慰金作了上限規(guī)定。

對精神損害撫慰金賠償上限的規(guī)定雖然有時不能使受害者得到足額賠償，但是卻有利于減輕逆向選擇問題。在第一者保險市場上，人們是不購買精神損害險的。同時《條例》對誤工費、殘疾生活補助費和被扶養(yǎng)人生活費的限制雖然不符合實際賠償原則，但卻會迫使高收入者購買第一者人壽和傷殘保險。第一者保險由于更能減輕逆向選擇和道德危機問題而使保險市場更有效。

需要指出的是《條例》對受損害病人賠償費用的限制規(guī)定并不是最佳的公共政策。許多醫(yī)療事故的受害病人的實際損害將得不到足額賠償。更佳的公共政策是讓保險公司對醫(yī)療事故責(zé)任險的承保額上限進(jìn)行限制而達(dá)到減輕逆向選擇問題。對受害病人在承保額上限以上的損失由醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。但是，醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)在對受損害的病人在承保額上限以上的損失進(jìn)行賠償時，法律應(yīng)允許醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)從本應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任的數(shù)額中扣除病人因為購買第一者保險而得到的補償?shù)臄?shù)額。

這樣的規(guī)定有利于醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)減少通過努力能避免的醫(yī)療事故的數(shù)量。跟病人相比，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)更可能作出努力而避免醫(yī)療事故。對于醫(yī)療事故的避免成本大于期待損失的醫(yī)療事故，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)也是風(fēng)險的更佳承受者。在保險公司對賠償上限作出限制而迫使中產(chǎn)階層以上人員購買第一者保險的情況下，不能完全承擔(dān)保額以上損失的受害者都是低收入者。跟低收入者相比，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)更能承受這樣的損失。醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)也能通過收費把受到的損失從其它病人收取費用的利潤中得到補償。對于購買了第一者人壽和傷殘保險的高收入者，法律應(yīng)允許醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)在對他們的損失進(jìn)行賠償時扣除這些人從保險公司得到的在醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)第三者醫(yī)療責(zé)任險承保上限以上的第一者保險金。這樣做的理由是能改善逆向選擇問題和防止不必要的財產(chǎn)從低收入者轉(zhuǎn)向高收入者的現(xiàn)象。希望我國將來在制定醫(yī)療事故處理法時嚴(yán)肅考慮這一建議。

保險公司經(jīng)營成平的很大一部分是推銷保險業(yè)務(wù)。對醫(yī)療責(zé)任險而言，是否有強制醫(yī)療責(zé)任險將直接影響保險公司的經(jīng)營成平。強制醫(yī)療責(zé)任險將會大大降低保險公司的經(jīng)營成本。但是除深圳外，我國大部分地區(qū)還未對醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員實行強制執(zhí)業(yè)風(fēng)險保險。高的經(jīng)營成本必須通過醫(yī)療責(zé)任險保費來反映。如果高的保費大大超出低風(fēng)險醫(yī)生的期待損失時，低風(fēng)險醫(yī)生會不愿購買醫(yī)療責(zé)任險。這將會導(dǎo)致逆向選擇問題的出現(xiàn)。再加上高風(fēng)險醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)更愿意購買醫(yī)療責(zé)任險，這將進(jìn)一步加劇逆向選擇問題。據(jù)何雪峰和沈保報道，廣州不會對醫(yī)院作出硬性購買醫(yī)療責(zé)任險的規(guī)定。南京的大多數(shù)醫(yī)院也不愿購買醫(yī)療責(zé)任險。［53］顯然，從社會角度考慮，實行強制醫(yī)療責(zé)任保險將增大社會福利。

2000年初，中國人民保險公司率先在全國范圍內(nèi)推出醫(yī)療責(zé)任保險。跟著，平安保險公司和太平洋保險公司也陸續(xù)推出了此險種。在《條例》和《規(guī)定》出臺后，人民保險公司已增加了精神損害賠付。但是至今醫(yī)療責(zé)任險的實行仍然舉步維艱。本文的分析認(rèn)為醫(yī)療事故糾紛的增加必然使大數(shù)法則產(chǎn)生作用從而有可能降低醫(yī)療責(zé)任險保費和增加保險公司利潤的看法是過于簡單化的?，F(xiàn)實要求我們使醫(yī)療事故的法律，行政法規(guī)和規(guī)章的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機現(xiàn)象。也只有這樣，我們才能建立一個有效的醫(yī)療責(zé)任保險市場。

如果我們不分析醫(yī)療事故法律處理的財富分配影響，那么對醫(yī)療事故法律改革對保險市場的討論將是不完全的。擴展醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任和增加對受害病人的賠償額原本是為了保護(hù)病人的權(quán)利?？墒欠珊头ㄒ?guī)的不完善及保費的不斷上升將使低收入病人更難獲得好的醫(yī)療服務(wù)。還有，醫(yī)療事故對高收入者的賠償遠(yuǎn)高于對低收入者的賠償，但是醫(yī)生對各種病人的反映了保費的收費是一樣的。這就會出現(xiàn)財富從低收人者轉(zhuǎn)向高收入者的不符合分配正義的現(xiàn)象。[54]顯然，我國醫(yī)療事故的法律和法規(guī)還有待進(jìn)一步的完善。法學(xué)者再也不能不重視法律對社會資源的配置性影響和對社會財富的分配性影響。如果詩人只能從茅屋為秋風(fēng)所破嘆出安得廣廈千萬間的詩句，那么學(xué)者顯然在為更多的人提供廣廈方面的社會功能更大一些。

三、結(jié)尾

本文從我國醫(yī)療事故的法律處理的改革討論了侵權(quán)法的發(fā)展趨向。文章也在適當(dāng)?shù)牡胤奖容^分析了我國醫(yī)療事故處理的法律和英美法系國家法律相同和不一致的地方。在詳細(xì)地討論了我國醫(yī)療事故法律改革對侵權(quán)責(zé)任的擴展及對醫(yī)療事故受害者增加賠償額后，文章進(jìn)一步分析了在醫(yī)療事故中侵權(quán)責(zé)任的擴展和賠償金額的增加通過對逆向選擇和道德危機問題的作用而對醫(yī)療責(zé)任保險市場產(chǎn)生的影響。作者認(rèn)為，只有醫(yī)療事故處理的行政法規(guī)和法律的責(zé)任規(guī)則和賠償規(guī)則更有利于限制逆向選擇和道德危機現(xiàn)象，我們才能建立一個有效的醫(yī)療責(zé)任保險市場。文章也對醫(yī)療事故法律處理的進(jìn)一步完善提出了適當(dāng)?shù)慕ㄗh。

注釋：

［1］HarveyWachsman，“IndividualResponsibilityandAccountability：AmericanWatchwordsforExcellenceinHealthCare，”10St.John‘sJournalofLegalCommentary303，505（1995）。

［2］田吉生和金偉飛，《浙江日報》，2002年4月18日。

［3］王利明和楊立新，《侵權(quán)行為法》，法律出版社1996年版，第303到309頁。

［4］MichaelJones，MedicalNegligence（London：Sweet&Maxwell，1996）at551.

［5］同上，第556頁。

［6］McInerneyv.MacDonald，[1991]2Med.L.R.267；（1992）93D.L.R.（4th）415（S.C.C.）。

［7］Jones，見注4，第244頁；Wilsherv.EssexAreaHealthAuthority[1988]1AllER871；RichardEpstein，Torts（NewYork：AspenPublishers，Inc，1999）at171.

［8］Jones，見注4，第146頁；Epstein，見注7，第171頁。

［9］Byrnesv.Boadle，2H.&C.722；159ER299（Ex.1863）。

［10］Scottv.London&St.KatherineDocksCo.，3H.&C.596；159ER665（Ex.1865）。

［11］JohnWigmore，Evidence，§2509（1sted.1905）；RST§328D.

［12］Ybarrav.Spangard，154P.2d687（Cal.1944）。

［13］Cassidyv.MinistryofHealth[1951]2K.B.343.

［14］Garnerv.Morrell，TheTimes，October31，1953，C.A.，Epstein，見注7，第183頁。

［15］Hendersonv.HenryJenkins&Sons[1970]A.C.282.

［16］Ballardv.NorthBritishRailwayCo.1923S.C.43，54perLordDunedin.

［17］ColevillesLtdv.Devine[1969]1W.L.R.475，479，perLordDonovan.

［18］NgChunPuiv.LeeChuenTat[1988]R.T.R.298（P.C.）；加拿大的法律與該案相似，見Holmesv.BoardofHospitalTrusteesoftheCityofLondon（1977）81D.L.R.（3d）67（Ont.H.C.）。

［19］Gilesv.CityofNewHaven，228Conn.441，630A.2d1335（1994）；Brownv.Scrivner，Inc.，241Neb.286，488N.W.2d.17（1992）；WilliamProsser，“ResIpsaLoquiturinCalifornia，”37CaliforniaLawReview183（1949）。

［20］Stone‘sFarmSupply，Inc.v.Deacon，805P.2d1109（Colo，1991）。

［21］《中國醫(yī)療事故引發(fā)法律大戰(zhàn)》，《長江日報》，2000年3月30日。

［22］同上。

［23］孫愛國，《中華工商時報》，1999年8月17日。

［24］同上。

［25］F.v.R.（1982）33S.A.S.R.189.

［26］SidawayvBethlemRoyalHospitalGovernors[1985]1AllER643，659.

［27］Hillsv.Potter[1983]3AllER716，728；Bolithov.CityandHackneyHealthAuthority[1993]4Med.L.R.381，386.

［28］Maynardv.WestMidlandsRegionalHealthAuthority[1984]1W.L.R.634.

［29］Poolev.Morgan[1987]3W.W.R.217，253.

［30］《條例》第23條。

［31］《條例》第24條。

［32］《條例》第26條。

［33］PatriciaDanzon，“TheFrequencyandSeverityofMedicalMalpracticeClaims：NewEvidence，”49Law&ContemporaryProblems57，71-72（1986）。

［34］《條例》第56條第1款。

［35］TheQueenintheRightofCanadav.SaskatchewanWheatPool（1983）143DLR（38）。

［36］Epstein，見注7，第143-46頁；Jones，見注4，第336-351頁。

［37］DonaldDeweesetal.，“TheMedicalMalpracticeCrisis：AComparativeEmpiricalPerspective，”54（1）LawandContemporaryProblems217，244（1991）。

［38］王利明和楊立新，見注3，第308頁。

［39］《條例》第50條第2款。

［40］《條例》第50條第5款。

［41］《條例》第50條第8款。

［42］《民法通則》第119條。

［43］KennethArrow，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare，”53（5）AmericanEconomicReview941，960-61（1963）。

［44］GeorgePriest，“TheCurrentInsuranceCrisisandModernTortLaw，”96TheYaleLawJournal1521，1539-40（1987）。

［45］D.LeesandR.Rice，“UncertaintyandtheWelfareEconomicsofMedicalCare：Comment，”55AmericanEconomicReview140（1965）。

［46］GeorgeAkerlof，“TheMarketfor‘Lemon’QualityUncertaintyandtheMarketMechanism，”QuarterlyJournalofEconomics488（1970）。

［47］Priest，見注44，第1543頁。

［48］參閱Arrow，見注43，第963-64頁。

［49］MarkPauly，“TheEconomicsofMoralHazard：Comment，”58（3）AmericanEconomicReview531（1968）。

［50］同上，第534頁。

［51］有關(guān)免賠額和共同保險，請參閱Arrow，見注43，第960；Pauly，見注49，第535-36頁。

篇3

改革開放以來，我國的經(jīng)濟體制、政治體制、文化體制等方面的改革取得了舉世矚目的成就，有力地促進(jìn)了國民經(jīng)濟發(fā)展和社會進(jìn)步。但醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革卻不盡如人意，出現(xiàn)了諸如醫(yī)療衛(wèi)生的公平性下降，衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，人民群眾“看病難、看病貴”等一系列問題。這些問題如不解決，必然會降低人民群眾對黨和政府的信任度，不利于經(jīng)濟的發(fā)展與和諧社會的建設(shè)。本文力圖對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的主要問題及其原因作一梳理和分析，并提出解決問題的若干建議，以期對當(dāng)前我國正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供一定的借鑒。

一

我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革于上世紀(jì)80年代中期開始啟動，其改革的基本走向是商業(yè)化和市場化。經(jīng)過20多年的衛(wèi)生體制改革，取得了一定的成效，但也出現(xiàn)了一些問題。其問題主要表現(xiàn)在：

1.醫(yī)療服務(wù)的公平性下降。醫(yī)療服務(wù)公平性的下降主要表現(xiàn)在兩個方面：一是城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的衛(wèi)生費用不平衡。占全國人口2/3的農(nóng)村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生費用，而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民享有3/4以上的衛(wèi)生費用，而且農(nóng)村居民占衛(wèi)生費用的比例有逐年下降的趨勢。東部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用明顯高于中西部地區(qū)。二是醫(yī)療保障的可及性低。近八成農(nóng)村人口和近五成城市人口——亦即全國近3/4的人口尚未參加各類醫(yī)療保險，在遭遇疾病風(fēng)險的時候無法得到政府的扶助。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）

2.群眾“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。醫(yī)療體制改革以來，特別是20世紀(jì)90年代以來，我國的醫(yī)療服務(wù)價格的增長和衛(wèi)生費用的增長極為迅速，大大超過了GDP和居民收入的增長幅度。據(jù)統(tǒng)計，從1989年到2001年，按當(dāng)年價格計算，城鎮(zhèn)居民人均收入增長了39.3%，而在同一時期，平均每一門診診療費和日均住院費則分別增長了96.5%和99.8%（葛延風(fēng)：《中國醫(yī)療服務(wù)體系改革反思》，載《中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)》2005年第9期）。

3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生投入的績效低下。有關(guān)衛(wèi)生統(tǒng)計表明，雖然中國人口還在增長，但醫(yī)療機構(gòu)的門診量卻在下降。2003年全國醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次,比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1%提高到143.0%。（張冉燃：《權(quán)威報告：中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革總體上不成功》，載《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2005年第14期）另據(jù)統(tǒng)計，2002年，衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經(jīng)增至5.24%,2003年超過5.4%（葛延風(fēng)：《反思中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，載《中國經(jīng)濟時報》2005年6月6日）。但盡管如此，居民綜合健康狀況卻沒有明顯的改善，在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。

4.衛(wèi)生資源的布局與結(jié)構(gòu)不合理，資源浪費與短缺現(xiàn)象并存。我國的衛(wèi)生資源約80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖醫(yī)療設(shè)備的占有率已經(jīng)達(dá)到或超過發(fā)達(dá)國家的水平，明顯過剩。而醫(yī)療機構(gòu)為了收回投資成本和追求高收益，隨意對患者使用大型醫(yī)療設(shè)備，亂檢查、重復(fù)檢查的現(xiàn)象時有發(fā)生，加重了患者的負(fù)擔(dān)。與此同時，市縣以下公共衛(wèi)生機構(gòu)特別是一些農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)卻缺乏一些基本的醫(yī)療設(shè)備和條件。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中一系列問題的出現(xiàn)，原因是復(fù)雜的、多方面的。但其主要原因在于：一是以商業(yè)化、市場化為走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律，將市場經(jīng)濟的原則移植到具有公益性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中來。二是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理責(zé)任缺失：如政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足，衛(wèi)生資源的配置極不合理，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏有效地監(jiān)管等。

二

要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的問題，既不能繼續(xù)沿著完全市場化的方向繼續(xù)走下去，也不能走回頭路，退回到計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療衛(wèi)生體制。必須根據(jù)我國國情，在總結(jié)以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過深化改革，建立起具有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

一是要明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位。中國是一個發(fā)展中國家，社會所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源是有限的，但社會成員對醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，要解決這一矛盾，必須確立合理的醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)。要建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高全民健康水平。這是符合中國國情的科學(xué)的目標(biāo)定位，堅持這一目標(biāo)定位，對于促進(jìn)社會公平和穩(wěn)定，推動經(jīng)濟的進(jìn)一步發(fā)展，具有十分重要的意義。

篇4

目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會弱勢群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定

我國絕大多數(shù)?。ㄊ小^(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行。對上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當(dāng)前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障?，F(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障?；踞t(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風(fēng)險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。

（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認(rèn)為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時，可能會達(dá)不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：

第一，勞動者面臨失業(yè)的風(fēng)險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托——企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風(fēng)險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9680戶繳費單位進(jìn)行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進(jìn)一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。

第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的?？梢姡鐣后w中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對于未達(dá)到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時，卻因為達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的?？梢灶A(yù)期，未來會有許多勞動者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風(fēng)險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風(fēng)險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔(dān)者只能是國家，政府的負(fù)擔(dān)并沒有減輕。

三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當(dāng)于勞動年齡的1/3—1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達(dá)到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔(dān)心繳費年限過長、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進(jìn)一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動者的合法權(quán)益。

2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風(fēng)險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風(fēng)險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會進(jìn)一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。

參考文獻(xiàn)：

篇5

我國20世紀(jì)50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險，它是國家社會保障制度的重要組成部分，也是社會保險的重要項目之一。隨著我國改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度遠(yuǎn)不能適應(yīng)新形勢、新情況的需要。因此，如何改革和完善我國的醫(yī)療保險制度，因其關(guān)系到我國社會政治、經(jīng)濟的穩(wěn)定和健康發(fā)展，便成為社會保障制度中一個重要的課題。本文擬通過對我國醫(yī)療保險制度的簡要介紹和分析，提出如何改革和完善醫(yī)療保險制度的思路。

一、醫(yī)療保險制度的概念和產(chǎn)生

關(guān)于醫(yī)療保險的概念，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無統(tǒng)一的定論，對醫(yī)療保險的提法、表述及內(nèi)容存在著不同的認(rèn)識。從醫(yī)療保險的范圍大小來看，可以分為廣義的醫(yī)療保險和狹義的醫(yī)療保險。我國以往和現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險制度，表面上看只支付醫(yī)療費用，但實際上通過其他制度也補償了由疾病引起的誤工費用，即是一種廣義的醫(yī)療保險。我國計劃要建設(shè)的醫(yī)療保險制度，應(yīng)該是向著“健康保險”的方向；但由于我國的現(xiàn)實國情，短期內(nèi)的醫(yī)療保險只能是努力完善醫(yī)療費用的保險或補償。所以，本文所指醫(yī)療保險，其實質(zhì)即是狹義的醫(yī)療保險。在此，有必要區(qū)分醫(yī)療保險和疾病保險。

西方國家社會保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保險起步的。醫(yī)療保險始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟危機后，醫(yī)療保險立法進(jìn)入全面發(fā)展時期，這個時期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險的對象、范圍、待遇項目，而且對與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。目前，所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險制度。

二、我國醫(yī)療保險制度的產(chǎn)生和發(fā)展

按照醫(yī)療保險費用來源的不同，可以將我國的醫(yī)療保險制度分為兩個時期：一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。

1.國家醫(yī)療保險時期。我國國家醫(yī)療保險時期的保險，按不同的對象，又可以分為公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療保險制度。公費醫(yī)療制度是我國對機關(guān)和事業(yè)單位工作人員以及大專院校學(xué)生實行的一種醫(yī)療保險制度。我國公費醫(yī)療始于20世紀(jì)50年代初，當(dāng)時，僅在部分地區(qū)以及某些疾病流行區(qū)的范圍內(nèi)重點實行。1952年政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》的規(guī)定，自此，便在全國實行了公費醫(yī)療制度。隨著享受公費醫(yī)療的人數(shù)不斷增加，公費醫(yī)療費用呈現(xiàn)較大幅度增長的趨勢。1965年10月頒布《關(guān)于改進(jìn)公費醫(yī)療管理問題的通知》中，進(jìn)一步規(guī)定“享受公費醫(yī)療待遇的人員治病的門診掛號費和出診費改由個人繳納，不得在公費醫(yī)療經(jīng)費中報銷?！?966年以來又相繼出臺一系列對藥品的限制。1960年規(guī)定的不予報銷的藥品為6種，1966年時達(dá)到102種，1975年達(dá)175種，1982年又進(jìn)一步規(guī)定凡標(biāo)有“健”字的藥品一律不予報銷。總之，公費醫(yī)療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫(yī)療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。

2.社會醫(yī)療保險時期。20世紀(jì)70年代末，中國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題日益突出，如醫(yī)療費國家和企業(yè)包得太多，超出國家生產(chǎn)力水平；缺乏有效的醫(yī)療費用控制機制，醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療保險覆蓋面窄，僅能覆蓋全國20%～25%的人口；管理和服務(wù)社會化程度低；企業(yè)負(fù)擔(dān)不均；勞動力流動不暢；醫(yī)療服務(wù)追求高成本，造成醫(yī)療資源浪費；公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療重復(fù)建設(shè)等等。自1984年起，在政府的指導(dǎo)下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，國務(wù)院了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，由此，我國的醫(yī)療保險制度改革進(jìn)入了一個新的時期———社會醫(yī)療保險時期。1999年1月14日，國務(wù)院實施《社會保險費的征繳暫行條例》，勞動和社會保障部和有關(guān)部委就醫(yī)療保險制度改革的具體問題制定了一系列的操作規(guī)則，加上各種地方的地方政策法規(guī)以及試點經(jīng)驗，已經(jīng)構(gòu)成中國醫(yī)療保險立法的基本原則和框架。

三、我國醫(yī)療保險制度存在的問題及對策

由于目前我國處于醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)型時期，因此，醫(yī)療保險制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療保險機構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問題。其突出問題主要有：

1.保險范圍窄，社會化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我國公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務(wù)的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展。

2.缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項醫(yī)療費用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費用開支不斷增加。同時醫(yī)療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫(yī)療費用比例過高，負(fù)擔(dān)過重。

3.對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟效益各自為政的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

針對以上問題，筆者認(rèn)為，可以通過以下對策加以解決：

1.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔(dān)部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。這個辦法有幾個明顯優(yōu)點：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。

2.保費的收取可以嘗試“成本倒推”，即從醫(yī)院方面的醫(yī)療收入倒推算出各個單位應(yīng)繳納的保費。這樣做有以下幾個優(yōu)點：一是簡單易行，操作方便。二是體現(xiàn)了公平的原則。社會保險的基本原則是投保額與給付額相一致，即權(quán)利與義務(wù)是對等的關(guān)系。三是有利于擴大醫(yī)保覆蓋面，創(chuàng)造“多贏”格局。

3.同時設(shè)立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承?？傊纫ㄟ^調(diào)節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當(dāng)?shù)睦妗?/p>

4.采取按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費（DGR）的辦法，即不管患者看了幾次門診、急診，也不管住院幾天，一律按患病的種類定額付費。國際上德國搞了100多年的醫(yī)療保險，從1996年開始改為按標(biāo)準(zhǔn)病種定額付費，美國是從1983年開始的。采用此法可以避免按單元服務(wù)定額付費的大部分弊端，有利于疑難雜癥的診治；有利于醫(yī)院技術(shù)水平的提高；有利于發(fā)揮各級醫(yī)院的作用，有效地改變患者在大醫(yī)院看病“三長一短”現(xiàn)象；有利于加強醫(yī)院間的競爭，降低成本，提高服務(wù)質(zhì)量；有利于管理部門對醫(yī)療行為和費用進(jìn)行監(jiān)管。當(dāng)然，實行按標(biāo)準(zhǔn)病種付費的測算工作是比較復(fù)雜的，但我國幾十年來積累了大量的病案資料，又有國際上很成熟的經(jīng)驗可做參考，借助現(xiàn)代化的計算機等工具進(jìn)行統(tǒng)計計算，是完全有條件將各個病種的標(biāo)準(zhǔn)費用測算出來的。

參考文獻(xiàn)：

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2.王先林，李坤剛。勞動和社會保障仲裁與訴訟。北京：法律出版社，2002

篇6

建國以來我國一直實行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對在計劃經(jīng)濟條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費用卻上漲414%；人均醫(yī)療費用上漲310%；1988年以來我國醫(yī)療費用每年以20%的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費增長分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費價格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費增長較快的地區(qū)，實際上醫(yī)療費增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費增長不足10%。

這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點事實——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟的長期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開始，在九江和鎮(zhèn)江試點進(jìn)行以個人賬戶與社會統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會醫(yī)療保險制度。1996年在全國57個城市擴大試點。1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）以來，1999年、2000年，國務(wù)院以及國家有關(guān)部門又陸續(xù)出臺了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國基本醫(yī)療保險的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國醫(yī)療保險制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為核心，在擴大覆蓋范圍、提高社會化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟特征，通過多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國城市職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛汀?/p>

其次，以自愿的原則，發(fā)展補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險是相對于基本醫(yī)療保險而言的，包括企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會互助醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)療保險的有力補充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險的性質(zhì)是國家和社會為社會成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費用、服務(wù)和幫助的一種社會保險制度，是由國家立法強制實行的非盈利性的社會事業(yè)。它作為社會經(jīng)濟正常運行的穩(wěn)定器，無論對于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場經(jīng)濟體制的一個組成部分，都發(fā)揮著無可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系是完善我國社會保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會保障體系又是建立我國社會主義市場經(jīng)濟的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國第十個五年計劃的基本目標(biāo)之一。因此，對于醫(yī)療保障制度改革這項涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動和社會保障部統(tǒng)計，到1999年，我國城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的覆蓋率為81％，失業(yè)保險為72％，而基本醫(yī)療保險不到10％。以基本醫(yī)療保險為例，從1998年全國醫(yī)療保險改革方案出臺至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬人，而此時全國的失業(yè)人口就達(dá)1120萬人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險。同時，我國城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬人。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會不滿情緒的滋長和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

篇7

基于日益沉重的醫(yī)療費用包袱，1994年國務(wù)院在取得試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了醫(yī)療保險制度改革的實施方案，并于1998年底出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。改革的基本思路是“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”?！半p方負(fù)擔(dān)”即基本保險由單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)：“統(tǒng)賬結(jié)合”即保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。已實行40多年的公費、勞保醫(yī)療制度就此告終。到2000年底，我國已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人口5000萬。

2002年4月份在哈爾濱召開的社會保障工作會議上，要求全國各地加快城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作進(jìn)程，切實保障職工基本醫(yī)療需求，確保完成今年醫(yī)療保險90%以上統(tǒng)籌地區(qū)啟動，覆蓋8000萬人的工作目標(biāo)。中國醫(yī)療保險制度改革已取得相當(dāng)成效，到今年6月底，全國349個地級以上統(tǒng)籌地區(qū)中，307個已經(jīng)啟動實施，占全國的88%；覆蓋人數(shù)達(dá)到5026萬人，占全國應(yīng)參保人數(shù)的30%.

二。新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風(fēng)險

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用，所以，享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實，明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

另外，新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病。而國外歷來將“預(yù)防是控制大病的最有效方法”視為至理名言。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

醫(yī)療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求。”控制費用是醫(yī)療保險的根本問題。這是醫(yī)保本身無法解決的，只能訴諸于醫(yī)院。造成目前醫(yī)療費用過高的主要原因是藥品價格太高。醫(yī)院是出售藥品的主要渠道，向出售藥品是醫(yī)院收入的重頭戲。醫(yī)院作為非贏利性機構(gòu)，要維持日常運轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50%的需要。另外50%則主要靠賣藥。

另外，醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別（占總?cè)丝诓坏?0%的城市人口享有全國70%的醫(yī)療衛(wèi)生資源），就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個人疾病醫(yī)療的代價更高，醫(yī)療保險的代價也會更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額（以上海為例：新醫(yī)保為累計超過上年度職工平均工資4倍，2000年為5.6萬元）內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。另一種情況則是一人醫(yī)保，全家享用，因為醫(yī)?？▌澷~時，醫(yī)院并不要求持卡者本人到場。

我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三。針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

中國醫(yī)療保險改革確實有難點。承認(rèn)難是為了慎重、積極地改。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)的方案。

方案1要堅持醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革的“三改并舉”（三個方向一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革；二是醫(yī)藥公開核算，分別管理；三是醫(yī)院分類管理）進(jìn)一步強化和完善醫(yī)療服務(wù)管理。

近期社會保障會議指出，經(jīng)濟條件差的地區(qū)可以先建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，對無力繳費的困難企業(yè)職工也可以采取先參加統(tǒng)籌基金支付范圍的基本醫(yī)療保險的辦法，解決好職工住院和大病醫(yī)療問題，使醫(yī)療風(fēng)險達(dá)到最小化。

實行醫(yī)療保險制度，必須解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。中國衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購的范圍。

醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理。非贏利性醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。這樣有利于醫(yī)院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

方案2優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準(zhǔn)入機制和“退出”機制。據(jù)統(tǒng)計，中國醫(yī)院的腦CT機擁有量是美國、日本的好幾倍。每個醫(yī)院都想通過給病人做CT來賺錢。不僅增加了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也造成資源浪費。因此對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競爭機制，按照市場法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過度！

篇8

 

一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程

城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進(jìn)行制度設(shè)計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標(biāo)，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，

實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。

珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進(jìn)外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。

（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度

1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應(yīng)國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。

（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度

2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴(yán)密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。

（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度

2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。

2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進(jìn)行醫(yī)療保障。基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。

2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進(jìn)健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標(biāo)志著珠海進(jìn)入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。

二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

（一） 珠海市醫(yī)療保障概述

珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達(dá)120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達(dá)95%以上。全民醫(yī)保目標(biāo)在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進(jìn)入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。

1、基本醫(yī)療保險制度

“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標(biāo)準(zhǔn)如下列表所示：

表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)

 

險種

繳費方式

繳費比例

備注

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

按月（每人）

按繳費基數(shù)：

單位6%，個人2%

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元

外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療

按月（每人）

按繳費基數(shù)：

單位2%，個人不繳費

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

按年（以家庭為單位）

一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元

參加門診統(tǒng)籌：

統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元

“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元

參加門診統(tǒng)籌：

個人不繳費，由財政補貼

未成年人醫(yī)療保險

按年（每人）

未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元

參加門診統(tǒng)籌：

篇9

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9082（2017）07-0055-02

一、引言

在改革開放以前，我國還沒有推行市場化經(jīng)濟，那個時候是由政府部門來主導(dǎo)國家經(jīng)濟的走向，國家實施的是計劃經(jīng)濟。在當(dāng)時的社會背景下，計劃經(jīng)濟有其存在的必要性和重要意義。在當(dāng)時個體經(jīng)濟自發(fā)性還較弱的前提下，國家實施計劃經(jīng)濟，使中國市場的整體秩序保持良好健康的發(fā)展，且大大推動了國民經(jīng)濟的發(fā)展。在當(dāng)時的時代背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在國家有效的制度安排下也基本上滿足了國家人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。甚至可以說，在當(dāng)時國家整體經(jīng)濟較為落后的時代背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展大大推動了當(dāng)時經(jīng)濟的發(fā)展以及國家綜合實力的提升。但是隨著時代的發(fā)展，國家整體策略的調(diào)整，我國開始實施市場經(jīng)濟體制。在這樣的前提下，如果醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不及時的進(jìn)行改革，那么其前行的道路必然會越來越難走。因此，在市場化的背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行改革是發(fā)展的大趨勢，這是無可置疑的。但是在改革的過程中我們所面臨的困境是需要我們積極應(yīng)對的。分析困境所在，減少改革阻力，提出積極應(yīng)對改革的策略正是此論文的寫作目的所在。

二、市場化背景下中國醫(yī)療改革的重要意義

在市場化背景下，要想使我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更加符合人們的需求、更加能夠適應(yīng)時展的要求，就需要積極的進(jìn)行改革。在市場經(jīng)濟背景下，對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)行改革，有著重要的意義。

1.有利于建立起更完善的醫(yī)療制度，創(chuàng)建更加公平、效率高的就醫(yī)環(huán)境

無論是在計劃經(jīng)濟時期還是現(xiàn)如今市場經(jīng)濟時期，看病難、看病貴始終是一個難題困擾著患者就醫(yī)以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展與進(jìn)步。在醫(yī)療體系中，之所以會有許多不良現(xiàn)象的存在，歸根結(jié)底最重要的原因還是因為醫(yī)療制度的不完善。沒有一個好的就醫(yī)環(huán)境，因此造成了許多類似于“看病難”、“看病貴”等問題的存在。這些問題不僅僅給患者造成了極大的不便，同時也大大的影響了社會的和諧與穩(wěn)定。因此，針對目前所存在的醫(yī)療上的問題，有針對性的進(jìn)行改革，建立起更加完善的醫(yī)療保障制度，使各項醫(yī)療衛(wèi)生工作在推進(jìn)的過程中有完善的制度來對其進(jìn)行制約，從而使工作流程更加規(guī)范，工作更加公開、公正、透明。從而也會有利于創(chuàng)建更加公平、效率高的就醫(yī)環(huán)境。

2.有利于構(gòu)建完善的醫(yī)療體系，從而推動國家經(jīng)濟的發(fā)展

對于目前醫(yī)療體系中所存在的影響其自身發(fā)展的問題，對其問題及時的進(jìn)行改善，不僅僅會有利于問題本身的解決，同時也能帶來許多其他方面的效益。例如，能夠提高患者對國家醫(yī)療的滿意程度；在市場化的背景下為醫(yī)院帶來更好的經(jīng)濟效益與社會效益。這些都是從小的微觀層面上來看所存在的積極意義。醫(yī)療改革所能夠帶來的成效，不僅局限于微觀層面，其在宏觀層面更是意義重大。整個大的醫(yī)療體系當(dāng)中，正是由一個個小的問題組成的。解決每一個小的方面以及小的問題，就能夠大大的改善整個醫(yī)療環(huán)境，從而構(gòu)建一個完善的醫(yī)療體系。而醫(yī)療體系的完善，問題的改善，不僅僅可以給醫(yī)療領(lǐng)域帶來經(jīng)濟效益與社會效益，同時對于推動國家層面的經(jīng)濟發(fā)展也能起到非常大的幫助。

三、市場化背景下中國醫(yī)療改革所面臨的困境

1.政府的定位不準(zhǔn)確，對其職責(zé)定位不清晰影響了醫(yī)療改革

醫(yī)療改革是在市場化的大背景下推行的，因此醫(yī)療改革的核心應(yīng)該是在市場經(jīng)濟體制之下實現(xiàn)最優(yōu)化的醫(yī)療配置。做好這一點的關(guān)鍵在于政府部門以及醫(yī)療機構(gòu)要分別對自己有一個正確的定位，清晰的劃分出自己的職責(zé)所在。市場化改革的初衷本是想實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，但是如果一切權(quán)力都交由市場來掌控，那就會容易造成資源分配不均衡，導(dǎo)致政府監(jiān)管不力，政府職能缺失等。這將會給醫(yī)療改革造成很大的阻力。因此，要想減少改革的阻力，脫離改革困境的一個重要方面就是要強化政府的責(zé)任，明確其應(yīng)該監(jiān)管的范圍，完善各項制度，給予的醫(yī)療機構(gòu)的自應(yīng)該在政府機構(gòu)的監(jiān)管范圍內(nèi)實行。

2.醫(yī)療服務(wù)體系不夠完善，醫(yī)療市場秩序混亂影響了改革的步伐

醫(yī)療改革順利進(jìn)行下去的一個重要前提就是要有一個完善的醫(yī)療體系作為保障，只有在規(guī)范的醫(yī)療體系醫(yī)療制度的制約之下才能使改革順利的推行下去。但是從目前來看，改革面臨著重重阻礙，許多問題遲遲無法通過改革來解決，其中一個非常重要的原因就是因為我國醫(yī)療服務(wù)體系還不夠完善，相關(guān)的制度也不夠完善，缺乏有效的制約，因此造成了醫(yī)療市場秩序的混亂。從目前公眾所反映的問題有醫(yī)療效率低下、醫(yī)生收紅包為自己謀取私利、藥價虛高、醫(yī)療服務(wù)價格混亂等等，這些問題的存在歸根結(jié)底還是因為醫(yī)療服務(wù)體系的不完善，醫(yī)療制度不健全，導(dǎo)致了醫(yī)療市場秩序較為混亂，嚴(yán)重影響了改革的進(jìn)度與步伐。

3.部分醫(yī)生的能力與素質(zhì)還不夠高，為醫(yī)療改革造成了阻力

推動我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，除了國家政策的支持以及醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)各醫(yī)院的配合之外，還有最重要的一點就是醫(yī)生的綜合素質(zhì)以及綜合能力。在這里我們所講的素質(zhì)和能力既包括醫(yī)生對醫(yī)療衛(wèi)生知識的充分認(rèn)知，還包括醫(yī)生的醫(yī)德、責(zé)任心等。醫(yī)療改革這項工作，歸根到底還是要醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的工作人員來推動，但是從目前來看，雖然我國醫(yī)生的整體素質(zhì)與能力都有了很大的提高，但是綜合素質(zhì)高、能力強的醫(yī)生還多數(shù)集中在大城市的大醫(yī)院中。在一些小城市或者區(qū)縣的醫(yī)院中，還有相當(dāng)一部分的醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)以及能力并不高，甚至不能勝任本崗位的工作。他們在醫(yī)療改革的過程中，不僅不能對改革起到推動作用，甚至?xí)榱艘患核嚼璧K改革的步伐。這就為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革帶來了一定的阻力，大大影響了改革的成效。

四、市場化背景下中國醫(yī)療改革走出困境的對策分析

1.明確政府部門的職責(zé)，政體分開，強化政府責(zé)任

國家政府以及相關(guān)行政等部門作為推動醫(yī)療改革的主體，在醫(yī)療改革的過程中起到了主要的作用。政府等部門需要明確好自己的職責(zé)，哪些行為可以放權(quán)給醫(yī)療部門，而哪些行為必須要由政府等部門來積極推動與參與，是需要充分把握好其中的“度”，也就是說政府部門不能管的太多，也不能管的太少，保證醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革要在國家政府充分把控的前提下來自由發(fā)揮其在市場中的重要作用。

因此在醫(yī)療改革中，政府一定要強化自身的責(zé)任，給自己一個準(zhǔn)確的定位，協(xié)調(diào)統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)療體制的改革。堅決杜絕政體不分的狀況再出現(xiàn)。在之前我們在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中經(jīng)常會聽到老百姓看病難、看病貴的問題，而之所以會出現(xiàn)這樣的問題，其中一個重要的原因就是政體不分的醫(yī)療體制。政府部門掌控醫(yī)院行政權(quán)及人事權(quán)等等，公立醫(yī)院附庸于政府部門，那么行政權(quán)力的缺位錯位等就會嚴(yán)重影響到醫(yī)院的正常發(fā)展。所以，要想使我國醫(yī)療改革走出困境，就一定要明確政府職責(zé)，政體分開，強化政府部門的責(zé)任。

2.完善醫(yī)療服務(wù)體系，整頓醫(yī)療市場的秩序

在推動醫(yī)療體制改革的進(jìn)程中，除了政府部門要發(fā)揮其重要作用外，還需要醫(yī)療部門的配合。尤其是在公立醫(yī)院中，一定要樹立長遠(yuǎn)的發(fā)展目標(biāo)，立足國情與醫(yī)療體制的現(xiàn)狀，科學(xué)的推進(jìn)改革，充分的完善醫(yī)療服務(wù)體制。國家政府部門在市場化的背景下，充分放權(quán)給醫(yī)療市場，那么醫(yī)療市場就要對自身權(quán)利進(jìn)行充分的整合，不能將所有的權(quán)利都依附在政府身上，所以在市場化背景下，就要重新理順自己手中的權(quán)利，配合政府部門一起來完善醫(yī)療服務(wù)體系，整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立和完善多種體制與機制，發(fā)揮出醫(yī)療改革后在市場化大背景下的應(yīng)有的效率。醫(yī)療系統(tǒng)風(fēng)氣的改善將會大大的改善醫(yī)療市場的秩序，從而推動中國醫(yī)療體系的改革步伐。

3.加大人才整頓力度，提高醫(yī)療系統(tǒng)工作人員的能力與素質(zhì)

在上述中我們已經(jīng)提到了，醫(yī)療系統(tǒng)中人才的素質(zhì)與能力對于醫(yī)療改革有著直接性的影響。因此，在市場化背景下推動中國醫(yī)療，就要加強對醫(yī)療系統(tǒng)中人才隊伍的整頓，通過培訓(xùn)、定期考核等手段來提高醫(yī)療系統(tǒng)工作人員的能力與素質(zhì)。例如，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，由國家主導(dǎo)、醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行，定期為醫(yī)生進(jìn)行分層次的培訓(xùn)與考察。對管理層人員更側(cè)重于管理類相關(guān)知識的培訓(xùn)，對醫(yī)護(hù)人員側(cè)重于對專業(yè)知識的培訓(xùn)等。培訓(xùn)與考核要進(jìn)行充分的結(jié)合，對其對其進(jìn)行考核，考核通過者可以繼續(xù)留任工作，考核多次不通過者就要實行淘汰制度。除了專業(yè)素質(zhì)與綜合能力的培訓(xùn)與提高外，還應(yīng)該加強醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)工作人員對國家出臺的大政策的了解與把控，使他們能在改革中做到全力配合。

無論是在醫(yī)療服務(wù)體系中還是在其他領(lǐng)域中，不管是為了促進(jìn)企業(yè)或行業(yè)的發(fā)展還是為了對其進(jìn)行改革，改善其存在的弊端，我們都應(yīng)該意識到一點，那就是人才存在的重要性與必要性，因此在人才的建設(shè)方面，對人才的培訓(xùn)，一定要切合實際，實事求是，決不能走形式。那樣既不能起到好的效果，反而會對資源造成不必要的浪費。

參考文獻(xiàn)

[1]季宇歡.淺談如何走出醫(yī)療改革困境――從處理好政府與市場的關(guān)系的角度看 [J].現(xiàn)代婦女.2014

篇10

引言

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。

1當(dāng)前醫(yī)療改革中存在的問題

醫(yī)療保險改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求。”新制度僅提供基本的醫(yī)療保險，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用，所以，享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓似乎一下子難以接受自己要交錢看病這個“殘酷”的現(xiàn)實，明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。因此，可能很多人舍不得看病而影響到自己的健康。

醫(yī)療保險作為社會保障體系中的重要組成部分，在政策的制定上對各定點醫(yī)療機構(gòu)制訂了一系列的管理措施，對參保人員的就醫(yī)流程、用藥范圍、費用支付等方面都有相應(yīng)的具體規(guī)定，以保證給參?；颊咛峁┖侠?、有效、優(yōu)質(zhì)、廉價的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

控制費用是醫(yī)療保險的根本問題但在實際管理中，部分定點醫(yī)療機構(gòu)受有限的醫(yī)保統(tǒng)籌金的制約，往往從自身的經(jīng)濟利益出發(fā)，加大醫(yī)保目錄外項目的使用，增加有自負(fù)比例藥品的使用，加重了醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)，違背了我國基本醫(yī)療保險改革的初衷。通過醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算單中的項目，能夠反映出醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策的情況，也能反映出醫(yī)院管理中存在的題：

1.1全額自費項目

醫(yī)保目錄外或超過最高限價的費用，結(jié)算時列入“全額自費”項目。過高的全額自費，直接導(dǎo)致醫(yī)保患者過高的個人負(fù)擔(dān)額度。各城市醫(yī)療保險管理部門與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的“服務(wù)協(xié)議”中，對該項目占總醫(yī)療費用的比重都有詳細(xì)規(guī)定，目的就是減少醫(yī)?；颊叩姆秶獾挠盟幒蜋z查治療，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在此基礎(chǔ)上盡量降低該比例，切實保障醫(yī)?；颊叩睦?。

1.2部分自負(fù)項目

“部分自負(fù)”項目與“全額自費”項目一樣，是不納入醫(yī)保統(tǒng)籌金分檔結(jié)算的，這部分費用直接由醫(yī)?；颊咧Ц?，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)本著因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，充分發(fā)揮醫(yī)保目錄中甲類藥品的作用，將醫(yī)保患者的負(fù)擔(dān)降到最低點。

1.3住院天數(shù)項目

個別醫(yī)療機構(gòu)通過增加醫(yī)保患者住院天數(shù)來增加收入，增加醫(yī)保統(tǒng)籌金的支出，相應(yīng)的醫(yī)?；颊叩膫€人支付現(xiàn)金的比例也隨之增加，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡量縮短患者的住院天數(shù)，既減少了醫(yī)?；颊叩呢?fù)擔(dān)，又保證了醫(yī)保統(tǒng)籌金的合理有效支出。

1.4藥品支出項目

合理控制藥品費用支出，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，是近年來醫(yī)療機構(gòu)探索解決的焦點問題之一，也是醫(yī)療保險管理部門解決統(tǒng)籌金超支的辦法之一，這是一個社會問題。醫(yī)療保險改革的目標(biāo)是保障職工的基本醫(yī)療需求，要作到這一點，光靠醫(yī)療保險機構(gòu)是不行的，醫(yī)療保險管理部門、醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通三項制度改革必須同步進(jìn)行，做到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格合理。

作為醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)藥服務(wù)管理，平衡好醫(yī)、患、保三方合法權(quán)益，加強醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，降低醫(yī)保患者的個人負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)療保險基金收支平衡。

2針對問題探討深化改革措施

從上述醫(yī)保結(jié)算項目表面看，能反映出醫(yī)保管理中存在的部分問題，但在醫(yī)保結(jié)算的實際操作中，有個別醫(yī)療機構(gòu)，將全額自費的項目拿到住院結(jié)算費用以外，讓醫(yī)保患者在門診交現(xiàn)金，失去了醫(yī)保結(jié)算單的真實性和完整性，掩蓋了醫(yī)保管理中存在的一些問題，增加了醫(yī)保管理部門的管理難度，需要加大管理和處罰力度。

醫(yī)療機構(gòu)只有通過提高醫(yī)療水平、提高服務(wù)水平、減少住院天數(shù)、減少自費比例、減少總醫(yī)療費用，通過強化內(nèi)部醫(yī)保政策落實，隨時監(jiān)控醫(yī)保患者結(jié)算情況，保證醫(yī)保患者的利益，才能贏得醫(yī)?；颊叩男湃魏椭С?，提高醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益和社會效益。

2.1實行醫(yī)療保險制度，必須解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題

必須切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。中國衛(wèi)生部已經(jīng)明確要求藥品要集中招標(biāo)采購，以后逐步將基本用藥目錄中和臨床用量大的藥品都納入集中招標(biāo)采購的范圍。

2.2醫(yī)院改革首先要求醫(yī)院分類管理

非贏利性醫(yī)療機構(gòu)為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)，并執(zhí)行政府規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格，享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。贏利性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。這樣有利于醫(yī)院之間的競爭，并且有利于建立多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

2.3要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)

應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負(fù)起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的

3結(jié)束語

總之，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進(jìn)程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。