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篇1

1.2虛擬化技術(shù)的發(fā)展趨勢。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，虛擬化技術(shù)已經(jīng)逐漸深入到各個行業(yè)領(lǐng)域中，不斷改變計(jì)算機(jī)運(yùn)行管理模式。虛擬化技術(shù)可以對計(jì)算機(jī)的服務(wù)器進(jìn)行虛擬化，也可以將計(jì)算機(jī)不同網(wǎng)絡(luò)的軟件和硬件資源信息整合成一個虛擬化的整體。一直以來，刀片服務(wù)器都是應(yīng)用在數(shù)據(jù)中心的固定服務(wù)器，而如今，隨著虛擬化技術(shù)的提高，刀片服務(wù)器受到網(wǎng)口接口限制和VM限制，很多企業(yè)已經(jīng)不再會選擇刀片服務(wù)器了。近年來，隨著多核系統(tǒng)以及云計(jì)算的不斷發(fā)展，虛擬化技術(shù)已經(jīng)逐漸應(yīng)用在商業(yè)市場中。虛擬化技術(shù)不僅降低了計(jì)算機(jī)運(yùn)行成本，而且系統(tǒng)的安全性也得到保障。

2虛擬化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

2.1虛擬化技術(shù)可以在線轉(zhuǎn)移服務(wù)器中的文件。用戶可以根據(jù)自己的需求對應(yīng)用了虛擬化技術(shù)的計(jì)算機(jī)進(jìn)行拷貝或者轉(zhuǎn)移文件，這是因?yàn)橛?jì)算機(jī)的每一個獨(dú)立的虛擬機(jī)都會形成一個目錄，計(jì)算機(jī)的系統(tǒng)可以升級成統(tǒng)一的版本，計(jì)算機(jī)內(nèi)的數(shù)據(jù)是連續(xù)且可轉(zhuǎn)移的。虛擬機(jī)器的在線轉(zhuǎn)移可以使虛擬機(jī)在開機(jī)狀態(tài)下持續(xù)地提供服務(wù)，將一臺虛擬機(jī)內(nèi)的信息轉(zhuǎn)移到另一個服務(wù)平臺中。

2.2虛擬化技術(shù)可以提高服務(wù)器的利用效率以及降低成本。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)科技的水平不斷提高，越來越多的企業(yè)采用計(jì)算機(jī)來推廣和管理產(chǎn)品，因此，對計(jì)算機(jī)服務(wù)器的要求也越來越高。采用虛擬化技術(shù)的服務(wù)器可以分隔成獨(dú)立的服務(wù)器，不同的軟件可以在不同的操作系統(tǒng)下自由的運(yùn)行。將虛擬化技術(shù)應(yīng)用到計(jì)算機(jī)領(lǐng)域中可以整合不同服務(wù)器的資源，計(jì)算機(jī)服務(wù)器的利用效率也受到很大的提高。

2.3虛擬化技術(shù)可以使計(jì)算機(jī)系統(tǒng)維持在相對安全的環(huán)境中。傳統(tǒng)計(jì)算機(jī)的軟件以及應(yīng)用平臺都是基于同一個服務(wù)器和操作系統(tǒng)的，不同的軟件對操作系統(tǒng)的兼容性不一，而且一旦受到攻擊時整個計(jì)算機(jī)將無法正常使用。而運(yùn)用了虛擬化技術(shù)的計(jì)算機(jī)將主機(jī)分隔成若干個獨(dú)立的系統(tǒng)，當(dāng)某一系統(tǒng)不能正常運(yùn)作時并不會影響到其他的系統(tǒng)。這樣可以確保其他的系統(tǒng)不受到干擾而正常運(yùn)行，使計(jì)算機(jī)維持在一個相對安全而穩(wěn)定的環(huán)境中。另外，平時可以對系統(tǒng)文件進(jìn)行備份，一旦子系統(tǒng)崩潰時可以在較短時間內(nèi)恢復(fù)正常。

3虛擬化技術(shù)在醫(yī)療信息管理中的應(yīng)用

3.1虛擬機(jī)種類的選擇。常用的虛擬機(jī)軟件有三種，分別是VMwareWorkstation（簡稱VMware）、MicrosoftVirtualPC（簡稱VPC）和VirtualBox（簡稱VBox），其中，VMware的功能最為強(qiáng)大。VMware可以對team進(jìn)行虛擬化，還可以對虛擬機(jī)添加注釋說明。（1）VMware服務(wù)器可以創(chuàng)建服務(wù)器并對其進(jìn)行編輯和運(yùn)行，另外，它還可以運(yùn)行VirtualPC產(chǎn)品的虛擬機(jī)。VMware服務(wù)器具有遠(yuǎn)程控制管理的功能，運(yùn)行過程中需要得到基層操作系統(tǒng)的支撐，不能充分利用計(jì)算機(jī)的硬件資源。（2）VMwareESX服務(wù)器的硬件在初始化時可以將本身的Linux系統(tǒng)替換掉，并且提供了很多例如遠(yuǎn)程控制臺的管理界面。這種服務(wù)器可以更好地控制虛擬機(jī)對資源的分配以及較少了管理的成本，系統(tǒng)的安全性能也得到很大的提高。（3）VMwareWorkstation是VMware公司最暢銷的軟件之一，該軟件包含一個X86的虛擬機(jī)套裝，每個虛擬機(jī)可以獨(dú)立運(yùn)行windows、Linus等操作系統(tǒng)。VMwareWorkstation不支持遠(yuǎn)程管理功能，而且處理效率相對較低，所以這種版本的軟件可以在學(xué)習(xí)或者測試的環(huán)境下使用。

3.2醫(yī)院可以運(yùn)行的信息系統(tǒng)。（1）醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)是醫(yī)院的主要業(yè)務(wù)系統(tǒng)，它是其他所有系統(tǒng)的支架。醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)主要用在急診部門、住院部門和行政管理部門中，采用AIX服務(wù)器操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫采用的是Oracle。醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)具有自動更新升級的功能，系統(tǒng)管理員將新的更新文件程序上傳到FTP服務(wù)器后，醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)的程序在啟動時就會檢測到新版程序信息，程序會自動完成下載和安裝的過程。（2）醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)的軟件開發(fā)商和OCS不同，它采用的是SQLserver數(shù)據(jù)庫。這種系統(tǒng)可以將患者的檢驗(yàn)樣本經(jīng)過儀器的檢測后計(jì)算出相關(guān)檢測數(shù)據(jù)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將檢驗(yàn)報(bào)告?zhèn)鞯结t(yī)生工作的計(jì)算機(jī)中，這樣醫(yī)生可以及時、快捷的看到病人的檢查結(jié)果。（3）醫(yī)學(xué)影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）可以對圖像進(jìn)行存儲和處理，它是PACS系統(tǒng)的主要組成部分。醫(yī)學(xué)影像歸檔與通信系統(tǒng)采用的是SQLServer數(shù)據(jù)庫，是基于JAVA系統(tǒng)運(yùn)行的。該系統(tǒng)需要利用數(shù)據(jù)庫中間表來和OCS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸和交換。

3.3虛擬化系統(tǒng)在醫(yī)院中的實(shí)際運(yùn)用。（1）醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)（OCS）是將醫(yī)囑信息進(jìn)行數(shù)字化，醫(yī)院的其他任何診療信息都是源自醫(yī)囑信息。在醫(yī)囑信息經(jīng)過一系列傳輸過程后會產(chǎn)生一定的診療結(jié)果和治療費(fèi)用，因此，醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)在醫(yī)院日常業(yè)務(wù)管理中具有重要的作用。醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)能夠提高醫(yī)院的工作效率，提高了工作的安全性以及穩(wěn)定性。（2）PACS和LIS主要涉及專門的就診工作，因此需要和相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸，而且PACS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳輸量很大。因此，PACS和LIS也是屬于醫(yī)療系統(tǒng)中的關(guān)鍵部分，在運(yùn)行過程中應(yīng)該采用獨(dú)立的存儲設(shè)備以及專門的服務(wù)器。（3）在醫(yī)療系統(tǒng)中還存在其他的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，這些系統(tǒng)包括醫(yī)院內(nèi)部的郵箱服務(wù)、醫(yī)保信息服務(wù)、掛號和繳費(fèi)服務(wù)等等。這些系統(tǒng)采用的數(shù)據(jù)庫各有不同，服務(wù)器的配置也不高，運(yùn)行時只占用少量的空間。

篇2

2車載式移動醫(yī)療通信網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1業(yè)務(wù)需求分析

圍繞醫(yī)療通訊車設(shè)置“帳篷醫(yī)療點(diǎn)”，帳篷相當(dāng)于科室，內(nèi)設(shè)醫(yī)療設(shè)備和電腦等，設(shè)備需要通過本地?zé)o線網(wǎng)絡(luò)，訪問車內(nèi)數(shù)據(jù)中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)和影像歸檔及傳輸系統(tǒng)。同時，本地桌面會診、遠(yuǎn)程醫(yī)療及物資管理信息等也需要通過無線網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行通信。

2.2帶寬設(shè)計(jì)

根據(jù)現(xiàn)場救援環(huán)境需要，本網(wǎng)絡(luò)按可承受全網(wǎng)80臺業(yè)務(wù)訪問終端進(jìn)行設(shè)計(jì)。其中帶寬需求最大的是PACS傳輸、遠(yuǎn)程視頻及本地桌面會診3個業(yè)務(wù)；HIS、LIS訪問及語音通信等業(yè)務(wù)帶寬需求較小。文件傳輸保留1.2Mbps帶寬，桌面共享平均每方60K。由于終端的局限性，本研究設(shè)計(jì)語音按8并發(fā)、2路視頻并發(fā)、1路文件傳輸及5路桌面共享計(jì)算，共需帶寬設(shè)計(jì)為4種。

2.3傳輸距離設(shè)計(jì)

通常帳篷醫(yī)療點(diǎn)圍繞在通訊車220m范圍以內(nèi)，相互間距＜60m。在特殊地形地貌的救援現(xiàn)場，系統(tǒng)應(yīng)能支持?jǐn)U展1倍的距離，提供400m左右的通信能力。為進(jìn)一步發(fā)揮移動醫(yī)療通信車的作用，如與離開一定距離的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行通信、從山上對山溝下需要救助人員進(jìn)行現(xiàn)場環(huán)境采集等，系統(tǒng)若能提供千米(km)級的無線通信能力則更好，如支持4km長距離的通信，能夠使醫(yī)療通信系統(tǒng)適應(yīng)各種救援現(xiàn)場環(huán)境下的靈活部署。

3基于LTE和WLAN的無線通信技術(shù)

LTE技術(shù)，即3.9G無線寬帶技術(shù)(準(zhǔn)4G)，是未來的通信發(fā)展趨勢和發(fā)展目標(biāo)?；贚TE的無線寬帶專網(wǎng)集群系統(tǒng)作為新一代寬帶無線移動通訊技術(shù)，具備同時傳輸大容量的下行和上行數(shù)據(jù)的能力。單站情況下，單小區(qū)的下行峰值速率可達(dá)到90Mbps，上行峰值速率可達(dá)到40Mbps。在4km超長距離下，系統(tǒng)認(rèn)可提供0.9Mbps的通信帶寬。通過強(qiáng)大的寬帶數(shù)據(jù)接入功能，現(xiàn)場人員可以通過無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端數(shù)據(jù)快速查詢、現(xiàn)場采集信息便捷上報(bào)以及工作電子流現(xiàn)場處理等業(yè)務(wù)，極大的提高應(yīng)急救援人員的工作效率。單個CPE的WiFi可覆蓋40～90m的范圍，＜60m范圍的WiFi信號衰減較弱，不影響通信帶寬，相鄰數(shù)個CPE同時存在時WiFi設(shè)備可以接入信號最強(qiáng)的CPE中。為保障系統(tǒng)能夠提供WLAN無線定位功能，本研究在系統(tǒng)設(shè)計(jì)時將LTE網(wǎng)絡(luò)上疊加WLAN網(wǎng)絡(luò)，形成LTE和WLAN的本地?zé)o線網(wǎng)絡(luò)。AP通過CPE提供的LAN接口接入到網(wǎng)絡(luò)中，以LTE為管道承載數(shù)據(jù)通信業(yè)務(wù)，AP由AC集中管控，上電后可自動部署。采用LTE通信技術(shù)能夠同時提供基于LTE的集群通信功能，實(shí)現(xiàn)清晰、易于操作的語音通話以及語音對講功能。

4LTE和WLAN安全性分析

醫(yī)療信息涉及個人隱私，屬于保密信息，故整個系統(tǒng)建設(shè)需要充分考慮信息安全。LTE高安全加密集群通信和WLAN無線信號支持WIDS/WIPS無線攻擊檢測；MAC/802.1x接入認(rèn)證等保障無線網(wǎng)絡(luò)安全，能夠滿足一般民用設(shè)計(jì)的要求。

篇3

一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定概述

隨著我國改革開放的不斷深入,國家醫(yī)療體制進(jìn)一步改革,社會福利性的醫(yī)療單位逐漸向營利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體轉(zhuǎn)變,加上我國法制建設(shè)的不斷完善,公民的整體素質(zhì)和法律意識的提高,人們的維權(quán)意識不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢。同時由于新聞媒體等社會輿論的誤導(dǎo),醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化,并已成為當(dāng)今社會的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。原有的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經(jīng)成了一紙空文。為了妥善處理解決醫(yī)療糾紛,2002年月日國務(wù)院出臺了新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱條例），依據(jù)條例衛(wèi)生部了相應(yīng)的配套規(guī)章。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念

衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對我國醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度作出了相應(yīng)的規(guī)范，在實(shí)踐中得到了很好的應(yīng)用。但是相應(yīng)的法律法規(guī)并沒有對醫(yī)療事故鑒定的概念性質(zhì)作出一個明確的界定。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是由對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論的過程。本文所稱醫(yī)療事故技術(shù)鑒定指醫(yī)學(xué)會組織專家組依法（《條例》）進(jìn)行的鑒定。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)

《條例》明確了由醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作?！稐l例》第21條規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會，設(shè)區(qū)的市級地方醫(yī)學(xué)會和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，省、自治區(qū)、直轄市負(fù)責(zé)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。實(shí)行市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。省級鑒定為最終鑒定。醫(yī)學(xué)會建立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家?guī)?，參加鑒定的專家由醫(yī)患雙方從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同書面委托負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定，醫(yī)學(xué)會對單方面委托的鑒定申請不受理。第二種，縣級以上衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故的申請后，對需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，書面移交負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫(yī)療事故問題訴訟案件時，依職權(quán)或當(dāng)事人申請移交委托負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。

醫(yī)學(xué)會在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論。鑒定實(shí)行合議制度，過半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結(jié)論，專家鑒定組成員對鑒定結(jié)論的不同意見予以注明。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長簽發(fā)。

衛(wèi)生行政部門對鑒定結(jié)論的人員資格、專業(yè)內(nèi)別、鑒定程序進(jìn)行審核，不符規(guī)定的重新鑒定，符合規(guī)定的及時送達(dá)雙方當(dāng)事人。

任何一方對首次鑒定結(jié)論不服均可以進(jìn)行再次鑒定。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的性質(zhì)

研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是具體行政行為

根據(jù)行政法理論，行政行為是指行政主體在實(shí)施行政管理活動行使行政職權(quán)中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見認(rèn)為,由醫(yī)療事故鑒定委員會作“醫(yī)療事故鑒定是一種行政行為,當(dāng)事人對醫(yī)療鑒定結(jié)論不服,向法院的,法院應(yīng)作為行政案件受理”[2]。這種觀點(diǎn)是由原《辦法》中規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作由省(自治區(qū)、直轄市)、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級醫(yī)療事故鑒定委員會負(fù)責(zé)，醫(yī)療事故鑒定委員會和衛(wèi)生行政部門之間具隸屬關(guān)系所得出的。目前醫(yī)學(xué)會是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的受理機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種特殊的法律行為

1．醫(yī)學(xué)會從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法性、合理性分析

《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會具有從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)利和義務(wù)。2003年2月21日《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號）“二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”醫(yī)學(xué)會由于行政法規(guī)《條例》的授權(quán)加上最高院的司法解釋，使醫(yī)學(xué)會成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質(zhì)疑。

鑒定的目的使為了更好地解決醫(yī)療事故民事糾紛，在醫(yī)患雙方對是否屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任程度，危害后果，因果關(guān)系等方面存在異議時，勢必尋求公正的第三方（中介性組織）對此加以評判，以更好地進(jìn)行協(xié)商處理。進(jìn)入訴訟程序后由于法官對醫(yī)學(xué)專業(yè)性問題難以評斷，也需要借助一個有力的公正的鑒定。中華醫(yī)學(xué)會章程第二條“中華醫(yī)學(xué)會（以下簡稱本會）是全國醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營利性法人社團(tuán)，”醫(yī)學(xué)會在性質(zhì)上屬于非營利性社會團(tuán)體,具備法人資格,這與原《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織的性質(zhì)不同。醫(yī)學(xué)會是一個獨(dú)立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會團(tuán)體法人,與任何機(jī)關(guān)和組織不存在管理上、經(jīng)濟(jì)上、責(zé)任上的必然聯(lián)系和利害關(guān)系,這也體現(xiàn)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性、中介性。[5]

但是中華醫(yī)學(xué)會是一個具有行業(yè)利益色彩的社團(tuán)性組織。新修改通過的《中華醫(yī)學(xué)會章程》增加了“本會依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)”等內(nèi)容，這種行業(yè)保護(hù)傾向明顯的學(xué)會性組織，已不同于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有維護(hù)自身利益的要求。在利益紛爭的一般場合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫(yī)患糾紛中，這種行業(yè)性的利益要求應(yīng)當(dāng)受到合理的和公平的約束。不僅因?yàn)獒t(yī)患糾紛的另一方是單獨(dú)的社會個體，而且因?yàn)檫@種社會地位的不對等，極易引發(fā)對患者合法權(quán)利的侵犯。

我們必須肯定醫(yī)療事故與否的判定只能由醫(yī)療領(lǐng)域的專家進(jìn)行鑒定。對病人的疾病進(jìn)行診療的時醫(yī)生，評判其診療過程是否造成人身損害，行為是否有過錯，行為過錯和后果是否有因果關(guān)系等一系列的專業(yè)技術(shù)問題只能由該領(lǐng)域的專家進(jìn)行。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，對疾病的診治方式，醫(yī)療事故的發(fā)生往往涉及多個醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組的方式進(jìn)行”。

2．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定、司法鑒定之比較

對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，我們先來分析醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，要構(gòu)成醫(yī)療事故必須包含以下要件：違法的醫(yī)療行為、損害后果、醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系、醫(yī)療行為有過錯。因?yàn)獒t(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問題，最終解決途徑還是司法。目前我國醫(yī)療損害賠償糾紛的規(guī)則原則在審判中一般是按照過錯侵權(quán)行為來認(rèn)定的。我們可以對照一下過錯侵權(quán)行為的構(gòu)成要件。我國通說將其概括為：違法行為、損害事實(shí)、違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系、行為人的過錯[6]。其構(gòu)成要件基本上是相同的，只是醫(yī)療事故的損害后果要達(dá)到一定的程度，而過錯侵權(quán)則無相關(guān)規(guī)定。侵權(quán)行為的損害事實(shí)所包含的范圍比較廣泛，醫(yī)療事故包括在內(nèi)。但是就侵害生命健康權(quán)而言，醫(yī)療事故的成立和侵權(quán)行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其目的也就在于認(rèn)定醫(yī)療行為是否有過錯，違法的醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系。至于是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無太多實(shí)質(zhì)性的意義。換句話說，法院委托的醫(yī)療事故鑒定實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療行為過錯鑒定，醫(yī)療行為違法鑒定，因果關(guān)系鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫(yī)事鑒定”為好。

根據(jù)人民衛(wèi)生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫(yī)學(xué)》（第三版），法醫(yī)學(xué)研究范圍可以作如下劃分：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、臨床法醫(yī)學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)毒物分析學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)。與醫(yī)療聯(lián)系比較密切的就是法醫(yī)病理學(xué)（對象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質(zhì)、死亡時間、損傷時間等），臨床法醫(yī)學(xué)（對象：活體，鑒定損傷性質(zhì)、損傷程度、勞動能力、其他生理病理狀態(tài)與損傷的關(guān)系）。法醫(yī)鑒定暫時無法律規(guī)定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫(yī)療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級等損害后果鑒定，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的違法性，無權(quán)鑒定醫(yī)療行為的過錯性。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無法對診療措施的選擇，手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為作出客觀的合理的評價。醫(yī)療損害侵權(quán)賠償（侵害生命健康權(quán)）訴訟中，所應(yīng)該進(jìn)行鑒定應(yīng)該是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。法醫(yī)鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級的存在。所以法醫(yī)關(guān)于醫(yī)療行為過錯違法，行為和后果的因果關(guān)系鑒定是無效的，法院應(yīng)該不予采信，只能采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。在這種情況下也就不存在“重復(fù)鑒定，多頭鑒定”的情況了。

《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條：“本規(guī)定所稱司法鑒定，是指在訴訟過程中，為查明案件事實(shí)，人民法院依據(jù)職權(quán)，或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請，指派或委托具有專門知識人，對專門性問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和評定的活動。”這里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質(zhì)。法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當(dāng)事人委托的鑒定結(jié)論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當(dāng)事人委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其性質(zhì)不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。無論是雙方委托醫(yī)學(xué)會還是法院委托醫(yī)學(xué)會，送檢材料，當(dāng)事人陳述等等鑒定的依據(jù)是唯一的共同的，得出的鑒定結(jié)論也是共同的。且其鑒定機(jī)構(gòu)合法性不容質(zhì)疑，法院對待任何醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的態(tài)度應(yīng)該是共同的，無論是司法鑒定還是當(dāng)事人委托。最高院應(yīng)該出臺相應(yīng)的司法解釋對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。

3．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過程是依據(jù)法律法規(guī)，診療護(hù)理常規(guī)等等，對病案資料以及各種報(bào)告進(jìn)行審查，判定行為性質(zhì)，是眾多醫(yī)療專家的思想結(jié)晶形成的過程，是對事實(shí)的一種說明和解釋的過程。鑒定的過程是對事實(shí)的一種評判。鑒定嚴(yán)格按照法律規(guī)定組織實(shí)施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動。鑒定就成了整個案件訴訟活動的一部分。醫(yī)患雙方共同委托的鑒定實(shí)際上是醫(yī)患雙方尋找的第三方對事實(shí)進(jìn)行客觀的評價，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認(rèn)可：鑒于醫(yī)學(xué)會鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認(rèn)定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問題，賠償問題可以通過行政處理，雙方調(diào)解，民事訴訟這三種途徑來解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問題的根本還是要走向訴訟，進(jìn)行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終還是要跟訴訟相結(jié)合。鑒定解決的是事實(shí)判定問題，有助于進(jìn)入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來進(jìn)行審理。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無論何時提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定特點(diǎn)具有多重屬性，表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有法律性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具備法律依據(jù)——《條例》。鑒定結(jié)論具有相應(yīng)的法律效力。鑒定必須遵守相應(yīng)的規(guī)定。

第二，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學(xué)科、鑒定機(jī)構(gòu)等等均具有專門性。

第三，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有主觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要的是專家組的主觀活動，根據(jù)事實(shí)，鑒定人提出自己的看法意見。

第四，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有準(zhǔn)司法性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是對事實(shí)的一種評判，是由對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì)。

三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論

我們研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最主要的就是研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，包括其性質(zhì)、特點(diǎn)和訴訟中證據(jù)效力。

（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的性質(zhì)

我們來看看各國對鑒定結(jié)論的規(guī)定。英美國家的訴訟理論將鑒定結(jié)論稱為“專家證言”、“意見證據(jù)”，認(rèn)為“意見是指從這些事實(shí)中推理得出的結(jié)論”[3]。實(shí)際上并不是以鑒定結(jié)論的方式出現(xiàn)，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現(xiàn)在法庭上，鑒定人實(shí)際上也是證人,鑒定意見即為“專家證言”。大陸法系國家中，鑒定人是法官的幫手，他們在法庭上比一般證人享有某種特權(quán)，如有權(quán)查閱相關(guān)卷宗詢問當(dāng)事人等。證人和鑒定人相區(qū)別，遵循古老的法諺“鑒定人是關(guān)于事實(shí)的法官”。

在原蘇聯(lián)，鑒定結(jié)論是作為一種獨(dú)立的證據(jù)形式。鑒定人和證人相區(qū)別，鑒定人不是證人，因?yàn)樗皇窍蚍ㄔ赫f明他自己看見或聽到的什么事實(shí)，也就是說，他不是證明事實(shí)，而是對事實(shí)作出分析，從科學(xué)材料或者自己專門角度來說明事實(shí)。原蘇聯(lián)將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機(jī)關(guān)）。

《中華人民共和國民事訴訟法》第63條規(guī)定了七種證據(jù)：“書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論和勘驗(yàn)筆錄”。這里鑒定結(jié)論指的法律明文規(guī)定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認(rèn)可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論也包含在內(nèi)，在訴訟中也是作為證據(jù)來使用的。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定人對發(fā)生的醫(yī)療事件,通過調(diào)查研究,運(yùn)用其專門知識和技術(shù)對案件的某些方面進(jìn)行鑒定所得出的合乎科學(xué)的結(jié)論。鑒定結(jié)論并不是案件形成時或形成后留下的客觀事實(shí)而是根據(jù)其原有的一系列證據(jù)作出的結(jié)論。它是不僅對客觀事實(shí)的反映同時還有對客觀事實(shí)的一種推斷。正是這種反映和推斷產(chǎn)生了對客觀事實(shí)的認(rèn)定，也就形成了鑒定結(jié)論。鑒定的過程是解釋和評斷的過程，鑒定結(jié)論是依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行科學(xué)解釋、評斷所得出的推斷結(jié)果，不是對客觀事實(shí)的直接反映，同時也不是客觀事實(shí)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不是一種獨(dú)立的原始證據(jù)，也不是直接證據(jù)，而是一種衍生證據(jù)。無論是訴訟前的得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論還是訴訟中得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中其本質(zhì)都是證據(jù)。

二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的特點(diǎn)

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的直接結(jié)果，鑒定結(jié)論的性質(zhì)直接決定了其證據(jù)形式的特點(diǎn)：

第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主客觀雙重性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定活動的結(jié)果，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主觀性質(zhì)必然帶來其結(jié)論的主觀性，但并不是否定鑒定對醫(yī)療行為的認(rèn)定，否定鑒定結(jié)論的客觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對醫(yī)療行為作出一個客觀的評判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因?yàn)殍b定主要就在于評判部分。

第二，真實(shí)和失真的雙重傾向性。鑒定的科學(xué)性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結(jié)論具備更大的真實(shí)性，但是由于醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的特殊的科學(xué)，人類對疾病的認(rèn)識還沒有達(dá)到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。

第三，鑒定結(jié)論客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性。《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》對鑒定作了一系列的嚴(yán)格規(guī)范，特別是程序性規(guī)范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴(yán)格的條件進(jìn)行，才能保證鑒定結(jié)論的客觀真實(shí)性。如鑒定人的回避等等。

（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中的證據(jù)效力

鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)（《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》41條），也是雙方當(dāng)事人進(jìn)行協(xié)商的依據(jù)，在這兩種行為中鑒定結(jié)論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結(jié)論在民事訴訟中的相關(guān)問題。包括訴訟中移交醫(yī)學(xué)會進(jìn)行鑒定作出的鑒定結(jié)論，還包括訴前已經(jīng)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中的證據(jù)效力問題。

筆者認(rèn)為無論訴訟前或訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有同等的效力。訴訟前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不能視為書證，也應(yīng)該視為鑒定結(jié)論。一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會）是唯一的，無論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。

前面已述及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是法定證據(jù)的一種。任何一種證據(jù)都必須依法定程序經(jīng)司法人員審查或當(dāng)事人提供經(jīng)法庭質(zhì)證后才可以作為判案的依據(jù)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論同樣如此。只有當(dāng)其真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性被充分證實(shí)后才能被法官采信。而且，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性等特點(diǎn)，更要求我們做好鑒定結(jié)論的審查和質(zhì)證。但是我國現(xiàn)行法缺乏對其采信應(yīng)有的審查、質(zhì)證等有效的程序性規(guī)定，應(yīng)該盡快加以有效地規(guī)范。

1．法院對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[法釋{2001}33號]（下稱《證據(jù)規(guī)定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力?！?9條規(guī)定了法院對鑒定書的格式進(jìn)行審查?？梢?，法院對法院委托的鑒定得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的結(jié)論持絕對之肯定態(tài)度，法院無須對鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查。雙方當(dāng)事人委托的則未作規(guī)定?！蹲C據(jù)規(guī)定》77條已經(jīng)明文規(guī)定鑒定結(jié)論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對待鑒定結(jié)論，應(yīng)該對鑒定結(jié)論進(jìn)行程序性審查和實(shí)質(zhì)性審查。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應(yīng)該有查明的義務(wù)來認(rèn)定其證據(jù)能力。法官可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、法理和良知，對醫(yī)療事故鑒定人員、醫(yī)療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論、鑒定書的格式等進(jìn)行合法性審查。在上述幾點(diǎn)的合法性都得以確認(rèn)之后，才可以于以采信。以確保鑒定結(jié)論的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性，正確認(rèn)定案件。對于不合法的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)不于采信，要求醫(yī)學(xué)會另行組織專家組進(jìn)行從新鑒定。新條例并未規(guī)定法院對鑒定的審查權(quán)、否定權(quán)，這是應(yīng)然的。鑒于《條例》的行政法規(guī)的性質(zhì)，無權(quán)對司法程序、法院職權(quán)作出規(guī)定。最高院在法[2003]20號通知中已經(jīng)作出了一定的確認(rèn)：“人民法院對司法鑒定的申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理?！卑凑辗ɡ?，法院有權(quán)對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行審查的，對鑒定結(jié)論也應(yīng)該積極進(jìn)行審查，無論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結(jié)論應(yīng)該一視同仁地進(jìn)行審查。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性，法院對審查有困難時可以考慮引進(jìn)專家輔助人，作為對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑、幫助法庭審查的專門人員，其費(fèi)用可以由敗訴方承擔(dān)。否則，對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查最終還是流于形式。

2．雙方當(dāng)事人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的質(zhì)證

《中華人民共和國民事訴訟法》66條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證。”《證據(jù)規(guī)定》47條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”根據(jù)直接言詞原則，雙方當(dāng)事人應(yīng)該對案件的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，排除合理疑點(diǎn)，才能說明其證據(jù)效力，才能被法院采信。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種同樣要由雙方進(jìn)行質(zhì)證。《證據(jù)規(guī)定》61條使欠缺醫(yī)學(xué)專門知識的當(dāng)事人借助訴訟（專家）輔助人對鑒定結(jié)論提出有抗辯力的質(zhì)疑，有助于法庭的對抗，有助于法官理性判斷鑒定結(jié)論，確保公正公平與正義。《證據(jù)規(guī)定》59條“鑒定人應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)事人質(zhì)詢?！边@必然要求鑒定人必須出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，回答對方問題，解釋說明鑒定問題，解釋說明鑒定過程，特別是鑒定結(jié)論中的疑點(diǎn)，論證其結(jié)論的科學(xué)依據(jù)。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質(zhì)證流于形式。江蘇省高級人民法院調(diào)查的100例案件中，只有一件案件在審理過程中，法醫(yī)出庭就鑒定結(jié)論回答當(dāng)事人的提問。由于法官缺乏專門知識，受害人缺乏專門知識，而鑒定人又不出庭對鑒定結(jié)論進(jìn)行論證，造成的直接后果是鑒定結(jié)論的庭審質(zhì)證流于形式。[4]

鑒定人出庭是質(zhì)證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權(quán)利義務(wù)問題，目前我國法律未作出明確規(guī)定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人是醫(yī)學(xué)會臨時召集的專家鑒定組，鑒定結(jié)論采用的是少數(shù)服從多數(shù)的合議制。專家鑒定組成員均應(yīng)該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動，提出了自己的見解。但是鑒定結(jié)論是這“臨時集體”的共同結(jié)論，鑒定人中可能有人持有不同意見。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質(zhì)證就成了一個問題。如果規(guī)定所有鑒定人都有出庭的義務(wù)，那么強(qiáng)加給持不同意見的鑒定人一個難以做到的任務(wù)，這是講不通的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人的出庭問題是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度與現(xiàn)代訴訟制度接軌中面臨的一個重要問題。

目前，我們可以這樣規(guī)定，作出簽發(fā)鑒定書的專家鑒定組組長即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔(dān)下列義務(wù)：按時出庭；在法庭上依法陳述鑒定報(bào)告；接受雙方當(dāng)時人的質(zhì)詢。特殊情況下，經(jīng)過法庭許可也可以不出庭參加質(zhì)證，但是必須接受“書面質(zhì)證”。法官或當(dāng)事人對鑒定書書面提出疑點(diǎn)，書面文件交給組織鑒定的醫(yī)學(xué)會，由原專家鑒定組給予書面答復(fù)。答復(fù)意見由鑒定組組長簽字，加蓋醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章。

經(jīng)法院審核和庭審質(zhì)證，該鑒定結(jié)論無足夠合理疑點(diǎn)，當(dāng)事人或者法官無足夠證據(jù)據(jù)以反駁，鑒定結(jié)論的證據(jù)效力即被法院認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)作為判案的依據(jù)。法院或當(dāng)事人對鑒定結(jié)論持有異議，應(yīng)當(dāng)陳述其理由，鑒定結(jié)論法院采信與否都應(yīng)當(dāng)在判決書中說明理由。

四、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的監(jiān)督機(jī)制

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對是醫(yī)療行為事實(shí)的判定，直接影響到雙方協(xié)商和訴訟結(jié)果。其活動過程必須依法受到監(jiān)督。目前已經(jīng)存在相關(guān)的監(jiān)督，比如：程序合法性監(jiān)督，由衛(wèi)生行政部門審查其鑒定程序。目前的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，我們應(yīng)該加快完善監(jiān)督機(jī)制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強(qiáng)審查，庭審專家質(zhì)證。在這里主要分析責(zé)任承擔(dān)問題，應(yīng)該盡快建立錯鑒追究制度。

（一）錯鑒責(zé)任追究制度

錯鑒責(zé)任追究制度，是指對于鑒定人主觀上故意或過失作出錯誤的或虛假的醫(yī)療事故鑒定，造成被鑒定人經(jīng)濟(jì)損失或其他嚴(yán)重?fù)p害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責(zé)任的制度。

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當(dāng)事人再次鑒定的權(quán)利以防止錯鑒的發(fā)生，防止錯鑒給當(dāng)事人帶來不必要的損失。

目前的現(xiàn)狀是二次鑒定制度，對于錯鑒不承擔(dān)任何責(zé)任。建立錯鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經(jīng)賦予了專家們過多的負(fù)擔(dān)，再加上錯鑒追究制度是否會讓眾多的專家們?nèi)缏谋”?，加重鑒定專家的心靈負(fù)擔(dān)呢？我們就要掌握一個度的問提。

我們可以考慮設(shè)立這樣一個錯案追究制度：首次鑒定，已經(jīng)賦予當(dāng)事人再次鑒定的救濟(jì)途徑，鑒定人不承擔(dān)錯鑒責(zé)任。由中華醫(yī)學(xué)會設(shè)立全國性的專家鑒定組每月定期從各地省級鑒定的鑒定中抽查，對整個鑒定進(jìn)行檢查，是否存在錯鑒情況。存在錯鑒的原則上不于糾正，除非應(yīng)法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長）和醫(yī)學(xué)會的責(zé)任。可以考慮給專家組長小數(shù)額的罰款、和小范圍內(nèi)通報(bào)。給當(dāng)事人造成嚴(yán)重?fù)p失的由醫(yī)學(xué)會承擔(dān)責(zé)任。但是對于錯鑒法院已經(jīng)結(jié)案的不予糾正，以維護(hù)鑒定，以及法律的公正。

（二）關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的可訴性

筆者認(rèn)為，目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不存在，也不應(yīng)該存在可訴性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為。醫(yī)學(xué)會出具的相當(dāng)與咨詢結(jié)論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論不存在可訴性。

五、結(jié)束語

目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。可以說在目前的情況下對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠規(guī)定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過程中存在一些問題。我們應(yīng)該明確：醫(yī)學(xué)會是從事醫(yī)療鑒定（包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療行為過錯鑒定，行為過錯和損害后果的因果關(guān)系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結(jié)論是一種證據(jù)，法院和當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加以審查和質(zhì)證，鑒定人應(yīng)該出庭接受質(zhì)證，同時應(yīng)該完善相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。最高院應(yīng)該盡快出臺相關(guān)的司法解釋，使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權(quán)威，以更好地解決醫(yī)療損害賠償糾紛。

【注釋】

[1]羅豪才.行政法學(xué)[M].北京大學(xué)出版社(P73)

[2]龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈達(dá)明.英美證據(jù)法[M].中信出版社（P93）

篇4

二、肌質(zhì)美的藝術(shù)表現(xiàn)

書籍封面是一本書的第一印象，封面材料，而且布藝材料與造型、色彩之間的和諧統(tǒng)一也是創(chuàng)作一件好的書籍封面作品的保證。所以，材料的選擇關(guān)系到一本書的整體裝幀效果，但是，將布藝材料與其它造型元素的和諧也是關(guān)鍵一步。兩者的有機(jī)結(jié)合，能增加書刊成品對讀者的吸引力，反之如果結(jié)合不好，就會影響書刊本冊在市場上的地位。在現(xiàn)代書籍封面設(shè)計(jì)中，多是以廉價方便的紙作為材質(zhì)，它的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見不容忽視的，但缺點(diǎn)也是致命的，它只能從版式創(chuàng)意上給書籍內(nèi)容以表達(dá)傳遞，不能叫讀者從書籍的外在體驗(yàn)上有所感受。而利用布藝材質(zhì)就可以輕而易舉的辦到。比如嬰兒用書，需要注重嬰兒的生理特征和生活特征，嬰兒喜歡撕扯書頁，對書的信息量要求不大，但對安全性要求很嚴(yán)。如果用各色布藝來制作書籍封面，而內(nèi)頁圖畫都具有立體效果的布畫，圖形栩栩如生，呼之欲出。而且布做的書耐撕扯，柔軟而安全，視覺效果好，寶寶翻看也非常方便，同時，兒童在翻看布藝材質(zhì)的書籍過程當(dāng)中，對小朋友不同質(zhì)感和肌理的變化的感知會更加強(qiáng)烈，可謂是一舉多得。在書籍封面的設(shè)計(jì)中，將真實(shí)的布藝材質(zhì)和肌理運(yùn)用到封面和內(nèi)頁材料中去，借助真實(shí)的材質(zhì)觸感傳達(dá)信息，會帶給讀者更加豐富的視觸覺感受和審美體驗(yàn)，布藝材料的柔軟、溫暖、女性氣息濃，以及它樸實(shí)、溫馨、懷舊的感覺，不管是捧一本書在手心，或者將書隨手一卷，或?qū)箍墼跁溃S時觸摸到的封面材質(zhì)的手感變化，會隨同書的內(nèi)容同時被閱讀者接受，并且會讓人細(xì)細(xì)品味，流連忘返。

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2危險(xiǎn)因素及病原學(xué)

結(jié)核性腦膜炎的危險(xiǎn)因素包括年齡，合并艾滋病感染，營養(yǎng)不良，兒童近期麻疹感染，酗酒，惡性腫瘤，成人免疫抑制藥物的使用以及社區(qū)疾病的流行。兒童患者尤其是＜5歲的幼兒TBM的發(fā)病率顯著增高。結(jié)核性腦膜炎的致病菌為結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分支桿菌是一種革蘭氏陽性、需要、有芽孢的、無運(yùn)動能力的放線菌目。它具有抗酸性，最常見的抗酸染色法為Ziehl-Neelsen染色法。改良羅氏培養(yǎng)基為培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌最常見及最廣泛使用的培養(yǎng)基。TBM主要發(fā)生在免疫力低下的患者中，合并HIV感染、酗酒、營養(yǎng)不良等患者中TBM的比例明顯增高。結(jié)核分枝桿菌主要通過飛沫傳播。結(jié)核分枝桿菌主要在肺泡巨噬細(xì)胞中繁殖。細(xì)菌通過血液循環(huán)，在2-4周內(nèi)播散到肺外組織以及腦膜、腦實(shí)質(zhì)相鄰部位產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫。這些病灶通常存在于腦膜和大腦表面的軟腦膜或室管膜下。肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌可處于休眠狀態(tài)數(shù)年。當(dāng)干酪樣肉芽腫內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔時可發(fā)展為結(jié)核性腦膜炎。

3發(fā)病機(jī)理

3.1病原體因素

目前全球主要發(fā)現(xiàn)有四個基因譜：印度洋、東亞、東非/印度、歐美[7]。不同基因型的結(jié)核分枝桿菌的菌株致病性不同。例如，北京株的結(jié)核分枝桿菌與TBM的發(fā)病關(guān)系密切，歐美菌株主要引起肺結(jié)核[8]。此外，這兩種不同基因型的結(jié)核分枝桿菌侵犯在宿主時中臨床表現(xiàn)不同。例如，由東亞/北京基因型的菌株引起的腦膜炎的病程相對較短，并且表現(xiàn)為腦脊液中的白細(xì)胞數(shù)降低，這表明不同基因型的結(jié)核桿菌能影響疾病的進(jìn)程以及顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)[9]。東亞/北京型菌株與耐藥性結(jié)核以及HIV的高發(fā)病率緊密相關(guān)。泰國的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)東亞/北京菌株的一些亞型與TBM的CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)以及疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，但是與死亡率無明顯相關(guān)性。

3.2宿主因素

結(jié)核分枝桿菌是一種寄住在宿主巨噬細(xì)胞的吞噬小體中的細(xì)胞內(nèi)寄生病原體。受感染的巨噬細(xì)胞凋亡是宿主殺滅結(jié)核分枝桿菌的一個有效機(jī)制。結(jié)核分枝桿菌已進(jìn)化出多種基因型以對抗宿主的免疫反應(yīng)，使得它能夠在宿主的巨噬細(xì)胞內(nèi)長期存活和繁殖。結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁中兩種重要的糖脂:前體脂甘露糖、脂阿拉伯甘露糖脂。脂阿拉伯甘露糖參與抑制了吞噬小體的成熟、細(xì)胞的凋亡、巨噬細(xì)胞的γ干擾素信號以及樹突狀細(xì)胞分泌IL-12。有研究表明，致病性的北京菌株可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌大量TNF-α，IL-10，并且下調(diào)Toll樣受體-2、Toll樣受體-4以及MHC-Ⅱ類分子的表達(dá)。宿主基因的異常能增加結(jié)核分枝桿菌的易感性[10、11]。有研究發(fā)現(xiàn)LTAH4基因能夠干擾體內(nèi)TNF水平并且通過觸發(fā)異常的炎癥反應(yīng)增加TBM的易感性。一些研究人員還發(fā)現(xiàn)了P2X7受體（一種ATP-Ca2+門控通道）基因具有多態(tài)性。通常情況下，P2X7受體的激活可誘導(dǎo)宿主細(xì)胞的凋亡和感染性結(jié)核桿菌的死亡。但是具有多態(tài)性的宿主的巨噬細(xì)胞出現(xiàn)了凋亡障礙以及殺滅結(jié)核分枝桿菌的缺陷。目前發(fā)現(xiàn)Toll樣受體的多樣性與TB的發(fā)病有關(guān)。Toll樣受體有12個成員，分別能識別病原體、激活并啟動固有免疫、產(chǎn)生細(xì)胞因子，最終促進(jìn)適應(yīng)性免疫應(yīng)答的形成。一項(xiàng)最新的調(diào)查研究顯示，Toll-IL-1受體域的適配蛋白基因的單核苷酸多態(tài)性與TBM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)緊密相關(guān)。Toll樣受體-2的多態(tài)性已被證明能夠增加宿主患嚴(yán)重形式的結(jié)核如結(jié)核性腦膜炎、粟粒樣肺結(jié)核的易感性[12]。這些基因中的單核苷酸的多態(tài)性被認(rèn)為是影響細(xì)胞因子的水平以及個體對結(jié)核的易感性及抵抗性。γ干擾素基因的多態(tài)性也與結(jié)合的易感性相關(guān)。宿主的易感性與多種因素相關(guān)，如患者年齡、致病菌的基因型、病原體的毒性、合并HIV感染以及其他未知的因素。

3.3免疫發(fā)病機(jī)制

TBM的免疫發(fā)病機(jī)制至今仍不十分清楚。結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞立即識別它們并啟動相應(yīng)的固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答。隨后的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致血腦屏障的破壞、腦水腫以及顱內(nèi)壓的增高。小膠質(zhì)細(xì)胞是CNS對結(jié)核桿菌產(chǎn)生免疫化學(xué)反應(yīng)的主要細(xì)胞。一些研究顯示，小膠質(zhì)細(xì)胞能夠產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，啟動或促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫應(yīng)答（通過促進(jìn)外周組織中的免疫細(xì)胞進(jìn)入腦組織）。血清及腦脊液中TNF-α、γ干擾素升高的水平與結(jié)核性腦膜炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。目前有研究證實(shí)合并HIV感染的患者中腦脊液炎癥反應(yīng)可減輕。腦脊液中的γ干擾素水平的降低與死亡獨(dú)立相關(guān)，這表明γ干擾素能夠提高宿主的免疫及生存[13]。

4病理學(xué)特征

空氣中飛沫中的結(jié)核分支桿菌進(jìn)入人體后觸發(fā)肺泡巨噬細(xì)胞的級聯(lián)反應(yīng)。菌血癥初期，結(jié)核分枝桿菌可血行傳播至身體各個部位，包括腦膜。TBM容易侵犯大腦基底部，引起腦膜應(yīng)對結(jié)核分枝桿菌抗原的強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。TBM特征性的病理學(xué)特點(diǎn)是腦膜的炎性反應(yīng)、纖維蛋白性滲出、結(jié)核性血管炎以及腦脊液流出通路受阻導(dǎo)致腦積水。結(jié)核性滲出物經(jīng)在腦組織表面會產(chǎn)生不同程度的腦水腫、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤、反應(yīng)性的小膠質(zhì)細(xì)胞增生，這些反應(yīng)被統(tǒng)稱為“邊緣性腦炎”。TBM顯微鏡下的病理學(xué)特征為上皮細(xì)胞肉芽腫形成、朗格漢斯細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤以及干酪樣壞死。70%的患者有不同程度的血管炎和腦梗死，而大腦中動脈等的大面積腦梗塞僅見于3.2%的患者。滲透、增殖性和壞死性血管炎是導(dǎo)致血栓形成的血管病理基礎(chǔ)。腦血管的變化特征為炎性反應(yīng)、血管痙攣、收縮，最終導(dǎo)致腦血栓形成。通過炎性滲出物的腦膜靜脈也表現(xiàn)出了不同程度的靜脈炎。基底池和室管膜的滲出物粘連，室間孔、中腦導(dǎo)水管和第Ⅳ腦室正中孔或側(cè)裂孔狹窄閉塞，腦脊液循環(huán)受阻，導(dǎo)致不同程度的梗阻性腦積水。

5臨床表現(xiàn)

醫(yī)學(xué)研究委員會量表用來評估TBM的嚴(yán)重程度。根據(jù)這個量表，TBM患者病程可分為三期:Ⅰ期的病人意識完全清醒并且無局灶性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；Ⅱ期患者可有感覺異常和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀如輕偏癱和顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ期病人可有昏迷和嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害如多顱神經(jīng)損害、嚴(yán)重的偏癱或截癱。大多數(shù)結(jié)核性腦膜炎患者在發(fā)展為腦膜刺激癥狀之前2-8周有前驅(qū)不明原因的感染等疾病病史。常見的非特異性癥狀包括:疲倦、納差、乏力、體重減輕、發(fā)熱、頭痛及肌肉酸痛。疾病發(fā)展到一定階段患者可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害、視力下降、局灶性神經(jīng)功能缺損、頸項(xiàng)強(qiáng)直、顱內(nèi)壓增高等癥狀。老年患者常缺乏非典型臨床癥狀延誤診斷。老年人結(jié)核性腦膜炎患者可出現(xiàn)亞急性癡呆如記憶障礙和人格改變的典型額葉樣病變。小兒患者常表現(xiàn)為精神行為異常。HIV陽性患者癲癇的發(fā)病率明顯增高。癲癇約發(fā)生在50%的小兒患者以及5%的成人TBM患者。癲癇患者的預(yù)后較差。低鈉血癥是TBM患者中常見的代謝異常，與預(yù)后不良相關(guān)。反復(fù)嘔吐、ADH分泌異常以及腦性耗鹽綜合征是低鈉血癥的常見原因。低鈉血癥可加重腦水腫，因此需要緊急處理。ADH分泌異常型高鈉血癥多由于下丘腦功能障礙分泌過多的ADH導(dǎo)致鈉水儲留，低鈉血癥多為正常容量型或高容量型。腦性耗鹽綜合征目前認(rèn)為是由于抗利鈉肽水平升高導(dǎo)致尿鈉丟失過多，并伴隨水分的丟失。臨床補(bǔ)鈉不可過快，防止發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解綜合征。顱內(nèi)壓增高是TBM患者最常見的癥狀，并且與死亡率和致殘率相關(guān)。顱內(nèi)壓增高最常見的原因是腦積水，其次是腦水腫。顱內(nèi)壓增重者可發(fā)生腦疝形成。CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大和腦積水。顱內(nèi)壓增高及腦積水往往提示預(yù)后不良。約有20%-30%的患者會出現(xiàn)顱神經(jīng)的損害。第Ⅵ顱神經(jīng)損害較常見，第Ⅲ、第Ⅳ顱神經(jīng)較少受累。顱神經(jīng)受影響主要是因?yàn)榛撞康臐B出物包繞神經(jīng)干或者顱內(nèi)壓增高所致。視力減退也是TBM一種常見并發(fā)癥。視神經(jīng)損害可能的原因?yàn)椋阂暯徊嫘灾刖W(wǎng)膜炎、大量腦積水導(dǎo)致第三腦室受壓壓迫視神經(jīng)、視神經(jīng)肉芽腫或乙胺丁醇的毒副作用。約有70%的TBM患者發(fā)生腦梗塞。梗塞的部位多位于內(nèi)囊、基底節(jié)、丘腦等部位。梗塞多發(fā)生于內(nèi)側(cè)丘紋動脈及丘腦穿通動脈供血區(qū)。大腦后動脈及其分支的供血區(qū)很少受累。梗死可無癥狀，也可以導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡，并且與預(yù)后不良相關(guān)[14]。兒童患者中基底節(jié)和內(nèi)囊梗死的預(yù)后較差。單純半球的梗塞預(yù)后良好。有證據(jù)表明，疾病早期發(fā)生的梗塞多由于血管痙攣所致，后期主要原因是血管內(nèi)膜增生[15]?？菇Y(jié)核治療不能降低腦梗塞的發(fā)病率。

6診斷與鑒別診斷

TBM的早期診斷是改善臨床預(yù)后的基礎(chǔ)。僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)難以確診或排除TBM，往往確診時已經(jīng)發(fā)生了腦損傷。目前TBM的診斷仍缺乏一個快速、靈敏的方法。

6.1腦脊液檢查

腦脊液檢查是TBM確診的重要檢查方法。特征性的腦脊液改變有助于鑒別其他類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。典型腦脊液改變?yōu)榧?xì)胞數(shù)增多，以單核為主，蛋白增高，糖及氯化物降低。HIV感染患者CSF中細(xì)胞數(shù)可為0。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為腦脊液中找到結(jié)核分支桿菌。TBM患者腦脊液抗酸桿菌涂片的陽性率僅有5-30%。腦脊液培養(yǎng)陽性的臨床診斷率為25%-70%，但是耗時長。HIV相關(guān)的結(jié)核性腦膜炎細(xì)菌涂片和腦脊液培養(yǎng)的陽性率分別為69%和87.9%。增加腦脊液樣本量以及延長涂片檢查時間（至少30min）及反復(fù)檢查可提高涂片的陽性率[16]。腦脊液的標(biāo)本量、癥狀持續(xù)時間、腦脊液中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、乳酸水平、糖量均與診斷有關(guān)。ADA在全身組織中均有分布，在淋巴組織尤其是活動性T淋巴細(xì)胞中水平增高，被認(rèn)為是細(xì)胞免疫的標(biāo)志物。近期一項(xiàng)Meta分析顯示ADA診斷的靈敏度和特異性分別為79%和91%[17]。但是目前認(rèn)為診斷TBM缺乏特異性，不推薦作為TBM的常規(guī)診斷方法[18]，ADA水平升高只能進(jìn)一步幫助確診TBM。聚合酶鏈反應(yīng)是檢測腦脊液中結(jié)核分枝桿菌的DNA的一種常用方法。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的靈敏度和特異性分別為39%和100%，而是用PCR技術(shù)檢測的靈敏度和特異性為75%和100%。腦脊液TB培養(yǎng)陽性的患者靈敏度顯著提高。選擇合適的結(jié)核分枝桿菌特異性的DNA以及防止腦脊液標(biāo)本污染是獲得高特異性的關(guān)鍵。腦脊液中找到結(jié)核分枝桿菌仍然是診斷的一個巨大的挑戰(zhàn)。一些新型的診斷方法如顯微藥物敏感性實(shí)驗(yàn)（MODS）、ELISA法檢測脂阿拉伯甘露糖抗原正在研究中。

6.2影像學(xué)診斷

CT和MRI是TBM的診斷和并發(fā)癥的評估常用的影像學(xué)檢查方法。腦積水、結(jié)核瘤以及腦膜強(qiáng)化是TBM常見的影像學(xué)特征[19]。TBM的CT特點(diǎn)包括基底池的強(qiáng)化、滲出物，腦積水以及腦室周圍梗死灶。腦積水及基底池強(qiáng)化是最常見的異常表現(xiàn)。平掃CT上基底池高密度影被認(rèn)為是敏感性和特異性的表現(xiàn)。脈絡(luò)膜從強(qiáng)化以及腦室擴(kuò)大應(yīng)高度懷疑TBM。常見的異常表現(xiàn)包括：腦積水，腦膜及基底池強(qiáng)化，腦梗死和局灶性/彌漫性腦水腫，結(jié)核瘤。TBM患者腦積水與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不良存在相關(guān)性[20]。MRI比CT檢查敏感性更高。MRI增強(qiáng)檢查可在疾病早期發(fā)現(xiàn)腦膜的強(qiáng)化，有報(bào)道稱高達(dá)39%的TBM患者早期MRI可出現(xiàn)異常表現(xiàn)。在MRI成像中，局部的腦膜強(qiáng)化比彌漫性腦膜強(qiáng)化更常見。此外，胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核尤其是粟粒性肺結(jié)核應(yīng)高度懷疑TBM。

6.3鑒別診斷

各種類型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、血管疾病、炎癥性疾病、腫瘤都需與TBM相鑒別。有時難以同部分細(xì)菌性腦膜炎鑒別。TBM有六大特征：病程超過5天，頭痛，腦脊液細(xì)胞數(shù)＜1000×106/L，顏色淡黃或微混，淋巴細(xì)胞比例＞30%，蛋白含量增高＞1g/L[21]。一些炎癥性或自身免疫性疾?。ㄈ鏦egener肉芽腫、結(jié)節(jié)?。┏艘鹉X膜的炎癥外，還會引起其他器官的炎癥。隱球菌性腦膜炎患者中頭痛通常是最主要的有時甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。隱腦患者中腦膜刺激征常不明顯，神經(jīng)影像學(xué)檢查往往也是正常的。腦脊液墨汁染色找到隱球菌可確診。弓形蟲感染患者也可以表現(xiàn)為彌漫性的腦膜炎癥。腦脊液中葡萄糖的濃度明顯降低時，應(yīng)考慮到癌性腦膜炎的可能。約有5%的腫瘤患者出現(xiàn)癌性腦膜炎。原發(fā)性彌漫性腦膜膠質(zhì)瘤是一種罕見情況，即異位細(xì)胞巢的神經(jīng)膠質(zhì)瘤種植在軟腦膜上產(chǎn)生類似于慢性感染性炎癥的表現(xiàn)。

7結(jié)核性腦膜炎和人類免疫缺陷

病毒HIV感染患者TBM的發(fā)病率和死亡率明顯增加。一些研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染并不會改變TBM患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)。HIV陽性患者CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少。HIV感染會削弱CSF的炎癥反應(yīng)，大多數(shù)HIV患者腦脊液中可無炎性改變[22]。然而，另外一些相反的研究表明，HIV-陰性TBM患者與HIV-陽性TBM患者臨床表現(xiàn)仍存在不同。例如，有研究指出HIV感染患者中胸片提示活動性肺結(jié)核的比例更高，而TBM的經(jīng)典CT成像（梗阻性腦積水和基底池強(qiáng)化）卻不太突出。HIV-陰性患者顱內(nèi)占位性病變更加常見。已有報(bào)道多重耐藥性TBM的感染及腦脊液的非炎癥性改變。早期的研究發(fā)現(xiàn)，HIV感染的TBM患者的嗜中性粒細(xì)胞增多、腦脊液細(xì)菌涂片及培養(yǎng)的陽性率高，對抗結(jié)核藥物的耐藥性高。

8多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎

（MDR-TBM）耐藥性TBM已成為一個日益嚴(yán)重的問題，多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的死亡率高達(dá)100%[23]。2007年，全球大約有50萬例多重耐藥性結(jié)核病,2008年約有44萬MDR-TBM患者，其中印度和中國患者約占一半比例。在結(jié)核高發(fā)病率國家中，MDR-TBM所占比例約為1%-14%甚至更高。HIV患者中結(jié)核菌的耐藥性更常見。單純異煙肼耐藥或合并鏈霉素耐藥對患者的生存率無明顯影響，但是合并HIV感染的患者死亡率明顯升高。

9臨床治療及預(yù)后

TBM患者應(yīng)早期開始抗結(jié)核治療?？菇Y(jié)核治療往往需要在找到結(jié)核桿菌之前的經(jīng)驗(yàn)治療。常用的一線抗結(jié)核藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇。二線抗結(jié)核藥物有乙硫異煙肼、環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸、卷曲霉素等。喹諾酮類藥物主要用于耐藥性結(jié)核的抗菌治療。大多數(shù)一線抗結(jié)核藥物（乙胺丁醇除外）都能很好的通過血腦屏障。

9.1抗結(jié)核藥物治療方案目前，對TBM的抗結(jié)核治療仍沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織推薦以抗結(jié)核為基礎(chǔ)的治療。目前對TBM患者推薦至少3個月的強(qiáng)化治療和至少6個月的鞏固治療。強(qiáng)化治療方案包括四種一線抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平膠囊、吡嗪酰胺和鏈霉素。TBM患者中抗結(jié)核治療的鞏固階段通常延續(xù)7-10個月。美國胸科協(xié)會指南推薦TBM較長時間（9-12個月）的抗結(jié)核治療。HIV陽性患者的抗結(jié)核治療與HIV陰性患者治療相同。當(dāng)患者對合適的抗結(jié)核藥物的反應(yīng)不佳或既往有耐藥性肺結(jié)核病史時應(yīng)考慮到多重耐藥性結(jié)核性腦膜炎的可能。有效的指南推薦抗結(jié)核方案至少包括五種藥物。治療方案應(yīng)包括鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物。在這五種藥物中，必須包含喹諾酮類。治療包括初始的6個月強(qiáng)化治療以及后期12-18個月的鞏固治療。隨著廣泛耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)（一種耐多藥結(jié)核病至少對異煙肼和利福平，所有氟喹諾酮類，和至少一個的可注射的藥物，如丁胺卡那霉素，卡那霉素，卷曲霉素等產(chǎn)生耐藥），對TBM的治療提出巨大的挑戰(zhàn)。免疫重建炎癥綜合征在合并HIV感染的結(jié)核患者中也存在致命性的危險(xiǎn)。這一并發(fā)癥可能在使用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療初期或治療后3個月后出現(xiàn)。免疫重建炎癥綜合征的特點(diǎn)是CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少。同時服用抗結(jié)核藥物和抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物可能會產(chǎn)生明顯的藥物的相互作用。例如，有利福平誘導(dǎo)的細(xì)胞色素P-450、P-糖蛋白導(dǎo)致非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，尤其是蛋白酶抑制劑的濃度降低。這一效應(yīng)潛在性削弱了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的療效。

9.2類固醇激素激素可以明顯降低TBM的死亡率以及減輕存活者的神經(jīng)功能缺損。有研究證明使用地塞米松可改善TBM的預(yù)后，這可能是因?yàn)榈厝姿赡軠p輕腦水腫以及腦梗死的發(fā)生率。皮質(zhì)類固醇激素在TBM患者中的具體作用機(jī)制仍不明確。目前認(rèn)為TBM患者的高死亡率和致殘率與顱內(nèi)的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重性有關(guān)。皮質(zhì)類固醇激素可能由于減輕腦實(shí)質(zhì)和腦膜的炎癥反應(yīng)、腦水腫以及顱內(nèi)壓增高。皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為可以調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子。Simmons和他的同事證明，皮質(zhì)類固醇激素治療改善預(yù)后并不是因?yàn)榻閷?dǎo)腦脊液中免疫炎癥介質(zhì)的改變或者通過抑制外周T細(xì)胞對對結(jié)核分枝桿菌的免疫應(yīng)答[24]。基質(zhì)金屬蛋白酶為細(xì)胞外基質(zhì)降解的介質(zhì)并且與CNS的一些炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。最新一項(xiàng)研究證實(shí)，地塞米松能夠在治療早期降低腦脊液中金屬蛋白酶-9的濃度。作者認(rèn)為，這可能是皮質(zhì)類固醇激素能夠改善TBM預(yù)后的機(jī)制之一[25]。

9.3預(yù)后TBM的早期診斷和治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。然而，抗結(jié)核治療只能使不到50%的患者免于死亡和殘疾。成人皮質(zhì)類固醇激素的使用與死亡率的下降明顯相關(guān)。在疾病早期階段開始使用激素可明顯降低死亡率和致殘率。一些研究認(rèn)為腦脊液中細(xì)胞比例，尤其是白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低與死亡率呈正相關(guān)。存活患者與腦脊液中淋巴細(xì)胞比例減少及中性粒細(xì)胞比例升高，這提示中性粒細(xì)胞的比例有保護(hù)作用?；颊吣挲g＜5歲，＞50歲以及病程超過2個月的患者死亡率最高。兒科的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，治療后只有20%患者能夠完全恢復(fù)，80%的患者死亡或者殘疾。在大多數(shù)研究中，疾病的分期是與死亡率相關(guān)的一個關(guān)鍵因素。一些研究指出，五大因素與預(yù)后相關(guān)：疾病的Ⅲ期階段，低血糖水平，CSF/外周血血糖比，CSF蛋白水平，以及影像學(xué)檢查異常。在對TBM患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，種族、疾病的分期、抽搐、運(yùn)動功能、腦干功能障礙以及腦梗死為TBM預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。合并HIV感染的TBM患者死亡率更高。在一項(xiàng)比較研究中，HIV感染患者死亡率為63.3%、而HIV陰性患者死亡率僅為17.5%。

篇6

服裝面料再造藝術(shù)要嚴(yán)格遵循設(shè)計(jì)原則，以設(shè)計(jì)原則為重要評價標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)面料再造藝術(shù)的規(guī)范性與合理性。面料再造藝術(shù)應(yīng)以功能性為主要設(shè)計(jì)原則，充分體現(xiàn)服裝設(shè)計(jì)對人們體感的影響，根據(jù)季節(jié)、場合、人群等的不同，進(jìn)行合理化的設(shè)計(jì)。例如，冬季毛呢應(yīng)選擇相對厚實(shí)、緊密的面料以達(dá)到保暖的效果；對于高級宴會的禮服應(yīng)選擇絲滑、垂感好的面料，以滿足環(huán)境的需要。對于服裝設(shè)計(jì)而言，面料再造藝術(shù)應(yīng)以功能性為重要基礎(chǔ)，在保證一定實(shí)用價值的基礎(chǔ)上進(jìn)行美感和藝術(shù)的體現(xiàn)是正確之選。

2藝術(shù)性

不同的面料具有不同的藝術(shù)用途和藝術(shù)氣質(zhì)，服裝面料都具備一定的工藝特點(diǎn)，對面料設(shè)計(jì)工藝要求很高。在原有面料一次性設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行再設(shè)計(jì)，進(jìn)行巧妙的設(shè)計(jì)和改造，能從中挖掘面料的深度藝術(shù)內(nèi)涵，利用專業(yè)性的工藝技巧對服裝的面料進(jìn)行完善和創(chuàng)新，以增強(qiáng)藝術(shù)和視覺效果，是服裝面料再造藝術(shù)成功的重要體現(xiàn)。服裝面料的一次性設(shè)計(jì)相對簡單，其修飾性相對較弱，對藝術(shù)性的表達(dá)也差強(qiáng)人意，面料再造藝術(shù)是對一次性設(shè)計(jì)的完善和創(chuàng)新，會讓服裝更具藝術(shù)色彩和美學(xué)效果，達(dá)到了服裝設(shè)計(jì)的最終目的。

3協(xié)調(diào)性在服裝設(shè)計(jì)中，面料再造藝術(shù)要結(jié)合服裝的整體效果或?qū)傩蕴攸c(diǎn)進(jìn)行科學(xué)、合理化的設(shè)計(jì)，注重面料再造藝術(shù)與服裝整體藝術(shù)效果的融合，要嚴(yán)格遵循協(xié)調(diào)性的原則，實(shí)現(xiàn)風(fēng)格與形式的高度統(tǒng)一。若面料再造藝術(shù)與服裝的整體設(shè)計(jì)格格不入，會導(dǎo)致無主次、風(fēng)格混亂現(xiàn)象的發(fā)生，是協(xié)調(diào)性缺失的重要體現(xiàn)。面料再造藝術(shù)應(yīng)將對面料的設(shè)計(jì)與整合風(fēng)格特點(diǎn)相統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，為凸顯良好的服裝整體效果而提供條件。

二、服裝設(shè)計(jì)中的面料再造藝術(shù)的應(yīng)用

1服裝設(shè)計(jì)中的加減化設(shè)計(jì)

在服裝設(shè)計(jì)中，面料再造藝術(shù)得到了充分體現(xiàn)，加減化設(shè)計(jì)是其中應(yīng)用最為廣泛的一種。面料再造藝術(shù)中的加減化設(shè)計(jì)是在原有面料設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，加入或去除材質(zhì)以更好地彰顯服裝的個性化和美學(xué)效果。加法性設(shè)計(jì)就是在一次性設(shè)計(jì)面料的基礎(chǔ)上，再融入其他材質(zhì)，并運(yùn)用貼合、熱壓、縫等工藝手段對其進(jìn)行面料再造，以增強(qiáng)服裝的外觀效果。例如，在服裝的前襟右上方制作一個小花、掛飾或繡上一些標(biāo)志性的圖案等，都是在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行了添加和改造，加入一定的時尚特色或點(diǎn)綴，使得服裝的整體氣質(zhì)有所提升，有助于增強(qiáng)服裝的魅力和生機(jī)。減法性設(shè)計(jì)就是對原面料進(jìn)行減化設(shè)計(jì)，對服裝面料進(jìn)行鏤空、雕琢、抽絲、磨砂等設(shè)計(jì)，使服裝的面料不夠完整，可彰顯服裝的個性化色彩。例如，我們?nèi)粘Ｉ钪写┑呐Ｗ醒潱贫磁Ｗ醒澗褪沁\(yùn)用了面料再造藝術(shù)，對牛仔面料進(jìn)行了破洞、磨砂等處理，將時代元素、潮流特色和個性化融為一體，受到了年輕人的廣泛追捧，是面料再造藝術(shù)的典型代表。將服裝設(shè)計(jì)進(jìn)行加減化設(shè)計(jì)，其工藝相對簡單，對服裝的整體布局進(jìn)行了設(shè)計(jì)和美化，在加法設(shè)計(jì)上增強(qiáng)了服裝設(shè)計(jì)的立體感，在減法設(shè)計(jì)上增強(qiáng)了服裝設(shè)計(jì)的殘缺美和藝術(shù)感，具有高度的藝術(shù)價值。

2服裝設(shè)計(jì)中的立體化設(shè)計(jì)

服裝面料再造的立體化設(shè)計(jì)是對原有的面料運(yùn)用手工或平縫機(jī)等方式進(jìn)行面料的加工與縫制，將縫制出的形態(tài)凸顯在外，以增強(qiáng)服裝的立體性效果。另外，也可利用化學(xué)或物理方法來進(jìn)行面料再造，將面料的原有形態(tài)進(jìn)行改變，將圖案或標(biāo)志設(shè)計(jì)成立體式或鑲嵌式，以增強(qiáng)服裝的立體效果，是個性化設(shè)計(jì)的重要體現(xiàn)。例如，日常生活中泡泡袖、荷葉裙等都是服裝立體性設(shè)計(jì)的重要體現(xiàn)。服裝的立體化設(shè)計(jì)主要表現(xiàn)在局部設(shè)計(jì)和整體性設(shè)計(jì)，局部設(shè)計(jì)是集中在服裝設(shè)計(jì)的某個區(qū)域，對該區(qū)域進(jìn)行針對性的立體化設(shè)計(jì)；整體設(shè)計(jì)是就服裝整體而言，根據(jù)服裝特點(diǎn)和流行元素，進(jìn)行整體格局上的立體設(shè)計(jì)，以增強(qiáng)服裝的表達(dá)效果。

3服裝設(shè)計(jì)中的編繡、印刷設(shè)計(jì)

在服裝設(shè)計(jì)中，服裝編繡、印刷實(shí)為常見，也是面料再造藝術(shù)在服裝設(shè)計(jì)中的應(yīng)用。服裝的編繡以純手工居多，重在編繡工藝的展現(xiàn)，一般情況下純手工的編繡作品都相對昂貴，相比其他投入的精力較多。手工編繡是典型的藝術(shù)品工藝，刺繡、編織的技巧要嫻熟才能達(dá)到較高的藝術(shù)境界，也是對中國傳統(tǒng)藝術(shù)的充分體現(xiàn)。在我國，刺繡或編織特點(diǎn)的服裝大都集中在少數(shù)民族地區(qū)，具有藝術(shù)特點(diǎn)和民族特色。如今，在服裝設(shè)計(jì)中對印刷技術(shù)的應(yīng)用也相當(dāng)廣泛，以染色和印花為主，將傳統(tǒng)技藝與現(xiàn)代信息技術(shù)相結(jié)合，蠟染、扎染、電腦噴涂、數(shù)碼印花等屬于服裝印刷技術(shù)，是服裝面料再造藝術(shù)開展的重要手段之一。

篇7

表1顯示，TCT聯(lián)合陰道鏡檢查診斷炎癥或其它良性病變92例，CIN57例，SCC1例。

陰道鏡直接檢查診斷宮頸病變

表2結(jié)果顯示，135例可疑宮頸病變患者直接陰道鏡下檢查診斷炎癥或其它良性病變88例，CIN44例，SCC3例。

宮頸癌是目前唯一病因明確的惡性腫瘤。近年研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌多與宮頸高危HPV感染有關(guān)［5］。CIN是發(fā)生于宮頸癌前的一組局限于宮頸上皮內(nèi)的病變，它反映宮頸癌的連續(xù)發(fā)生、發(fā)展過程，即宮頸不典型增生-原位癌-浸潤癌。近年，宮頸癌的誘因有增多趨勢，其發(fā)生與早婚、早育、多產(chǎn)、多、性病等有關(guān)［6］。隨著宮頸癌的發(fā)病因素增多，宮頸癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，對女性健康造成很大威脅。從CINI發(fā)展為宮頸原位癌一般需時5～7年，從CINII發(fā)展為原位癌需時3年，從CINIII發(fā)展為原位癌一般需時1年。但也有從CINII直接發(fā)展為浸潤癌的報(bào)道［7］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療宮頸病變顯得尤為重要。

篇8

醫(yī)院里有大量的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，工程技術(shù)人員對這些設(shè)備相對熟悉，因此，除了承擔(dān)傳統(tǒng)的課堂教學(xué)外，醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程部門可以利用自身的特點(diǎn)和優(yōu)勢，承擔(dān)許多實(shí)踐性教學(xué)工作。

1.1.1認(rèn)識實(shí)習(xí)認(rèn)識實(shí)習(xí)課程一般安排在學(xué)生完成了基礎(chǔ)課程以后，進(jìn)入專業(yè)課程學(xué)習(xí)之前，是基礎(chǔ)課和專業(yè)課之間的過渡課程。這門課可以分成2個階段：第1階段采取課堂講座形式，以科普知識和深度講述的形式介紹醫(yī)院主要醫(yī)療儀器（如CT、DR、彩超儀、監(jiān)護(hù)儀等）的發(fā)展歷程、工作原理、結(jié)構(gòu)框圖等；第2階段采取實(shí)地參觀形式，由儀器操作人員利用實(shí)物給學(xué)生講解儀器的主要結(jié)構(gòu)、部件，儀器的操作步驟、參數(shù)設(shè)置，臨床應(yīng)用等。這門課程學(xué)生一般不參與儀器的操作，目的是讓學(xué)生增加感性認(rèn)識，為系統(tǒng)學(xué)習(xí)儀器的結(jié)構(gòu)和工作原理做準(zhǔn)備。

1.1.2生產(chǎn)實(shí)習(xí)生產(chǎn)實(shí)習(xí)課程一般安排在學(xué)生學(xué)完相關(guān)專業(yè)課程以后，進(jìn)入畢業(yè)設(shè)計(jì)之前，是課堂理論學(xué)習(xí)和畢業(yè)設(shè)計(jì)之間的一個學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)。這門課也可以分成2個階段：第1階段安排在儀器使用部門，由于已掌握了儀器的工作原理、結(jié)構(gòu)部件等，因此，在帶教老師的指導(dǎo)下，可以參與諸如患者擺位、參數(shù)設(shè)置、儀器操作等，當(dāng)然，這些工作一定要得到帶教老師的肯定后才能完成；第2階段安排在儀器維修管理部門，在掌握了儀器一般工作狀態(tài)及基本操作的前提下，在帶教老師的指導(dǎo)下，參與醫(yī)療儀器的維修、保養(yǎng)工作，有條件的可進(jìn)一步參與儀器的質(zhì)控工作。這門課程學(xué)生的參與度提高，目的是讓學(xué)生親身體驗(yàn)，進(jìn)一步熟悉醫(yī)療儀器，為畢業(yè)設(shè)計(jì)做準(zhǔn)備。

1.1.3社會實(shí)踐有些學(xué)校的課程設(shè)計(jì)中有社會實(shí)踐環(huán)節(jié)，醫(yī)院也是一個不錯的選擇。在這里，給學(xué)生的選題可涵蓋圍繞醫(yī)療儀器的各個方面，包括醫(yī)療儀器的配置、采購、物流、使用、維修、質(zhì)控、不良事件監(jiān)測、應(yīng)用質(zhì)量分析等。

1.2畢業(yè)設(shè)計(jì)

在完成了所有課堂學(xué)習(xí)任務(wù)后，理工類的本科生和研究生都需要完成畢業(yè)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，撰寫畢業(yè)論文。畢業(yè)設(shè)計(jì)是綜合檢驗(yàn)學(xué)生課程學(xué)習(xí)的一個環(huán)節(jié)。與學(xué)校實(shí)驗(yàn)室相比，醫(yī)院能提供給學(xué)生做畢業(yè)設(shè)計(jì)的課題更接近實(shí)際應(yīng)用。醫(yī)院能提供的選題非常多，如：醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)革新、醫(yī)療儀器的質(zhì)量控制、醫(yī)療設(shè)備管理數(shù)據(jù)庫等，這些選題可能就是工程技術(shù)人員在工作中遇到的實(shí)際問題，因此，這類課題更具有實(shí)用性。

1.3工程碩士教學(xué)

1997年，為增強(qiáng)我國企業(yè)實(shí)力和市場競爭能力，經(jīng)國務(wù)院學(xué)位委員會批準(zhǔn)設(shè)置工程碩士（非全日制）專業(yè)學(xué)位，工程碩士專業(yè)學(xué)位一般為在職攻讀，側(cè)重于工程應(yīng)用，主要為企業(yè)培養(yǎng)應(yīng)用型、復(fù)合型高層次工程技術(shù)和工程管理人才。工程碩士序列里有生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)，這為我國醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程人員提供了一個邊工作、邊深造的機(jī)會。根據(jù)工程碩士培養(yǎng)的特點(diǎn)，一般均采用“雙導(dǎo)師制”，正導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)工程碩士的課程學(xué)習(xí)、論文選題、開題報(bào)告、中期考核、學(xué)位論文的指導(dǎo)，并對學(xué)位論文的質(zhì)量負(fù)責(zé)。副導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)工程碩士研究生工程技術(shù)實(shí)踐能力培養(yǎng)、論文選題及論文實(shí)踐部分的指導(dǎo)，協(xié)助學(xué)生獲得工程實(shí)踐的機(jī)會和條件。因此，聘任具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)及一定科研開發(fā)能力的高級工程技術(shù)人員擔(dān)任副導(dǎo)師，可在動手能力與科研創(chuàng)新能力上對研究生進(jìn)行全面細(xì)致的指導(dǎo)。

1.4繼續(xù)教育

除了承擔(dān)學(xué)校的教學(xué)任務(wù)外，醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門還可以開展繼續(xù)教育活動，為廣大醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員提供畢業(yè)后教育。繼續(xù)教育以學(xué)習(xí)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為重點(diǎn)，注重先進(jìn)性、針對性和實(shí)用性。醫(yī)學(xué)工程方面可供選擇的選題有：醫(yī)學(xué)工程技術(shù)最新進(jìn)展、大型醫(yī)療設(shè)備維修技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量控制技術(shù)、臨床醫(yī)學(xué)工程科研項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)備管理技術(shù)等。

2醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)工程教學(xué)的實(shí)踐

2.1教學(xué)模式及設(shè)計(jì)就目前我國醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部門承擔(dān)的高校教學(xué)任務(wù)來看，充分利用醫(yī)院的硬、軟件而進(jìn)行的實(shí)踐性教學(xué)（包括實(shí)習(xí)、畢業(yè)設(shè)計(jì)等）占據(jù)著重要地位，也更能體現(xiàn)醫(yī)院工程技術(shù)人員承擔(dān)教學(xué)工作的優(yōu)勢。（1）成立由分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人和帶教老師組成的實(shí)習(xí)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定相應(yīng)的規(guī)章制度，由生物醫(yī)學(xué)工程教研室具體負(fù)責(zé)實(shí)施，選拔基礎(chǔ)扎實(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、具有中級以上職稱的工程技術(shù)人員任帶教老師。（2）在實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，安排學(xué)生到放射影像科、檢驗(yàn)科、ICU、手術(shù)室等醫(yī)療設(shè)備較集中的科室輪轉(zhuǎn)，掌握醫(yī)院常用儀器設(shè)備（如放射設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備、超聲設(shè)備、監(jiān)護(hù)設(shè)備、手術(shù)室設(shè)備等）的操作、保養(yǎng)和簡單故障排除，若條件允許，還可以開展部分質(zhì)控工作。（3）在畢業(yè)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，秉承“醫(yī)用導(dǎo)向型”培養(yǎng)模式，堅(jiān)持“醫(yī)工結(jié)合、貼近臨床、注重創(chuàng)新”的發(fā)展思路，由帶教老師按學(xué)生數(shù)量的120%組織課題，最后通過雙向選擇確定各位學(xué)生的導(dǎo)師。通過把握好“選題”（創(chuàng)新性和難易度評定、雙向選擇）、“過程”（開題、查閱資料、設(shè)計(jì)方案及實(shí)現(xiàn)、論文寫作）“、答辯”等幾個環(huán)節(jié)，提高畢業(yè)設(shè)計(jì)質(zhì)量。（4）組織學(xué)生參加科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，若條件允許，還可組織參加由各級學(xué)術(shù)團(tuán)體及廠家開展的各類相關(guān)學(xué)術(shù)活動、新產(chǎn)品介紹等，進(jìn)一步拓寬學(xué)生視野。

2.2教學(xué)經(jīng)驗(yàn)（1）在整個實(shí)習(xí)畢業(yè)設(shè)計(jì)過程中，通過加強(qiáng)學(xué)生的“聽”（學(xué)術(shù)講座、專業(yè)會議）、“說”（開題報(bào)告、論文答辯）“、讀”（科技論文閱讀）、“寫”（學(xué)位論文、學(xué)術(shù)論文），提高學(xué)生的綜合素質(zhì)能力。（2）利用報(bào)廢設(shè)備，組織學(xué)生進(jìn)行拆裝，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生動手能力的培養(yǎng)，也有利于學(xué)生未來就業(yè)。（3）醫(yī)學(xué)工程專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生從事醫(yī)療設(shè)備維修的較多，好的工作思路和習(xí)慣的傳承也非常重要。（4）實(shí)習(xí)和畢業(yè)設(shè)計(jì)一般安排在最后一個學(xué)期，這個階段除了完成上述教學(xué)任務(wù)外，學(xué)生還面臨找工作或考研，部分同學(xué)還要參加積欠考試，因此，合理安排時間也非常重要。

2.3存在不足及解決方法醫(yī)院承擔(dān)教學(xué)任務(wù)固然有其優(yōu)勢，但也存在一些不足：（1）由于帶教老師的學(xué)識水平和能力參差不齊，導(dǎo)致被帶教學(xué)生（如一對一的畢業(yè)設(shè)計(jì)帶教）能力培養(yǎng)存在較大差異。（2）教學(xué)屬于帶教老師本職工作以外的額外任務(wù)，有時會由于本職工作的繁忙而耽誤了帶教工作。針對上述情況，可以采取以下方式進(jìn)行解決：（1）根據(jù)帶教老師的情況，可組成若干帶教小組，由小組集體帶教，避免一對一帶教帶來的差異問題。同時，也讓初級職稱人員加入到帶教隊(duì)伍中，使他們能迅速成長起來。（2）適當(dāng)減輕承擔(dān)教學(xué)任務(wù)人員的工作量，以保證教學(xué)任務(wù)的順利開展。

篇9

各醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立科技工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確主要分管領(lǐng)導(dǎo)和成員，根據(jù)本單位專業(yè)優(yōu)勢制定本單位科技工作遠(yuǎn)、中期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，督促落實(shí)，建立健全科技工作制度和激勵機(jī)制，誠信科研，營造自主創(chuàng)新良好氛圍，提升醫(yī)藥衛(wèi)生科研人員科學(xué)道德修養(yǎng)，確保科技工作的順利開展。

二、目標(biāo)任務(wù)

（一）積極申報(bào)科研項(xiàng)目。市級醫(yī)療衛(wèi)生單位要對往年已立項(xiàng)開展而正在繼續(xù)中的科研課題，要按課題設(shè)計(jì)的要求予以結(jié)題，并力爭有新的實(shí)用性強(qiáng)、效益大的科研課題立項(xiàng)。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、市骨科醫(yī)院、市疾病預(yù)防控制中心要在科研工作上起到標(biāo)榜作用，年內(nèi)要有一項(xiàng)以上新科研課題立項(xiàng)，并爭取有市（州）級以上的科研課題。其它市級醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本單位的業(yè)務(wù)專長擬定科研課題立項(xiàng)計(jì)劃，力爭有新的科研課題立項(xiàng)。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)?？颇芰ㄔO(shè)。各單位要以省、市重點(diǎn)專科建設(shè)的要求為標(biāo)準(zhǔn)，著力打造有特色的重點(diǎn)?？?，加強(qiáng)科室建設(shè)和學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，充分發(fā)揮本單位技術(shù)優(yōu)勢，進(jìn)而提升醫(yī)院服務(wù)能力。

（三）加強(qiáng)科技成果推廣運(yùn)用。各單位要積極開展衛(wèi)生科技成果推廣運(yùn)用，要根據(jù)本單位專業(yè)需求和人員、技術(shù)能力建設(shè)的要求，按照國家、省、市批準(zhǔn)公布的先進(jìn)科技成果推廣項(xiàng)目和適宜技術(shù)項(xiàng)目，積極選送專業(yè)技術(shù)人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并將其運(yùn)用于臨床，轉(zhuǎn)化為社會和經(jīng)濟(jì)效益。市級醫(yī)療衛(wèi)生單位年內(nèi)要引進(jìn)和推廣三項(xiàng)以上的衛(wèi)生科技成果項(xiàng)目；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要充分利用衛(wèi)生科技成果推廣項(xiàng)目，積極開展推廣適宜基層群眾需求的適宜項(xiàng)目，年內(nèi)要引進(jìn)和推廣一項(xiàng)以上的適宜項(xiàng)目。

（四）積極撰寫學(xué)術(shù)論文。各單位要結(jié)合醫(yī)務(wù)人員晉升職稱的要求制定激勵措施，提高衛(wèi)生技術(shù)人員撰寫本專業(yè)論文的積極性，爭取在權(quán)威刊物上發(fā)表。二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生單位年內(nèi)要10篇以上，其他市級單位5篇以上。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要積極鼓勵衛(wèi)生技術(shù)人員，針對農(nóng)村衛(wèi)生工作、基層臨床經(jīng)驗(yàn)題材撰寫論文。對在國家級、省級刊物發(fā)表的論文，市醫(yī)學(xué)會組織專家評選，給予優(yōu)秀論文作者獎勵。

三、目標(biāo)考核

各醫(yī)療衛(wèi)生單位要將科技工作納入本單位目標(biāo)考核內(nèi)容，以促進(jìn)本單位科技工作的開展。市衛(wèi)生局將此項(xiàng)工作納入對醫(yī)療衛(wèi)生單位的年終目標(biāo)考核重要內(nèi)容，以督促科技各項(xiàng)工作順利開展。

四、資料上報(bào)

篇10

Abstract：For database from 2006 to 2012 collected by SCIE Yangzhou region of secondary and tertiary hospitals of scientific papers，from the aspects of quantity，quality，subject distribution statistical analysis，to explore the region in recent years the development of medical scientific research level and academic situation，and puts forward management，discipline construction and talent cultivation of science and technology and so on，to promote the development of medical and health undertakings in the region more healthy.

Key words：SCIE database；Yangzhou；Statistical analysis

醫(yī)學(xué)科研論文是記錄醫(yī)學(xué)科研成果的主要載體，是反映醫(yī)療科研機(jī)構(gòu)影響力與科技發(fā)展水平的重要標(biāo)志[1]。統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院發(fā)表的科技論文，有助于了解醫(yī)院的整體診療技術(shù)水平、醫(yī)學(xué)科研水平，對促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、增強(qiáng)醫(yī)院科研實(shí)力，具有十分重要的意義。SCIE（Science Citation Index Expanded）是Science Citation Index（SCI，科學(xué)引文索引）的擴(kuò)展版，是由美國湯森路透科技集團(tuán)出版的大型綜合性引文檢索數(shù)據(jù)庫，它收錄報(bào)道并標(biāo)引了數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、醫(yī)學(xué)、生物科學(xué)等150多個學(xué)科領(lǐng)域約8700種重要期刊所發(fā)表的論文信息。SCIE數(shù)據(jù)庫被公認(rèn)為世界范圍內(nèi)最權(quán)威的覆蓋學(xué)科面廣，源期刊篩選標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，是國際通行的一種對自然科學(xué)的基礎(chǔ)研究成果進(jìn)行評價的比較客觀、定量和易操作的指標(biāo)[2]。本文對SCIE數(shù)據(jù)庫2006～2012年收錄揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院的論文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨反映揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院的科研現(xiàn)狀及趨勢，為推動該地區(qū)醫(yī)學(xué)科研持續(xù)發(fā)展提供參考與借鑒。

1資料與方法

選擇SCIE數(shù)據(jù)庫，檢索字段選擇地址，分別以"地址=yangzhou same hosp"、"地址=jiangdu same hosp"、"地址=gaoyou same hosp"、"地址=baoying same hosp"，文獻(xiàn)類型選擇Article、Review、Letter和Editorial，入庫時間選擇2006～2012年進(jìn)行檢索。結(jié)果篩選去除含有揚(yáng)州名稱但非揚(yáng)州地區(qū)的醫(yī)院，如揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰州醫(yī)院、揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南通醫(yī)院等。

2結(jié)果與分析

2.1各醫(yī)院發(fā)文情況 SCIE數(shù)據(jù)庫2006～2012年收錄揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院的科技論文共計(jì)190篇，其中江蘇省蘇北人民醫(yī)院和江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院最多占分別占論文的62.63%和23.16%，南京醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、江蘇省五臺山醫(yī)院等8家醫(yī)院在2006～2012期間相繼有所突破，但論文的持續(xù)產(chǎn)出能力，參差不齊還有待觀察。揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院等9家醫(yī)院沒有，見表1。

2.2論文增長情況 2006～2012年揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院在國際期刊發(fā)表的SCIE論文190篇；前4年CSIE論文增長遲緩，后3年SCIE論文增長迅速，其中2010發(fā)表SCIE論文40篇，環(huán)比增長率高達(dá)263.64%，2011和2012年分別發(fā)表SCIE論文47篇和66篇環(huán)比增長率為17.5%和40.43%，見圖1。

2.3 SCIE論文類型分析 2006～2012年，揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院在國際期刊發(fā)表科技論文共計(jì)190篇，Articles（研究論文）182篇占論文95.79%，Review（綜述）4篇占2.11%，見表2。

2.4論文被引情況 截至到統(tǒng)計(jì)日期，有157篇論文被引（被引率為82.63%），累計(jì)被引1072次，篇均被引5.64次，H指數(shù)16。各年度間，被引論文逐年增加，從2006年的9篇發(fā)展到2012的48篇，年均增長率為32.18%；篇均被引次數(shù)方面，各年度間，存在顯著性差異，經(jīng)過2008年13.64次高峰后，逐年梯減到2012年的1.79次，見表3。

2.5論文被引頻次分段統(tǒng)計(jì)分 將被引頻次按范圍分成6段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，被引頻次比重最高的頻段是1～2，49篇比重為25.79%，被引頻次比重最低的頻段是≥20，10篇論文，比重為5.26%，但累計(jì)被引頻次293其比重27.33%，見表4。

2.6論文來源期刊分區(qū)情況 190篇SCIE論文刊登在168種期刊上，根據(jù)中國科學(xué)院文獻(xiàn)情報(bào)中心SCI期刊分區(qū)表劃分，揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院發(fā)表在4區(qū)期刊的論文最多，達(dá)92篇，其次3區(qū)期刊有72篇，1區(qū)期刊的論文最少僅有6篇（僅占3.16%）。從年平均增長率看，3區(qū)論文增長速度最快達(dá)45.10%，高于總體年平均增長率（36.96%），4區(qū)論文增長率21.93%低于總體平均增長率（36.96%），見表5。

2.7論文學(xué)科分布分析 SCIE論文的學(xué)科分類參照Web of Science的學(xué)科分類，2006-2012年揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院發(fā)表了190篇CSIE論文，幾乎涉及了所有醫(yī)藥衛(wèi)生類學(xué)科領(lǐng)域，其中最多的三個學(xué)科分別是GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY、ONCOLOGY、BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY，分別發(fā)表了29篇、28篇、24篇。本文選取排名前10的學(xué)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表6。

3討論與建議

3.1各級政府加大科技投入，繼續(xù)實(shí)施"科教興衛(wèi)工程"，依托基礎(chǔ)好，科研水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶動地區(qū)醫(yī)學(xué)科技發(fā)展 2006～2012年揚(yáng)州地區(qū)二、三級醫(yī)院科研工作總體呈現(xiàn)快速發(fā)展的態(tài)勢。SCIE論文增長迅猛，由2006年10篇增長至2012年的66篇，年均增長率達(dá)36.95%，這與各級政府的大力支持是分不開的。2006年8月，江蘇省政府辦公廳《關(guān)于深入實(shí)施醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才戰(zhàn)略工程的意見》簡稱"科教興衛(wèi)工程"?？萍寂d衛(wèi)實(shí)施5年來，揚(yáng)州市建成省重點(diǎn)學(xué)科共建單位2個、省重點(diǎn)專科10個、市重點(diǎn)?？?0個，引進(jìn)和培養(yǎng)博士96人，碩士478人，此外，有2人被江蘇省衛(wèi)生廳確認(rèn)為"科教興衛(wèi)工程"重點(diǎn)人才[3]?；仡櫩偨Y(jié)全市"科教興衛(wèi)工程"所取得的成績，明確了解新時期衛(wèi)生科技的指導(dǎo)思想、工作原則和規(guī)劃目標(biāo)，要以新一輪"科教興衛(wèi)工程"為載體，繼續(xù)深入實(shí)施醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)與人才梯隊(duì)培養(yǎng)戰(zhàn)略，推動地區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新和進(jìn)步。本文數(shù)據(jù)顯示，江蘇省蘇北醫(yī)院和江蘇省揚(yáng)州市人民醫(yī)院是該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的龍頭，這些機(jī)構(gòu)集中了揚(yáng)州地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)科研人員，科研實(shí)力雄厚，代表著揚(yáng)州地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生科技水平，對揚(yáng)州地區(qū)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展起著中流砥柱的作用。該地區(qū)可以依托上述強(qiáng)勢醫(yī)療機(jī)構(gòu)，集中優(yōu)勢資源，構(gòu)建揚(yáng)州醫(yī)學(xué)人才高地，發(fā)揮其科研優(yōu)勢，聚焦力量瞄準(zhǔn)公關(guān)既定目標(biāo)，將該地區(qū)的醫(yī)療科技水平上升到一個新的高度。

3.2具有國際水準(zhǔn)的高水平論文有所突破，但論文的總體質(zhì)量還有待進(jìn)一步提高 盡管2006～2012年揚(yáng)州地區(qū)醫(yī)院已有在國際頂級期刊上，但論文整體質(zhì)量還有待提高。根據(jù)Essential Science Indicators（簡稱ESI）數(shù)據(jù)查詢，目前揚(yáng)州地區(qū)尚無一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)入國際學(xué)科排名全球前1%行列。發(fā)表在SCI期刊1區(qū)、2區(qū)論文分別是6篇和20篇只占SCIE論文13.69%。SCIE論文高被引情況不容樂觀，具有高被引頻次的論文（≥10）只有39篇（僅占論文20.53%）。在今后的科研工作中，應(yīng)把提高論文質(zhì)量定為科研發(fā)展的目標(biāo)，可以依托該地區(qū)的優(yōu)勢學(xué)科以及重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，抓住機(jī)遇，強(qiáng)化轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)意識，為基礎(chǔ)和臨床構(gòu)建互通交流的平臺，以此促進(jìn)提升醫(yī)學(xué)研究，發(fā)表更多高水準(zhǔn)的科技論文。

3.3加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)、國際間科研合作，對促進(jìn)揚(yáng)州地區(qū)人才培養(yǎng)、提高論文質(zhì)量有重要作用 從目前揚(yáng)州地區(qū)各二、三級醫(yī)院科研合作情況看，多數(shù)醫(yī)院科研合作仍局限于本院內(nèi)部和揚(yáng)州本地區(qū)域，與非本地機(jī)構(gòu)合作論文數(shù)比例相對較少。揚(yáng)州地區(qū)的醫(yī)療核心機(jī)構(gòu)，應(yīng)依托其高校的科研平臺優(yōu)勢，積極開展區(qū)域內(nèi)和國際間的科研合作。充分發(fā)揮高校的學(xué)術(shù)資源，重視國內(nèi)、國際學(xué)術(shù)會議論文的交流，積極開展機(jī)構(gòu)間學(xué)術(shù)研討、人員互訪活動。醫(yī)務(wù)科研人員還需要更多地加強(qiáng)與國際科技管理部門或組織的聯(lián)系，利用組織的幫助，以尋求更多的合作機(jī)會，從而形成多層次、多渠道、多形式的全方位國際合作交流局面，實(shí)現(xiàn)資源共享、資金共籌、技術(shù)互通、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，更好地應(yīng)對醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的挑戰(zhàn)[5]。

3.4改進(jìn)論文管理，促進(jìn)高水平學(xué)術(shù)論文的產(chǎn)出 地區(qū)各級科技管理部門必須制定出一系列管理措施來促進(jìn)高質(zhì)量的論文的產(chǎn)出。鼓勵引導(dǎo)科技人員向國際高水準(zhǔn)的雜志投稿，采用有效的物質(zhì)、精神獎勵措施，在加大物質(zhì)獎勵力度時，注意拉開獎勵檔次，不搞"大鍋飯主義"，對SCI論文按JCR分區(qū)或影響因子大小給予獎勵。加強(qiáng)指導(dǎo)和督促課題申報(bào)工作，沒有高水平的科研課題作依托，不能高質(zhì)量地開展課題研究。樹立為一線科研人員主動服務(wù)理念，積極參與和聯(lián)合公關(guān)項(xiàng)目，主動了解課題進(jìn)展情況和科研困難，給予及時解決，保障課題順利完成，對高質(zhì)量的課題論文，科研管理部門應(yīng)該協(xié)調(diào)英語專業(yè)人員對論文進(jìn)行翻譯，以便在國際SCI期刊發(fā)表。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫懿斌，林嵐，王誠麗，等.基于科技論文產(chǎn)出的醫(yī)院科研管理策略研究[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2011，24（3）：162-171.

[2]崔林.南京理工大學(xué)SCIE論文產(chǎn)出狀況與影響力統(tǒng)計(jì)分析[J].科技管理研究，2012，24（19）：108-112.