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篇1

Abstract:Withthemedicalsystemreformandfurtheropeningofthemedicalmarket,healthcaremarketshavebecomeincreasinglycompetitive.Articlemarketingofmedicalservicesrelatedissueswerediscussed.

Keywords:healthcaremarketing;healthcaresystem;medicalmarket

前言

隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)療市場的進一步開放，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，在激烈的競爭中，醫(yī)療服務營銷是醫(yī)院在醫(yī)療市場競爭中不可缺少的手段，雖然目前醫(yī)療服務營銷還沒有象商品營銷那樣公開和顯露，但各級各類醫(yī)院特別是非公立醫(yī)院已采取靈活多樣的營銷措施，拉開了醫(yī)療服務營銷之戰(zhàn)的帷幕，以此提升自己的知名度和影響力，不斷拓展醫(yī)療市場，擴大自己的病源。事實已證明，市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療服務營銷對醫(yī)院的生存、發(fā)展有著極其重要的作用，但對醫(yī)院來說，在認識上和還沒有被普遍接納和社會廣泛認同，在策略上存在誤區(qū)和模糊認識，如何做好這項工作，醫(yī)院經(jīng)營者必須認真研究和學習。文章就醫(yī)療服務營銷的有關問題做如下淺析：

一、目前醫(yī)院對醫(yī)療服務營銷存在的模糊認識

1．醫(yī)療服務營銷有損醫(yī)院形象受計劃經(jīng)濟觀念影響，多數(shù)醫(yī)院特別是公立醫(yī)院的領導和職工還在默守著病人上門求醫(yī)這一陳規(guī)，認為醫(yī)院只需按時上班，安排好醫(yī)生坐在門診就行了，用不著跑業(yè)務，搞營銷，有的還認為醫(yī)院搞營銷會損害醫(yī)院形象，會讓社會和患者產(chǎn)生誤會，影響聲譽，這是對醫(yī)療服務營銷的曲解，結果只能是坐失醫(yī)院發(fā)展良機。

2.醫(yī)療服務營銷是醫(yī)院衰敗的表現(xiàn)多年來醫(yī)院在計劃經(jīng)濟的指導下，醫(yī)院建設由國家撥款，儀器設備由國家無償投資，人員工資由國家負擔，職工一時難以走出由國家包攬的陰影。隨著市場經(jīng)濟的建立，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入的逐年減少，醫(yī)院被推向了市場，但醫(yī)院經(jīng)營者思想觀念并沒有發(fā)生根本性改變，有些人仍然是身坐冰潭不知其險，仍過著無憂無慮的生活，即使醫(yī)院的各種指標出現(xiàn)了負增長，仍然是打腫臉充胖子，不愿主動出擊，更不愿采取營銷措施來擴大病源，認為醫(yī)院搞營銷容易被別人瞧不起，似乎醫(yī)院就應該等病人上門，這是目前醫(yī)院慘淡經(jīng)營的主要原因之一。

3.醫(yī)療服務營銷是醫(yī)院不務正業(yè)的表現(xiàn)認為營銷工作是商業(yè)銷售的手段，醫(yī)院只有抓好醫(yī)療業(yè)務，抓好?？铺厣ズ没A設施和人才建設才是醫(yī)院應該抓的正事，或認為醫(yī)院是否有病人是領導的事，與己無關，自己只要搞好本職工作就行了。事實上衛(wèi)生也是一種產(chǎn)業(yè)，是一種特殊的產(chǎn)業(yè)，也要遵循產(chǎn)業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，具有同其他產(chǎn)業(yè)相同或相似的共同特征[1]，其經(jīng)營與發(fā)展離不開品牌效應和社會效應，而這些效應的取得主要靠產(chǎn)品的宣傳和市場的營銷，與商業(yè)營銷的區(qū)別在于，商業(yè)營銷的是產(chǎn)品，而醫(yī)院營銷的是服務，醫(yī)院的每位職工都是營銷人員，都可以把自己的親朋好友介紹到醫(yī)院就診，這種營銷效果是幾個營銷業(yè)務員無法辦到的，這是醫(yī)療服務營銷的優(yōu)勢。

二、醫(yī)療服務營銷對醫(yī)院發(fā)展的作用

1.醫(yī)療服務營銷有利于宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度從某種意義上講醫(yī)療服務營銷和商業(yè)營銷是相同的，只不過前者營銷的是服務而后者營銷的是產(chǎn)品，兩者的結果都是為了利益最大化。醫(yī)療服務營銷是通過宣傳醫(yī)院的優(yōu)勢、特色、新技術等使患者、社會更深刻的認識醫(yī)院，了解醫(yī)院，自覺選擇和接受醫(yī)院的醫(yī)療服務，結果是醫(yī)院知名度、業(yè)務量得到有效放大，從而獲得良好的社會效果。

2．醫(yī)療服務營銷是醫(yī)療業(yè)務發(fā)展的重要手段醫(yī)院的業(yè)務開展離不開充足的病源，在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的情況下，醫(yī)院只有采取靈活多變的營銷措施，才能不斷吸引病員，才能使醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務保持持續(xù)的發(fā)展態(tài)勢。否則，便是無源之水，無土之木，最終導致醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務枯竭，醫(yī)院的發(fā)展舉步維艱。

3.醫(yī)療服務營銷是密切醫(yī)患關系的重要途徑醫(yī)療服務營銷不僅要使患者認識醫(yī)院，更重要的是自覺的選擇醫(yī)院，并相信醫(yī)院，主動的接受醫(yī)院的服務，這就產(chǎn)生了醫(yī)患之間的信任基礎，再通過醫(yī)務人員的熱情服務，必能使醫(yī)患關系步入和諧、良性發(fā)展的軌道。

4.醫(yī)療服務營銷能增強全體職工的凝聚力和向心力醫(yī)療服務營銷不是少數(shù)人的行為，而是醫(yī)院全員的共同責任。每個職工都可以通過自己的關系網(wǎng)展示醫(yī)療服務營銷才華，同時也可以體會到自己的責任和作用，隨著營銷的進行和業(yè)務的拓展，職工也得到了更多的實惠，體會到了醫(yī)院興亡、匹夫有責的含義，全院職工的向心力和凝聚力得到了增強。

三、醫(yī)療服務營銷的策略

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二、高校居家養(yǎng)老人群醫(yī)療服務模式思考

采用多樣化的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務形式，滿足不同類型老年人對居家養(yǎng)老社區(qū)醫(yī)療服務需求：①政府購買服務形式：指通過政府購買服務，由高校醫(yī)院提供社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務的形式，特點是政府通過為居家養(yǎng)老居民購買居家養(yǎng)老醫(yī)療服務券、健康保險或居家護理險(如長期護理保險、臨終護理險)等確保居家養(yǎng)老人群享有健康服務。我國尚不富裕，由政府全部承擔居家養(yǎng)老醫(yī)療服務并不實際，但可通過發(fā)放政府購買的部分醫(yī)療項目免費服務券、提高社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務報銷比例、提供專項補貼鼓勵老年人購買健康保險及長期護理保險等保險產(chǎn)品、針對弱勢老年人開展無償或低收費的基本保障社區(qū)醫(yī)療服務等等，以體現(xiàn)尊重生命，人人享有社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務。②按生活自理程度分類服務形式：根據(jù)生活自理程度把居家養(yǎng)老老年人分為生活自理、半自理、不能自理3種人群，針對不同人群提供不同的居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，特點是有限醫(yī)療資源的合理分配，各取所需。有研究提出對生活能夠自理者主要開展健康教育增強自我保健意識，組織適宜的體育鍛煉康復訓練等活動，與居民訂立契約式健康保健合同；半自理及不能自理老年人應開設家庭病床，定期上門巡診，為照護者提供護理常識和技能培訓，外出就醫(yī)時提供上門接送等特殊服務。③按病癥種類服務形式：根據(jù)老人所患病癥種類，提供專項居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，特點是有很強的針對性，方便同類患者一起管理，提高效率，針對病癥不同階段的健康問題由醫(yī)療服務團隊修訂實施健康促進計劃、健康目標、評價效果等。如美國有專門為社區(qū)老年癡呆癥患者提供的特別護理服務。研究表明通過實施多因素干預措施可降低社區(qū)老人跌倒發(fā)生率，居家醫(yī)療服務可強化城鎮(zhèn)高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，提高患者的生存質量。

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2實現(xiàn)流程系

每個子系統(tǒng)根據(jù)功能需求分成相應功能模塊，例如通信模塊、視頻采集模塊、信息管理模塊等，各模塊之間功能相對獨立，相互之間協(xié)同工作，進行數(shù)據(jù)交互。⑴遠程臨床咨詢系統(tǒng)是遠程健康保障系統(tǒng)的核心系統(tǒng)，由專家信息管理、病歷信息管理、遠程專家咨詢三個模塊組成，基層醫(yī)院或病人可通過電話聯(lián)系或上網(wǎng)登錄到遠程的會診中心的管理系統(tǒng)中，在多點會議控制單元（MCU）上預約會診，會診管理系統(tǒng)通過查詢專家系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，確認是專家?guī)熘械膶＜?、教授，并與之聯(lián)系會診或門診的時間。會診中心根據(jù)業(yè)務需求安排會診室，每個會診室根據(jù)每例會診需要的時間計算安排會診，中心與基層醫(yī)院確認會診專家、會診室及時間。會診預約成功后，MCU服務器通知基層醫(yī)院，隨后基層醫(yī)院向中心掛號，掛號系統(tǒng)自動錄入，傳送病人的病歷給電子病歷系統(tǒng)。會診當日，基層醫(yī)院的用戶只要在遠程醫(yī)療客戶端軟件的登錄界面中選擇相應的會診中心的名稱并輸入相應的會診密碼即可參加會診。會診醫(yī)生可實時地，面對面地與基層醫(yī)院的醫(yī)生和病人交流，同時通過系統(tǒng)調出病人的電子病歷進行詳細分析、診斷病情，并提供治療方案。每次會診成功后，把會診記錄反饋給電子病歷庫，同時在結算中心和會診醫(yī)生庫中各增加一條記錄，以便每月與基層醫(yī)院和會診專家結算費用。遠程培訓系統(tǒng)模塊是系統(tǒng)架構的重要組成部分。遠程培訓系統(tǒng)包括在線學習模塊、實時交互學習模塊和教學資源下載模塊三個子模塊。遠程培訓系統(tǒng)與培訓資源數(shù)據(jù)庫和專家信息數(shù)據(jù)庫進行關聯(lián)，并且進行數(shù)據(jù)交互。視頻會議系統(tǒng)模塊將充分利用醫(yī)院現(xiàn)有的計算機設備，實現(xiàn)視頻會議功能。系統(tǒng)中心醫(yī)院通過視頻會議系統(tǒng)將各地方醫(yī)院連接起來，實現(xiàn)交互式的信息傳輸，從而實現(xiàn)醫(yī)院和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構間音頻、視頻交流，保證每個視頻地點都能通過視頻系統(tǒng)參與整個系統(tǒng)的視頻會議。

3實現(xiàn)方案

系統(tǒng)的實現(xiàn)平臺。該系統(tǒng)是建立在互聯(lián)網(wǎng)平臺上的多功能會診/培訓/監(jiān)控系統(tǒng)平臺，整套系統(tǒng)由多臺服務器和系統(tǒng)軟件組成，架設在網(wǎng)通數(shù)據(jù)中心，系統(tǒng)總的出口帶寬為200M，可允許200個會診中心同時進行實時的具有音視頻功能的遠程會診或培訓。整個會診平臺上可以開設1000家遠程會診中心，容納10萬家會診會員用戶，會診中心采取分級管理，即國家級、省級、市級、縣級會診中心，每個會診中心可以獨立開展遠程會診服務，且具有完善的會診管理功能。人機交互界面。系統(tǒng)要求具有良好的網(wǎng)絡特性和友好的人機界面，因此，系統(tǒng)實現(xiàn)平臺擬采用。根據(jù)系統(tǒng)模塊組織結構和用戶需求分析，人機交互界面包括遠程培訓界面、遠程臨床咨詢界面、視頻會議界面以及系統(tǒng)管理界面，各界面之間可進行切換。數(shù)據(jù)的組織形式。系統(tǒng)包含培訓資源、專家信息、咨詢病歷三個數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫設計是系統(tǒng)實現(xiàn)中重要的環(huán)節(jié)。本系統(tǒng)擬選用Oracle9i作為數(shù)據(jù)庫平臺來建立完善的健康檔案數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和個性化健康服務系統(tǒng)。

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從《重慶市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準（2004）》中，選擇60個中醫(yī)醫(yī)療服務項目，選擇標準：（1）各級中醫(yī)醫(yī)院應用廣泛，收費價格明顯偏低，急需調整的項目；（2）能充分體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療技術特色的項目；（3）涵蓋中醫(yī)臨床各科室，具有代表性的項目。

1.2研究方法

1.2.1抽樣調查法

根據(jù)重慶市中醫(yī)醫(yī)院的地域分布、醫(yī)院等級情況，隨機抽取具有代表性的9所中醫(yī)臨床服務機構，通過填報“中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格調查表”和“重慶市增補醫(yī)療服務項目成本測算表”進行價格和成本調查。此外，還對該60個中醫(yī)醫(yī)療服務項目的收費情況在國內其他4個?。ㄊ校òㄉ虾！⒈本?、天津、四川）的進行函調。

1.2.2專家訪談法

選擇重慶市各中醫(yī)臨床?？拼硇詫＜液涂浦魅?，召開專家論證會，對中醫(yī)醫(yī)療服務項目進行論證，刪除重復項和不應納入項，合理增加規(guī)范缺如項，確定項目數(shù)量、規(guī)范項目名稱、明確項目內涵、細化項目分類。

1.2.3成本測算法

醫(yī)療服務項目成本測算需要考慮以下十大因素產(chǎn)生的費用：（1）百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料消耗（按進價），（2）低值易耗品，（3）治療類，（4）院內感染、洗滌費，（5）水、電、油、氣消耗，（6）基本人力消耗及耗時，（7）固定資產(chǎn)折舊費，（8）技術難度，（9）風險程度，（10）間接費用，成本合計為一至十項費用相加。

2調查結果

2.1完成調查項目情況

在重慶市9家中醫(yī)醫(yī)院，對60個中醫(yī)醫(yī)療服務項目的收費價格和成本開展了調查。調查結果共計265項目次數(shù)，其中重慶市中醫(yī)院上報項目數(shù)最多（51個），沙坪壩區(qū)中醫(yī)院上報項目數(shù)最少（2個），所有項目均提供了本院開展項目的成本測算。

2.2項目收費情況

項目收費調查結果顯示，中醫(yī)醫(yī)療服務項目收費標準嚴格按照2004年版《重慶市醫(yī)療服務價格（試行）》（渝價［2004］143號）執(zhí)行，收費價格普遍偏低，中醫(yī)類手術、治療項目收費標準大部分低于50元，包括針灸、推拿等有特色的臨床治療方法收費低廉。

2.3項目成本核算情況

接受調查的9家中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)醫(yī)療項目均按統(tǒng)一成本測算法進行成本核算。成本核算結果顯示，50%以上的項目成本核算價是目前收費價格的2倍以上，近20%的項目成本核算價是目前收費價格的3倍以上，甚至有個別項目的成本價是收費價格的5倍以上。

3討論

3.1中醫(yī)項目數(shù)量偏少，不能滿足廣大患者的需要

《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》涉及中醫(yī)項目337項，僅占所有項目的3.6%。《重慶市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準（2004）》涉及中醫(yī)項目僅98項，2008年重慶市衛(wèi)生局聯(lián)合市物價局新增和修訂項目價格，頒發(fā)了《關于印發(fā)重慶市醫(yī)療服務新增和修訂項目價格的通知》（渝價［2008］14號），中醫(yī)類項目增加到126項，即使調整后的項目數(shù)量有所增加，但仍然不能滿足廣大民眾的健康需要，不僅造成廣大患者得不到有針對性的中醫(yī)治療，還導致一些極具中醫(yī)特色、且行之有效的獨特中醫(yī)療法，因為價格原因不能開展而失傳。

3.2現(xiàn)行中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格偏低，價格調整勢在必行

本研究就中醫(yī)醫(yī)療服務項目的收費價格，對重慶與其他3個直轄市以及鄰近的四川省進行了對比分析。分析結果顯示，重慶市中醫(yī)醫(yī)療服務項目平均每項的收費價格為8.85元，其他4個省市為10.46元，低于其他4省市平均價格。目前，重慶市中醫(yī)醫(yī)療服務項目收費價格嚴重背離價值，遠遠低于成本價格?；诖?，本研究召開了專家論證會，根據(jù)該調查結果，一是確定將該60個項目納入2014年9月重慶市物價局醫(yī)療服務項目調價范圍，現(xiàn)已獲批58項，其中23項在現(xiàn)有價格基礎上調整了35%，35項在現(xiàn)有價格基礎上調整了25%；二是根據(jù)診療過程中廣大病員的實際情況，同時考慮到醫(yī)院感染的特殊性，申請將針灸項目中使用的一次性針灸針列入除外內容單獨收費。

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二、老齡人群面對的醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)及現(xiàn)狀

1、老年醫(yī)療保險業(yè)

我國有著非常優(yōu)秀的公共醫(yī)療保障體系，但它的覆蓋和保障能力有限，隨著整個社會老齡化的增加，面向老年人的商業(yè)保險有著非常廣闊的發(fā)展空間。老年人或者其所在的雇傭企業(yè)可以參加商業(yè)保險等多種形式的醫(yī)療保險，來補充其對基本醫(yī)療保險之外的需求。例如有預防老年人常見意外情況的保險——意外傷害住院（老年人防摔）險，意外骨折險等。人們都希望健康、長壽、晚年生活幸福，特別是在自己年老體弱，經(jīng)濟收入減少時，生活能夠得到保障。各式各類面向各種特定老年群體的險種的良性發(fā)展，將對整個社會都頗有益處。

2、社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)

以社區(qū)為中心的養(yǎng)老醫(yī)療服務業(yè)是建設我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分。隨著現(xiàn)代家庭規(guī)模逐漸小型化和生活習慣的變化，老年人和子女的同居率也急劇下降。單純的家庭養(yǎng)老已經(jīng)不能滿足老年人的需求。以社區(qū)-家庭為主要場所的社區(qū)醫(yī)療服務覆蓋面廣、方便快捷，更能滿足老年人的實際醫(yī)療需求。老年人往往能到社區(qū)診所等社區(qū)醫(yī)療設施處得到診療、康復、預防和保健等服務。但這之中也存在相當多的問題。老年社區(qū)醫(yī)療服務的資源不足。除缺乏政府部門對社區(qū)醫(yī)療服務的支持之外，社區(qū)醫(yī)療服務機構也缺乏市場化的融資渠道，機構往往存在資金短缺，隨之而來又會出現(xiàn)人力資源匱乏和人才隊伍素質不高等問題，這些都會制約社區(qū)醫(yī)療服務的進一步發(fā)展。缺乏專業(yè)的老年社區(qū)醫(yī)療團隊。老年人對于醫(yī)療、保健、護理的服務需求是不同于其他社會群體的。目前的社區(qū)醫(yī)療服務并沒有針對這些特點展開服務。例如，老年人特別是慢性疾病和臥床的老年人希望得到的是居家養(yǎng)老服務。他們需要社區(qū)醫(yī)療人員前往老年人家中，進行周期性的診斷、治療和護理。

3、養(yǎng)老機構和養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)

養(yǎng)老服務機構通過資金來源可分為公辦養(yǎng)老機構和民辦養(yǎng)老機構兩種。公辦養(yǎng)老機構主要是以民政部門旗下的養(yǎng)老院為主。而民辦養(yǎng)老機構主要是有償?shù)睦夏耆嘶顒又行幕蛘呃夏旯ⅰＤ壳?，我國在機構中養(yǎng)老的老年人僅占老年群體的百分之一左右，大部分老年人采用居家養(yǎng)老的模式。很多有需求的老人因為條件所限不能入住床位有限的公立機構，而民辦養(yǎng)老院高昂的費用又讓老人承受不起。這是因為我國的養(yǎng)老機構服務功能結構單一，老年人的復合需求（休養(yǎng)、護理、醫(yī)療、交流）得不到滿足；也因為養(yǎng)老機構自身盈利困難，難以籌措足夠的資金和人員進行更多的服務和管理。養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)有著廣泛商機。大多數(shù)老年人因為身體原因，對老年生活輔助用品具有強烈的需求。在老花鏡、助聽器、拐杖等常見輔具之外，基于醫(yī)用功能的養(yǎng)老輔具也越來越多。此外，專為老年人設計的文化用品也層出不窮，例如專為老年人設計的智能手機，有按鍵少、菜單結構明晰，增加實體按鍵等優(yōu)點，方便了老年人使用互聯(lián)網(wǎng)。養(yǎng)老產(chǎn)品制造業(yè)中占據(jù)最大份額的是保健品制造。各大保健品通常利用各地生態(tài)食品等資源，進行合理提取和精深加工，向老年人提供適銷對路、有利健康、安全無害的可食用產(chǎn)品。但是不少產(chǎn)品夸大了使用療效并使用不法手段售賣，需要政府部門加強監(jiān)管。

三、人口老齡化對醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)的影響

1、人口老齡化使得人們對醫(yī)療服務行業(yè)的需求量增大

醫(yī)學研究表明，老年人的患病幾率要遠遠高于中青年人，而且隨著老年人年齡的增長，其患病率也會提高。這就導致老年人對醫(yī)療服務行業(yè)的需求量不斷增大。

2、用作老齡人的醫(yī)療費用不斷增加，給社會帶來壓力

隨著人口老齡化的發(fā)展，高齡人口不斷增多，由于老年人患病幾率較高，導致醫(yī)療保障資金迅速增加。社會各界用于老年人醫(yī)療服務的費用也在大幅度提升。近些年來，我國離退休人員的醫(yī)療費支出也是十分可觀的。中國目前離退休老年人醫(yī)療費用主要是由國家和單位負擔的，致使國家和社會的承受力已經(jīng)受到了人口老齡化的影響。隨著人口老齡化的影響，如果沒有切實可行的措施，我國人口老齡化對醫(yī)療保障產(chǎn)生的壓力將會更為嚴重，從而，將社會的健康協(xié)調與可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生不可忽視的影響。

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一、我國醫(yī)保的難點

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務包袱。

（二）醫(yī)保水平與質量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)?；?，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴重，這樣不僅導致醫(yī)保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫(yī)?；鸬膰乐爻АＳ捎卺t(yī)?；鸬膰乐爻Вt(yī)保經(jīng)辦機構長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構的關系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因分析

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)?；?。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參?；颊弑救松砩系挠行зM用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)?；鹗罩У膰乐厥Ш?；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業(yè)務收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉診，費用由定點醫(yī)院結算。第二、定醫(yī)保費用標準。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔。第三、定醫(yī)保水平和質量。醫(yī)保經(jīng)辦機構要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，達不到一定規(guī)模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當前醫(yī)院的醫(yī)保質量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當?shù)禺敃r的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機制（即“413”醫(yī)保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴加控制，從而最大限度地減少醫(yī)?；鸬睦速M和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫(yī)保水平和質量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)?；穑?，必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無?。t(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質的醫(yī)療服務，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫(yī)療機構改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機構這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構）付費，當就醫(yī)者為非正當醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機構哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強管理，嚴格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫(yī)療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機構取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機構的改革。

“413”能加速醫(yī)療機構改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機構的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機構必須一方面要嚴格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機構醫(yī)療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經(jīng)濟收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機構也會越來越興旺發(fā)達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當競爭實力的醫(yī)院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機構，有的成為醫(yī)院集團在當?shù)氐呐沙鰴C構，有的成為社區(qū)服務機構，有的轉向市郊和農(nóng)村，有的則被關、停。有些醫(yī)療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強對醫(yī)務人員和管理人員的業(yè)務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫(yī)院集團一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機構組成，參保人在一家醫(yī)院集團定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮??；再加上因費用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進的藥品就必須是質優(yōu)價廉的，如再購進的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫(yī)院領導包括醫(yī)院的所有員工都不會答應。

篇7

醫(yī)療服務和保險首先是種商品，具有一般商品的共同特點，有其供給和需求。維持生命和健康是人們的基本需求，提供有關的服務必定能得到相應的回報，醫(yī)療服務和保險可以視為私有產(chǎn)品市場；與此同時，醫(yī)療服務提供和醫(yī)療保險計劃成為政府關注的問題，醫(yī)療服務和保險又有可能成為一種公共商品，或部分公共品性質的商品；加上健康商品需求不同于純粹疾病治療服務需求，健康往往與人們的年齡、收入、教育程度和地位密切相關，醫(yī)療服務又是對健康需求的衍生。對健康和醫(yī)療服務需求是涉及全部人群、所有年齡、所有階層的涵蓋一切人的需求，其市場容量極大。所以，醫(yī)療和健康領域的科技發(fā)展受需求（個人和公共）的刺激突飛猛進，不同程度上引發(fā)醫(yī)療費用的上漲。

但是醫(yī)療服務和保險是種特殊的商品，具有許多與一般服務不同的特點：

首先是普溫存在的不確定性，包括個人疾病發(fā)生的隨機性，醫(yī)療服務干預后的隨機結果，不同醫(yī)生治療疾病后有效性的不確定。不確定事件引導著醫(yī)療服務中的個體行為，同時導致醫(yī)療保險的發(fā)展，后者反過來控制和引導著整個經(jīng)濟的資源利用；不確定性還能解釋政府在醫(yī)療市場的廣泛干預。

其次是嚴重的信息不對稱現(xiàn)象，既包括承保人（保險公司）與受保人之間的信息不對稱，由此產(chǎn)生受保人因醫(yī)療保險而過度使用醫(yī)療服務的道德風險，以及高風險人群傾向于選擇保險和多保險，而低風險人群可能因此而不保險的逆選擇問題；又包括醫(yī)生和病人之間的信息不對稱，醫(yī)生對治療過程更多的信息和對疾病更多的了解，容易導致不是出于病人利益，而是從醫(yī)生本身利益出發(fā)的誘導需求。

再者，醫(yī)療服務還存在外部性，包括傳染性疾病，行為方式的影響，醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播。所有這些都是政府在醫(yī)療服務和保險市場干預的原因。

再者，醫(yī)療服務往往與社會追求收入平等、社會公平目標相聯(lián)系。由于一個人的健康狀況（或疾?。┲苯佑绊懫涫杖肽芰蜕钯|量，如果完全由市場來決定醫(yī)療資源的配置，低收人人群在疾病的打擊下極易陷入貧困，從而加劇收入的不平等性。醫(yī)療服務應該是公民的基本權利，因此政府有必要進行干預使人人能享受基本醫(yī)療，這就是許多西方福利國家設計各種福利性醫(yī)療服務和保險制度的原因，其極端觀點是根據(jù)人們要求分配醫(yī)療服務資源以實現(xiàn)社會福利最大化。

但是根據(jù)要求分配醫(yī)療服務資源的概念與主流經(jīng)濟學的觀點相背離，因此遭到批評，主要有下列幾種批評。第一，無底洞觀點。健康無疑遵循生產(chǎn)中邊際效率遞減的規(guī)律，因此，如果選擇技術層面的健康最大值，醫(yī)療服務的邊際量將對健康水平?jīng)]有影響。由于社會目標不可能都得到最大化的實現(xiàn)，如果社會能適當減少醫(yī)療服務，將資源用于其他目標，社會福利函數(shù)將有所改善。由此看來，技術層面的健康最大值猶如無底洞，可能會耗盡社會所有資源。第二，需要不能不顧成本來選擇。社會健康水平目標部分要根據(jù)健康的成本以及健康服務的價格來決定，沒有一個社會會富裕到能實現(xiàn)所有目標的最大化，健康是有機會成本的。第三，決定要求中的某種藥品的作用。健康要求也不能單純由科學的醫(yī)療知識來決定，醫(yī)療專家是分析需要的關鍵因素，尤其是決定達到既定健康目標時醫(yī)療投入量需要方面是關鍵。但是，適當?shù)慕】邓侥繕吮仨氃诮?jīng)濟制約及其價值基礎上選擇，有時候，要有政治程序來決定社會在各種目標之間的權衡選擇。第四，單一需要問題。在分析需要時以人均健康資源需要為指標，通常是錯誤假定只有一種技術方法能實現(xiàn)既定健康目標，而實際上會有幾種可以替代的方法，不僅存在于醫(yī)療服務不同投入之間，而且存在于醫(yī)療服務投入和健康函數(shù)的其他投入之間。

二、政府失靈和公共機制缺陷

醫(yī)療服務和保險市場的特殊性成為政府運用公共機制進行各種干預的主要理由。但是，與此同時，不少學者對公共機制提出了異議，甚至認為會出現(xiàn)政府失靈。

過去30年許多國家的政府對醫(yī)療服務和保險制度的許多干預的實踐顯示，其干預效果并不佳。

首先，因為政府的決策往往在很大程度上取決于政治上各派別的協(xié)商和討價還價，因此勢力相對強大的利益集團能影響和決定資源的配置和公共計劃中費用的主要承擔者和利益的主要享受者。

其次，通常情況是公共醫(yī)療資源總是流向富裕的城市中等階層，而不是低收入的窮人；同時，治療性醫(yī)療服務總是受到偏愛，而有效的初級醫(yī)療以及預防總是遭到忽視。

再者，大多數(shù)政府以命令控制式的官僚規(guī)則管理制度運行，由于公共設施通常是以壟斷形式運作，即使是用心最良苦的官僚機構也會由于信息的缺乏和對病人實際需求的隔膜而日益退化，因此，公共醫(yī)療服務往往會漠視病人的要求和需求。沒有競爭，公共醫(yī)療服務運行效率就會退化。而且，政治團體會操縱公共醫(yī)療服務的運作，將其變?yōu)槟承﹫F體就業(yè)和其他利益的庇護場所，以此來博取自己的政治資本和培植自己的擁護者。

最后，醫(yī)療服務市場中的醫(yī)生和醫(yī)院具有一定程度的壟斷權，與此同時，消費者對于價格和治療沒有完善的信息，信息不對稱對醫(yī)生有利。當缺乏必要的制約和平衡機制時，公共機構中的醫(yī)護人員的利益會威脅到病人的利益，許多發(fā)展中國家普遍存在醫(yī)護人員的腐敗，欺詐，收取回扣和紅包等現(xiàn)象就是明證。如果政策消除了因行醫(yī)執(zhí)照造成的偏離，而卻沒法消除信息問題造成的偏離，病人的福利還是會受到損害。福利經(jīng)濟學中的次佳原理認為不能相信政策能促進福利。

三、各國實踐：公共機制和市場機制的結合

發(fā)達國家在謀求實現(xiàn)醫(yī)療服務保險制度的上述目標時所遇到的嚴重的市場失靈和政府失靈導致它們以不同方式構筑其醫(yī)療制度的努力，許多國家試圖結合政府作用和市場機制作用。任何國家影響醫(yī)療制度主要有四種機制：籌資機制，組織機制，激勵機制和調控機制。所有機制有時圍繞四個因素進行：效率，公平，醫(yī)療費用和服務質量。

1.效率和公平的權衡

前面主要從市場效率角度來考慮公共機制和市場機制的作用，實際上其中還涉及公平和效率之爭。社會中許多人會不滿意效率至上的配置結果，就是說會存在高于效率的其他考慮，如公平性。在醫(yī)療服務中，公平性考慮最關注的是人們是否得到他們所要求的醫(yī)療服務。對于需要的定義干差萬別，這里定義醫(yī)療服務要求是從社會對人口健康的考慮出發(fā)。一般而言，一個國家的醫(yī)療服務有四個目標：（1）引入具有社會效率性的醫(yī)療服務利用體系；（2）在不同人口中分布風險；（3）在人的一生中分布風險；（4）根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配資源。第一和第三個目標注重效率，因此傾向于發(fā)揮市場的作用，第二和第四個目標則更注重平等性。任何國家干預的醫(yī)療保險計劃首先都是在效率和平等間的權衡。

公平包括籌資的公平和醫(yī)療服務獲取的公平。醫(yī)療服務的公平性很大程度上取決于籌資方法，其中涉及水平公平和垂直公平。水平公平指對于處于相同狀況的人同等對待，在政府社會保險項目中，相同狀況可以指相同的貢獻（支出，如繳費多少），也可以指相同的受益（收益，領取多少）。垂直公平是指對于不同等的人區(qū)別對待。從貢獻方面看，如果繳費是根據(jù)人們的支付能力設定的，就是垂直公平；從受益方面看，如果收益隨著人們的要求水平而增加就是垂直公平。此外還有個人公平和代際公平。個人公平是個人收益的期望現(xiàn)值等于其貢獻的期望現(xiàn)值。如果不同代的人相對其貢獻獲得相同價值的收益就是代際公平。

效率除了帕累托效率，還有管理效率，GNF效率和目標效率。管理效率是在既定水平的管理成本下取得最高水平的計劃目標；或者以最小的管理成本獲得既定的計劃目標。GNP效率是指以一定的投入（土地、勞動、資本等）取得最大的產(chǎn)出。目標效率是指計劃成功地集中支持了那些被選中的受益者。任何項目就是在各種目標間權衡選擇，政府在目標權衡中起著主要作用。

從籌資角度看涉及六種效率。（1）醫(yī)療服務的生產(chǎn)效率（運營效率），即在給定的服務模式中，每服務單位以最低的單元成本進行提供，即利潤驅動下使邊際成本等于邊際效益。其影響因素包括管理能力和動機、管理機構規(guī)模和配置、會計核算體系的充分性和服務提供者勤奮工作的動力；（2）醫(yī)療服務的利用效率（內部配置效率），它有三個相關方面：首先，資源轉化為滿足實際需要時是否使用了最有效模型（社會性效率）；其次，給定的醫(yī)療服務模型是否以合適水平為人口中每人使用；第三，服務模型或某一特定提供制度是否傾向為疾病群體，或那些受惠后能最有效地阻止疾病妨礙整個經(jīng)濟發(fā)展的人口群體提供服務；（3）資金效率則是所籌資金用于醫(yī)療服務生產(chǎn)部分，與資金籌集及資源轉移到特定地點的管理成本之間比率的函數(shù)；（4）籌資平等，包括特定制度的籌資是如何影響一國居民的經(jīng)濟狀況（相對全國經(jīng)濟平等目標而言）；（5）醫(yī)療服務分配平等，指人口中醫(yī)療服務獲取的平等水平；（6）醫(yī)療部門所籌資金從社會整體所有部門考察的配置效率（部門間配置效率）。第一、二、三的效率被認為是私營部門更能有效的實現(xiàn)。第四和第五實際上是醫(yī)療服務的分配平等和籌資平等問題。配置效率至少要實現(xiàn)兩個目標：成本效果和風險共擔。當然，效率會受到激勵機制的影響，包括需方（病人）激勵機制和供方（醫(yī)生）激勵機制，因此病人自付的設計和對醫(yī)生付費方式的設計很重要。技術性效率受到醫(yī)療服務機構組織方法和供給方組織激勵機制的影響，以及政府調控機制的影響。

效率的考慮并非政府干預的惟一和主要的原因，再分配起著重要作用。對于政府干預的形式——強制計劃、直接提供服務和商品、再分配和調控在醫(yī)療服務市場中都存在。且不說一些歐洲福利國家，如英國具有全民保健計劃，由政府為全體人民提供強制性的醫(yī)療服務和保險，或者如德國那樣強制性建立社會保險計劃，就是美國這樣典型的市場經(jīng)濟主導國家，也有部分的強制的醫(yī)療保險計劃和直接提供醫(yī)療服務計劃，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險是美國對部分人口實行的強制性社會醫(yī)療保險計劃；通過公立醫(yī)院、退伍軍人管委會和其他計劃，政府直接提供了大量的醫(yī)療服務。醫(yī)療服務和醫(yī)療保險的提供成為收入再分配的主要手段。政府還直接對醫(yī)院進行資助，對食物和藥品進行管理，推行強制性醫(yī)療保險（主要由州一級進行），稅收政策（州和聯(lián)邦政府提供大量稅收補貼，對雇主購買的保險進行免稅），政府提供公共衛(wèi)生服務以及資助教育和醫(yī)學院。此外，政府充當了重要的調控者角色。

2.醫(yī)療費用和質量

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目前社區(qū)醫(yī)療藥學服務仍然還停留在舊的工作模式上，僅僅是保障藥品的供應。藥師的工作往往是被動的，患者與藥師的交流很少，患者對藥師缺乏信任，藥學服務很難打開局面。如何才能確保社區(qū)患者安全、有效、經(jīng)濟、合理地使用藥物，建立一個新的社區(qū)藥學服務工作模式是至關重要的。①要由專人負責社區(qū)藥學服務工作，保證藥學服務人員隊伍的穩(wěn)定。②結合本社區(qū)的人口特點及慢病的普查情況，確定藥學服務的工作計劃、側重點及應對突發(fā)事件的預案，可操作性強。③確定藥學服務的內容及規(guī)范。藥學服務要為患者提供藥物選擇、藥品說明書解析、用藥指導、不良反應防治、藥學情報信息收集及醫(yī)療事故防范等服務［1］，在藥學服務過程中藥師要嚴格按照藥學服務規(guī)范的要求進行操作，做到有法可依，有章可循。④設立藥師咨詢室。⑤對社區(qū)常見病、慢性病及老年人建立用藥檔案，定期隨訪，追蹤病人用藥情況、督導病人理性用藥，給病人提供合理化建議，并實施信息化管理。⑥定期開展有針對性的講座、板報、問卷調查及宣傳手冊等。

1.2人員缺失

社區(qū)藥學服務在有些地方還沒有得到足夠的認識，例如沒有單獨設置的藥房、藥學服務專業(yè)人員配備不足、學歷偏低、專業(yè)不對口等。在對社區(qū)藥學專業(yè)人員的調查中發(fā)現(xiàn)，50%的藥學專業(yè)人員學歷為中專學歷，學歷偏低，專業(yè)知識有待提高;30.61%的藥學專業(yè)人員所學專業(yè)為中藥專業(yè)，社區(qū)醫(yī)療用藥以西藥為主，中藥專業(yè)滿足不了社區(qū)醫(yī)療藥學服務的需求;5.1%的藥學專業(yè)人員所學專業(yè)為護理專業(yè)，更是難以勝任藥學服務工作。所以應強化藥學專業(yè)人員的準入制度。

1.3能力缺失

由于缺乏對藥學服務專業(yè)人員的培訓，藥學專業(yè)人員普遍存在專業(yè)知識陳舊、溝通能力欠缺、社區(qū)藥學服務經(jīng)驗不足等現(xiàn)象，常常對患者提出的問題及困惑不能給予正確的解答或指導，患者沒有感受到藥學服務的預期效果，患者對提供的藥學服務認可度不高，導致藥學服務工作難以持續(xù)和深入。

1.4手段缺失

隨著人們自我保健意識的增強，人們對藥物的過度依賴日趨嚴重，倡導理性用藥、反對過度用藥是擺在社區(qū)藥學專業(yè)人員面前的重要課題。那么，如何才能打開社區(qū)藥學服務工作的新局面，首先是通過問卷調查，做到有的放矢，針對普遍存在的用藥誤區(qū)、常見病及慢性病的用藥、如何正確看待保健品、濫用藥、用藥品種過多等現(xiàn)象，應采取多種形式和手段給予用藥指導，例如請專家講座、現(xiàn)場答疑、板報宣傳、電話咨詢、上門服務等，藥學服務要聽得見、看得見、摸得著，讓社區(qū)患者確實感受到藥學服務的存在。

1.5信任缺失

患者在與醫(yī)師或藥師溝通時，往往會出現(xiàn)同一個問題得到了不同的解答，造成患者的質疑;藥師對患者提出的問題敷衍了事，缺乏足夠的耐心;隨著醫(yī)學知識的普及，藥學專業(yè)人員往往低估了人們對藥物的認知，這些都使得患者對藥學專業(yè)人員提供的服務缺乏信任。

2提高社區(qū)醫(yī)療藥學服務水平的對策

2.1開展常態(tài)化的培訓

理論培訓與技能培訓并舉，理論培訓應以國家基本藥物的培訓為重點，國家基本藥物的推廣使用作為社區(qū)醫(yī)療機構責無旁貸，藥學人員要掌握國家基本藥物的種類、藥理作用、臨床應用及不良反應，積極向患者推薦使用國家基本藥物。同時還要加強藥學崗位技能的培訓，例如規(guī)范藥品調劑的流程［2］、掌握通過閱讀藥品說明書解決患者提出問題的能力、學會追蹤收集藥品不良反應信息并及時上報。在培訓過程中防止走過場，確保培訓人數(shù)及培訓時間，定期對培訓內容進行考核。

2.2醫(yī)師與藥師的培訓要相互滲透、相互參與

藥師要參與醫(yī)師有關常見病、慢性病的臨床培訓，熟悉目前的診治水平及臨床用藥;反過來，醫(yī)師也要參加藥師的有關常見病、慢性病的用藥專題講座，了解藥物治療效果的最新評價及新藥進展［2］。當患者分別與醫(yī)師或藥師溝通時，醫(yī)師與藥師的解答一致，才能贏得患者對藥學服務的認可及信任。

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2評價的內容

醫(yī)療設備售后服務的內容涉及廣泛，從基本的安裝、維修、備件的提供，到定期維護、系統(tǒng)升級，再到人員培訓和科研合作等，并和設備自身的復雜程度，如設備系統(tǒng)的集成度、操作性、安全性、影響面等因素相關，不同種類的設備售后服務的內容會有所側重，見圖1。如何選擇是需要重點考慮的因素。對于一般的設備主要是圍繞保障運行為中心的基本維修服務，而對于重要的醫(yī)療設備還必須包括安全質量保障方面的內容，包括預防性維護、監(jiān)測驗收、系統(tǒng)升級等，而更高的要求還體現(xiàn)在對于客戶的培訓，積極幫助用戶開展科研合作、功能開發(fā)等更高層次工作。

3評價對象的選擇

醫(yī)療設備行業(yè)的特點是種類多、產(chǎn)量小、廠家大小不一，很難以一個同樣的尺度來評價比較各個不同種類設備生產(chǎn)廠家的售后服務，為了實現(xiàn)有效管理，需要分類和取舍。（1）選擇日常管理有難度和應用較廣泛的產(chǎn)品類別。在品類選擇方面，應根據(jù)售后服務管理的難度來選擇優(yōu)先需要調查的品類，為了保證調查數(shù)據(jù)的充分性，還應選擇具有相對比較廣泛應用的產(chǎn)品進行調查。上海在2007年啟動時就選擇了問題比較多、應用比較廣泛的5個產(chǎn)品類別進行調查，隨著受調查用戶的接受程度的提高和管理拓展的需要，2009年拓展到7種，2011年再擴大到8種，2012年擴大到13種，而對一些?？圃O備，由于服務相對好或量少未被納入監(jiān)管范圍。（2）同類別內應以主流廠家品牌為主。在最初的售后服務調查中發(fā)現(xiàn)市場上存在進口廠家、國產(chǎn)廠家、大型設備廠家、一般設備廠家、廠家維修站、商維修站和第三方維修等，各方之間的差異巨大。由于供應商數(shù)量龐大，一些小的服務商變動快，故滿意度調查管理的重點應放在品牌的主流廠家上，其商服務可看作是該品牌服務的延續(xù)，品牌對于大廠家是優(yōu)勢，也正因為這點，他們會更加重視社會輿論的影響，其評價結果會受到更多重視。（3）采用相對滿意度比較的效果更佳。滿意度評價結果的評分受到專業(yè)設備特點、生態(tài)環(huán)境、競爭程度和調查方式等多因素影響，其絕對值會發(fā)生變動，無法代表絕對服務水平，而比較有意義的是該品牌與其同類競爭對手的比較，生產(chǎn)廠家會更加看重類似競爭廠家之間的差異和排名先后，故調查產(chǎn)品的分類應根據(jù)產(chǎn)品特點，將相類似的產(chǎn)品放在一起比較排名，容易形成一個競爭的態(tài)勢。（4）適度選擇同類品牌數(shù)量。在調查中需要對各類品牌進行一個初選，以方便受訪者統(tǒng)一填寫，入選數(shù)量不宜太少，太少會導致缺少競爭，甚至造成個別品牌孤芳自賞；但也不宜過多，太多的品牌入選，一方面會造成受訪者的工作量增大，另一方面小的廠家用戶量少，其采樣數(shù)據(jù)會比較少，容易引起調查數(shù)據(jù)的波動，造成整個排名次序的波動，由于大裝機量的品牌服務商的售后服務難度要高于小裝機量的品牌服務商的售后服務，故需要對各品牌的基本裝機量有個門檻要求，過少的用戶調查數(shù)據(jù)不建議納入排名中。上海地區(qū)2007年啟動調查時就沒有求大而全，而是設定將本地區(qū)主流品牌納入監(jiān)管范圍，每個數(shù)量為4~7個，而且每年在啟動前由專家委員會討論推薦入選品牌，2009年以后還特別重視將國產(chǎn)品牌納入范圍，同時加入其他品牌的收容項，以期得到整個市場的數(shù)據(jù)。

4受訪對象的選擇

目前我們調查的醫(yī)療設備售后服務主要是指各級醫(yī)療機構在用的醫(yī)療設備，故收集調查數(shù)據(jù)的對象應為醫(yī)院單位的用戶，而且在某個地區(qū)的調查要覆蓋盡可能多的各種級別的醫(yī)療機構。在這其中又分為以下3個調查對象。（1）設備管理部門。設備管理部門是醫(yī)院內負責醫(yī)療設備保障管理的職能部門，許多醫(yī)院設備部門具有相關的臨床工程技術人員，他們工作在設備維護保障的第一線，掌握了有關設備售后服務的全面信息，理應作為受訪調查對象。上海地區(qū)的售后服務調查就是以醫(yī)學裝備管理部門作為調查的主體。（2）臨床醫(yī)技使用部門。某些醫(yī)療設備聚集在某個專門的臨床醫(yī)技部門，部門的醫(yī)護人員對各廠家的售后服務也有直接接觸，他們的感受也是對廠家的服務評價的重要數(shù)據(jù)，也可以作為一個類別設備的調查數(shù)據(jù)來源。上海地區(qū)的調查除了調查醫(yī)學裝備管理部門以外，還采集了放射科、超聲科和血透室部分一線醫(yī)技人員的滿意度調查數(shù)據(jù)，其可以作為一個重要的補充。（3）業(yè)內管理和技術專家。對業(yè)內的專家滿意度數(shù)據(jù)的調查也是一種有效的抽樣調查方式，具有一定的代表性，也是在大范圍內采樣時的一個屈就方式，但對其抽樣方式和數(shù)量要事先研究以確保分層合理，數(shù)據(jù)可靠。若是以上幾種方式混合調查，還要對各自人群進行分析，分別對各類調查對象群體設定權重，再進行分析統(tǒng)計。

5調查的區(qū)域范圍設定

（1）建議以省市地區(qū)用戶為一個調查群體。調查的用戶范圍選擇有多種方式，相應的采樣方式也有多種，可以是全國、省或地市，其中對于全國范圍的調查需要的樣本量應足夠大，其調查的工作量也會非常大，但影響也會非常大；一個省的調查樣本量可以適當少一些，操作上相對比較方便，影響也較大；而某個地市的調查樣本量不需要太多，實施方便，但影響力相對是局限在當?shù)亍Ｍ瑫r考慮到我國疆土遼闊，東西地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療機構的分布結構不同，醫(yī)學裝備的檔次、各地對服務的需求重點差距較大，故評價調查的指標可以根據(jù)當?shù)匦枨筇厣凸芾黼y點適當增減，以更加好地反映出當?shù)氐氖酆蠓仗攸c和廠家之間售后服務的差異。（2）參考主要廠家服務部門的分工范圍。廠家服務部門的分布也是一個重要考量因素，目前國內各生產(chǎn)廠家的售后服務一般都是在各省或市設立分支機構，對設備裝機量大的省，廠家一般會在該省設立辦事處。裝機量少的地區(qū)，可能選擇幾個地區(qū)設立一個辦事處，一個省的醫(yī)療設備售后服務支持的管理能力、技術服務水平與該省辦事處經(jīng)理的理念和管理水平、現(xiàn)場工程師的技術能力和工作態(tài)度相關，一個辦事處售后服務部門的管理風格、服務水平會趨于同質化，故將他們作為一個群體來進行評價是比較合適的。結合以上兩個因素，對一個省或地區(qū)進行調查，得到的結果可以對該省或地區(qū)各廠家的一個獨立的售后服務部門的服務工作進行評價，該種選擇方式具有可操作性，結果也具有針對性。

6結果與影響

由于此項調查結果對于各級醫(yī)療機構設備管理部門采購維修管理具有重要價值，而對于相關廠家服務部門更加具有影響力，所以調查結果的應選擇具有影響力的平臺，包括各種專業(yè)的年會、年度工作大會或地區(qū)的管理會議上加以公布，并邀請相關廠家參與，有條件的話可以設立頒獎活動，對獲得優(yōu)秀名次的廠家予以表彰，增加活動的互動性和激勵性，并以書面方式年度調查報告。目前江蘇省、浙江、湖北、內蒙古、廣東、四川、安徽等地區(qū)啟動的各省范圍的醫(yī)療設備售后服務滿意度調查多是在各省市的醫(yī)學工程年會上公開，其滿意度統(tǒng)計結果連同各類排名結果由《中國醫(yī)療設備》雜志社統(tǒng)一印刷，每年度還將結果進行整理形成中國主要地區(qū)的售后服務調查報告（白皮書），這將形成合力推動中國醫(yī)療設備售后服務市場健康發(fā)展。

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二、理論模型的構建:制度與執(zhí)行

(一)理論模型

直接影響合同風險的外生變量是公共服務外包的制度因素。制度經(jīng)濟學認為，是否存在規(guī)范有效的合同管理、監(jiān)管等相關制度，將直接影響公共服務外包的風險高低，制度缺失將導致服務外包因風險過高而失敗。相應地，制度的執(zhí)行因素也會影響公共服務外包的合同風險。在公共服務供給系統(tǒng)中，系統(tǒng)結構作為公共服務供給的元系統(tǒng)，并不產(chǎn)生公共服務價值;公共服務價值的產(chǎn)生通過服務系統(tǒng)的運行實現(xiàn)(包國憲、王學軍，2011)。從這個意義上說，執(zhí)行因素的影響比制度因素更為直接。公共服務外包屬于公共服務供給的一種模式，它具有兩個特征:權力特征和市場特征。公共服務外包并不是完全的市場化，政府仍然作為公共服務供給的責任主體，擁有一定的強制干預的權力。權力特征構成了公共服務外包監(jiān)管制度的基礎，監(jiān)管制度規(guī)定了行政權力的來源和行使方式，同時也保證政府責任實現(xiàn)的制度基礎。公共服務外包還具有鮮明的市場特征，即以協(xié)商、談判、合作、共識等市場機制為基礎保證公共服務供給(羅豪才、宋功德，2006;姜明安，2010)。合同是市場機制的核心，這就需要結合公共服務特征的專門性合同制度。分別從公共服務外包的權力特征和市場特征出發(fā)，制度因素可界定為監(jiān)管制度和合同制度。監(jiān)管制度是指在公共服務外包中政府對私營機構進行監(jiān)管的制度。合同制度是指與政府和私營機構之間的公共服務外包合同相關的制度，如合同訂立、執(zhí)行、終止的規(guī)則等。制度執(zhí)行的因素主要是指政府能力，包括監(jiān)管能力、專業(yè)能力等。政府能力對于服務外包的結果具有重要影響，就影響程度而言，政府能力甚至比政府組織形式更重要(KortandKlijn，2011)。根據(jù)上述分析，本文提出服務外包動因研究的概念模型(見圖1)。關鍵問題是監(jiān)管制度、合同制度、政府能力三個變量是否影響服務外包的決策。三個變量都是通過一個“黑匣子”而影響服務外包決策，“黑匣子”揭示的正是合同風險這一內在因素。實證研究只關注是否影響服務外包決策，但并不關注如何產(chǎn)生影響的路徑問題。“黑匣子”的意義在于輔助分析幾個因素的影響。

(二)理論假設

根據(jù)理論模型，本文提出三個研究假設:假設1:監(jiān)管制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包并不改變政府的責任，服務生產(chǎn)由私營機構負責，但監(jiān)管和擔保責任仍然由政府承擔。政府的監(jiān)管責任能否實現(xiàn)，對公共服務外包的成敗具有重要影響。在公共服務外包決策時，政府須著重考慮服務外包之后的責任實現(xiàn)。由于信息不對稱和目標不一致性，私營機構的私利動機使其比任務導向的組織(政府、非營利組織)更具有機會行為的傾向，尤其當作為委托人的政府難以監(jiān)管其行為與結果時(Wise，1990;BrownandPotoski，2003b)。因此，需要建立相應的監(jiān)管制度，以保證公共服務外包的公益性。委托理論深入分析委托人(政府)與人(私營機構)之間的信息不對稱，及由此而帶來的道德風險和逆向選擇。完美的監(jiān)管制度，能夠激勵私營機構披露其隱藏信息，使其做出委托人所希望的行為，從而降低合同失敗的風險(薩拉尼耶，2008)。反過來說，公共服務外包合同的失敗，其重要原因即在于監(jiān)管制度缺陷及監(jiān)管失效(WarnerandHefetz，2003;WarnerandBel，2008)。關于“逆服務外包”的研究發(fā)現(xiàn)，政府供給通常作為監(jiān)管的替代或作為監(jiān)管失敗的回應(BallardandWarner，2000)，這意味著，監(jiān)管制度完備則政府更傾向于服務外包，反之則更傾向于政府供給。假設2:合同制度對公共服務外包決策具有正向影響。公共服務外包需要經(jīng)過合同來實現(xiàn)，利用合同制度，政府需要在公共服務外包中成為“精明的買主”、專業(yè)的購買機構、嚴密的監(jiān)管者(DeHoog，1984;Dohahue，1989;凱特爾，2009)。合同制度的完備性無疑對合同風險具有重要影響。服務外包的合同制度包括服務承包商的遴選機制、簽約流程、協(xié)商談判機制等。遴選機制的功能在于選擇合格的服務承包商，這既關系到服務外包的成本節(jié)約，也關系到服務外包后的風險。極端情況下，劣跡斑斑的服務外包商必然給服務外包合同帶來極大的風險。對于公共服務外包的簽約流程，各國都有嚴格的法律規(guī)制，如嚴格規(guī)定招投標的公開性、特定情形下強制采用競爭性招投標、嚴格約束非競爭性締約等(楊欣，2007)。簽約流程越嚴密，私營機構采取機會主義行為的可能性越小。在合同執(zhí)行過程中，當內外部條件或環(huán)境發(fā)生變化時，需要對合同進行調整，這就需要合同具有良好的適應性。針對雙方的協(xié)商談判過程，必須設定嚴格的規(guī)則，以避免談判過程中的地位不對等、濫用優(yōu)勢地位等問題，從而保證合同的安全性和穩(wěn)定性。假設3:政府能力對公共服務外包決策具有影響，但影響方向不確定。政府能力體現(xiàn)了合同管理中政府控制風險的能力，政府能力越強，合同風險越低;即使合同失敗，強大的政府能力也能夠保證服務供給的實現(xiàn)。政府的專業(yè)管理能力越強，越傾向于進行公共服務外包。政府的管理能力、技術能力、內部組織協(xié)調能力等對公共服務外包決策具有正向影響(FeiockandKim，2000;MoonanddeLeon，2001)。政府的服務供給能力對服務外包具有正向影響，因為政府的服務供給能力強，意味著政府具有足夠的能力承擔合同失敗后的“兜底”或“網(wǎng)羅”責任(楊欣，2007)。政府能力不僅直接影響公共服務外包決策，還可能作為其他因素的中介變量而產(chǎn)生影響(劉波等，2010)。政府能力對服務外包決策的影響還可能是負向的，因為政府能力越強，意味著政府生產(chǎn)服務的成本越低，政府生產(chǎn)的責任越能得到保證。來自選民集團、工會等方面的政治壓力，會迫使政府選擇政府部門生產(chǎn)服務，而不是服務外包(Ferris，1986)。存在外部環(huán)境的影響時，政府能力越強，政府部門供給的可能性越大。政府的專業(yè)能力對“逆服務外包”或混合供給沒有顯著影響，這說明政府的專業(yè)能力越強，政府越傾向于維持穩(wěn)定的外包或穩(wěn)定的政府供給(HefetzandWarner，2004;WarnerandHefetz，2008)。這一結論在服務外包成熟化的發(fā)達國家成立，但在中國這樣的轉型國家中卻未必成立，轉型國家與發(fā)達國家在服務外包的適用上存在差異(Yang，etal，2013)。政治壓力能夠促進政府公共服務外包，同樣，也可能阻礙政府采用服務外包的方式提供公共服務(Siegel，1999;HirschandOsborne，2000)。在中國，由于公共服務市場化的推動，公共服務外包的主要動因來自于政策和法律的強制力(陳菲，2006)?！胺招驼苯ㄔO和公共服務體制改革的政治壓力，也會迫使地方政府推行公共服務外包以保證公共服務供給(賈旭東，2011)。

三、實證檢驗

(一)數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)來源于調查問卷。為了調查地方政府對醫(yī)療保險服務外包的認知及其實踐，本文設計了“大病醫(yī)療保險服務外包的治理機制研究”調研問卷。問卷采用便利抽樣的方式發(fā)放。2013年3—6月，在清華大學公共管理學院、繼續(xù)教育學院，人力資源和社會保障部社會保障經(jīng)辦機構能力建設中心的各級政府公務員培訓班中發(fā)放、回收問卷。由于醫(yī)療保險服務外包有關問題的判斷需要專業(yè)知識，為了保證調研的科學性，調研對象嚴格限定為政府社會保障及相關部門公務員。調研期間，共發(fā)放問卷548份，回收問卷474份，問卷回收率為86．5%;剔除填寫不完全、非社會保障及相關部門公務員填寫的問卷后，得到有效問卷408份，有效問卷回收率為74．5%。由于問卷調查采用了便利抽樣法而非嚴格的概率抽樣法，有必要說明樣本的代表性與局限性。從地域分布來看，調查對象來自山東、貴州、江蘇、廣東、北京、四川、河南、內蒙古等8個省份，南北、東中西部省份均有覆蓋。從單位級別來看，調查對象所在單位覆蓋中央(3．7%)、省(10．5%)、市(48．8%)、縣(33．8%)、鄉(xiāng)(3．2%)，大致能夠代表各級政府公務員的認知。以參加培訓的公務員作為調查樣本，可能會存在抽樣偏差:首先，參加培訓的公務員可能對于公共服務外包等新事物的態(tài)度比較開放;其次，培訓課程可能會影響受培訓者的認知與態(tài)度;最后，調查對象的認知可能受地域特征的影響。但是，考慮到調查研究的可行性以及調研公務員認知的難度，調查問卷采集的數(shù)據(jù)仍具有自身的價值。

(二)描述性統(tǒng)計

在調查問卷中，調查對象需要對政府服務能力、政府監(jiān)管能力、政府精算能力、政策法規(guī)等10項指標做出評價，描述性統(tǒng)計的結果如表2所示。在10項指標中，均值最低的是受益人保護制度，說明受益人保護制度很不完備。這與大病醫(yī)療保險服務外包實踐中暴露出的問題一致。受益人利益缺乏制度保障，導致濫用居民健康信息等違規(guī)行為。均值最高的是政府監(jiān)管能力，其次是政府服務能力，這說明相對于醫(yī)療保險服務外包的其他影響因素，政府能力相對較強，但絕對值仍偏低(未達到3)。10項指標的均值都沒有達到3，說明中國醫(yī)療保險服務外包的制度和實踐整體情況仍有待于改進。測量指標總體(N=408)均值標準差外包(N=242)均值標準差未外包(N=166)均值標準差t檢驗政府服務能力2．811．1552．911．0372．661．2972．215＊＊政府監(jiān)管能力2．841．0353．000．9832．621．0713．653＊＊＊政府精算能力2．560．9392．640．8932．450．9942．022＊＊政策法規(guī)2．090．9882．331．0531．750．7686．068＊＊＊監(jiān)管體系1．990．8632．160．8711．730．7885．047＊＊＊政府職責2．160．8612．360．8971．870．7155．874＊＊＊受益人保護制度1．940．8152．090．8301．710．7394．748＊＊＊承包商遴選機制2．250．9872．341．0072．110．9432．310＊＊簽約流程2．270．8952．330．8782．170．9141．778*協(xié)商談判機制2．210．8882．280．9082．100．8502．002＊＊注:*p＜0．1，＊＊p＜0．05，＊＊＊p＜0．01。下同。在調研對象中，242人認同將大病醫(yī)療保險外包于商業(yè)保險機構，占總調研對象的59．31%。從表2可以發(fā)現(xiàn)，認同醫(yī)療保險服務外包的樣本中，政府服務能力等10項指標的評分普遍高于不認同醫(yī)療保險服務外包的樣本。為了客觀地分析外包的樣本與不外包的樣本在10項指標上的差異，進行獨立樣本t檢驗，結果見表2。從t檢驗結果可以看出，外包的樣本10項指標與未外包的樣本存在顯著差異，t值全部為正值，說明外包的樣本指標得分顯著高于未外包的樣本。均值差異最大的是政策法規(guī)體系，其次是政府職責，再次是監(jiān)管體系，這說明已經(jīng)外包的樣本在政策法規(guī)、政府職責和監(jiān)管體系方面，明顯比未外包的樣本更加完備。由此可以推論，這10項指標與醫(yī)療保險服務外包決策正相關。

(三)主成分因子分析

政府服務能力等10項指標中，有些指標的相關性非常高。比如政府服務能力與政府監(jiān)管能力的相關系數(shù)為0．680。為了減少變量數(shù)據(jù)，提取主要影響因素，進行主成分因子分析。先對數(shù)據(jù)進行KMO檢驗，以分析變量之間的同質性程度。檢驗結果KMO值為0．78，大于研究設定的標準0．6，表明變量間的同質性比較高，適合進行因子分析。主成分因子分析過程采用V旋轉，以使初始變量盡可能在一個主成分因子上載荷較高。旋轉后的前3個因子特征值累積占總方差的67．797%，說明這3個因子對初始變量的解釋力比較好。第1個因子在政策法規(guī)、監(jiān)管體系、政府職責與受益人保護制度四個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為監(jiān)管制度因子;第2個因子在承包商遴選機制、簽約流程和協(xié)商談判機制三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為合同制度因子;第3個因子在政府服務能力、政府監(jiān)管能力和政府精算能力三個變量上的載荷為0．7以上，將其命名為政府能力因子。采用Cronbachα系數(shù)進行信度檢驗，每一個因子的Cronbachα系數(shù)都在0．7以上，滿足研究要求的信度值，說明各個因子的內部一致性比較高。

(四)Logistics回歸

使用3個主成分因子作為自變量，分析其對公共服務外包決策的影響。因變量為地方政府是否選擇公共服務外包，在調研問卷中的問題為:“您所處的地方政府是否認同將大病醫(yī)療保險委托于商業(yè)保險?”調研對象的回答為二分變量，分別被定義為1(是)和0(否)。對于因變量為二分變量的回歸分析，通常使用Logistics回歸實現(xiàn)?；貧w模型如下:其中，S指監(jiān)管制度因子，C指合同制度因子，G指政府能力因子。使用SPSS20進行Logistics回歸，結果見表4?；貧w模型的H－L擬合優(yōu)度χ2值為5．798，p值為0．670，在給定的顯著性水平下不能拒絕原假設，說明回歸模型的擬合優(yōu)度尚可接受。監(jiān)管制度和政府能力兩項對政府選擇公共服務外包具有顯著影響(p值小于0．01)，其系數(shù)均為正數(shù)，說明監(jiān)管制度越完備，政府越傾向于將大病醫(yī)療保險外包給商業(yè)機構;能力越強，政府越傾向于外包。(五)回歸結果的分析與解釋監(jiān)管制度完備，意味著政府進行公共服務外包的風險較低，服務外包的政府問責易于得到保證。假設1得到驗證。政府能力與選擇公共服務外包呈正相關，假設2得到驗證。這一研究結果說明，只有在政府能力比較強的情況下，政府進行公共服務外包之后，才能保證對商業(yè)機構的控制和問責。即使進行公共服務外包之后，政府仍然會保持自身的公共服務供給能力，以保證在公共服務外包失敗時，政府仍然能夠保證服務供給;強化自身的監(jiān)管和專業(yè)能力，對于保證公共服務外包良好的結果至關重要。這與國外學者的研究結論是一致的(WarnerandHefetz，2008)。中國最早開始醫(yī)療保險服務外包的廣東省湛江市，由于政府能力存在缺陷，導致服務外包之后出現(xiàn)損害參保人利益的現(xiàn)象(楊燕綏、李海明，2013)。這從反面佐證了政府能力對服務外包決策的影響。合同制度與政府的公共服務外包決策正相關，但相關性不顯著(p值為0．482)，這說明合同制度的完備性對政府是否選擇公共服務外包影響不大。這可從公共服務外包的發(fā)展階段來解釋。政府對公共服務外包的管理，存在學習和經(jīng)驗積累的過程(HefetzandWarner，2012)。在中國，由于服務外包仍處于起步階段，政府的角色定位仍然是行政管理者，其職能尚未實現(xiàn)向合同管理的轉變，因而合同制度在公共服務外包決策中的重要性，尚未得到政府的重視。政府更關注服務外包的成本、監(jiān)管、政治風險等問題，對合同的管理仍然比較粗放。因此，合同制度是否完備，沒有影響到政府的公共服務外包決策。