導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯(cuò)過為您精心挑選的10篇醫(yī)療服務(wù)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

備受人們關(guān)注的醫(yī)療事故案件的內(nèi)核是醫(yī)療服務(wù)合同，而何謂醫(yī)療服務(wù)合同、合同雙方各有哪些權(quán)利義務(wù)等，我國法學(xué)界、法律界、醫(yī)療衛(wèi)生界并未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。

一、醫(yī)療服務(wù)合同的法律界定

從法律的角度觀察，病人到醫(yī)院就診便與醫(yī)院形成了一種合同關(guān)系。我國學(xué)者一般將這種合同關(guān)系歸入服務(wù)合同范疇，稱為醫(yī)療服務(wù)合同。服務(wù)，就其基本語義而言，泛指為別人所做的工作。在經(jīng)濟(jì)學(xué)上它又被稱為“勞務(wù)”，指不以實(shí)物形式而以提供勞動(dòng)的形式滿足他人的特殊需要[1]。服務(wù)合同則指由服務(wù)人提供技術(shù)、文化、生活服務(wù)，受服務(wù)人接受服務(wù)并給付服務(wù)費(fèi)的合同，其標(biāo)的特指當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人提供勞務(wù)的行為。由此來看，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)指就診方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向就診方提供醫(yī)療服務(wù)，而由就診方支付醫(yī)療費(fèi)的合同。

許多外國民法也對醫(yī)療合同進(jìn)行了規(guī)定，但冠以不同的名稱，如瑞士法律將醫(yī)生和病人之間的關(guān)系歸入委任契約關(guān)系，德國和希臘法律將其稱為勞務(wù)契約關(guān)系，法國、比利時(shí)則稱之為醫(yī)療服務(wù)契約關(guān)系，這些都與我國學(xué)者將其歸入服務(wù)合同并不矛盾。所謂勞務(wù)合同是以勞務(wù)為給付標(biāo)的合同，其實(shí)就是服務(wù)合同。委任合同，即委托合同，是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同[2]。從本質(zhì)上說，委任合同就是服務(wù)合同中的一種典型合同。因而，各國對醫(yī)療合同的規(guī)定存在的只是名稱上的差異，在基本內(nèi)涵、適用原則上應(yīng)是一致的。

我國《合同法》草案曾專章規(guī)定了服務(wù)合同，醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)屬其中之一，新的《合同法》卻并無服務(wù)合同的規(guī)定，因此，我國現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)療服務(wù)合同尚屬非典型合同，對這類合同的處理還需遵循民法的基本原則、合同法的一般規(guī)則，并參照最相類似的典型合同。在一些大陸法系國家，民法理論和司法實(shí)踐認(rèn)為，非法律事務(wù)的醫(yī)療事務(wù)只能由準(zhǔn)委任合同來調(diào)整，而準(zhǔn)委任合同必將適用委任合同的一般規(guī)則。我國也應(yīng)當(dāng)借鑒這種觀點(diǎn)。

與其他類型合同相比，醫(yī)療服務(wù)合同有其獨(dú)特之處，我們可以將醫(yī)療服務(wù)合同的法律特征歸納如下[3]:

1）醫(yī)療服務(wù)合同是一種諾成、不要式、雙務(wù)、有償合同。在醫(yī)療服務(wù)合同之中，就診方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)意思表示達(dá)成一致，如掛完號，合同便宣告成立，并且無需采取特定形式。合同雙方當(dāng)事人都享有一定的權(quán)利并互負(fù)義務(wù)。病人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)還需繳納相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)，至于實(shí)踐中醫(yī)院對醫(yī)療費(fèi)的減收免收，總是基于某種特定原因，這并不能否定醫(yī)療服務(wù)合同的有償性。

2）醫(yī)療服務(wù)合同的主體為就診方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療服務(wù)合同中，接受服務(wù)的一方可統(tǒng)稱為就診方，多數(shù)情況即病人本人，但也可以是其他人，如無民事行為能力的嬰兒到醫(yī)院就診，因其不具備合同主體資格而只能由其監(jiān)護(hù)人或其他人擔(dān)任合同一方當(dāng)事人；同時(shí)還不排除健康人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查或接受醫(yī)療保健服務(wù)。合同另一方當(dāng)事人一般是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與病人直接接觸的醫(yī)生并非合同主體，只有在一個(gè)醫(yī)生個(gè)體開業(yè)而又未聘請其他醫(yī)生時(shí)，才可認(rèn)為該醫(yī)生是合同主體。

3）醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向就診方提供的醫(yī)療服務(wù)。與其他常見的服務(wù)合同不同，醫(yī)療服務(wù)合同的標(biāo)的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)生向病人提供謹(jǐn)慎和細(xì)心的、與醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展相一致的醫(yī)療服務(wù)，而不是保證治愈疾病，也就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不對醫(yī)生沒有治愈疾病負(fù)責(zé)，而只對他們在提供服務(wù)過程中所具有的謹(jǐn)慎程度和采取的服務(wù)方式負(fù)責(zé)。

4）醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容不由雙方當(dāng)事人約定。除少數(shù)情況外，絕大部分醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容不由當(dāng)事人雙方約定，如醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在遵循國家的物價(jià)政策的前提下單方面決定；至于服務(wù)質(zhì)量，是事先根本無法具體確定的，帶有一定的或然性，由醫(yī)生在診治過程中依據(jù)國家的法律、法規(guī)以及醫(yī)療技術(shù)規(guī)范自覺把握，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的評定，主要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照應(yīng)有的謹(jǐn)慎態(tài)度和科學(xué)的治療方案來提供醫(yī)療服務(wù)。

5）醫(yī)療服務(wù)合同的形式特殊。醫(yī)療服務(wù)合同沒有書面或口頭的合同形式，在實(shí)行掛號制的醫(yī)院里，病人掛了號即表示已與醫(yī)院達(dá)成了合意；不實(shí)行掛號制的醫(yī)院，醫(yī)生一旦對病人進(jìn)行了診斷，即表示合同已成立；未經(jīng)門診直接住院的病人，則在接受醫(yī)生檢查時(shí)即與醫(yī)院達(dá)成了合同關(guān)系，而不是在辦理了住院手續(xù)后才成立合同關(guān)系。也正因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)合同形式特殊，也給合同糾紛的解決帶來了困難，如對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評定、雙方是否存在醫(yī)療服務(wù)合同的舉證等。

6）醫(yī)療服務(wù)合同訂立過程中不存在承諾的撤回。在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立過程中，病人發(fā)出要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般要表示承諾，尤其是危、急、重病人更是如此。而且，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦作出承諾，便不得撤回，這一方面因?yàn)槌兄Z是以行為做出且立即送達(dá)要約人，另一方面也是出于對自然人生命健康權(quán)的重視與保護(hù)。即便是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于技術(shù)水平和醫(yī)療條件而讓病人轉(zhuǎn)院的情況下，也只能認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特定情況下解除合同，而非撤回承諾。

二、醫(yī)療服務(wù)合同雙方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)

（一）就診方的權(quán)利

1）自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)。合同之精髓是當(dāng)事人自由意志之匯合[4]。據(jù)此，作為醫(yī)療服務(wù)合同一方的就診方應(yīng)當(dāng)享有自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利，一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不得強(qiáng)制病人就診。

2）獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)。獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)是就診方的重要權(quán)利，主要包括對不必要服務(wù)的拒絕權(quán)和對必需服務(wù)的要求權(quán)。有些醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容由雙方當(dāng)事人約定，如醫(yī)學(xué)美容，這類合同中，就診方獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)權(quán)容易實(shí)現(xiàn)。但在多數(shù)病例中，就診方對病情不了解，一切取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)、設(shè)備等因素，從而對服務(wù)的內(nèi)容就無法約定，哪些服務(wù)是相應(yīng)、必需的，哪些是多余、不必要的，這些都屬于合同中的默示條款，因而難以把握，給就診方該項(xiàng)權(quán)利的滿足帶來了一定難度。

3）知情權(quán)。醫(yī)療服務(wù)是專業(yè)性極強(qiáng)的活動(dòng)，而就診者并非個(gè)個(gè)精通醫(yī)學(xué)知識(shí)，在實(shí)際中看完病拿完藥對自己病情仍一知半解的不乏其人，這不利于就診者病情的好轉(zhuǎn)，也不利于就診方對合同履行情況的監(jiān)督，因而應(yīng)保證就診者享有知情權(quán)。具體而言，知情權(quán)包括兩方面內(nèi)容:一方面，就診方有權(quán)詢問有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營方向、營業(yè)時(shí)間，以及有關(guān)服務(wù)的情況，包括對病人的診斷結(jié)果、診療方案、診療進(jìn)程、負(fù)責(zé)診療的醫(yī)務(wù)人員、藥物的使用方法等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予回答；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就診方提供的上述情況應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的。

4）損害賠償請求權(quán)。損害賠償請求權(quán)是就診方必享的權(quán)利。行使這項(xiàng)權(quán)利的前提是有損害的發(fā)生，并且，損害是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)方所致。這里所稱損害，既包括就診方人身的損害，也包括就診方財(cái)產(chǎn)的損害、精神的損害。就診方在行使上述損害賠償請求權(quán)時(shí)，還需證明損害的確有發(fā)生。

（二）就診方的義務(wù)

1）繳納醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同是有償合同，這在前文已作論述，就診方應(yīng)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)，包括掛號費(fèi)、診治費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥物費(fèi)等項(xiàng)目，這也是各國通行的做法。醫(yī)療費(fèi)的多少由醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照國家法律法規(guī)、物價(jià)政策、診療實(shí)際單方?jīng)Q定。

2）配合義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)是一種雙向行為，就診方應(yīng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)，按時(shí)按地接受服務(wù)、如實(shí)告知病情、回答醫(yī)生有關(guān)詢問，以便醫(yī)生作出正確判斷，采取合理措施，同時(shí)還應(yīng)遵照醫(yī)生要求換藥、服藥等。因就診方不履行配合義務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可主張免責(zé)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利

1）獲得醫(yī)療費(fèi)的權(quán)利。與就診方承擔(dān)的繳納醫(yī)療費(fèi)義務(wù)相對應(yīng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)收取醫(yī)療費(fèi)。一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用預(yù)收醫(yī)療費(fèi)的方式獲取醫(yī)療費(fèi)，如先掛號后看病，先繳費(fèi)后取藥。不過，并不絕對如此，在病人情況危急或就診方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了穩(wěn)定的信任關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可能墊付醫(yī)療費(fèi)，但墊付不是其義務(wù)。在此還需指明，醫(yī)療費(fèi)的預(yù)收并非合同成立要件，不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成雙務(wù)關(guān)系，不成立履行抗辯，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診方未預(yù)付醫(yī)療費(fèi)而拒絕為其診療。

2）自主采取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，在合同履行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有權(quán)針對病人情況自主采取治療措施，而不受來自就診方及其他方面的非法干預(yù)。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)

1）與就診方訂立醫(yī)療服務(wù)合同的義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同有別于其它合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有與就診方訂立合同的義務(wù)，一旦就診方發(fā)出要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都要表示承諾，這種特殊規(guī)定與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到人的生死存亡相一致。雖然我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各自經(jīng)營方向上有差別，但有一點(diǎn)是共同的，即對于危重病人，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不得以營業(yè)方向受限為由拒絕救治，否則，即存在締約上的過失，就診方可援引《合同法》第42條予以救濟(jì)[5]。

2）高度注意義務(wù)。根據(jù)德國學(xué)者和日本學(xué)者的研究，專家（醫(yī)生）從委托人（就診方）那里得到兩種意義上的信賴。其一，信賴專家對其專門領(lǐng)域的工作具備最低基準(zhǔn)的能力保證；其二，信賴專家關(guān)于裁量的判斷，像醫(yī)生對于病情存在幾種可以選擇的治療方案的情況下，就診方只能信賴醫(yī)生的判斷，委由醫(yī)生選擇治療方案[6]。我國學(xué)者也認(rèn)為，專家所從事的工作對當(dāng)事人之利益、生命健康、財(cái)產(chǎn)安全關(guān)系重大，如果疏忽大意，勢必給當(dāng)事人造成嚴(yán)重的損害；與其說當(dāng)事人是與專家通過討價(jià)還價(jià)的方式訂立合同，倒不如說是基于對專家的信賴而將其重大利益乃至生命安全托付給專家[7]。正因?yàn)榫驮\方給予了充分的信賴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須盡到與其專業(yè)技術(shù)相一致的高度注意義務(wù)，以高度謹(jǐn)慎、勤勉的態(tài)度為病人診治，遵循有關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)和醫(yī)院管理規(guī)章制度、各種操作規(guī)程以及醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德要求等進(jìn)行診療護(hù)理。日本法律規(guī)定，醫(yī)療專家在診療護(hù)理過程中，必須盡到符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的注意義務(wù)，如果違反這一義務(wù)，即表示醫(yī)療專家主觀上有過失[8]。這一點(diǎn)值得我國借鑒。

3）忠實(shí)義務(wù)?！逗贤ā返?條規(guī)定:“當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則?！备叨鹊穆殬I(yè)道德、信任關(guān)系，可以導(dǎo)出醫(yī)療專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人的利益而行動(dòng)的忠實(shí)義務(wù)[9]。具體而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的忠實(shí)義務(wù)應(yīng)包括:其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦做出承諾，便不得隨意撤回，非因特定情況并為就診方利益著想，不得將親自實(shí)施服務(wù)的義務(wù)轉(zhuǎn)交他人；其二，在整個(gè)合同履行過程中，應(yīng)維護(hù)就診方的合法權(quán)益，選擇最合理的醫(yī)療方案；其三，對在醫(yī)療服務(wù)過程中獲知的有關(guān)就診方的隱私、秘密，不得泄露；其四，應(yīng)詳細(xì)告知就診方有關(guān)服務(wù)的情況，提供相關(guān)材料及有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的票據(jù)等。

三、醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任與損害賠償問題

醫(yī)患雙方之間是合同關(guān)系，任何一方不履行義務(wù)，便構(gòu)成違約，如就診方拒付醫(yī)療費(fèi)，但更多的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于其優(yōu)勢地位不履行或不完全履行合同義務(wù)，結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我國《民法通則》及《合同法》都規(guī)定了相應(yīng)的違約責(zé)任，主要有支付報(bào)酬、繼續(xù)履行、支付違約金、賠償損失等，但支付違約金在醫(yī)療服務(wù)合同中極少采用。對就診方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約責(zé)任，我們?nèi)菀桌斫?，但對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)療事故到底應(yīng)基于合同追究上述違約責(zé)任，還是基于其行為已侵害了就診方的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利而追究侵權(quán)責(zé)任，世界各國還存在差異。瑞士、德國、法國、意大利、比利時(shí)、奧地利等歐洲國家一般認(rèn)為應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；而英、美、日本等國，立法和判例都一致主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任屬于違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。在我國，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，也存有不同看法，一種觀點(diǎn)認(rèn)為是違約責(zé)任[10]，也有學(xué)者認(rèn)為是侵權(quán)責(zé)任[11]，還有學(xué)者主張是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合[12]。

從理論上說，醫(yī)患雙方既然形成的是合同關(guān)系，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的應(yīng)當(dāng)是違約責(zé)任。但問題在于“，違約責(zé)任”顧名思義即違反合同約定應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，一般合同對于雙方當(dāng)事人的應(yīng)為行為都作了規(guī)定，但醫(yī)療服務(wù)合同是一種獨(dú)特的合同，在合同成立時(shí)，雙方當(dāng)事人一般并未對合同內(nèi)容進(jìn)行約定，雙方權(quán)利義務(wù)全依法理、法規(guī)推定，合同內(nèi)容應(yīng)屬法律上的默示條款。既然醫(yī)療服務(wù)合同中沒有約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量，到底怎樣才算違反合同約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，就會(huì)因沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)而陷入困境。其次，若采用純粹的違約責(zé)任，則可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于其特殊地位，隨意在合同中約定免責(zé)事由，從而損害就診方合法權(quán)益。同時(shí)，違約責(zé)任以合同的合法成立為前提，如合同尚未成立，就談不上違約，但實(shí)際中，醫(yī)院對危重病人按常規(guī)病人的收診致使尚未收診而造成不良后果的，此時(shí)合同尚未成立，若依違約責(zé)任追究恐怕難以實(shí)現(xiàn)。

基于以上原因，純粹基于合同的原因追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任難以切實(shí)維護(hù)就診方權(quán)利，而應(yīng)當(dāng)援引侵權(quán)責(zé)任，我國《合同法》第122條其實(shí)就作出了相應(yīng)規(guī)定。因而可以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是一種違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任相競合的責(zé)任，當(dāng)事人雙方有合同約定，可基于合同約定追究責(zé)任，而合同沒有約定或約定不合法、不全面的，可基于權(quán)利的受損追究侵權(quán)責(zé)任，這也正是醫(yī)療服務(wù)合同與其他合同相比較而獨(dú)具特色之處。

無論追究的是違約責(zé)任，還是侵權(quán)責(zé)任，其中可能涉及到繼續(xù)履行、賠禮道歉等，但主要還是損害賠償。從范圍而言，損害賠償應(yīng)當(dāng)包括人身損害賠償、財(cái)產(chǎn)損害賠償以及精神損害賠償，三者并不互相排斥，可以同時(shí)適用，這已為法學(xué)界所公認(rèn)。但現(xiàn)階段，我國有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償主要適用國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》及各省制定的《實(shí)施細(xì)則》，而這些規(guī)定還存在以下問題。

問題之一，《醫(yī)療事故處理辦法》第18條規(guī)定，“確定為醫(yī)療事故的，可根據(jù)事故等級、情節(jié)和病員的情況給予一次經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”，條文中措詞“補(bǔ)償”，補(bǔ)償并非賠償，這已為法學(xué)界認(rèn)同，且“補(bǔ)償”與《民法通則》第119條規(guī)定相沖突，同時(shí)補(bǔ)償?shù)臄?shù)額由各省人民政府規(guī)定，一般在100～4000元之間，與《民法通則》第119條規(guī)定范圍相去甚遠(yuǎn)，難以彌補(bǔ)就診方所受損失。這種規(guī)定與《醫(yī)療事故處理辦法》制定時(shí)我國尚處于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制階段、醫(yī)療為社會(huì)福利的狀況相符，但現(xiàn)在我國實(shí)行醫(yī)療體制改革，醫(yī)患雙方處于平等的主體地位，承受對等的權(quán)利義務(wù)，且對醫(yī)療事故進(jìn)行高額賠償已是國際趨勢，有利于人權(quán)的保障、就診方合法權(quán)益的維護(hù)以及法律的公平正義價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。所以，對醫(yī)療事故的賠償責(zé)任的保守規(guī)定已與實(shí)際情況脫軌。

問題之二，目前，我國立法和司法解釋確認(rèn)了名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)受損的賠償，但對因醫(yī)療事故導(dǎo)致人身損害的撫慰金賠償卻未作具體規(guī)定，并且對精神損害賠償?shù)臄?shù)額也無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完全取決于法官的自由裁量，難免影響判決的公平合理。

問題之三，要賠償就必須有損害事實(shí)，但《醫(yī)療事故處理辦法》中對醫(yī)療事故的范圍規(guī)定過窄，排除了間接因素對病人致?lián)p的民事責(zé)任，排除了醫(yī)務(wù)人員故意行為致?lián)p時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任，排除了不及“死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙”程度的損害的民事責(zé)任，這些都帶有明顯的部門保護(hù)傾向，不利于就診方權(quán)利的維護(hù)。

上述問題說明，我國有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)損害賠償責(zé)任的法律規(guī)定尚不健全。有損害必有救濟(jì)是現(xiàn)代法的一項(xiàng)基本原則，對于醫(yī)療事故，世界各國都采用損害賠償制度，我國當(dāng)然也不能墨守陳規(guī)，而應(yīng)當(dāng)借鑒國外有益做法，從保護(hù)就診方合法權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為出發(fā)，對《醫(yī)療事故處理辦法》中有關(guān)條款盡快予以修改、補(bǔ)充，從立法上完善醫(yī)療事故的損害賠償制度，真正做到有法可依。

注釋:

[1]張俊浩主編:《民法學(xué)原理》，中國政法大學(xué)出版社1997年版，第730頁。

[2]《中華人民共和國合同法》第396條。

[3]屈芥民著:《專家民事責(zé)任論》，湖南人民出版社1998年版，第99～101頁。

[4] 王家福主編:《中國民法學(xué)民法債權(quán)》，法律出版社1991年版，第266頁。

[5]參見《合同法》第42條中“（三）有其他違背誠實(shí)信用原則的行為”。

[6] （日）能見善久著:《論專家的民事責(zé)任——其理論架構(gòu)的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁。

[7]張新寶著:《中國侵權(quán)行為法》，中國社會(huì)科學(xué)出版社1995年第2版，第254，257頁。

[8]馮建妹著:《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與法律研究》，南京大學(xué)出版社1994年版，第373頁。

[9]（日）能見善久著:《論專家的民事責(zé)任——其理論架構(gòu)的建議》。梁慧星主編:《民商法論叢》第5卷，法律出版社1996年版，第505～507頁

篇2

不同級別的兒科醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能上重疊、資源上非良性競爭，體系層次不清晰：(1)全國除部分省會(huì)城市和地級市擁有獨(dú)立設(shè)置的兒童?？漆t(yī)院外，各級兒童?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院兒科的醫(yī)療技術(shù)和配套設(shè)施參差不齊；(2)各級兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)重疊，三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級、一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)上相互競爭，僅僅只是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間掌握衛(wèi)生資源和提供多樣服務(wù)多寡的區(qū)別。全國大部分兒童醫(yī)院建設(shè)于20世紀(jì)五六十年代，發(fā)展起點(diǎn)偏低（占地少、規(guī)模?。⒒A(chǔ)設(shè)施陳舊、醫(yī)療設(shè)備短缺、人才嚴(yán)重匱乏、運(yùn)營成本較高（投入少、收費(fèi)低、消耗大、風(fēng)險(xiǎn)高）、兒童家庭經(jīng)濟(jì)承受力大（欠費(fèi)、棄嬰等）、兒科醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目無特殊傾斜等諸多因素成為制約兒童?？漆t(yī)院發(fā)展的瓶頸。新醫(yī)改方案要求公立醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開、取消藥品加成，進(jìn)一步嚴(yán)格控制藥品比例，而絕大多數(shù)兒童醫(yī)院藥品收入占總收入比例在40％以上，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)徹底打破，主要收入渠道“斷流”將影響醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

20世紀(jì)90年代中期，全國綜合醫(yī)院兒科呈現(xiàn)就診患兒數(shù)量減少態(tài)勢，其床位數(shù)由1995年的5萬余張下降到2005年的4.2萬張[1]，極大地阻礙了兒科事業(yè)的健康發(fā)展和服務(wù)能力的提升。進(jìn)入21世紀(jì)，各級綜合醫(yī)院兒科因收費(fèi)水平較低、業(yè)務(wù)收入明顯低于其他科室，醫(yī)護(hù)人員配置等人力資源成本普遍高于其它臨床科室等原因，日益淪落為醫(yī)院的“邊緣”科室，床位配置逐步“萎縮”，部分被迫撤銷。即使一些醫(yī)院能按照衛(wèi)生部規(guī)定設(shè)立兒科，也時(shí)常面臨著病源、資金和人力的匱乏。數(shù)據(jù)顯示[1]，全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師232.92萬人，而占人口總數(shù)17.32%的兒童，卻只有占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)4.2%和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)2.1%的專業(yè)兒科醫(yī)師。長期以來，兒科不受重視的現(xiàn)狀導(dǎo)致兒科專業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)不足、流失嚴(yán)重；與其他專業(yè)相比，兒科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)重、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、福利待遇低，導(dǎo)致絕大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時(shí)都不選擇兒科，原兒科專業(yè)人才也紛紛跳槽轉(zhuǎn)行，最終形成總量減少、結(jié)構(gòu)不合理的局面，難以完成正常門診和病房診療工作。

兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展面臨挑戰(zhàn)

隨著人們生活水平的提高、生存環(huán)境的改變、醫(yī)療技術(shù)的介入，兒童疾病譜每隔20年左右會(huì)發(fā)生較為明顯的變化。近年來，由于衛(wèi)生管理和計(jì)劃免疫的改進(jìn)，小兒急性傳染病和腸胃病的發(fā)病比例明顯減少，而呼吸道感染、先天畸形、心臟病、血液病、惡性腫瘤、急性中毒、意外事故卻躍居前位[2]。一方面由于醫(yī)療資源配置存在不公平性，地域、貧富、規(guī)模之間的兩極分化現(xiàn)象愈演愈烈，基層醫(yī)院缺少資金設(shè)備，吸引不到醫(yī)技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大醫(yī)院就醫(yī)。另一方面，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，交通、信息等求醫(yī)條件改善，兒科新技術(shù)的應(yīng)用推廣，社會(huì)醫(yī)療保障體系的健全，獨(dú)生子女和優(yōu)生優(yōu)育政策使得家長們愿意在孩子的疾病診治和預(yù)防保健方面投入更多的精力和金錢，不同經(jīng)濟(jì)層面的人群開始出現(xiàn)了不同的醫(yī)療需求，刺激更專業(yè)和更人性化的兒科診治服務(wù)和高質(zhì)量的醫(yī)療保健需求不斷產(chǎn)生。兒科號稱“啞科”，患兒不會(huì)自己表述病情，也不能像成人一樣檢查和用藥，主要靠癥狀和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)來判斷病情，容易發(fā)生誤診漏診事故；兒科疾病具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，若醫(yī)療服務(wù)與患兒家屬需求之間存在差距，極易引發(fā)醫(yī)患矛盾或醫(yī)療糾紛，既耗費(fèi)醫(yī)院人力、物力、財(cái)力，也會(huì)對醫(yī)院聲譽(yù)造成損失。

兒童就醫(yī)除受醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)務(wù)人員數(shù)量等醫(yī)療資源偏少的限制外，一定程度上還受兒科疾病季節(jié)性特點(diǎn)的影響。由于綜合醫(yī)院兒科“萎縮”而導(dǎo)致兒科總收治容量、診治能力的減少超過了兒童?？漆t(yī)院的診治容量、診治能力的增長，因此，加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃、加大政策扶持、增加財(cái)政投入、合理重整綜合醫(yī)院兒科的現(xiàn)有醫(yī)療資源、組建更多的兒童專科醫(yī)院和規(guī)范化的兒科病房，亟為迫切。兒科也是整個(gè)醫(yī)療急救體系里的重要環(huán)節(jié)，區(qū)域性兒童急救中心在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大疾病醫(yī)療救治工作中發(fā)揮著越來越重要的作用。近幾年，大規(guī)模傳染病接連爆發(fā)，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天災(zāi)人禍不時(shí)發(fā)生，暴露出公共衛(wèi)生事件處置對兒童救治體系的忽略和區(qū)域性120及緊急救援中心對兒童救治能力的滯后，給兒童應(yīng)急救治敲響了警鐘。

新醫(yī)改條件下對兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的思考

篇3

由于市場失靈，政府在醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)和提供兩方面都需要進(jìn)行干預(yù)，但這些干預(yù)是基于不同性質(zhì)的市場失靈，需要采用的手段也不同。就付費(fèi)一方，我在上期《財(cái)經(jīng)》已經(jīng)講到了“全民醫(yī)?！边@頓午餐還是要吃，雖然可能并不豐盛。這期則來談，就醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)”或提供而言，任何形式的政府壟斷都是不足取的，應(yīng)追求的是一個(gè)對民間力量開放的體制。

醫(yī)療服務(wù)的提供之所以需要政府干預(yù)，基本原因在于醫(yī)療服務(wù)的提供者和消費(fèi)者之間高度的信息不對稱。由于消費(fèi)者在信息方面的弱勢地位，市場機(jī)制對醫(yī)療服務(wù)提供者的約束作用非常有限。

解決問題的辦法之一是政府親自“生產(chǎn)”：政府開辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過預(yù)算撥款支付其運(yùn)轉(zhuǎn)的全部或部分成本，這些機(jī)構(gòu)則按政府要求給消費(fèi)者提供免費(fèi)或低價(jià)（所謂“公益性”）服務(wù)。這里的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相當(dāng)于政府行政部門的一個(gè)辦事機(jī)關(guān)。

另一種解決辦法是“開放型”模式，其要點(diǎn)有四：第一，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)對民間開放，政府給醫(yī)療服務(wù)的各類提供者（包括公立機(jī)構(gòu)）創(chuàng)造平等競爭的環(huán)境；第二，政府通過法律法規(guī)對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)行必要監(jiān)管；第三，政府（包括社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）按醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)向各類提供者購買醫(yī)療服務(wù)；第四，政府以醫(yī)療服務(wù)購買者身份與消費(fèi)者一起對各類提供者進(jìn)行監(jiān)督約束。在這一模式中，政府同時(shí)扮演醫(yī)療機(jī)構(gòu)開辦者、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管者和醫(yī)療服務(wù)購買者三種角色。

兩種模式哪個(gè)更好？簡單的答案是，如果各自的“優(yōu)越性”充分發(fā)揮出來，二者不相上下。封閉型模式把“寶”押在了政府的覺悟和控制能力。如果政府“全心全意為人民服務(wù)”，且有足夠能力控制和激勵(lì)公立機(jī)構(gòu)管理層和職工的行為，政府公共服務(wù)目標(biāo)就可以最大限度地實(shí)現(xiàn)。開放型模式把“寶”押在了制衡機(jī)制的有效性（包括政府能力）。它的關(guān)鍵假定是，政府可以對各類服務(wù)提供者進(jìn)行足夠有效的監(jiān)督和約束，消除信息不對稱的負(fù)面效應(yīng)。

當(dāng)然，如果“優(yōu)越性”沒有發(fā)揮，兩種模式都可以運(yùn)轉(zhuǎn)得非常糟糕――封閉型模式可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成懶惰僵化的官僚機(jī)構(gòu)，或憑壟斷地位賺錢的商業(yè)機(jī)構(gòu)；而在開放型模式下，花錢買服務(wù)可能演變?yōu)槌杀靖甙旱摹斑^家家”甚至滋生腐敗，公立機(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)的競爭可能很不平等，民辦機(jī)構(gòu)也可能演變成牟取暴利的機(jī)器。

那么，下一步醫(yī)改應(yīng)選擇什么模式？這不是三言兩語能說清的，但有一點(diǎn)可以肯定：所選擇的模式應(yīng)該有足夠靈活性，能容許各地政府根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況――包括政府的覺悟、監(jiān)管能力、購買服務(wù)的能力等――不斷對各種體制參數(shù)作出盡可能靈活的調(diào)整，以達(dá)到最佳服務(wù)結(jié)果。

就此而言，開放型模式具有獨(dú)特優(yōu)勢，因?yàn)樗梢园莨C(jī)構(gòu)和民辦機(jī)構(gòu)，容許政府根據(jù)實(shí)際情況強(qiáng)化或弱化公立機(jī)構(gòu)的作用，實(shí)質(zhì)上是一種政府和民間力量結(jié)合的模式。相比之下，封閉型模式是一種政府壟斷、排斥民間力量的模式，它從設(shè)計(jì)上就不能容納民辦機(jī)構(gòu)（因?yàn)闆]有需求方付費(fèi)和購買服務(wù)的機(jī)制），因而政府角色沒有弱化的余地。這種模式適合于那些無法對民間力量開放的公共服務(wù)行業(yè)，如警察、法院；但在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，更符合實(shí)際的改革方向應(yīng)是政府和民間力量共同提供服務(wù)。

或許有人會(huì)認(rèn)為，只有封閉型模式才能體現(xiàn)“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改方向；但在我看來，以“政府主導(dǎo)”為方向，恐怕最后還是會(huì)迷失方向。

篇4

不到100萬人口的濰坊市，醫(yī)療衛(wèi)生資源是相當(dāng)豐富，中心城區(qū)有各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1507家。如何把其中優(yōu)質(zhì)資源吸引到社區(qū)呢？山東省濰坊市于2008年7月，采取“政府購買醫(yī)療服務(wù)”、“醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場競爭”的辦法，探索出一條醫(yī)療衛(wèi)生改革新路子：利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過公開招標(biāo)確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站，政府花錢購買服務(wù)，從根本上解決了城鎮(zhèn)居民“看病難、看病貴”問題。

據(jù)悉，濰坊的這一做法，山東省財(cái)政廳和衛(wèi)生廳總結(jié)并正在推廣了他們的經(jīng)驗(yàn)。

搭建平臺(tái)：

政府花錢解“難題”

“我們堅(jiān)持以市場為導(dǎo)向，引入競爭機(jī)制，通過公開招投標(biāo)，在政府沒有投資搞房屋建設(shè)的情況下，只用了兩個(gè)多月時(shí)間，就擇優(yōu)確定了16個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和64個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，搭建起了完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了對97萬城區(qū)居民的全覆蓋。”濰坊市財(cái)政局社會(huì)保障科科長李者志表示。

為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源快速注入，以確保把最優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源吸引到社區(qū)。濰坊市實(shí)行了面向全社會(huì)公開招標(biāo)的大膽做法。李者志向《新理財(cái)》介紹，招標(biāo)過程中他們把握五條原則：一是既堅(jiān)持統(tǒng)一組織實(shí)施，又強(qiáng)化各區(qū)主體地位。由各區(qū)衛(wèi)生行政部門作為業(yè)主，委托市政府采購中心統(tǒng)一進(jìn)行公開招標(biāo)。二是評價(jià)指標(biāo)嚴(yán)謹(jǐn)易操作、客觀能量化。制定了業(yè)務(wù)用房面積、專業(yè)人員資質(zhì)和專業(yè)人員技能測試三項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，并賦予相應(yīng)分值。三是全部聘請省內(nèi)知名專家擔(dān)任評委，封閉式打分，按分?jǐn)?shù)高低確定中標(biāo)機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行公示。四是簽訂統(tǒng)一規(guī)范的服務(wù)合同，明確服務(wù)范圍和人群，規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)。五是所有中標(biāo)機(jī)構(gòu)通過媒體向社會(huì)公告。

要實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)更科學(xué)，濰坊市財(cái)政局打破過去分步實(shí)施的做法，遵循普惠性原則，按照打造“10分鐘就醫(yī)圈”和網(wǎng)格化管理要求，科學(xué)劃定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站覆蓋區(qū)域，原則上人口密度大、居住集中的地方設(shè)中心，中心覆蓋不到的地方設(shè)站，實(shí)現(xiàn)了規(guī)劃的一次性、無縫隙覆蓋。

同時(shí)，改變過去定位、定點(diǎn)的做法，統(tǒng)籌規(guī)劃。只規(guī)劃機(jī)構(gòu)設(shè)置區(qū)域，不指定具置，只要在規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的機(jī)構(gòu)，都可以參與本區(qū)域競標(biāo)，為所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搭建起了一個(gè)公平競爭的平臺(tái)，把機(jī)構(gòu)選擇權(quán)交給市場。

來濰坊參與評標(biāo)的專家都紛紛表示,“這種準(zhǔn)入方式,既保證了優(yōu)質(zhì)資源的注入，又讓所有投標(biāo)人信服，非常值得借鑒和推廣。”

監(jiān)管發(fā)力：

績效評價(jià)是關(guān)鍵

作為政府采購的一項(xiàng)創(chuàng)新模式，如何更好地兌現(xiàn)政府購買服務(wù)資金效率？績效評價(jià)成為不可或缺的環(huán)節(jié)。

為了讓中標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)刻處在競爭中，不能有絲毫懈怠，采取對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，始終面向市場開放，暢通退出渠道。

如果在績效考評中不達(dá)標(biāo)的，給予警告并下達(dá)限期整改意見書，逾期仍不達(dá)標(biāo)者，取消其定點(diǎn)服務(wù)資格，再通過公開招標(biāo)選擇其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)入。

李者志說：“通過這種機(jī)制，使服務(wù)機(jī)構(gòu)始終面對激烈的競爭局面、績效考評的要求以及老百姓的評價(jià)壓力，促使他們自我加壓、接受挑戰(zhàn)，積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，全面提升服務(wù)能力、水平和供給效率，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活力?！?/p>

此外，濰坊市成立了由政府相關(guān)職能部門代表以及公共衛(wèi)生專家、街道辦事處、社區(qū)居民代表等組成的市、區(qū)兩級績效考評委員會(huì)，負(fù)責(zé)實(shí)施績效考評、匯總考評結(jié)果。在考評過程中，將服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、質(zhì)量以及項(xiàng)目成本有效地結(jié)合在一起，提高了考評的科學(xué)性和指向性。

據(jù)介紹，購買服務(wù)的績效考評不僅是對機(jī)構(gòu)提供服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量的考核，更重要的還是要看老百姓是否滿意。在績效考評制度設(shè)計(jì)上，注重引導(dǎo)居民參與，充分尊重居民意愿，采取日?！氨晨勘场焙湍杲K“面對面”的方式，分別通過《居民監(jiān)督卡》和調(diào)查問卷來表達(dá)居民綜合滿意度，并將滿意度測評結(jié)果與撥付政府購買資金掛鉤。這樣一來，強(qiáng)化了對購買服務(wù)的社會(huì)監(jiān)督，增強(qiáng)了公信力。

綠色通道：

社區(qū)居民唱“主角”

目前，藥價(jià)虛高是導(dǎo)致“看病貴”的重要因素。如何讓老百姓吃上真正的便宜藥、放心藥，濰坊市財(cái)政局也下了一番功夫。李者志向記者介紹，為有效地解決這個(gè)問題，濰坊對社區(qū)用藥全部實(shí)行政府采購，70種社區(qū)基本藥物執(zhí)行“零加成”銷售，既嚴(yán)把“進(jìn)口”，又收緊“出口”。

除了解決藥價(jià)虛高外，另外一項(xiàng)惠民服務(wù)是，凡是納入政府購買范圍的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，全部由公共財(cái)政買單。據(jù)悉，從2008年起，濰坊市中心城區(qū)的社區(qū)居民不用花一分錢，就可以享受到社區(qū)衛(wèi)生診斷、居民健康檔案、健康教育及健康促進(jìn)、婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人管理等10大類公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

李者志介紹，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)社建立以來，為了更好的實(shí)現(xiàn)人性化服務(wù)，開辟了綠色通道。

為居民逐步建立健康檔案、健康教育、計(jì)劃免疫、計(jì)劃生育指導(dǎo)、殘疾人康復(fù)等公共衛(wèi)生服務(wù)。目前，已覆蓋人群達(dá)到60%左右；通過社區(qū)衛(wèi)生信息化系統(tǒng)，對慢性病患者、老年人及殘疾人等重點(diǎn)服務(wù)對象，實(shí)施連續(xù)性的健康跟蹤管理，提高服務(wù)質(zhì)量和效果；為了讓居民更加方便及時(shí)就醫(yī)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社轉(zhuǎn)變服務(wù)方式，由被動(dòng)等待變主動(dòng)上門，適應(yīng)居民需求，積極開展入戶訪視、家庭出診、家庭健康指導(dǎo)等服務(wù)，努力為居民提供“零距離”衛(wèi)生服務(wù)；不斷發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備中醫(yī)中藥人員，積極開展中藥治療、針灸、推拿、養(yǎng)生保健、心理咨詢等特色服務(wù)。

“百姓利益重如山,總是民生最關(guān)情，2009年，力爭讓更多百姓得到更多的實(shí)惠?！睘H坊市財(cái)政局局長夏芳晨這樣表示。

鏈 接：為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)長效發(fā)展，濰坊市出臺(tái)一些政策：

首先，財(cái)政投入政策。2008年，濰坊市、區(qū)兩級財(cái)政安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項(xiàng)資金3000多萬元，除用于購買服務(wù)外，還重點(diǎn)支持提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，如視覺識(shí)別系統(tǒng)、數(shù)字化社區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)、人才培養(yǎng)等。

篇5

數(shù)字化醫(yī)院的發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)化管理模式，以信息技術(shù)作為載體，通過高效快捷的信息采集、傳遞、處理、存儲(chǔ)等改變了人們傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念以及就醫(yī)模式。移動(dòng)醫(yī)療APP正是現(xiàn)有醫(yī)療業(yè)務(wù)的延伸，它是以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)終端為載體，通過4G網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)連接，形成一個(gè)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的工作服務(wù)平臺(tái)來充分挖掘與共享醫(yī)療資源?；颊咄ㄟ^手機(jī)APP客戶端享受方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)，縮短在醫(yī)院的停留時(shí)間，提高就診效率，也為醫(yī)院的市場開拓創(chuàng)造有利條件，提升醫(yī)院自身的品牌形象。移動(dòng)醫(yī)療APP不僅是醫(yī)院推出的便民服務(wù)，也是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的措施之一，是今后醫(yī)院發(fā)展的一大趨勢，應(yīng)分別面向醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)大眾推廣使用。

1 移動(dòng)醫(yī)療APP解讀

移動(dòng)醫(yī)療由國外“Mobile Health”衍生而來，即通過移動(dòng)通信技術(shù)，例如掌上電腦（PDA）、移動(dòng)電話和衛(wèi)星通信等提供醫(yī)療服務(wù)和信息。而移動(dòng)醫(yī)療APP正是基于此，憑借安卓和IOS等移動(dòng)終端系統(tǒng)而產(chǎn)生的一種醫(yī)療健康類應(yīng)用軟件。目前，移動(dòng)醫(yī)療的應(yīng)用覆蓋了基礎(chǔ)護(hù)理、公共衛(wèi)生研究、急救護(hù)理、慢性疾病管理、自助醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)領(lǐng)域。

2 移動(dòng)醫(yī)療APP在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用

移動(dòng)醫(yī)療APP可以實(shí)現(xiàn)將院內(nèi)服務(wù)向院外延伸，患者通過移動(dòng)智能終端即可隨時(shí)隨地獲取診前、診中、診后一站式醫(yī)療服務(wù)信息，建立患者與醫(yī)院之間持續(xù)、連貫的溝通新渠道。

2.1 移動(dòng)醫(yī)療APP服務(wù)患者的應(yīng)用

2.1.1 通過“智能分診”幫助患者明確診治方向

智能分診功能能模擬醫(yī)生問診，正確指導(dǎo)患者根據(jù)自己的癥狀和病情選擇就診科室，在患者就診前對自己的病情進(jìn)行簡單評估。這里涉及龐大的疾病描述與對應(yīng)科室的數(shù)據(jù)庫的建立。通過模糊錄入患者癥狀，系統(tǒng)會(huì)列出更詳細(xì)的子條目供選擇，為患者推薦合適的科室就診。這樣，可以部分取代患者向人工服務(wù)臺(tái)排隊(duì)問詢，改善多次掛號浪費(fèi)時(shí)間的現(xiàn)象。

2.1.2 通過“預(yù)約掛號/候診隊(duì)列查詢”縮短排隊(duì)掛號及候診時(shí)間

患者或家屬可直接通過醫(yī)院APP進(jìn)行普通門診和專家門診的掛號和結(jié)算，憑掛號支付成功短信直接到科室就診，無需到醫(yī)院窗口排隊(duì)取號。

2.1.3 通過“科室醫(yī)生”讓患者實(shí)現(xiàn)點(diǎn)名就診

APP中的“科室醫(yī)生”涵蓋了全院各科室醫(yī)生的簡介、坐診時(shí)間及預(yù)約號源數(shù)。就診患者可據(jù)此自主選擇醫(yī)生，點(diǎn)名就診。

2.1.4 通過“信息查詢”幫助患者查詢就診信息

信息查詢模塊為患者提供就診時(shí)產(chǎn)生的各種記錄的查詢服務(wù)，包括預(yù)約、費(fèi)用、檢查和檢驗(yàn)等歷史信息。

2.1.5 通過“用藥提醒”促進(jìn)健康管理

患者可能因?yàn)椴磺宄蛲涐t(yī)生所指示的用藥方法，導(dǎo)致因治療計(jì)劃不能有效落實(shí)而影響治療效果，特別是對長期依靠藥物治療的慢性病患者。應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療APP的用藥提醒功能，患者可在線讀取一定時(shí)段內(nèi)的處方或手動(dòng)添加用藥信息，根據(jù)系統(tǒng)發(fā)出的提醒，按時(shí)用藥。

2.1.6 通過“出院隨訪”提高隨訪率有效跟蹤患者病情

醫(yī)院相關(guān)科室對已出院的慢性病患者會(huì)定期隨訪。APP中的“出院隨訪”功能不僅可以直接準(zhǔn)確的找到患者本人，通過一系列隨訪問答，獲悉患者出院康復(fù)的基本情況，而且患者可以根據(jù)自己的時(shí)間在方便的時(shí)候接受隨訪，自動(dòng)提交到醫(yī)院后臺(tái)相關(guān)科室。此舉既減輕了護(hù)理人員的工作量，也大大方便了患者，有利于提高隨訪成功率。主管醫(yī)生可以通過移動(dòng)APP動(dòng)態(tài)掌握患者病情并進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，保證患者順利康復(fù)，更可以擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)的外延。

2.1.7 通過“滿意度調(diào)查”持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量

APP中的滿意度調(diào)查功能可以讓患者方便快捷的對診療體驗(yàn)進(jìn)行評價(jià)，有利于醫(yī)院準(zhǔn)確及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，有利于服務(wù)水平的不斷提升。

2.1.8 其他應(yīng)用 APP中的“專家在線”、“健康宣教”等等都賦予了醫(yī)院服務(wù)更多的內(nèi)涵

“圖片新聞”、“醫(yī)院簡介”也使得醫(yī)院的工作宣傳和知名度進(jìn)一步提高，“導(dǎo)醫(yī)服務(wù)”中包括醫(yī)保政策和物價(jià)公示等，患者可根據(jù)需要自主查詢。

2.2 移動(dòng)醫(yī)療APP面向醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)用

2.2.1 用于醫(yī)政管理

移動(dòng)醫(yī)療APP不僅向醫(yī)護(hù)人員推送重要信息，如醫(yī)院重要通知、醫(yī)生工作績效指標(biāo)等，還包括醫(yī)療護(hù)理管理制度，以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 用于診療工作

移動(dòng)醫(yī)療APP可以輔助醫(yī)生的診療工作。醫(yī)生可通過APP查看患者的化驗(yàn)檢查結(jié)果，隨時(shí)掌握患者的健康信息。APP中的藥物手冊可幫助醫(yī)護(hù)人員隨手查看藥物說明及配伍禁忌，便于醫(yī)生處方。門診安排和工作提醒，可幫助醫(yī)生隨時(shí)隨地通過手機(jī)查看出診時(shí)間、手術(shù)安排等，為醫(yī)生的醫(yī)療工作提供便利。APP還能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供有價(jià)值的臨床診療知識(shí)庫和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，引領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員朝著提升工作效率，提高工作質(zhì)量的方向發(fā)展，以更好地推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

3 展望

從移動(dòng)醫(yī)療APP的角度切入智慧醫(yī)療服務(wù)鏈正受到越來越多人的關(guān)注。智慧醫(yī)療時(shí)代的醫(yī)療服務(wù)鏈分為診療前、診療中和診療后三大部分，并進(jìn)一步細(xì)分為健康管理、自診、問診、尋診、候診、診療、用藥、院內(nèi)康復(fù)、支付、后續(xù)用藥這十個(gè)環(huán)節(jié)，最終再次進(jìn)入健康管理環(huán)節(jié)形成一個(gè)醫(yī)療閉環(huán)。從每個(gè)環(huán)節(jié)的移動(dòng)醫(yī)療APP分布來看，大多數(shù)的APP選擇在診療前環(huán)節(jié)開展服務(wù)，且多為輕問診和輕健康管理服務(wù)，而診療中和診療后相應(yīng)服務(wù)較少，開發(fā)潛力巨大。

參考文獻(xiàn)

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篇6

三大結(jié)構(gòu)失衡

2010年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重5%，遠(yuǎn)低于美國的17.6%、日本的9.2%的水平；中國人均衛(wèi)生費(fèi)用支出219美元，近美國的1/40、日本的1/18；人均政府衛(wèi)生支出119美元，是美國的1/33、日本的1/27；與世界發(fā)達(dá)國家相比較低，未來仍有很大的提升空間。

從供需的角度分析，中國醫(yī)療行業(yè)需求快速增長而供給結(jié)構(gòu)性不足。中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求快速增長，2012年全國總診療69億人次，同比增長10%；醫(yī)院診療25億人次，同比增長12%。需求的增長主要來源于三方面的動(dòng)力：人口老齡化、患病率的上升以及醫(yī)保覆蓋的提升。

從供給角度看，中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)結(jié)構(gòu)性供給不足。醫(yī)師和護(hù)士是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)最核心的資產(chǎn)，是醫(yī)療服務(wù)的提供者和執(zhí)行者，空有醫(yī)療設(shè)備和床位的醫(yī)院是不能運(yùn)行的。而中國每萬人口醫(yī)師數(shù)為14，遠(yuǎn)低于德國36、美國24、新加坡18的水平；每萬人口護(hù)士數(shù)14，遠(yuǎn)低于德國111、美國24、新加坡18的水平，因此中國醫(yī)師人才缺乏嚴(yán)重。

從每萬人口病床數(shù)來看，中國位于世界前列，甚至高于澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，但是中國各級醫(yī)院的病床利用率嚴(yán)重不均，一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床利用率僅為50%左右，病床沒有得到充分利用，導(dǎo)致資源浪費(fèi)，供給結(jié)構(gòu)性失衡。

中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的關(guān)鍵癥結(jié)在于“三大結(jié)構(gòu)失衡”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布失衡、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)失衡及收入結(jié)構(gòu)失衡。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布失衡。中國整個(gè)醫(yī)療體系中，大型三級醫(yī)院以有限的資源承載著絕大多數(shù)的醫(yī)療任務(wù)；而中型醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏完善的初診和轉(zhuǎn)診制度，沒有承擔(dān)起應(yīng)有的醫(yī)療任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)忙閑不均，醫(yī)療資源與患者需求沒有有效匹配。三級醫(yī)院以0.15%的機(jī)構(gòu)數(shù)承擔(dān)了14.35%的診療任務(wù)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以96%的機(jī)構(gòu)數(shù)僅承擔(dān)了61%的診療人次。

這樣形成了惡性循環(huán)，導(dǎo)致資源和病人向大型醫(yī)院不斷集中，大型醫(yī)院不斷擴(kuò)張，卻不堪重負(fù)；而大部分的中小型醫(yī)院及基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源（技術(shù)、人才）匱乏，不能發(fā)揮應(yīng)有作用，不能很好服務(wù)當(dāng)?shù)鼗颊?；老百姓看病難，看病貴，倒金字塔結(jié)構(gòu)的醫(yī)療體系壓力大。

產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)失衡。在20世紀(jì)上半葉，中國最好的醫(yī)院不少都是民營醫(yī)院，民營醫(yī)院在現(xiàn)當(dāng)代中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中功不可沒。而20世紀(jì)后半葉，由于眾所周知的原因，民營醫(yī)院在后來的幾十年中曾在中國完全消失，中國建立了單一結(jié)構(gòu)的公立醫(yī)療服務(wù)體系，并延續(xù)至今。

中國現(xiàn)今醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位；2011年，中國公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、門診人次、病床數(shù)量、收入占比分別在62%、91%、88%與94%。與世界上大多數(shù)發(fā)達(dá)國家相比，中國公立醫(yī)院占比偏高，私立（民營）醫(yī)院未得到充分發(fā)展。

收入結(jié)構(gòu)失衡。第三大問題是收入結(jié)構(gòu)失衡，即服務(wù)價(jià)格低，以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重。最早中國政府采取公立醫(yī)院統(tǒng)一收支的模式，但后來減少政府補(bǔ)貼，目前政府補(bǔ)貼僅占醫(yī)院收入的9%。政府投入的減少使醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)向依靠自身服務(wù)和藥品收入維持運(yùn)營，但是政府對服務(wù)價(jià)格和項(xiàng)目進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，最終導(dǎo)致醫(yī)院不得不從藥品收入上入手增加收入。

中國藥品收入占比為40%，遠(yuǎn)高于美國等發(fā)達(dá)國家的10%左右，以藥養(yǎng)醫(yī)的畸形收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步誘導(dǎo)了藥品回扣賄賂的發(fā)生，過度開藥誘導(dǎo)消費(fèi)等現(xiàn)象泛濫。

未來，中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革的核心在“三大結(jié)構(gòu)調(diào)整”：調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、改善收入結(jié)構(gòu)及調(diào)整產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。

調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)：建立完善的初診和轉(zhuǎn)診制度。調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)是指通過建立完善的初診和轉(zhuǎn)診制度，充分利用和發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提高利用率，使大部分基礎(chǔ)醫(yī)療需求在區(qū)縣級醫(yī)院和基層醫(yī)院解決。從而使中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)結(jié)構(gòu)重心下移，改變以前的倒金字塔式結(jié)構(gòu)，改變資源分布不均衡的狀態(tài)。

改善收入結(jié)構(gòu)：服務(wù)提價(jià)，改變以藥養(yǎng)醫(yī)。通過服務(wù)提價(jià)，提升服務(wù)收入在醫(yī)藥總收入中比重，降低藥品收入比重及醫(yī)院對藥品收入的依賴，從根本上改變以藥養(yǎng)醫(yī)模式。

調(diào)整產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)：引入社會(huì)資本，發(fā)展多元化產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)。中國民營醫(yī)院過去長期以來受到較大限制，一直未得到充分發(fā)展。限制民營醫(yī)院發(fā)展的重要因素包括稅收、醫(yī)院評級、醫(yī)保、自主定價(jià)、科研學(xué)術(shù)、醫(yī)生職稱、醫(yī)生退休待遇。這些門檻嚴(yán)重制約著中國社會(huì)資本介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，限制著民營醫(yī)院的發(fā)展。

在內(nèi)在需求的驅(qū)動(dòng)和政策的鼓勵(lì)下，中國民營醫(yī)院發(fā)展迅速。中國民營醫(yī)院床位數(shù)從2005年的14萬張，發(fā)展到2012年的58萬張，年均復(fù)合增速33%；診療人次從2005年的0.7億人次發(fā)展到2012年的2.5億人次，年均復(fù)合增速29%。我們預(yù)計(jì)，未來民營醫(yī)院將繼續(xù)高速發(fā)展。

四大發(fā)展方向

?？七B鎖、綜合醫(yī)院改制、產(chǎn)業(yè)鏈延伸和集團(tuán)化是中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)未來發(fā)展的四大方向。

專科醫(yī)院中高壁壘?？迫缒[瘤、兒科等單體規(guī)模較大，而低壁壘?？迫缈谇弧⒚廊?、體檢等單體規(guī)模較小。對于低壁壘?？漆t(yī)院，由于單體規(guī)模小，必須要依靠連鎖形成規(guī)模，打造品牌，增大總體體量；而連鎖的關(guān)鍵在于復(fù)制能力。從收入和診療人次維度，2011年收入和診療人次規(guī)模較大的前五大?？品謩e是：腫瘤、兒科、婦產(chǎn)、口腔和眼科。

綜合醫(yī)院在中國醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)著重要地位，大部分綜合醫(yī)院為公立醫(yī)院。綜合醫(yī)院發(fā)展的四大類核心要素包括：軟件要素、硬件要素、管理要素和資質(zhì)要素。其中，軟件要素包括醫(yī)護(hù)人才、科室設(shè)置、服務(wù)效率質(zhì)量、品牌口碑和政府關(guān)系；硬件要素包括診療設(shè)備、土地與建筑、醫(yī)院規(guī)模；管理要素包括組織管理與運(yùn)營流程；資質(zhì)要素包括產(chǎn)權(quán)性質(zhì)、醫(yī)院等級和醫(yī)保資質(zhì)。從收入和利潤構(gòu)成來看，財(cái)政補(bǔ)助對利潤貢獻(xiàn)最大；醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)問題嚴(yán)重，藥品對收入及利潤貢獻(xiàn)占比較高；醫(yī)療服務(wù)收入占比近50%，但是由于服務(wù)定價(jià)低，其利潤貢獻(xiàn)為負(fù)。

隨著中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，越來越多具備實(shí)力的醫(yī)藥企業(yè)已進(jìn)行全產(chǎn)業(yè)鏈布局，通過進(jìn)軍醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈的延伸與戰(zhàn)略布局，如制藥企業(yè)和流通企業(yè)向醫(yī)院消費(fèi)端延伸，加強(qiáng)終端控制能力，降低成本，獲得更高利潤，充分發(fā)揮產(chǎn)業(yè)鏈上下打通的協(xié)同效應(yīng)。

集團(tuán)化運(yùn)作模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中具有突出的競爭優(yōu)勢。在歐美及亞洲一些發(fā)達(dá)國家及地區(qū)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展進(jìn)程中，成長出了許多大型醫(yī)療集團(tuán)，如美國的HCA醫(yī)療集團(tuán)、臺(tái)灣地區(qū)的長庚醫(yī)院集團(tuán)、德國的費(fèi)森尤斯醫(yī)療和Rhk醫(yī)療集團(tuán)、印度的富通保健和阿波羅醫(yī)療集團(tuán)，以及新加坡的來福士醫(yī)療集團(tuán)等。大型醫(yī)療集團(tuán)通過收購、新建及托管等模式，迅速擴(kuò)張，擴(kuò)大市場份額，并憑借規(guī)模優(yōu)勢降低醫(yī)院經(jīng)營成本，提高與支付方和供應(yīng)商的議價(jià)能力，提升服務(wù)運(yùn)營效率。

中國醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展尚屬早期，一些領(lǐng)軍企業(yè)如鳳凰醫(yī)療集團(tuán)、復(fù)星醫(yī)藥（600196.SH）等初現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)的雛形，但中國大多數(shù)醫(yī)療集團(tuán)尚處在“集而不團(tuán)”階段，即僅有少數(shù)松散連接與有限合作，未形成清晰有效的戰(zhàn)略布局與規(guī)模效應(yīng)。未來中國醫(yī)療服務(wù)公司的集團(tuán)化進(jìn)程將取決于兩個(gè)方面：一是政策環(huán)境，即國家是否提供足夠的空間和政策激勵(lì)，鼓勵(lì)大型醫(yī)療集團(tuán)的成長；二是企業(yè)自身的能力，是否具備獲取及整合醫(yī)院資源的能力，并具有醫(yī)院精益管理和運(yùn)營的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Α?/p>

藥事服務(wù)物流供應(yīng)鏈改革是未來發(fā)展趨勢。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，藥事服務(wù)改革逐漸升溫。衛(wèi)計(jì)委《2014年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》中指出，要積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。公立醫(yī)院藥房作為處方藥銷售的終端渠道，產(chǎn)業(yè)鏈地位日益凸顯，一些醫(yī)藥流通和醫(yī)藥生產(chǎn)上市公司已經(jīng)開始布局藥房托管。南京醫(yī)藥（600713.SH）、國藥股份（600511.SH）、嘉事堂（002462.SZ）和白云山等上市公司均已介入藥房托管，康美藥業(yè)（600518.SH）近日更是接連托管廣東、吉林、遼寧等地近80多家公立醫(yī)院藥房。

藥事服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)的重要組成部分，參與藥房托管等藥事服務(wù)改革的公司將搶得先機(jī)，分享醫(yī)療服務(wù)行業(yè)改革紅利。從外部因素上看，基藥政策的推進(jìn)和藥品加成的逐步取消給予醫(yī)院改革壓力；從內(nèi)部因素上看，醫(yī)院自身要降低成本、提升盈利也成為藥房托管的內(nèi)在動(dòng)力。

隨著基藥政策的推進(jìn)和藥品加成的逐步取消，醫(yī)院有藥房托管的內(nèi)在動(dòng)力，藥房托管推進(jìn)進(jìn)度取決于地方政府的決心和政策以及產(chǎn)業(yè)內(nèi)的探索和努力。

引入社會(huì)資本的四大模式

根據(jù)介入的醫(yī)院性質(zhì)（私立或公立）和介入的方式（新建、收購、托管）劃分，包括上市公司在內(nèi)的社會(huì)資本介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)大體可分為四種模式：私立醫(yī)院新建、私立醫(yī)院收購、公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制并收購、公立醫(yī)院托管。

私立醫(yī)院新建分為綜合醫(yī)院新建和?？漆t(yī)院新建。綜合醫(yī)院中，開元投資（開元集團(tuán)）投資建西安高新醫(yī)院和圣安醫(yī)院屬于典型的私立醫(yī)院新建模式，這種模式的特點(diǎn)是所需投資額較大，達(dá)到盈虧平衡所需的培育期比較長，因此有著較高的風(fēng)險(xiǎn)，投資回報(bào)期也較長。

一般情況下，新建綜合醫(yī)院達(dá)到盈虧平衡需要5-10年的培育期，投資額也較高，如圣安醫(yī)院預(yù)計(jì)投資額為10億-15億元。

?？漆t(yī)院中，愛爾眼科多數(shù)醫(yī)院采取新建的模式，其二級醫(yī)院投資額3000萬-4000萬元，培育期為2.5-3.5年；如重慶愛爾2006年成立，2008年實(shí)現(xiàn)盈利，培育期為3年。慈銘體檢新建店面投資額約為1000萬-1500萬元，培育期1-2年時(shí)間。

私立醫(yī)院收購是現(xiàn)在上市公司介入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)比較常用的一種方式。被收購標(biāo)的醫(yī)院為民營醫(yī)院，有些醫(yī)院初建時(shí)即為民營營利性醫(yī)院，有些醫(yī)院起初為公立非營利性醫(yī)院，后經(jīng)股份制改革成為民營醫(yī)院。比較理想的收購標(biāo)的為民營營利性醫(yī)院，具備較好的醫(yī)院資質(zhì)、醫(yī)師資源及患者群。收購方無需經(jīng)歷培育期，通過醫(yī)院管理和運(yùn)營的優(yōu)化實(shí)現(xiàn)盈利能力的提升，獲取醫(yī)院利潤。

這種介入模式的優(yōu)點(diǎn)在于收購方無需經(jīng)歷培育期，風(fēng)險(xiǎn)較小，股權(quán)清晰，并購執(zhí)行時(shí)間相對較短，無需通過公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制收購模式的重重困難。缺點(diǎn)在于已轉(zhuǎn)制的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院標(biāo)的較少，收購競爭比較激烈，對收購方獲取標(biāo)的資源的能力要求較高。同時(shí)，收購價(jià)格相對較高，一般交易價(jià)格為10-15倍PE。

公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制并收購涉及中國醫(yī)療服務(wù)改革的深水區(qū)。從醫(yī)院的公益性和效率的平衡角度來看：一方面醫(yī)療服務(wù)具有國家公益屬性，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院涉及公益性的平衡；另一方面民營醫(yī)院可以采取更為有效的管理模式和激勵(lì)機(jī)制，可以對公立醫(yī)院形成倒逼效應(yīng)，提升醫(yī)院行業(yè)整體運(yùn)營效率，增加中國醫(yī)療服務(wù)供給，解決供需結(jié)構(gòu)性不足的狀態(tài)。

篇7

2009年新醫(yī)改以來，已有大量上市公司逐漸開始布局醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，不過山西證券醫(yī)藥生物行業(yè)分析師王騰蛟告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，由于醫(yī)療服務(wù)在整個(gè)醫(yī)藥板塊估值相對較高，反映到二級市場并不強(qiáng)烈，在近期的市場風(fēng)格下，資金還是偏向于估值低業(yè)績確定性較高的行業(yè)。

《意見》提出，支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)。從多層次來看，目前醫(yī)療服務(wù)還是以三甲醫(yī)院為主，其次有二級醫(yī)院和一級醫(yī)院，另外還有一些社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院和?？漆t(yī)院作為補(bǔ)充。中國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟的創(chuàng)始發(fā)起人之一、廣東醫(yī)谷執(zhí)行總裁謝嘉生對《經(jīng)濟(jì)》記者稱，目前我國的醫(yī)療資源都集中在三級甲等醫(yī)院，而很多基層醫(yī)院無論是醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生能力還是資源都比較薄弱。

目前除了政府公立醫(yī)療服務(wù)之外，民營醫(yī)院在機(jī)構(gòu)數(shù)量上早已超過50%，但提供的服務(wù)數(shù)仍偏低。清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健告訴《經(jīng)濟(jì)》記者，雖然是國家鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)這么多年，但還是以公立醫(yī)院為主，公立醫(yī)院的數(shù)量占到44%左右，服務(wù)量達(dá)到了86%左右，“而民營醫(yī)院的數(shù)量超過16000家，但其服務(wù)量只有14%左右，所以多層次的辦醫(yī)還沒有形成一個(gè)良性格局”。

近期國家支持社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的力度逐漸加大。艾媒咨詢分析師劉杰豪對《經(jīng)濟(jì)》記者表示，中國醫(yī)療服務(wù)市場規(guī)模巨大，公立醫(yī)院仍然占據(jù)主導(dǎo)地位，一些經(jīng)營較好的民營醫(yī)院通過借助社會(huì)資本的力量，在新醫(yī)改政策利好環(huán)境下，通過不斷創(chuàng)新、提高品質(zhì)和完善服務(wù)，加速市場擴(kuò)張沖浪藍(lán)海，對醫(yī)療服務(wù)市場格局產(chǎn)生極大影響。

這對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的投資也是一個(gè)非常積極的正面消息，華蓋醫(yī)療基金董事總經(jīng)理、國仕資本研究協(xié)會(huì)特約研究員施國敏對《經(jīng)濟(jì)》記者稱，結(jié)合國家醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的現(xiàn)狀及“十三五”期間的規(guī)劃，至少未來5-10年的行業(yè)增長仍然會(huì)保持相對快速的發(fā)展，會(huì)有很多機(jī)會(huì)，特別是民營醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。

公立與民營、外資與內(nèi)資、專科與綜合、連鎖與單體、社區(qū)與健康管理等目前確實(shí)存在多樣化多層次的服務(wù)。社會(huì)力量提供醫(yī)療服務(wù)，其實(shí)大概在5年之前，就M入一個(gè)高速發(fā)展的階段，特別是地產(chǎn)公司，很多都在布局醫(yī)療市場，通過醫(yī)療實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型。

當(dāng)然，那時(shí)的社會(huì)力量更多是作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充出現(xiàn)的，發(fā)展較好的民營醫(yī)院基本是在公立醫(yī)院無力顧及或無意投入的領(lǐng)域發(fā)展起來的，包括眼科、口腔科、整形美容、婦產(chǎn)、骨科等。應(yīng)該說，現(xiàn)在有初步的多層次多樣化醫(yī)療。

零點(diǎn)研究大健康事業(yè)部總經(jīng)理姜健健對《經(jīng)濟(jì)》記者稱，真正形成多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)力量不應(yīng)該只是個(gè)補(bǔ)充的定位，而應(yīng)該是公立醫(yī)院的競爭者，甚至是超越公立醫(yī)院?！吧鐣?huì)力量要做彎道超車?！眱蓚€(gè)方面可以實(shí)現(xiàn)彎道超車。一是服務(wù)驅(qū)動(dòng)，通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)取勝，在婦產(chǎn)、整形、康復(fù)等市場可以布局；二是技術(shù)驅(qū)動(dòng)，比如腫瘤、心血管、精準(zhǔn)醫(yī)療等。

謝嘉生也表示，我們國家現(xiàn)在要重點(diǎn)發(fā)展基層醫(yī)院，把三級醫(yī)院簡單的門診或治療放到基層醫(yī)院去做，而三級醫(yī)院更多的是做比較復(fù)雜的、需要研究的治療為主體，“目前我們國家醫(yī)療改革的趨勢就是要壯大基層的設(shè)備、醫(yī)生的能力、醫(yī)生的資源等”。

激發(fā)醫(yī)療三大領(lǐng)域投資活力

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)是一個(gè)比較大的行業(yè)，根據(jù)不同的方法有不同的分類，很難按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來給它進(jìn)行分類。整個(gè)醫(yī)療行業(yè)根據(jù)其產(chǎn)業(yè)鏈的上中下游，可以分為藥廠、器械廠、經(jīng)銷商、醫(yī)院、病人五大環(huán)節(jié)，同時(shí)根據(jù)產(chǎn)業(yè)鏈也可以將醫(yī)療行業(yè)分為醫(yī)生端、醫(yī)院端和用戶端。

整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)簡單說就是生產(chǎn)、流通、服務(wù)，醫(yī)藥和器械屬于生產(chǎn)環(huán)節(jié)，服務(wù)就包括醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)院、診所等，一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或者移動(dòng)醫(yī)療的創(chuàng)新都可以歸納到新型服務(wù)這個(gè)領(lǐng)域。

《意見》中提出要調(diào)動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)積極性，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)療領(lǐng)域社會(huì)投資活力。對企業(yè)來說，投資要看其有沒有創(chuàng)新。創(chuàng)新是持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力，成都海創(chuàng)藥業(yè)有限公司董事長陳元偉在《經(jīng)濟(jì)》記者采訪時(shí)表示，投資醫(yī)療板塊要看其專業(yè)化，例如?？漆t(yī)院，“傳統(tǒng)的全科醫(yī)院競爭很激烈，但專科醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果在某一領(lǐng)域如癌癥，有很好的研究和科研團(tuán)隊(duì)，這些醫(yī)院就值得重點(diǎn)投入”。

創(chuàng)新本身不容易，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)也如此，但包括高端?？啤⑦B鎖等模式已在過往被證明是相對比較成熟和成功的投資模式，施國敏表示，包括社區(qū)連鎖、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、細(xì)分?？频纳钊氲葎?chuàng)新，以及各層級的資本化嘗試未來是否能夠在短期內(nèi)快速得到發(fā)展也需要做好十足的內(nèi)功和運(yùn)營。

在王騰蛟看來，醫(yī)藥行業(yè)按二級市場分類主要分為化學(xué)制藥、中藥、生物制品、醫(yī)藥商業(yè)、醫(yī)療器械和醫(yī)療服務(wù)，“目前由于政策的導(dǎo)向，藥品板塊即化學(xué)制藥、中藥、原料藥等承壓明顯，不過其中創(chuàng)新藥，不管在現(xiàn)在還是將來都將是資本長期關(guān)注的領(lǐng)域”。

非藥領(lǐng)域機(jī)會(huì)也比較多，其中包括醫(yī)療器械（國產(chǎn)進(jìn)口替代）、醫(yī)藥商業(yè)（兩票制營改增利好商業(yè)龍頭）、醫(yī)療服務(wù)（分級診療，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)等給服務(wù)端帶來機(jī)會(huì)）。

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域再細(xì)分還包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、第三方體檢、第三方透析、獨(dú)立醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室等，其中?？漆t(yī)院以及第三方的一些機(jī)構(gòu)比較受投資者青睞，特別是像?？祁I(lǐng)域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的運(yùn)營模式，類似愛爾眼科、美年健康等。

王騰蛟認(rèn)為，在目前分級診療的大背景下，基層醫(yī)療市場即醫(yī)療資源下沉對于社會(huì)資本來說存在非常大的機(jī)會(huì)。

在細(xì)分領(lǐng)域，比如移動(dòng)醫(yī)療領(lǐng)域包括健康醫(yī)療、醫(yī)療器械、醫(yī)藥等，劉杰豪表示，其中健康醫(yī)療行業(yè)是VC和PE最青睞的行業(yè)，但是今年的增速情況并沒有那么快，重點(diǎn)關(guān)注領(lǐng)域是在生物技術(shù)（創(chuàng)新藥等）、醫(yī)療設(shè)備（醫(yī)療器械等）和醫(yī)療服務(wù)三大方向，其中創(chuàng)新藥是未來中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中投資的大方向。

從資本市場估值來看，創(chuàng)新藥的市盈率通常是仿制藥的兩到三倍；醫(yī)療器械的監(jiān)管沒有醫(yī)藥那么嚴(yán)格，更容易受到資本市場認(rèn)可，未來十年是中國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展的黃金十年。

此外，姜健健還告訴記者，最近兩年有三個(gè)領(lǐng)域比較受到關(guān)注。

一是新興技術(shù)。包括醫(yī)療與3D打印、AR/VR等新興技術(shù)及解決手段的融合，還有基因測序、基因編輯、細(xì)胞治療、干細(xì)胞技術(shù)，它們最有可能對醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)帶來革命性的變化。

二是跨境醫(yī)療。在三個(gè)方面都會(huì)有市場，輕醫(yī)療（整形、體檢、旅游）、重醫(yī)療（腫瘤）、境外遠(yuǎn)程會(huì)診。盛諾一家、春雨國際都已經(jīng)在布局了。不光光是赴歐美日的高端醫(yī)療，很多在泰國的醫(yī)療是普通階層也可以接受的。這個(gè)領(lǐng)域未來會(huì)產(chǎn)生巨頭。

三是仿制藥。2016年，國家食藥總局正式開始292個(gè)品種的仿制藥一致性評價(jià)工作，要求在2018年完成。這給投資者帶來刺激，而且中國資本的主流，對像生物醫(yī)藥這種長線投入的項(xiàng)目其實(shí)不感興趣，對于像仿制藥這樣的市場，因?yàn)樗鄬Χ唐?，馬上就能看到效果，所以從資本特性上來說，他們對仿制藥感興趣。世界范圍內(nèi)，仿制藥的增長率11%左右，是藥品市場的2倍。

而前幾年受到追捧的數(shù)字醫(yī)療，實(shí)際上開始遇冷。其實(shí)一直到去年為止，中國在在線醫(yī)療領(lǐng)域的開放度是比較高的，有不少的項(xiàng)目被投了。但從2017年出現(xiàn)了一個(gè)瓶頸，就是對于在線醫(yī)療的管理、管制?；ヂ?lián)網(wǎng)診療管理辦法征求意見稿發(fā)出，對這個(gè)方面的投資是一個(gè)很大的抑制。

就拿醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域里的醫(yī)療機(jī)械的廠商來說，從技術(shù)端來看，醫(yī)療機(jī)械本身成本非常高，有很多投資人去投，但無論這個(gè)行業(yè)怎么發(fā)展，政策還是最重要的一點(diǎn)。

易觀分析師張怡丹就對《經(jīng)濟(jì)》記者表示，所有的資本都是跟著政策走的，投資人會(huì)隨著醫(yī)療產(chǎn)業(yè)相關(guān)意見稿的思路，“這個(gè)思路是要做什么，投資人就會(huì)去投什么”，《意見》可以分成兩個(gè)方面，一方面是醫(yī)藥服務(wù)會(huì)發(fā)展中醫(yī)；另一方面是會(huì)細(xì)化一些分級診療，在細(xì)化過程中降低社會(huì)辦醫(yī)的門檻和提高社會(huì)辦醫(yī)、審批流通過程中的效率。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合牽頭 探索新商業(yè)模式

醫(yī)療產(chǎn)業(yè)可以和其他多個(gè)領(lǐng)域或產(chǎn)業(yè)相結(jié)合，如醫(yī)療+養(yǎng)老，即醫(yī)養(yǎng)Y合，這也是國家一直積極推行的重點(diǎn)，有廣闊的發(fā)展空間。

人在65歲以后對醫(yī)療的需求是在不斷上升的，如果醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)能夠很好地結(jié)合在一起，兩者之間是可以互相促進(jìn)的，謝嘉生對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式很看好，“但在投資方面還存在一些阻礙”。

從產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀來說，我國醫(yī)療+養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)仍處于發(fā)展初期，主流市場參與企業(yè)多，規(guī)模小，市場競爭格局初步打開。政府支持力度逐年增大，紛紛探索具備區(qū)域特色的智慧養(yǎng)老平臺(tái)模式。在劉杰豪看來，目前，醫(yī)療+養(yǎng)老主要有三種形式，一是產(chǎn)業(yè)資本通過聯(lián)合、收購醫(yī)院等來獲得醫(yī)療資源，從而進(jìn)軍養(yǎng)老行業(yè)；二是以醫(yī)療或者護(hù)理為主，同時(shí)提供養(yǎng)老服務(wù)；三是隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的解放以及大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，由品牌醫(yī)生建立的中小型養(yǎng)老養(yǎng)生機(jī)構(gòu)，以預(yù)防和健康、養(yǎng)生為主。

未來需要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中引入醫(yī)療護(hù)理資源及特色養(yǎng)生資源，為機(jī)構(gòu)中老年人提供系統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和養(yǎng)生保健產(chǎn)品。劉杰豪認(rèn)為，醫(yī)療+養(yǎng)老可以在家庭醫(yī)生制度、醫(yī)保體制等方面入手，從而給我們的養(yǎng)老服務(wù)帶來相對應(yīng)的改善。“首先建立家庭醫(yī)生制度，為老年人提供具有家庭醫(yī)學(xué)服務(wù)和老年醫(yī)學(xué)知識(shí)的家庭醫(yī)生，同時(shí)加大人力、財(cái)力、物力的投入，實(shí)現(xiàn)健康管理和疾病的預(yù)防?！?/p>

傳統(tǒng)的養(yǎng)老都是在家里，但是由于獨(dú)生子女政策，隨著中國社會(huì)的老齡化，養(yǎng)老成為很大的社會(huì)問題，“所以新的養(yǎng)老行業(yè)產(chǎn)生以后，很多人就會(huì)在老了之后到養(yǎng)老院，有專門的醫(yī)生、護(hù)士和營養(yǎng)師提供服務(wù)”。陳元偉表示，相關(guān)的產(chǎn)業(yè)，如營養(yǎng)食物搭配、康復(fù)中心這些都完全可以和養(yǎng)老結(jié)合起來，同時(shí)良好的社會(huì)保險(xiǎn)等保障制度，不僅老人有很好的養(yǎng)老的地方，也會(huì)給社會(huì)提供很多就業(yè)機(jī)會(huì)，對國家來說也營造了一個(gè)很好的社會(huì)環(huán)境。

同時(shí)，養(yǎng)老院也會(huì)產(chǎn)生一些收益，整個(gè)社會(huì)形成良性循環(huán)，陳元偉還對記者稱，今后中國的老齡化非常艱巨，兩夫妻結(jié)婚之后要負(fù)擔(dān)四個(gè)老人的生活，自己要上班，還要撫養(yǎng)自己的孩子，壓力會(huì)很大，所以這個(gè)社會(huì)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求很大。

姜健健認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要想做好，需要解決四個(gè)核心問題。

一是觀念問題。這個(gè)觀念不是老人的觀念，更多的是子女的觀念，現(xiàn)在很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合入住率低，這是一個(gè)重要原因。

二是支付能力的問題。我國養(yǎng)老金本身的替代率很低，因此需要長期護(hù)理保險(xiǎn)的支持，但我國目前還處于試點(diǎn)階段。

三是醫(yī)療問題。目前所有成功的養(yǎng)老項(xiàng)目，都有與其相匹配的醫(yī)療業(yè)務(wù)作為基礎(chǔ)支撐。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、腫瘤、康復(fù)疾病的治療，需要的是這方面的醫(yī)生、護(hù)理資源。

四是醫(yī)保的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合其實(shí)牽涉到人社、衛(wèi)計(jì)委和民政三個(gè)部門，在很多疾病上存在醫(yī)保是否報(bào)銷、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)低的問題。

篇8

1 腫瘤姑息醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史

在古印度的梵文佛經(jīng)中，以viihara（中文譯作“毗訶羅”）稱呼“休養(yǎng)的場所”或“僧院”，中古世紀(jì)（約公元400多年）的天主教以hospice稱呼修道院用以接待長途朝圣者的“休息站”、“中途站”或“驛站”，并以之延伸為“照顧受傷與垂死的過路人的院舍”。直到1967年英國倫敦的護(hù)士出身的醫(yī)生，西西里.桑德斯女士，創(chuàng)辦圣克里斯多福安寧醫(yī)院（St.Christopher′s Hospice），才將此名稱引用于現(xiàn)代的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為照顧癌癥臨終患者設(shè)施的稱呼。臺(tái)北馬偕醫(yī)院于1990年設(shè)立中國第一個(gè)hospice時(shí)，將之稱為“安寧病房”。此種人性化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施，已在英、美、加、澳、挪威、瑞士、荷蘭、日本、以色列、南非、新加坡、香港及中國等地，逐漸普及。而由醫(yī)療界人士成立的機(jī)構(gòu)，則傾向于以palliative care（緩和照顧或姑息照護(hù)），及palliative care unit （PCU）（姑息照護(hù)病房）稱之。醫(yī)學(xué)界尤其是腫瘤學(xué)界更以“姑息醫(yī)學(xué)”（palliative medicine）稱呼之。另外又有臨終照顧、臨終關(guān)懷或善終照顧的名稱，也指的是相同的事情。

80年代WHO提出“腫瘤預(yù)防，早期診斷，綜合治療，姑息治療”，將姑息治療納入干預(yù)惡性腫瘤疾病過程的重要治療措施。2001年，美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)部建議將姑息治療納入癌癥治療的整體計(jì)劃中。2002年，美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）出臺(tái)了關(guān)于改善癌癥患者姑息治療的10條建議，開始以姑息治療的理念治療癌癥。2003年國際乳癌會(huì)議提出將“最大耐受性治療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钚∮行灾委煛?，使提高生活質(zhì)量的思想融入到癌癥綜合治療中。2005年10月8日誕生了全球第一個(gè)“臨終關(guān)懷與姑息治療日”。我國癌癥康復(fù)與姑息治療事業(yè)起始于80年代初。1994年8月中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)正式成立，多個(gè)省市級癌癥康復(fù)姑息治療專業(yè)委員會(huì)及癌癥止痛委員會(huì)也相繼成立?！吨袊┌Y預(yù)防與控制規(guī)劃綱要（20042010）》提出：重視姑息治療和止痛，積極進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。自1989年以來，上海市把每年的4月15～21日定為“上海市腫瘤防治宣傳周”，1995年正式在全國推廣。

2 姑息醫(yī)學(xué)的定義

和其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一樣，腫瘤姑息醫(yī)學(xué)主要也是在近十余年內(nèi)得到了的發(fā)展。90年代初WHO對姑息治療的定義是針對于對治愈性治療不反應(yīng)的患者，這容易使姑息醫(yī)學(xué)被歸類到疾病晚期的照護(hù)里面。后來的研究發(fā)現(xiàn)，在疾病晚期所存在的各種身心問題都源自疾病進(jìn)程的早期階段，如果在問題開始出現(xiàn)時(shí)沒有及時(shí)處理，到了生命終末期將更加難以控制。比如患者不會(huì)適應(yīng)或者習(xí)慣疼痛，慢性的未加控制的疼痛會(huì)改變神經(jīng)系統(tǒng)中疼痛信息傳導(dǎo)狀態(tài)，活化原來寂靜的通路，增強(qiáng)疼痛傳導(dǎo)。這些新認(rèn)識(shí)促使WHO在《National Cancer Control Programmes：Policies and managerial guidelines （second edition）》中更改了姑息醫(yī)學(xué)定義：“姑息醫(yī)學(xué)是一種綜合方法，目的在于改善那些患有威脅生命疾病的患者及其家屬”。

腫瘤姑息醫(yī)學(xué)是建立在多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上的，貫穿了腫瘤患者治療的全過程。以腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、介入治療科為主，以及營養(yǎng)、心理、護(hù)理等多學(xué)科共同組建了腫瘤姑息醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)，其外周還有政府機(jī)構(gòu)、社會(huì)慈善組織、宗教團(tuán)體、社工和義工等民間團(tuán)體的共同參與。姑息醫(yī)學(xué)的內(nèi)容包括：對癌癥疼痛和其他痛苦癥狀的控制；承認(rèn)生命的價(jià)值，將死亡看作正常的生命過程；既不加速也不延遲死亡；整合患者心理和宗教方面的照護(hù)需要；提供支持系統(tǒng)以幫助患者盡可能積極有活力地生活，直至其死亡；在患者生病和喪親期間提供支持系統(tǒng)，幫助患者家屬的應(yīng)對處理；利用團(tuán)隊(duì)的方式處理患者及家屬的需要，如喪親咨詢；適用于疾病早期，與其他可能延長生命的治療方式聯(lián)合，如放療和化療等姑息治療手段的實(shí)施；腫瘤伴隨或治療所致并發(fā)癥的診斷評估、預(yù)防和治療。

在疾病進(jìn)程的不同階段，姑息醫(yī)學(xué)的內(nèi)容各有所側(cè)重。第一階段，以專業(yè)醫(yī)院或科室為主，由臨床、科研、教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員參與，多學(xué)科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過程各階段姑息治療的需求制定出規(guī)范化的診治指導(dǎo)原則，廣泛傳播使之被醫(yī)務(wù)工作者接受并推廣注意患者的體能、心理及精神狀態(tài)，并能尋求科學(xué)的評估指標(biāo)，定期對上述療法進(jìn)行評估根據(jù)其軀體、心理、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等各方面的因素來制定長期的治療計(jì)劃以求患者達(dá)到長期緩解及生活質(zhì)量的改善。第二階段，多學(xué)科協(xié)作的關(guān)懷隊(duì)伍的出現(xiàn)——由?？漆t(yī)生指導(dǎo)的社區(qū)全科醫(yī)生及社會(huì)工作者參與的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這里可以得到科學(xué)的病情評估、治療及照護(hù)。第三階段，此階段除繼續(xù)控制疾病的癥狀外，進(jìn)行如何對待死亡這一自然現(xiàn)象來臨的宣教，竭力協(xié)助完成及滿足患者未完成的事業(yè)、心愿，疾病造成的痛苦使患者感到孤立無援，更需要醫(yī)護(hù)人員以及護(hù)工的關(guān)愛，使患者無痛苦安詳?shù)捏w面的告別親人及人生。

3 腫瘤姑息醫(yī)學(xué)在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用

在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所提供腫瘤治療相關(guān)服務(wù)多發(fā)球上述的第二、三階段內(nèi)容，另外還包括部分康復(fù)治療的服務(wù)。癌癥患者需要連續(xù)的綜合的治療，尤其對于早中期的病癥患者在經(jīng)過一定階段的臨床治療后將會(huì)回到社區(qū)和家庭，由社區(qū)為患者提供心身全面兼顧的連續(xù)性的全科醫(yī)療服務(wù)，即所謂的“無縫隙治療”，以最大限度地減少因腫瘤及其治療引起的功能、心理和情感上的缺陷，使患者盡可能地恢復(fù)正常人的生活。因此對于此類患者，社區(qū)醫(yī)護(hù)照顧重在康復(fù)?？祻?fù)指導(dǎo)內(nèi)容包括飲食營養(yǎng)、機(jī)能恢復(fù)鍛煉、心理指導(dǎo)等。美國國立癌癥研究所明確地提出癌癥康復(fù)的幾個(gè)目標(biāo)：診斷時(shí)的心理支持；治療后的最佳身體功能恢復(fù)；需要時(shí)的專業(yè)咨詢；癌癥的治療和控制。最終目標(biāo)是最大程度地提高患者的生存質(zhì)量，具有最理想的社會(huì)功能。對于中晚期的腫瘤患者而言，其生命質(zhì)量的改善和提高是社區(qū)姑息醫(yī)療服務(wù)的關(guān)注重點(diǎn)〔2〕。服務(wù)的重點(diǎn)項(xiàng)目有：癥狀的控制(如控制癌痛)、并發(fā)癥的治療、家庭護(hù)理、心理咨詢、營養(yǎng)評估、精神指導(dǎo)及家庭支持服務(wù)等。目前的腫瘤患者社區(qū)隨訪登記制度是姑息治療服務(wù)的良好基礎(chǔ)，有助于全面掌握患者病情變化、了解其康復(fù)狀況、進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌Y狀評估。

3.1 疼痛控制

90%腫瘤患者的癌癥疼痛都是可以控制的。疼痛控制的主要障礙是阿片類藥物的獲取不足，原因在于制度和價(jià)格方面的障礙、無知和錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。WHO出版了一系列癌癥疼痛控制方面的指南和書刊，其核心內(nèi)容即所謂WHO三階梯止痛原則，可以概括為5點(diǎn)：①口服給藥：盡可能采用口服給藥途徑，避免創(chuàng)傷性給藥途徑。若患者不能口服，則選用直腸或經(jīng)皮的無創(chuàng)傷性給藥途徑。只有在以上方法不適合或無效時(shí)，再考慮腸道外給藥途徑。口服給藥便于病人長期用藥，簡單，無創(chuàng)，可增加患者的獨(dú)立性。阿片類止痛劑口服藥給藥時(shí)，因其吸收慢，峰值較低，不易產(chǎn)生藥物依賴性。②按時(shí)間給藥：即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，而不是按需給藥（病人疼痛時(shí)才給藥），以保證疼痛緩解連續(xù)性。③按階梯給藥：指止痛藥物選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)的順序逐級提高。輔助用藥是針對有特殊適應(yīng)證的患者，如特殊性神經(jīng)痛或有心理情緒障礙，精神癥狀者均可加用。④個(gè)體化給藥：即應(yīng)注重具體病人實(shí)際療效。止痛劑量應(yīng)根據(jù)病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感覺初解除為止，而不應(yīng)對藥量限制過嚴(yán)，導(dǎo)致用量不足。⑤注意細(xì)節(jié)：嚴(yán)密觀察患者用藥后的變化，及時(shí)處理各類藥物的副作用，觀察評定藥物療效，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，目的使患者獲得最佳療效且不良反應(yīng)最小。

3.2 心理支持

良好的溝通是心理支持的關(guān)鍵。病情信息的告知應(yīng)該是坦誠的，在具有感性和同情的氛圍里給予充分的情感支持。告知的層次和步驟應(yīng)根據(jù)個(gè)體的能力、需求和文化背景調(diào)整。一般來講，患者需要知道自己病情的相關(guān)信息。但在傳統(tǒng)中，比較忌諱告知患者那些含有不吉利征兆的病情信息（如癌癥的確診、病情的進(jìn)展等）。盡管是出于同情心和家屬的要求，這種所謂的“沉默陰謀”或“措辭陰謀”可能增加患者的痛苦。在一個(gè)真誠的支持的環(huán)境中，自然而緩慢地，患者會(huì)逐步接受所發(fā)生的事件。如果患者不能表達(dá)自己的焦慮和恐懼，疼痛和其他傳遞社會(huì)心理痛苦的癥狀會(huì)變得難以處理。惡性腫瘤的治愈希望很小，通過姑息治療來提供疼痛控制、社會(huì)心理支持，以改善生活質(zhì)量，或使臨終者平靜舒適。

3.3 家屬要求

首先，這里所謂的“家屬”是一種廣義的概念，既包括真正的親屬，還有其他對于患者而言很重要的人，如朋友和照護(hù)者。在姑息治療中應(yīng)做到：與家屬進(jìn)行治療決策方面的討論；對治療進(jìn)行解釋，以期達(dá)到知情同意（或知情拒絕）。

在社區(qū)腫瘤患者中，抑郁障礙有較高的流行率，其發(fā)生受到多種社會(huì)生理心理因素的影響，給患者及其家庭帶來很大的痛苦。腫瘤患者家屬的生活質(zhì)量和情緒也是社區(qū)腫瘤干預(yù)中很重要的一方面，加強(qiáng)對他們的心理支持和干預(yù)也必然有利于腫瘤患者本身的康復(fù)。由于腫瘤患者家屬抑郁障礙的發(fā)生和嚴(yán)重程度受到自身認(rèn)知、應(yīng)對方式和患者身心狀況的影響，對其進(jìn)行干預(yù)也必然有很大的復(fù)雜性，簡單短期的干預(yù)可能無法獲益。應(yīng)當(dāng)在全面評估的基礎(chǔ)上，將對社區(qū)腫瘤患者及其家屬的心理干預(yù)作為一個(gè)整體，并進(jìn)行個(gè)體化的支持。

4 社區(qū)資源的整合策略

為了推進(jìn)腫瘤姑息治療在社區(qū)的普及和發(fā)展，切實(shí)地提高社區(qū)腫瘤患者的生活質(zhì)量，以關(guān)注社區(qū)癌癥患者及其家屬生活質(zhì)量為目的，對社區(qū)癌癥患者生活質(zhì)量狀態(tài)及其相關(guān)影響因素，進(jìn)行適當(dāng)?shù)木C合手段的干預(yù)。組建由腫瘤科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、心理科醫(yī)生、心理咨詢師、社區(qū)志愿者等多方面協(xié)作的干預(yù)團(tuán)隊(duì)。為社區(qū)提供高品質(zhì)的腫瘤相關(guān)服務(wù)，包括社會(huì)心理的姑息性治療、康復(fù)治療、復(fù)發(fā)預(yù)防和隨訪以及臨終關(guān)懷等。在社區(qū)的架構(gòu)上，開拓腫瘤學(xué)的研究方法和領(lǐng)域。

整合PSRP（Psychosocial社會(huì)心理的，Supportive支持的，Rehabilitative康復(fù)的，Palliative Care姑息治療），為PSRP建立相關(guān)策略性框架，著眼于患者/家屬的期待和需求，建立協(xié)調(diào)穩(wěn)定的社區(qū)腫瘤支援系統(tǒng)，并加強(qiáng)與相關(guān)學(xué)科、團(tuán)體交流。

更好地發(fā)展、提高工作團(tuán)隊(duì)的能力，如努力創(chuàng)建社區(qū)家庭隨訪體系，提高公共健康體系對社區(qū)腫瘤康復(fù)的重視程度。根據(jù)不斷變化的健康需求構(gòu)建人力資源計(jì)劃，評價(jià)其對服務(wù)成果的影響。確定培訓(xùn)、征募并保持適當(dāng)人數(shù)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員以滿足服務(wù)需求。在臨床、研究和教育等項(xiàng)目上有效率、高效能地安排相關(guān)專業(yè)人員。設(shè)立舒適、健康、固定的工作環(huán)境以提高工作效率。在此基礎(chǔ)上，以社區(qū)為框架，提高立足于社區(qū)的癌癥姑息治療和癌癥康復(fù)研究，包括心理行為干預(yù)研究、化學(xué)預(yù)防、癥狀控制、癌癥高風(fēng)險(xiǎn)或癌癥復(fù)發(fā)的判斷以及健康轉(zhuǎn)歸。發(fā)展新策略，征募臨床試驗(yàn)志愿者。

篇9

作為服務(wù)行業(yè)，我們都知道良好的心態(tài)和團(tuán)體精神是很重要的，在提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還得打造我們友好的團(tuán)隊(duì)。對于同事，我們得有顆虔誠的心、包容心、謙虛學(xué)習(xí)的上進(jìn)心。這才能使我們在工作中達(dá)到共識(shí)，有一個(gè)共同的目標(biāo)，有句古話說得好，“心往一處想，勁往一處使?！惫ぷ髻|(zhì)量自然就提高了。在平凡的工作中，我們舍一點(diǎn)平凡，滿足了客戶的需求，贏得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，而我們自身也能得到相應(yīng)的報(bào)酬、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。明白了這一點(diǎn)，我們的觀念才會(huì)轉(zhuǎn)變，態(tài)度才會(huì)改變，加之行動(dòng)，習(xí)慣也隨著改變了。有了好的習(xí)慣，我們的工作才能夠更好的發(fā)展。自身的價(jià)值也會(huì)得到提高。

對于客戶的投訴，我們得懷踹感恩之心，客戶之所以投訴，是因?yàn)樗J(rèn)為我們的服務(wù)還有挽回的余地，希望我們有提升的空間，還想接著享受我們的服務(wù)。我們應(yīng)該熱情耐心排難解疑，讓客戶憤怒而來，高興而歸。這非同尋常的三節(jié)課，我將把學(xué)到的東西，運(yùn)用在今后的工作中、生活中，待人接物，禮貌禮儀，溝通技巧，團(tuán)隊(duì)意識(shí)。輕松得來這一筆隱形的財(cái)富，還得感謝潘老師不惜吝嗇的辛苦講解。

篇10

[2] 曹力，湯少梁，許可塑.“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代智慧醫(yī)院前景研究[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2015（19）：68-70.

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