導(dǎo)言：作為寫(xiě)作愛(ài)好者，不可錯(cuò)過(guò)為您精心挑選的10篇醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理，它們將為您的寫(xiě)作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

    第三條  診療項(xiàng)目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目。

    納入本市《診療項(xiàng)目目錄》的，應(yīng)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的，并由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

    第四條  本市《診療項(xiàng)目目錄》的組織制定工作由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)。

    第五條  本市成立《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市物價(jià)局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市中醫(yī)管理局等部門組成。

    市《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)確定《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審專家組成員名單；對(duì)《診療項(xiàng)目目錄》增補(bǔ)和刪除的診療項(xiàng)目進(jìn)行審定；負(fù)責(zé)《診療項(xiàng)目目錄》審定和實(shí)施過(guò)程中的協(xié)調(diào)工作。

    第六條  《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，負(fù)責(zé)確定本市《診療項(xiàng)目目錄》的具體工作。

    第七條  本市《診療項(xiàng)目目錄》實(shí)行專家評(píng)審制度，《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行評(píng)審。

    第八條  本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目名稱采用物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目名稱。

    第九條  納入本市《診療項(xiàng)目目錄》中的診療項(xiàng)目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的診療項(xiàng)目是臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目。

    “乙類目錄”的診療項(xiàng)目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當(dāng)控制使用的診療項(xiàng)目?！耙翌惸夸洝敝械牟糠猪?xiàng)目，按照臨床適應(yīng)癥、醫(yī)院級(jí)別與?？铺攸c(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)人員資格等予以限定。

    第十條  本市參保人員使用《診療項(xiàng)目目錄》中的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用按以下規(guī)定支付：

    （一）使用“甲類目錄”的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    （二）使用“乙類目錄”的診療項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

    第十一條  已列入北京市物價(jià)局、衛(wèi)生局的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（1999年）合訂本（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》）的診療項(xiàng)目，經(jīng)專家評(píng)審后列入《診療項(xiàng)目目錄》。

    第十二條  凡本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展《醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》以外的診療項(xiàng)目，并要求列入《診療項(xiàng)目目錄》的，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《診療項(xiàng)目目錄》申請(qǐng)表，并提交以下材料：

    （一）市衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)使用的文件；

    （二）市物價(jià)管理部門的價(jià)格批準(zhǔn)文件；

    （三）衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》及《大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證》；

    （四）其他有關(guān)的技術(shù)材料和證明文件。

    第十三條  市勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)有關(guān)材料審核后，由《診療項(xiàng)目目錄》評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家進(jìn)行評(píng)審。

篇2

(作者系省人大代表､遼源市中醫(yī)院副院長(zhǎng))

盡快將針灸､推拿恢復(fù)為基本醫(yī)療項(xiàng)目

姜瑞芝

2006年1月底,長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄的通知》｡通知中根據(jù)《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理意見(jiàn)》的有關(guān)規(guī)定,對(duì)預(yù)防保健和輔治療項(xiàng)目進(jìn)行清理,由原基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付項(xiàng)目調(diào)整為丙類項(xiàng)目｡這樣就將針灸､推拿等祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療項(xiàng)目從基本醫(yī)療項(xiàng)目中劃出,列為輔助醫(yī)療項(xiàng)目｡本人認(rèn)為此項(xiàng)規(guī)定欠妥,因?yàn)?

1.針灸､推拿屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的傳統(tǒng)項(xiàng)目,屬于純中醫(yī)特色,是治療痛性疾病以及疑難雜癥的一種有效的治療方法,如面神經(jīng)麻痹､神經(jīng)性疼痛､失眠等｡

2.推拿是治療脊柱疾病､軟傷科疾病的一種最簡(jiǎn)捷､最有效､價(jià)格最低的治療手段,如頸椎病､腰椎間盤突出癥､肩周炎､軟組織損傷等｡

3.針灸､推拿現(xiàn)已列為國(guó)家科技部､國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)適宜診療研究項(xiàng)目,目的是為挖掘整理祖國(guó)醫(yī)學(xué)遺產(chǎn),現(xiàn)已將這種行之有效的治療方法列為國(guó)家科技部“十一五”重大攻關(guān)課題進(jìn)行研究､開(kāi)發(fā)､應(yīng)用｡

4.針灸､推拿現(xiàn)已列為祖國(guó)醫(yī)學(xué)保護(hù)項(xiàng)目｡

5.針灸､推拿在國(guó)外已列為基本醫(yī)療項(xiàng)目｡

篇3

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發(fā)生大額費(fèi)用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）；

    6、醫(yī)療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動(dòng)態(tài)心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應(yīng)檢測(cè)（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測(cè)）；

    10、其它單項(xiàng)特殊檢查費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發(fā)生大額費(fèi)用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術(shù)與心導(dǎo)管球襄擴(kuò)張術(shù)；

    4、心臟起搏器和其他體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項(xiàng)特殊治療費(fèi)用在200元以上，并符合《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》第二十二條的規(guī)定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國(guó)家和江西省《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定范圍內(nèi)的“乙類藥品”。

篇4

[中圖分類號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（a）-0175-02

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┲贫葘?shí)行后，軍隊(duì)醫(yī)院面臨新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)[1]。江蘇省政府提出“十二五”時(shí)期要加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固擴(kuò)大基本醫(yī)保覆蓋面，到2015年，全省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率要達(dá)到98%以上。準(zhǔn)確及時(shí)地服務(wù)廣大醫(yī)?；颊?，最終達(dá)到參保人員滿意、醫(yī)院滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿意“三滿意”，是醫(yī)院面臨的難點(diǎn)問(wèn)題，也是醫(yī)保工作的終極目標(biāo)[2]。本院是揚(yáng)州地區(qū)唯一一所部隊(duì)醫(yī)院，是揚(yáng)州市及周邊地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院，但由于地區(qū)差異，不同地區(qū)和不同種類醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目不同，報(bào)銷比例也不相同，醫(yī)院醫(yī)保管理工作難度日益加大。因此，本院注重從加強(qiáng)內(nèi)部控制管理入手，多措并舉，努力做好醫(yī)保服務(wù)工作。

1 健全長(zhǎng)效管理機(jī)制

一是有健全的醫(yī)保管理組織。成立醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，指定一名副院長(zhǎng)主抓，通過(guò)各種會(huì)議強(qiáng)調(diào)醫(yī)保工作，提出具體要求；建有醫(yī)保辦公室，由工作責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富、辦事細(xì)心的干部負(fù)責(zé)醫(yī)保工作；科室由醫(yī)護(hù)骨干擔(dān)任醫(yī)保工作責(zé)任人，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)?；颊呔歪t(yī)中的困難和問(wèn)題。二是認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和規(guī)章制度。結(jié)合國(guó)家醫(yī)改形勢(shì)和不同地區(qū)不同醫(yī)保政策調(diào)整，醫(yī)保辦不定期對(duì)科室醫(yī)保負(fù)責(zé)人進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，傳達(dá)新醫(yī)保政策，分析醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)形勢(shì)，交流醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)；根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)保政策和要求有針對(duì)性地研究，制定可行的落實(shí)措施。

2 注重做好服務(wù)環(huán)節(jié)管理

一是住院處工作人員在辦理住院登記時(shí)，仔細(xì)詢問(wèn)患者地區(qū)歸屬、有無(wú)參保、哪類醫(yī)保等，準(zhǔn)確選擇患者費(fèi)別，并在患者姓名后加注指定標(biāo)記，便于臨床醫(yī)護(hù)人員識(shí)別?；颊呷肟茣r(shí)，該科的醫(yī)護(hù)人員就能在醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站知道患者的身份和費(fèi)別。二是開(kāi)展入院宣教。首先在辦理入院時(shí)，醫(yī)保辦工作人員根據(jù)不同醫(yī)保對(duì)象告知相應(yīng)的醫(yī)保相關(guān)政策，并發(fā)放相應(yīng)的宣傳資料（主要是醫(yī)保政策和報(bào)銷比例等）?；颊哌M(jìn)入科室，責(zé)任護(hù)士還將進(jìn)一步進(jìn)行宣教，最后經(jīng)治醫(yī)生會(huì)與患者再次溝通，了解情況簽署相關(guān)協(xié)議。三是充分發(fā)揮醫(yī)保辦的職能作用，醫(yī)保辦人員能夠經(jīng)常深入臨床第一線，及時(shí)協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中的存在的具體問(wèn)題。

3 強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管

3.1 依托信息技術(shù)強(qiáng)化醫(yī)保用藥和診療項(xiàng)目管理

一是把各種醫(yī)保和新農(nóng)合的藥品和診療項(xiàng)目庫(kù)放在醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站公共網(wǎng)上，便于醫(yī)生隨時(shí)查閱。二是為臨床醫(yī)生更加執(zhí)行醫(yī)保政策提供支持，本院信息科以不同地方醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)目錄字典庫(kù)為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療提示系統(tǒng)》，并嵌入“軍字一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)醫(yī)生工作站中，醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑或開(kāi)據(jù)處方的同時(shí)可實(shí)時(shí)掌握各類醫(yī)保藥品和診療項(xiàng)目在醫(yī)保目錄內(nèi)的報(bào)銷比例、個(gè)人自付比例、藥品限制條件等。

3.2 積極做好醫(yī)患溝通

知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)基本權(quán)利，醫(yī)師履行告知義務(wù)也是自我保護(hù)的重要措施[3]。醫(yī)生對(duì)患者診療過(guò)程中，對(duì)自費(fèi)診療項(xiàng)目和醫(yī)保范圍內(nèi)特殊診療項(xiàng)目的必須同患者或家屬做好解釋，簽定自費(fèi)項(xiàng)目同意書(shū)，并注明費(fèi)用和數(shù)量，以免在最后出院時(shí)引起糾紛。

3.3 實(shí)行人均費(fèi)用控制管理

醫(yī)院承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用[4]。醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，同時(shí)又是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要“載體”，與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系[5]。醫(yī)保和新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議對(duì)患者人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例有具體要求，也是年度考核的重要內(nèi)容。醫(yī)院根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)和前兩年的費(fèi)用情況，制定不同?？频娜司M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保辦按月對(duì)各科室醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，反饋給各科室主任，以利于科室主任作出正確的調(diào)整決策，加以控制，醫(yī)院按季度對(duì)科室進(jìn)行考核。同時(shí)，結(jié)合開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)，強(qiáng)化抗菌藥物等藥品的臨床使用管理，利用醫(yī)院行政例會(huì)等時(shí)機(jī)講評(píng)醫(yī)保服務(wù)工作。利用醫(yī)療質(zhì)量檢查時(shí)機(jī)檢查“三合理”落實(shí)情況，防止開(kāi)大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品等不良行為的發(fā)生。醫(yī)保檢查中屬于違規(guī)的、經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量考核組審查確屬不合理，按照目標(biāo)考核辦法對(duì)該科室或個(gè)人進(jìn)行處罰，并在內(nèi)部網(wǎng)上進(jìn)行公示，醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用控制在合理水平。真正讓醫(yī)師做到“一手拿聽(tīng)診器，一手拿計(jì)算器”，為患者治療疾病的同時(shí)，避免不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)[6]。

4 重視醫(yī)保病歷管理

病案真實(shí)和比較完善地從醫(yī)療角度記錄了患者的整個(gè)醫(yī)療過(guò)程[7]。目前，一些國(guó)家的醫(yī)保部門將審核病案作為監(jiān)督醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段[8]。一是醫(yī)院定期組織科室醫(yī)保責(zé)任人進(jìn)行醫(yī)保病歷互查，重點(diǎn)查醫(yī)囑、報(bào)告、收費(fèi)、病程記錄等是否一致，使用需個(gè)人自付藥品、材料是否簽定《知情同意書(shū)》，有限制條件藥品使用是否符合條件等。二是積極做好醫(yī)保審核存在問(wèn)題整改，對(duì)醫(yī)保審核出來(lái)的問(wèn)題，醫(yī)保辦及時(shí)通知相關(guān)科室或當(dāng)事人，分析原因，責(zé)令限期整改。對(duì)具有普遍性不論在哪個(gè)科室或個(gè)人容易疏忽的問(wèn)題，在醫(yī)院的網(wǎng)上進(jìn)行公示，讓大家引以為戒，防止類似的問(wèn)題再次發(fā)生。三是加強(qiáng)與地方醫(yī)保部門的信息溝通。目前，不少地區(qū)醫(yī)保部門對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理情況的稽查、病歷審核都由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，但由于保險(xiǎn)公司人員對(duì)物價(jià)政策、醫(yī)療專業(yè)知識(shí)等掌握的不全面，加上不同級(jí)別醫(yī)院、不同醫(yī)師的技術(shù)水平的差異等，保險(xiǎn)公司人員難免會(huì)發(fā)生誤判、誤扣等。醫(yī)院醫(yī)療管理、物價(jià)、醫(yī)保等部門聯(lián)合與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)，提出醫(yī)院的意見(jiàn)，爭(zhēng)取醫(yī)保部門的理解，防止給醫(yī)院造成的不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)保管理涵蓋了醫(yī)院管理的諸多領(lǐng)域，需要多方努力，持續(xù)改進(jìn)。本院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，構(gòu)建了和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證了參保患者利益，為醫(yī)院帶來(lái)了良好的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益。2012年上半年醫(yī)保業(yè)務(wù)同期增長(zhǎng)30%，醫(yī)保人均費(fèi)用下降約12%、醫(yī)?？蓤?bào)銷費(fèi)用提高了約15%，參?；颊邼M意率保持在95%以上。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 李愉，褚曉靜，雷敏，等. 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J]. 中國(guó)病案，2010，11（5）：61-63.

[3] 朱衍馨，王與榮，楊國(guó)斌，等. 提高病歷質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2005，18（1）：47-48.

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篇5

一、關(guān)于職工工傷的規(guī)定

在我國(guó)，不論是勞動(dòng)部制定的《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)辦法》），還是國(guó)務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)條例》），都沒(méi)有界定職工工傷的概念。而是采用列舉式的立法例，具體規(guī)定何種情形下可以認(rèn)定為工傷；何種情形下，可以視為工傷；何種情形下，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷。如《保險(xiǎn)辦法》第8條規(guī)定了10種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，第9條規(guī)定了6種不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形；《保險(xiǎn)條例》第14條規(guī)定了7種應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，第15條規(guī)定了3種視為工傷的情形，第16條規(guī)定了3種不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷的情形。在我國(guó)法上，職業(yè)病工傷的一種。

通過(guò)對(duì)二者的比較可以發(fā)現(xiàn)，二者規(guī)定的工傷情形大同小異，對(duì)不應(yīng)認(rèn)定為工傷的情形也基本相同。不同的是，《保險(xiǎn)條例》對(duì)工傷的認(rèn)定區(qū)分為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形和視同工傷的情形，而《保險(xiǎn)辦法》沒(méi)有作如此的區(qū)分，而是一體的規(guī)定為應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形；對(duì)不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的情形，《保險(xiǎn)條例》規(guī)定的范圍比《保險(xiǎn)辦法》顯然要窄得多，體現(xiàn)了對(duì)不應(yīng)認(rèn)定為工傷的控制，以體現(xiàn)保護(hù)職工的合法權(quán)益的立法目的。如《保險(xiǎn)條例》第16條第1項(xiàng)規(guī)定的是因犯罪或者違反治安管理傷亡的，不應(yīng)認(rèn)定為工傷，而《保險(xiǎn)辦法》第9條第1項(xiàng)規(guī)定的是犯罪或違法，不應(yīng)認(rèn)定為工傷。顯然“違法”包括“違反治安管理”，但又不限于此，還可能包括其他的違法行為。而《保險(xiǎn)條例》所規(guī)定的違反治安管理并不是不得認(rèn)定工傷的全部要件，而只是要件之一，該要件必須導(dǎo)致職工傷亡這個(gè)結(jié)果發(fā)生時(shí)，才能得出不得認(rèn)定為工傷的結(jié)論。

另外一個(gè)需要特別說(shuō)明的問(wèn)題是，《保險(xiǎn)辦法》屬于部門規(guī)章，而《保險(xiǎn)條例》屬于行政法規(guī)。依據(jù)《規(guī)章制定程序條例》第3條的規(guī)定，后者是前者的上位法，前者是后者的下位法。根據(jù)《立法法》第79條第2款規(guī)定，后者的效力高于前者。《規(guī)章制定程序條例》第7條第2款的規(guī)定，法律、法規(guī)已經(jīng)明確規(guī)定的內(nèi)容，規(guī)章原則上不作重復(fù)規(guī)定。因?yàn)榍罢咧贫ㄔ谙?，后者頒布在后，所以，不能嚴(yán)格適用上述規(guī)定。但根據(jù)《立法法》第71條第2款的規(guī)定，部門規(guī)章規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)屬于執(zhí)行法律或者國(guó)務(wù)院的行政法規(guī)、決定、命令的事項(xiàng)。作為行政法規(guī)的《保險(xiǎn)條例》頒布后，作為部門規(guī)章的《保險(xiǎn)辦法》自然不能成為認(rèn)定工傷的依據(jù)。認(rèn)定工傷的依據(jù)是《保險(xiǎn)條例》。

二、職工患病或非因工負(fù)傷則是指職工非職業(yè)原因而患病或者非因工傷而受傷的情形。

三、職工工傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定

（一）職工工傷醫(yī)療期的規(guī)定。

《保險(xiǎn)條例》第31條規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的的期間稱為停工留薪期。停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

（二）職工工傷醫(yī)療期待遇的規(guī)定。

根據(jù)《保險(xiǎn)條例》第29條的規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。具體包括：

1、第29條第3款規(guī)定，治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

2、第29條第4款前段規(guī)定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的70％發(fā)給住院伙食補(bǔ)助費(fèi)。

3、第29條第4款后段規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費(fèi)用由所在單位按照本單位職工因公出差標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

4、第29條第6款規(guī)定，工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)性治療的費(fèi)用，符合本條第三款規(guī)定的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。

5、第31條第1款規(guī)定，職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

6、第31條第3款規(guī)定，生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

工傷職工停止享受工傷保險(xiǎn)待遇情形?！侗ｋU(xiǎn)條例》第40條規(guī)定，工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的；

（四）被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

四、職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期及其待遇的規(guī)定

（一）職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的規(guī)定。

根據(jù)《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療期規(guī)定》）第3條規(guī)定，企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷，需要停止工作醫(yī)療時(shí)，根據(jù)本人實(shí)際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個(gè)月到二十四個(gè)月的醫(yī)療期：

1、實(shí)際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個(gè)月；五年以上的為六個(gè)月。

2、實(shí)際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個(gè)月；五年以上十年以下的為九個(gè)月；十年以上十五年以下的為十二個(gè)月；十五年以上二十年以下的為十八個(gè)月；二十年以上的為二十四個(gè)月。

第4條規(guī)定，醫(yī)療期三個(gè)月的按六個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；六個(gè)月的按十二個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；九個(gè)月的按十五個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；十二個(gè)月的按十八個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；十八個(gè)月的按二十四個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算；二十四個(gè)月的按三十個(gè)月內(nèi)累計(jì)病休時(shí)間計(jì)算。

勞動(dòng)部關(guān)于貫徹《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》的通知第1條關(guān)于醫(yī)療期計(jì)算問(wèn)題第2款規(guī)定，病休期間，公休、假日和法定節(jié)日包括在內(nèi)。第2條關(guān)于特殊疾病的醫(yī)療期問(wèn)題第1款規(guī)定，根據(jù)目前的實(shí)際情況，對(duì)某些患特殊疾?。ㄈ绨┌Y、精神病、癱瘓等）的職工，在24個(gè)月內(nèi)尚不能痊愈的，經(jīng)企業(yè)和勞動(dòng)主管部門批準(zhǔn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)醫(yī)療期。

另外，根據(jù)《勞動(dòng)法》第29條第1項(xiàng)規(guī)定，職工患病或者負(fù)傷，在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得第26條、第27條的規(guī)定解除勞動(dòng)合同。《醫(yī)療期規(guī)定》第2條也規(guī)定，醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病休息不得解除勞動(dòng)合同的時(shí)限。

（二）職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期的待遇規(guī)定。

根據(jù)《醫(yī)療期規(guī)定》第5條規(guī)定，企業(yè)職工在醫(yī)療期內(nèi)，其病假工資、疾病救濟(jì)費(fèi)和醫(yī)療待遇按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。具體而言：

1、病假工資。根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《勞動(dòng)法意見(jiàn)》）第59條規(guī)定，職工患病或非因工負(fù)傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期間內(nèi)由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)，病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)可以低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。

2、疾病救濟(jì)費(fèi)?！夺t(yī)療期規(guī)定》第5條對(duì)病假工資與疾病救濟(jì)金的規(guī)定為并列方式，但《勞動(dòng)法意見(jiàn)》59條對(duì)此的規(guī)定卻是選擇方式。從二者規(guī)定的時(shí)間看，前者規(guī)定時(shí)間在先，后者規(guī)定在后，根據(jù)《立法法》第83條規(guī)定，同一機(jī)關(guān)制定的規(guī)章，新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定。對(duì)于病假工資與疾病救濟(jì)金應(yīng)適用《勞動(dòng)法意見(jiàn)》的規(guī)定，即只能適用其一，即或適用病假工資，或適用疾病救濟(jì)金。但不論適用哪一種待遇，均不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%.對(duì)此，各地的做法不一。如山東省勞動(dòng)廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動(dòng)部《關(guān)于的通知》（魯勞發(fā)[1995]67號(hào)）第1條規(guī)定，企業(yè)職工因病或非因工負(fù)傷，在醫(yī)療期內(nèi)，停工累計(jì)不超過(guò)180天的，由企業(yè)發(fā)給本人工資70%的病假工資；累計(jì)不超過(guò)180天的，發(fā)給本人工資60%的疾病救濟(jì)金。據(jù)此，只要企業(yè)職工因病例或非因工負(fù)傷累計(jì)不超過(guò)180天的，病假工資與疾病救濟(jì)金同時(shí)適用。上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于本市企業(yè)職工疾病休假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬勞保保發(fā)（2000）14號(hào)）第1條規(guī)定，企業(yè)支付職工疾病休假期間的病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)不得低于當(dāng)年本市企業(yè)職工最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80％。也就是說(shuō)，病假工資與疾病救濟(jì)金只能適用其一，不能同時(shí)并用。

3、醫(yī)療待遇?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）第3條規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶。國(guó)務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系的試點(diǎn)方案》第4條第3款規(guī)定，個(gè)人賬戶主要用于小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金主要用于大病或住院費(fèi)用。根據(jù)《決定》第7條第2款規(guī)定，各省、自治區(qū)、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃，報(bào)勞動(dòng)保障部備案。統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府審批后執(zhí)行。具體包括：

（1）根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)部《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)項(xiàng)目意見(jiàn)》）第1條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診療、治療項(xiàng)目：

第一，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

第二，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

第三，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

具體由《保險(xiǎn)項(xiàng)目意見(jiàn)》附件《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》第2條對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍作了明確具體的規(guī)定。

（2）根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法》第2條規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》進(jìn)行管理。據(jù)此，勞動(dòng)和社會(huì)保險(xiǎn)部制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》對(duì)西藥、中藥和中藥飲片部分作了明確的規(guī)定。

篇6

中圖分類號(hào)：F233 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）11-244-02

一、引言

伴隨著現(xiàn)代社會(huì)人口的老齡化，疾病譜的演變，不斷發(fā)展更新的醫(yī)療技術(shù)手段，參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療成本持續(xù)升高，導(dǎo)致了很多城市出現(xiàn)了醫(yī)保資金收不抵支的情況。自2009年以來(lái)，國(guó)家提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式”的新醫(yī)改方案后，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的投入在逐年地增加。財(cái)政決算數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年全國(guó)各級(jí)的財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)達(dá)到56400多億元，年均增幅高達(dá)20.8%。但是或許是由于我國(guó)醫(yī)保管理體制和機(jī)制存在管辦不分、基本醫(yī)保獨(dú)家壟斷的原因，有關(guān)部門并未真正地重視醫(yī)保付費(fèi)制度的改革與創(chuàng)新，從而導(dǎo)致廣受詬病的總額預(yù)付現(xiàn)在已經(jīng)遍及全國(guó)，而按病種付費(fèi)卻倍受冷落，按人頭付費(fèi)則更是無(wú)人問(wèn)津，導(dǎo)致了最終結(jié)果只能是：雖然各級(jí)政府的醫(yī)保投入在逐年增加，可是醫(yī)療的保障水平并未得到有效提高，群眾看病的負(fù)擔(dān)依然十分沉重，大家仍然在反映“看病難”、“看病貴”。

二、醫(yī)保支付方式改革的背景

醫(yī)保，顧名思義是對(duì)醫(yī)療的保障，它內(nèi)嵌于整個(gè)醫(yī)改體系，與“醫(yī)改”始終保持著緊密的聯(lián)系。醫(yī)改是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而醫(yī)保的付費(fèi)方式是關(guān)乎改革成敗的一個(gè)重要關(guān)鍵。過(guò)去我國(guó)主要是按服務(wù)項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，以服務(wù)單元付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次進(jìn)行償付，即：醫(yī)院開(kāi)具了一個(gè)治療、檢查、藥品，醫(yī)保逐條支付這些治療服務(wù)項(xiàng)目，這屬于后付制的一種方式。而后付制存在的最大弊端，就是大檢查、大處方的現(xiàn)象普遍存在，這樣醫(yī)院的收入就越高，就可能使醫(yī)院和醫(yī)生在補(bǔ)償機(jī)制不合理的條件下提供過(guò)度服務(wù)。這種方式實(shí)施多年來(lái)，控費(fèi)效果不理想，醫(yī)保基金支出呈現(xiàn)大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開(kāi)展受限、醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，最關(guān)鍵的是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，醫(yī)?；鹬Ц讹L(fēng)險(xiǎn)加劇，醫(yī)?；痣y以持續(xù)。所以為積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用，提高基金的使用效率，應(yīng)該采取的辦法是從醫(yī)保支付方式的改革切入，讓醫(yī)院和醫(yī)生迸發(fā)內(nèi)在的控費(fèi)動(dòng)力。

三、醫(yī)保支付方式改革的方向

醫(yī)保支付方式改革作為社會(huì)體制改革重點(diǎn)突破項(xiàng)目，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行總額預(yù)算管理下，加快推進(jìn)按病種付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。筆者認(rèn)為，可以從以下六個(gè)方面展開(kāi)：

一是實(shí)行總額預(yù)算管理，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付總額控制制度。進(jìn)一步完善基金預(yù)算和費(fèi)用結(jié)算管理，綜合考慮近三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍住院費(fèi)用結(jié)算情況，結(jié)合年度基金收支預(yù)算安排，合理確定、分解基金總額控制指標(biāo)，建立激勵(lì)約束機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、異地就醫(yī)、門特項(xiàng)目、大病保險(xiǎn)等費(fèi)用以及各類支出風(fēng)險(xiǎn)因素，合理確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用年度總控指標(biāo)，進(jìn)一步完善總額控制政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供規(guī)范服務(wù)，嚴(yán)格控制過(guò)度服務(wù)，實(shí)現(xiàn)由“要我控費(fèi)”到“我要控費(fèi)”的轉(zhuǎn)變。

二是全面推行總額控制下的按病種付費(fèi)方式改革。按病種付費(fèi)方式有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合理成本約束機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和減輕參保患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。要將總額控制與病種分值付費(fèi)相結(jié)合，進(jìn)一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時(shí)推進(jìn)各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺(tái)階。

三是建立對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的單獨(dú)結(jié)算制度。通過(guò)建立協(xié)商談判機(jī)制，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目、重點(diǎn)學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開(kāi)展進(jìn)行重點(diǎn)扶持，通過(guò)專家評(píng)審、協(xié)調(diào)談判、成本評(píng)價(jià)等方式，按合理利潤(rùn)和成本方式單獨(dú)給予定價(jià)的特殊病例結(jié)算方式，全面促進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目、重點(diǎn)學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，造福百姓。

四是大力推進(jìn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。按人頭支付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)，約定期限向醫(yī)院支付一筆固定費(fèi)用，依托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭付費(fèi)。門診統(tǒng)籌資金分配按照人頭、按月下達(dá)到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制率等納入醫(yī)保結(jié)算考核激勵(lì)范圍，并控制在合理水平。這種方式可以“控費(fèi)”，但會(huì)誘使醫(yī)院方面不去選擇重癥患者。

五是完善和改進(jìn)門診特定項(xiàng)目的結(jié)算辦法。按照“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定診療范圍、定費(fèi)用限額”原則規(guī)范，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目管理。門診特定項(xiàng)目（病種）費(fèi)用實(shí)行“定額包干，總量調(diào)控”的結(jié)算辦法，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商談判方式根據(jù)門診特定病種的總定額和上年度實(shí)際平均支付系數(shù)，并綜合考慮當(dāng)年門特評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)率等因素進(jìn)行包干結(jié)算，超支或結(jié)余部分醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按約定比例進(jìn)行分擔(dān)或獎(jiǎng)勵(lì)。

六是著力規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)。按項(xiàng)目付費(fèi)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的重要基礎(chǔ)。要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，合理確定支付比例。對(duì)輔助治療作用的藥品，可適當(dāng)加大個(gè)人支付比例。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加快實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)建設(shè)，會(huì)同價(jià)格主管部門建立收費(fèi)清單定期抽查制度，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)急危重癥、使用高值藥品和特殊醫(yī)用材料的醫(yī)療費(fèi)用的審核，防止過(guò)度檢查治療，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解收費(fèi)、亂收費(fèi)。協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機(jī)制建立，實(shí)行差別化的醫(yī)保支付政策。

四、醫(yī)保支付方式改革的影響

實(shí)行科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，可以帶來(lái)四個(gè)方面的利好：一是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲；二是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高診療水平；三是改變醫(yī)院激勵(lì)因素，提高醫(yī)療效率，降低經(jīng)營(yíng)成本，促使醫(yī)院走集約化道路；四是提高病案管理質(zhì)量，促進(jìn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。由此可見(jiàn)，醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重大意義。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,參保人員覆蓋面越來(lái)越廣,與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)保機(jī)構(gòu)越來(lái)越多,醫(yī)保管理制度和手段日益完善,內(nèi)容逐步細(xì)化,要求越來(lái)越高[1]。在進(jìn)行實(shí)時(shí)信息傳送和費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上,通過(guò)對(duì)參保人員就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行人工或計(jì)算機(jī)審計(jì),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的不合理行為進(jìn)行審核監(jiān)督管理,促使醫(yī)院對(duì)醫(yī)保病人的管理漸漸深入到各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此,完善醫(yī)保信息系統(tǒng),提高醫(yī)保系統(tǒng)的管理顯得極為重要。

1 醫(yī)保信息系統(tǒng)介紹

(1)總體結(jié)構(gòu)。

醫(yī)保中心通過(guò)城域網(wǎng)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng),同時(shí)在醫(yī)院端配備前置服務(wù)器,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與醫(yī)保中心的實(shí)時(shí)交易。

數(shù)據(jù)交換通過(guò)中間層DLL接口實(shí)現(xiàn),采用定時(shí)刷新和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)交換相結(jié)合的方式。收費(fèi)項(xiàng)目、病種信息和政策參數(shù)由醫(yī)保中心提供,醫(yī)院建立對(duì)照關(guān)系,定時(shí)交換,及時(shí)更新。

(2)醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。

醫(yī)保病人的就診結(jié)算業(yè)務(wù)流程與普通病人結(jié)算業(yè)務(wù)流程的區(qū)別在于其必須依賴醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)的成功。通過(guò)醫(yī)院和醫(yī)保事務(wù)的一致來(lái)保證雙方數(shù)據(jù)的一致性,利用業(yè)務(wù)對(duì)帳查找并消除不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致。

(3)醫(yī)保信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)功能。

①掛號(hào)、門診收費(fèi):首先驗(yàn)證醫(yī)保病人身份的有效性,上傳掛號(hào)或門診診療項(xiàng)目,結(jié)算成功后打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

②住院登記:住院病人完成HIS端住院登記后,同時(shí)將相關(guān)住院登記信息上傳醫(yī)保中心確認(rèn)。

③費(fèi)用上傳:住院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì)應(yīng)及時(shí)上傳醫(yī)保中心,每日定時(shí)在業(yè)務(wù)空閑時(shí)段(午夜)自動(dòng)批量上傳,未能上傳的明細(xì)記入日志文件,以便及時(shí)分析上傳失敗的原因;出院結(jié)帳前手工上傳當(dāng)日發(fā)生的未上傳費(fèi)用明細(xì)。

④出院結(jié)帳:出院結(jié)帳前,補(bǔ)充上傳病人的出院日期、出院診斷等有關(guān)信息,結(jié)算完成后,在HIS端和醫(yī)保端作相應(yīng)出院處理,打印收費(fèi)收據(jù)和結(jié)算支付清單。

⑤結(jié)帳匯總:收費(fèi)人員下班前,與醫(yī)保中心進(jìn)行日結(jié)對(duì)帳,對(duì)帳平衡后,匯總當(dāng)日結(jié)算單,上交現(xiàn)金,完成財(cái)務(wù)上的“日結(jié)日清”。

⑥審批業(yè)務(wù):審批包括特殊業(yè)務(wù)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批。特殊業(yè)務(wù)是指需經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后其費(fèi)用才能列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的業(yè)務(wù)項(xiàng)目,包括特殊檢查、特殊治療和特殊用藥。轉(zhuǎn)診指轉(zhuǎn)往外地就醫(yī),涉及外地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

⑦字典維護(hù):根據(jù)各醫(yī)院之間情況,將HIS使用的疾病編碼、收據(jù)項(xiàng)目類別、藥品和診療項(xiàng)目目錄雖有標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保中心目錄匹配,建立對(duì)應(yīng)關(guān)系字典[3],日常進(jìn)行必要時(shí)增加、刪除和修改。由于涉及醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算準(zhǔn)確,也關(guān)系到病人的切身利益,必須做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

⑧統(tǒng)計(jì)上報(bào):每月統(tǒng)計(jì)各類醫(yī)保病人結(jié)算單據(jù),形成統(tǒng)計(jì)報(bào)表,上報(bào)各級(jí)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu),以便醫(yī)保費(fèi)用的拔付,雙方報(bào)表必須核對(duì)無(wú)誤。

⑨醫(yī)保拔付費(fèi)用和拒付費(fèi)用管理:將醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上報(bào)的申請(qǐng)拔付費(fèi)用與醫(yī)保實(shí)際拔付費(fèi)用、緩拔費(fèi)用、拒付費(fèi)用登記匯總,加強(qiáng)對(duì)拒付費(fèi)用的管理。

2 依托信息平臺(tái),加強(qiáng)醫(yī)保管理

(1)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和政策宣傳。

醫(yī)院通過(guò)對(duì)內(nèi)提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理知識(shí),對(duì)外大力宣傳醫(yī)保知識(shí),做到內(nèi)外兼修,為醫(yī)保管理工作打下良好的基礎(chǔ)。

(2)不斷完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。

由于醫(yī)保政策的復(fù)雜性、管理機(jī)構(gòu)的多重性和參保人員待遇類別的多樣性,不管是醫(yī)生還是病人都很難全面掌握每一條醫(yī)保政策,也不可記住每種藥品或診療項(xiàng)目的自付比例、適應(yīng)癥、限額等醫(yī)保屬性。而一旦造成失誤,不是病人多付冤枉錢,就是醫(yī)院遭遇醫(yī)保中心拒付。要解決好這個(gè)問(wèn)題必須借助信息系統(tǒng)輔助功能的支持。

①藥品和診療項(xiàng)目管理。

信息系統(tǒng)在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)對(duì)那些需要控制的收費(fèi)項(xiàng)目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒醫(yī)務(wù)人員作相應(yīng)的調(diào)整。

②費(fèi)用管理。

費(fèi)用管理事關(guān)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入,需醫(yī)療、財(cái)務(wù)和信息等部門合作才能完成。分未結(jié)算費(fèi)用和已結(jié)算費(fèi)用管理兩方面。

未結(jié)算費(fèi)用管理主要針對(duì)在院病人住院費(fèi)用的管理。同時(shí),為住院病人提供每日費(fèi)用清單,提高住院收費(fèi)項(xiàng)目的透明度。另一方面,醫(yī)院利用醫(yī)保病人預(yù)交金預(yù)警機(jī)制,對(duì)已拖欠費(fèi)用的病人發(fā)出警示。從很大程度上減少了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

已結(jié)算費(fèi)用管理包括每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)和拒付費(fèi)用管理。統(tǒng)計(jì)上報(bào)定期以報(bào)表的形式將數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)保中心。同時(shí),定期對(duì)拒付費(fèi)用進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),分析原因,改進(jìn)監(jiān)控措施和管理手段,減少拒付費(fèi)用的發(fā)生。

3 討論

我院醫(yī)保信息管理系統(tǒng)涉及醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)療、財(cái)務(wù)、物資、信息等部門,隨著各項(xiàng)功能的完善,在實(shí)際工作中,一方面體現(xiàn)了“以人為本”和“以病人為中心”的理念,優(yōu)化就醫(yī)流程,簡(jiǎn)化結(jié)算手續(xù)[4],最大限度地滿足就診病人的醫(yī)療需求;另一方面,能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員掌握和遵守各項(xiàng)醫(yī)保政策,把握好“診療選擇”和“費(fèi)用報(bào)銷”之間的關(guān)系,避免不必要的糾紛和費(fèi)用拒付;另外,醫(yī)保信息管理系統(tǒng)結(jié)合醫(yī)保管理人員的工作職責(zé),協(xié)調(diào)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院各部門形成合力,齊抓共管,做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作。

參考文獻(xiàn)

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篇8

（一）試點(diǎn)目標(biāo)：全面貫徹國(guó)務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與地方經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持政府補(bǔ)助與居民個(gè)人自愿繳費(fèi)相結(jié)合；堅(jiān)持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合；堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度協(xié)調(diào)發(fā)展的原則。

二、參保范圍和統(tǒng)籌層次

（一）參保范圍：凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，具有本市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、普通中、小學(xué)的在校學(xué)生和少年兒童；在本市上學(xué)一年以上，沒(méi)有本市城鎮(zhèn)戶籍的大中專院校、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）和中小學(xué)階段的學(xué)生；在城鎮(zhèn)居住三年以上有固定住所的農(nóng)村戶籍的非從業(yè)人員，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

省、市屬大中專學(xué)校學(xué)生按照屬地管理原則參加所在縣（區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

原參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的我市農(nóng)村人員，因各種原因轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的（含被征地農(nóng)民），其新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合繳費(fèi)期及享受待遇期滿后，符合參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；符合參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。失業(yè)人員重新就業(yè)后，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌。城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金并入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，城市低保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。

（二）統(tǒng)籌層次：

1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平、統(tǒng)一基金管理使用。

2、建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)年征收的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的5%籌集，用于調(diào)劑各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金超支缺口。

三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為：

1、城鎮(zhèn)居民（含嬰兒）統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年160元。其中一般居民個(gè)人繳費(fèi)每年60元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助15元；城市低保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)每年20元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助10元；喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人個(gè)人繳費(fèi)每年20元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助30元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助20元。

2、大中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）、中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童，統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年120元。其中個(gè)人繳費(fèi)每年40元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元。省屬院校省財(cái)政補(bǔ)助40元；市屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園的兒童省財(cái)政補(bǔ)助20元，市財(cái)政補(bǔ)助20元；縣（區(qū)）屬院校及中、小學(xué)校學(xué)生和幼兒園兒童省財(cái)政補(bǔ)助20元，市、縣（區(qū)）財(cái)政各補(bǔ)助10元。

屬于低保對(duì)象的各類在校學(xué)生，個(gè)人繳費(fèi)每年10元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助50元，市財(cái)政補(bǔ)助10元，縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助5元；重度殘疾的各類在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)每年10元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助20元，市財(cái)政補(bǔ)助25元，縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助20元。

一、二類低保對(duì)象的居民和學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)，由縣（區(qū)）民政部門負(fù)責(zé)從城市醫(yī)療救助資金中代繳。

（二）在國(guó)家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對(duì)持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的失業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)部分，由縣（區(qū)）從再就業(yè)資金中每人每年補(bǔ)助40元。

（三）大、中專特困學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分，由學(xué)校提供資料報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政部門審核后，由同級(jí)財(cái)政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（四）鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)其職工家屬個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和城鎮(zhèn)居民生活水平的提高適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府研究決定。

四、基金管理與監(jiān)督

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線管理，在財(cái)政部門設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，專款專用，不得擠占挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

（二）財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門負(fù)責(zé)撥入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，個(gè)人繳費(fèi)部分由縣（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收繳統(tǒng)一使用由財(cái)政部門監(jiān)制的專用收費(fèi)票據(jù)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）規(guī)定的計(jì)息辦法計(jì)息。

（四）各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，根據(jù)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際使用情況和用款申請(qǐng)計(jì)劃，及時(shí)將資金撥入社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。

（五）各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)制度、風(fēng)險(xiǎn)基金調(diào)劑制度，逐步建立內(nèi)部控制制度、基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度和基金征繳管理制度，完善基金收支分析報(bào)告制度，做好基金收支預(yù)測(cè)，加強(qiáng)基金收支管理，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。

（六）各級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督檢查。對(duì)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員、弄虛作假、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)保基金流失的，依照有關(guān)規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

五、基金使用和醫(yī)療服務(wù)管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金構(gòu)成。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定提取市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金后，再按每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)提取建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金。大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助基金單獨(dú)列帳管理，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助。剩余部分為統(tǒng)籌基金，主要用于支付參保人員住院在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用和特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，按照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及《兒童用藥增補(bǔ)品種目錄》執(zhí)行。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例。

1、起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心）100元；二級(jí)醫(yī)院350元；三級(jí)醫(yī)院600元。異地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院300元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院800元。

2、最高封頂線和最高支付限額。在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的住院費(fèi)用最高封頂線為28000元，統(tǒng)籌基金支付的最高支付限額為15000元?？缒甓茸≡旱膮⒈Ｈ藛T，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3、住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按一級(jí)醫(yī)院65%、二級(jí)醫(yī)院60%、三級(jí)醫(yī)院55%的比例報(bào)銷。各類學(xué)校的學(xué)生住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)在以上規(guī)定基礎(chǔ)上再提高10%，最高支付限額不變。

參保人員異地就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，在同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10％。

（四）中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無(wú)責(zé)任人的意外傷害事故，其門診醫(yī)療救治費(fèi)用中符合支付范圍的部分，按40%的比例在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付，每人每次最高支付限額為1000元；住院醫(yī)療費(fèi)用按以上規(guī)定給予報(bào)銷。

（五）特殊疾病門診費(fèi)用補(bǔ)助。參保人員患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官（或組織）移植等特殊疾病在門診放、化療、透析、抗排異治療的費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合支付范圍的部分，按50％的比例在統(tǒng)籌基金中給予補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助限額為10000元。

（六）大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助。在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)，參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高封頂線以上、符合支付范圍的部分，按40%的比例在大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予補(bǔ)助,年度補(bǔ)助限額為15000元。

對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過(guò)重的貧困人員，由民政部門按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

（七）建立繳費(fèi)年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。參保居民繳費(fèi)滿一年以上、且連續(xù)繳費(fèi)的，每多繳費(fèi)一年，住院和特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高1％，但最高不超過(guò)5％。

市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門根據(jù)運(yùn)行情況和統(tǒng)籌基金收支情況應(yīng)適時(shí)調(diào)整住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

（八）各縣、區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余情況，可分批分期為參保居民免費(fèi)進(jìn)行健康體檢。

（九）已參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又辦理了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生及其他城鎮(zhèn)居民，因病住院的醫(yī)療費(fèi)用，按相關(guān)規(guī)定分別給予報(bào)銷。

（十）住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)；

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍規(guī)定的特殊檢查、特殊治療等報(bào)銷項(xiàng)目個(gè)人自付20%、乙類藥品個(gè)人自付20%；

（3）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用。

（十一）下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：

1、在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

2、因交通肇事及醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；

3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成的；

4、因酗酒、自傷、自殘(精神病除外)、戒毒、性傳播疾病治療的等；

5、因美容、矯形等進(jìn)行治療的；

6、國(guó)家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。

（十二）本地區(qū)因發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害、突發(fā)流行性疾病和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人的醫(yī)療費(fèi)用，由政府撥付?？罨騾f(xié)調(diào)有關(guān)部門解決。

（十三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，實(shí)行對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理，具體按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)辦法執(zhí)行。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，向社會(huì)公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。

（十四）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，建立激勵(lì)機(jī)制。引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

六、參保和就醫(yī)

（一）大、中專學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)部分按學(xué)年于每年9月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳納；其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由社區(qū)組織辦理參保、登記、繳費(fèi)手續(xù)，個(gè)人繳費(fèi)部分于每年12月底前一次性向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（或指定的商業(yè)銀行）繳清下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民一次性繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，滿三個(gè)月方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。

（三）參保人員因病住院時(shí)，持個(gè)人身份證（或其他有效證件）、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)鼐哂卸c(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民就醫(yī)時(shí)應(yīng)首先在所在街道（社區(qū)）的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（急診急救除外），需要轉(zhuǎn)診時(shí)，可由下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，病情相對(duì)穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)到下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。

（六）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院協(xié)查制度?？h（區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地住院的參保人員，可以委托住院地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)查。受委托的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任和義務(wù)對(duì)異地住院人員進(jìn)行稽核，防止冒名頂替、掛床住院等套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療欺詐行為。

七、工作職責(zé)

市、縣（區(qū)）勞動(dòng)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育等部門共同負(fù)責(zé)實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作：

勞動(dòng)保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)政策的制定、調(diào)整和組織實(shí)施工作，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店定期或不定期實(shí)施監(jiān)督檢查。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法，對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時(shí)到位和安全運(yùn)行。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)貧困居民或殘疾人醫(yī)療費(fèi)用的減免政策和就醫(yī)優(yōu)惠政策，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)。

民政部門負(fù)責(zé)困難居民的社會(huì)醫(yī)療救助工作以及從城市醫(yī)療救助資金中代繳一、二類低保人員的個(gè)人繳費(fèi)部分。

教育部門負(fù)責(zé)協(xié)助做好各類學(xué)校學(xué)生的參保登記和個(gè)人繳費(fèi)工作。

審計(jì)和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)重度殘疾學(xué)生、兒童或喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人的認(rèn)定工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的具體業(yè)務(wù)，組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)勞動(dòng)保障事務(wù)站（所）開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)工作。

大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)做好本校學(xué)生參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收代繳工作。

城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)協(xié)助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個(gè)人基礎(chǔ)資料審查、參保登記、繳費(fèi)等有關(guān)工作。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。各縣（區(qū)）政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，精心組織實(shí)施，做好宣傳工作，動(dòng)員廣大城鎮(zhèn)居民和社會(huì)各方面積極支持和參與這項(xiàng)工作。要把此項(xiàng)工作列入各級(jí)政府和各相關(guān)部門、單位的目標(biāo)責(zé)任制管理。市上成立由政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、審計(jì)、殘聯(lián)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問(wèn)題。各縣（區(qū)）也要成立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，并組織專門力量，加大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度。采取切實(shí)有力的措施，分片包干、責(zé)任到人，實(shí)行經(jīng)費(fèi)與工作量掛鉤，建立街道包社區(qū)，社區(qū)包片區(qū)和樓群院落、學(xué)校包學(xué)生的工作機(jī)制。

（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和經(jīng)辦能力建設(shè)工作。各縣（區(qū)）政府要按照省編委、省勞動(dòng)保障廳甘機(jī)編辦發(fā)（20*）66號(hào)通知要求，為勞動(dòng)保障行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)增加編制和人員，同級(jí)財(cái)政按參保人員每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)撥付工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到有人管事、有錢辦事。加強(qiáng)勞動(dòng)保障社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，方便城鎮(zhèn)居民參保、登記、繳費(fèi)和待遇支付，提高管理服務(wù)水平。要安排一定資金建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)化管理，提高管理手段和服務(wù)質(zhì)量。

（三）各縣（區(qū)）要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳和培訓(xùn)。采取多種形式，廣泛開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，在社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)和家庭廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目的和意義、指導(dǎo)原則和各項(xiàng)優(yōu)惠政策。要營(yíng)造良好的輿論氛圍，提高廣大城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。

篇9

1、醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)重視不夠

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)對(duì)地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不夠，特別對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)性工作缺乏檢查和監(jiān)督，致使部分地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“重效益、輕管理；重經(jīng)濟(jì)效益、輕社會(huì)效益”的現(xiàn)象仍然存在；部分地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理考核指標(biāo)不健全，醫(yī)保管理同醫(yī)療質(zhì)控管理未能很好的結(jié)合，獎(jiǎng)懲不明，缺乏激勵(lì)約束作用；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉、不了解，在執(zhí)行政策中，對(duì)“參保病人須知”講解宣傳不夠，甚至存在誤導(dǎo)患者的行為；部分地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保規(guī)章制度檢查落實(shí)不夠；以致地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益不高，人民群眾滿意度欠佳。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位，存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否順利推進(jìn)的關(guān)健。我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前還是醫(yī)藥合一的體制，醫(yī)?；鸬闹С鍪峭ㄟ^(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的服務(wù)實(shí)現(xiàn)的，但由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革不到位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題難以得到根本解決，特別是一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高后，藥品的虛高價(jià)格至今仍未完全降下來(lái)。據(jù)相關(guān)資料表明，藥品收入占醫(yī)療總收入的55%左右，醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品的利潤(rùn)高達(dá)28%，巨大的利潤(rùn)形成了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)度依賴藥品收入的局面，也使得少數(shù)醫(yī)院和少數(shù)醫(yī)生的行為發(fā)生扭曲，給醫(yī)保病人作無(wú)針對(duì)性檢查，開(kāi)不合理用藥等，造成醫(yī)療費(fèi)用急劇攀升，個(gè)人負(fù)擔(dān)加重，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保改革不理解、有怨言。

3、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重，次均費(fèi)用過(guò)高

在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)帳結(jié)合模式下，由于我國(guó)社會(huì)保障體制尚不健全，缺乏醫(yī)保啟動(dòng)墊底資金的補(bǔ)償機(jī)制，致使參保職工、特別是老職工及退休人員個(gè)人帳戶資金偏少，一些體弱多病、長(zhǎng)期用藥患者無(wú)法承擔(dān)門診醫(yī)療的高額費(fèi)用，個(gè)人支付現(xiàn)金過(guò)多，造成一些參保職工有病不敢或不愿去看，只好到藥店買藥自行治病。在住院醫(yī)療方面，由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的不規(guī)范和少數(shù)醫(yī)生行為的扭曲，一些病種本來(lái)可以使用醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品醫(yī)治，醫(yī)院卻使用醫(yī)保藥品目錄外藥品和一次性材料，設(shè)置和分解診療項(xiàng)目。一些患者本來(lái)可以不檢查或少檢查的，醫(yī)院或醫(yī)生為了眼前利益擴(kuò)大無(wú)針對(duì)性檢查，也直接造成了參保人員在住院費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)目錄外各種費(fèi)用過(guò)多，自付比例增高，平均達(dá)35%。由于存在上述原因，造成醫(yī)保病人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病，事實(shí)上存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、次均費(fèi)用過(guò)高、受益度偏低、可報(bào)比偏低和單病種超標(biāo)的問(wèn)題。

4、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生

部分地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保病人使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍項(xiàng)目簽字制度與一日清單制落實(shí)不到位；有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)住院手續(xù)把關(guān)不嚴(yán)格；臨床檢查、用藥指征不明確，存在不合理檢查、治療；參保病人處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，項(xiàng)目缺失、所開(kāi)藥品與治療疾病不符；冒名開(kāi)藥、不對(duì)癥治療、門診特殊慢性病人員和離休人員大處方、病人出院超劑量帶藥等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，個(gè)別醫(yī)院甚至存在著掛名、冒名住院、編造制假套取醫(yī)?；鸬倪`法行為。

5、處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反規(guī)定難度大

1999年由勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》中明確規(guī)定，對(duì)違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或通報(bào)衛(wèi)生行政部門給予批評(píng)，或取消定點(diǎn)資格。這一規(guī)定在一些地市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行中有一定的難度。因?yàn)榈厥屑?jí)綜合性醫(yī)院不多，參保人員住院大多集中于此，這樣的醫(yī)院如發(fā)生違反規(guī)定甚至是騙保行為，勞動(dòng)保障部門很難取消其定點(diǎn)資格，處理違反規(guī)定難度大。

二、解決存在的問(wèn)題的處理辦法

1、深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，建立良性、健康運(yùn)行機(jī)制

要堅(jiān)持“三改并舉”，深化醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，加快體制改革步伐，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算，分別管理。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在降低醫(yī)療總費(fèi)用的前提下，把體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技術(shù)的服務(wù)價(jià)格提高到比較合理的水平，降低藥品收入在醫(yī)院總收入中的比重，建立一個(gè)良性、健康的運(yùn)行機(jī)制。

2、強(qiáng)化管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議

當(dāng)前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議要嚴(yán)格完善落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的規(guī)定、改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算辦法、控制參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)定點(diǎn)服務(wù)考核監(jiān)督等內(nèi)容。要制定和控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)備藥率、使用率及自費(fèi)藥品費(fèi)用與參保人員用藥總費(fèi)用的比例。要加強(qiáng)診療項(xiàng)目管理，重點(diǎn)對(duì)新增診療項(xiàng)目、大型設(shè)備檢查和一次性醫(yī)用材料的使用進(jìn)行控制。要不斷完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法，健全費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議中規(guī)定的指標(biāo)和考核辦法，加強(qiáng)考核監(jiān)督，考核結(jié)果要向社會(huì)公布，并與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。要探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度，依據(jù)考核情況，每年評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)。對(duì)考核結(jié)果優(yōu)異、參保人員滿意率高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可簡(jiǎn)化審核結(jié)算程序，并以適當(dāng)形式通告公眾；對(duì)考核中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多，參保人員滿意率不高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格審核，加強(qiáng)管理和監(jiān)督；對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重，考核結(jié)果較差、參保人員滿意率很低的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)協(xié)議追究其違約責(zé)任甚至終止協(xié)議，必要時(shí)報(bào)勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)資格。

3、加強(qiáng)檢查，解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重

衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、藥監(jiān)等部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，規(guī)范其醫(yī)療行為，嚴(yán)格履行定點(diǎn)協(xié)議，自覺(jué)為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；制定完善相關(guān)政策，杜絕醫(yī)生開(kāi)大處方、重復(fù)檢查等不規(guī)范的診療行為，引導(dǎo)合理檢查，合理用藥，因病施治，把參保人員個(gè)人自付比例控制在合理范圍之內(nèi)，努力解決參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、次均費(fèi)用過(guò)高、受益度偏低、可報(bào)比偏低和單病種超標(biāo)的問(wèn)題。

篇10

一、國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生體制的財(cái)政保障機(jī)制

發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制大致分為三種模式，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生體制由于還處在不斷探索中，大多在德國(guó)模式和英國(guó)模式中選擇，呈現(xiàn)出混合特征。以下是三種模式：（1）德國(guó)模式：社會(huì)健康保險(xiǎn)體制。這一制度的主要特點(diǎn)是從解決居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求入手，建立國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生保障制度。目前世界多數(shù)國(guó)家采取這種模式。涉及到公共財(cái)政部分如下：第一，籌資機(jī)制。在德國(guó)，法定醫(yī)療保險(xiǎn)稅占70％比例。保險(xiǎn)稅根據(jù)收入按比例征收，且不是風(fēng)險(xiǎn)稅率。保險(xiǎn)稅由雇主和雇員各繳費(fèi)50％。私人醫(yī)療保險(xiǎn)占衛(wèi)生籌資的7.1％。第二，衛(wèi)生總費(fèi)用。自國(guó)家統(tǒng)一以來(lái)，衛(wèi)生總費(fèi)用約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的11％。第三，政府補(bǔ)貼。德國(guó)政府根據(jù)保險(xiǎn)基金收支情況，給予一定的補(bǔ)貼，2011年政府對(duì)醫(yī)保資金投入為153億歐元，約占醫(yī)保總額的10％。（2）英國(guó)模式：國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制。醫(yī)療衛(wèi)生資金主要通過(guò)稅收與服務(wù)提供均由政府負(fù)責(zé)、全民覆蓋和人人公平享有衛(wèi)生保健服務(wù)。實(shí)行這種醫(yī)療衛(wèi)生體制的代表性國(guó)家主要有英國(guó)、瑞典、意大利等國(guó)家。第一，籌資機(jī)制。財(cái)政支持74％以上來(lái)自國(guó)家稅收。近年來(lái)政府要求保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)稅，稅率為保險(xiǎn)費(fèi)總額的5％。該比例逐年上升。消費(fèi)者付費(fèi)項(xiàng)目包括處方藥、眼科服務(wù)和牙科服務(wù)。處方費(fèi)統(tǒng)一價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)。第二，預(yù)算管理。目前，作為普通公共支出計(jì)劃的一部分，預(yù)算每3年制定一次；部門預(yù)算是通過(guò)財(cái)政部長(zhǎng)和相關(guān)部門部長(zhǎng)間的協(xié)商后確定的；不嚴(yán)格的列出其收入或支出的用途；預(yù)算可在3年內(nèi)調(diào)整。第三，衛(wèi)生總費(fèi)用。2003年，英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0％，人均衛(wèi)生總費(fèi)用為2428美元，在發(fā)達(dá)國(guó)家是比較低的。（3）美國(guó)模式：商業(yè)健康保險(xiǎn)體制。世界上幾乎所有國(guó)家都建立了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但絕大多數(shù)國(guó)家只把它作為社會(huì)健康保險(xiǎn)制度或國(guó)民服務(wù)體制的補(bǔ)充，只有美國(guó)將其作為醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，人們稱之為“美國(guó)模式”。第一，籌資機(jī)制。20世紀(jì)60年代建立了面向65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度、面向窮人的醫(yī)療救助制度和針對(duì)低收入家庭、兒童的健康保險(xiǎn)制度，以彌補(bǔ)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度的不足。第二，衛(wèi)生總費(fèi)用。美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的腳步在2003年放慢就，標(biāo)志著國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)率7年來(lái)首次出現(xiàn)下降。美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為全球最高，近年來(lái)已成為一個(gè)重要問(wèn)題。

二、國(guó)外財(cái)政支持醫(yī)療衛(wèi)生體制對(duì)我國(guó)的啟示

（1）建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。一是逐步提高政府衛(wèi)生投入占財(cái)政總支出的比重，建立穩(wěn)定的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制；二是保障城市社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)，使醫(yī)務(wù)人員全身心地投入到健康服務(wù)中去；三是對(duì)參加農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的困難居民給予補(bǔ)助，幫助他們獲得必要的醫(yī)療服務(wù)；四是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科研，提高基礎(chǔ)和臨床攻關(guān)能力，支持重點(diǎn)醫(yī)藥技術(shù)研發(fā)；五是大力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)傳承和創(chuàng)新兩大戰(zhàn)略目標(biāo)提供強(qiáng)有力的支持；六是中央財(cái)政加大對(duì)中西部地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付力度，逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)均等化。（2）合理劃分各級(jí)財(cái)政的衛(wèi)生醫(yī)療責(zé)任。從世界范圍來(lái)看，大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家通常由中央級(jí)和省級(jí)財(cái)政為主承擔(dān)主要的衛(wèi)生醫(yī)療支出?？紤]到公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療涉及到經(jīng)濟(jì)社會(huì)、城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的大局，目前各級(jí)財(cái)政特別是中央和省級(jí)財(cái)政承擔(dān)更多的衛(wèi)生醫(yī)療支出責(zé)任是可行的。（3）針對(duì)不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行不同的保障方式。對(duì)于包括計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)由政府向全社會(huì)成員免費(fèi)提供；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包；對(duì)于非基本醫(yī)療需求，主要通過(guò)鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”。（4）建立健全衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出監(jiān)管機(jī)制。一是建立項(xiàng)目管理制度。二是建立預(yù)算績(jī)效評(píng)估制度。三是規(guī)范強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)監(jiān)管。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]饒克勤，劉新明．國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與中國(guó)[M]．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007