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篇1

[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

隨著我國改革開放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對健康的迫切需求，以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)和公司先后提供10個版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊?？v觀中國歷史，醫(yī)改沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過橫向比較，從國外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗，避免失敗之處。

1國外的醫(yī)療保險制度

國外的醫(yī)療保險制度，其形式各種各樣，無論哪一種醫(yī)保模式都與其國家的社會制度、經(jīng)濟(jì)政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景。事實上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會經(jīng)濟(jì)背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度本身才會隨著這些發(fā)展而不斷變化。

1.1 美國

自費醫(yī)療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家，其醫(yī)療制度，無論是財源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營為主。個人醫(yī)療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險。

1.2 加拿大

全民醫(yī)療保險[4]。在加拿大，國民可以參加醫(yī)療保險計劃。保險計劃包括各項醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費用，但不包括藥費。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗，全部由醫(yī)療保險計劃負(fù)責(zé)。

1.3 英國

全民免費醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。

1.4 德國

社會保險提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳費，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

1.5 日本

公費負(fù)擔(dān)國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫(yī)療保險和基于國家財政的公費負(fù)擔(dān)這兩個途徑，對國民實施醫(yī)療保險。

2 對我國醫(yī)療保險制度改革的建議

中國的醫(yī)療保險制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國的醫(yī)療保險制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險制度：

2.1 醫(yī)療費應(yīng)由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)

我國是吸取日本及其他國家的經(jīng)驗教訓(xùn)，建立起由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費的機(jī)制。長期以來，國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保護(hù)意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費用缺乏合理的籌措機(jī)制和穩(wěn)定來源的問題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過建立這一機(jī)制，可以增強(qiáng)職工個人的自我保障和節(jié)約意識。

2.2 建立醫(yī)療保險個人賬戶

作為發(fā)展中國家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基金必然會出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險個人賬戶，建立自我約束和儲蓄積累機(jī)制。個人賬戶歸個人所有，可促使職工個人節(jié)約醫(yī)療費用，促進(jìn)職工年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療保險基金。

2.3 控制醫(yī)療費用的過度增長

我國面臨著醫(yī)療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年增長率為19％；而同期的財政收入只增長了6．6倍，年增長率為11％。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費用開支占總開支的20％～30％。因此，必須建立有效的費用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕浪費[8]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費用的源頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費用的增減。要對我國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①要實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，控制藥品費用；②實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險的支付之列。

2.5 對“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>

對“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗，在醫(yī)療保險制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。

3 討論

醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點也已在200多個城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的逐步確定和實施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕姟Ｈ巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。

[參考文獻(xiàn)]

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篇2

1．覆蓋人群。城職醫(yī)保的覆蓋對象僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工;而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所覆蓋的人群是非正規(guī)就業(yè)的人群。2003年出臺的新農(nóng)合的覆蓋對象是廣大農(nóng)村居民，2007年出臺的居民醫(yī)保的覆蓋對象為不屬于城職醫(yī)保制度覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民?？梢?，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規(guī)就業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫(yī)保采用個人繳費與單位繳費結(jié)合的方式，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采用個人繳費與財政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。從繳費年限來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度屬于在職繳費，達(dá)到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫(yī)保的籌資水平總體高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平。新農(nóng)合和城居醫(yī)保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保，并且政府承擔(dān)了更多的責(zé)任。2010年全國城職醫(yī)保的人均籌資額為1666．51元，城居醫(yī)保和新農(nóng)合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③?？梢?，雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保享受政府財政補(bǔ)助，但由于城鄉(xiāng)居民的收入有限和政府補(bǔ)助不高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的總體人均籌資水平遠(yuǎn)低于城職醫(yī)保。

3．保障范圍?？紤]到我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面的承受能力，新農(nóng)合和城居醫(yī)保在推行之初，都強(qiáng)調(diào)了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫(yī)療需求。例如，新農(nóng)合直接被定義為“由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”;城居醫(yī)保制度規(guī)定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌”。相比較而言，城職醫(yī)保的保障范圍比新農(nóng)合及城居醫(yī)保要寬得多。按照現(xiàn)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險模式，城職醫(yī)保參保人符合要求的住院費用可以通過統(tǒng)籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經(jīng)實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統(tǒng)籌基金獲得門診醫(yī)療保障?？梢?，目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫(yī)療保險制度目標(biāo)和效果的集中體現(xiàn)。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫(yī)療保險的保障水平。醫(yī)療保險的名義保障水平主要體現(xiàn)為報銷比例，城職醫(yī)保的住院醫(yī)療費用報銷比例總體為70%左右;新農(nóng)合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉(xiāng)為50%或更高;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫(yī)療保險“三大目錄”等方面規(guī)定所綜合決定的。因此，有學(xué)者指出，用實際補(bǔ)償比，即就醫(yī)者獲得的基金補(bǔ)償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用之比，來衡量醫(yī)療保險的真實保障水平。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果，2008年城職醫(yī)保實際補(bǔ)償比為66.2%，城居醫(yī)保實際補(bǔ)償比為49．2%，新農(nóng)合實際補(bǔ)償比為為34．6%④?？梢?，與籌資水平相對應(yīng)，城職醫(yī)保的名義保障水平和真實保障水平均遠(yuǎn)高于新農(nóng)合和城居醫(yī)保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫(yī)保設(shè)立了統(tǒng)籌基金和個人賬戶，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不設(shè)個人賬戶。城職醫(yī)保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫(yī)療保險費組成，按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險時而支付符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。個人賬戶相當(dāng)于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫(yī)療費用。因此，醫(yī)療個人賬戶與醫(yī)療保險的不同點在于:醫(yī)療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進(jìn)行醫(yī)療資金的橫向再分配和平衡，而醫(yī)療個人賬戶則是在個人的現(xiàn)時消費與將來的醫(yī)療消費之間進(jìn)行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫(yī)保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保僅存在縱向再分配。

6．統(tǒng)籌層次。城職醫(yī)保設(shè)立之初規(guī)定“原則上以地級以上行政區(qū)(包括地、市、州、盟)為統(tǒng)籌單位，也可以縣(市)為統(tǒng)籌單位”;新農(nóng)合規(guī)定“一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣(市)統(tǒng)籌過渡”;城居醫(yī)保明確提出“提高統(tǒng)籌層次，積極推進(jìn)地級統(tǒng)籌”(人社部［2009］35號)，總體上看，城居醫(yī)保實行的是地級統(tǒng)籌。可見，目前三大制度的統(tǒng)籌層次總體上還處于較低的水平，且城職醫(yī)保的統(tǒng)籌層次高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次。從以上分析可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在覆蓋人群、籌資水平、保障范圍等方面存在較大差異，這些差異造成了醫(yī)保制度在公平和效率等各方面的問題，是社會醫(yī)療保障體系向全民醫(yī)保目標(biāo)推進(jìn)過程中將遇到的主要困難。

醫(yī)保制度分割所造成的問題

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度與城職醫(yī)保制度所存在的較大差異，造成了我國社會醫(yī)療保險制度公平性缺失、效率低下和可持續(xù)性差等問題，使得現(xiàn)行醫(yī)保制度無法適應(yīng)全民醫(yī)保的要求，對目前社會經(jīng)濟(jì)的運行也帶來了負(fù)面影響。

1．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了社會公平。首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和城職醫(yī)保制度在保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用水平方面的差異，造成不同人群間的醫(yī)療服務(wù)利用不公平，導(dǎo)致健康水平的差距。較低的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用可能抑制城鄉(xiāng)居民合理的醫(yī)療服務(wù)需求，使其可能錯過治愈潛在大病的最佳時期，增加了患大病的風(fēng)險，負(fù)擔(dān)了高昂的后期治療成本。相對而言，城職醫(yī)保的保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用率較高，醫(yī)保制度能更多地為參保人分擔(dān)疾病風(fēng)險、降低疾病負(fù)擔(dān)，從而更有利于提升參保人的健康水平。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保分離的現(xiàn)狀使得社會保障制度的收入再分配功能扭曲，反而加劇了不同人群間的貧富差距，形成逆向分配。相對城職醫(yī)保而言，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所覆蓋的人群在經(jīng)濟(jì)能力、社會地位等方面處于弱勢地位，而現(xiàn)階段城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平卻低于城職醫(yī)保的保障水平。社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)全民健康水平提高的重要工具，但醫(yī)保制度的差異，造成社會醫(yī)療保險在收入再分配上呈現(xiàn)從低收入者向高收入者轉(zhuǎn)移的“逆向分配”情況，嚴(yán)重?fù)p害了社會公平。

2．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割損害了效率。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割將影響社會醫(yī)療保險制度的實際保障效果。這種分割違背了“大數(shù)法則”，影響了醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性和使用效率，從而影響了社會醫(yī)療保險制度的實際保障水平。由于目前城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不統(tǒng)一，參保人在社會醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換時的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)復(fù)雜、實際繳費年限認(rèn)定和折算問題也尚未妥善解決。于是，參保人在正規(guī)就業(yè)部門和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)時，其醫(yī)療保險權(quán)益的享有將受到影響，損害了社會醫(yī)療保險的實際保障效果。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割損害社會醫(yī)療保險基金的使用效率。社會醫(yī)保制度的多元化和碎片化，有悖于“大數(shù)法則”，不利于通過社會互濟(jì)來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害醫(yī)?；鹗褂眯?。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的自愿參保、大病統(tǒng)籌的制度設(shè)計，又導(dǎo)致了制度的運行效率不高，特別是導(dǎo)致參保對象的逆向選擇，直接威脅到了制度的財務(wù)可持續(xù)性。第三，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割還造成管理效率低下。城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理分割，由不同的部門主管，各自形成了一套管理經(jīng)辦體系和運行機(jī)制，導(dǎo)致管理效率低下。兩種醫(yī)保制度建立不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)平臺、信息系統(tǒng)和管理辦法，分割獨立，難以共享資源和信息，也導(dǎo)致財政重復(fù)投入，加大了管理和運作成本。最后，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于提高有賴于勞動力流動的經(jīng)濟(jì)效率。農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工和城鎮(zhèn)居民從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)是我國在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)一體化過程中必然出現(xiàn)的社會現(xiàn)象，在這一過程中參保人在不同地區(qū)不同職業(yè)間流動將是常態(tài)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一，將主要影響參保人發(fā)生職業(yè)轉(zhuǎn)換時的醫(yī)療保險權(quán)益，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展中人員流動帶來困難，影響社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也影響醫(yī)保制度本身的效率。

3．城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其一，新農(nóng)合和城居醫(yī)保以“大病統(tǒng)籌”為主、主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費用或住院費用的保障方式容易引發(fā)“小病大醫(yī)”的道德風(fēng)險，造成醫(yī)?；鸬睦速M，不利于醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。其二，各制度參保人數(shù)較少，難以充分利用“大數(shù)法則”來分散風(fēng)險，醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱，不利于社會醫(yī)療保險體系的可持續(xù)發(fā)展。其三，各項制度信息系統(tǒng)不能對接和共享，重復(fù)參保問題嚴(yán)重，不僅加大了個人的繳費負(fù)擔(dān)，還加大了各級政府的財政負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬膲毫Α?/p>

4．城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割阻礙了全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)。城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的分割成為阻礙社會醫(yī)療保險制度向全民醫(yī)保目標(biāo)邁進(jìn)的重大困難。全民醫(yī)保是指由政府組織實施并承擔(dān)最終責(zé)任的、旨在提高全體國民健康水平的一種制度安排，其最終目標(biāo)就是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。其核心內(nèi)涵至少包括兩個層次:一是建立起全國相對統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度并覆蓋全體國民;二是每個人都能平等地從這一制度中受益。全民醫(yī)保的制度體系至少應(yīng)當(dāng)滿足三大基本要求，即覆蓋范圍的普惠性、籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性、保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化⑥。而城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割使得現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險制度無法滿足全民醫(yī)保的要求。首先，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對覆蓋范圍普惠性的要求。按全民醫(yī)保的要求，無論是在政策制度規(guī)定層面，還是在貫徹執(zhí)行層面，都要將所有國民納入醫(yī)保制度的覆蓋范圍，讓人人都享有醫(yī)療保障。參保機(jī)會僅與國民身份相聯(lián)系，以實現(xiàn)制度的準(zhǔn)入公平，讓每個公民都能獲得一份基本醫(yī)療保障，形成基本醫(yī)療保障的全民覆蓋。按現(xiàn)行規(guī)定，城職醫(yī)保和城居醫(yī)保覆蓋全體城鎮(zhèn)人口，新農(nóng)合則覆蓋廣大農(nóng)村人口，三大制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的。但是，隨著經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整，勞動力職業(yè)轉(zhuǎn)移更加頻繁，導(dǎo)致兩大險種之間的參保對象存在不同程度的交叉，給制度的實施帶來一系列問題。尤其是保險關(guān)系難以轉(zhuǎn)移接續(xù)，導(dǎo)致在正規(guī)就業(yè)部分和非正規(guī)就業(yè)部門間轉(zhuǎn)換職業(yè)的群體無所適從，遺漏參保與重復(fù)參保現(xiàn)象并存，這使得全民醫(yī)保覆蓋人群普惠性的原則難以真正實現(xiàn)。其次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對籌資和醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)公平性的要求。全民醫(yī)保要求實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。具體來說，就是在籌資方面做到垂直公平和水平公平，即不同支付能力的人繳納不同的醫(yī)療保險費，相同支付能力的人繳納相同的醫(yī)療保險費，從而實現(xiàn)不同健康程度人群和不同收入水平人群的風(fēng)險分?jǐn)?。同時，全民醫(yī)保也要求實現(xiàn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性，即實現(xiàn)低收入家庭的醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)與高收入家庭的一樣，或者更低。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集主要來自個人繳費和財政補(bǔ)貼，城職醫(yī)保的資金籌集主要來自個人和單位繳費。由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對象大多為非就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，個人繳費能力較差，且財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼還未能彌補(bǔ)城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工在個人繳費水平上的差距，這導(dǎo)致全民醫(yī)保所要求的籌資公平未能實現(xiàn)。另外，根據(jù)以上對實際補(bǔ)償比的分析可知，城職醫(yī)保參保人就醫(yī)時所獲得的基金補(bǔ)償金額占其實際發(fā)生的全部醫(yī)療費用的比例高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，于是城職醫(yī)保參保人實際支付的醫(yī)療費用占全部醫(yī)療費用的比例低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。而全面醫(yī)保對費用負(fù)擔(dān)公平性的要求是，低收入家庭醫(yī)療費用支出占總支出的比值應(yīng)等于或低于高收入家庭。一般而言，城職醫(yī)保參保人的收入水平高于城鄉(xiāng)居民參保人的收入水平。可見，城職醫(yī)保制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)上的差異并未滿足全民醫(yī)保的要求。再次，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割不能滿足全民醫(yī)保對保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的要求。全民醫(yī)保要求最終實現(xiàn)保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用的均等化。首先，建立起醫(yī)療保障水平調(diào)整機(jī)制，隨著醫(yī)療費用、藥物價格、人們收入水平及政府財政收入的提高而適時調(diào)整。其次，實現(xiàn)醫(yī)療保障水平的均等化，強(qiáng)調(diào)每個人都有權(quán)利享受基本的保障水平，同時，每個人都能夠機(jī)會均等地獲得相同的醫(yī)療資源和質(zhì)量。全民醫(yī)保還要求實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)利用的均等化，基本醫(yī)療服務(wù)的提供主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，即無論病人個體的社會經(jīng)濟(jì)狀況如何，只要具有相同的基本醫(yī)療保障需求，就能獲得同等的基本醫(yī)療服務(wù)，也就是所謂的同需同治。從城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保障水平來看，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度無論是保障范圍還是保障水平都明顯低于城職醫(yī)保。以新農(nóng)合為例，目前新農(nóng)合的報銷比例太低，地方政府為了保證基金平衡，設(shè)置了很多門檻，最終導(dǎo)致農(nóng)民所得到的實惠不多。因此，城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保障水平上的差異并不能實現(xiàn)全民醫(yī)保所要求的“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”。從醫(yī)療服務(wù)利用的均等化來看，一般而言，城職醫(yī)保參保人比城鄉(xiāng)居民參保人更容易獲得治療，城市居民到達(dá)最近醫(yī)療點的時間大大短于農(nóng)村居民。

制度整合的路徑構(gòu)想

城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度分割造成了不同制度在繳費期限、保障對象、資金籌集方式和基金模式等方面的差異，并帶來公平、效率及可持續(xù)性等方面的問題，影響全民醫(yī)保目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)。因此，城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合將是未來社會醫(yī)療保險制度改革的重要方向。因此，我們根據(jù)全民醫(yī)保的目標(biāo)，結(jié)合以上理論思考，提出城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的基本路徑，具體包括總體思路、戰(zhàn)略重點及戰(zhàn)略步驟與任務(wù)。⑦

1．總體思路

根據(jù)我國社會醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀與各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的實際情況，各全民醫(yī)保目標(biāo)的實現(xiàn)不可能一蹴而就，必須做到統(tǒng)籌謀劃、加強(qiáng)協(xié)調(diào)，分階段、有步驟的推動全民醫(yī)保的實現(xiàn)，即走一條漸進(jìn)改革與發(fā)展的全民醫(yī)保之路⑧。同樣地，應(yīng)該在完成城居醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的基礎(chǔ)上，再對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保進(jìn)行整合，不斷縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城職醫(yī)保制度在費率和待遇支付水平上的差異，最終建立區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保實現(xiàn)“人人享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。具體到城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的總體思路，考慮到我國不同地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、城鎮(zhèn)化水平、城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距存在明顯不同，戶籍制度改革進(jìn)展也不一樣，各地應(yīng)該結(jié)合自身情況，因地制宜地向全民醫(yī)保推進(jìn)。另外，制度整合中涉及問題繁多、情況復(fù)雜，制度的完全統(tǒng)一不可能一步實現(xiàn)。因此，對于城職醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，各統(tǒng)籌地區(qū)要充分考慮本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，因地制宜，逐步推開，既不強(qiáng)求“一步到位”，也不主張全國“一刀切”。已具備了整合條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可以率先整合;目前還不具備條件的地區(qū)，適宜先穩(wěn)定現(xiàn)狀，同時創(chuàng)造條件，選擇合適的時機(jī)再進(jìn)行制度整合。

2．戰(zhàn)略重點

根據(jù)前面幾部分的分析，城職醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的差異主要包括以下幾個方面，一是城職醫(yī)保的退休人員不繳費，只要滿足一定繳費年限后便可在退休期間享受基本醫(yī)療保障，而除一部分地區(qū)的財政對老年參保人的保險金進(jìn)行全額補(bǔ)助外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人在退休后仍需繳納保險金才可享受基本醫(yī)療保障。二是城職醫(yī)保采用設(shè)立個人賬戶的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則不設(shè)個人賬戶。三是城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補(bǔ)助。以上三個方面的差異所涉及的資金來源、基金模式和統(tǒng)籌待遇都是社會醫(yī)療保險制度的關(guān)鍵因素，而這三方面差異的處理也是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的主要困難。因此，妥善解決好這些問題將是城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合中的戰(zhàn)略重點。首先，由于城職醫(yī)保規(guī)定必須滿足一定繳費年限后，退休人員可享受基本醫(yī)療保障，因此，在銜接和整合城職醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度時，應(yīng)妥善解決城鄉(xiāng)居民在城鎮(zhèn)正式就業(yè)成為城鎮(zhèn)職工之后的實際繳費年限認(rèn)定和折算問題以及城職參保人轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保時所積累權(quán)益的計算問題。這一問題的解決不僅關(guān)系到制度整合中參保人權(quán)益的合理轉(zhuǎn)移，還關(guān)系到制度整合的質(zhì)量，應(yīng)重點關(guān)注。其次，城職醫(yī)保采用統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)合的基金模式，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只設(shè)統(tǒng)籌基金。社會醫(yī)療保險基金的合理使用和妥善管理，是實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展的資金保障，也是提升保障水平的基金基礎(chǔ)。因此，為降低制度整合中的基金風(fēng)險，實現(xiàn)制度的平穩(wěn)過渡，保障參保人權(quán)益，制度整合時應(yīng)重點處理好個人賬戶問題以及統(tǒng)籌基金在不同制度間的轉(zhuǎn)結(jié)問題。最后，城職醫(yī)保的資金籌集來自個人和單位繳費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金籌集來自個人繳費和政府補(bǔ)助，且目前城職醫(yī)保的籌資水平明顯高于城鄉(xiāng)居民的籌資水平。實現(xiàn)籌資公平才能更好地保障社會醫(yī)療保險保障水平和醫(yī)療服務(wù)利用均等化的實現(xiàn)。因此，制度整合中還應(yīng)重點解決好籌資模式與籌資水平問題，為最終實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定基礎(chǔ)。

篇3

第二條實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險的水平應(yīng)與我市的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險工作。市和區(qū)（市）縣勞動保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險。

沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。原由財政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費，由勞動保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級政府幫助解決。在切實保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費用管理。具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨列帳管理，醫(yī)療費支付不足的部分，由同級政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動保障行政部門會同財政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理?；踞t(yī)療保險基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時再實行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營性單位。特殊情況經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

城鎮(zhèn)個體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險。

第三章繳費標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費全部由個人繳納。按國家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)；職工個人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費基數(shù)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費實際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險費用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上積極開展補(bǔ)充醫(yī)療保險。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，所需費用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。特定行業(yè)福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險基金由個人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個人按2%繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶；用人單位繳費計入個人帳戶的金額，按年齡計算，每1周歲增加本人繳費基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個人帳戶金全部從單位繳費中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險人員（以下簡稱參保人員）個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的單位工作時，個人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的5%；住二級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的8%；住三級醫(yī)院為入院時上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算，一個自然年度內(nèi)多次住二級或三級醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第十五條參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點藥店購藥的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。確需長期門診治療的特殊疾病，個人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生行政部門和財政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個人先自付一部分特殊費用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個人先自付一部分特殊費用按住院期間下列費用的20%計算：

（一）實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目的費用；

（二）使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費；

第十七條個體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家和省政府的規(guī)定，由市勞動保障行政部門會同市財政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)?。⑸栳t(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。已參加工傷保險、生育保險的，按工傷保險、生育保險的有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷保險、生育保險的，由原資金渠道列支。原享受公費醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費用，在參加工傷、生育保險前列入基本醫(yī)療保險支付范圍，具體報銷辦法另定。

第二十條繳費單位和繳費個人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費時，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費用。繳費單位和繳費個人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險費、利息和滯納金以后，中斷繳費期間發(fā)生的住院醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購藥，憑醫(yī)療保險卡由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算。

篇4

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴(kuò)大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進(jìn)行包干，包干費用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑

二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)?；鸬膰?yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內(nèi)的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費（特檢特治和轉(zhuǎn)外地還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補(bǔ)充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：

一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；

二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；

三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)?；鹆魇У牧硪粋€重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結(jié)果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴(yán)重浪費和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第

一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算。第

二、定醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第

三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第

四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第

一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、和財政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第

二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第

三、因企業(yè)、財政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用低、質(zhì)量好，愿來定點的人就會越來越多，收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因為一家醫(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第

一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第

二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價和實際質(zhì)量實實在在定價。

第

三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮?。辉偌由弦蛸M用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強(qiáng)對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。

篇5

2009年歐洲理事大力促進(jìn)成員國罕見病計劃的制定。根據(jù)建議，每個成員國都應(yīng)該盡快地在適當(dāng)?shù)乃絻?nèi)建立和實施罕見病計劃或戰(zhàn)略，目標(biāo)是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優(yōu)質(zhì)的診斷、治療和康復(fù)服務(wù)。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準(zhǔn)這些程序集中由歐盟負(fù)責(zé)，但這些產(chǎn)品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負(fù)責(zé)，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫(yī)療保險體系和相關(guān)疾病基金中的藥品定價與報銷系統(tǒng)。對比利時、法國、意大利和荷蘭4個典型國家的研究發(fā)現(xiàn)，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫(yī)療保險為主，主要基于預(yù)算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標(biāo)，大多數(shù)藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標(biāo)簽外使用程序；孤兒藥處方權(quán)主要由?？漆t(yī)生掌握，通過醫(yī)院藥房發(fā)放。

1．2澳大利亞罕見病醫(yī)療保險制度

澳大利亞境內(nèi)采取國家醫(yī)療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫(yī)療服務(wù)保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯(lián)邦政府在提供全民健康保險項目上的責(zé)任合同和專項補(bǔ)助基金，并且在其國家醫(yī)療保險基礎(chǔ)上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補(bǔ)償比例高達(dá)95％－100％。澳大利亞的藥品受益計劃（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS）旨在為澳大利亞居民提供可負(fù)擔(dān)的、有質(zhì)量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負(fù)擔(dān)藥品費用，政府對處方藥物進(jìn)行高達(dá)80％的費用補(bǔ)償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經(jīng)澳大利亞衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合制定的標(biāo)準(zhǔn)，可以將其納入到救命藥品項目（LifeSavingDrugsProgram，LSDP）中，基本實現(xiàn)對處方藥的全面覆蓋。PBS采取的是共同支付機(jī)制，受益者在支付費用達(dá)到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補(bǔ)償?shù)谋壤秊?0％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標(biāo)準(zhǔn)的患者補(bǔ)償比例更高。救命藥計劃不設(shè)置共同支付機(jī)制，該計劃主要針對高度專業(yè)化的藥物進(jìn)行保障，只有專門認(rèn)定過的醫(yī)院才能使用，以保障治療藥物的高品質(zhì)。而患者必須符合一系列的醫(yī)療、非醫(yī)療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。

1．3加拿大罕見病醫(yī)療保險制度

加拿大的衛(wèi)生保健計劃（PublicServiceHealthCarePlan，PSHCP）是聯(lián)邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯(lián)邦政府雇員，包括國會議員、聯(lián)邦法官、部隊成員、指定機(jī)構(gòu)和企業(yè)的雇員以及服務(wù)過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在PSHCP中的人群，加拿大有擴(kuò)展健康服務(wù)（ExtendedHealthProvision）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務(wù)及產(chǎn)品（未覆蓋在省或地區(qū)的醫(yī)療保險計劃內(nèi)），同時也為加拿大境外的居民提供。擴(kuò)展健康服務(wù)中設(shè)有災(zāi)難性藥物保險計劃（Cata－strophicdrugcoverage），為承擔(dān)高額醫(yī)藥費用的患者提供幫助，一年內(nèi)藥品費用低于現(xiàn)款支付限額3000美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷80％的費用，超過現(xiàn)款支付限額3000美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。

篇6

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標(biāo)準(zhǔn)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)；堅持重點保障，重點解決城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統(tǒng)籌地區(qū)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?、收支總體平衡。

第三條全市執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的主管部門，市社會醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦工作，并做好縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。

第四條財政部門負(fù)責(zé)財政補(bǔ)助資金的安排、撥付和醫(yī)保基金的監(jiān)督工作；審計部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員的登記參保；教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的登記參保工作；縣、區(qū)人民政府協(xié)助做好本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）及社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫(yī)證件發(fā)放等服務(wù)管理工作。各有關(guān)部門要按照各自的工作職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第五條本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學(xué)生（包括全日制大、中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中、技校學(xué)生、中小學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱城鎮(zhèn)居民）均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。異地戶籍在本地就讀的學(xué)生可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。勞動年齡內(nèi)以各種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第六條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第七條籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）18周歲以下城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補(bǔ)助80元。18周歲以上城鎮(zhèn)居民每人每年籌資額為160元，個人繳納80元，財政補(bǔ)助80元。財政補(bǔ)助部分：中央財政補(bǔ)助40元；省級財政補(bǔ)助20元；縣財政補(bǔ)助20元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補(bǔ)助8元和12元。

（二）全日制大中專院校在校學(xué)生、職業(yè)高中學(xué)生、技校學(xué)生、中小學(xué)生、少年兒童，每人每年籌資額為100元，個人繳納20元，財政補(bǔ)助80元。其中：中央財政補(bǔ)助40元；省級財政補(bǔ)助20元；市財政補(bǔ)助20元。各縣參保的各類學(xué)生補(bǔ)助資金由縣財政安排。

（三）18周歲以上持有《開封市城鎮(zhèn)最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)最低生活保障的人員或持有《中華人民共和國殘疾人證》的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上（含60周歲）的老年人等困難居民，每人每年籌資額為160元，個人不繳費，財政補(bǔ)助160元。其中：中央財政補(bǔ)助70元；省級財政補(bǔ)助20元；縣財政補(bǔ)助70元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補(bǔ)助28元和42元。

（四）18周歲以下低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童每人每年籌資額為100元，個人不繳費，財政補(bǔ)助100元。其中：中央財政補(bǔ)助45元；省級財政補(bǔ)助20元；縣財政補(bǔ)助35元；市區(qū)城鎮(zhèn)居民由市、區(qū)財政按屬地管理原則分別補(bǔ)助14元和21元。

（五）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險，籌資標(biāo)準(zhǔn)為18周歲以上每人每年30元，18周歲以下及全日制大、中專院校在校學(xué)生每人每年10元，由參保者個人繳納。

第八條根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和群眾收入情況，市勞動和社會保障部門應(yīng)會同市財政等相關(guān)部門，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實施。

第三章參保登記、基金籌集與管理

第九條低保人員、殘疾人員和各類學(xué)生分別由民政、殘聯(lián)和教育部門負(fù)責(zé)組織登記參保；其他城鎮(zhèn)居民應(yīng)以家庭為單位通過社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)整體登記參保。

第十條城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年9月1日至11月30日一次性預(yù)繳次年的基本醫(yī)療保險費，實行自然年度管理。

第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費后由市、縣兩級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其核發(fā)醫(yī)療保險證件。

第十二條參保居民個人繳費（不含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險費）及財政補(bǔ)助資金共同構(gòu)成城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹪O(shè)立門診帳戶，每人每年20元，用于支付居民門診醫(yī)療費用；其余部分構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金），用于支付符合規(guī)定的住院及經(jīng)批準(zhǔn)的重癥慢性病門診費用。

第十三條城鎮(zhèn)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費和市、縣兩級財政補(bǔ)助資金應(yīng)于每年12月20日前劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹭斦?。

第十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。

第十五條勞動和社會保障部門、財政部門應(yīng)切實加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督。建立醫(yī)?；痤A(yù)警制度，當(dāng)醫(yī)保基金達(dá)到預(yù)警線時，應(yīng)及時向同級人民政府報告。

第四章醫(yī)療保險待遇

第十六條按時足額繳費的參保居民，從次年1月1日起按自然年度享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)實行定點管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定由勞動和社會保障行政部門參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定確定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂服務(wù)協(xié)議，參保居民憑醫(yī)療保險證件到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按國家、省有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十九條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由參保居民個人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下由統(tǒng)籌金按比例支付。

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院600元；二級醫(yī)院400元；一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）200元。

（二）統(tǒng)籌基金報銷比例為三級醫(yī)院50％；二級醫(yī)院60％；一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）70％。

（三）經(jīng)批準(zhǔn)在門診治療的重癥慢性病發(fā)生的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金報銷50％。

（四）統(tǒng)籌基金年內(nèi)最高支付限額為2萬元（含門診重癥慢性病費用）。

第二十條統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險解決，報銷比例為70％，年內(nèi)最高支付限額為4萬元，具體辦法另行制定。

第二十一條參保居民因意外傷害所發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，無其他責(zé)任人的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第二十二條參保居民因生育發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

第二十三條參保居民因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診急救符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

第二十四條參保居民連續(xù)繳費每滿5年，醫(yī)?；饒箐N比例提高5個百分點，累計不超過10個百分點。中斷繳費的，中斷前的繳費年限不予計算。

第二十五條參保居民繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｖ匦聟⒈＠U費的，設(shè)置等待期，自下年度7月1日起，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條參保居民因下列情形就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法犯罪所致傷病的；

（二）責(zé)任明確的交通事故、醫(yī)療事故等治療費用；

（三）因美容矯形等進(jìn)行治療的；

（四）未按規(guī)定使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用；

（五）依照有關(guān)法規(guī)政策認(rèn)定不能支付的其他情形。

第五章附則

第二十七條各級政府要加強(qiáng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社區(qū)勞動保障平臺建設(shè)，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作必要的人員和經(jīng)費。

篇7

    1988年,中國政府開始對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年,中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

    中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

    為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長,中國政府加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)的管理,制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革,國家同時推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運行機(jī)制,努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

    在基本醫(yī)療保險之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度,以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

    中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進(jìn),基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底,全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革,參加基本醫(yī)療保險的職工達(dá)7629萬人。此外,公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

篇8

二、如何加強(qiáng)事業(yè)單位醫(yī)療保險制度改革

(一)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額

提高省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，拓寬醫(yī)療保險基金渠道和完善醫(yī)療保險制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險制度服務(wù)管理和管理服務(wù)流程，提高事業(yè)單位職員醫(yī)療費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)醫(yī)療保險制度最大化。

（二）鼓勵職工參加補(bǔ)充醫(yī)療保險

補(bǔ)充醫(yī)療保險是在單位和職工參加統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險后，由單位或個人根據(jù)需求和可能原則，適當(dāng)增加醫(yī)療保險項目，來提高保險保障水平的一種補(bǔ)充性保險。我國處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險只能是“低水平、廣覆蓋”，而它在保險深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險即商業(yè)醫(yī)療保險來補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險是指由保險公司經(jīng)營的，贏利性的醫(yī)療保障。消費者依一定數(shù)額交納保險金，遇到重大疾病時，可以從保險公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費用，它是醫(yī)療保障體系的組成部分，單位和個人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。它靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會醫(yī)療保障水平，滿足不同人群、不同層次的需要。而其專業(yè)化、市場化的運作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險有效銜接，才能使醫(yī)療保險體系更加科學(xué)和完善。

(三)要不斷建立與完善基金監(jiān)督管理機(jī)制

醫(yī)療保險工作最關(guān)鍵的工作部門是勞動保障部門，其主要的工作職責(zé)就是要對各個級別的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，要對基金的籌集、支付以及使用過程進(jìn)行有效的管理與控制；相關(guān)的財務(wù)管理部門必須承擔(dān)對財務(wù)預(yù)算以及決算和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管的職責(zé)；相關(guān)的審計部門或者審計機(jī)關(guān)要定期監(jiān)控管理社會單位的基金收支狀況以及基金的運行情況，并對保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)情況進(jìn)行相應(yīng)的審計管理，不斷推進(jìn)與促進(jìn)基本醫(yī)療保險管理事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，加強(qiáng)醫(yī)療保險的管理與監(jiān)控。

(四)注重和加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理力度

一般的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要涉及的是門診和住院兩個部分與環(huán)節(jié)，主要的監(jiān)管工作就是涉及上述兩個方面。一般的門診就醫(yī)就是病患直接去醫(yī)院看病并抓藥，最后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報銷。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要對服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理，一般操作執(zhí)行起來比較復(fù)雜，因為很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有時候會受到經(jīng)濟(jì)利益的誘惑，此時醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員要權(quán)衡道德與經(jīng)濟(jì)上的種種因素，要依靠醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生部門、患者以及政府相關(guān)部門和媒體的多方面的監(jiān)督。在就醫(yī)住院的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督的時候，因為大部分的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所使用的住院醫(yī)療費支付方式主要是第三方支付的形式,也就是說，參保人員一旦生病住院，主要承擔(dān)自己個人承擔(dān)的費用部分即可，其余大部分費用經(jīng)過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)賬到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。但是，當(dāng)前有種不良的社會現(xiàn)象，也就是醫(yī)院要受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，常常開比較貴重的藥品，并超標(biāo)開藥，并進(jìn)行很多并不應(yīng)該進(jìn)行的檢查，造成很多費用的浪費。上述種種現(xiàn)象造成近些年來住院費用不斷攀升。對于上述的現(xiàn)象與情況，相關(guān)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任與義務(wù)對醫(yī)院的這種行為進(jìn)行監(jiān)督與管理，主要是核查在醫(yī)院進(jìn)行服務(wù)的過程中是否有不合理的檢查、治療以及收費行為。

篇9

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保范圍問題

㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學(xué)?！?、“托幼機(jī)構(gòu)”是指經(jīng)教育、勞動、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校、職校、托兒所、幼兒園。

㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校”是指經(jīng)教育、勞動等部門批準(zhǔn)設(shè)立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校。

㈢各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的全日制在校學(xué)生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。其他非在校（托幼機(jī)構(gòu)）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，必須具有本市城鎮(zhèn)戶籍。

㈣各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的外國籍全日制在校學(xué)生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫(yī)療保險，享受本市居民同等待遇。

㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達(dá)到1級和2級的殘疾人員。

㈥《暫行辦法》所稱“城鎮(zhèn)非從業(yè)人員”，是指具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。

㈦嶗山、黃島、城陽三區(qū)已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的非城鎮(zhèn)戶籍的學(xué)生兒童，暫不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍；其他符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險條件已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，應(yīng)在本周期新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)束后參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮(zhèn)戶籍”，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險沒有實現(xiàn)全市統(tǒng)籌前，在市本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)暫指七區(qū)城鎮(zhèn)戶籍。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)居民參保登記問題

根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，各區(qū)政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（園）學(xué)生兒童的參保登記工作。

㈠各類街道居民的參保登記

1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應(yīng)根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點，原則上每個社區(qū)不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。

2、凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，均可就近到登記地點辦理登記手續(xù)，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續(xù)。

3、參保人登記時應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，認(rèn)真填寫《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應(yīng)附加提供以下有效證件：

（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；

（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨生子女證件；

（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；

（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；

（5）屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫對象證件。

上述證件如丟失，應(yīng)由發(fā)證部門補(bǔ)發(fā)或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，可按相應(yīng)人員類別變更登記并繳費；未及時提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，當(dāng)年度只能按一般居民繳費并享受待遇。

4、參保登記表一般應(yīng)由參保人或其供養(yǎng)、監(jiān)護(hù)人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監(jiān)護(hù)人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)；登記工作人員應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應(yīng)及時補(bǔ)充更正，確認(rèn)沒有問題后由復(fù)核人員簽字確認(rèn)。

5、對低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工，應(yīng)留存相關(guān)資料的復(fù)印件，同時以上人員的信息登記材料應(yīng)單獨存放。

6、各登記點的參保登記表及相關(guān)材料應(yīng)及時報街道辦事處，街道辦事處應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核，對不符合要求的登記表及相關(guān)材料應(yīng)退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關(guān)材料，移交街道勞動保障服務(wù)中心審核簽收。

7、街道勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題，要及時與信息登記工作人員聯(lián)系落實解決。信息的錄入應(yīng)與信息登記工作同步進(jìn)行，錄入和復(fù)核工作應(yīng)分崗設(shè)置，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

㈡各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記

1、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的參保登記工作，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中登記。小學(xué)生、幼兒的登記信息應(yīng)由監(jiān)護(hù)人或?qū)W校工作人員協(xié)助填寫。

2、參保人、監(jiān)護(hù)人或協(xié)助填寫人員應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。獨生子女、低保家庭、優(yōu)撫對象、特困職工的相關(guān)證件，應(yīng)有專人審核。登記工作人員應(yīng)認(rèn)真審核，有問題的應(yīng)及時補(bǔ)充更正，確保參保登記信息準(zhǔn)確完整。

3、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將參保登記表及相關(guān)材料匯總錄入，錄入時應(yīng)復(fù)核檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時更正，確保信息錄入工作的準(zhǔn)確性。

4、各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關(guān)材料就近向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報。

三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民繳費業(yè)務(wù)管理問題

㈠市社會勞動保險辦公室負(fù)責(zé)全市老年居民、重殘人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)少年兒童的繳費業(yè)務(wù)的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協(xié)助做好基金收繳相關(guān)工作。

市機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險辦公室負(fù)責(zé)各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)學(xué)生兒童的繳費管理工作。所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的繳費管理由市社會勞動保險事業(yè)辦公室負(fù)責(zé)。

㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)或未入托幼機(jī)構(gòu)的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區(qū)，可到就近的街道勞動保障服務(wù)中心辦理繳費手續(xù)。各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)按照社會保險登記所屬社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費手續(xù)。

㈢城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當(dāng)年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮(zhèn)居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。

年度繳費截止日后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫(yī)療保險費不用補(bǔ)繳。

㈣街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)按規(guī)定為參保人辦理參保繳費手續(xù)，并為繳費人員打印繳費憑據(jù)。每保險年度，街道勞動保障服務(wù)中心要對轄區(qū)內(nèi)的參保繳費人員信息進(jìn)行復(fù)核，確保參保繳費信息準(zhǔn)確完整。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)打印繳費憑據(jù)，發(fā)給繳費人。

㈤在街道勞動保障服務(wù)中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，街道勞動保障服務(wù)中心應(yīng)嚴(yán)格審驗其相關(guān)資料，確認(rèn)其符合參保條件首次應(yīng)參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，再行辦理補(bǔ)繳手續(xù)。市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對各區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道勞動保障中心辦理補(bǔ)繳的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的學(xué)生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補(bǔ)繳的，由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核把關(guān)。

㈥街道勞動保障服務(wù)中心負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應(yīng)攜帶本月參保人員變更花名冊等相關(guān)材料，連同收繳的社會保險費到區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上解手續(xù)。

各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本校（所、園）學(xué)生兒童醫(yī)療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫(yī)療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關(guān)材料，連同微機(jī)信息報盤，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險費。

㈦社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為全部參保城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一制作《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱“居民醫(yī)保卡”），由各收費單位發(fā)給參保人。

㈧市勞動和社會保險辦公室、機(jī)關(guān)事業(yè)單位保險辦公室應(yīng)將各類城鎮(zhèn)居民的財政應(yīng)補(bǔ)助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內(nèi)匯總報市醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)療保險管理中心報市財政局。

四、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇管理問題

㈠住院管理

城鎮(zhèn)居民的住院結(jié)算管理，原則上參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)目錄的基礎(chǔ)上適當(dāng)補(bǔ)充，具體另行制定。

2、根據(jù)衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（見附件）。

3、參保人憑本人居民醫(yī)保卡和身份證即時辦理住院手續(xù)。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學(xué)生證或所在學(xué)校（所、園）證明、參保登記時的供養(yǎng)（監(jiān)護(hù)）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應(yīng)在住院5日內(nèi)補(bǔ)辦確認(rèn)手續(xù)。

4、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費的結(jié)算，納入現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工住院結(jié)算管理體系。

㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員門診大病管理

老年居民、重度殘疾人員和非從業(yè)人員的門診大病病種審定、就診管理及結(jié)算方式等參照現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。特殊情況規(guī)定如下：

參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇一家作為本人門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫(yī)療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應(yīng)與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點治療的，經(jīng)本人申請，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后可選擇上一級定點醫(yī)院。門診大病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定后，一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不得變更。

實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈢學(xué)生兒童門診大病醫(yī)療費管理

門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。

結(jié)算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病不需單獨支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫(yī)療年度內(nèi)門診大病需單獨支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在一個醫(yī)療年度內(nèi)的最高支付限額為2000元。

㈣意外傷害事故醫(yī)療費管理

《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發(fā)生的意外傷害事故。意外傷害事故醫(yī)療費納入基本醫(yī)療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫(yī)療費結(jié)算管理辦法另行制定。

㈤在一個醫(yī)療年度內(nèi)，老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫(yī)療費；學(xué)生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫(yī)療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫(yī)療費。

五、關(guān)于城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌金與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)管理問題

㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，由參保人自主選擇一家社區(qū)醫(yī)保定點衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“社區(qū)醫(yī)保定點”）作為本人的普通門診醫(yī)療定點單位。

㈡按照“小病在社區(qū)、大病上醫(yī)院”的原則，針對一般常見病、多發(fā)病，制定基本醫(yī)療保險社區(qū)普通門診藥品目錄。

㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的符合統(tǒng)籌金支付范圍的普通門診醫(yī)療費，在一個保險年度內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌金不予支付。

市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對在各社區(qū)醫(yī)保定點發(fā)生的普通門診醫(yī)療費，實行按定點人數(shù)定額包干預(yù)算管理。社區(qū)醫(yī)保定點在每季度結(jié)束后10日內(nèi)，應(yīng)將本季門診費用匯總報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，在預(yù)算定額包干標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的據(jù)實撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用；超過預(yù)算定額部分，不予撥付。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點人數(shù)多少對各社區(qū)醫(yī)保定點預(yù)撥適當(dāng)?shù)闹苻D(zhuǎn)金。

㈣老年居民、重度殘疾人應(yīng)當(dāng)與本人選擇的社區(qū)醫(yī)保定點簽訂《基本醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。服務(wù)協(xié)議一年一簽，期滿可續(xù)簽或轉(zhuǎn)簽。在協(xié)議期內(nèi)，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應(yīng)滿一個季度后再辦理變更手續(xù)。

㈤實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)將具備家庭醫(yī)生聯(lián)系人資質(zhì)的在崗醫(yī)師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫(yī)生聯(lián)系人，并在服務(wù)協(xié)議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫(yī)生聯(lián)系人的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以辦理。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)為家庭醫(yī)生聯(lián)系人配備相應(yīng)的助理醫(yī)護(hù)人員，家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)醫(yī)保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預(yù)防保健、慢性病干預(yù)、出診巡診、雙向轉(zhuǎn)診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。

㈥醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區(qū)醫(yī)保定點就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)及時為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)醫(yī)保定點辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應(yīng)當(dāng)在住院7日內(nèi)到本人社區(qū)醫(yī)保定點補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。

㈦雙向轉(zhuǎn)診管理。

1、社區(qū)醫(yī)保定點向住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時，應(yīng)根據(jù)病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院、科室和接診的轉(zhuǎn)診醫(yī)師，并向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。家庭醫(yī)生聯(lián)系人要填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單和轉(zhuǎn)診卡，幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診醫(yī)院，必要時護(hù)送轉(zhuǎn)診。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)將轉(zhuǎn)診病人的基本信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)備案。

2、醫(yī)保住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收社區(qū)醫(yī)保定點轉(zhuǎn)診病人時，應(yīng)簡化就診程序，建立接收轉(zhuǎn)診病人的“綠色通道”，為轉(zhuǎn)診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當(dāng)?shù)膬?yōu)先服務(wù)，做好接診病人的院內(nèi)分診。接診經(jīng)治醫(yī)生在進(jìn)行診斷治療期間，有義務(wù)接受社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區(qū)，并根據(jù)社區(qū)經(jīng)治醫(yī)生的要求和病人需要提供相應(yīng)的檢查。

當(dāng)病人病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理。轉(zhuǎn)診時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)填寫雙向轉(zhuǎn)診記錄單回執(zhí)，說明處理過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項，并根據(jù)需要對轉(zhuǎn)入社區(qū)的病人繼續(xù)進(jìn)行治療和康復(fù)指導(dǎo)。

㈧社區(qū)管理考核。

社區(qū)醫(yī)保定點應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，切實保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉(zhuǎn)診的患者要及時轉(zhuǎn)診，不得延誤，防止醫(yī)療事故發(fā)生。

篇10

隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系