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篇1

對南京市設有兒科的36家醫(yī)療機構(gòu)兒科醫(yī)療資源進行統(tǒng)計分析，包括兒科病床總數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)及9家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生總數(shù)。資料來源于南京市衛(wèi)生監(jiān)督所醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檔案。

1．2調(diào)查方法

運用調(diào)查問卷和查閱衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒等方法。調(diào)查問卷設計分為兩部分:一是被調(diào)查醫(yī)院的基本資料，包括醫(yī)院的類別、等級、所在區(qū)縣等;二是被調(diào)查醫(yī)院的兒科醫(yī)療資源情況，包括兒科病床數(shù)、醫(yī)生總數(shù)及職稱、護士總數(shù)。再通過查閱南京衛(wèi)生年鑒，了解南京市兒科資源縱向發(fā)展狀況。

1．3統(tǒng)計學處理

對所獲取的相關數(shù)據(jù)用Excel軟件按醫(yī)療機構(gòu)的類型、等級、性質(zhì)、區(qū)域等統(tǒng)計指標分別建立相應的數(shù)據(jù)庫，進行數(shù)據(jù)管理與分析，用表格進行相關描述。

2結(jié)果

2．1醫(yī)療機構(gòu)基本情況

被調(diào)查的36家醫(yī)療機構(gòu)中，公立醫(yī)療機構(gòu)26家，民營醫(yī)療機構(gòu)7家，其他性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)3家。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為9、19、8家。

2．2南京市兒科醫(yī)療資源總量情況

2．2.1總量縱向發(fā)展情況

醫(yī)療資源包括人、財、物。查閱南京衛(wèi)生年鑒，1991年至2001年間，南京市只有1家兒童醫(yī)院，2002年增設了1家，迄今為止共有2家;2001年南京市兒童醫(yī)院的病床數(shù)為420張，2010年增至1020張，10年只增加床位600張;兒科衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2002年為1012人，2010年增至1511人，8年增加139人。統(tǒng)計資料顯示南京市兒科醫(yī)療資源總體增長緩慢。

2．2.2總量橫向情況

南京市目前約有兒科病床1668張、醫(yī)生682人(其中高級職稱247人，中級職稱194人)、護士1051人。

2．3南京市兒科醫(yī)療資源配置情況

2．3.1不同類型醫(yī)院間的配置

兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)兒科人才資源大部分集中在兒童?？漆t(yī)院，尤其是62%的高級職稱兒科人才集中在兒童?？漆t(yī)院，其余分布在綜合性醫(yī)療機構(gòu)。

2．3.2不同級別醫(yī)院間的配置

75%左右的兒科資源都集中在三級醫(yī)院，20%左右分布在二級醫(yī)院，一級醫(yī)院擁有不到5%。

2．3.3不同性質(zhì)醫(yī)院間的配置

贏利性醫(yī)療機構(gòu)擁有的兒科資源少，競爭能力不強。90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機構(gòu)。本次調(diào)查的36家醫(yī)療機構(gòu)中，民營醫(yī)療機構(gòu)8家，占22%，但擁有的兒科資源不到10%。

2.3.4不同區(qū)域間的配置

75%以上的兒科醫(yī)療資源包括優(yōu)質(zhì)的資源集中在城區(qū)，郊區(qū)只擁有15%左右，而高淳、溧水縣兩縣擁有量不到10%。

3討論

3．1南京市兒科醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀

3．1.1總量不足

調(diào)查顯示南京市兒科病床1668張、醫(yī)生682人。兒科發(fā)展的根本是兒科人才的發(fā)展，在兒科醫(yī)療資源中，最重要的是兒科人才。2009年南京市兒童人口數(shù)為81萬，每千名兒童只有兒科醫(yī)生0.8419名，遠低于同期南京市醫(yī)師比例2.63名•(千人)－1的平均水平。而且南京市的兒科醫(yī)療資源除了滿足南京本地兒童需求，還有相當一部分用于治療周邊地區(qū)轉(zhuǎn)來的危重患兒。由此可見南京市兒科醫(yī)療資源短缺，總量不足。

3．1.2兒科資源向城區(qū)、公立高層次醫(yī)療機構(gòu)集中

調(diào)查顯示南京市75%以上的兒科醫(yī)療資源集中在城區(qū)，90%以上的兒科資源包括優(yōu)質(zhì)資源集中在公立醫(yī)療機構(gòu)，75%集中在三級醫(yī)院。兒科醫(yī)療資源呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次公立醫(yī)療機構(gòu)集中的狀態(tài)。這一結(jié)論與朱銘杰等南京市醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向城區(qū)、高層次醫(yī)療機構(gòu)集中的研究結(jié)果一致。

3．2南京市兒科醫(yī)療資源不足原因分析

3．2.1醫(yī)學院校撤銷兒科專業(yè)，兒科人才培養(yǎng)機制缺乏

調(diào)查顯示南京市兒科醫(yī)師總量不足的主要原因是缺乏兒科醫(yī)師培養(yǎng)機制。1998年教育部調(diào)整《普通高等學校本科專業(yè)目錄》，兒科作為調(diào)整專業(yè)從1999年起陸續(xù)停止招生。中國醫(yī)師協(xié)會兒科分會會長朱宗涵指出，兒科專業(yè)被取消后，新的兒科醫(yī)生培養(yǎng)機制沒有建立，事實上切斷了兒科醫(yī)師的穩(wěn)定來源。

3．2.2醫(yī)療機構(gòu)注重經(jīng)濟效益，不重視兒科發(fā)展

兒科與成人科室相比“風險高、工作累、收入低”。公立醫(yī)院藥品、檢查收入是醫(yī)院收入的最大來源，而兒科用藥量小、檢查項目少，“投入大、收益少、壓力大”是醫(yī)院發(fā)展兒科興趣不大的主要原因，同時超負荷的工作與不成比例的收入使兒科人才大量流失。

3．2.3兒科醫(yī)療資源配置不均衡

合理的資源配置應首先滿足初級醫(yī)療保健及常見病的診治，需求結(jié)構(gòu)呈“金字塔”形。而南京市兒科醫(yī)療資源分布呈現(xiàn)向兒童?？漆t(yī)院、公立醫(yī)院和城區(qū)集中狀態(tài)，資源配置結(jié)構(gòu)倒置，主要原因為財政投入不足且向基層投入少。歐美發(fā)達國家政府對非贏利性醫(yī)療機構(gòu)的補貼達到70%，發(fā)展中國家為40%，而我國大部分省市比例竟不足10%。2005年南京市政府財政投入占醫(yī)療機構(gòu)總收入的比例，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心分別為12.4%、6.7%。

3．3對策建議

3．3.1建立兒科人才培養(yǎng)機制

建議恢復醫(yī)學院校兒科專業(yè)設置，從源頭解決兒科人才短缺。同時加強基層兒科人才隊伍建設，通過規(guī)范化培訓、進修學習、遠程教育、城鄉(xiāng)對口支援等形式提高診療水平。出臺必要的政策及措施，增加兒科醫(yī)生編制、不以經(jīng)濟效益作為考核指標、放寬基層醫(yī)師職稱晉升條件等吸引更多人才從事兒科工作。

3．3.2合理有效配置兒科醫(yī)療資源

將兒科建設列入醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，合理有效配置醫(yī)療資源，達到優(yōu)化資源結(jié)構(gòu)和社會效益最大化目標。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》，二級以上綜合醫(yī)院必須設立兒科且床位規(guī)模應與醫(yī)療機構(gòu)級別相符，對新增兒科床位給予財政補助。完善考核機制，對取消兒科或床位數(shù)不達標的醫(yī)院年度考核評為不合格。鼓勵醫(yī)院依托重點?？铺厣_展相應兒科診療?？h級醫(yī)院在構(gòu)建新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中發(fā)揮著承上啟下的作用，是我國基層三級醫(yī)療服務網(wǎng)的龍頭。應重點加強縣級醫(yī)院兒科建設，建立縣級兒童醫(yī)療中心，減少患兒異地轉(zhuǎn)診。

篇2

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯(lián)系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫(yī)務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業(yè)醫(yī)療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險用藥范圍內(nèi)賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復印醫(yī)囑單,保險公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險規(guī)定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規(guī)定,有國產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫(yī)生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫(yī)院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

現(xiàn)在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫(yī)務人員不僅需要為其書寫出院錄,還應按照病歷書寫規(guī)范及病案管理規(guī)定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。

作為基本醫(yī)療保險的有利補充,商業(yè)醫(yī)療保險在老百姓醫(yī)療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業(yè)醫(yī)療保險有關知識,減少醫(yī)療糾紛,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務,維護其合法權(quán)益

篇3

隨著科學技術(shù)與經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在現(xiàn)代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫(yī)療器械是創(chuàng)辦醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院設備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關系。如果醫(yī)院設備經(jīng)常損壞，完好率很低，精度不可靠，結(jié)果可信度差，無法提供科學的數(shù)據(jù)，就會影響診斷、治療和科研水平。醫(yī)療器械數(shù)量與質(zhì)量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現(xiàn)。同時現(xiàn)階段受維修水平偏低、維修技術(shù)手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務。

1醫(yī)療器械維修管理的現(xiàn)狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫(yī)院管理制度已相對完善，然而醫(yī)院醫(yī)療器械設備維修機構(gòu)卻成了醫(yī)院管理的盲區(qū),多數(shù)醫(yī)院管理制度與現(xiàn)代醫(yī)療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構(gòu)人員組成、占醫(yī)務人員總數(shù)的比例、學歷要求、準入資格等在衛(wèi)生政策制度中沒有明確規(guī)定。還有在中小醫(yī)院，維修部門在這里很容易被忽視，多數(shù)醫(yī)院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

1.2維修手段落后

盡管隨意醫(yī)療器械設備的不斷發(fā)展，部分醫(yī)院的醫(yī)療器械設備維修條件有所改善。但這種改善與現(xiàn)代醫(yī)療器械設備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫(yī)院自身不愿意對維修機構(gòu)的設備有更大的設人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經(jīng)濟收益。同時據(jù)有關資料，在中小醫(yī)院，從事維修工作的人員大多為中等以下學歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術(shù)水平提高慢，這也是制約中小醫(yī)院醫(yī)療器械發(fā)展的重要因素。

1.3缺乏定期維修與忽視管理

實踐證明，常用的醫(yī)療器械如果得不到有效地維修和定期保養(yǎng)，且不時有違規(guī)操作的現(xiàn)象發(fā)生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫(yī)療工作使護理人員忽視了醫(yī)療器械的管理。在醫(yī)院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發(fā)現(xiàn)了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導致這些不足缺乏有效地管理。

醫(yī)療器械設備不僅僅是一種醫(yī)療服務手段，它的好壞還直接或間接影響著醫(yī)院形象與聲譽，也影響著醫(yī)務人員情緒及行為。因此．醫(yī)療器械設備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責任心、全心全意為醫(yī)療工作服務的思想品德。為此我們認為．醫(yī)院醫(yī)療器械設備維修機構(gòu)的建設與管理應把握如下原則：(1)提高工程技術(shù)人員的文化素養(yǎng)；

(2)培養(yǎng)具有敬業(yè)精神的工程技術(shù)人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應運作規(guī)則。

2醫(yī)療器械維修的現(xiàn)代化管理的對策與方法

醫(yī)療器械設備是醫(yī)院資產(chǎn)的核心部分，中小型醫(yī)院設備總值則幾千萬元人民幣，大型醫(yī)院超過億元人民幣。必須加強對醫(yī)院器械維修的現(xiàn)代化管理。

2.1制定醫(yī)療設備維修管理制度

首先建立醫(yī)療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調(diào)動維修人員的積極性，完善保養(yǎng)制度，做好維修人員的分工，劃分責任，大型器械要有專門的維修人員負責日常的保養(yǎng)維修。同時管理制度應包括維修機構(gòu)的組織管理、領導責任制、維修人員責任細則、維修設施管理、事故責任細則、維修設備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓、維修經(jīng)費保障管理等。必須加強對醫(yī)院維修機構(gòu)的領導與管理，發(fā)揮工程技術(shù)人員的作用，提高維修質(zhì)量．降低維修成本。主管領導的工作職責應包括：組織制訂或督促執(zhí)行醫(yī)療器械設備維修管理制度．組織審查維修機構(gòu)工作規(guī)劃并監(jiān)督實施．審批維修機構(gòu)開支方案等。對工程技術(shù)人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫(yī)療服務，最大限度地提高維修質(zhì)量和速度。最大限度地延長醫(yī)療設備的使用時間。維修工程技術(shù)人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設備、時間、病區(qū)、維修質(zhì)量和工作量，這些也是發(fā)放獎金的依據(jù)，同時有利于領導進行宏觀調(diào)控和監(jiān)督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。

2.2實行科學管理方法

醫(yī)療器械的維修是一項很復雜的工作，光有實踐經(jīng)驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術(shù)的同時，還必須借助于醫(yī)療器械的技術(shù)記載，設立技術(shù)檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫(yī)療器械的狀態(tài)庫，這對設備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統(tǒng)，其方法是，收集整理現(xiàn)有資料分類存檔，維修技術(shù)人員也應搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存?zhèn)浼?4)經(jīng)費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應當收集整理現(xiàn)有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫(yī)療器械維修管理微機系統(tǒng)，并組織計算機聯(lián)網(wǎng)，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫(yī)療器械配件供應問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關，靠廠家供應有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現(xiàn)醫(yī)療器械維修備件儲備社會化是必要的。

總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據(jù)實際仔細分析，靈活運用，有機結(jié)合。注意總結(jié)才能得心應手。

參考文獻

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篇4

二、研究的數(shù)據(jù)來源和變量的描述性分析

(一)數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于中南財經(jīng)政法大學、華中農(nóng)業(yè)大學、四川大學華西醫(yī)學研究中心等機構(gòu)組成的課題組于2007—2009年對四川省閬中和富順兩個貧困縣的農(nóng)戶調(diào)查。調(diào)查分兩個階段進行，第一階段遵循分層隨機抽樣原則，從2個縣各抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)各抽取10個村，每個村整群抽取100戶農(nóng)戶進行快速問卷調(diào)查，共形成了6054個農(nóng)戶樣本。第二階段，按照事先確定的大病標準和5%的比率，從6054個農(nóng)戶樣本中選取家庭有成員患大病的農(nóng)戶進行深度訪談，形成了305個大病農(nóng)戶樣本。本研究采用的是305個大病農(nóng)戶樣本中，2006年患大病而住院治療的231個患者樣本，這231個住院治療的患者分布在205個農(nóng)戶中。本研究中的大病概念根據(jù)以下三個標準界定:第一，農(nóng)戶當年住院治療費用按家庭勞動力人數(shù)平均達到1000元以上的疾病;第二，不符合第一條，但是農(nóng)戶當年門診治療的費用按家庭勞動力人數(shù)平均達1000元以上的疾病;第三，不符合上述兩條，但是當年因病誤工累計超過90天的疾病。凡符合以上三個判定條件中之一者，即定性為“大病”。

(二)變量的描述性分析

在有家庭成員患病住院的205個樣本農(nóng)戶中，2006年發(fā)生了民間借貸行為的農(nóng)戶有137戶，民間借貸發(fā)生率為66．83%，戶均民間借貸金額為10240元，患者人均民間借貸金額為9110元，患者人均住院天數(shù)為17．9天。本研究要納入模型分析對農(nóng)戶住院醫(yī)療費用影響的10個因素可以歸納為以下幾個方面。1．患者個人和家庭特征變量。包括患者家庭貨幣收入水平、患者年齡、患者文化教育程度、患者家庭非農(nóng)收入占總收入比例、患者性別、患者是否村干部等6個解釋變量。從表1中可以看出，樣本農(nóng)戶中，家庭年貨幣收入在20000元以上的患者所占比例最大，但他們民間借貸發(fā)生率也最高;他們不僅人均民間借貸金額最多，住院天數(shù)也最長。這一部分患者由于家庭收入最高，患大病以后能夠向親戚朋友借到的錢最多，所以對醫(yī)療服務的利用也最多。從住院患者年齡來看，年齡越大的患者住院治療的比例越高，60歲以上的患者最多，占整個住院患者的三分之一強，但他們民間借貸發(fā)生率卻最低，人均民間借貸規(guī)模也最小。從患者的文化教育程度來看，農(nóng)村患者文化教育程度普遍較低，70%以上的患者只有小學及以下文化水平;他們的人均民間借貸金額比教育程度高的患者少，尤其是教育程度為文盲的患者，由于他們主要是年紀較大、喪失了勞動能力的農(nóng)村老齡人，身體健康狀況較差，所以他們?nèi)司耖g借貸金額最低，但住院時間最長。從患者非農(nóng)收入占家庭總收入比例來看，三分之二以上患者的家庭非農(nóng)收入占總收入的比例已經(jīng)超過75%;農(nóng)村患者住院治療的時間與非農(nóng)收入占家庭總收入的比例成正比，非農(nóng)收入占家庭總收入的比例越大，患者住院治療的天數(shù)就越多。非農(nóng)收入占家庭總收入的比例低于50%的患者住院天數(shù)最少，但他們?nèi)司耖g借貸規(guī)模卻最大。相對于女性而言，農(nóng)村男性對住院醫(yī)療服務的利用率更高，將近三分之二的住院患者為男性;但農(nóng)村男女患者在住院天數(shù)和人均民間借貸規(guī)模上差別不大。從住院患者的身份來看，與村干部患者相比，不是村干部的患者家庭民間借貸發(fā)生率相對較低，但患者人均民間借貸規(guī)模較大，住院治療的天數(shù)較少。2．患者家庭的外部保障條件變量?；颊呒彝ネ獠勘Ｕ蠗l件包括是否參加新農(nóng)合和民間借貸規(guī)模。新農(nóng)合屬于來自家庭外部的正式保障形式，民間借貸則屬于來自家庭外部的非正式保障形式。調(diào)查地區(qū)住院患者93%都參加了新農(nóng)合;與參加了新農(nóng)合的患者相比，沒有參加新農(nóng)合的農(nóng)村患者家庭民間借貸發(fā)生率更高，患者人均民間借貸規(guī)模更大，住院治療天數(shù)也更多。從民間借貸規(guī)模看，農(nóng)村住院患者中，民間借貸規(guī)模在2000—7000元的患者所占比例最大，這一部分患者家庭民間借貸發(fā)生率也最高;農(nóng)村患者住院治療天數(shù)與其民間借貸規(guī)模成正比，民間借貸規(guī)模越大，其住院治療的天數(shù)就越多。3．提供服務的醫(yī)療機構(gòu)特征變量。本文以患者住院的醫(yī)院級別作為醫(yī)療機構(gòu)特征變量。農(nóng)村居民中選擇縣級醫(yī)院住院治療的患者比例最高，患者在縣級醫(yī)院住院治療的時間也最長。相比較而言，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療時間最短，但人均民間借貸規(guī)模卻最大。4．患者的疾病特征變量。本文以患者是否患有慢性病作為衡量患者疾病特征的變量。從表1中可見，住院治療的農(nóng)村患者中將近70%的人患有慢性病，慢性病患者人均民間借貸規(guī)模和家庭民間借貸發(fā)生率均比非慢性病患者高，同時，其住院治療的天數(shù)也比非慢性病患者高。

三、民間借貸在農(nóng)村居民醫(yī)療服務利用中作用的計量分析

(一)計量模型

對于民間借貸在農(nóng)村居民醫(yī)療服務利用中到底起多大作用，本研究將農(nóng)村居民的住院治療天數(shù)作為被解釋變量，將包括民間借貸規(guī)模在內(nèi)的10個影響因素作為解釋變量，建立多元線性回歸模型進行計量分析。回歸模型構(gòu)建如下:Y=β0+β1χ1+β2χ2+β3χ3+β4χ4+β5χ5+β6χ6+β7χ7+β8χ8+β9χ9+β10χ10+μ模型中，Y表示農(nóng)村患者住院治療的天數(shù)，χ1表示患者家庭收入水平，χ2表示患者民間借貸規(guī)模，χ3表示患者年齡，χ4表示患者文化教育程度，χ5表示患者就醫(yī)的醫(yī)院級別，χ6表示患者家庭非農(nóng)收入占總收入的比例，χ7表示患者是否村干部，χ8表示患者性別，χ9表示患者是否患有慢性病，χ10表示患者是否參加新農(nóng)合;βj(j=0，1，2，3，4，5，6，7，8，9，10)為模型的參數(shù)，μ為隨機誤差項，表示其他因素對患者住院治療天數(shù)的影響。

(二)模型回歸結(jié)果分析

根據(jù)所建立的回歸模型和231個住院治療的患者樣本數(shù)據(jù)，利用Stata12統(tǒng)計軟件進行多元回歸分析，回歸結(jié)果見表2所示。1．模型的顯著性檢驗分析模型的判定系數(shù)R－squared=0．2434，表明模型擬合優(yōu)度較好，10個解釋變量能夠解釋農(nóng)村患者住院治療天數(shù)總變異的24．34%;F檢驗結(jié)果表明，模型具有顯著意義(Prob＞F=0．0005)，解釋變量與被解釋變量之間存在顯著的線性關系。2．解釋變量對被解釋變量的影響分析(1)患者個人和家庭特征對醫(yī)療服務利用的影響。系數(shù)為正數(shù)表明，患者住院天數(shù)與其家庭收入水平成正向關系，但模型分析結(jié)果顯示，樣本地區(qū)患者家庭收入水平對其住院治療天數(shù)的影響并不顯著。患者住院天數(shù)與其年齡大小成反比，患者年齡越大，其住院治療的天數(shù)越少，統(tǒng)計分析結(jié)果表明，患者住院天數(shù)在年齡上的差別并不顯著。患者文化教育程度對其住院天數(shù)的影響在10%的統(tǒng)計水平上顯著，且系數(shù)符號為負，表明患者住院治療的天數(shù)與其文化教育程度成負向關系，患者文化教育程度越高，其住院治療的天數(shù)就會越少;在其他變量不變的情況下，患者文化教育程度每提高一個層次，其住院治療的天數(shù)就會縮短3．4天。這可能是因為在我國農(nóng)村地區(qū)，年齡越大的居民往往文化程度越低，而他們的身體健康狀況越差，住院治療的時間就會越長。家庭非農(nóng)收入占總收入比例對患者住院天數(shù)的影響在5%的統(tǒng)計水平上顯著;在其他變量不變的情況下，家庭非農(nóng)收入占總收入比例每提高25個百分點，患者住院治療的天數(shù)就會增加3．9天。因此，非農(nóng)就業(yè)收入的提高能夠增強農(nóng)村居民的健康保障能力和對醫(yī)療服務的利用水平?；颊咝詣e與住院天數(shù)之間成負向關系，在其他條件不變的情況下，女性患者住院天數(shù)要比男性患者少3．1天，不過，男女性別差異對患者住院天數(shù)的影響在統(tǒng)計學上并不顯著，是否村干部對患者住院天數(shù)的影響在統(tǒng)計學上也不顯著。(2)家庭的外部保障條件對患者住院天數(shù)的影響。模型分析結(jié)果顯示，民間借貸規(guī)模對患者住院治療天數(shù)的影響十分顯著，在其他變量不變的情況下，民間借貸規(guī)模每增加5000元，患者住院治療的時間就能夠延長3．4天。民間借貸在幫助農(nóng)戶抵御大病風險，保障農(nóng)村居民身體健康方面發(fā)揮著重要作用，而是否參加新農(nóng)合這一解釋變量對患者住院天數(shù)的影響在統(tǒng)計學上并不顯著。這表明新農(nóng)合在實施初期對農(nóng)村患者的醫(yī)療保障力度不夠，發(fā)揮的作用有限。造成新農(nóng)合對農(nóng)村居民醫(yī)療保障作用不顯著的主要原因，一是補償水平偏低，調(diào)查地區(qū)當年住院治療的患者從新農(nóng)合得到的醫(yī)療費報銷補償金額占其住院醫(yī)療費用的比例僅為20．04%;二是參加了新農(nóng)合而在外地住院治療的農(nóng)村患者的醫(yī)療費用沒有得到報銷補償。調(diào)查地區(qū)當年住院治療的231個患者中，有100個患者住院費用沒有得到報銷補償。(3)提供服務的醫(yī)療機構(gòu)特征對患者住院天數(shù)的影響。患者住院天數(shù)的多少與提高醫(yī)療服務的醫(yī)院級別有著較密切的關系，醫(yī)院級別對患者住院天數(shù)的影響在10%的統(tǒng)計水平上顯著，在其他變量不變的情況下，患者住院的醫(yī)院每提高一個級別，患者住院的天數(shù)將會增加2．5天。這是因為農(nóng)村患者住院治療的醫(yī)院級別越高，說明患者所患疾病越嚴重，治療難度越大，所以住院治療的時間也會越長。同時也反映出農(nóng)村居民對健康的需求程度。(4)患者的疾病特征對患者住院天數(shù)的影響。表2中的數(shù)據(jù)表明，是否患有慢性病對患者住院天數(shù)的影響不顯著，患者住院天數(shù)不會因為是否患有慢性病而有差別。

3．模型標準回歸系數(shù)分析

在10個解釋變量中，只有民間借貸規(guī)模、患者非農(nóng)收入占家庭總收入比例、患者文化教育程度、醫(yī)院級別等4個解釋變量的標準回歸系數(shù)的絕對值較大，它們的標準回歸系數(shù)絕對值分別為0．2809、0．1533、0．1405、0．1218，其他解釋變量的標準回歸系數(shù)絕對值較小。其中，民間借貸規(guī)模的標準回歸系數(shù)的絕對值(0．2809)最大，這表明在農(nóng)村患者住院天數(shù)的影響因素中，民間借貸規(guī)模對農(nóng)村患者住院治療天數(shù)的作用和影響最大。因此，民間借貸規(guī)模對農(nóng)村患者住院醫(yī)療服務利用發(fā)揮著突出的作用。

篇5

一、現(xiàn)代醫(yī)院價值鏈管理

價值鏈概念最早由美國學者邁克爾·波特提出。每個企業(yè)都是采購、生產(chǎn)、營銷，以及對產(chǎn)品起輔助作用的各種作業(yè)的集合，所有這些作業(yè)都可以用價值鏈表現(xiàn)出來。企業(yè)每完成一項作業(yè)都要消耗一定量的資源，而作業(yè)的產(chǎn)出又形成一定的價值，轉(zhuǎn)移給下一個作業(yè)，按此逐步推移，直至最終把產(chǎn)品提供給企業(yè)外部的顧客。最終產(chǎn)品作為企業(yè)內(nèi)部一系列作業(yè)的總產(chǎn)出，凝集了在各個作業(yè)上形成而最終轉(zhuǎn)移給顧客的價值。

醫(yī)院作為服務行業(yè)，其服務的目的是治療疾病、產(chǎn)出健康，其價值主要體現(xiàn)在醫(yī)學知識的擁有和使用，以及社會、病人對醫(yī)院醫(yī)療服務的認可上。醫(yī)院價值鏈，即醫(yī)院運營的各種作業(yè)的集合，包括基本作業(yè)和輔助作業(yè)。

基本作業(yè)主要有：內(nèi)向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時將其運送到各部門和科室；運營，即利用各種資源為患者提供診療救護；外向物流，即提供合理的交通、運送方式，便于患者到醫(yī)院就診；營銷與銷售；服務，主要指延續(xù)，如傳統(tǒng)的隨訪工作。

輔助作業(yè)主要包括：采購、技術(shù)發(fā)展、人力資源管理、基礎結(jié)構(gòu)建立等。

在醫(yī)院管理中可以運用價值鏈管理重組醫(yī)療服務流程，具體實踐策略如下：

第一，強化可以增加醫(yī)療服務價值的增值作業(yè)，同時減少或者消除不能增加醫(yī)療服務價值的非增值作業(yè)。減少各種物資在各部門之間的運輸時間、病人待診流程中的等待時間、病人的手術(shù)準備時間、檢驗科對標本的復核流程等。如減少“退藥”作業(yè)這一非增值作業(yè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院可以通過加強醫(yī)生和藥房之間的溝通來降低處方的失誤率以解決這一問題。

第二，簡化和壓縮非增值作業(yè)。如對門診實行預約掛號制，或取消掛號制，實行病人持卡就診制，對門診就診流程實行網(wǎng)絡化管理，以減少病人排隊和待診時間。

第三，整合作業(yè)流程。英國倫敦的Hillingdon醫(yī)院在醫(yī)療服務流程重組中，將血液檢查從原來由中心檢驗室進行改為在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結(jié)果的時間大大縮短。瑞典的Stockholm醫(yī)院在手術(shù)流程重組中，通過建立手術(shù)準備室，在手術(shù)準備室為病人適時進行預麻醉，成功解決了原有手術(shù)流程中，由于病人在手術(shù)室內(nèi)所導致的上一個手術(shù)結(jié)束到下一個手術(shù)開始之間平均需要59分鐘的問題；通過對各手術(shù)室功能的整合，改變了過去一個手術(shù)室只進行某些種類手術(shù)的做法，不但解決了手術(shù)室的瓶頸問題，而且在增加手術(shù)數(shù)量的同時將其16個手術(shù)室關閉了4個。

第四，將醫(yī)院的物資流、藥品流、資金流和服務流統(tǒng)一起來，最終形成資源、作業(yè)、成本及價值的有機結(jié)合，獲取競爭優(yōu)勢。

二、現(xiàn)代醫(yī)院的服務利潤鏈管理

1994年，由美國哈佛大學商學院教授赫斯凱特(JamesL.Heskett）、薩塞（W.EarlSasser）、施萊辛格（LeonardA.Schlesinger）、瓊斯（ThomasO.Jones）等提出了“服務利潤鏈”這一服務管理模型，如圖所示：

顧客所獲價值是服務利潤鏈的核心，是指顧客所獲得的服務過程與服務結(jié)果質(zhì)量同顧客總成本之比，它連接著企業(yè)的內(nèi)部員工管理和外部的市場經(jīng)營；顧客所獲價值決定著顧客滿意度，顧客滿意度決定顧客忠誠度，顧客忠誠度決定企業(yè)獲利能力，企業(yè)獲利能力最后決定企業(yè)內(nèi)部服務質(zhì)量和員工滿意度。

對于醫(yī)院服務利潤鏈而言，臨床一線人員的滿意度取決于醫(yī)院對他們的服務和行管、后勤人員對他們的支持。一線人員的滿意度直接決定了他們的忠誠度和工作效率；他們的忠誠度和工作效率決定了他們在工作中確?；颊叩睦婧蛢r值：診斷明確和診療有效，對患者心理、社會因素的關注，以及為患者就醫(yī)提供方便，對醫(yī)療費用的解釋,以及大處方、濫檢查的相對減少等；只有患者獲得他們期望的價值，才會對技術(shù)、服務、收費等多個方面滿意，才能保證患者的滿意度；滿意的患者很大部分會成為醫(yī)院的忠誠患者，忠誠患者在有新的醫(yī)療服務需求的時候，會再次到醫(yī)院就醫(yī)，會向其他患者稱贊醫(yī)院、推薦醫(yī)院；忠誠患者的長期價值會使得醫(yī)院業(yè)務量增加，醫(yī)院經(jīng)營成本降低，醫(yī)院品牌形象改善，醫(yī)院競爭力增強，并最終確保醫(yī)院核心競爭力的提升；醫(yī)院的經(jīng)營和競爭能力將會進一步提升醫(yī)院對員工的服務質(zhì)量和員工的滿意度、忠誠度情況。

現(xiàn)代醫(yī)院管理可以根據(jù)服務利潤鏈模型調(diào)整相應的管理策略:

第一，更好地實施員工關系管理，包括從制度上、組織上、經(jīng)費上等方面建立開展員工關系管理的保證機制；完善溝通渠道，如建立一系列有利于內(nèi)部溝通的制度，了解員工的愿望和需求，開展一些例行性的溝通活動；關愛員工，幫助員工平衡工作與生活，關注員工生活中的熱點和難點，解決員工思想上的包袱；完善對員工的激勵和約束機制，完善對員工的績效考核機制，并將績效考核結(jié)果體現(xiàn)在薪酬、晉升、培訓發(fā)展、職位變動等方面上。

第二，更好地實施患者關系管理，培育滿意患者、忠誠患者。成立患者關系管理部門，建立患者數(shù)據(jù)庫，廣泛收集和儲存有價值的患者信息，并進行有效的定期更新。

第三，開展關系營銷，建立和保持顧客關系。成立電話咨詢中心，隨時為患者解答疑問；加大院內(nèi)院外的宣傳，利用患者數(shù)據(jù)庫實施相關的銷售，如定期給患者打電話了解他們的病情并告知其注意事項，利用患者口碑開展患者推薦活動，長期忠誠患者的口碑宣傳效應會發(fā)揮很大的作用，間接地幫助醫(yī)院創(chuàng)造效益。

三、基于SWOT分析的現(xiàn)代醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃

SWOT分析代表組織的優(yōu)勢(S）、劣勢(W)、機會(O)和威脅(T)的分析，實際上是對組織內(nèi)外部條件的各方面內(nèi)容進行歸納和概括，進而分析組織的優(yōu)劣、面臨的機會和威脅的一種方法。其中優(yōu)勢的分析主要是著眼于組織自身的實力及其與競爭對手的比較，而機會和威脅分析將注意力放在外部環(huán)境變化對企業(yè)的可能影響方面。

1.現(xiàn)代醫(yī)院優(yōu)勢分析

(1)機制靈活，與市場結(jié)合緊密，市場營銷運作能力和應變能力強。利用各種媒體，進行強勢宣傳，高薪聘用專家，突出?？铺厣?，打造品牌，吸引病人就診；對于已就診的患者,強化其對醫(yī)院忠誠度,以如何幫助預約復診等方式,讓其逐步成為忠誠客戶。

(2)逐漸建立價格優(yōu)勢。醫(yī)院根據(jù)實際服務成本和市場供求情況自主定價，根據(jù)具體實際打造“平價醫(yī)院”、“老百姓看得起病的醫(yī)院”，符合市場規(guī)律。

(3)提供溫馨的服務。導醫(yī)為患者提供全程就診服務，賓館式的服務待遇讓看病成為一種享受。逐漸推行人性化、個性化服務,尊重病人的隱私；針對前來就診的每位患者建立健全病歷檔案，定期以電話或短信的形式發(fā)送祝福健康語；前來就診住院患者實行免費接送,加強醫(yī)后、術(shù)后跟蹤回訪服務，將病人的關心延伸到院外，有效改善醫(yī)患關系。

2.現(xiàn)代醫(yī)院劣勢分析

國家對待國有醫(yī)院與民營醫(yī)院政策上不能一視同仁。對民營醫(yī)院缺乏必要的政策支持和指導,如醫(yī)務人員的身份轉(zhuǎn)換困難、職稱評定、醫(yī)院項目設置、人事、政府監(jiān)督者等方面。

3.現(xiàn)代醫(yī)院機會分析

面對激烈市場競爭的醫(yī)療市場，面對醫(yī)療市場秩序的不夠完善，要吸引患者，必須增強緊迫感、危機感，充分利用現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理上的靈活性，自主確定醫(yī)療服務項目和自主定價，只要看準市場機會，很快能調(diào)整戰(zhàn)略思路。

4.現(xiàn)代醫(yī)院威脅分析

(1)醫(yī)療市場份額有限，各種不同類型的醫(yī)院都將面對強大的競爭對手,搶占市場份額的意識和行動是保證醫(yī)院生存和發(fā)展的先決條件。

(2)部分從業(yè)者虛假廣告，形成了對現(xiàn)代醫(yī)院信任危機的考驗。

(3)有些醫(yī)療糾紛處理不妥,后果嚴重。

因此，現(xiàn)代醫(yī)院只有發(fā)揮優(yōu)勢、克服劣勢、利用機會、化解威脅,才能找到發(fā)展的空間和成長的機會,并在激烈的醫(yī)療市場中立于不敗之地:

(1)轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念,不斷創(chuàng)新。現(xiàn)代醫(yī)院要發(fā)展,必須應用現(xiàn)代經(jīng)營管理模式，走出關系式經(jīng)營管理模式。

(2)嚴把質(zhì)量關。質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院的生命線:一是人才引進嚴格把關,人才決定醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量的高低;二是引進高水平的管理人才,尤其是要引進既懂業(yè)務、又懂管理的綜合型人才。

(3)打造信譽、權(quán)威。聘政府或?qū)＜覍W者顧問團,與著名高校聯(lián)合打造博士后培養(yǎng)基地等。

四、現(xiàn)代醫(yī)院市場營銷戰(zhàn)略

現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略是以擴大醫(yī)療市場份額為目標戰(zhàn)略,不斷擴大自己的形象,樹立誠信、廉潔的奉獻精神,開展獨樹一幟的核心技術(shù),提供患者預期的、貼心的、超前的服務,不斷創(chuàng)造需求,吸引病人,占領更多的醫(yī)療市場。

1.現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略的4Ps

(1)產(chǎn)品，即服務，服務范圍很廣，并有所側(cè)重，如“微笑活動”、“家庭病床”等。

(2)地點，即醫(yī)院為使病人接近和得到其服務而進行的各種活動。

(3)促銷，醫(yī)院將其服務類型或技術(shù)告知患者并說服其來院診治而進行的各種活動。

(4)價格，不同的診療方法有不同的價格,通過病人選擇不同的服務方式,而合法進行不同的收費。

2.現(xiàn)代醫(yī)院營銷戰(zhàn)略的4Cs

(1)顧客問題解決，醫(yī)院通過精益求精的醫(yī)療技術(shù)幫助有醫(yī)療需要的人們解決問題。

(2)顧客的成本，病人就診所需的花費,醫(yī)護人員技術(shù)高,信譽好,價格合理。

(3)便利，看病或就診時方便、快捷程度。

(4)溝通，在醫(yī)院的顧客大部分是病人,他們不僅是來看病,也希望與醫(yī)務人員進行交流和溝通。

因此，現(xiàn)代醫(yī)院綜合運用以下的各類營銷戰(zhàn)略：

第一，品牌戰(zhàn)略。醫(yī)務人員的技術(shù)水平、醫(yī)療設備的先進水平、醫(yī)院的管理水平、醫(yī)務人員的醫(yī)德醫(yī)風狀況乃至醫(yī)院的環(huán)境和醫(yī)院的總體形象都會成為患者選擇就診的條件之一,所以樹立品牌意識,打造名醫(yī)名牌是市場經(jīng)營觀念在醫(yī)院管理中的重要體現(xiàn)。醫(yī)院的品牌,除了醫(yī)療服務作為特殊產(chǎn)品所固有的技術(shù)含量、質(zhì)量和價格三大要素外,還應有專家知名度、?？铺厣⒏呔鈨x器、技術(shù)水平及優(yōu)質(zhì)服務等要素形成的無形資產(chǎn)。

第二，服務戰(zhàn)略。重視服務流通的各個環(huán)節(jié)，增強醫(yī)務人員的責任心，嚴格操作程序，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，處處體現(xiàn)人文關懷，用優(yōu)質(zhì)服務贏得社會公眾的信任，提高患者滿意度。從患者需求出發(fā)，提供能基本滿足患者的無形服務。如給以細致入微的護理，深入淺出的解釋，合理有效的檢查，精湛高超的診治技能，舒適安全的病房條件，和藹可親的服務質(zhì)量等。

第三，價格戰(zhàn)略。醫(yī)療服務的價格要根據(jù)國家的有關政策規(guī)定，并結(jié)合醫(yī)療市場需求確定醫(yī)療服務項目的價格。非營利性醫(yī)療機構(gòu)實行政府指導價，營利性醫(yī)療機構(gòu)實行市場調(diào)節(jié)價；在不增加社會醫(yī)藥費，確實減少藥品收入的情況下，提高醫(yī)療服務價格；在醫(yī)療服務價格內(nèi)部,降低大型儀器設備檢查價格，增加勞務服務如診療費、護理費、搶救費、手術(shù)費的價格；基本醫(yī)療服務項目的價格應嚴格執(zhí)行政府指導價，非基本醫(yī)院服務項目的價格可以實行市場調(diào)節(jié)價，但在實施時要增加透明度，實行明碼標價，讓就醫(yī)患者自愿選擇。

參考文獻：

篇6

通常情況下的醫(yī)療關系4到底是不是合同關系？至今仍然沒有形成定論。反對醫(yī)療合同關系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點：

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務人員是否盡了法定的義務，只要醫(yī)療行為未能達到治療效果，醫(yī)療機構(gòu)都應承擔賠償責任。然而，醫(yī)療行為是一種高風險性的活動，在醫(yī)療過程中常會產(chǎn)生與患者預期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提訟對醫(yī)療機構(gòu)來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權(quán)更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務，而不是約定義務。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權(quán)而非相對權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。

（四）醫(yī)療關系中醫(yī)患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關系。

（五）由于醫(yī)學倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫(yī)方不公。這里反對者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關系視為合同關系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務”，而并非“結(jié)果債務”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務，而不是診療達到預期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務，就可認定其違約，而追究違約責任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務，違反此種義務對病人造成損害侵犯的是絕對權(quán)而非相對權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負有治療病人這一法定義務；但是，當醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序之后，這一義務就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務；同時，對于醫(yī)方來講，也是一種強制締約義務。所以醫(yī)療事故或差錯侵害的是患者的相對權(quán)而非絕對權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經(jīng)濟體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患關系也必將從“主動--被動”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關系。

第五點涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫(yī)療關系的契約化特質(zhì)。

“契約之本質(zhì)在于意思之合致?！痹谝话汜t(yī)療關系中，醫(yī)方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫(yī)療行為。同時，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關系。

二．醫(yī)療合同的特性

“合同作為聯(lián)結(jié)市場主體的紐帶和市場關系的法律表現(xiàn)，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯(lián)系在一起的?！?由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫(yī)療合同的首要目的。因此，醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設自己的權(quán)利義務，當事人的意志不僅是權(quán)利義務的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個方面：

首先，對于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學倫理的規(guī)范?！爸委煵∪四酸t(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務。因此，醫(yī)療合同是一種強制締結(jié)的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識的匱乏導致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性。“一個生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿?！?飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫(yī)”。同時，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫(yī)療行為的風險性

醫(yī)療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔的風險遠大于其它民事行為。

首先，醫(yī)療行為在實施過程中必然會對人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶　钡尼t(yī)療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。

三．醫(yī)療合同的性質(zhì)

醫(yī)療合同作為一種服務合同，是以醫(yī)生提供勞務為內(nèi)容的合同。關于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫(yī)療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學者王澤鑒的觀點，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現(xiàn)，3.交錯要約。對于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫(yī)療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫(yī)療機構(gòu)對于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習慣或事件性質(zhì)通過意思實現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。

“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學術(shù)界目前仍有爭議，有學者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請求醫(yī)生為其診治，因此“似不應認為已提出要約”。11二?；颊咴谔岢鲆s后，相對方——醫(yī)療機構(gòu)就應有權(quán)在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學者認為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號為承諾，醫(yī)患關系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同?！?4由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺灣學者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏?！?5

五．醫(yī)療合同的內(nèi)容

醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。

（一）醫(yī)方的義務：

1．診療義務：

醫(yī)方運用醫(yī)學知識和技術(shù)，為患者診斷病情并進而施以相應的救治。這是醫(yī)方的主給付義務。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。

1．說明義務

從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應對醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產(chǎn)生負面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應注意避免對患者產(chǎn)生不利影響。

2．轉(zhuǎn)診義務

由于設備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應建議病人轉(zhuǎn)診。

3．保密義務

我國《合同法》第60條規(guī)定：“當事人應當遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習慣履行通知保密等義務?！辈∪说牟∏樯婕半[私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫(yī)院的實習教學和醫(yī)療合同的履行發(fā)生沖突如何解決？16筆者以為，還是應該將病人的隱私權(quán)放在首要位置，如果有實習生參與醫(yī)療行為，醫(yī)方應該同患者協(xié)商以取得患者的同意。

4．保護義務

醫(yī)方對于病人在醫(yī)院接受治療的過程中，應對病人及其家屬的人身、財產(chǎn)安全提供保護。

5．保管義務

不管是對于醫(yī)療糾紛的解決還是患者的繼續(xù)治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第53條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務

出于法律規(guī)定或職業(yè)道德約束，醫(yī)務人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務。

（二）患者的義務：

1．支付醫(yī)療費用的義務

基于醫(yī)療合同的等價有償性，患者在接受了醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務后，也應承擔相應的支付對價的義務。

2．配合治療的義務

醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動以達到治療效果的行為?；颊吆歪t(yī)生處于“協(xié)力關系”，患者應配合醫(yī)生的診療行為，如據(jù)實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務，即權(quán)利人不得請求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責任，僅使負擔該義務的一方遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務之外，在具體醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執(zhí)意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責條款，這就改變了雙方的義務分配，減輕了醫(yī)方的責任。

六．醫(yī)療合同的立法目的

將醫(yī)患關系歸結(jié)為合同關系并通過法律將其固化的目的在于扭轉(zhuǎn)我國長期以來醫(yī)患不平等問題，使法律充分行使其社會調(diào)節(jié)器作用，并進而針對今年越來越多的醫(yī)患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫(yī)療糾紛乃至訴訟的急劇增加導致了一個怪異的現(xiàn)象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫(yī)院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫(yī)方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)患關系未能真正實現(xiàn)契約化。雙方完全可以在醫(yī)療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫(yī)療損害賠償即違約金預先進行設定，使其限定在醫(yī)院的承受范圍之內(nèi)。同時，由于前述所言醫(yī)療行為的高風險性，在醫(yī)療活動中經(jīng)常會出現(xiàn)意外，而且大多數(shù)是由于科學技術(shù)發(fā)展的局限性所致，由醫(yī)方來承擔責任顯然是不公平的。而合同法規(guī)定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預見到或者應當預見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫(yī)療合同將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務法定化?，F(xiàn)今我國醫(yī)生的權(quán)利義務的規(guī)定大都僅限于一些內(nèi)部規(guī)章、行政性法規(guī)其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現(xiàn)象?；诖?，我們就有必要將醫(yī)療合同作為一種有名合同模式，把醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務明確化。這樣將有助于醫(yī)療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發(fā)生損害時的責任承擔。醫(yī)療合同關系發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，若因第三人原因造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務，根據(jù)合同的相對性原理，法律要求醫(yī)方首先應向患者負責，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫(yī)療合同的不足及應對策略

從各國的法律學說及學說來看，基本上都傾向于采侵權(quán)責任而不是違約責任向醫(yī)方尋求賠償。最主要的原因在于侵權(quán)責任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設定了三種情形由違約方承擔精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫(yī)療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫(yī)療合同中引入精神損害賠償更能體現(xiàn)違約責任的補償。

其次，醫(yī)療合同的設立可能會引起“濫訴”的出現(xiàn)。這就需要明確醫(yī)療合同是一種手段債務而非結(jié)果債務，治療目的是否達到并不能衡量合同債務是否履行，其標準應該是醫(yī)生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務。

最后，醫(yī)療合同設立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫(yī)方因為擔心承擔違約責任而不敢大膽采用風險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫(yī)方所承擔的高風險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫(yī)方也不會因此而畏手畏腳。

結(jié)語：

醫(yī)療關系作為一種合同關系，之所以大都采取侵權(quán)理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發(fā)展，違約和侵權(quán)的差異日趨縮??；我認為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫(yī)療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責任》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，330—331頁

2．醫(yī)療關系是指醫(yī)師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關系。由于醫(yī)療行為的復雜性，醫(yī)療關系也表現(xiàn)為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業(yè)倫理或社會利益而由國家公權(quán)干預的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫(yī)療行為所建立的醫(yī)療關系是基于雙方合意的一種合同關系。

3．下森定，《論專家的民事責任的法律構(gòu)成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學說研究二》，國家行政學院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫(yī)療關系

5．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現(xiàn)代合同法》，中國政法大學出版社，45頁

8．江平，《民法學》，中國政法大學出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫(yī)師與病患“醫(yī)療關系”之法律分析》，東吳大學1994碩士論文，10頁

12．《醫(yī)患關系和醫(yī)療合同立法探析》

13．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

篇7

目前，我國醫(yī)院在招聘時對于醫(yī)護人員的招聘標準以及招聘流程、體系并沒有明確的規(guī)定，對于醫(yī)療器械的維修人員的資質(zhì)并不夠重視，進入門檻比較低，沒有明確嚴格系統(tǒng)的用人標準，這樣就從源頭上導致醫(yī)院維修人員的專業(yè)素質(zhì)和專業(yè)水平較低，高學歷的專業(yè)人才很少甚至于基本上沒有，這是導致醫(yī)院醫(yī)療器械維修水平得不到提高的根本原因。

2.維修人員職業(yè)發(fā)展空間受限，影響維修技術(shù)的提高

由于我國大部分醫(yī)院普遍存在片面重視醫(yī)療技術(shù)水平而忽視醫(yī)學工程技術(shù)水平，尤其是在醫(yī)院職位晉升中，醫(yī)療工程科技術(shù)人員在醫(yī)院的發(fā)展空間非常有限，從而打擊了器械維修人員的工作積極性和主動性，使他們的工作只局限在指定的范圍，缺少熱情進行深層次的研究和學習。3.缺少針對維修人員的培訓隨著醫(yī)療器械科學化以及專業(yè)化水平的提高，現(xiàn)代化的醫(yī)療設備是集合計算機技術(shù)、電子技術(shù)、超聲波技術(shù)、物理技術(shù)、化學技術(shù)、新材料技術(shù)以及傳感器技術(shù)為一體的高新科技綜合體系，這就對維修人員的知識面提出了更高的要求，因此需要維修人員跟上科技發(fā)展的腳步，接受新科技以及新技術(shù)的培訓，積極了解新型醫(yī)療器械的工作原理以及維修流程。但是我國大部分醫(yī)院并沒有為維修人員提供足夠的在崗培訓的機會，從而使維修人員的知識得不到更新，維修技術(shù)得不到提高。

4.維修零件和工具匱乏

隨著醫(yī)療設備的現(xiàn)代化和科學化，醫(yī)療器械的特點日益向高精尖方向發(fā)展，但是由于受到醫(yī)院成本的局限以及行業(yè)壟斷的原因，醫(yī)院并沒有足夠的醫(yī)療器械的零件備件，致使在進行維修的過程中，由于缺少零件而影響維修的質(zhì)量和進度。根據(jù)醫(yī)療器械的高精尖的特點，要求醫(yī)院使用現(xiàn)代化的檢測工具、維修工具來進行檢測和維修，目前我國醫(yī)院醫(yī)療器械的檢測工具和維修工具仍然是局限于傳統(tǒng)的形式，嚴重阻礙著醫(yī)院醫(yī)療器械的技術(shù)進步。

5.維修管理制度不規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療器械維修的管理制度不健全不規(guī)范，醫(yī)療器械維修的流程不標準不統(tǒng)一，是目前醫(yī)院醫(yī)療器械維修的主要缺陷。目前大部分醫(yī)院根本沒有根據(jù)醫(yī)療器械的現(xiàn)代化進程及時修訂和更新相關的管理制度以及維修流程，以至于很多大型的新型的醫(yī)療器械從購買到使用的整個過程根本沒有醫(yī)院維修部門的參與，這樣醫(yī)院維修部門根本就不能夠了解器械的性能以及原理，從而在出現(xiàn)故障時很難展開維修工作。

6.維修檢查浮在表面不到位

目前我國大部分醫(yī)院沒有對醫(yī)療器械進行定期檢查和日常維護，缺乏對醫(yī)療器械的定期維修檢查。現(xiàn)代化的醫(yī)療器械對于精度、性能以及參數(shù)都有相當精確的標準，因此需要定期對醫(yī)療器械展開檢查，以便于及時的發(fā)現(xiàn)問題。但是目前我國醫(yī)院并沒有將檢查工作真正的落到實處，也沒有對醫(yī)院的醫(yī)療器械進行常規(guī)性的保養(yǎng)，以至于在出現(xiàn)小問題的情況下，醫(yī)院根本沒有發(fā)現(xiàn)，從而使故障越變越大進而導致嚴重的或者大規(guī)模的故障，這時就要耗費大量的人力和物力。

二、強化完善醫(yī)療器械的維修管理

醫(yī)院需要與時俱進、不斷完善改革，強化和完善醫(yī)療器械的維修管理，主要包括以下幾種措施：

1.建立新型的維修人員管理機制

首先醫(yī)院應該重視醫(yī)療器械的維修管理人員的資質(zhì)，并給與相應的地位和發(fā)展空間。在此基礎之上針對關鍵性的維修崗位以及關鍵性的技術(shù)人員，設置嚴格的招聘標準以及資質(zhì)要 求，從而從源頭上提高了醫(yī)療器械維修隊伍的整體專業(yè)技術(shù)和專業(yè)水平。其次加強維修人員的培訓，不斷提高維修人員的技術(shù)和專業(yè)素質(zhì)。因為現(xiàn)代化的醫(yī)療器械的不斷進步和更新，需要醫(yī)院的維修人員積極吸取新的知識和掌握新的技術(shù)，因此醫(yī)院應該重視醫(yī)療器械維修人員的培訓和培養(yǎng)，定期安排維修人員到器械廠家或者技術(shù)公司進行技術(shù)培訓和知識學習，積極開展多種形式的上崗培訓、技術(shù)交流以及技術(shù)講座活動。這樣才能不斷提高維修人員的技術(shù)水平和素質(zhì)，實現(xiàn)知識的更新和技術(shù)的精度和深度提升。

2.加強醫(yī)療器械的檢查和保養(yǎng)

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為了展望補充醫(yī)療保險的發(fā)展，有必要先了解補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進行的醫(yī)療保險情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機關、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機關和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機關和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機關和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對調(diào)查結(jié)果的分析，關于補充醫(yī)療保險，我們得出如下幾點印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點和時間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機關和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機關事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負擔較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟上負擔不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設計補充醫(yī)療保險產(chǎn)品時應當加以考慮的因素。

二、補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢試析

（一）補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一。

社會主義市場經(jīng)濟的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟都無法回避一種情況，即市場機制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二是，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構(gòu)成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間將形成明顯的相關性。

1．時間上的相關性。

從實行補充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是，在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫(yī)療保險亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動，補充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步，如廈門市。可以預計，在全國范圍內(nèi)，補充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫(yī)療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補充醫(yī)療保險的進程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。

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一、成因及分析

醫(yī)療糾紛成因應當說多數(shù)是綜合因素所致，引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)方因素、患方因素?，F(xiàn)就這三方面因素淺析如下。

1.1背景因素

背景因素也可稱社會環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現(xiàn)出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。

首先在我國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期間，社會保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫(yī)療保障不復存在，新的醫(yī)療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫(yī)療保障（包括商業(yè)保險）需要自己出錢構(gòu)筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫(yī)療保險與參保職工的矛盾）轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)-患矛盾，或曰社會機制問題。

其次醫(yī)療機構(gòu)一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業(yè)經(jīng)營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫(yī)務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫(yī)療服務活動中有所反應。有些認識上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。

第三部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負責任的炒作，誤導造成人們在此問題出現(xiàn)的認識誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。

再有由于社會變革造成人們心理承受發(fā)生問題及部分人對社會不滿，轉(zhuǎn)而把醫(yī)院及醫(yī)務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數(shù)?！耙赂蛔鍪中g(shù)，做了手術(shù)扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫(yī)院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2醫(yī)方因素

醫(yī)務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫(yī)生反對自己的子女學醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務態(tài)度問題、價格問題、和醫(yī)療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫(yī)務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經(jīng)心、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯賬、技術(shù)水平不高及缺乏經(jīng)驗等。醫(yī)方因素歸結(jié)到一條就是未完全遵守國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及常規(guī)。

1.3患方因素

患方因素導致醫(yī)療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫(yī)學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、甚至有病人進醫(yī)院等于進“保險箱”認識誤區(qū)對醫(yī)院規(guī)章制度理解不準確、有個別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經(jīng)濟或人際關系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少數(shù)在其他地方（包括非醫(yī)療服務行業(yè)）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。

二、體會與對策

關于背景因素在引發(fā)醫(yī)療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發(fā)生給了全社會對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路一個反思的機會，至少對衛(wèi)生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫(yī)院發(fā)展的變化出現(xiàn)。因此估計在短時間內(nèi)醫(yī)療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降

引發(fā)醫(yī)療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預防和處理好醫(yī)療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫(yī)院發(fā)展建設的關系。醫(yī)院軟、硬件建設上去了，技術(shù)水平提高，內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象有成效了，醫(yī)院發(fā)展壯大了能很大程度抵消引發(fā)醫(yī)療糾紛的背景因素對醫(yī)療糾紛預防和處理的不利影響。

我院在防范和處理醫(yī)療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。

2.1學習運用醫(yī)療事故處理條例全面促進醫(yī)院管理水平提高

醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛在概念上有明顯的區(qū)別，但條例中關于醫(yī)療事故的預防與處置的原則對預防和處理醫(yī)療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫(yī)院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫(yī)務人員對條例逐字逐句學習、討論。強化醫(yī)務人員的法律意識，知道醫(yī)療活動必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。對照條例中對醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫(yī)務人員應告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險的具體要求；對醫(yī)療活動中發(fā)生了醫(yī)療過失行為的報告制度等要求，醫(yī)院對規(guī)章制度全面清理。對醫(yī)療活動中與條例規(guī)定要求不相適應的工作程序進行調(diào)整，從源頭上減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫(yī)院在學習條例時特別加入了最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定內(nèi)容的學習，使醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中養(yǎng)成保存證據(jù)的意識，提高了醫(yī)務人員自覺遵守規(guī)章制度的素養(yǎng)。對部頒的條例配套規(guī)章也組織醫(yī)務人員認真學習。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責，促進醫(yī)療服務質(zhì)量管理的制度化。

2.2加強醫(yī)療服務質(zhì)量重要控制環(huán)節(jié)管理

我院長期把醫(yī)療服務質(zhì)量管理放在一些重要環(huán)節(jié)上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術(shù)三關、急診急救病例、以及醫(yī)院根據(jù)工作經(jīng)驗總結(jié)的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫(yī)療確保質(zhì)量不出大問題是對醫(yī)療糾紛最有效的預防。

2.3每月定期召開臨床科主任聯(lián)席會

會議內(nèi)容為布置近階段醫(yī)療質(zhì)量管理重點工作；反饋上一階段對醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控檢查的結(jié)果和醫(yī)療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關著門”講的事情。

2.4落實醫(yī)患溝通制

按衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局要求將長期以來化解醫(yī)療糾紛行之有效的醫(yī)患有溝通作法制度化。制定了醫(yī)生、護士接診新收病人制度，術(shù)前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫(yī)師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結(jié)出的能有效減少糾紛的要點作為談話內(nèi)容制度化。

2.5抓好病歷書寫和操作常規(guī)培訓

重點在低年資醫(yī)師中反復訓練對某項疾病診斷處理的常規(guī)工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據(jù)）的撐握在病歷中有明確的反應。強化對治療中用藥和治療方法的依據(jù)的病歷書寫，使年輕醫(yī)師養(yǎng)成醫(yī)療活動是有充分依據(jù)并在病歷中有反應的習慣。在出院醫(yī)囑中強化向病人交待復查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫(yī)療糾紛或便于醫(yī)療糾紛的處理。

2.6認真處理已發(fā)生的醫(yī)療糾紛及時總結(jié)

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2數(shù)據(jù)分析模塊與算法

2．1SVM算法SVM算法最初是由Vapnik等人在1995年提出的一種可訓練的機器學習算法．依據(jù)統(tǒng)計學習理論、VC維理論和結(jié)構(gòu)風險最小化理論，從一定數(shù)目的樣本信息在學習能力和復雜度（對訓練樣本的學習程度）中找到最佳折中，以期望獲得最好的推廣能力（或稱泛化能力）．

2．2基于SVM的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊將SVM分類算法應用到醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊中，進行疾病預測．基于SVM的醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊，通過數(shù)據(jù)交換模塊獲取原始組數(shù)據(jù)（患病病人醫(yī)療數(shù)據(jù)和對照組病人數(shù)據(jù)）．通過特征選擇過程輸入到SVM分類器中進行訓練，訓練后可以對新的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析預測．

3改進的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊

3．1醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊在原始的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊中，數(shù)據(jù)請求原語只由4條通信原語組成．由原始醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模型的3個模塊構(gòu)建，其中在醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊與醫(yī)療數(shù)據(jù)提取模塊之間的4條通信原語包括2條請求和2條應答．由于醫(yī)療數(shù)據(jù)的維度極大，屬性很多，但是在預測某個疾病時，只有很少的一部分屬性會對分類預測產(chǎn)生影響．這樣的全部維度的數(shù)據(jù)都需要傳輸，浪費了時間，降低了數(shù)據(jù)傳輸效率，影響了醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊的算法效率．

3．2改進的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊在改進的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊中，在數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議中增加了4條原語．在每條原語中不僅有醫(yī)療記錄條數(shù)的要求，還包括對所請求醫(yī)療數(shù)據(jù)維度和屬性的具體說明．醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊先請求一小部分全部維度的數(shù)據(jù)，對這小部分數(shù)據(jù)進行特征選擇．然后醫(yī)療數(shù)據(jù)分析模塊只請求特征選擇出來的對預測相關的屬性的剩余所有醫(yī)療數(shù)據(jù)．最后通過SVM分類算法進行訓練和預測．在新的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換模塊中，大部分數(shù)據(jù)中只有小部分相關屬性被傳輸?shù)綌?shù)據(jù)分析模塊，極大地減少了數(shù)據(jù)傳輸總量，也同時增加了分析模塊預測算法的效率．