導(dǎo)言：作為寫作愛好者，不可錯過為您精心挑選的10篇醫(yī)療保險服務(wù)，它們將為您的寫作提供全新的視角，我們衷心期待您的閱讀，并希望這些內(nèi)容能為您提供靈感和參考。

篇1

據(jù)統(tǒng)計，棗莊市職工醫(yī)療保險2014、2015、2016年收繳分別為12.91億、13.3億、14.6億元，基本醫(yī)保支出分別為13.3億、13.8億、15.3億元，支出增長幅度大于收繳。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險2014、2015、2016年收入分別為12.67億、14.58億、16.34億元，基金分別支出12.27億、14.94億、16.46億元，平均增幅20%左右。醫(yī)療消費(fèi)水平相對于基金支付而言，就是醫(yī)保購買的醫(yī)療服務(wù)價格。如果消費(fèi)高于基金增速，意味著基金壓力加大以及患者個人負(fù)擔(dān)加重。這個格局和趨勢，就是棗莊市醫(yī)保的基本“險情”。

醫(yī)療保險費(fèi)用支出持續(xù)攀升的原因

醫(yī)療費(fèi)用增長主要取決于兩個變量，即醫(yī)療費(fèi)用=醫(yī)療價格×醫(yī)療數(shù)量。導(dǎo)致兩個變量升高，既有合理因素，也有人為的不合理因素。人口老齡化帶來的醫(yī)療需求增長。棗莊市是山東省老齡化程度最高的地區(qū)之一，從2013年到2015年，棗莊市60歲以上老年人從53.33萬人增加到70.8萬人，老年人口比重由13.5％增加到17.3％，人口老齡化的趨勢進(jìn)一步加劇。根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，老年人患病率是年輕人的5-10倍，老年人的醫(yī)療數(shù)量明顯多于年輕人，客觀醫(yī)療需求更大。同時，由于退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照職工基本醫(yī)療保險基金支出水平，退休人員年人均醫(yī)保基金支出（含個人賬戶）約6100元，為在職職工的6倍，24.1%的退休人員花費(fèi)62%的基金，成為基金運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險。居民收入增加拉動醫(yī)療需求。2015年，棗莊市居民人均可支配收入19075元，增長8.4%。其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25792元，增長7.2%；農(nóng)村居民人均可支配收入12038元，增長9.0%。群眾生活水平和收入提高，更加注重生活質(zhì)量，保健意識和醫(yī)療消費(fèi)意識大大增強(qiáng)，由過去“小病忍一忍，大病急死人”變成現(xiàn)在“有病就醫(yī)、無病保健”，愿意投入更多資金維護(hù)健康，要求檢查的項目和使用的藥物也向高層次過渡。群眾對保健問題的高度重視，無疑加大了醫(yī)療費(fèi)用的支出。導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素。一是利益驅(qū)使，醫(yī)德淡漠。為追求收益，有的醫(yī)生小病大治、輕病重治，過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重。二是醫(yī)患共謀，各為所需?；颊邔︶t(yī)療資源過度利用，用高檔治療手段，用好藥。醫(yī)生為了自身利益多開藥和患者為健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，對醫(yī)療保險費(fèi)用上漲造成嚴(yán)重影響。

篇2

患者出院時往往都是要求帶藥品、帶診療項目;個別患者要求出院帶和本次住院治病無關(guān)的藥品和診療項目，加大了衛(wèi)生資源的消耗。醫(yī)保患者醫(yī)療需求過度的主要原因，不僅是因為患者健康意識增強(qiáng)，也是因為住院費(fèi)用由醫(yī)保買單。相反，自費(fèi)患者住院就盡量減少費(fèi)用支出，自我控制醫(yī)療消費(fèi)。

醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務(wù)“過度”

醫(yī)保政策規(guī)定按出院人次撥付統(tǒng)籌費(fèi)用，因此絕大多數(shù)醫(yī)院存在超支問題，尤其是醫(yī)?；颊咦≡罕壤?、均次住院醫(yī)療費(fèi)用高的三甲醫(yī)院超支更加嚴(yán)重，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入受到不同程度的影響。如何降低醫(yī)療費(fèi)用超支，減少醫(yī)院損失，是各家醫(yī)院不得不研究的課題。

1小病“大治”、輕病“重治”門診、住院都可以治療的發(fā)生費(fèi)用低的疾病千方百計收住院治療，以便獲取撥付定額的剩余費(fèi)用，減少醫(yī)院的“虧損”。

2醫(yī)保政策不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院政策性虧損如醫(yī)保患者的冠心病治療，人均統(tǒng)籌費(fèi)用為4700元，心臟介入治療患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用人均達(dá)到29000元，按裝起搏器實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的人均達(dá)到37000元，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、惡性腫瘤治療等疾病的治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)保的人均統(tǒng)籌費(fèi)用，所以大型綜合性醫(yī)院每年要為醫(yī)保患者墊付的大額醫(yī)療費(fèi)用，而不能資金回籠。

3醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用應(yīng)在封頂線以下，但是這只適合普通患者的疾病救治，三級甲等醫(yī)院治療的患者大部分是急危重癥患者，所以大型綜合醫(yī)院是屬于治愈一名患者，醫(yī)療費(fèi)用就要超支一個，醫(yī)生無法按照醫(yī)保費(fèi)用診病治病。

4滿足患者需求使用高檔自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項目，加重了衛(wèi)生資源的過度消耗。

對策探討

1醫(yī)保政策應(yīng)該不斷調(diào)整和完善，根據(jù)醫(yī)保基金收支平衡、略有節(jié)余的原則，醫(yī)保政策制定者應(yīng)該不僅關(guān)心社會工資提升增加了繳納數(shù)額，而且還要注意到不斷開展新技術(shù)、新療法、新項目，以及醫(yī)療技術(shù)的提高、人口老齡化和發(fā)病年輕化趨勢等原因造成的醫(yī)療消費(fèi)不斷上漲的現(xiàn)象。醫(yī)保政策的制定不僅要充分考慮到參保人員利益，也必須充分考慮到醫(yī)院的利益。

篇3

中圖分類號：D9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標(biāo)，2007年，國家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫(yī)療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2015年，全國基本醫(yī)療保險的參保率高達(dá)95%。

隨著基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險作為一種風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)門檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進(jìn)健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對于健康的需求會引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險促進(jìn)人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)利用進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國內(nèi)外學(xué)者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時，基本以社會學(xué)家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來進(jìn)行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學(xué)術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成。“生物特征”主要指樣本的性別、年齡等人口學(xué)因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個人對醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟(jì)因素對醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)行研究；二是圍繞有無醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和遠(yuǎn)近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來研究其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟(jì)因素方面，封進(jìn)和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長會促進(jìn)人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費(fèi)用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實(shí)時結(jié)算節(jié)約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計下，個人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實(shí)時結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟(jì)有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費(fèi)等特點(diǎn)，因此作為風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險可能會存在道德風(fēng)險和逆向選擇等問題。目前國內(nèi)外研究對于醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點(diǎn)，一是醫(yī)療保險通過降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟(jì)門檻和醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進(jìn)了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進(jìn)而促進(jìn)健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險承擔(dān)了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過度，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險對不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CLHLS）數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險不僅提高了老年人及時就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對其就醫(yī)選擇行為無顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費(fèi)醫(yī)療的作用較其他保險類型更為顯著。

篇4

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)按年度繳納，每年6月30日前以家庭為單位在戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月30日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；饒箐N限額：未成年人10萬元，成年人5萬元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為：縣外二級以上醫(yī)院500元，縣內(nèi)二級醫(yī)院300元，縣內(nèi)一級醫(yī)院100元，起付線以下的費(fèi)用個人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，縣外二級以上醫(yī)院醫(yī)保基金按55%比例支付，縣內(nèi)二級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付，縣內(nèi)一級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，醫(yī)保基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費(fèi)再次參保的，從第一年重新計算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的居民，本人可享受一次免費(fèi)健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當(dāng)年二級以上醫(yī)院住院病歷報經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點(diǎn)醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M(fèi)用，一個醫(yī)保年度內(nèi)超過500元以上的，醫(yī)保基金按50%比例支付，全年累計支付不超過年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

（四）在校學(xué)生參保后，發(fā)生無責(zé)任人或暫無法落實(shí)責(zé)任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門和所在學(xué)校認(rèn)定報醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費(fèi)用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，但不足5000元的，可補(bǔ)齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進(jìn)行結(jié)算管理，待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費(fèi)用按乙類藥品納入醫(yī)?；饒箐N。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級?？漆t(yī)院住院治療超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)?；饘?shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用30%的，按30%結(jié)算。

（九）符合計劃生育政策，在定點(diǎn)分娩醫(yī)院住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助。正常分娩每次補(bǔ)助200元，剖宮產(chǎn)每次補(bǔ)助300元，產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療，按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院比例予以報銷。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（十）參保職工因病在縣外三級醫(yī)院住院治療的，住院日床位費(fèi)最高報銷限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實(shí)際金額結(jié)算。

（十一）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護(hù)理方案，經(jīng)分管院長審核后，報醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)家庭病床患者治療和護(hù)理方案的實(shí)施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費(fèi)用納入醫(yī)保基金按季度結(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十二）參保職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜拈T診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風(fēng)濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費(fèi)用一個年度超過400元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付。其余15個病種，醫(yī)療費(fèi)用一個年度超過400元以上的，按80%比例支付。

（十三）使用進(jìn)口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等），個人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

（十四）住院個人自付比例：在職職工由原負(fù)擔(dān)18%降低為10%，退休人員由原負(fù)擔(dān)15%降低為10%。

（十五）轉(zhuǎn)往市以外二級以上非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)，個人自付由原來的50%降低為15%后，再按本縣二級定點(diǎn)醫(yī)院比例報銷。

（十六）縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療統(tǒng)籌金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個醫(yī)保年度內(nèi)在二級醫(yī)院住院，分別為：第一次400元，第二次300元，第三次及以后200元；在一級醫(yī)院住院，分別相應(yīng)減少100元。

（十七）我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療救助金最高支付限額由原來每年度10萬元提高到15萬元（含基本醫(yī)療保險最高支付限額和進(jìn)入醫(yī)療救助的個人自付部分）。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十八）城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過20%以上的結(jié)余資金，用于對當(dāng)年住院或慢性病患者進(jìn)行二次補(bǔ)助。

（十九）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運(yùn)行，縣財政部門應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，列入同級財政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報表等工作費(fèi)用。

篇5

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費(fèi)用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。

2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動機(jī)，在醫(yī)療保險的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場

市場機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇6

由勞動和社會保障部國際交流服務(wù)中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫(yī)療保險服務(wù)管理培訓(xùn)班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國際交流服務(wù)中心副主任雷鵬主持了此次培訓(xùn)班并致開幕詞。

本期培訓(xùn)班共有來自21個省、自治區(qū)及4個直轄市的有關(guān)醫(yī)療保險行政管理及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的80余名負(fù)責(zé)人參加。勞動和社會保障部醫(yī)療保險司副司長陳金甫、勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平，勞動和社會保障部醫(yī)療保險司醫(yī)保處處長熊先軍，勞動和社會保障部社會保險研究所醫(yī)保室主任關(guān)志強(qiáng)，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險局局長林楓，廣西省柳州市勞動局副局長劉芳，福建省泉州市醫(yī)療保險中心副主任莊國陽，協(xié)和醫(yī)院專家李包羅、劉愛民等領(lǐng)導(dǎo)和專家出席了培訓(xùn)班授課和點(diǎn)評。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓(xùn)班并作了有關(guān)新藥開發(fā)的報告。

這次醫(yī)療保險服務(wù)管理培訓(xùn)班，是經(jīng)勞動和社會保障部批準(zhǔn)，由部國際交流服務(wù)中心和PSB國際管理學(xué)院簽署的《中國醫(yī)療保險管理能力建設(shè)》合作項目的內(nèi)容之一。這個合作項目除得到勞動保障部有關(guān)司局，特別是醫(yī)療保險司和國際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚(yáng)森制藥有限公司提供了寶貴的技術(shù)支持。

篇7

1.1建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊等多個部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂谩?/p>

1.2領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢下，醫(yī)保政策越來越受到社會各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請區(qū)醫(yī)保辦的專家來中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識宣傳活動。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)?；鸢踩呢?zé)任意識。同時，開辟社區(qū)聯(lián)動宣傳平臺，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會加強(qiáng)聯(lián)動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區(qū)健康報等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購，采購信息及時、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計、監(jiān)測工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；穑行募訌?qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對就診對象身份識別的責(zé)任意識，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時，須認(rèn)真核對患者醫(yī)?？ㄐ畔?，堅決杜絕冒用他人醫(yī)?？ň驮\的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時，借鑒兄弟單位經(jīng)驗，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅持自查月報制度。醫(yī)保管理工作小組每月對中心醫(yī)保各項工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對性別相關(guān)檢驗項目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時上報區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，通報自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5異常醫(yī)保費(fèi)用動態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費(fèi)用增長較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫?，定期督查執(zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報告。每月及時上報上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，對發(fā)現(xiàn)的問題及時采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動播放、實(shí)時更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

篇8

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費(fèi)用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。

2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動機(jī)，在醫(yī)療保險的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場

市場機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇9

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學(xué)生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當(dāng)人們把醫(yī)療費(fèi)用付給醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)就形成了強(qiáng)大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強(qiáng)大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，有能力運(yùn)用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學(xué)生只享受權(quán)利而不必承擔(dān)義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨(dú)立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學(xué)生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行使。由于大學(xué)生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學(xué)生的利益而進(jìn)行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實(shí)際地履行，必須有一個主體集中代表大學(xué)生的利益，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映訴求并實(shí)施監(jiān)督權(quán)，高等學(xué)校對此具有不可推卸的責(zé)任。

2.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當(dāng)事人為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，它是行政性的機(jī)構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機(jī)構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強(qiáng)制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進(jìn)行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當(dāng)事人之間的糾紛。

3.大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進(jìn)行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當(dāng)事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學(xué)生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實(shí)際履行，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國大學(xué)生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學(xué)生的就醫(yī)行為進(jìn)行嚴(yán)格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學(xué)生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供與其支付費(fèi)用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點(diǎn)：

1.傳統(tǒng)大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學(xué)生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療，二是由各高校自行組織學(xué)生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費(fèi)用的報銷，都是要求學(xué)生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費(fèi)用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學(xué)校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。

2.社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)由于角色定位不當(dāng)，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)在的盈利動機(jī)，在醫(yī)療保險的運(yùn)作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費(fèi)用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實(shí)現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實(shí)和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻過高，限制了民營資本的進(jìn)入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機(jī)制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨(dú)家壟斷的地位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進(jìn)行對等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學(xué)生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學(xué)生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)院以及保險機(jī)構(gòu)與學(xué)校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)必須代表學(xué)生同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費(fèi)用包干制、按人頭收費(fèi)、按病種收費(fèi)、按服務(wù)內(nèi)容收費(fèi)等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在控制費(fèi)用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學(xué)生爭取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付機(jī)制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費(fèi)用支付和補(bǔ)償機(jī)制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強(qiáng)對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費(fèi)用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點(diǎn)是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費(fèi)預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場

市場機(jī)制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟(jì)實(shí)體不斷改進(jìn)技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟(jì)實(shí)體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔(dān)心生存發(fā)展的危機(jī)。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入門檻，鼓勵民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，實(shí)行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進(jìn)和提高服務(wù)水平。

篇10

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。

其實(shí)，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認(rèn)識商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險

經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風(fēng)險主要是疾病風(fēng)險和道德風(fēng)險，前者是正常的風(fēng)險，是厘訂健康險費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風(fēng)險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風(fēng)險的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時需要做的。而道德風(fēng)險則是不正常的風(fēng)險，該項風(fēng)險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險才是保險理賠時應(yīng)重點(diǎn)防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風(fēng)險做一個評定，如果不存在或道德風(fēng)險極小，那么這個風(fēng)險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應(yīng)當(dāng)做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風(fēng)險又會讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。

也許有人會擔(dān)心，過多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風(fēng)險，其實(shí)大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風(fēng)險進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風(fēng)險做了科學(xué)的限定，即使有時候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實(shí)際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風(fēng)險大于費(fèi)用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風(fēng)險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險也越??；反之，才是理賠時重點(diǎn)審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。