導言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)療案件糾紛，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內容能為您提供靈感和參考。

篇1

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20o5)o4一o244—04

案例

2oo0年4月l1日上午。已懷孕8個月的原告文

某以其丈夫吸毒可能會對胎兒的正常發(fā)育和今后對

孩子的健康成長有影響．到被告某縣人民醫(yī)院要求引

產，以終止妊娠。當時由經治醫(yī)師袁某接診，醫(yī)師向其

說明了懷孕的月份大，作引產產出的胎兒有存活的可

能性。經文某同意后，收入該縣人民醫(yī)院的產科，當日

1o時為文某抽羊水4 rnl注入雷佛偌爾100mg。4月

12日2時許，宮縮開始，4時4o分分娩出一活女嬰。

接產醫(yī)生即告知陪護的文某母親張某，問是否搶救，

張說：“不搶救”，隨即將嬰兒用草紙包上抱出產房，接

著將嬰兒從醫(yī)院三樓的垃圾通道中扔掉至一樓。早上

6點多鐘，該縣人民醫(yī)院的清潔工李某在一樓清理垃

(收稿：20__—07—14；修回：20__—10—10)

圾桶中垃圾時。發(fā)現(xiàn)垃圾中有一活著的嬰兒，將其抱

回自己家中交給了妻子照看，下午抱到病房。不久嬰

兒由文某的母親抱走。文某住院7天，于18日健康出

院。其女取名文丹。后文某發(fā)現(xiàn)文丹發(fā)育不良，經檢

查，患腦癱(屬多因一果)：(1)孕8月引產的新生兒為

早產兒，早產兒可發(fā)生一系列的并發(fā)癥。缺血缺氧性

腦病是最常見的并發(fā)癥，可致腦癱；(2)引產兒出生后

親屬從樓上扔下去棄之，可致新生兒腦部外傷，顱內

出血可導致腦癱；(3)引產兒為早產兒，未能得到很

好、及時的治療和康復，加上喂養(yǎng)是否得當，是否有條

件進行早期教育及智力開發(fā)，生活環(huán)境、生活質量是

否得到保障，等等均影響新生兒的智力發(fā)展，可導致

腦癱；(4)引產兒之父為吸毒人員，可致胎兒窘

迫、生長遲緩、出生時呼吸抑制、新生兒窒息、智力低

下；(5)利凡諾引產存活下來的新生兒為正常的已有

不少報道。原告文某以被告某縣人民醫(yī)院存在違約為

由向法院提訟，要求被告人民醫(yī)院承擔違約責任

【作者簡介】李設球(1961一)，男，漢族，湖南省安鄉(xiāng)縣人，獲湖南省師范大學法學碩士學位，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院院長，高級法官。

【通信作者】楊偉(1970一)，男，漢族，畢業(yè)于湘潭大學法學院，現(xiàn)任湖南省石門縣人民法院副庭長。tel：+86—736—5462340

① 技術陪審員系與法官同坐在法官席，與法官一同審案，協(xié)助法院處理技術問題的專家，是完全忠實于法庭。忠實于科學的專家。1999年《英國民

事訴訟法)第35．15條及有關訴訟指引規(guī)定，法庭可以委任一名技術陪審員協(xié)助法庭。法庭可以指令技術陪審員就訴訟程序中待裁決之事項為

法院準備報告，以及指令技術陪審員出席全部或部分開庭審理。就有關問題向法庭提出建議。他不出庭以言詞方式作證或接受交叉詢問．并與

當事人不發(fā)生直接聯(lián)系。參見張衛(wèi)平著：《外國民事證據(jù)制度研究》，清華大學出版社，20__年4月第1版，第112～123頁

法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第4期)

40余萬元。

討論

對于案件的審判，有3種意見：

第一種意見認為，本案是一起醫(yī)療服務合同違約

糾紛。原告文某與被告某縣人民醫(yī)院之間是一種醫(yī)療

服務合同關系，其醫(yī)療服務合同合法有效。在合同訂

立過程中．原告不要小孩的墮胎目的和意見表示明

確，被告盡管沒有書面承諾幫其實現(xiàn)該目的．但因無

醫(yī)療風險告知記錄和不同意表示．應推定為已經承

諾。在合同履行過程中，被告沒有采取阻止活體胎兒

娩出的醫(yī)療措施．導致了殘疾患兒文丹的出生．給原

告經濟上造成了巨大負擔。因此，被告應承擔履行合

同不符合約定的違約責任，賠償原告損失36萬余元。

第二種意見認為，原告文某與被告某縣人民醫(yī)院

之間是一種醫(yī)療服務合同關系。在履行合同的過程

中。文某明確表示不要胎兒，某縣人民醫(yī)院沒有及時

采取措施阻止活胎的出生．對此醫(yī)院應承擔違約責

任，所造成的違約侵權的后果以及由此所造成的損

失。承擔主要賠償責任。文丹腦癱形成的原因屬于多

因一果．醫(yī)院的過錯并不是形成文丹腦癱的直接和惟

一的原因，文丹的損失不應當由醫(yī)院全部承擔，某縣

人民醫(yī)院賠償文某部分損失25萬余元。

第三種意見認為。本案違約責任的事實不能成

立。某縣人民醫(yī)院對文某大月份引產，采用羊膜腔內

注射利凡諾引產術，嚴格地履行了引產手術的程序，

正常地使用藥物，成功地實施了引產，終止了妊娠?；?/p>

嬰的娩出是常規(guī)引產手術中的意外，這種意外事件的

發(fā)生，醫(yī)院在用藥、手術上沒有任何過失和過錯，因此

醫(yī)院不應承擔意外事件發(fā)生的責任。判決駁回原告文

某的訴訟請求。

本案是醫(yī)療 服務合同糾紛還是醫(yī)療侵權糾紛?非

醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的歸責原則是什么?審理此類

糾紛案件應當注意什么問題?這是本案的重點，也是

本文所要探討的主要問題。

一

、非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件的特性

近年來，醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，已引起了社會各

界的高度關注，如何處理好紛繁復雜的醫(yī)療糾紛，更

是法學界與醫(yī)學界共同探討的話題。醫(yī)療糾紛案件是

人民法院受理的解決醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因

在認識上發(fā)生爭議的案件，屬民事糾紛案件的范疇，

此類案件涵蓋面廣，既包括醫(yī)療事故糾紛，也包括非

醫(yī)療事故糾紛。①醫(yī)療事故類案件有相對較為嚴格的

· 245 ·

法律規(guī)范進行調整，因而在司法實踐中處理起來較易

把握，引發(fā)的爭議相對較少。而非醫(yī)療事故類案件，因

表現(xiàn)形式多樣．行為特征復雜，加之目前尚無直接而

明確的法律規(guī)范調整，增加了司法實踐處理的難度，

產生的爭議相對較多。本文擬針對實踐當中引發(fā)爭議

較多的非醫(yī)療事故類糾紛案件進行理論探析。

準確把握非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛案件的前提是

要界定非醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的內涵與外延。由于非

醫(yī)療事故類醫(yī)療糾紛的復雜性導致理論界沒有形成

一個統(tǒng)一、完整、科學的定義。當前，對此類糾紛通常

地、籠統(tǒng)地定義為：因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)

患雙方的糾紛。這種非此即彼的定義法，難以揭示該

類糾紛的特征。根據(jù)非事故性醫(yī)療糾紛在實踐中的表

現(xiàn)，筆者認為不妨采用列舉式進行定義：患者在接受

醫(yī)療服務過程中．因醫(yī)療方的下列行為造成患者人身

權、財產權受到損害而產生的糾紛，均是非醫(yī)療事故

類醫(yī)療糾紛：(1)未達到“明顯人身損害”的醫(yī)療過失

行為；(2)非法行醫(yī)行為；(3)對患者人身權以外合法

權益造成損害的醫(yī)療行為；(4)醫(yī)療過程中的故意行

為；(5)產品質量造成的醫(yī)療侵權行為；(6)醫(yī)療過失

行為是患者人身權受到損害的原因之一的；(7)因沒

有提供安全的醫(yī)療活動環(huán)境的過失行為。這種列舉式

的定義法雖然文字繁瑣。但能夠生動形象地揭示非事

故性醫(yī)療糾紛的特征，很容易同醫(yī)療事故類糾紛區(qū)別

開來．也易于在實踐中準確把握。那么非事故性醫(yī)療

糾紛有什么樣的特點呢?

其一，責任主體廣泛。醫(yī)療事故類案件的責任承

擔者只有醫(yī)療機構。而非事故性醫(yī)療糾紛案件的責任

承擔者?？梢允轻t(yī)療機構。也可以是自然人，還可以是

其他法人或組織，比如，個體診所非法接診的，產品質

量事故的生產醫(yī)藥的廠家。

其二，行為的違法性既可以是故意，也可以是過

失。醫(yī)療事故類糾紛只能是過失，而非醫(yī)療性糾紛一

般表現(xiàn)為過失，但故意行為引發(fā)的糾紛也不鮮見，比

如故意透露患者的隱私，醫(yī)療人員毆打患者等。

其三．歸責原則復雜。醫(yī)療事故性案件一般是按

一般侵權原則進行處理。但非事故性醫(yī)療糾紛除了按

一般侵權原則進行處理外，還存在按特殊原則進行處

理的情形，比如，發(fā)生的醫(yī)療產品質量事故；醫(yī)院的懸

掛鉤、擱置物墜落致人損害的事故。

其四，法律調整不同。醫(yī)療事故類糾紛往往適用

《醫(yī)療事故處理條例》，而非醫(yī)療事故類案件，不能適

① 參加：最高人民法院20__年1月6日的《關于參照(醫(yī)療事故處理條例>處理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中的有關規(guī)定。

· 246 ·

用《醫(yī)療事故處理條例》，只能適用《民法通則》以及其

他相關法律法規(guī)。

二、歸責原則

我國民事責任的歸責原則是多元的。違約責任以

嚴格責任為歸責原則，過錯推定責任為例外；侵權責

任則以過錯責任為原則，無過錯責任為例外。公平責

任原則既不屬于違約責任，也不屬于侵權責任，而是

與侵權違約責任并列的一種酌定責任、衡平責任。發(fā)

生醫(yī)療糾紛后．醫(yī)療機構承擔民事責任應具備下列條

件：(1)行為的違法性；(2)有損害事實存在；(3)違法

行為與損害事實之間存在因果關系；(4)行為人主觀

上存在過錯。在醫(yī)療事故侵權糾紛案件中，過錯僅指

過失。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛損害賠償責任的歸責原則

是過錯責任原則或過錯推定責任原則，在認定醫(yī)療損

害賠償責任時，應嚴格按照侵權民事責任的構成要

件．逐一比較對照。醫(yī)療損害是民事?lián)p害中的一種專

業(yè)性較強的情況，關鍵在于認定造成損害事實的醫(yī)療

行為是否有過錯。但是醫(yī)療損害與一般侵權行為造成

的損害有不同之處。在醫(yī)療活動中，有很多醫(yī)療行為

都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，也就是說正常的醫(yī)療行為本

身對患者就可以造成一定程度的身體健康損害，如手

術切口、各種藥物的副作用、x射線對人體的照射等都

是對人體健康的侵害。而在通常情況下，患者并不認

為這些醫(yī)療行為是對其身體健康權益的損害。有部分

醫(yī)療損害是合法的?；蛘哒f是不違法。所以不會被追

究法律責任，而另一部分醫(yī)療損害不能為患者接受，

并且有時會被追究責任。前者稱為合理的醫(yī)療損害，

后者稱為不良醫(yī)療后果。對合理的醫(yī)療損害和經過無

過錯的醫(yī)療行為診治后出現(xiàn)的不良醫(yī)療后果(損害)，

以及不可抗力、意外事件、受害人過錯等都可以成為

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的免責事由。①考察一起醫(yī)患

糾紛所爭議的事件。醫(yī)療機構是否應予免責。有兩個

至關重要的因素不應回避或忽略。一是該醫(yī)療機構及

其醫(yī)務人員是否具備相應的醫(yī)療能力．包括該醫(yī)療機

構是否擁有與其等級和專業(yè)范圍相當?shù)膶I(yè)人員、醫(yī)

療設備和醫(yī)療水平，該醫(yī)療機構的醫(yī)務人員是否具備

與其醫(yī)療相當?shù)尼t(yī)學知識和醫(yī)療技能：二是行為是否

符合通行的醫(yī)學規(guī)范。即其對患者采取處置措施的方

法或程序，是否符合醫(yī)療法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、專業(yè)技術要

求或通行的醫(yī)學理論。有人認為。非醫(yī)療事故醫(yī)療糾

紛案件可以適用公平責任原則。在有的情況下。醫(yī)療

機構和患者均無過錯，但確實造成了患者的損害事

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)

實，應由醫(yī)療機構和患者分擔責任?！睹穹ㄍ▌t》第132

條規(guī)定。當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據(jù)

實際情況．由當事人分擔民事責任。公平責任原則的

行使完全依靠法官根據(jù)個案情況自由裁量，其功能在

于分配“不幸”而非懲罰過錯。所以必須準確把握公平

責任原則的適用范圍。該原則的適用條件如下：(1)加

害人的行為與受害人之損害存在因果關系；(2)加害

人和受害人均無過錯；(3)對此種損害行為法律未規(guī)

定無過錯責任原則；(4)若加害人不承擔民事責任則

顯示公平；(5)公平責任原則無免責事由且不適用精

神損害賠償。 面已經提到過醫(yī)療領域是一個特殊

的領域。醫(yī)療損害與一般侵權行為造成的損害有不同

之處，有部分醫(yī)療損害是合法的，是允許的。人是世界

上最復雜的“機器”，人類對自身的研究和對疾病的認

識是有限的。因新技術、新設備和新療法導致的醫(yī)療

糾紛也逐漸出現(xiàn)，人們享受現(xiàn)代文明的同時，也增加

了受損害的風險?？梢?，醫(yī)療工作是一項高風險的職

業(yè)。最高明的醫(yī)生也不能包治百病，病人進醫(yī)院不等

于進了“ 保險箱”。在醫(yī)療活動中伴生的危險具有正當

性，是以人類健康利益的謀求為目的．只有在醫(yī)療機

構存在過錯的情況下才擔責。筆者認為．公平責任原

則不能適用于非醫(yī)療事故醫(yī)療糾紛案件。

三、審理此類糾紛案件應當注意的問題

(一)醫(yī)療糾紛不等同于醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活

動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

診療規(guī)范、常規(guī)。過失造成患者人身傷害的事故。有人

認為，只要是醫(yī)療糾紛，必須要進行醫(yī)療事故鑒定。鑒

定為醫(yī)療事故的。醫(yī)療機構才負責賠償．否則不予賠

償。《醫(yī)療事故處理條例》第49條第2款規(guī)定：“不屬

于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任?！边€有人對

醫(yī)患之間發(fā)生的一切糾紛都往醫(yī)療事故上靠．只要是

在醫(yī)院發(fā)生的事。就認為是醫(yī)療事故糾紛。但是醫(yī)療

糾紛通常是指醫(yī)患雙方對診療護理結果及其原因的

認定有分歧。當事人提出追究責任或經濟賠償。必須

經過行政或司法的調解、裁決才可了結的事件。其情

況相當復雜，少數(shù)已構成醫(yī)療事故。兩者有本質的不

同?！夺t(yī)療事故處理條例》是處理醫(yī)療事故的特別規(guī)

定。其適用的范圍僅限于醫(yī)療事故引起的人身損害賠

償糾紛。對因醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療行為引起的醫(yī)

療糾紛．已經超出了作為處理醫(yī)療事故特別規(guī)定的

《條例》的調整范圍，因此，以這類糾紛的處理，不能適

① 參見：王曉路、李衛(wèi)著，《醫(yī)療損害的司法認定》，載于《人民司法》20__年第9期，第57～59頁。

② 參見：劉言浩著，《人身損害賠償與公平責任原則的適用》，載于《人民法院報》20__年3月12日b4版。

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)

用《條例》的規(guī)定處理，而應當適用《民法通則》的相關

規(guī)定處理?！睹穹ㄍ▌t》第106條第2款關于“公民、法

人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、

人身的。應當承擔民事責任”的規(guī)定．是我國民法確定

的對侵權行為造成損害予以救濟的基本原則．也是法

治社會對人權提供的最基本的法律保障。

(二)違約責任與侵權責任的競合

醫(yī)患關系是醫(yī)療機構與患者及其親屬之間因診

療護理行為而產生的權利義務關系，屬于一種民事法

律關系。醫(yī)患關系是一種合同關系，在確認醫(yī)患關系

是否成立并適用《合同法》有關合同訂立的一般理論

上，我國《合同法》第122條明確規(guī)定：“因當事人一方

的違約行為。侵害對方人身、財產權益的，受損害方有

權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他

法律要求其承擔侵權責任?！敝劣诋斒氯巳绾涡惺蛊?/p>

雙重請求權，一般認為應限制競合，也就是受害人享

有雙重請求權，但一旦行使其中之一，另一請求權也

就當然消失。如果其中一個請求權因時效而消滅，則

時效較長的另一請求權仍然存在。最終，當事人只能

行使一個請求權的內容。當醫(yī)患之間存在醫(yī)療契約

時．醫(yī)療損害行為既因為沒有適當?shù)芈男袀鶆斩鴺嫵?/p>

債務不履行，也因為侵害了患者的生命權、健康權而

構成了侵權行為。因此，在民法上，當以醫(yī)療損害為理

由提起損害賠償請求時，既能以侵權作為原因，也能

以債務不履行作為原因，即在醫(yī)療損害賠償問題上，

存在違約責任和侵權責任的競合。鑒于違約責任不承

認精神損害賠償及醫(yī)療損害主要是人身損害，難以享

受到違約責任中對財產損失認可可得利益的優(yōu)點，因

此．對于醫(yī)療損害賠償?shù)奶幚磉m用侵權責任較為有利

于受害人。違約責任的承擔方式主要是實際履行、違

約金責任、損害賠償責任、定金責任等。由于醫(yī)患雙方

訂立醫(yī)療契約時．一般不約定違約金和給付定金，在

醫(yī)方違反其應盡的義務而對患者造成了財產損害和

精神損害的情況下，由于違約金責任和定金責任不存

在．而實際履行已不可能．所以一般適用損害賠償責

任。②

四、評析意見

根據(jù)上述的法律規(guī)定和合同法理論、侵權法理論

分析本案，可以看出：本案屬人工引產所引起的醫(yī)療

· 247 ·

糾紛，不屬于《合同法》調整范圍。在《合同法》分則中

沒有將醫(yī)療服務合同列入法條。根據(jù)《合同法》第124

條的規(guī)定，本法分則或者其他法律沒有明文規(guī)定的合

同，適用本法總則的規(guī)定，并可以參照本法分則或者

其他法律最相類似的規(guī)定。本案是否適用《合同法》總

則的規(guī)定呢?《合同法》第12條規(guī)定的合同的內容由

當事人規(guī)定。而合同的內容明確規(guī)定了要有合同的標

的。那本案的合同標的的是什么呢?是引產術中的胎

兒?我國法律明確規(guī)定禁止將人身作為合同的標的。

對此．分析認為，本案的合同標的與合同法調整民事

主體以合同進行經濟活動相互交易而產生的法律關

系的規(guī)定的內涵不符，不屬合同法所調整。合同法的

內容中還明確規(guī)定當事人的違約責任的約定。縱觀本

案，當事人之間根本就沒有違約責任的約定，故認定

醫(yī)院方違約沒有事實基礎，也不符合法定的條件。本

案不屬醫(yī)療事故，也不應適用《醫(yī)療事故處理條例》來

處理本案的糾紛。所謂醫(yī)療事故必須是以醫(yī)療事故的

發(fā)生為基礎．本案并未發(fā)生醫(yī)療事故。事實證明，某縣

人民醫(yī)院對文某大月份引產，采用羊膜腔內注射利凡

諾引產術，嚴格地履行了引產手術的各項程序，正常

地施用藥物．成功地實施了引產，終止了妊娠。醫(yī)院在

依規(guī)操作實施正常手術的情況下，文某娩出活嬰屬意

外，醫(yī)院沒有過錯。娩出的活嬰是否存在有健康與智

商的隱憂與醫(yī)院的醫(yī)療行為沒有直接因果關系。同樣

的道理，病人到醫(yī)院治病，目的是為了把病治好，而醫(yī)

院未能將病人的病治愈．有的甚至在醫(yī)療中病死，醫(yī)

療方是不是應該承擔違約責任呢?顯然不能。醫(yī)院在

娩出活嬰后．征求了活嬰親屬的意見“搶不搶救”，而

其親屬表示“不搶救”。此一事實證明了醫(yī)院方尊重了

活嬰親屬的意見，并且醫(yī)院是否搶救的行為與文丹的

腦癱沒有直接的因果關系，醫(yī)院并無過錯。本案屬正

常引產．且成功地終止了妊娠，不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)院

在用藥、手術等方面沒有過失．沒有民事侵權的過錯

行為。因此，某縣人民醫(yī)院不應承擔違約責任。文丹出

生后．形成腦癱為多因一果，且沒有證據(jù)證實為醫(yī)院

篇2

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)04—0258-04

中毒性案件是法醫(yī)學鑒定的一個重要內容。目前

中毒法醫(yī)學鑒定的任務主要是解決是否中毒、中毒時

間、毒物種類及毒物量、案件性質等。然而隨著人們的

醫(yī)療意識的增強．近年來由中毒后產生的醫(yī)療糾紛案

件時有報道．尤其集中在患者的死亡是由中毒直接導

致．還是由醫(yī)療行為的不當引起。這為中毒的法醫(yī)學

鑒定提出了新的課題。由于中毒性案件的鑒定有時本

身就存在相當大的難度，病史采集的不確定性及中毒

者不配合治療又可使這類案件更加復雜，因此，中毒

引起的醫(yī)療過失的判斷主要還是遵循中毒性疾病的

診治原則。筆者就我院發(fā)生的中毒救治醫(yī)療糾紛案

件．結合文獻分析，對目前由中毒所致的醫(yī)療糾紛的

原因及中毒救治的醫(yī)療過失的判斷原則概述如下，以

期與法醫(yī)工作者共同探討。

一

、中毒引起的醫(yī)療糾紛的常見原因

和其他醫(yī)療糾紛一樣，中毒救治引起的醫(yī)療糾紛

在診療的各個環(huán)節(jié)都可能發(fā)生，如：診斷過程、治療過

程、護理過程等。各種可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛的原因在

中毒性案件中也可能會出現(xiàn)，如：藥物過敏、輸液過快

等，用藥不當、治療性的操作不當?shù)取５鄬Χ?，?/p>

中毒救治引起的醫(yī)療糾紛的原因還是具有其獨特的

特點。主要表現(xiàn)在以下方面。

(一)中毒物診斷不清

中毒者被急送至醫(yī)院后．常常要求醫(yī)務工作者盡

快判斷中毒物并進行相應的治療。因此毒物不明或誤

診誤治是中毒性案件中容易發(fā)生的環(huán)節(jié)。在臨床實踐

中可能會有一些客觀的原因．如病情嚴重不能獲得準

確病史，或病人不配合治療故意隱瞞病史或歪曲病

史，導致診斷困難或誤導醫(yī)務工作者做出錯誤診斷。

但在實際發(fā)生的中毒性醫(yī)療糾紛案件中，往往由于醫(yī)

務工作者采集病史不詳細、查體或觀察病情變化不夠

仔細等原因引起。由于診斷不明，導致延誤治療或者

治療不當．促進或導致中毒患者死亡的發(fā)生。例如葛

煥琦等曾報道一例由于室外煤氣管泄露導致一氧化

碳中毒者．臨床上有一氧化碳中毒表現(xiàn)，但由于經治

醫(yī)師沒有詳細詢問病史而誤診為安眠藥中毒，導致延

誤治療而死亡『例1]。? 黃天德等曾報道2例他人投

毒致毒鼠強中毒的患者，臨床上有頻繁抽搐等中毒表

現(xiàn)，且缺乏有機磷中毒癥狀和體征．在已有醫(yī)生對診

斷提出疑問的情況下，仍一味按照有機磷中毒治療，

最后又導致阿托品中毒而相繼死亡『例2]。_2]

(二)毒物清除不力或未進行清除毒物治療

清除毒物常是中毒治療的關鍵步驟。部分中毒患

者，雖然中毒物不明，但若能及時有效地清除毒物，將

中毒降到最小程度．仍有相當一部分患者可以通過積

極救治得到有效的救治。但有時臨床醫(yī)師沒有采取相

應措施．或違反了治療原則．對中毒物清除不力甚至

未進行清除毒物的治療，促進了死亡的發(fā)生。如我院

曾解剖一例．家屬向醫(yī)院提供病史患者可能是藥物中

毒(藥物不明)，并提出洗胃治療，但經治醫(yī)師武斷地

憑臨床經念，未對患者實施洗胃．后經尸檢及胃內容

物毒理檢測證實為眩暈停中毒死亡『例3]。另一集體

毒鼠強中毒案例中．一人因病情較重轉至上級醫(yī)院，

后下級醫(yī)院電話通知該患者可能是毒鼠強中毒，但上

級醫(yī)院卻仍按照神經系統(tǒng)疾病處理，未對患者實施洗

胃．延誤了洗胃時機，患者于17小時后死亡，而下級

醫(yī)院陸續(xù)收治的中毒者均及時洗胃，全部救治成功

[例4]。某職工醫(yī)院曾發(fā)生一例有機磷中毒者，雖進行

洗胃治療．但忽略了對污染了毒物的皮膚、毛發(fā)等進

行徹底清洗，最終出現(xiàn)再次中毒，導致病情反跳而死

亡[例5]。

(三)洗胃操作不當

對口服毒物中毒而言，洗胃是有效且重要的清除

毒物的手段之一。但如有操作不當，可引起致命性的

并發(fā)癥，成為中毒性案件發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要原因之

[作者簡介]謝英(1971一)，女，[]jii省內江市人，在讀碩士研究生，從事法醫(yī)病理學研究。rrel：+86-028-85446597；e-mail：xieyi“g1o24@126．corn

法律與醫(yī)學雜志20__年第l2卷(第4期)

一

。這些并發(fā)癥包括胃破裂或穿孔、水中毒、上消化道

大出血、窒息等。如雷后康曾報道一例酒精中毒的患

者，在洗胃過程中由于注入過多氣體導致極度胃擴張

和上消化道出血死亡[例6]。[3]于愛萍曾報道酒后服

樂果中毒者．在洗胃中發(fā)生腸穿孑l．后經救治無效死

亡[例7]。[4]某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對一例服用農藥中毒昏迷者

進行洗胃時．誤將導管插入氣管中導致肺水腫死亡

[例8]。洗胃液選擇不當，也常引發(fā)一些醫(yī)療糾紛發(fā)

生。

二、醫(yī)療行為是否存在過錯的鑒定

對中毒引起的醫(yī)療糾紛進行鑒定時，醫(yī)方的醫(yī)療

行為是否存在過錯，主要還是遵循中毒的診治原則。

凡違反了基本診治原則或常規(guī)操作規(guī)程．引起或促進

了患者的死亡，均可認為醫(yī)療行為存在過錯。筆者就

中毒一般急救原則敘述如下。

中毒患者一經發(fā)現(xiàn)，一般被送往醫(yī)院急診救治．

因此該類醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在醫(yī)院急診室及重癥監(jiān)

護室。因此，急診室醫(yī)師必須進行這方面的技能培訓．

而icu的醫(yī)生也應該具備這方面的技能，以防一些病

人未經適當?shù)闹委熅娃D入icu而被遺漏救治。同時，

及時請專家會診有助于確診并保證病人接受有效的

救治。對不具備救治條件的醫(yī)院應該及時轉至上級醫(yī)

院以免延誤治療。

(一)基本的生命支持

中毒病人的急救應首先按照abc原則，在基本的

生命支持基礎上，同時進行清除毒物治療。盡管不同

的中毒或藥物過量引起的臨床表現(xiàn)各不相同．但其主

要的具有生命威脅的毒性反應包括呼吸抑制、心率失

常、高血壓、低血壓、代謝性酸中毒、昏迷、癲癇發(fā)作、

低氧血癥等。及時識別這些臨床表現(xiàn)對進一步的急救

極為重要。通過詢問病史、監(jiān)測生命體征、徹底的臨床

查體和動脈血氣分析等可以及時發(fā)現(xiàn)這些并發(fā)癥。

首先進行快速的呼吸、循環(huán)和中樞神經系統(tǒng)的評

估并給予適當?shù)闹С种委煛０ń⒑粑ǖ馈⒀h(huán)

通道、輔助通氣、吸氧、給予血管加壓藥及補液，糾正

電解質紊亂等以維持生命體征的穩(wěn)定。有條件的醫(yī)院

應盡量作動脈血氣分析，因其和持續(xù)的支持治療在中

毒的急救中極為重要。盡快評估呼吸和嘔吐反射情

況．必要時盡早氣管插管．尤其是伴有意識障礙并需

要洗胃的患者，進行持續(xù)呼吸狀態(tài)監(jiān)測，同時盡早建

立靜脈通道并保持通暢以保證進一步的治療。 基本的

生命支持是后續(xù)治療的前提。

(二-)進行毒物檢測

在以上基本生命支持的同時．應該努力識別中毒

物，估計毒物吸收量以及吸收時間。仔細詢問病史，包

· 259 ·

括對病人家屬、目擊者、初診醫(yī)師、病人所處環(huán)境中的

具體細節(jié)(如藥瓶、遺書)等的詢問，以及詳盡的臨床

檢查等可以為中毒的診斷和治療提供相當有用的線

索，對中毒時間、類型、劑量、途徑均有重要價值．也是

防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要手段。如上述案例1和案例

2中，如醫(yī)方能做到仔細詢問病史、詳盡的臨床檢查及

嚴密觀察病情變化，糾紛應該可以避免。

有條件的醫(yī)院可以進行綜合性藥物監(jiān)測。毒物的

識別對后續(xù)治療有重要的指導作用．尤其是那些具有

特異性治療或特效解毒藥的毒物的識別。一般而言，

檢測出某種毒物對中毒類別的診斷有重要的價值．

如：從胃內容物中檢測出毒鼠強、血液中檢測出可卡

因等均有助于案件的定性。但值得注意的是．對藥物

中毒而言．不宜盲目對檢測出的藥物種類做出藥物中

毒的判斷．法醫(yī)工作者在鑒定中毒引起的醫(yī)療糾紛案

件時更應對藥物檢測的臨床價值有清楚的認識：(1)

藥物類別的檢測對急性中毒病人的診斷和治療幫助

可能不大，有時甚至不及病史和查體有用。雖然病史

提供的藥物未必可靠．但完全依靠單獨的藥物監(jiān)測也

有一定的缺陷?！?，6]檢測出某種藥物．并不能絕對說明

該患者就是該藥物中毒．尚需結合患者發(fā)病快慢、是

否長期服用該藥物、藥物的血濃度是否達到中毒量綜

合判斷。如：尿液是藥物及其代謝產物的最好監(jiān)測標

本．但是尿液中發(fā)現(xiàn)藥物不能斷定與中毒物一定有

關。kulig曾統(tǒng)計在服用多種藥物的患者中，準確的識

別毒物率低于5o％。[， (2)相反，藥物量的檢測對指導

進一步的治療相當有用．尤其是以下藥物中毒：撲熱

息痛、阿司匹林、茶堿類藥、鐵、鋰、酒精、異丙醇、乙烯

乙二醇、甲醇、地高辛以及抗驚厥藥。

然而．有時在臨床實踐中由于病史采集的混亂和

體征不典型．患者有無中毒難以確定。這可能誘發(fā)一

些潛在的醫(yī)療糾紛．如案例3就是在沒有確定中毒前

提下發(fā)生。因此一個無毒物攝人的標準對指導臨床醫(yī)

師的治療和法醫(yī)工作者的鑒定有重要意義。以下各條

提供了一個無毒物攝入的標準：l8 (1)接觸物中只有

一種物質：(2)能明確鑒定該物質；(3)產品標簽中無

任何提示中毒危險的文字；(4)病人不是故意接觸毒

物；(5)必須明確接觸該物質的途徑；(6)必須知道病

人攝入該物質的大概劑量；(7)未觀察到接觸者有癥

狀：(8)病人應方便隨診或有負責的家長在場。該標準

要求只有全部滿足上述各條標準才可考慮無毒物攝

入．否則均應按照可疑中毒處理。只要臨床癥狀和體

征高度懷疑中毒，即使病史不清或無毒物鑒定手段，

也不能草率否定中毒可能。

(三)清除毒性污染物

· 260 ·

清除毒物常是治療成功的關鍵。在進行生命支持

的基礎上．無論是可疑中毒或確認中毒者均應考慮并

盡快進行清除毒物的治療。清除肉眼可見的表面毒物

方法如脫離中毒環(huán)境、清洗皮膚、沖洗眼袋內毒物等。

清除消化道攝入的毒物方法包括催吐、洗胃、導瀉和

灌腸。選擇清除毒物方法應考慮毒物種類，中毒時間，

中毒途徑．病人的癥狀、體征以及醫(yī)院技術水平等。嚴

格掌握各種方法的適應證和禁忌證，選擇適當?shù)那宄?/p>

毒物方法也是防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的關鍵。

催吐適于神志清楚且配合治療者，但洗胃是清除

el服毒物的首選方法．有條件的醫(yī)院均應盡早進行。

主要適于：(1)攝人毒物時間短而催吐尚不適宜時；

(2)攝人致命性毒物或生命體征不平穩(wěn)者。對攝人毒

物不到1小時的中毒尤其適用，對超過4小時者效果

下降．但對可能存在胃腸動力下降的患者仍可使用，

一般認為在服毒后6小時內進行洗胃有效。洗胃方法

的選擇據(jù)中毒者病況及醫(yī)院條件而定。對昏迷或缺乏

咽喉反射的病人應在洗胃前，予氣管內插管防止吸人。

對于重度中毒患者甚至昏迷的患者．有條件者可采用

咽喉鏡直視下插管洗胃。[91對服藥量大，經內科洗胃

失敗者．可考慮剖腹洗胃。特別適用于無特殊解毒藥

者。[1o1洗胃應嚴格遵守操作規(guī)程。切忌粗暴操作，洗胃

過程中要嚴密監(jiān)測病情變化，一旦發(fā)生并發(fā)癥應及時

終止。病人采取左側臥位和頭低腳高姿勢。一般使用

大el徑胃管(36f一40f)插入，吸出胃液后，每次注入

200～300 ml洗胃液直至洗胃液澄清為止．總量至少達

2升。洗胃液的選擇應據(jù)中毒物而定。使用溫水洗胃有

利于延緩胃內容物的排空。洗胃不宜用于強酸或強堿

中毒．以防引起食道穿孔：也不宜用于合并嚴重出血

體質的患者。

值得注意的是．催吐和洗胃都只能清除不到50％

的上消化道毒物．[111并且對中毒時間較長者．還應考

慮對已經進入腸道的毒物進行清除治療?？墒褂没钚?/p>

炭、導瀉、灌腸等方法?；钚蕴渴且环N強吸附劑?？梢?/p>

防止攝人物在整個消化道的進一步吸收。在國外．給

予活性炭作為單獨的初步治療以阻止攝人物的吸收

已逐漸比洗胃和催吐更為普及。[121在拔除胃管前．可

給予活性炭以吸附胃內殘留毒物，提高清除率。對不

宜洗胃者，也可用鼻飼管插入后給予活性炭．或將活

性炭與飲料(如果汁等)混合后飲人。首劑量活性炭治

療時可同時給予導瀉藥如山梨糖醇等以促進進入腸

道的毒物的排泄。除以下情況外，活性炭(1 g廠i(g)一般

應該使用于所有中毒患者，如：硼酸、無機酸、強堿、硫

酸亞鐵、異丙醇、乙醇、甲醇、鋰、氯磺丙脲、氰化物、氨

基甲酸甲脂、氫氧化鉀、氫氧化鈉、硅酸鈉、ddt等。[121

對具有胃腸循環(huán)、肝腸循環(huán)或腸循環(huán)的毒性物．如苯

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)

巴比妥、苯妥因、卡馬西平、茶堿類、地高辛以及抗抑

郁藥等，重復使用活性炭(20—40g)有一定療效。如有

必要．可以每2～6小時重復給予活性炭治療(不必同

時給予瀉藥)，直到毒力下降或血藥物濃度下降至非

毒性水平。活性炭的重復使用尚未用于大部分急性藥

物中毒。故對那些中毒時間短暫、尚未有吸收的患者，

洗胃仍應是清除胃腸毒素的主要手段。

灌腸適用于清除緩釋毒物、有包裝的毒物或不能

被活性炭吸附的毒物以及抑制腸蠕動的毒物。一般使

用聚乙二醇進行全腸灌腸或1％溫肥皂水高位灌腸。

(四)進一步毒物的清除

強迫利尿有利于促進腎排泄．但對大多數(shù)毒物而

言臨床療效并不理想．在利尿前一般要求進行擴容治

療。堿化尿液對促進巴比妥酸鹽和水楊酸鹽的進一步

排泄有明顯效果。雖然安非它明、苯丙乙哌啶、可卡因

等在酸化尿液后可以提高腎清除率．但由于常伴有血

液的酸化．一般不主張酸化尿液。

有條件的醫(yī)院可進行透析治療．透析指征包括：

(1)已知或可疑致命性可透析藥物中毒；(2)多種藥物

中毒；(3)伴有深昏迷、窒息、嚴重低血壓、酸代謝紊亂

的患者：(4)伴有嚴重腎、心、肺及肝病等基礎疾病不

能夠采用常規(guī)方法清除毒物的患者。血液透析一般用

于水溶性低分子毒性物質，如乙烯乙二醇、甲醇、鋰、

水楊酸鹽、2一丙基戊酸等。血液灌流則主要用于脂溶

性或可與蛋白結合的物質。如卡馬西平、苯巴比妥、地

高辛和茶堿類藥。這些治療一般限制在較大型的綜合

醫(yī)院．對確有使用指征者．醫(yī)院不應以任何借el放棄

這些治療。

(五)特效解毒藥

有些毒物有某些特異性治療方法或特效解毒藥．

這要求明確中毒物質以獲得使用這些治療手段的指

征。例如：納洛酮用于麻醉劑中毒；氟馬西尼用于苯二

氮卓類藥物中毒：n一乙烯半胱氨酸用于撲熱息痛中

毒：二硫基丙醇用于砷或汞或黃金中毒；胰高血糖素

用于b一阻滯劑；乙醇可用于乙烯乙二醇及甲醇中毒；

地高辛中毒可用特異性地高辛抗體碎片；亞美藍用于

亞硝酸鹽中毒：去鐵胺用于鐵中毒：氰化物中毒可用

硝酸鹽、硫代硫酸鹽、羥鈷胺素治療；維生素b 用于肼

類中毒；有機磷中毒可用阿托品及解磷定治療。還可

有一些中毒有重要的輔助支持治療，如一氧化碳可用

高壓氧艙治療；三環(huán)類抗抑郁藥中毒時．碳酸氫鹽是

重要的支持治療。對可疑中毒患者．在病情許可下，也

可采用相應特效解毒藥進行診斷性治療。

三、中毒、醫(yī)療差錯和死亡的關系

中毒性醫(yī)療糾紛具有先有中毒發(fā)生、后又介入了

醫(yī)源性損害的特點?；颊叩乃劳鼍烤褂芍卸疽疬€是

法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第4期)

醫(yī)療差錯所致常常是醫(yī)患雙方爭論的焦點。由于中毒

者的死亡原因往往不是單一因素所致，在認定醫(yī)療行

為確有過錯后，應判斷該過錯行為對患者的死亡有多

大的因果關系，即死亡參與度的大小。

雖然醫(yī)源性因素在中毒后介入，但不能簡單地認

為其僅是發(fā)生死亡的次要因素。應結合中毒者的中毒

程度、是否已喪失救治時機、錯誤的醫(yī)療行為產生的

后果嚴重性來綜合判斷。中毒性醫(yī)療糾紛的死亡的參

與度可參照外傷與疾病的情況而定 is 即：

1．死亡系由中毒及其并發(fā)癥引起。醫(yī)療差錯行為

產生的后果與死亡無關。醫(yī)療行為的參與度為0％：

2．中毒程度尚不致死，死亡完全由醫(yī)療差錯行為

引起，參與度為100％：

3．中毒與醫(yī)療差錯行為共同造成死亡，此種類型

又可見于兩種情況：(1)中毒與醫(yī)療差錯行為均可作

為獨立致死因素存在。參與度為50％～60％。(2)醫(yī)療

差錯行為的后果促進死亡的發(fā)生。參與度為30％～

40％ 。

4．中毒程度較重。但尚未完全喪失救治機會．如

得到積極治療仍有逆轉的可能。但醫(yī)療差錯行為加速

了死亡的發(fā)生，其參與度為60％～80％。

筆者認為，患者的中毒程度和預后是判斷醫(yī)療差

錯行為參與度的基礎。例如。一個小劑量安定中毒神

志清醒者和一個大劑量安定中毒重度昏迷者．如果發(fā)

生違章洗胃導致胃破裂而救治無效死亡時，洗胃不當

的死亡參與度應該不同：前者死亡主要由醫(yī)療行為引

起，參與度應為100％：后者則可能是兩個獨立的致死

因素共同作用致死。參與度各為50％。

由此可見。中毒程度的判斷對鑒定結果起重要作

用。對中毒程度的判斷要結合毒物種類、中毒量、毒物

吸收情況、中毒時問、臨床癥狀和體征進行綜合分析

后才能得出正確的結論。毒物量的檢測是確定中毒程

度的重要指標．如體內血藥濃度遠超過致死濃度者，

其中毒嚴重毫無爭議。應該注意的是，不宜單獨根據(jù)

監(jiān)測的毒物量對中毒程度做出判斷。必須結合臨床癥

狀和體征才能做出可靠結論，尤其是檢測得出的毒物

量較小時．更不能據(jù)此得出中毒程度不重的結論。還

應該考慮到個體敏感性、是否為混合性中毒、是急性

還是慢性中毒等因素。例如一個對某種毒物特別敏感

者．其致死量相對低；混合性中毒時。單獨某種血藥物

檢測量達不到致死程度。但多種藥物共同作用仍可致

死。尤其是其他毒物尚不能通過常規(guī)檢測手段測得

時。更不能僅憑一種藥物的檢測得出結論；慢性服用

· 261 ·

某種藥物者。由于可能存在體內藥物積聚，同一血藥

濃度水平時。慢性服藥者比一次性大量服用更易發(fā)生

中毒。如長期服用氨茶堿者血藥濃度超過30 mg／l時。

就應予以高度重視。而通常情況下致命濃度不超過

50—60 mgcl。此時。臨床癥狀和體征可能比中毒量更具

鑒定價值。

中毒程度的鑒定還應考慮到中毒時問對預后的

影響，中毒量不大，但若中毒時間太長，導致失去救治

時機。在此基礎上發(fā)生的醫(yī)療過錯行為與積極救治就

可獲得生存機會時相比。其死亡參與度不同。而若由

于醫(yī)方的失誤引起的時間延誤。其死亡參與度更高。

總之。中毒性醫(yī)療糾紛案件發(fā)生相對少。案情通常都

具有一定的復雜性。目前尚無統(tǒng)一標準。鑒定尚不成

熟。有待廣大法醫(yī)工作者共同探討。在實際鑒定中。應

該具體案件具體分析。充分考慮到致死的各個因素，

才能得出正確、公正的結論。

參考文獻

[1】葛煥琦，任連榮．急性一氧化碳中毒誤診一例『臨床分析[j]．白求恩醫(yī)

科大學學報，1994，20(1)：88

[2】黃天德，王利娜．毒鼠強中毒誤診誤治的法醫(yī)學分析[j]．法律與醫(yī)學

雜志，20__，10(4)：206-207

[3】雷后康．胃腸注入氣體死亡1例[j]．刑事技術，1997，5：l1

[4】于愛萍．洗胃并發(fā)癥原因分析及護理體會[j]．醫(yī)學理論與實踐，

1997，8：379-380

[55 】brett as．implications of discordance between clinical impression and

toxicology analysis in drug overdose[j]． arch intern med，1988，

148：437

[6】perrone j，deroos f，jayaraman s，et a1．drug screening versus histo—

iy in detection of substance rise in ed psychiatric patients[j]．am j

emerg med ，20__，19：94~51

[7】kulig k．initial management of ingestions of toxic substances[j]．curr

concepts，1992，326：1677-1681

[8】克來恩，約翰著．急診醫(yī)學綜合學習指南[m]．崔書章，柴艷芬，壽松濤

主譯．天津科學技術出版社,20__．508

[9】李秀云，黃素芳，徐敏．咽喉鏡直視下插管洗胃的應用[j]．中華護理

雜志，20__，36(8)：639

[10】杜云華，張亞偉．急診剖腹洗胃治療口服藥物中毒34例[j]．河南職

工醫(yī)學院報，20__，15(2)：72-73

[1 1】harries cr，kingtone r．gastrointestinal decontamination? ．

postgrad med，1992，92：1 16-125

[12】spinello im，dellinger rp．management of poisoning and overdose

in the intensive care unit[j]．clin pulmonary m ed，20__，9(4)：213-

篇3

像周女士這樣在醫(yī)療糾紛的訴訟過程中處于弱勢地位的患者很多，他們往往因為舉證不能或無權獲知病例信息而在案件審理的全過程中處于極為被動和不利的地位，其合法權益往往得不到保障。

一般來說，患方提供證據(jù)存在較大的困難和障礙，患方在舉證方面的障礙主要表現(xiàn)在三方面：首先，醫(yī)療服務具有專業(yè)性強、技術性高的特點，在通常情況下，患者及其親屬不可能具備醫(yī)療方面的知識，無法提出證據(jù)證明醫(yī)護人員在診療護理中有過失行為。其次，診療護理都有病歷記載，是認定醫(yī)療過失的重要依據(jù)。但這些病歷記載都在醫(yī)師或醫(yī)院的實際支配持有中，患者根本無法接近，難以在事故發(fā)生后立即保全證據(jù)，而醫(yī)方卻有充分時間補強證據(jù)，甚至可能將對其不利的證據(jù)予以毀滅。衛(wèi)生主管部門作出的有關規(guī)定更不利于患方：患者所在單位、患者、家屬、事故當事人及親屬不予調閱病歷摘要和必需的復印記。再次，患者在死亡的情況下無法舉證。即使沒有死亡，處于昏迷、病情危重狀態(tài)中的患者和在治療過程中處于麻醉狀態(tài)的患者也不可能舉證，而患者家屬不可能參與治療的全過程，由他們舉證也是不切實際的。這使得患方在醫(yī)療糾紛案件的審判中處于非常被動的地位，導致了患方往往在訴訟中敗訴的結果。

考慮到醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方當事人接觸并提供證據(jù)的難易程度，也考慮到雙方當事人的舉證能力，最高人民法院公布實施的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》將“舉證責任倒置”這一舉證責任原則的適用于醫(yī)療糾紛案件的審理中，這對醫(yī)療訴訟案件的審判產生了巨大的影響。

本案中，周女士不服一審判決提起上訴，恰逢《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實施，根據(jù)《規(guī)定》中的舉證責任倒置原則，醫(yī)院將對己方的醫(yī)療行為不存在過錯行為承擔舉證責任。而周女士只需對在醫(yī)院就診所造成的損害事實承擔舉證責任。二審中，醫(yī)院最終因舉證不利而敗訴并一次性賠償周女士70萬元。從本案的兩次判決結果中，我們可以清楚地看到舉證責任倒置原則對在醫(yī)療糾紛中一向處于弱勢地位的患者所帶來的巨大影響，它根本性地改變了患者在舉證方面由于缺乏醫(yī)療專業(yè)知識和無權獲知病例內容而不能提出相應證據(jù)導致敗訴的狀況。在適用新規(guī)定后，周女士只須對在這家醫(yī)院就診和出現(xiàn)了醫(yī)療損害結果提供舉證責任，而使具備醫(yī)療專業(yè)知識和病例管理權的院方來對診療過程中是否存在過錯行為提供倒舉證責任。這樣一來，復雜和專業(yè)性強的舉證責任由院方承擔，大大地減輕了周女士所要承擔的舉證責任同時提高了法院對案件的審判效率，這對患者和法院的工作都具有極大的進步意義。

舉證責任倒置原則對于缺乏醫(yī)學專門知識和病歷記錄的患者來說無疑是免去了尋找證據(jù)的痛苦經歷，但并不意味著在舉證責任倒置的情況下，患者什么證據(jù)都不需要提供，全部證據(jù)責任均由持否定態(tài)度的醫(yī)院承擔，而是將醫(yī)療糾紛案件中較為難以舉證的舉證責任問題倒置于醫(yī)院承擔。在醫(yī)療行為侵權案件中，醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯方面提供證據(jù)，患者要就侵權行為和損害后果提供證據(jù)。也就是說，“舉證責任倒置”后，醫(yī)患之間的舉證責任分配是醫(yī)重患輕，即醫(yī)院要向法院提供兩個要件的證據(jù)，而患者也要向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實在醫(yī)方就診或手術過，而且醫(yī)方對自己的權益造成了損害。因此，當事人之一的患者仍要有強烈的證據(jù)意識和風險意識。

最高人民法院這一司法解釋所確立的、關于醫(yī)療糾紛案件的舉證責任倒置原則對患者、對醫(yī)院都具有進步意義。首先，新規(guī)定解決了患者缺乏醫(yī)學專業(yè)知識而舉證困難甚至無法舉證的問題；其次，新規(guī)定在一定程度上為律師的采證工作提供了方便，減輕了律師在訴訟過程中采證的困難；再次，新規(guī)定有利于加強對醫(yī)療制度的管理，增強醫(yī)生的責任心，端正工作態(tài)度，給一些不負責認的醫(yī)生敲響了警鐘。但同時也應看到，任何事情都存在著兩面性，“舉證責任倒置”的實行也可能對醫(yī)療衛(wèi)生市場產生不利影響。首先，新規(guī)定可能會增加醫(yī)療官司的數(shù)量。因為采取新的規(guī)定后患者告醫(yī)院就更省事，官司也就會增加，甚至進一步激化醫(yī)患矛盾；其次，新規(guī)定可能會減輕患者的證據(jù)意識，對法官判案的效率產生一定影響；再次，新規(guī)定的出臺雖然保證了患者的利益，但同時會使醫(yī)生在治療上更加保守，醫(yī)生的積極性勢必會受到影響。但這些不利的影響會隨著我國有關法律、法規(guī)的不斷完善而逐漸減少直到消失。

綜上所述，舉證責任倒置原則的確立有利于維護訴訟的公平原則以及當事人的合法權益，是法律在公正的基礎上對弱勢群體的傾斜，是對我國法律不斷完善的過程，是我國更加尊重人民生命權的具體體現(xiàn)。相信“舉證責任倒置”的實行將會使醫(yī)療糾紛案件的審判向著更加公正和高效的方向發(fā)展，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生市場更加健康、有序地運行和發(fā)展。

參考資料：

篇4

    開庭結束后,我與當事人、家屬聯(lián)系,匯報開庭情況,也了解到當事人出院后經過在家調養(yǎng),精神狀況大為好轉,生活已基本能自理,遂與當事人商量,此案最好能調解,因為當事人情況已好轉,損害不是特別大,醫(yī)療損害鑒定時間長,費用高,調解能使糾紛盡快解決。當事人同意我的看法,但提出的數(shù)額有點不符實際情況,我詳細告知目前的情況,不構成傷殘等級要求殘疾賠償金不被支持,精神損害撫慰金也可能不被支持,當事人了解情況后主動撤回了部分賠償要求。醫(yī)院也覺得愿意調解,接受陳某提出的金額,最終,雙方圓滿地達成調解協(xié)議。

    通過這起糾紛的調解,我體會到要想取得調解成功,以下幾點非常重要:

    一、當事人病情好轉,損害不大,對醫(yī)院積怨不深的案件比較容易調解,比較容易進行溝通、協(xié)商,最終達成協(xié)議。

    筆者曾經調解成功的另一案件,當事人告訴我,事故發(fā)生后,當時醫(yī)生很內疚,經常去看他,有時一個晚上看他幾次,很關心他,并盡量減輕病情,最終當事人花了些錢,但病情好轉,所以,事情發(fā)生后醫(yī)院要盡最大能力讓病人康復,減輕痛苦,并注重人文關懷,才能使糾紛盡快解決。

    二、應當具備專業(yè)的醫(yī)學和法律的知識、經驗

    專業(yè)的醫(yī)學知識,在分析醫(yī)療行為時,容易與醫(yī)院溝通,達成共識,專業(yè)的法律知識,在分析案情時做到有理有據(jù),在分析責任程度,計算賠償數(shù)額方面容易得到雙方認可。當事人非常清楚,如果調解不成,只能通過訴訟解決爭議。運用專業(yè)醫(yī)學、法律知識分析案情,使當事人充分了解案件存在的法律問題及其法律依據(jù),并了解調解不成將獲得的裁判結果。在本案中,我告知陳女士,法院裁判的法律依據(jù),并將其中的賠償項目及賠償標準逐一給她解釋。陳女士聽了解釋后很快就表示認可。

篇5

2004年5月1日，最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡稱人損司法解釋）正式實施，那么，對于醫(yī)療事故損害賠償糾紛和其他醫(yī)療損害賠償糾紛案件而言，在該解釋施行后，是參照適用條例的規(guī)定，還是適用人損司法解釋的規(guī)定，在實踐中又產生了新的分歧。

一種觀點認為，應按最高人民法院的通知規(guī)定繼續(xù)適用，即構成醫(yī)療事故起訴到法院的，賠償問題參照條例的規(guī)定辦理；未構成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療損害賠償糾紛適用民法通則的規(guī)定，在具體處理確定賠償項目及數(shù)額時可適用人損司法解釋的規(guī)定。

另一種觀點則認為，最高人民法院的通知對于構成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛案件只是規(guī)定了參照條例的規(guī)定辦理。最高人民法院的通知下發(fā)時，人損司法解釋尚未實施，現(xiàn)人損司法解釋實施后，應當按照人損司法解釋確定醫(yī)療單位所應負民事賠償責任的大小，而不應拘泥于最高人民法院的通知規(guī)定，即不論醫(yī)療損害是否構成醫(yī)療事故都應按人損司法解釋確定醫(yī)療單位應負民事賠償責任的大小，否則有可能出現(xiàn)同樣的損害后果而所獲得的賠償卻大相徑庭的現(xiàn)象，這對于保護患者的合法權益是極為不利的。

之所以出現(xiàn)上述爭議，是因 為我國目前還沒有侵權行為法或一部專門性的立法來調整醫(yī)療損害賠償糾紛，以《醫(yī)療事故處理條例》這樣一部行政法規(guī)來調整完全屬于民事法律關系的醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心?！夺t(yī)療事故處理條例》作為行政法規(guī)應是對行政法律關系進行調整，而現(xiàn)實是對醫(yī)患雙方的民事法律關系也在實現(xiàn)干預，造成審判實踐中法律適用上的沖突和適用法律的尷尬。而《民法通則》關于侵權損害賠償?shù)囊?guī)定又過于籠統(tǒng)和原則，缺乏可操作性。最高院人損司法解釋施行后，對于《民法通則》的有關賠償規(guī)定進行了足夠的細化，具有可操作性，并且該解釋在確定賠償項目和計算賠償數(shù)額上充分體現(xiàn)了對于受害人這一弱勢群體的人文關懷。

縱觀世界各國醫(yī)療事故立法與司法實踐，對于民事賠償問題采用的最基本的原則都是“受害人有權要求加害人承擔因其過失侵權行為造成的一切損害，從而使受害人恢復到如損害未曾發(fā)生的狀態(tài)”。這不僅是醫(yī)療事故損害賠償?shù)脑瓌t，更是民法的基本原則。對照《醫(yī)療事故處理條例》與人損司法解釋的相關條款我們不難發(fā)現(xiàn)，《條例》在賠償?shù)倪m用上存在著一定的局限性。主要表現(xiàn)為：

（1）《條例》第49條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償應當考慮醫(yī)療事故的等級確定具體賠償數(shù)額，但如何根據(jù)事故等級確定賠償數(shù)額在條例中無具體規(guī)定；該條第二款規(guī)定“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任”，更是在實踐中成為醫(yī)療單位與患者之間的爭議焦點所在?，F(xiàn)在的審判實踐已經表明，在訴訟過程中經法院委托醫(yī)學會對是否構成醫(yī)療事故進行鑒定的，其結論為醫(yī)療事故的數(shù)目極為有限，在個別地區(qū)幾乎為零。試想如果我們要執(zhí)行最高人民法院的通知規(guī)定，按《條例》執(zhí)行的話，對于不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任，以此為由駁回患者一方的訴訟請求的話，顯然是不現(xiàn)實的，通常我們又以“不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療機構不承擔醫(yī)療事故賠償責任，但仍然要承擔一般侵權的民事責任”為由判令有過錯的醫(yī)療機構承擔賠償責任?？梢娢覀冊诖诉m用了雙重的標準，即一方面，我們既強調適用《條例》，另一方面，又不按《條例》的規(guī)定執(zhí)行，從法理上是講不通的。

篇6

以往的醫(yī)療事故糾紛案件，是指依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡稱，〈辦法〉）的規(guī)定，在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷，導致功能障礙的糾紛。筆者認為，此概念是在醫(yī)療事故鑒定的基礎上所作定義，外延過窄、內容不準確，原因如下：

第一、隨著公民法律意識的加強，在診療過程中是否構成患者死亡、殘疾，或組織器官是否損傷、器官功能是否形成障礙，已不再是醫(yī)患雙方成訴的絕對要件，有時醫(yī)患雙方對簿公堂可能僅僅是因為醫(yī)院一方非常小的失誤，或單單是病人及家屬對診療過程存在懷疑而已。比如，1998年法院受理的曹靜玉訴北醫(yī)三院醫(yī)療糾紛案件就是一個典型的無組織器官損傷及功能障礙而要求賠償?shù)陌咐ò咐?）。1978年，北醫(yī)三院為曹靜玉實施子宮肌瘤切除術，術中將一導藥軟管一端留在曹靜玉腹內，以便藥液輸入。而后，軟管被醫(yī)務人員遺忘在曹靜玉腹內。1997年曹靜玉再次行子宮切除手術，術中，曹靜玉提出其長期右下小腹疼痛，讓醫(yī)生予以檢查，終于發(fā)現(xiàn)存留的塑料軟管。曹靜玉就此要求進行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結論為：醫(yī)院診療過程中不存在過錯，埋藏軟管是病情的需要，雖在術后工作中有小疏忽，但因其未造成曹靜玉器官功能喪失，故診斷結論為非醫(yī)療事故。曹靜玉起訴至法院，要求賠償其二十年長期腹痛而又查不出病因所造成的精神損失。如果僅依據(jù)原來給醫(yī)療糾紛案件所下定義，曹靜玉未因醫(yī)院的醫(yī)療行為而造成組織器官喪失或功能障礙，那這起已經醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為非醫(yī)療事故的案件，就不是醫(yī)療糾紛案件，曹靜玉無權就其所受長期痛楚要求賠償，曹靜玉長期所受的痛苦就無處主張權利?？梢?，原來給醫(yī)療糾紛所作定義外延已明顯過窄，無法適應現(xiàn)在當事人所主張事項的需要。

第二，在確定此類案件的案由時，如果僅僅定名為醫(yī)療事故糾紛案件，也有所不妥。因為按照1989年最高人民法院《關于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應否受理的復函》中規(guī)定：“醫(yī)療事故技術鑒定委員會所作出的醫(yī)療事故鑒定結論，系衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故鑒定委員會申請重新鑒定，如因對鑒定結論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。如果當事人對衛(wèi)生行政機關作出的醫(yī)療事故處理決定不服依法向人民法院提起行政訴訟的，人民法院應當受理。當事人僅要求醫(yī)療單位賠償經濟損失向人民法院提起訴訟的，應依照《民事訴訟法》的規(guī)定，按民事案件立案受理。”1990年最高人民法院《關于當事人對醫(yī)療事故鑒定結論有異議又不申請重新鑒定而以要求醫(yī)療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的案件應否受理的復函》中認為，當事人對醫(yī)療事故鑒定結論雖有異議，但不申請重新鑒定，而以要求醫(yī)療單位賠償經濟損失為由向人民法院起訴的，如符合《民事訴訟法》第八十一條規(guī)定，人民法院應作為民事案件受理。從上述法律規(guī)定可以看出，在醫(yī)療事故鑒定中可能會產生不是醫(yī)療事故的鑒定結論，而如果鑒定結論為非醫(yī)療事故，當事人對此結論不服，可以進行行政訴訟，也可以進行民事賠償案件的訴訟，在進行民事賠償案件的訴訟時，當事人已經不是針對醫(yī)療事故鑒定的結論進行訴訟，而只能是針對民事賠償部分提出主張，這種情況下仍舊定名為醫(yī)療事故糾紛，把非醫(yī)療事故鑒定結論的民事賠償案件排除在外有所不妥。醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門認定和處理醫(yī)療事故的依據(jù)，而不是法院確定的醫(yī)療糾紛案件的賠償依據(jù)，筆者認為把醫(yī)療糾紛案件定名為醫(yī)療事故糾紛案件，剝奪了當事人就侵權提起訴訟的權利，顯為不當。

故醫(yī)療糾紛案件，應指醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因產生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機關提請?zhí)幚硭鸬募m紛。換言之，凡病人或其家屬對診療護理工作不滿，認為醫(yī)務人員在診療護理過程中未按醫(yī)務道德或醫(yī)院規(guī)章要求完成工作，對病人出現(xiàn)的傷殘或死亡，以及診療延期或痛苦增多等情況，要求醫(yī)療方當事人承擔責任或賠償損失，即為醫(yī)療糾紛案件。

二、審判實踐中醫(yī)療糾紛案件的特點及存在的問題

1.醫(yī)療糾紛案件的主體是否應為醫(yī)患雙方?！盎肌睘榻邮苤委煹牟∪?，“醫(yī)”為醫(yī)療單位和醫(yī)療工作者。有意見認為，只有病人和醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者能夠成為醫(yī)療糾紛案件的主體，如果不是醫(yī)療單位或醫(yī)療工作者就不能成為醫(yī)療糾紛案件的當事人，此類案件也不能按照醫(yī)療糾紛案件進行處理。對此，筆者有不同意見，單以主體是否為醫(yī)療單位、醫(yī)療工作者來確定是否是醫(yī)療糾紛案件，未免過于片面，在企事業(yè)單位內部的衛(wèi)生室、衛(wèi)生院，學校內設的醫(yī)務室等診療單位，或有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可資格的主要進行專業(yè)醫(yī)學研究的研究院與患者間發(fā)生的診療糾紛，也應按醫(yī)療糾紛案件處理，否則不利于此類涉及專業(yè)知識及多方面醫(yī)學理論的案件的審理。此外，是否為醫(yī)療糾紛案件，還要看案件的性質，這包括案件的起因是否因診療引起，案件應當由誰承擔賠償責任，案件中的醫(yī)療行為是否在相關行政規(guī)章規(guī)定的醫(yī)療事故鑒定的范圍之內等因素。在這點上，鑒于醫(yī)療技術本身有其局限性，醫(yī)療糾紛案件涉及到的專業(yè)知識又不是單純用法學理論和法律規(guī)定就可以予以詮釋的，應該就此類案件審理的范圍進行擴大，尤其是隨著科學技術的發(fā)展和推動，社會上多體制的單位逐漸增多，更應該從多方位考慮侵害賠償案件中所涉醫(yī)患糾紛案件的定性問題。

如張井和與昌平區(qū)西營村委會、西營衛(wèi)生室醫(yī)療糾紛一案（案例2），張井和左眼劇痛，去村衛(wèi)生室看眼傷，西營衛(wèi)生室負責人診斷為上火，給張井和開了去火的中藥和眼藥水，張井和在用藥三天無效的情況下，轉同仁醫(yī)院繼續(xù)治療，診斷為異物射進眼內，但因為西營衛(wèi)生室貽誤了治療時機，致張井和左眼球摘除，張井和經向昌平區(qū)衛(wèi)生局申請，所做醫(yī)療事故鑒定為非醫(yī)療事故，張井和遂起訴被告西營村委會和西營衛(wèi)生室要求賠償。依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及其實施細則的規(guī)定，醫(yī)療機構是指經登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，依法從事疾病診斷、治療活動的法人、非法人組織或個體診所，主要包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生室以及急救站。任何單位或個人，未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動。西營衛(wèi)生室無法人資格，為西營村委會下設為村民做簡單治療的衛(wèi)生室，該衛(wèi)生室有醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，但衛(wèi)生室未辦理工商注冊登記手續(xù)。在昌平區(qū)衛(wèi)生局已就張井和眼球摘除為非醫(yī)療事故鑒定的情況下，如果僅以此案中的被告西營村委會為非醫(yī)療機構而把此案作為非醫(yī)療糾份案件，按照普通侵權糾紛案件處理，顯然不當。另外，某些醫(yī)療糾紛案件中，患者經過治療未痊愈，或發(fā)生醫(yī)療事故致患者死亡，患者的繼承人在申請了醫(yī)療事故鑒定后，起訴至法院要求賠償?shù)陌讣矐撟鳛獒t(yī)療糾紛案件處理。

2.醫(yī)療糾紛案件的客體應為生命權和健康權。醫(yī)療糾紛案件是以患者或其家屬認為自己的生命健康權受到侵害為基礎的，在實踐中，通常表現(xiàn)為經診療護理過程，病人出現(xiàn)了不同程度的不良后果，并且患者或其家屬認為此后果的產生緣于醫(yī)療機構的過失，而要求賠償?shù)囊罁?jù)也往往是其生命權或健康權受到侵害。

3.訴至法院的醫(yī)療糾紛案件往往是經醫(yī)療事故鑒定后，結論為非醫(yī)療事故的案件，在此類案件中爭訴標的額較一般賠償案件為高。病人，尤其重癥病人的家屬對醫(yī)院所抱期望值過高，把全部希望寄托在醫(yī)院身上，但由于治療手段的限制以及行業(yè)尖端技術自身的局限性，再加上個別醫(yī)生的不負責任，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后，往往矛盾激化，導致出現(xiàn)了最近比較頻繁的醫(yī)患雙方矛盾加劇，甚至病人家屬和醫(yī)生發(fā)生沖突的事件。而在此類案件中另外一個突出的問題就是，在醫(yī)療事故委員會針對案中的醫(yī)患糾紛進行鑒定之后，結論常常是非醫(yī)療事故，這與作為患者的自然人一方所希望更發(fā)生差距。在案件審理之前，醫(yī)方依據(jù)醫(yī)療鑒定的結論而拒絕賠償對方當事人的損失，使得醫(yī)患之間的矛盾加大，一旦患方起訴至法院，往往又想依賴法院解決全部問題，所以導致爭訴案件的標的額很高，加之雙方之間的意見差距較大，案件很難以調解方式解決。我院三年來審理的三十余起醫(yī)療糾紛案件中，僅有二起案件是經過醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定為醫(yī)療事故的案件，其余均為非醫(yī)療事故糾紛案件，而在這三十多起案件中也僅有三起案件調解解決。

4.此類案件的審理容易引起媒體關注，給案件審結造成困難。由于醫(yī)療糾紛案件中原告一方往往是因在醫(yī)院治療過程中造成了死亡、器官功能喪失或明顯的醫(yī)方過錯，醫(yī)院醫(yī)治質量本身與每個老百姓的生活息息相關，且在新聞媒體看來，更容易產生社會效果。而在法律規(guī)定置后的情況下，法院的判決是否維護了患者的權益，也是普通老百姓關注的焦點，尤其是在法律規(guī)定急需完善的情況下，很多新聞媒體對案件的報道也直指問題的關鍵，也就是案件中作為認定醫(yī)院一方無過錯的證據(jù)是否僅僅是醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，因此新聞媒體的炒作給案件的審理帶來了難度。比如上述的案例1與案例2，在審理中，全國與北京市均有多家新聞機構進行報道。

三、醫(yī)療糾紛案件的種類

從確定糾紛性質的角度出發(fā)，按照醫(yī)務人員在診療過程中有無過失，筆者認為可將醫(yī)療糾紛歸納為兩大類，醫(yī)療過失糾紛和非醫(yī)療過失糾紛。

1.非醫(yī)療過失糾紛

是指醫(yī)務人員在診療護理過程中未存在過失，由于醫(yī)療上的原因或醫(yī)療以外的其他原因，而導致病員遭受不良后果的醫(yī)療糾紛。這種糾紛的產生往往是由于醫(yī)療技術的局限性、治療手段的限定性而造成的。在審判實踐中，容易引起醫(yī)療糾紛的主要是醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情的自然轉歸等幾種情況。

2.醫(yī)療過失糾紛

是指由于醫(yī)務人員在診療過程中的過失而引起的醫(yī)療糾紛，包括醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯。醫(yī)療事故是指在診療護理過程中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。包括醫(yī)務人員因違反規(guī)章制度、診療護理規(guī)程等失職行為所致的醫(yī)療事故和因醫(yī)務人員技術過失所致的醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯是指在診療護理過程中，醫(yī)務人員確有過失，但經及時糾正，未給病人造成嚴重后果或未造成任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯的區(qū)別就在于，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定，醫(yī)療事故的后果必須達到一定的嚴重程度，即造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的，否則不能認定為醫(yī)療事故。醫(yī)療差錯可能是由于醫(yī)務人員工作不負責任、專業(yè)技術水平沒有達到應該達到的標準而導致的誤診誤治，醫(yī)務人員違反查對、交接班等規(guī)章制度而導致的錯誤用藥、錯治病人等，還有可能就是醫(yī)務人員違反檢查、注射、手術操作規(guī)程而導致的違反操作規(guī)程的醫(yī)療差錯。

四、醫(yī)療事故鑒定結論作為確定民事賠償案件的唯一依據(jù)的不合理性

目前普遍認為醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定，是人民法院據(jù)以查明案件是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)療過失與患者之間是否存在因果關系的重要手段。對此，筆者有不同意見。

1.從醫(yī)療事故鑒定的主體看，很難保證同行之間的鑒定的公正性。

醫(yī)療事故的行為人必須是經過衛(wèi)生行政部門考核核準或承認，取得相應資格的各級各類衛(wèi)生技術人員。而醫(yī)療事故鑒定委員會的成員，往往是有臨床經驗、有技術、有權威的各大醫(yī)院的主治醫(yī)生，有可能是被鑒定的醫(yī)院的醫(yī)務工作者，所以這種鑒定是同行之間的鑒定，雖然患者有申請回避的權利，但對于醫(yī)療單位內部的人員又擔任鑒定委員會委員的當事人是否享有此項權利未予規(guī)定。而且在民事案件中，鑒定委員與委員會并不能以鑒定人的身份出庭質證，造成證據(jù)的來源不明。

2.醫(yī)療事故鑒定對象的限定性，限制了患方權利的行使。

醫(yī)療事故必須發(fā)生在診療護理過程中，非就診護理過程中發(fā)生的其他傷害，按照其他醫(yī)療糾紛處理，而不予鑒定。假如在醫(yī)院住院期間發(fā)生的由醫(yī)院指派的護工造成的侵權傷害可否按醫(yī)療糾紛案件處理？如果把醫(yī)療事故鑒定結論作為案件審理的唯一證據(jù)，那么有很多醫(yī)療糾紛案件將只能按照一般賠償案件處理，這對當事人來說顯失公平。

3.醫(yī)療事故鑒定判斷標準缺少客觀依據(jù)，導致受害方權益得不到全面保護。

醫(yī)療事故要求行為人必須有診療護理工作中的過失，這種過失可能是違反規(guī)章制度或診療護理工作中的過失，也可能是診療護理過程中的失職行為，還有可能是業(yè)務能力低下而致的技術過失。對于在工作中有可能產生的偶合性不良后果有影響的情況，不認定為醫(yī)療事故。這種情況下，在醫(yī)院診療期間患者發(fā)生的較為嚴重的并發(fā)癥的情況，如果是因為醫(yī)院診斷過程中未考慮到個體差異的情況，即使存在失誤，也可以認定為非醫(yī)療事故，或者由于法定操作規(guī)程的不完善，或醫(yī)院的不作為行為造成的患者的嚴重侵害，也可以不認定為醫(yī)療事故。事實上，這樣的判斷標準不是客觀的判斷標準，患者的權益得不到全面保護。如（案例3）劉茂華經安定醫(yī)院診斷，患有偏執(zhí)性精神病，安定醫(yī)院給予劉茂華藥物治療，1999年8月30日，劉茂華住該院期間，安定醫(yī)院按照該院的操作規(guī)程，給予劉茂華電痙攣治療，術后劉茂華下肢站立困難，經診斷為股骨骨折，劉茂華法定人向法院主張安定醫(yī)院違約，安定醫(yī)院未履行告知義務，對劉茂華實施電痙攣治療，導致劉茂華致傷，要求安定醫(yī)院承擔違約責任。醫(yī)療事故鑒定委員會對劉茂華在安定醫(yī)院治療期間的股骨骨折是否構成醫(yī)療事故進行鑒定，結論為：安定醫(yī)院治療過程符合該院操作規(guī)程，不存在失職行為；骨折是電痙攣難以防范的并發(fā)癥，認定不屬于醫(yī)療事故。本案中，劉茂華的骨折與安定醫(yī)院的治療行為之間存在直接因果關系，安定醫(yī)院是劉茂華致傷的侵權人，醫(yī)療事故鑒定結論認定了劉茂華致傷是產生了并發(fā)癥，那就要看安定醫(yī)院的治療方法是否得到了劉茂華法定人的同意，同時在這一契約行為中，還要看醫(yī)院是否將其應當履行的義務盡數(shù)履行。此案中安定醫(yī)院未將可能產生并發(fā)癥的可能性告知劉茂華，而安定醫(yī)院的這一過失與劉茂華受傷之間有直接的因果關系，法院對此案判決安定醫(yī)院承擔過失責任，并按其責任賠償劉茂華治療股骨骨折的損失。

4.醫(yī)療事故鑒定結論依據(jù)的非科學性，剝奪了一部分受害人的權利。

醫(yī)療事故鑒定結論的依據(jù)之一是必須達到一定程度的嚴重損害后果，這一規(guī)定本身不具有科學性，也不符合民法保護公民人身權的精神，即公民權利無論大小，均應受到保護。在案例1中，曹靜玉腹內埋藏塑料軟管是事實，但絕對構不成醫(yī)療事故等級，而一個人在二十年間所受的腹痛與精神痛苦，任何人都可想而知，所以此案若僅依據(jù)鑒定結論而認定無侵權行為與侵權后果明顯不當。

5.醫(yī)療事故鑒定有關時效的規(guī)定，導致受害人無法就醫(yī)療糾紛案件行使訴權。

在我市〈辦法〉實施細則中規(guī)定了醫(yī)療事故或事件發(fā)生的時間為超過2年申請鑒定的不予處理。這就導致了一些在診療以后發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療過失或后遺癥或發(fā)生醫(yī)療損害結果時，無法申請醫(yī)療事故鑒定及進行醫(yī)療衛(wèi)生行政處理的情況發(fā)生。

6.醫(yī)療事故鑒定在鑒定程序上存在的缺陷，使當事人雙方在原始證據(jù)的取得上產生了地位的不平等。

醫(yī)療事故鑒定程序規(guī)定，鑒定委員會發(fā)現(xiàn)鑒定資料不完全、不真實，有權拒絕鑒定。這種情況下，如果一方當事人故意提供不完全的鑒定材料或者是破壞、隱匿醫(yī)療鑒定的相關材料，必然導致相對方承擔無法鑒定的敗訴后果，因為作為自然人個人不可能具有相應的法學專業(yè)知識，同時又不可能在醫(yī)療糾份產生之前對證據(jù)來源做任何的準備，醫(yī)患雙方在證據(jù)的取得上處于不平等的地位。

7.鑒定結論作為證據(jù)使用時應為書證，在證據(jù)認定上不應具有決定性作用。

醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應當屬于訴訟法中書證的一種，不同于證據(jù)中的鑒定結論。在民事審判實踐中，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定只能作為過錯侵權行為的認定依據(jù)之一，鑒定委員會的鑒定人并不以個人的名義參加庭審質證，而鑒定單位作為其他組織，也不會參加庭審，那么這份證據(jù)的來源與證明力均相應減低。法院在審查判斷證據(jù)時，最終的鑒定結淪必須經過查證屬實才能作為認定事實的依據(jù)。

8.有關醫(yī)療事故的法定標準等規(guī)定出現(xiàn)立法置后現(xiàn)象，現(xiàn)有的醫(yī)療事故鑒定的法定標準存在缺陷。

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的相關規(guī)定，診療行為出現(xiàn)的嚴重后果必須與醫(yī)療過失行為有直接的因果關系，排除偶合關系。即采取全或無的判斷方式，不進行因果關系的全面判斷，在原因方面將事故劃分為技術事故與責任事故，而對于技術事故中的責任問題、責任中的技術問題均未規(guī)定相應的劃分標準。同時，醫(yī)療事故鑒定的法定標準存在缺陷。我國國務院制定的《醫(yī)療事故處理辦法》從醫(yī)療行政管理的角度出發(fā)，僅規(guī)定了醫(yī)療事故（包括責任事故、技術事故）應承擔的法律責任，甚至醫(yī)療差錯都不承擔責任。此規(guī)定往往成為非醫(yī)療事故案件中的醫(yī)療機構的庇護傘。

五、從舉證責任看確立醫(yī)療過錯鑒定制度之必要性

（一）單純由當事人承擔舉證責任的弊端

舉證責任是指當事人對于自己主張的事實，有提供證據(jù)的責任。我國《民事訴訟法》第64第一款規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據(jù)。當事人行使請求權，向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟，必須以損害為基礎，并且患方要針對訴訟主張?zhí)峁┢湔鎸嵭耘c請求權合法性的證據(jù)，否則即要承擔對自己不利的后果。在此，舉證其實包含了兩層含義，其一為提出證據(jù)，其二為證明作用。

我國關于醫(yī)療糾紛案例舉證責任的承擔問題，依據(jù)《民法通則》第106條規(guī)定，公民法人由于過錯侵害國家、集體的財產，侵害他人的財產、人身的應當承擔民事責任，沒有過錯，但法律規(guī)定應當承擔民事責任的，應當承擔民事責任。除此以外，《民法通則》對醫(yī)療糾紛案件未作出明文規(guī)定，但根據(jù)一般原則，醫(yī)療事故是屬于過錯責任范圍，筆者亦同意在醫(yī)療糾紛案件中適用過錯責任原則，因為醫(yī)療技術尚待發(fā)展，疑難病癥尚待發(fā)現(xiàn)、尋找有效的治療措施，這門科學有其發(fā)展的局限性，適用無過錯責任原則勢必造成醫(yī)方在在醫(yī)療工作中的謹小慎微，對疑難病癥的治療縮手縮腳。所以可在實踐中確定為過錯責任原則，醫(yī)療服務之侵權責任屬于過錯責任，即由患者證明醫(yī)方的醫(yī)療服務具有過錯，方能獲得賠償。

在過錯責任原則中，行為人應對因自己的過錯造成的損害承擔相應的民事責任，受害人應對侵害人的過錯負舉證責任。根據(jù)此原則，證明加害人的過錯，應當由受害人承擔相應的舉證責任，包括證明損害事實的存在、損害結果的發(fā)生、醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為與損害結果之間的因果關系等。在上述證明的過程中，對當事人來講最難的是證明力，也就是證明醫(yī)療行為的過錯、醫(yī)療行為的過錯與損害事實之間的因果關系。因為患者不具有醫(yī)療知識與技術，而醫(yī)療活動是醫(yī)生運用專門的知識、技能，通過藥物或工具設備直接或間接地作用于人體，目的在于消除緩解人體的傷病痛苦并盡可能使人體康復的一種專門活動。醫(yī)療技術具有專業(yè)性強的特點，病人要證明醫(yī)療行為過錯的存在以及過錯與損害事實之間的因果關系非常困難，而且即使是掌握一般醫(yī)學技術知識也很難，這就出現(xiàn)了作為患者或患者家屬的自然人的一方當事人舉證不能的情況。如在上述案例3中，劉茂華的損害結果非常之明顯，為腿部股骨骨折，但就劉茂華損害結果在被定為并發(fā)癥的情況下，此并發(fā)癥的發(fā)生是否存在醫(yī)療行為中的過失、過失在導致?lián)p害結果發(fā)生上的作用，均無法證明，劉茂華法定人為大學教授，但仍舊無法就此提供相應的證據(jù)。

對此，在英美法系國家的立法中根據(jù)事實本身證明的原則，依據(jù)案件中損害事實的存在，患方即可提起訴訟。在審理中陪審團根據(jù)一般情況下患者的康復情況來對案件中當事人是否構成損害、損害與醫(yī)療行為過錯之間是否存在因果關系來作出判斷，同時在庭審過程中，原告和被告可以共同指定醫(yī)學教授和專家作為證人現(xiàn)場進行評判，提出自己的論證意見。而在大陸法系國家中，采取“表面證據(jù)的原則”來審理判定醫(yī)療責任，即依據(jù)醫(yī)療糾紛案件中事件發(fā)生的可能性來對侵權行為的可能性作出判斷。我國有學者認為，應當由患方承擔損害后果的責任，而由醫(yī)療單位及其醫(yī)務人員承擔醫(yī)療侵權責任中的無過失舉證責任，適用過錯推定原則，即如果醫(yī)療單位或醫(yī)務人員不能就其醫(yī)療行為無過失承擔舉證責任，也不能就其醫(yī)療過失提出免責事由，就要承擔相應的民事賠償責任。

（二）審判實踐中存在多種舉證責任方式及完善建議

篇7

醫(yī)療糾紛;醫(yī)療過錯;舉證責任分配

中圖分類號:D9

文獻標識碼:A

文章編號:1672-3198(2010)16-0301-01

1 醫(yī)療過錯舉證責任分配――我國的演變

1.1 《民事證據(jù)規(guī)定》之前

我國的醫(yī)療損害賠償糾紛在最新的《侵權責任法》頒布以前,由1986年《民法通則》調整,屬于一般侵權行為范疇。在發(fā)生該類訴訟時,適用《民法通則》第一百零六條第二款 ,同時按照1982《民事訴訟法》之規(guī)定,“當事人對自己提出的主張,有責任提供證據(jù)加以證明”,《民法通則》時期提起醫(yī)療損害賠償訴訟的患者,須對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員存在醫(yī)療過錯負擔證明責任。

1.2 《民事證據(jù)規(guī)定》的分配規(guī)則

上述狀況在2002年被改變。當年最高人民法院了《民事證據(jù)若干規(guī)定》,規(guī)定第四條第八項明確:因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟,由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任――將“醫(yī)療過錯”和“醫(yī)療行為和損害結果之間的因果關系”兩大要件的舉證責任均分配給醫(yī)療機構,實行舉證責任的雙重倒置,產生了相當于“過錯推定”的法律效果 。該規(guī)定是在當時環(huán)境下綜合考慮舉證難易程度、醫(yī)學專業(yè)的復雜性和專業(yè)性之后作出的一個向患者傾斜、意在保護弱者的司法解釋。

1.3 《侵權責任法》的回歸

去年新通過的《侵權責任法》專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責任”,其第五十四條明確,“患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的,由醫(yī)療機構承擔賠償責任。”醫(yī)療機構及醫(yī)務人員承擔的是過錯責任,在特定情形下則推定醫(yī)療機構有過錯:(1)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(3)偽造、篡改或者銷毀病歷資料 。

這也意味著《侵權責任法》的規(guī)定改變了《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》中由醫(yī)療機構承擔“醫(yī)療過錯”之證明責任的舉證責任分配規(guī)則。也即,在《侵權責任法》生效后,患者若要提起醫(yī)療損害賠償訴訟,必須就醫(yī)療機構及醫(yī)務人員存在“醫(yī)療過錯”承擔舉證責任;即便是在該法第五十八條 “過錯推定”情形下,也要由患者就推定的“前提事實”進行證明,否則仍然視為舉證不能,醫(yī)療機構不承擔侵權責任。

2 醫(yī)療過錯舉證責任分配――比較法的視角

2.1 比較法之德國法

德國醫(yī)療損害糾紛適用過錯責任原則,由原告就醫(yī)療機構及醫(yī)務人員存在醫(yī)療過錯負擔舉證責任 。但這一原則在實踐中并不被嚴格遵循,司法機構往往通過表見證明的方式減輕原告的舉證責任:即當出現(xiàn)特定事實時,由法官依據(jù)經驗法則推論有特定事實之發(fā)生,認定醫(yī)療機構的過錯,以平衡醫(yī)患之間的訴訟利益關系和醫(yī)療信息不對稱的實際情況。

2.2 比較法之法國法

法國法原則上也由受害人舉證證明醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員存在過錯。但該一般性原則根據(jù)醫(yī)療過錯的種類不同而有所修正:比如,醫(yī)療科學上的過錯由受害人舉證證明,但是醫(yī)療倫理過錯則實行過錯推定原則,由醫(yī)療機構負擔證明自己無過錯的舉證責任 。

2.3 比較法之美國法

美國同樣由原告對被告之過失負擔舉證責任。但實踐中考慮醫(yī)療糾紛的復雜性以及舉證的難易,司法機構通常適用“事實說明自己”法則,改由被告證明自己并不存在過錯,否則就要承擔賠償責任 。這一做法與過錯推定頗為相似。

3 我國應當如何分配醫(yī)療過錯舉證責任――結合實踐的考察

在綜合分析了我國的醫(yī)療過錯鑒定機制以及相關證據(jù)制度等因素后,筆者認為,在我國現(xiàn)行的醫(yī)療過錯認定兩大途徑存在嚴重缺陷、患者權利過分弱小以及證據(jù)制度不完善的情況下,我國應當對“醫(yī)療過錯”實行舉證責任的倒置,理由有以下幾方面:

3.1 我國醫(yī)療過錯認定制度存在的缺陷

3.1.1 醫(yī)療事故鑒定制度不合理偏向醫(yī)療機構

醫(yī)療事故鑒定是患者確認醫(yī)療機構存在過錯的重要途徑,而我國醫(yī)療事故鑒定制度本身存在的缺陷往往難以實現(xiàn)患者的這一目的:

按照國務院2002年《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,醫(yī)療事故鑒定在我國是由醫(yī)學會組織專家鑒定組進行 ,醫(yī)學會雖為“醫(yī)學科技工作者自愿組成并依法登記的學術性、公益性、非營利性法人社團” ,但其組織機構仍然掛靠在衛(wèi)生行政部門,兩者在領導組成上也存在很大程度的重合――以中華醫(yī)學會和北京醫(yī)學會為例,中華醫(yī)學會的現(xiàn)任會長即為衛(wèi)生部部長陳竺 ,而北京醫(yī)學會的正副會長相應的也分別由北京市衛(wèi)生局的正副局長擔任 ,醫(yī)學會并未實現(xiàn)真正意義上的獨立,行政色彩仍然較為濃厚,因此由醫(yī)學會來承擔醫(yī)療事故鑒定并沒有徹底改變“老子給兒子鑒定”的尷尬局面,鑒定結果的可信度不高。

另一方面,被選擇組成鑒定專家組的專家們在鑒定時也往往會出現(xiàn)“沉默共謀”現(xiàn)象。因為參與醫(yī)學鑒定的專家難免與被鑒定的機構或個人存在業(yè)務上的往來,在同一個行業(yè)中,“抬頭不見低頭見”,情面的關系使得鑒定時會“手下留情”;同時專家們考慮到醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè),難保自己以后不出現(xiàn)同樣的問題,如果在鑒定中過于苛刻,以后不免遭到來自同行的打擊報復,上述顧慮使得醫(yī)療專家在鑒定時對鑒定標準的把握往往過于寬松。

3.1.2 司法鑒定――病歷檔案保管制度的限制

排除了醫(yī)療事故鑒定認定醫(yī)療機構過錯的方式,患者一方要提起醫(yī)療損害賠償訴訟另一可行的辦法就是司法鑒定。司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。 根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第二十五條第二款“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人,在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請或者不預交鑒定費用或者拒不提供相關材料,致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定的,應當對該事實承擔舉證不能的法律后果”,因此,若由患者來承擔“醫(yī)療過錯”要件的證明責任,患者首先面臨的就是如何獲取司法鑒定所需醫(yī)療資料的問題。

再者,我國司法制度對于當事人取證的支持力度也非常不夠。前文所述情形在發(fā)達國家是較少遇到的:在患者不能獲取必須的證據(jù)材料提供給鑒定機構時,各個發(fā)達國家的民事訴訟制度都會為當事人取證提供相應的司法支持。比如我們所熟知的美國民事訴訟中的Discovery程序 。臺灣的《民事訴訟法》第288條也規(guī)定,法院不能依當事人聲明之證據(jù)而得心證,為發(fā)現(xiàn)真實認為必要時,得依職權調查證據(jù) ;而且在“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者,亦得申請為鑒定、勘驗或保全書證?！彼^“確定事、物之現(xiàn)狀有法律上利益并有必要者”,包括醫(yī)療糾紛中的病歷資料,為

避免篡改即有申請保全之必要,不論是前或是后 。

3.2 我國舉證責任減輕規(guī)定的缺乏難以實現(xiàn)實質正義

篇8

    醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實踐中存在較多的疑難問題，一直是民事審判工作中的難點。究其原因，一方面是法治本身的局限性和我國在此方面立法的不完善；另一方面是醫(yī)療活動的特殊性和此類案件的處理涉及醫(yī)學技術專門性問題。國務院制定的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）和最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）頒布施行后，此類案件的處理有了明確的法律依據(jù)。但是在審判實踐中，在民事責任法律性質的定位、民事責任的構成、舉證責任的分配、歸責原則的確定、法律理解與適用等方面仍然存在一些爭議和困難。如何正確理解和適用法律及行政法規(guī)妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，值得深入思考和研究。本文擬從法律思維與法律解釋的視角出發(fā)，對醫(yī)療損害賠償糾紛案件在審判實踐中存在的上述若干疑難問題進行法理分析和思考，在現(xiàn)行法律框架內和遵循法律基本原則之基礎上進行法律理解與適用的法意詮釋，期盼對理論發(fā)展和審判實踐有所裨益。

    一、民事責任性質之分析

    所謂民事責任是指民事法律關系中義務主體違反法律規(guī)定的或者合同約定的民事義務，侵害民事權利主體的民事權利，依民法之規(guī)定而產生的一種法律后果。要審理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件，必須首先明確界定醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任的法律性質。民事責任法律性質之界定是正確適用法律之前提，只有弄清了醫(yī)患關系之民事法律關系性質及醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任的法律性質，才能找到可供賠償?shù)姆梢罁?jù)。準確把握醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任的法律性質與特征，正確理解其民事責任的法律性質定位，是妥善處理好醫(yī)療損害賠償糾紛案件之關鍵所在。

    （一）醫(yī)療損害賠償糾紛的概念與案由之確定

    醫(yī)療損害賠償糾紛是指患者及其親屬認為醫(yī)療機構及其工作人員的醫(yī)療行為存在過錯或者差錯，并因此造成患者身體和精神上的損害事實，從而引發(fā)以損害賠償為主要訴求的民事權益爭議。最高人民法院《民事案件案由規(guī)定（試行）》將醫(yī)患類糾紛的案由確定為“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”，筆者認為此案由的確定未能體現(xiàn)民事責任的性質，且不能涵蓋所有此類糾紛，存在概念上的混淆?！稐l例》第2條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。 制定《條例》之目的在于強化衛(wèi)生行政部門的職責，明確醫(yī)療事故處理工作的主管部門是衛(wèi)生行政部門，“醫(yī)療事故”這一概念實際上是對行政責任的界定。按照《中華人民共和國民法通則》（以下簡稱《民法通則》）規(guī)定，只要行為人的過錯造成了他人人身、財產等民事權益損害，受害人享有損害賠償請求權，并沒有限定這種損害的類型和程度。患者方只要認為醫(yī)療機構的醫(yī)療行為侵犯了其生命、健康及財產等民事權益，并造成了損害事實，即享有損害賠償請求權，并非只有當醫(yī)療損害構成了醫(yī)療事故才能請求民事賠償。此類糾紛既包括醫(yī)療事故引起的民事賠償，也包括醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害引起的民事賠償。在民事法律領域對民事責任的界定應使用“醫(yī)療損害”這一概念更為準確合理。以行政管理法規(guī)界定行政責任的概念來確定和規(guī)范民事法領域民事責任的概念之內容，由此確定的案由縮小了此類糾紛的范圍，容易給人造成只有經鑒定構成醫(yī)療事故損害才能請示賠償?shù)腻e誤認識，不利于保護患者方的合法民事權益。因此，筆者認為應將此類糾紛的案由確定為：“醫(yī)療損害賠償糾紛”更為妥當。此外，由于醫(yī)患類糾紛中存在違約責任與侵權責任之競合，患者方可以在違約責任或侵權責任之間選擇對自己最有利的責任方式提出訴請。因此，案由之確定應當考慮當事人選擇不同訴因所界定的民事責任性質，如患者方選擇侵權責任作為訴因，案由應確定為“醫(yī)療損害賠償糾紛”；若選擇違約責任作為訴因，案由則應確定為“醫(yī)療服務合同糾紛”。綜上，醫(yī)患類糾紛案由的確定應根據(jù)不同訴因所界定之民事責任性質而定。

    （二）醫(yī)療損害賠償民事責任的性質

    醫(yī)患關系是醫(yī)療機構與患者及其親屬之間因診療護理行為而產生的權利義務關系，屬于一種民事法律關系。 醫(yī)患關系屬于民事法律關系，這一點在理論上沒有異議。這是因為，醫(yī)患關系的雙方當事人均為民事主體（醫(yī)療機構多為法人或其他組織，患者為自然人），其法律地位平等；除強制治療關系外，醫(yī)患關系的建立、變更或終止以及醫(yī)患關系中權利義務的確定，醫(yī)療糾紛的處理，實行意思自治；醫(yī)患關系中的權利義務屬于民事權利和民事義務，醫(yī)患關系一旦形成，患者有請求醫(yī)療機構提供診療服務的權利，醫(yī)療機構則有請求患者方支付醫(yī)療費用的權利。此外，在醫(yī)療過程中，還會涉及患者的人身權（如生命健康權、身體權、隱私權等）的保護問題，這些民事權利也可構成醫(yī)患關系的內容。 醫(yī)療損害賠償糾紛是因醫(yī)患關系產生的權益爭議，其法律性質由醫(yī)患關系的法律性質所決定。醫(yī)療損害賠償糾紛究竟屬于何種性質的民事責任？當前理論和實踐中最大的分歧在于醫(yī)療糾紛是合同糾紛，還是侵權糾紛？

    如何理解和確定醫(yī)療損害賠償糾紛案件民事責任之法律性質，審判實踐中有四種不同的理解和觀點：

    第一種觀點為契約責任說，認為醫(yī)患關系是一種民事合同關系，即醫(yī)療服務合同關系，醫(yī)療損害賠償糾紛之民事責任是一種違反合同的違約責任。這種觀點的思維和解釋認為，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員通過專業(yè)資格審查后獲得為患者提供醫(yī)療服務并收取醫(yī)療費用的資格和執(zhí)業(yè)許可，患者到醫(yī)療機構掛號后，雙方通過真實意見表示就建立并形成了一種事實上的醫(yī)療服務契約合同關系。醫(yī)療機構與患者之間雖然沒有簽訂書面合同，但實際上是一種事實上的民事合同關系，醫(yī)療機構由于未盡到謹慎的義務而在診療護理過程中出現(xiàn)過錯或差錯，致使醫(yī)療事故或其他損害患者身體的損害事實發(fā)生，因而應當承擔相當?shù)暮贤`約責任。此種觀點將醫(yī)療損害賠償糾紛的民事責任性質界定為違反民事合同的契約責任。

    第二種觀點為侵權責任說，認為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任是一種侵權民事責任。這種觀點認為，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員由于其過失或過錯的醫(yī)療行為導致了醫(yī)療事故或其他損害事實的發(fā)生，侵害了患者的生命健康權，因此應當承擔侵權的民事責任。此種觀點的思維和解釋認為，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有福利醫(yī)療的特點，醫(yī)療行為不完全具備盈利性的特征，醫(yī)患雙方在權利、義務上不具備等價有償性。況且醫(yī)務人員的職權、職責建立在有關法律、規(guī)章的基礎上，不是當事人約定的結果，醫(yī)務人員救死扶傷的特殊職業(yè)責任不得通過約定而免除，醫(yī)療單位與患者之間不存在民事合同契約關系。只有由于醫(yī)療過失（包括過錯和差錯）行為造成患者財產、人身和精神損害時，患者才有權以人身損害賠償為由提請行政部門解決或者通過司法訴訟程序要求賠償。此時醫(yī)患雙方形成侵權關系。

    第三種觀點為競合責任說，認為從請求權競合的角度來分析，醫(yī)患關系具有雙重屬性，一方面表現(xiàn)為一般的民事合同（即醫(yī)療服務合同）的權利義務關系，可以提出民事契約合同關系上的違約造成損害之賠償請求權；另一方面表現(xiàn)為特定的權利義務關系，也可以提出侵權責任上的損害賠償請求權。二者是在請求權上的一種競合，醫(yī)療機構由于過失或過錯造成醫(yī)療損害之法律事實，因而在法律上就同時構成了一般意義上的侵權責任和醫(yī)療服務合同的違約責任，患者方可選擇行使其中任一種請求權。此種觀點的思維和解釋認為，應當在立法上承認責任競合的存在，允許受害人從中選擇最有利的一個訴因提起訴訟，這既有利于保護患者的權益，又充分尊重當事人的意志，體現(xiàn)了民法意思自治之基本特征。

    第四種觀點為特殊侵權責任說，認為醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任是一種有選擇性的侵權責任，是一種特殊的侵權責任，即選擇侵權責任。此種觀點的思維和解釋認為，醫(yī)患關系的法律性質是一種非典型的契約合同關系，是一種民事法律關系，患者到醫(yī)療機構就診所產生的是一種醫(yī)療服務關系，患者享有正確及時得到醫(yī)療救治的權利，負有支付掛號費、醫(yī)療費的義務；醫(yī)療機構負有正確、及時為患者醫(yī)療救治的義務，同時享有收取掛號費、醫(yī)療費的權利。醫(yī)療機構因過失（包括過錯或差錯）發(fā)生醫(yī)療損害，明顯是未盡到民事契約的義務。從醫(yī)療服務合同的角度來分析，醫(yī)療機構在醫(yī)療活動中，由于過錯或差錯造成患者人身損害事實，損害患者身體健康，甚至造成患者死亡，屬于違約行為，應當承擔違約責任；但如果從醫(yī)療機構因過失行為（包括過錯和差錯行為）發(fā)生醫(yī)療損害事實而侵害患者的健康權、生命權的角度來分析，醫(yī)療損害又是一種特殊的侵權行為，是因醫(yī)療機構特殊職業(yè)行為而造成的特殊侵權行為，應當承擔特殊侵權行為的民事責任。 按照責任競合應從有利于受害人進行選擇的原則，應選擇侵權責任確定醫(yī)療損害的民事責任性質。

    醫(yī)療損害侵害的是作為患者的公民的生命健康權，這屬于《民法通則》調整的范圍，即侵害公民身體造成傷害的，侵害人應當承擔民事賠償責任。這樣去理解和認識問題，更便于適用《民法通則》規(guī)定的一些民法原則處理案件，有利于保護患者的權利。 一方面，違約責任中的損害賠償通常只適用于財產損害的賠償，而侵權責任中的損害賠償除了財產損害的賠償之外，還可以請求精神上的損害賠償；另一方面，如果適用契約的違約責任處理，則難以適用侵權行為事先免責無效的原則，這樣對處于弱者地位的患者的權益保護是不利的?！稐l例》將醫(yī)療事故民事責任的性質確定為侵權責任，著重強調“過失”在醫(yī)療事故責任構成要件中的重要性，充分體現(xiàn)了過錯責任原則作為我國侵權行為法中最基本的歸責原則法律精神，充分體現(xiàn)了法律對患者這一弱勢群體的保護。醫(yī)療事故以外因差錯等過失造成的醫(yī)療損害均應界定為特殊的侵權行為，應承擔特殊侵權的民事責任。

    綜合以上違約責任說、侵權責任說、競合責任說和特殊侵權責任說四種民事責任的性質分析，筆者認為，應當以當事人提出損害賠償請求權的訴因來確定醫(yī)患類糾紛案件的民事責任性質，雖然在審判實踐中絕大多數(shù)案件都是以醫(yī)療機構過失侵權作為訴因而訴請要求醫(yī)療機構承擔一般侵權責任，但以違約責任和特殊侵權為訴因，主張醫(yī)療機構承擔違約責任和特殊侵權責任的案例也存在。一般侵權責任并未涵蓋醫(yī)療損害賠償糾紛民事責任的全部內容，醫(yī)患類糾紛民事責任性質的確定應根據(jù)當事人的訴因而確定?，F(xiàn)階段審判實踐中適用法律不當?shù)膯栴}大多數(shù)是因為沒有以當事人的訴因確定民事責任的性質，將醫(yī)療損害之民事責任一律依據(jù)《條例》確定為侵權責任與民法的立法精神是相悖的。

    二、民事責任構成之認定

    （一）以過失侵權為訴因案件的民事責任構成

    以過失侵權作為訴因的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，作為一般侵權責任的醫(yī)療損害民事責任的構成要件包括四點：其一，醫(yī)療行為必須具有違法性，即醫(yī)療行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。其二，行為人主觀上存在過失，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員主觀上具有過失。其三，造成患者人身損害的事實，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中由于過失而侵害患者身體對患者的生命權、健康權所造成的損害。其四，患者所受的損害事實與醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的過失行為之間存在因果關系。結合《條例》第2條和《民法通則》的有關規(guī)定，對于醫(yī)療事故民事侵權責任的構成要件是嚴格按照上述四點來認定的，對于醫(yī)療事故之外的醫(yī)療損害民事侵權責任的構成要件，也應當根據(jù)上述四點構成要件來逐一對照比較，如果符合上述構成要件則構成一般民事侵權責任。

    （二）以違約責任為訴因案件的民事責任構成

    違反合同的民事責任簡稱違約責任，學理上也稱為合同責任，是指合同當事人違反合同規(guī)定義務所應承擔的民事責任。 違反合同的民事責任，是民事責任的一種，因此，承擔違反合同的民事責任，應具備一般民事責任的構成要件。但是，由于違反合同的民事責任是因違反合同行為的事實所產生的民事責任，因而它的構成要件具有自己固有的特點：1、構成違反合同民事責任的違法行為是違反合同的行為，而非一般的違法行為。違反合同的行為是產生違反合同民事責任的事實基礎。 按照《中華人民共和國合同法》（以下簡稱《合同法》）的規(guī)定，違約責任的構成前提是存在違約行為，醫(yī)療服務合同有一定的特殊性，合同的權利義務沒有明確具體的約定，可視為默示合同，醫(yī)方的合同義務為法定義務，即《條例》第2條所列舉的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)等確定的義務，醫(yī)方違反上述法定義務，即是違反合同約定，所以在認定醫(yī)方行為是否違約時，應以審查醫(yī)方的醫(yī)療行為是否違反法定義務為主，這也是衡量醫(yī)療機構是否有過錯的標準。由此可見，認定醫(yī)療機構違約與醫(yī)方過失之間沒有實質性的差別，除非醫(yī)患雙方之間以明確的書面合同約定。2、構成違反醫(yī)療服務合同賠償責任要件的損害事實，僅以財產上的損失為限。在違反醫(yī)療服務合同賠償責任中，一般不發(fā)生對精神損害承擔民事責任的問題。 3、構成違反醫(yī)療服務合同責任要件的因果關系，必須為“直接的因果關系”。 4、主觀過錯要件，對于違反醫(yī)療服務合同民事責任的構成，有著特別的意義和特殊的表現(xiàn)。

    （三）以特殊侵權責任為訴因案件的民事責任構成

    侵權行為的民事責任依其構成要件，民法上把它分為一般侵權行為的民事責任和特殊侵權行為的民事責任兩種。特殊侵權行為的民事責任，即因特殊的侵權行為造成損害所必須承擔的賠償責任。它是一種不完全具備一般侵權民事責任的成立要件，也不一定直接由實施違法行為承擔的法律責任。 《民法通則》規(guī)定的特殊侵權民事責任共有七類，其中并未包括醫(yī)療損害的民事責任，醫(yī)療行業(yè)屬特殊的職業(yè)，在醫(yī)療過程中對醫(yī)方的差錯等過失行為造成患者方的損害事實，有時更接近特殊侵權行為的民事責任性質特征。對于醫(yī)療損害侵權的民事責任構成，學界有兩種不同的觀點，即“四要件說”和“五要件說”?！八囊f”認為，醫(yī)療損害賠償責任的構成要件包括違法行為、損害結果、違法行為與損害結果的因果關系、過錯；  “五要件說”認為，醫(yī)療損害賠償責任構成要件除包括“四要件說”內容外，還包括主體是醫(yī)務人員。 筆者認為應當采取“五要件說”更為妥當，因為醫(yī)療損害侵權既有一般侵權行為的共性，也有不同于一般侵權行為的特殊性，這種特殊性就是行為人的特定性，即行為人是醫(yī)療機構的醫(yī)務人員。醫(yī)療損害賠償糾紛中，醫(yī)患雙方的地位在某種程度上是不平等的，患者一方很明顯處于弱者地位，醫(yī)方和患方在醫(yī)療糾紛領域所擁有的知識與認識能力的差別帶來當事人之間交易地位的明顯差異，這就使得患方在糾紛解決中容易受到不公平的對待而無法有效地保護自己的合法權益，保護弱者是現(xiàn)代立法的特征之一，因此，將醫(yī)療損害賠償界定為特殊侵權民事責任，更有利于保護患方的合法權益。

    實踐中需澄清的是非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，醫(yī)方是否承擔民事責任的問題，雖然《條例》第49條規(guī)定：“不構成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔賠償責任”，但這是行政法規(guī)處理醫(yī)療事故的規(guī)定，我們不能把《條例》規(guī)定的醫(yī)療事故行政處理責任構成要件照搬為民事賠償責任的構成要件，而應當按民法規(guī)定的侵權責任構成要件來審查和認定民事賠償責任。只要醫(yī)療損害事實符合侵權責任或違約責任的構成要件，醫(yī)療機構就應承擔民事賠償責任。是否構成醫(yī)療事故是構成行政處理的條件，而不是認定醫(yī)方是否承擔民事賠償責任的必要條件。

    三、舉證責任分配之辨析

    2001年12月6日，最高人民法院審判委員會第1201次會議通過了《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），并于同月21日公布，自2002年4月1日起施行。《規(guī)定》第4條第1款第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。 此條規(guī)定將在侵權責任中一般“誰主張，誰舉證”的患者方舉證責任轉移到由醫(yī)療機構承擔舉證責任，這是我國第一次以司法解釋的形式把醫(yī)療機構的侵權行為納入推定過錯責任范疇，只要患者在訴訟中提出侵權事實和理由，醫(yī)療機構就必須負擔舉證責任，證明其醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過差，否則就要承擔不利的法律后果，這種負擔舉證責任的方式在民事證據(jù)學上稱之為舉證責任倒置。確立舉證責任倒置的原則，體現(xiàn)了充分保護患者合法權益的立法宗旨。舉證責任倒置原則通過將因果關系或過錯的舉證責任置于醫(yī)療機構承擔，加重了醫(yī)療機構的舉證責任，同時降低了醫(yī)患類糾紛的訴訟門檻，一方面解決了作為弱勢群體的患方在提供證據(jù)能力上存在的困難，另一方面能夠促使醫(yī)療機構積極預防和控制醫(yī)療損害事實的發(fā)生，盡量減少醫(yī)療損害。從程序法的角度看，舉證責任倒置并不是完全免除了患方的舉證責任，只不過是舉證責任在醫(yī)患雙方當事人之間的分工大小有所不同而矣。在醫(yī)療損害賠償糾紛中，患方對醫(yī)療關系的存在、損害事實、損害后果還是有舉證責任的，而對于醫(yī)療事故損害后果與醫(yī)療行為之間有無因果關系，醫(yī)療行為有無過錯等方面的舉證，則屬于一種可選擇的權利。也就是說作為原告的患者對此可以舉證，也可以不舉證，并且可以針對醫(yī)療機構的此類舉證內容舉出反證辯駁。

    《規(guī)定》關于舉證責任倒置的規(guī)定構成了醫(yī)患類糾紛處理中證據(jù)制度的核心，因為舉證責任制度不僅是證據(jù)制度，還是民事訴訟制度的核心內容之一。對《規(guī)定》的此條規(guī)定應從適用范圍和證明內容兩方面正確理解和適用。

    其一，舉證責任倒置僅適用于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟。醫(yī)患類糾紛案件可以依民事責任法律性質分為醫(yī)療服務合同的違約糾紛訴訟和醫(yī)患間的侵權訴訟，而醫(yī)患間的侵權訴訟又可分為因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟和因非醫(yī)療行為引起的侵權訴訟?！兑?guī)定》明確將舉證責任倒置僅限于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，就意味著因非醫(yī)療行為引起的侵權訴訟和因醫(yī)療服務合同違約的訴訟均適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任原則。

    其二，舉證責任倒置僅適用于因果關系和過錯是否存在的范圍，醫(yī)療機構按照該規(guī)定的責任分配，是負責舉證說明自己的醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯，解決醫(yī)患之間爭議的醫(yī)療行為是否恰當，是否是這種醫(yī)療行為給患者造成了損害的事實問題，對于因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟中的其他問題，仍應適用“誰主張，誰舉證”的原則。

    其三，《規(guī)定》對審判實踐中出現(xiàn)的濫用舉證責任倒置的現(xiàn)象從法律上予以限制在一定范圍的，對醫(yī)患雙方都是有利的。從患者方舉證責任分配的內容來說，需要通過舉證證明自己是適格的原告，所受侵害的權利是法律予以保護的，包括當事人自己的身份、與醫(yī)療機構醫(yī)療關系的存在、損害結果的存在和程度等內容；從醫(yī)療機構來說，舉證的目的是證明自己的行為與原告方的損害結果沒有因果關系以及不存在過錯等，包括醫(yī)療機構的資格、醫(yī)療關系是否存在、損害結果是否存在、醫(yī)療行為與后果的關系、醫(yī)療行為有無過錯、患者是否存在過錯等內容。

篇9

醫(yī)療糾紛是近年來的社會熱點問題之一，這類糾紛大多是因為患者一方（包括家屬）認為醫(yī)療機構及其工作人員的不當醫(yī)療行為，造成了自己身體和精神的傷害，要求賠償而與醫(yī)療機構發(fā)生的糾紛。為了公正合理地解決爭議，醫(yī)患雙方越來越多地尋求司法救濟。然而，由于醫(yī)療活動的特殊性，以及立法的局限性和滯后性，人民法院在審理此類案件中遇到了若干問題，本文擬對其中一些易被忽視然而又特別重要的問題作些粗淺的探析，借以求教于各界同仁，進而對這類案件的審理有所裨益。

一、不當醫(yī)療損害的含義及其行為種類

醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動中發(fā)生的患者生命、身體健康等權益的損害。不當醫(yī)療損害是醫(yī)療損害的一部分，是與合理醫(yī)療損害相對應的。我們知道，在醫(yī)療活動中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，例如手術切口、各種藥物的副作用、X射線對人體的照射等都構成對人體健康的侵害；而在通常情況下，患者并不認為這些醫(yī)療行為構成對其身體健康權益的侵害，這部分損害被認為是合法的，或者說是不違法的，所以不會被追究法律責任。但是，另一部分醫(yī)療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會被追究法律責任。因此，在司法實踐中，可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果或不當醫(yī)療損害。

本文所稱的不當醫(yī)療損害行為，從當前的醫(yī)療實踐和司法實踐來看，筆者認為大致可以分為以下三類：第一類是因醫(yī)療機構的故意或過失給患者造成本來不應該有的醫(yī)療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：1、醫(yī)療事故。根據(jù)國務院2002年新修訂的《醫(yī)療事故處理條例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。該文件重新界定了“醫(yī)療事故”的標準，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導致功能障礙以外的造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療“事件”納入到“醫(yī)療事故”中來，這較之原來的《醫(yī)療事故處理辦法》擴大了屬于醫(yī)療事故性質的不當醫(yī)療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴重的不當醫(yī)療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟提供了更為具體明確的法律依據(jù)。2、醫(yī)療故意行為主要表現(xiàn)有：A、醫(yī)療機構私自生產、配制未經國家專門檢驗批準的藥物，給患者造成損害的行為；B、故意購買不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的行為；C、因患者無錢醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴重后果的行為；D、利用醫(yī)療技術和自己從事醫(yī)療行為的便利對與自己曾有糾紛和意見的患者進行報復，故意侵害患者身體的行為；E、為經濟利益采取本不應進行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會給患者造成人身損害；F、明知不立即采取措施會造成嚴重后果，仍不采取措施放任結果發(fā)生的。3、無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為。這種不當醫(yī)療損害行為主要表現(xiàn)為因醫(yī)療機構及其工作人員的過失使患者為此多付出醫(yī)療費和承受本可避免或更大的醫(yī)療痛苦。該種不當醫(yī)療損害行為較難認定，有必要結合具體醫(yī)療行為、醫(yī)患雙方的權利義務并充分考慮醫(yī)療行為的特殊性而謹慎做出（認定），避免過分保護患者的利益而損害醫(yī)務人員的積極性從而不利于醫(yī)學科學的健康正常發(fā)展。第二類是醫(yī)療機構無過錯不構成醫(yī)療事故，但法律規(guī)定醫(yī)療機構不能因此免責的行為。主要表現(xiàn)為：因血站原因造成的輸血異常反應與感染；醫(yī)用產品質量缺陷造成患者人身損害等。第三類是違反告知義務，侵犯患者知情同意權并造成患者不當醫(yī)療損害后果的行為。主要表現(xiàn)為：醫(yī)生未盡實施醫(yī)療行為前的告知義務、醫(yī)療過程中的轉診和轉院的告知義務以及實施主要醫(yī)療行為后的注意事項等的告知義務，并因此給患者造成本來可以避免的醫(yī)療損害的行為。

二、不當醫(yī)療損害賠償糾紛案件案由的確定

從以上關于不當醫(yī)療損害的含義及其行為種類的分析來看，目前審理醫(yī)療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規(guī)定》確定的“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身損害賠償、”“醫(yī)療過失行為賠償”、“醫(yī)療損害賠償”等，但細細分析之，都不夠準確。

筆者認為，醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償?shù)囊环N原因，但絕非唯一的原因；許多并不構成醫(yī)療事故的醫(yī)療故意行為（包括非法行醫(yī)行為）、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機構無過錯但不能免責的行為以及醫(yī)生違反告知義務并造成患者不當醫(yī)療損害的行為等都給患者造成了不當醫(yī)療損害的不良后果，并因此可能要對患者承擔相應的損害賠償責任?？梢?，“醫(yī)療事故損害賠償”只是各種醫(yī)療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫(yī)療事故損害賠償”作為案由并統(tǒng)稱范圍極廣的醫(yī)療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解（使人們誤以為只有構成醫(yī)療事故才能請求損害賠償），從而不利于保護作為弱者的患者合法權益。

同樣，用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的統(tǒng)一案由也多有不妥。盡管“醫(yī)療過失行為”從廣義上來說可以包括醫(yī)療事故和醫(yī)療故意行為（故意可以說是過失的高級形態(tài)），但不能涵蓋醫(yī)生違反告知義務造成患者不應有的醫(yī)療損害和醫(yī)療機構無過錯卻不能免除對患者承擔損害賠償責任的情形。并且不是所有的醫(yī)療過失行為都要賠償，只有當醫(yī)療過失行為造成了患者人身和精神損害時才可能承擔損害賠償責任。如果用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫(yī)護人員細枝末節(jié)的過失就可以要求其賠償。

與上述兩類案由不能涵蓋因不當醫(yī)療損害而發(fā)生的全部醫(yī)療糾紛正好相反，用“人身損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，則因過于籠統(tǒng)和寬泛而不能達到案由所應揭示某類特定糾紛和爭議特點的目的。我們知道，“人身損害賠償”作為侵權法上的概念是與精神損害賠償相對應的，“人身損害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫(yī)療事故在內的各類醫(yī)療損害賠償?shù)鹊?，因此將“人身損害賠償”作為由醫(yī)療行為引起的不合理醫(yī)療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準確反映醫(yī)療糾紛的特點和實質，而且不利于對案件的準確統(tǒng)計。

當然，用“醫(yī)療損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，好象沒有了前三類案由不準確的問題，但筆者認為其在表述上不夠精確。醫(yī)療損害有合理醫(yī)療損害和不當（不合理）醫(yī)療損害之分，不加以區(qū)分而用“醫(yī)療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現(xiàn)有醫(yī)療技術水平和條件盲目要求醫(yī)生為其提供“無痛”治療。其實，這里的“醫(yī)療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認為是損害的合理醫(yī)療損害不賠償為前提和隱含條件的。

綜上所述，為了能更準確地反映審判實踐中醫(yī)療糾紛的特點和實質并減少人們對案由的誤解，筆者認為，醫(yī)療糾紛的案由定為“不合理（不當）醫(yī)療損害賠償”似乎更為準確、貼切。

三、不當醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的選擇和起算

我國《民法通則》規(guī)定了民事權利的兩類訴訟時效期間，即一般訴訟時效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償?shù)摹睅追N特殊情況適用的特殊訴訟時效期間為一年。在通常情況下，醫(yī)療機構和患者之間因醫(yī)療行為而建立醫(yī)療服務合同關系，也就是說，正常情況下醫(yī)患之間只存在合同法律關系；然而，當醫(yī)療機構在醫(yī)療行為中違反合同或法定義務給患者造成不合理醫(yī)療損害的同時不可避免地會侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權益。可見，在不當醫(yī)療損害賠償案件中，存在著違約責任與侵權責任的競合。按照我國合同法第122條關于請求權競合時只能選擇其中一種請求權的規(guī)定，法官在醫(yī)療糾紛案件的審判實踐中應該允許患者選擇更有利于自己的請求權即提起違約之訴或者侵權之訴。因此，只有當患者選擇侵權作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫(yī)療機構賠償時才適用一年的特殊訴訟時效；如果當患者選擇違約作為訴因，即以醫(yī)療機構違約造成患者人身和精神傷害要求醫(yī)療機構賠償時，可適用二年的一般訴訟時效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償?shù)摹?，就簡單地一律適用一年的特殊訴訟時效，不僅不利于保護作為弱者的患者和家屬的合法權益，而且可能有適用法律錯誤之嫌。

關于不當醫(yī)療損害賠償案件訴訟時效的起算點問題。我國《民法通則》和《最高人民法院關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》（以下簡稱《意見》）對于人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間已有明確規(guī)定，由醫(yī)療行為引起的不當人身損害賠償應該適用之；但由于醫(yī)患關系的特殊性，這些規(guī)定存在著不能有效保護患者（醫(yī)患關系中的弱者）利益和在審判實踐中難以操作和準確把握的問題?！睹穹ㄍ▌t》第137條規(guī)定，訴訟時效期間從知道或應當知道權利被侵害時起計算?！兑庖姟返?68條規(guī)定，人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發(fā)現(xiàn)，后經檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。在審判實踐中對于由醫(yī)療行為引起的不合理的人身損害賠償案件，如果完全適用上述規(guī)定，顯然不利于對作為弱者的患者利益的保護。因此，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用“應當知道”的推定性語言來推定訴訟時效的起算點，而以患者實際確定自己受到的人身損害與醫(yī)療行為的因果關系時間作為訴訟時效的起算點，并且主張由醫(yī)院承擔訴訟時效已經屆滿的舉證責任。這樣，對醫(yī)療機構來說似乎不夠公平和合理。筆者認為，審判實踐中這類不當醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時效的起算點，應根據(jù)民事立法“效率優(yōu)先、兼顧公平”的精神和司法“保護弱勢群體”的理念，結合《民法通則》及其《意見》等的相關規(guī)定以及醫(yī)療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。

因此，在確定不當醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時效的起算點時，一方面應該從損害后果（可表現(xiàn)為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等）癥狀固定時開始計算訴訟時效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學理論、醫(yī)學規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗單等；另一方面，還應當合理考慮訴訟時效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實和理由確信患者在某一特定時間“應當知道”其身體所遭受的損害與醫(yī)療行為有因果關系時，應當以這一特定時間作為訴訟時效的起算點。

四、關于醫(yī)生的告知義務和患者的知情同意權

醫(yī)生的告知義務是指醫(yī)療機構及其工作人員負有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實施的醫(yī)療行為及其風險，并征得患者同意的義務。而所謂患者的知情同意權，是指臨床上具備獨立判斷能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關的醫(yī)療信息，并在此基礎上對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權利。在現(xiàn)代醫(yī)患關系中，患者所享有的知情同意權，相對于醫(yī)療人員而言就是其承擔的告知和說明義務。醫(yī)療人員負有告知義務和患者享有知情同意權不僅僅是作為一項有利于達到醫(yī)療目的的措施而被國際醫(yī)學界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對患者人格尊嚴和個性化權利的尊重，也成為世界各國法律所確認和保護的一對法定權利義務。

從法理上看，在醫(yī)療領域確認患者的知情同意權和醫(yī)生的告知義務是更有效地保護患者的生命權和身體健康權的有力武器，也是我們建立法治國家的應有之義，因為它通過確立醫(yī)生的告知義務來保證公民享有對其個人信息的知情權，即公民有權依法知悉有關自己各方面的情況。盡管醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、技術性的特點，醫(yī)療人員作為專家對醫(yī)療措施的提出和實施應該具有一定的裁量權和決定權，在某些緊急和特殊情況下更是如此；但是醫(yī)療行為的實施結果必然給患者的生命和身體健康權益帶來影響、危險甚至實際損害。因此，對于這些事關患者生命和身體健康的影響、危險和實際損害，除非在醫(yī)療人員對其就診療方案的診療過程、療效、可能的并發(fā)癥、成功或失敗的機率等方面作出充分的說明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎上，患者同意實施醫(yī)療行為并接受非醫(yī)療機構方過失引起的不良醫(yī)療損害后果，否則，醫(yī)療機構將因未盡告知義務而對患者及其家屬承擔侵權引起的不當醫(yī)療損害的賠償責任。

從具體的成文法來看，確認患者的知情同意權和醫(yī)生的告知義務完全具有法律依據(jù)。我國《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權，因此，公民在醫(yī)療過程中知悉與其生命健康權相關的信息應該是從該項權利中引申出來的自然權利。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定，醫(yī)師應當如實向病人或者其家屬介紹病情。國務院頒布的《醫(yī)療機構管理條例》第32條也明確規(guī)定：“醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或關系人同意簽字。”該條文雖未對“特殊”加以解釋，但我們認為“特殊”的范圍應包括手術之外的對身體具有侵襲性的任何檢查或治療；并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫(yī)療機構對治療方案等的告知、說明義務。因為要取得患者或家屬的同意，就必然要向他們對治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實告知和詳細說明并由他們自行決定醫(yī)療行為和各種方案的取舍。2002年國務院頒行的《醫(yī)療事故處理條例》第11條等有關條文更明確規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是應當避免對患者產生不利后果；患者有權復印或者復制各種病歷資料。

篇10

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)01—0012—02

本文作者收集53例醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事故技術鑒定案例，并

就其構成醫(yī)療事故的原因和不構成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷的

相關因素進行初步分析。

材料和結果

我市醫(yī)療事故鑒定委員會自20__年9月1日至20__年4

月1日鑒定的所有醫(yī)療事故爭議案件，共53例。

一

、53例案件鑒定的一般情況

53例經過醫(yī)療事故技術鑒定案例中，發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院

層次的分布為三級醫(yī)院25例(52．8％)，二級醫(yī)院l3例(18．

9％)，一級醫(yī)院l5例(28．3％)，其中手術科室46例(86．8％)，非

手術科室7例(13．2％)，差異有顯著性(p<0．01)，見表1。

經過鑒定，構成醫(yī)療事故的為2l例(39．6％)，不構成醫(yī)療

事故的32例(60．4％ )；構成醫(yī)療事故案例在三級醫(yī)院5例(23．

8％ )、二級醫(yī)院4例(19．0％ )、一級醫(yī)院占l2例(57．2％)；不構

成醫(yī)療事故的案例在三級醫(yī)院20例(62．5％)、二級醫(yī)院9例

(28．1％)、一級醫(yī)院3例(9．4％)。在這32例中有l(wèi)6例雖不構

成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷，其中三級醫(yī)院8例、二級醫(yī)院5例、

一級醫(yī)院3例。

二、構成醫(yī)療事故的違規(guī)事實

鑒定構成醫(yī)療事故的21例中，屬于一級醫(yī)療事故的2例，二

級醫(yī)療事故的l0例，三級醫(yī)療事故的9例，沒有四級醫(yī)療事故。

手術操作過程違規(guī)的l3例、手術中材料選擇不當?shù)?例、術

后病程觀察與處理不當?shù)?例、誤診誤治的4例。患者的醫(yī)療結

果與違規(guī)事實均有直接關系，醫(yī)院方的責任程度；完全責任的1

例、主要責任的l8例、次要責任的2例。

三、不構成事故的醫(yī)療缺陷

不構成醫(yī)療事故、存在醫(yī)療缺陷的原因具體表現(xiàn)在以下3

個方面：

1．診斷不全面，對病情的嚴重性估計不足、對患者家屬交代

病情不夠完善，術前未向患者交代手術并發(fā)癥及履行簽字手續(xù)。

2．術前病史的采集、客觀檢查不夠、病歷記錄不夠確切，病

案文件記錄有個別內容前后不一致。治療過程中觀察病情和檢

查不及時、交代病情和請會診缺乏必要的記錄、術前對手術中、

術后的病情變化，可能發(fā)生的后繼手術預計不足，術后對病情的

變化不及時復查。手術后未將其結果、病變范圍、程度及手術的

風險向患者家屬作進一步的交代、使家屬未能對患者的病情及

可能發(fā)生的嚴重后果有更進一步的了解和理解。術后未將手術

中取出物做病理檢查。

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

3．醫(yī)囑上下了病危但未向患者家屬簽發(fā)病危通知書

表1 發(fā)生醫(yī)療糾紛科室分布

科室 例 數(shù)

胸外科

骨科

婦產科

普外科

輸液室

腦外科

眼科

五官科

泌尿科

口腔科

內 科

精神科

討 論

一

、構成醫(yī)療事故原因

53例醫(yī)療糾紛案例中構成醫(yī)療事故的21例、不構成醫(yī)療事

故的32例，雖不構成醫(yī)療事故但存在醫(yī)療缺陷的16例，其中醫(yī)

療事故發(fā)生最多的是一級醫(yī)院12例、占57 1％ ，這與徐州地區(qū)

一級醫(yī)院的落后的經濟狀況和醫(yī)療條件有關，更主要的是與從

醫(yī)人員的水平和醫(yī)德直接相關。從醫(yī)人員的水平目前看基礎知

識和基本技能差，起點低。在管理上也存在嚴重的不足，再者從

醫(yī)人員依法行醫(yī)的觀念淡薄，過分追求經濟利益有關：像某鄉(xiāng)

衛(wèi)生院在收治孕婦劉某過程中，在第二產程中當出現(xiàn)胎心異常

時行胎吸術無效的情況下不知道采取進一步的搶救措施，而是

讓家人強行按壓孕婦腹部協(xié)助分娩出死嬰，前后2個多小時。

因而出現(xiàn)各種問題在所難免。

醫(yī)療糾紛最多的是三級醫(yī)院33例、占62．3％ ，無論是醫(yī)療

事故還是醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的都是手術科室，醫(yī)療糾紛提

訟的也多是手術科室。事故原因大體分為手術操作過程違規(guī)、

手術中材料選擇不當、術后病程觀察與處理不當?shù)?、誤診誤治的

· 13 ·

四類～ 這在一定程度上反映了徐州的醫(yī)療水平和醫(yī)療條件、

二、醫(yī)療行為與患者的實際損害后果的因果關系

本文53例中構成醫(yī)療事故的，患者的醫(yī)療結果與違規(guī)事實

均有直接關系，醫(yī)院方的責任程度；完全責任的l例、主要責任

的l8例、次要責任的2例。對醫(yī)療糾紛的處理，在實際審判中如

何正確認定其因果關系是解決好問題的關鍵，有的學者強調對

醫(yī)方是否有過失及與損害后果之間因果關系的認定上一是要看

全過程，二是要以社會上同行的通常水平為準，可供參考，因為

《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法}36條已有規(guī)定，還有的文章說醫(yī)

院負主要責任的責任比例可表述為50％ ～90％ ，筆者認為以上

兩個觀點對處理醫(yī)療糾紛案例應有所幫助。

三、法醫(yī)的地位和作用

新的《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》要求專家?guī)煊蟹ㄡt(yī)專

業(yè)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定工作中臨床專家一統(tǒng)天下的格局，鑒

定工作全過程滲透了法律意識。由于法醫(yī)的職業(yè)特點以及和醫(yī)

患雙方相遠，且解決問題的視覺不一樣，他(她)是站在中立和公

正的立場上，根據(jù)法律和事實，實事求是的做出結論的。建議鑒

定組長的選取也應該包括法醫(yī)，如果法醫(yī)擔當組長比臨床專家

有更大的優(yōu)越性，因為不管是哪個學科參加鑒定會的，推選出的

組長都是在座的最高級別的也是當?shù)氐臋嗤?，參與鑒定會的醫(yī)

方可能是他(她)的學生或下級，而產生的結論自然會讓人產生

合理的懷疑。如果是法醫(yī)做組長就可以避免這種懷疑。還有法

醫(yī)是長期從事專職鑒定工作的，其職業(yè)特點決定了鑒定結論的

嚴肅性，尤其是對死因、傷殘及醫(yī)療因素與患者所出現(xiàn)的結果之

關系分析有其獨到之能，這是普通臨床專家日常工作所不涉及

的，又是法醫(yī)日常工作經常性的問題，因而能夠更好的駕馭鑒定

的全過程，同時對專家在鑒定結論舉棋不定的關鍵時刻能夠起

到法律的導向作用。

參考文獻