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篇1

    委托人陸德山，北京市德山律師事務(wù)所律師。

    被告北京酒仙橋醫(yī)院，住所：北京市朝陽區(qū)酒仙橋一街坊六號。

    法定代表人陳明哲，任該醫(yī)院院長。

    委托人鄧?yán)麖?qiáng)，北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所律師。

    委托人高奇英，女，1953年9月14日出生，漢族，該醫(yī)院醫(yī)務(wù)處干事，住該醫(yī)院宿舍。

    原告姚景文與被告北京酒仙橋醫(yī)院（以下簡稱酒仙橋醫(yī)院）醫(yī)療服務(wù)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告姚景文及委托人王宇、陸德山、被告酒仙橋醫(yī)院的委托人鄧?yán)麖?qiáng)、高奇英到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

    原告姚景文訴稱：2002年5月22日我在酒仙橋醫(yī)院被診斷為急性心肌梗塞，做心臟介入手術(shù)。于同月28日出院。在住院期間，酒仙橋醫(yī)院共收取我住院費(fèi)用53133元。 2002年12月19日《京華時報》等報刊報道了酒仙橋醫(yī)院在做心臟介入手術(shù)時將一次性使用的導(dǎo)管重復(fù)使用，北京市衛(wèi)生局認(rèn)定在2001年7月至2002年7月間，酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用導(dǎo)管，用于對患者的心臟介入手術(shù)中，對酒仙橋醫(yī)院進(jìn)行了處罰。我正是在這一期間在酒仙橋醫(yī)院進(jìn)行了心臟介入手術(shù)，我與酒仙橋醫(yī)院聯(lián)系要求其告知在我手術(shù)中所用的心導(dǎo)管，不是二號管，但沒有結(jié)果。酒仙橋醫(yī)院違反了國務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》的規(guī)定，在患者不知情的情況下，欺瞞患者，重復(fù)使用一次性導(dǎo)管，是對患者知情權(quán)和健康權(quán)的侵害。我們要求酒仙橋醫(yī)院提供證據(jù)證明給我做心臟介入手術(shù)時使用的是一次性導(dǎo)管，要求酒仙橋醫(yī)院提供給我做心臟介入手術(shù)使用的導(dǎo)管的購買手續(xù)、使用程序和銷毀的證據(jù)。目前，酒仙橋醫(yī)院不能證明給我做心臟介入手術(shù)使用的是一次性導(dǎo)管。所以，我要求酒仙橋醫(yī)院雙倍賠償我的醫(yī)藥費(fèi)110000元、賠償精神損失費(fèi)40000元，共計150000元；訴訟費(fèi)和律師費(fèi)由酒仙橋醫(yī)院承擔(dān)。

    被告酒仙橋醫(yī)院辯稱：2002年5月22日姚景文因典型急性心肌梗塞癥狀，經(jīng)心電圖檢查為廣泛心肌梗塞，并有糖尿病史2年。在家屬同意下，急診做冠狀動脈造影，進(jìn)行擴(kuò)張加支架術(shù)。術(shù)中應(yīng)用1個導(dǎo)管、1個球囊、1個支架。術(shù)后病人恢復(fù)良好，于5月28日出院?，F(xiàn)在姚景文以媒體的公開報導(dǎo)為依據(jù)，訴至人民法院，以懷疑我院為其重復(fù)使用了導(dǎo)引導(dǎo)管和冠脈球囊為理由，要求我院給予賠償。我院認(rèn)為，姚景文的訴訟請求沒有事實依據(jù)，我院不能同意姚景文的訴訟請求。理由為，我院根據(jù)北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部關(guān)于重申加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的通知》，在我院范圍內(nèi)進(jìn)行了認(rèn)真的自查、自糾，在檢查中發(fā)現(xiàn)我院心內(nèi)科確實存在少量復(fù)用冠脈球囊和指引導(dǎo)管現(xiàn)象，這種現(xiàn)象已經(jīng)得到制止，我院對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。姚景文使用心導(dǎo)管的收費(fèi)與病程記錄相符，不存在心導(dǎo)管復(fù)用問題，雖然我們沒有復(fù)用心導(dǎo)管，但是從減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省有限的醫(yī)療資源出發(fā)，這些器械是可以復(fù)用的?，F(xiàn)在姚景文要求返還醫(yī)療費(fèi)和賠償精神損害撫慰金的請求沒有道理。我們認(rèn)為在姚景文病情危重的情況下，我院履行救死扶傷的醫(yī)療道德，挽救了姚景文的生命，而姚景文在沒有任何損害事實的前提下，在沒有證據(jù)證明我院存在違反醫(yī)療服務(wù)合同約定行為的情況下，指責(zé)我院違約并返還醫(yī)療費(fèi)用的請求，我院不能接受。請求人民法院查明事實，駁回其訴訟請求。

    經(jīng)審理查明：2002年5月22日姚景文因急性心肌梗塞，到酒仙橋醫(yī)院心腎內(nèi)科就診。酒仙橋醫(yī)院對姚景文入院診斷為“急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗塞、糖尿?、蛐汀?。當(dāng)日酒仙橋醫(yī)院對姚景文進(jìn)行搶救，急診行冠狀動脈造影，進(jìn)行“經(jīng)皮下冠狀動脈內(nèi)成型術(shù)”。在冠狀動脈內(nèi)擴(kuò)張和支架置入中，使用指引導(dǎo)管1支、球囊管1支、支架1支。術(shù)后姚景文于2002年5月28日出院，酒仙橋醫(yī)院對姚景文的出院診斷為“急性下壁、側(cè)壁、正后壁心肌梗塞、糖尿?、蛐汀?。姚景文向酒仙橋醫(yī)院交納了醫(yī)療費(fèi)用共計53133元，其中，指引導(dǎo)管1支，收費(fèi)2079元；冠脈球囊1支，收費(fèi)11760元；冠狀動脈支架1支，收費(fèi)20580元。

    酒仙橋醫(yī)院在為姚景文進(jìn)行經(jīng)皮下冠狀動脈內(nèi)成型術(shù)時所使用的指引導(dǎo)管、冠脈球囊和冠脈內(nèi)支架為愛爾蘭波士頓科技有限公司生產(chǎn)的，國家食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表》上記載該產(chǎn)品的生產(chǎn)國為愛爾蘭，產(chǎn)品名稱為介入治療用冠脈球囊、冠脈支架及指引導(dǎo)管。本院2003年9月9日致函國家食品藥品監(jiān)督管理局，要求就酒仙橋醫(yī)院在進(jìn)行心臟介入手術(shù)時所使用的進(jìn)口指引導(dǎo)管、冠脈球囊、冠脈支架是否為一次性使用的醫(yī)療器械給予回復(fù)。國家食品藥品監(jiān)督管理局于2003年10月8日向我院復(fù)函稱，根據(jù)醫(yī)療器械監(jiān)督管理法規(guī)，在中國銷售使用的醫(yī)療器械，都必須是有藥品監(jiān)督管理部門審查、批準(zhǔn)后發(fā)放注冊證的產(chǎn)品。對于醫(yī)療器械的使用方法，包括是否可以重復(fù)使用，是產(chǎn)品生產(chǎn)者根據(jù)產(chǎn)品的技術(shù)性能、產(chǎn)品質(zhì)量保證等情況確定的，不是政府管理部門指定的。管理部門根據(jù)廠家提供的材料審查，批準(zhǔn)產(chǎn)品進(jìn)入市場，批件不是產(chǎn)品說明書，不能代替生產(chǎn)商對使用的技術(shù)承諾。愛爾蘭波士頓科技有限公司生產(chǎn)的介入治療用球囊、支架及導(dǎo)管的注冊產(chǎn)品說明書中標(biāo)明為一次性使用醫(yī)療器械，不可重復(fù)使用。

    又查：酒仙橋醫(yī)院在對姚景文進(jìn)行經(jīng)皮下冠狀動脈內(nèi)成型術(shù)前由姚景文的家屬簽署了《北京酒仙橋醫(yī)院心臟介入檢查治療同意單》，在病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄中記載了對姚景文的入院診斷、手術(shù)過程，包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)中使用的導(dǎo)管等醫(yī)療器械的情況。姚景文出院時，酒仙橋醫(yī)院向姚景文提供了《病人費(fèi)用清單》，該費(fèi)用清單記載了姚景文住院期間的醫(yī)療費(fèi)用情況。姚景文根據(jù)該費(fèi)用清單所載明的數(shù)額向酒仙橋醫(yī)院交納了住院費(fèi)用。

    另查明，2002年7月23日北京市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于重申加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品管理的通知》，酒仙橋醫(yī)院根據(jù)該通知進(jìn)行了內(nèi)部檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)該院心腎內(nèi)科存在復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的現(xiàn)象，酒仙橋醫(yī)院即對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行了處理。2002年12月19日有關(guān)媒體報導(dǎo)了酒仙橋醫(yī)院在對患者進(jìn)行心臟介入手術(shù)時復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的情況。北京市衛(wèi)生局于2003年1月8日做出《關(guān)于北京酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用心導(dǎo)管的通報》，該通報認(rèn)定，酒仙橋醫(yī)院心腎內(nèi)科自2001年7月至2002年7月間在為患者做心臟介入治療時存在重復(fù)使用一次性心導(dǎo)管的問題。

    在2002年12月19日有關(guān)媒體報導(dǎo)酒仙橋醫(yī)院在對患者進(jìn)行心臟介入手術(shù)時復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的情況的報導(dǎo)及北京市衛(wèi)生局于2003年1月8日做出的《關(guān)于北京酒仙橋醫(yī)院重復(fù)使用心導(dǎo)管的通報》中，沒有具體指明酒仙橋醫(yī)院對姚景文復(fù)用了指引導(dǎo)管和冠脈球囊等醫(yī)療器械。

    上述事實有姚景文提交的得自于酒仙橋醫(yī)院的姚景文的病歷、檔案、資料、媒體對酒仙橋醫(yī)院復(fù)用指引導(dǎo)管和冠脈球囊的報導(dǎo)、酒仙橋醫(yī)院提供的姚景文病歷首頁、住院志、心臟介入檢查治療同意單、手術(shù)記錄、即時醫(yī)囑單、病人費(fèi)用清單、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表；本院在案件審理中調(diào)取的國家食品藥品監(jiān)督管理局食藥監(jiān)械便函（2003）064號文及雙方當(dāng)事人當(dāng)庭陳述在案為證。

    本院認(rèn)為：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。因此，醫(yī)療事故損害賠償法律關(guān)系中，舉證責(zé)任的承擔(dān)，應(yīng)是在具備了損害賠償法律關(guān)系要件的前提下，根據(jù)法律規(guī)定適用舉證責(zé)任倒置。在姚景文因病入住酒仙橋醫(yī)院，接受酒仙橋醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，包括入院檢查、診斷、施行心臟介入治療。根據(jù)治療的需要，使用了相應(yīng)的醫(yī)療器械和必要的治療手段。姚景文病愈出院后，在沒有證據(jù)其因接受心臟介入治療，適用心導(dǎo)管，產(chǎn)生損害后果時，要求適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，其要求顯然與法律規(guī)定相悖。但是姚景文在得知酒仙橋醫(yī)院曾對患者進(jìn)行心臟介入治療時復(fù)用過心導(dǎo)管，而對自己在接受心臟介入治療時所使用的心導(dǎo)管是否是一次性合格產(chǎn)品產(chǎn)生懷疑，是可以理解的。對此，酒仙橋醫(yī)院應(yīng)舉證證明其對姚景文的治療過程符合醫(yī)療規(guī)范。在本案的審理過程中，酒仙橋醫(yī)院提供了由姚景文家屬簽字的北京市酒仙橋醫(yī)院《心臟介入檢查治療同意單》，姚景文入院治療的病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、即時醫(yī)囑單、醫(yī)療費(fèi)用清單及醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表。由此可以認(rèn)定，酒仙橋醫(yī)院在對姚景文進(jìn)行心臟介入手術(shù)及治療的過程符合醫(yī)療規(guī)范，并無不當(dāng)。且姚景文術(shù)后沒有損害結(jié)果的發(fā)生?，F(xiàn)姚景文僅以有關(guān)媒體報導(dǎo)了酒仙橋醫(yī)院存在對患者進(jìn)行心臟介入治療時，有復(fù)用心導(dǎo)管的情況，而認(rèn)定酒仙橋醫(yī)院對其本人治療時，亦復(fù)用了心導(dǎo)管，顯屬證據(jù)不足。又鑒于酒仙橋醫(yī)院舉證證明了其對姚景文的治療過程符合醫(yī)療規(guī)范，故對姚景文要求酒仙橋醫(yī)院雙倍賠償醫(yī)療費(fèi)和要求賠償精神損害撫慰金之請求，本院不予支持。關(guān)于姚景文所訴酒仙橋醫(yī)院侵犯了其知情權(quán)一節(jié)，因酒仙橋醫(yī)院術(shù)前向姚景文家屬告知了手術(shù)名稱、手術(shù)方法及可能出現(xiàn)的風(fēng)險、后果，其病歷首頁、住院志、手術(shù)記錄、即時醫(yī)囑單、醫(yī)療費(fèi)用清單及醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊登記表對姚景文的手術(shù)過程、治療方法及使用器械記載清楚明確，酒仙橋醫(yī)院已經(jīng)履行了必要的告知義務(wù)。滿足了姚景文的知情權(quán)。

    關(guān)于酒仙橋醫(yī)院辯稱心導(dǎo)管復(fù)用是為減輕病人經(jīng)濟(jì)困難，節(jié)約資源一節(jié)，對其該辯解，本院不予認(rèn)可。因為醫(yī)療器械的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命健康。醫(yī)療器械的產(chǎn)品使用說明書是生產(chǎn)廠家對產(chǎn)品項目性能的描述文件，使用者在使用產(chǎn)品時應(yīng)嚴(yán)格依照產(chǎn)品說明書進(jìn)行操作。酒仙橋醫(yī)院為姚景文所使用的心導(dǎo)管的產(chǎn)品說明書中均標(biāo)明為一次性使用，故該心導(dǎo)管不能重復(fù)使用。特別應(yīng)當(dāng)指出的是在2001年7月到2002年7月間，酒仙橋醫(yī)院在為患者做心臟介入手術(shù)時，部分導(dǎo)管被重復(fù)使用于部分患者，充分暴露了該院在管理上存在的嚴(yán)重漏洞，這也是患者對其所進(jìn)行的相關(guān)治療產(chǎn)生擔(dān)心和懷疑的直接原因，對此，酒仙橋醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格管理，加強(qiáng)對工作人員的職業(yè)道德教育，杜絕此類事件的發(fā)生。綜合上述，本院判決如下：

篇2

【關(guān)鍵詞】 脊椎； 結(jié)核； 內(nèi)固定； 骨移植

近年隨著人口流動及耐藥菌株的增多，結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。骨關(guān)節(jié)結(jié)核50％累及脊柱，癥狀不典型，病程遷延，早期診斷困難，常在脊柱穩(wěn)定性受到破壞時才獲得確診，因此致殘率高，治療棘手。目前主張對有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核在積極抗結(jié)核化療的同時，采取外科手術(shù)方法，清除局部病灶，重建脊柱穩(wěn)定性，減少的畸形發(fā)生。但對手術(shù)的方式和策略仍存在廣泛爭議。2002年1月～2005年10月間，作者對15例胸、腰椎脊柱結(jié)核患者采用徹底病灶清除，椎體間同種異體骨移植結(jié)合內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，平均隨訪25.4個月，取得較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

從2002年1月～2005年10月，共收治15例胸、腰椎結(jié)核患者，均采用一期手術(shù)治療，包括病椎切除，椎體間同種異體骨移植結(jié)合內(nèi)固定。男11例，女4例；年齡23歲～73歲，平均48.4歲。所有患者均行X線攝片、CT/ MRI 掃描及術(shù)后病理學(xué)檢查明確診斷。臨床主要癥狀為腰背部疼痛、后凸畸形或伴雙下肢疼痛、麻木無力，影像學(xué)顯示：椎體嚴(yán)重破壞或塌陷、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫形成（圖1）、脊柱后凸畸形及脊髓壓迫。其中胸椎結(jié)核8例，胸腰段結(jié)核5例，L2以下腰椎結(jié)核2例，受累椎體為1～3 個。術(shù)前神經(jīng)功能評分Frankel分級B級2例，C～D級共有7例，其余均為E級（表1）。

表1 15例多節(jié)段胸腰椎脊柱結(jié)核患者臨床資料概況（略）

圖1患者，男，58歲，T7、8結(jié)核，單純背痛半年入院（略）

a.術(shù)前正位片，T8椎體楔形變，可見椎旁梭形膿腫;b.冠狀MRI示：T7、8椎體信號改變，可見椎旁膿腫，但椎間盤破壞不明顯；c.小切口胸腔鏡輔助下病灶清除內(nèi)固定術(shù)后8個月，可見植骨界面模糊

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

一經(jīng)確診后，行2周以上的四聯(lián)抗癆治療（雷米封、鏈霉素、利福平、乙氨丁醇或吡嗪酰胺），待病人食欲增加和貧血癥狀改善，血沉下降或無進(jìn)一步加快后，即可手術(shù)治療。本組病人入院時ESR在20～110 mm/h，每周復(fù)查ESR至術(shù)前，一般控制在60 mm/h以下。腰椎結(jié)核寒性膿腫較大，用藥后血沉控制不佳的病人，可行在B超引導(dǎo)下穿刺排膿，鏈霉素腔內(nèi)給藥。

手術(shù)適應(yīng)證包括：脊柱結(jié)核診斷明確且無全身其他部位活動性結(jié)核病灶者；椎體結(jié)核有死骨及（或）伴冷膿腫形成者；伴有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀；進(jìn)展性后凸畸形；伴有明顯的節(jié)段不穩(wěn)的患者。而對年老體弱不能耐受手術(shù)者，視為手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸或胸膜外入路，胸腰段及腰椎結(jié)核采用胸腹聯(lián)合切口或低位腎切口，均從癥狀重側(cè)進(jìn)入。術(shù)中顯露病灶后，先完全吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底切除病變椎體完成椎管內(nèi)脊髓的減壓。局部反復(fù)沖洗后，撐開器適當(dāng)撐開復(fù)位，矯正后凸畸形。測量椎體間骨缺損的高度，切取合適的長度的同種異體骨環(huán)（充填切除的自體肋骨骨條）嵌插椎體骨缺損處。應(yīng)用Mossi Miami或Fronterior（Depuy）單棒固定系統(tǒng)加壓固定，病灶內(nèi)放置鏈霉素粉劑2 g。胸腰段、腰椎結(jié)核患者翻身采用后正中入路，繼續(xù)行后路手術(shù)。應(yīng)用Mossi Miami（Depuy）或Xia（Stryker）椎弓根螺釘固定系統(tǒng)。而胸椎結(jié)核由于有胸廓支撐保護(hù)，無需聯(lián)合后路手術(shù)。后期手術(shù)多采用微創(chuàng)方式（共8例）進(jìn)行。胸椎、L1以上的胸腰段前路手術(shù)于胸腔鏡輔助下完成（6例），而胸腰段和腰椎的后路椎弓根螺釘則借助METRx XTube可擴(kuò)張通道系統(tǒng)完成（4例），于椎弓根體表投影點作2～3 cm長縱行小切口，插入擴(kuò)張?zhí)坠?，?jīng)操作通道植入椎弓根螺釘，于棘旁肌肌間插入螺棒，鎖緊螺帽。術(shù)終時記錄手術(shù)時間及失血量。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后48 h，拔除引流管。胸腔閉式引流在每日引流量小于50 ml后，試行夾閉后拔除。然后在有效支具保護(hù)下，即可離床活動，行功能練習(xí)和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后注意加強(qiáng)全身支持療法及并發(fā)癥處理。術(shù)后1周，異煙肼采用靜脈給藥，鏈霉素常規(guī)肌注，同時靜脈應(yīng)用抗生素藥物預(yù)防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺口服。1周后，異煙肼恢復(fù)口服給藥。鏈霉素總量為60 g（包括術(shù)前及術(shù)后用量）?？诜悷熾隆⒗Ｆ?、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，規(guī)則化療持續(xù)至少9～12個月，警惕藥物的副作用。復(fù)查ESR持續(xù)半年以上正常，局部無疼痛或叩擊痛，X線片提示骨性融合，可認(rèn)為臨床治愈。

1.5 隨訪內(nèi)容

觀察術(shù)后一般情況和傷口愈合情況，隨訪臨床癥狀變化，定期復(fù)查血沉；攝X線片，了解內(nèi)固定物的位置及穩(wěn)定性。評價指標(biāo)包括：（1）手術(shù)前后神經(jīng)功能（Frankel分級）；（2）根據(jù)側(cè)位X線片測量的脊柱的Cobbs角；（3）異體骨的融合情況，參考Bridwell等〔 1 〕的評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：骨質(zhì)融合，并有骨小梁通過；Ⅱ級：植骨完好，未見完全的骨質(zhì)重塑和融合，但交界面無透光區(qū)；Ⅲ級：植骨完好，但在移植骨的上、下端與受區(qū)骨的交界面處有透光區(qū)；Ⅳ級：無任何骨融合跡象，移植骨吸收。

2 結(jié)果

本組15例患者術(shù)中無大血管及脊髓損傷，切口一期愈合，無竇道形成。術(shù)后病理學(xué)檢查可見上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、Langerhans巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞等。血沉約12～20周后恢復(fù)正常。神經(jīng)功能檢查除1例Frankel B級患者無明顯恢復(fù)外，其余均有不同程度的恢復(fù)，無神經(jīng)癥狀加重。后凸畸形由術(shù)前的平均19.3°至術(shù)后的平均0°（表1）。平均隨訪25.4個月，未見明顯的矯形丟失，無1例發(fā)生內(nèi)植物的松動斷裂。傳統(tǒng)手術(shù)和后期微創(chuàng)手術(shù)例數(shù)的分布、手術(shù)時間和出血量（表2）?？梢娢?chuàng)手術(shù)失血量明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。術(shù)后6～9個月隨訪X線片可見異體骨環(huán)與椎體界面模糊，未見下陷和傾倒，無假關(guān)節(jié)形成，但異體骨的爬行替代和塑形重建不明顯，未見連續(xù)性骨痂生長，按Bridwell標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級融合（圖1、2）。

表2 不同手術(shù)方式分布以及手術(shù)時間和失血量的情況（略）

3 討論

3.1 內(nèi)固定物在脊柱結(jié)核治療中的應(yīng)用

脊柱結(jié)核外科手術(shù)的目的在于：徹底清除病灶，解除脊髓壓迫，恢復(fù)椎體間高度，矯治后凸畸形，重建脊柱的穩(wěn)定性。早期的單純病灶清除植骨融合已被證實無法阻止后凸畸形的進(jìn)展，而被淘汰。脊柱穩(wěn)定性的重建和維持認(rèn)為是決定脊柱結(jié)核遠(yuǎn)期療效優(yōu)劣的關(guān)鍵〔2〕。單純病灶清除植骨，早期抗屈曲、壓縮的力量強(qiáng)，而抗扭轉(zhuǎn)、側(cè)彎、后伸的力量差，骨塊承受周期載荷容易發(fā)生移位、吸收、骨折或者塌陷，導(dǎo)致局部穩(wěn)定性喪失，移位的骨塊甚至有壓迫脊髓和血管的風(fēng)險。Rajasekaran等〔3〕報道病灶清除植骨術(shù)后約42％的患者畸形進(jìn)展，甚至發(fā)生比保守治療更嚴(yán)重的后凸畸形，因為病灶清除造成前柱更大范圍的缺損，胸椎和胸腰段是最容易發(fā)生植骨失敗部位。Bailey〔4〕也報道了類似的結(jié)果：當(dāng)椎體破壞超過2個椎體時，移植物的失敗率較高。內(nèi)固定器材用于脊柱結(jié)核被認(rèn)為是近年來脊柱外科的一大進(jìn)展。眾多的臨床應(yīng)用證明〔5〕：內(nèi)固定能夠早期有效地重建脊柱穩(wěn)定性，矯正后凸畸形，促進(jìn)結(jié)核的靜止，極大地縮短治療周期，減少長期臥床或石膏床制動的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)早期康復(fù)。

圖2患者，女，73歲， T12、L1結(jié)核，腰背痛，無神經(jīng)癥狀。（略）

a、b.術(shù)后10個月復(fù)查時的正側(cè)位片；c.CT顯示減壓徹底

但許多學(xué)者〔6〕對在結(jié)核病灶內(nèi)植入內(nèi)固定器械仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，認(rèn)為可能會誘發(fā)異物反應(yīng)，導(dǎo)致植骨溶解；內(nèi)固定物的植入，不利于結(jié)核菌的控制，存在病灶復(fù)發(fā)、蔓延的風(fēng)險，認(rèn)為應(yīng)避免直接在結(jié)核病灶內(nèi)使用內(nèi)固定器材。但Boachie〔7〕認(rèn)為在活動性結(jié)核病灶內(nèi)植骨或應(yīng)用內(nèi)固定是可行的：內(nèi)固定能夠直接、有效地維持脊柱的穩(wěn)定性，防止植骨塊骨折、滑脫、塌陷及吸收。一系列的相關(guān)實驗研究也表明〔8〕：與表皮葡萄球菌相比，結(jié)核桿菌對金屬內(nèi)置物黏附性較小，產(chǎn)生的生物膜較薄，增殖力弱，尤其是鈦合金材料生物相容性更好，因此在結(jié)核病灶內(nèi)使用內(nèi)固定是安全可行的，這為在結(jié)核病灶中使用內(nèi)固定物提供了理論依據(jù)。本組15例病人均局部應(yīng)用內(nèi)固定器材，隨訪25.4個月，獲得良好的效果，未見結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和蔓延，也證實這種觀點。

3.2 植骨材料選擇

脊柱結(jié)核90％破壞脊柱的前柱和中柱，造成脊柱不穩(wěn)、畸形。前路植骨橋接病灶清除術(shù)后遺留的骨質(zhì)缺損，能夠早期恢復(fù)力學(xué)傳導(dǎo)，穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。但植骨塊必須具有良好的抗壓強(qiáng)度，以分載作用于內(nèi)固定物上的應(yīng)力。自體髂骨具有良好的骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成作用，無傳播疾病的危險，是傳統(tǒng)的移植材料。但當(dāng)脊柱結(jié)核累及多個相鄰節(jié)段時，植骨至少要跨越2個節(jié)段，所需骨量巨大，常造成取骨區(qū)的諸多并發(fā)癥：如影響骨盆外形、局部血腫、感染、慢性疼痛等。更重要的是自體髂骨含松質(zhì)骨成分較高，提供的支撐強(qiáng)度不夠，容易發(fā)生植骨塊吸收、移位或骨折，導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)失效。因此，在骨性愈合前，必需輔以可靠的外固定支具保護(hù)。肋骨截面小且外形呈弧形，與受區(qū)接觸面積有限，且力學(xué)強(qiáng)度差，支撐力不足。當(dāng)載荷過大或長度＞7 cm時，極易發(fā)生吸收、骨折、移位，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成或者后凸畸形矯正角度的丟失，失敗率較高。

而本組病人選用的同種異體新鮮冷凍骨的生物力學(xué)性能與自體骨相比并無明顯差異，Morales等〔9〕曾對各部位的同種異體骨的屈服強(qiáng)度進(jìn)行測試：股骨環(huán)為15 000磅，腓骨為3 720磅，三面皮質(zhì)髂骨為472磅。冷凍去除了大部分的抗原，保留部分的骨形態(tài)發(fā)生蛋白，使其仍具有一定的成骨活性。雖然受區(qū)低度的免疫排斥反應(yīng)，理論上會影響融合的成功率，但已有的臨床報道顯示，雖然異體骨的融合和重塑時間較長，但臨床療效均滿意，未出現(xiàn)感染、植骨塊折斷或脫出、假關(guān)節(jié)形成〔10、11〕。Dietze等〔12〕認(rèn)為同種異體骨適合作為植骨材料，早期用于脊柱感染病人，成功與否取決病灶清除是否徹底和延長靜脈藥物的使用時間。

還有人用鈦籠結(jié)合自體骨移植作為重建前路的支撐材料，但金屬相對椎體骨質(zhì)更加堅硬，特別是結(jié)核病人椎體均存在一定程度的骨質(zhì)疏松，所以存在遠(yuǎn)期下沉，前柱高度丟失的風(fēng)險。

本組15例胸腰椎結(jié)核病人以異體骨環(huán)充填修剪的自體肋骨骨條作為植骨材料行前路支撐植骨，隨訪結(jié)果顯示術(shù)后6～9個月X線片可見異體骨與椎體界面模糊，未見骨環(huán)的下陷和傾倒及假關(guān)節(jié)形成，但異體骨的爬行替代和塑形重建亦不明顯，因此異體骨的轉(zhuǎn)歸仍有待進(jìn)一步長期觀察。作者通過在異體骨環(huán)上鉆孔以及自體肋骨條作為異體骨環(huán)的填充材料，理論上能夠促進(jìn)周圍成骨組織的長入和血液循環(huán)的重建，從而更好地發(fā)揮骨傳導(dǎo)作用。與自體骨或鈦籠相比，異體骨環(huán)長度和截面更便于選擇，且具有堅固的力學(xué)性能，因此作者認(rèn)為其可能更合適用于脊柱結(jié)核病灶清除后前柱缺損的重建。

3.3 手術(shù)方式的選擇

對于多節(jié)段病變的患者，在病灶清除的同時，輔以內(nèi)固定加強(qiáng)脊柱節(jié)段間的穩(wěn)定性，利于結(jié)核愈合，目前已被多數(shù)學(xué)者接受和采用，但對具體的手術(shù)方式仍存在著廣泛的爭議。

有學(xué)者〔13〕提倡前路病灶清除植骨后，行后路椎弓根釘內(nèi)固定。還有學(xué)者先行后路椎弓根釘固定，再行前路病灶清除植骨。椎弓根螺釘貫穿脊柱三柱，堅強(qiáng)、具有良好的矯形能力；內(nèi)植物遠(yuǎn)離前方的結(jié)核病灶，不會干擾結(jié)核的愈合進(jìn)程。手術(shù)可分一期或二期完成。但前路病灶清除后，翻身行后路手術(shù)過程中存在著植骨塊松動移位的相對風(fēng)險；而先行后路手術(shù)難以提供宿主骨與植骨塊之間有效的預(yù)壓應(yīng)力；而且對于多節(jié)段病變后路至少需固定病灶上下各兩個椎體，需聯(lián)合應(yīng)用橫連接，暴露范圍和失血量均增加。還有學(xué)者〔14、15〕主張前路徹底病灶清除的同時，直接椎間植骨加壓內(nèi)固定，手術(shù)僅需一個切口，手術(shù)和麻醉時間均相對縮短，出血量減少，并能夠有效地重建脊柱穩(wěn)定性，使局部病灶制動，利于結(jié)核的愈合。Benli等〔16〕應(yīng)用Zplate治療脊柱結(jié)核14 例，CDH 31例，后凸Cobbs角由術(shù)前的平均23.1°降至術(shù)后的6.1°，畸形矯正率達(dá)77.4％，所有患者均獲骨性融合，無復(fù)發(fā)。但當(dāng)結(jié)核累及多個節(jié)段時，前路病灶清除可造成大面積的骨質(zhì)缺損，鄰近椎體又存在不同程度的骨質(zhì)疏松，因此前路內(nèi)固定（單棒、雙棒或者鋼板）固定系統(tǒng)需跨越多節(jié)段，抗彎及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均差?；颊卟〕踢w延，嚴(yán)重的后凸畸形使后方韌帶、肌肉、小關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)持續(xù)承受牽張應(yīng)力而被拉長，甚至發(fā)生脫位或者半脫位。椎體間植骨雖恢復(fù)了前柱的高度，但后柱復(fù)合體短期內(nèi)卻無法恢復(fù)張力，因此作者對病變累及兩個椎體以上的胸腰段或腰椎結(jié)核患者主張：在前路病灶清除植骨內(nèi)固定的同時，輔以簡單的后路椎弓根釘固定。后路固定作為中和系統(tǒng)，能夠有效地分擔(dān)前路的負(fù)荷，作者不必再為因鄰近椎體骨質(zhì)疏松導(dǎo)致前路內(nèi)固定物松動而擔(dān)心；前路固定方式亦得以簡化，一般只需單棒固定系統(tǒng)即可；這種360°的固定方式，術(shù)后即可重建脊柱的穩(wěn)定性，患者可以早期離床活動，肺部、長期臥床帶來并發(fā)癥明顯降低。前后路內(nèi)固定缺點是創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時間延長，出血增加，對于一些結(jié)核中毒癥狀重、一般情況差、高齡的患者不適合。目前微創(chuàng)技術(shù)的開展應(yīng)用，在一定程度上解決了這些矛盾。作者后期L1以上的前路手術(shù)主要在胸腔鏡輔助下完成，在放大的電視屏幕監(jiān)視下進(jìn)行病灶清除，視野清晰，有助于更加精確地顯露清除結(jié)核病灶，減壓徹底，避免脊髓神經(jīng)的副損傷，失血和創(chuàng)傷均小，效果良好。而后路手術(shù)在Xtube下以微創(chuàng)的方式完成。Xtube是樞法模公司開發(fā)的微創(chuàng)操作的管道，作者經(jīng)皮插入Xtube，僅需4個2～3 cm的切口，即可完成后路椎弓根釘?shù)墓潭?，無需剝離棘旁肌肉，不會造成后柱結(jié)構(gòu)的破壞。本組病人應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療的例數(shù)較少，無法與傳統(tǒng)方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較，有待日后病例積累后完成。而對于胸椎結(jié)核，由于有胸廓支撐保護(hù)，穩(wěn)定性較好，作者一般只采用前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)。

無論采用何種固定方式，手術(shù)的最終目的是恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，使患者能夠早期恢復(fù)運(yùn)動，為移植骨創(chuàng)造一個良好的再生和重塑環(huán)境，這一點是明確的。

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篇3

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見功能性腸病[1]，是一種慢性的，易反復(fù)發(fā)作的消化道常見病、多發(fā)病。筆者自2013年8～2015年2月采用痛瀉要方加減治療腸易激綜合征，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院門診符合腸道易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共112例，隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組60例，男31例，女29例，年齡22～64歲，平均（37.8±2.7）歲，病程1～14年，平均（7.3±4.6）年。對照組52例，男28例，女24例，年齡21～61歲，平均（36.8±2.9）歲，病程1～13年，平均（7.4±4.4）年。兩組患者性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬Ⅱ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①腹痛經(jīng)排便后減輕，或腹瀉、便秘，或腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，病情持續(xù)6個月以上。②腹脹、稀便或水樣便，多帶粘液，無膿血癥狀，每天排便>3次，可伴排便急迫感和失眠、心悸、焦慮等植物神經(jīng)功能了紊亂癥狀，結(jié)腸區(qū)壓痛（）；③血尿糞常規(guī)，大便細(xì)菌培養(yǎng)，血糖血脂，肝腎功能，血沉，甲狀腺功能測定，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸、X線、腹部B超等檢查排除器質(zhì)性疾患；④隨診仍未發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性疾病。

1.3方法 治療組：痛瀉要方加減，組成：炒白術(shù)30 g、炒白芍20 g、防風(fēng)12 g、陳皮15 g、茯苓15 g、甘草10 g。隨證加減，久瀉不止者，加烏梅10 g、訶子10 g，挾食滯者加神曲15 g、山楂10 g、麥芽10 g，肝郁氣滯者，加柴胡10 g、枳殼15 g，香附10 g，脾虛明顯，神疲食少者，加黨參20 g、黃芪30 g、扁豆 10 g，便秘者去茯苓、白術(shù)，加大黃6 g，枳實10 g，厚撲15 g。用法：1劑/d，水煎至200 ml，分早晚2次溫服。 對照組：馬來酸曲美布汀片0.1 g 3次/d口服，腹瀉者加蒙脫石散，3 g/次，3次/d口服，便秘者加聚乙二醇4000散10 g，3次/d，口服。治療期間注意飲食規(guī)律，忌煙酒，忌食生冷辛辣刺激之品。兩組患者均以4 w為1個療程，1個療程結(jié)束后進(jìn)行療效評價。

2 結(jié)果

療效比較：治療組顯效44例，有效10例，無效6例，總有效率93.3%。對照組顯效22例，有效18例，無效12例，總有效率76.9%。兩組總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 典型病例

病案1：李某，女，48歲，教師。因左下腹痛、伴黏液樣便反復(fù)發(fā)作近3年，加重5 d，于2014年9月20日來我院就診，訴平素體弱，左下腹痛、伴黏液樣便，完谷不化，納食欠佳，食后感腹部不適感，稍進(jìn)油膩食物，則腹痛腹瀉較前明顯加重，精神欠佳，頭暈、失眠，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。自行服用諾氟沙星膠囊、木香順氣丸等藥物無效，經(jīng)血尿糞常規(guī)，大便細(xì)菌培養(yǎng)，血糖血脂，肝腎功能，甲狀腺功能測定，血沉，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸、X線、腹部B超等檢查排除器質(zhì)性疾患等相關(guān)檢查后排除消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變，診斷為腸易激綜合征，辯證：脾虛濕阻。治則：補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉，處方：炒白術(shù)30 g、白芍20 g、茯苓15 g、甘草10 g、黨參20 g、黃芪30 g、扁豆 10 g，防風(fēng)12 g、陳皮15 g，1劑/d，水煎分2次服，4 w為1療程。經(jīng)1個療程治療，腹痛及黏液便消失，大便成形，食欲及精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

病案2：王某，女，63歲，退休。因腹痛腹瀉反復(fù)發(fā)作近1年，于2014年5月30號就診，患者性情急躁，每與人爭執(zhí)后感情志不暢后常出現(xiàn)腹痛腹瀉加重，伴有胸脅脹悶，噯氣頻作，舌淡紅，苔白，脈弦。辯證：肝郁脾虛。治則：抑肝扶脾，祛濕止瀉。處方：炒白術(shù)30 g、炒白芍20 g、防風(fēng)12 g、陳皮15 g、茯苓15 g、甘草10 g、柴胡10 g、枳殼15 g，香附10 g，1劑/d，水煎分2次服，服用1 w后腹痛腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，4 w后腹痛腹瀉消失，大便成形，精神狀態(tài)及食欲明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

腸易激綜合征是臨床上常見的腸道功能性疾病，病因和發(fā)病機(jī)理尚不清楚，可能與藥物、食物不耐受、情緒緊張、結(jié)腸運(yùn)動功能異常、食管、膽囊運(yùn)動異常及小腸功能障礙等因素有關(guān)，其中腸道功能的改變在腸易激綜合征發(fā)病機(jī)制中有重要作用[4]。腸易激綜合征屬中醫(yī)學(xué)腹痛、泄瀉、便秘等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病位在腸，但與肝、脾關(guān)系密切。肝主疏泄，郁怒傷肝，肝氣不舒，橫犯脾土，脾失健運(yùn)，肝脾不和，水谷運(yùn)化失調(diào)，清氣不升，濁氣不降，運(yùn)化失常均可導(dǎo)致腹痛、便秘、腹瀉等臨床表現(xiàn)。

痛瀉要方出自《丹溪心法》，有補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉的功效。方中炒白術(shù)燥濕健脾，祛濕止瀉；白芍，甘草斂肝柔肝，緩急止痛；防風(fēng)兼入肝脾，散肝疏脾，升陽止瀉；陳皮行氣除濕和胃?，F(xiàn)代藥理實驗研究證實，白術(shù)能抑制腸管痙攣，促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動；白芍，甘草對胃腸平滑肌有解痙止痛作用；陳皮可抑制腸管平滑肌痙攣，防風(fēng)有較強(qiáng)的抗過敏、鎮(zhèn)靜止痛、抗炎作用；加之茯苓等諸藥調(diào)節(jié)，共同起到較好的抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[5]。臨床上運(yùn)用痛瀉要方加減治療，能明顯改善腸易激綜合征所致的胃腸功能紊亂，提高患者的生活質(zhì)量。本文結(jié)果表明，痛瀉要方加減治療腸易激綜合征臨床療效確切 ，適合腸易激綜合征的治療，值得臨床參考。

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[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

篇4

一、因人動，縣藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組調(diào)整為，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在縣食品藥品監(jiān)督管理局藥品監(jiān)管股（我縣藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)）。主要負(fù)責(zé)全縣藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)收集上報工作，每月按時將全縣藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測情況上報省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。

二、職責(zé)分工

按照《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和管理辦法》相關(guān)規(guī)定，食品藥品監(jiān)督管理局主管我縣藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)我縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與實施藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告制度有關(guān)的管理工作。

三、加大藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)宣傳、教育、培訓(xùn)力度。

（一）縣食品藥品監(jiān)督管理局會同縣衛(wèi)生局要每年定期開展1—2次關(guān)于藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)的宣傳活動?？h鄉(xiāng)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)要采取各種形式，開展針對工作人員和社會群眾的藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)知識宣傳，積極擴(kuò)大宣傳面，營造出良好的藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測社會氛圍。

（二）縣藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)，每年要有計劃、有步驟、有針對性地對全縣藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位進(jìn)行藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測相關(guān)知識培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)人員的自身素質(zhì)和為民服務(wù)的責(zé)任意識。

三、健全網(wǎng)絡(luò)，提高藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告數(shù)量和質(zhì)量。

藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告和監(jiān)測是藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須履行的法定義務(wù)。藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門機(jī)構(gòu)并配備專職人員，藥品和醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或者指定機(jī)構(gòu)并配備專（兼）職人員，承擔(dān)本單位的藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告和監(jiān)測工作。各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管上報系統(tǒng)，及時上報本單位收集的不良反應(yīng)報告。沒有網(wǎng)絡(luò)條件的村衛(wèi)生室要在每月20日前將收集的藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告表交回管轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院或縣食品藥品監(jiān)督管理局藥品監(jiān)管股。

四、建立制約機(jī)制，確保藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測工作扎實有效

（一）各藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位要嚴(yán)格執(zhí)行省食品藥品監(jiān)督管理局和省衛(wèi)生廳制定的《省藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法實施細(xì)則》，同時要結(jié)合自己實際情況，制定出符合本單位實際的藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)報告和監(jiān)測制度。

篇5

上海 張讀者

張讀者：

腰椎間盤突出癥，顧名思議就是因腰椎間盤突出而引起腰腿痛的一種病癥。在人體的椎體與椎體之間有一個椎間盤，它是由外部的纖維環(huán)和內(nèi)部的髓核這樣一種富有彈性的膠狀物質(zhì)組成，椎間盤主要有緩和沖擊的作用。成年人，椎間盤開始發(fā)生退行性改變，纖維環(huán)中的纖維變粗，發(fā)生玻璃樣的變性，以致最后斷裂，使椎間盤失去原有的彈性，不能擔(dān)負(fù)原來所能承受的壓力。在過度的勞損、體力的驟然變化、猛力動作或暴力的撞擊下，纖維環(huán)即可向外膨出，髓核也可經(jīng)過破裂的纖維環(huán)裂隙向外突出，導(dǎo)致椎鄰的組織如硬膜囊、脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰腿疼痛、麻木等一系列癥狀。

腰椎間盤突出癥患者可因髓核突出的部位、大小、病程的長短，有無外傷史及個體差異的不同，而表現(xiàn)出各種各樣的臨床癥狀。如腰痛、下肢放射痛、間歇性跛行、患肢肌肉萎縮、下肢麻木、下肢發(fā)涼等。拍X光片不能作為確診腰椎間盤突出癥的直接依據(jù)，有條件者可作CT或MRI成像檢查以確診。

篇6

中圖分類號：S611 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：

前言：目前的綜合醫(yī)院設(shè)計項目越來越多。醫(yī)院建筑與一般的民用建筑不同，有很多的醫(yī)療影像機(jī)房，，這些房間對空調(diào)的工藝要求不同。本人根據(jù)實際工程設(shè)計經(jīng)驗總結(jié)了一些影像機(jī)房的暖通空調(diào)設(shè)計要點，希望能為設(shè)計同行提供參考。

1.MRI室

MRI英文全稱是：magnetic resonance imaging，就是（核）磁共振。MRI室設(shè)計溫度22±2℃，相對濕度40%～60％。MR機(jī)發(fā)熱量(1.5T機(jī)器)：磁體間5kW，設(shè)備維修時散熱量超過4kW，操作控制間設(shè)備發(fā)熱量3.5 kW，放置水冷機(jī)、穩(wěn)壓柜等的設(shè)備間發(fā)熱量24 kW?？照{(diào)設(shè)計為獨立的恒溫恒濕空調(diào)。采用上送上回風(fēng)系統(tǒng)。放置空調(diào)室內(nèi)機(jī)處需設(shè)置給水管和地漏，用于加濕和排除冷凝水。

超導(dǎo)性MR機(jī)防護(hù)罩頂部有氨氣排出，應(yīng)設(shè)置管道與機(jī)身自帶排氣管連接，該管道廠家稱為失超管。失超管采用非磁性不銹鋼管，管徑不小于250mm,需要高空排放。掃描間內(nèi)設(shè)置事故通風(fēng)，用于排出液氨泄漏。

DSA室

DSA英文全稱是：Digital Subtraction Angiography即數(shù)字減影血管造影儀。DSA室包括控制室、掃描室、設(shè)備間。控制室、掃描室、的室內(nèi)設(shè)計溫度20~24℃，相對濕度40%～60％。設(shè)備間溫度15～30℃.控制室、掃描室夏季空調(diào)負(fù)荷約為200W/m2,。設(shè)備間的夏季空調(diào)負(fù)荷約為1250W/m2。DSA室可選用機(jī)房專用空調(diào)或者變冷媒流量多聯(lián)機(jī)。DSA機(jī)房可進(jìn)行導(dǎo)管介入手術(shù)，設(shè)置潔凈空調(diào)，凈化等級100級，室內(nèi)送風(fēng)口設(shè)置位置應(yīng)集中在導(dǎo)管插入口和導(dǎo)管輸出范圍內(nèi)。DSA室的換氣次數(shù)一般按3～4次/h計算。

DSA室的送風(fēng)管和排風(fēng)管上應(yīng)設(shè)置電信號控制的70℃防火閥，平時常開，70℃熔斷關(guān)閉或電信號關(guān)閉，反饋關(guān)閉電信號。此處設(shè)置防火閥的目的是為了在DSA室周邊區(qū)域發(fā)生火災(zāi)時，由消防中心控制及時關(guān)閉此閥，避免將火引入DSA室，造成爆炸。

3.DR室

DR 英文全稱 Digital Radiography.就是數(shù)字影像檢查室。DR技術(shù)的核心在X-線探測平板和采像處理計算機(jī)。可簡單理解為數(shù)碼X光機(jī)。DR室內(nèi)設(shè)計溫度夏季24±2℃，冬季20±2℃，相對濕度,40%～60％。DR機(jī)發(fā)熱量約8KW，DR室空調(diào)可采用變冷媒流量多聯(lián)機(jī)系統(tǒng)。DR室需設(shè)置平時排風(fēng)系統(tǒng)，換氣次數(shù)3～4次/小時。

CT室

CT英文全稱computed tomography，電子計算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)。CT室包括掃描室、控制室、設(shè)備室。設(shè)備室通常與控制室合并。機(jī)房溫度要求20～24℃，相對濕度,40%～60％。掃描室為CT機(jī)所在的房間，發(fā)熱量（380mA機(jī)器）：掃描室9.45kW，操作間1.45 kW，設(shè)備間1.50kW。空調(diào)系統(tǒng)可選用獨立的分體風(fēng)冷機(jī)，要求常年供冷。設(shè)新風(fēng)及排風(fēng)系統(tǒng)要求大于4次/小時.

5 SPECT-CT室和PET-CT室

SPECT全稱Single-Photon Emission Computed Tomography，是單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)。 PET全稱Positron Emission Tomography是正電子發(fā)射斷層成像術(shù)。SPECT和PET這兩個是核醫(yī)學(xué)的兩種CT技術(shù)。由于它們都是對從患者體內(nèi)發(fā)射的γ射線成像，故統(tǒng)稱發(fā)射型計算機(jī)斷層成像術(shù)（Emission Computed Tomography，ECT）。SPECT-CT和PET-CT是將CT設(shè)備和ECT設(shè)備融合在一起全新的功能分子影像設(shè)備。房間設(shè)置同ECT，有掃描室、設(shè)備間、控制室。掃描室，溫度取20～24℃，相對濕度40%～60％，且1小時內(nèi)的溫度變化不大于3℃?？刂剖覝囟热?8～24℃，設(shè)備間溫度15～30℃.掃描室發(fā)熱量9 kW,控制室發(fā)熱量約3KW,設(shè)備間發(fā)熱量約4.5 kW .采用獨立的恒溫恒濕空調(diào)系統(tǒng)。設(shè)新風(fēng)、排風(fēng)系統(tǒng)要求大于4次/小時。

6. 回旋加速器室

回轉(zhuǎn)加速器區(qū)域包括加速器室、控制室、水冷空壓機(jī)房、藥物合成室等。回轉(zhuǎn)加速器室生產(chǎn)放射性核素，滿足SPECT-CT室和PET-CT室工作需要。回轉(zhuǎn)加速器室分為非自屏蔽機(jī)房和自屏蔽機(jī)房兩類。非自屏蔽機(jī)房必須設(shè)置迷走通道，自屏蔽機(jī)房可不設(shè)置迷走通道，但門必須遠(yuǎn)離加速器霸體的方向。

加速器室溫度18～24℃，相對濕度40～50%。加速器發(fā)熱量4～6 KW ,控制柜8～11 kW，總的發(fā)熱量約15 kW，要求全年供冷?？刂剖覝囟?8～26℃，發(fā)熱量3 kW。采用獨立的空調(diào)系統(tǒng)。加速器室產(chǎn)生放射性氣體，設(shè)置排風(fēng)系統(tǒng)，排風(fēng)經(jīng)中效、亞高效過濾器、活性炭吸附后高空排放，排風(fēng)管道處于負(fù)壓，排風(fēng)換氣次數(shù)5～6次/小時。該房間屬于氣體滅火房間，排風(fēng)系統(tǒng)同時排除火災(zāi)后的有毒氣體。排氣風(fēng)管的材料宜采用氯乙烯襯里風(fēng)管。回轉(zhuǎn)加速器自帶一個換熱柜，換熱柜工作時散熱量20 kW ，設(shè)備檢修時是6 kW，需要配置8t/h冷卻水系統(tǒng)。采用小型風(fēng)冷變頻制冷機(jī)組。

藥物合成室是產(chǎn)出藥品的地方，包括合成室、質(zhì)控室、無菌室等。根據(jù)GMP（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》）要求凈化級別需要達(dá)到1萬級。采用單獨的全空氣凈化空調(diào)系統(tǒng)，可利用集中的冷熱源。凈化空調(diào)機(jī)組設(shè)粗效、中效和亞高效過濾器，房間內(nèi)送風(fēng)口為高效過濾器送風(fēng)口。送風(fēng)量可按17～20次/小時計算，新風(fēng)量3次/小時計算。房間的排風(fēng)系統(tǒng)單獨設(shè)置，排風(fēng)口設(shè)在下部，排風(fēng)經(jīng)中效、亞高效過濾器、活性炭吸附后高空排放，排風(fēng)管道處于負(fù)壓，排風(fēng)換氣次數(shù)5～6次/小時。另外合成熱室排風(fēng)量40m3/h、分裝熱室排風(fēng)量170 m3/h,上部設(shè)有排風(fēng)口徑115mm.質(zhì)控室和無菌室設(shè)通風(fēng)柜和凈化工作臺，其排風(fēng)可與熱室排風(fēng)和成一個系統(tǒng)，要求設(shè)中效過濾器及活性炭吸附，高空排放。

7 氣體滅火后排風(fēng)設(shè)計要點

MRI、DR、CT、DSA、SPECT-CT、PET-CT、回轉(zhuǎn)加速器室通常采用七氟丙烷氣體滅火，七氟丙烷在高溫條件下產(chǎn)生劇毒物氫氟酸并散發(fā)著刺鼻的氣味，且有一定的腐蝕性。為了盡快排出防護(hù)區(qū)內(nèi)的滅火氣體及火災(zāi)產(chǎn)生的煙氣和毒氣，在防護(hù)區(qū)內(nèi)應(yīng)設(shè)置機(jī)械通風(fēng)。排風(fēng)口宜設(shè)在防護(hù)區(qū)的下部，并遠(yuǎn)離門口。排風(fēng)口設(shè)在離地面高度46cm以內(nèi)。排風(fēng)量應(yīng)使防護(hù)區(qū)每小時換氣4次以上。

滅火后排風(fēng)的排風(fēng)口要采用280℃常閉排煙口，由消防控制中心通過電訊號控制開啟，280℃熔斷關(guān)閉，返回電訊號，并與風(fēng)機(jī)連鎖。另一做法是用280℃排煙防火閥配合單層百葉風(fēng)口，280℃排煙防火閥也要能達(dá)到排煙口的控制要求。應(yīng)在釋放滅火氣體前．停止送排風(fēng)機(jī)．關(guān)閉通風(fēng)管道中的防火閥。在開啟滅火后排風(fēng)系統(tǒng)時，要確認(rèn)被保護(hù)區(qū)火災(zāi)已被徹底撲滅。風(fēng)機(jī)可采用排煙軸流風(fēng)機(jī)，做到就地和遠(yuǎn)程控制起停，當(dāng)排煙口或排煙防火閥開啟時，風(fēng)機(jī)應(yīng)能自行啟動。風(fēng)機(jī)電源宜采用消防用電。

總結(jié)：隨著醫(yī)院項目的增多，暖通設(shè)計人員要熟悉醫(yī)院各機(jī)房暖通設(shè)計的要點，并不斷總結(jié)和改進(jìn)。

篇7

AbstractObjective:To investigate and analyse the clinic treatment of integration of traditional and western medicine for acute and chronic lumbocrural pain.Methods:The 268 cases were randomly divided into treatmentgroup of 134 cases and controlgroup of 134 cases.The controlgroup purely used traditional treatment,the treatmentgroup used Chinese and Western medicine treatment,treatment lasted 1 month.Results:55 cases were cured and 41 cases markedly effective,32 cases were effective in 134 cases of the treatmentgroup,the result was more effective than the controlgroup,the total effective rate was 95.5%.Conclusion:The curative effect of integration of traditional and western medicine for acute and chronic lumbocrural pain is excellent,and worthing for extending clinical application.

Key wordsintegration of traditional and western medicine;acute and chronic lumbocrural pain;observation of treatment

急慢性腰腿痛是疼痛診療中最常見的、嚴(yán)重影響勞動能力的病癥。急慢性腰腿痛常見于中老年患者，對中老年患者的工作與生活帶來較大的影響，在治療上也很難完全治愈，成為疼痛科的一大難題。近年來，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腰腿痛268例，獲得了滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：本研究所選的268例患者均來自2008年6月～2010年12月前來我院的住院及門診患者，均以“腰腿疼痛”前來就診。對本例患者隨機(jī)分成兩組，治療組和對照組。治療組134例，男74例，女60例；年齡23～96歲，平均56.7歲；病程3天～17年；其中，診斷為梨狀肌綜合征31例，腰肌勞損32例，腰椎間盤突出癥29例.急性腰扭傷15例，第三腰椎橫突綜合征27例。對照組134例，男73例，女61例；年齡24～95歲，平均58.9歲；病程3.5天～16年；其中，診斷為梨狀肌綜合征30例，腰肌勞損33例，腰椎間盤突出癥30例。急性腰扭傷16例，第三腰椎橫突綜合征27例。兩組患者在性別、年齡、病程及診斷分型方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照已有文獻(xiàn)擬定。所有患者均有局部疼痛、壓痛及不同程度的相應(yīng)關(guān)節(jié)活動障礙等臨床癥狀與體征，并同時排除由其他內(nèi)臟、血管、腫瘤或細(xì)菌、病毒性炎癥以及椎間盤病變所引起的頸背腰痛［1］。

治療方法：對照組單純采用內(nèi)服湯藥治療，其處方以身痛逐瘀湯為主，具體組成如下：秦艽15g，川芎15g，桃仁12g，紅花12g，甘草10g，羌活15g，沒藥15g，當(dāng)歸15g，炒五靈脂10g，香附10g，牛膝12g，赤芍15g，地龍12g，桑寄生20g，白芍15g。水煎服1日1劑。連服15天為1療程［2］。

治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在如上中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，也采用棘突旁、壓痛點注射法，具體如下：患者俯臥，于棘突旁開2～3cm。找準(zhǔn)壓痛點，常規(guī)消毒皮膚，局麻，用9號針頭從壓痛點進(jìn)針，針尖向椎體后緣斜刺。注射藥物：2%利多卡因5ml、丹參注射液4ml、曲安奈德40mg，5天1次，療程1個月［3］。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用積分法，對患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬畸形、屈伸不利、肌肉萎縮、四肢麻木、周身困倦等癥狀進(jìn)行治療前后評分，評價療效。①臨床治愈：疼痛緩解，活動自如；②顯效：疼痛明顯減輕，活動稍受限；③有效：疼痛減輕，活動仍受限；④無效：治療前后癥狀、體征無改變［4］。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用spss13.0軟件處理數(shù)據(jù)，測定數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（X±S）表示，其中計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，而等級計數(shù)資料采用Ridit檢驗。以P

結(jié) 果

治療后，按照療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

討 論

腰腿痛一般是指腰骶、骶髂、髖、臀及下肢的疼痛。其中，急性腰腿痛：疼痛突然發(fā)生，多較劇烈。而慢性腰腿痛：疼痛持續(xù)發(fā)生，多是程度較輕或時重時輕。腰腿痛嚴(yán)重影響患者的工作與生活。急慢性腰腿痛常見的病因為損傷，如腰部或腿部肌肉、筋膜、韌帶、椎間小關(guān)節(jié)的急性或慢性損傷、脊柱骨折或錯位、椎間盤損傷等。其他原因還有退行性變、先天性發(fā)育不良、炎性變、功能性缺陷、內(nèi)臟疾病、腫瘤等。

身痛逐瘀湯有“活血祛瘀，祛風(fēng)除濕，通痹止痛”之功效，臨床主治：瘀血挾風(fēng)濕，經(jīng)絡(luò)痹阻，肩痛、臂痛、腰腿痛，或周身疼痛，經(jīng)久不愈者。就其方解，《醫(yī)林改錯注釋》道：方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，沒藥、靈脂、香附行氣血，止疼痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。

利多卡因是酰胺類局麻藥，其血藥濃度較低時，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛和嗜睡、痛閾提高，故有止痛之功效。丹參注射液是活血化瘀的一個主要藥物，可增加局部的微循環(huán)而止痛，尤適宜于中醫(yī)所言的“瘀血痹痛”。

曲安奈德為皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗過敏作用外，還有抗真菌和抗化膿菌的作用，故可有效的治療因炎癥、過敏等引發(fā)的疼痛。

本例研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腰腿痛患者，相對于對照組的內(nèi)服湯藥治療法，治療組134例患者中55例治愈，41例顯效，32例有效，療效優(yōu)于對照組，總有效率95.5%。因中西醫(yī)結(jié)合治療急慢性腰腿痛患者的臨床療效滿意，少見不良反應(yīng)，且有理論依據(jù)，故該法值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1 趙東風(fēng).壯醫(yī)藥罐療法治療頸肩腰腿痛100例［J］.民族醫(yī)藥,2010,18（7）:51.

2 崔雪瑞.身痛逐瘀湯治療老年腰腿痛60例［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8（5）:20.

篇8

關(guān)鍵詞：焦慮抑郁；治療對比；聯(lián)合治療

【中圖分類號】R971+.43 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）05-0242-02

冠心病是臨床常見的嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是身體上和心理上的疾病?冠心病患者發(fā)病原因復(fù)雜，臨床研究顯示，有焦慮和抑郁等心理疾病的患者容易引起心絞痛，因此心絞痛與焦慮抑郁癥經(jīng)常聯(lián)系在一起發(fā)生[1]?過重的心理負(fù)荷或社會壓力使得這種身心的疾病發(fā)病率有所增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]?本次研究對對心絞痛合并心理障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用抗心絞痛和抗焦慮―抑郁藥物進(jìn)行治療，并觀察臨床的療效?

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2013年1月至2014年12月前來我院就診的患者中，并將有心理障礙的冠心病患者190例，其中最年長者85歲，年齡最小的為32歲?入選病人的標(biāo)準(zhǔn)為：都出現(xiàn)了典型心絞痛的患者，即疼痛的部位?性質(zhì)?疼痛持續(xù)的時間?發(fā)病原因都屬于典型者?需符合以下一項者：

1）經(jīng)冠狀動脈造影結(jié)果診斷為冠心病者

2）做過過皮冠狀動脈介入治療術(shù)

3）做過冠狀動脈搭橋手術(shù)

4）發(fā)病時常規(guī)心電圖顯示異常

5）運(yùn)動平板呈陽性

6）冠狀動脈CT檢測診斷為冠心病?

心理障礙的患者符合以下三項：

1）軀體化癥狀量表評分大于30分；

2）抑郁量表評分大于30分，

3）焦慮量表評分大于30分?

并且排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）發(fā)生過腦血管意外者2）血管性癡呆者3）急性冠脈綜合癥患者4）嚴(yán)重心功能不全者5）有認(rèn)知缺陷者或精神疾病者?詳見表1

1.2 分析方法

常規(guī)治療加抗心理障礙組（干預(yù)組）合常規(guī)治療組（對照組），各95例?本次治療研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，患者簽字同意?

1.3治療方法

患者都接受了常規(guī)的冠心病治療，包括抗血小板治療?緩釋治療等，干預(yù)組加用氟西汀或黛力新片，干預(yù)組對有睡眠障礙者，給予12毫克鹽酸多塞平口服，每天一次；根據(jù)焦慮情況可調(diào)整用藥劑量；對兩組患者都服用抗壓藥?硝酸脂類及調(diào)脂藥物，并且給予了心理上的幫助?

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1）心絞痛發(fā)作次數(shù)減大于或等于80%為顯效；減少40%至80%為有效；減少小于50%為無效?2）焦慮?抑郁癥等心理障礙改善情況應(yīng)用SAA和SDS量表進(jìn)行評分?

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析資料，p小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義?

2 結(jié)果

2.1 心絞痛治療效果比較

干預(yù)組合對照組心絞痛治療總有效率分別為96.85%?64.21%，兩組通過比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義p小于0.05，情況見表2

2.2 焦慮?抑郁治療效果比較 干預(yù)組治療后的SAS和SDS評分明顯好于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（p小于0.05）.見表3

3.討論

焦慮抑郁癥狀是引發(fā)冠心病的罪魁?焦慮抑郁癥狀是互相引導(dǎo)的關(guān)系，當(dāng)患者體內(nèi)交感神經(jīng)的張力升高，兒茶酚胺釋放過多，血小板被激活后，聚集度加劇，患者就容易出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，并且誘發(fā)或促使心肌缺血[3]?由于在臨床上仍有認(rèn)識的不統(tǒng)一，對焦慮?抑郁認(rèn)識不足，將冠心病患者僅僅作為身體患有疾病來治療，沒有認(rèn)識到冠心病其實是身心疾病，給治療帶來了一個誤區(qū)?因為心絞痛發(fā)病因素有生物學(xué)因素，也有心理和社會因素，其中因為心理不平衡導(dǎo)致心絞痛的重要原因?所以，應(yīng)當(dāng)對心絞痛疾病包含的心理障礙提起重視?隨著醫(yī)學(xué)工作者對生物學(xué)?心理學(xué)的認(rèn)識的進(jìn)步，對心絞痛患者焦慮―抑郁癥狀的治療也更趨于合理?

在臨床治療中，使用抑制性治療焦慮和抑郁的藥物，在臨床上也極少出現(xiàn)不良反應(yīng)，副作用表現(xiàn)也極小，聯(lián)合治療心臟的藥物治療是相對安全的?在不影響心率?血壓?心電圖等發(fā)生異常改變的前提下，對不增加心肌氧耗量的藥物，聯(lián)合治療心絞痛的藥物，做到對疾病采取有效的干預(yù)并導(dǎo)其走向良性軌道?觀察表明，兩組患者在常規(guī)抗心絞痛治療基礎(chǔ)上給予抗焦慮―抑郁癥狀的治療，其中黛力新是由小劑量的氟哌噻噸和小劑量的美利曲辛組成的合劑，對患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)有調(diào)節(jié)整理的作用，能改善患者心理障礙，緩解心理的抑郁?焦慮等消極情緒，百憂解即氟西汀，應(yīng)用可抑制成成人抑郁癥?強(qiáng)迫癥和神經(jīng)性貪食癥的治療，

并且抗抑郁癥和焦慮都沒有明顯的副作用，可做為臨床推廣使用?

通過兩組資料的觀察對比結(jié)果表明，干預(yù)組治療的效果好于常規(guī)治療的對照組（p小于0.05），對比結(jié)果證明，抗心絞痛治療聯(lián)合治療心理障礙的藥物，在臨床治療中，改善了患者的心絞痛，并且改善了患者的焦慮?抑郁的癥狀，可見加強(qiáng)對患者的心理撫慰，抗焦慮―抑郁藥物結(jié)合心絞痛的藥物聯(lián)合治療，給患者心理上的慰藉，才能更好的配合醫(yī)生治療，放松心情，早日康復(fù)從而心情愉快?

參考文獻(xiàn)

篇9

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306011文章編號：1004-7484（2013）-06-2814-01

肺癌腦轉(zhuǎn)移在臨床上是較為常見的一種疾病，是肺癌治療失敗的原因之一，主要是由于腦血管和供應(yīng)大腦的靜動脈叢、椎動脈之間有大量吻合支，造成肺癌細(xì)胞不經(jīng)過肺毛細(xì)血管過濾直接經(jīng)過心臟、和頸動脈到腦部而導(dǎo)致血液轉(zhuǎn)移的癥狀[1-2]。肺癌腦轉(zhuǎn)移在臨床上的癥狀通常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙、幻嗅和耳聾等，對患者的身體健康造成了極大危害?，F(xiàn)在對我院2010年01月到2012年12月收治的159例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者分別使用全腦放療治療、卡莫司汀聯(lián)合全腦放療治療以及替莫唑胺聯(lián)合全腦放療治療的療效進(jìn)行對比觀察，報道如下。

1資料和方法

11一般資料我院在2010年01月到2012年12月收治159例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，其中男性患者占108例，女性患者占51例，患者的年齡在18歲到80歲之間。所有患者均經(jīng)過血常規(guī)、胸部X線片、血生化、心電圖、CT等檢查，確診為肺癌腦轉(zhuǎn)移。隨機(jī)分3組，A組患者占30例，單純使用全腦放療進(jìn)行治療，B組患者占57例，使用卡莫司汀聯(lián)合全腦放療治療，C組患者占72例，使用替莫唑胺聯(lián)合全腦放療治療。3組患者在年齡和性別等基本資料上沒有明顯的差異性，不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），對比觀察3組治療方法的效果，探討不同化療藥物聯(lián)合全腦放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床療效。

12方法

121A組患者給予全腦放療治療，初次的使用劑量是150-200cGy，之后根據(jù)患者的具體情況對使用的劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)患者的病情使用地塞米松注射液、甘露醇等脫水治療，能夠減輕腦水腫的反應(yīng)；B組患者在A組治療基礎(chǔ)上使用125mg/d卡莫司汀加入到5%的500ml葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈輸液治療，連續(xù)使用3天，重復(fù)28天，連續(xù)治療2-3個周期；C組患者在A組治療基礎(chǔ)上使用200mg/d替莫唑胺加入到5%的500ml葡萄糖溶液中進(jìn)行靜脈輸液治療，連續(xù)使用5天，重復(fù)28天，連續(xù)治療2-3個周期。

122對3組治療方法的臨床療效進(jìn)行判定，主要分為顯效、有效和無效。顯效指患者經(jīng)過治療腫瘤完全消失持續(xù)4周以上，沒有出現(xiàn)新病灶；有效指患者經(jīng)過治療腫瘤消退在50%以上，沒有出現(xiàn)新病灶；無效指患者經(jīng)過治療腫瘤沒有得到改善，甚至惡化。

123選用軟件SPSS160對觀察的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，使用t檢驗計量資料，使用x2對計數(shù)資料進(jìn)行檢驗，P

2結(jié)果

A組患者臨床療效總有效率為800%，B組患者臨床療效總有效率為965%，C組患者臨床療效總有效率為958%，A組患者臨床療效的總有效率明顯低于B組和C組患者，存在顯著差異性（P005），見表1。

3討論

肺癌腦轉(zhuǎn)移在臨床上的癥狀通常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力障礙、幻嗅和耳聾等，對患者的身體健康造成了極大危害。目前全腦放療是治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要方法之一，減輕了顱內(nèi)壓癥狀，延長了患者的生存期，但是肺癌腦轉(zhuǎn)移患者就診時常在發(fā)病晚期，或者原發(fā)病灶還沒有得到控制，因此生存期較短[3]。替莫唑胺作為新型的一種化療藥物，能夠很好地通過血腦屏障，有良好的可利用度，全腦放療治療后使用替莫唑胺進(jìn)行口服治療，能夠增加臨床療效，延長患者的生存期[4]?？就∽鳛榱硗庖环N化療藥物，被廣泛應(yīng)用在腦腫瘤化療治療中，具有安全、可靠性。

卡莫司汀作為化療藥物聯(lián)合全腦放療治療以及替莫唑胺聯(lián)合全腦放療應(yīng)用于治療肺癌腦轉(zhuǎn)移中療效更為顯著，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，提高生存期，是一種較為理想的臨床治療方法。通過上述結(jié)果顯示：A組患者臨床療效總有效率為800%，B組患者臨床療效總有效率為965%，C組患者臨床療效總有效率為958%，A組患者臨床療效的總有效率明顯低于B組和C組患者，存在顯著差異性（P005）。說明了不同化療藥物聯(lián)合全腦放療治療肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床療效明顯優(yōu)于單獨的全腦放療治療，提高了臨床癥狀的緩解率以及生存期，是一種安全有效的臨床治療方法，值得廣泛推廣和使用。

參考文獻(xiàn)

[1]馬俊剛，王閣，王東，楊鎮(zhèn)洲肺癌腦轉(zhuǎn)移不同放射治療方式臨床分析[J]現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，08（05）：142-143

篇10

[中圖分類號] R323.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-02-078-01

下腰痛（Low back pain，LBP）是指下腰、腰孤、孤骼、臀部或腿部一組疼痛的主觀感覺，是既有傷害感受性又有病理性的一種混合性疼痛。是骨科及康復(fù)門診遇到的最常見的疾病之一。在美國,下腰痛已經(jīng)成為除呼吸道疾病以外的第二高患病率的疾病[1],是僅次于上呼吸道疾患而就診的第二位常見的臨床癥狀。作為一個復(fù)雜的健康問題已引起眾多學(xué)者的關(guān)注, 近年來關(guān)于下腰痛的治療方法多種多樣,臨床治療效果差別也很大, 自2009年1月―2010年6月我們應(yīng)用麥肯基療法配合韓氏疼痛治療儀治療（HNAS-100F疼痛治療儀）下腰痛61例，并與針灸治療的61例作對照，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組122例均為門診患者,年齡28-53歲,男性71例,女性51例。有腰椎間盤突出癥癥狀的56例,經(jīng)CT或核磁檢查,均有不同程度的腰椎間盤突出或膨出。將病人隨機(jī)分為兩組,每組各61例。治療腰椎間盤突出癥病人30例,對照組26例,治療組采用麥肯基腰部運(yùn)動療法配合韓氏疼痛治療儀,對照組單純針灸治療,治療4周后進(jìn)行對比觀察。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組

麥肯基療法配合韓氏疼痛治療儀

第一步，治療前按Mckenzie評測表進(jìn)行評估。根據(jù)Mckenzie分型采用脊柱伸展程序或伸展加側(cè)方滑動程序或屈曲程序。本研究中的患者按Mckenzie力學(xué)診斷屬于后方或后外側(cè)方間盤移位綜合征，故治療中應(yīng)用伸展原則。伸展程序：患者俯臥，以上肢支撐起上半身，腹部貼床面，作腰部的伸展運(yùn)動，使腰部盡量放松，作最大范圍的伸展，保持伸展片刻后放松回復(fù)到俯臥位，重復(fù)伸展10遍為1次，以后每隔2～3h進(jìn)行伸展1次，每日4次。如伸展效果不明顯，應(yīng)用側(cè)方程序。對有脊柱側(cè)彎的患者應(yīng)先矯正畸形作側(cè)方滑動后再作腰部的伸展，部分患者要行加壓伸展手法或伸展位松動術(shù)?？筛鶕?jù)患者的病情作站立位伸展。治療期間保持腰椎伸展?fàn)顟B(tài)，盡量減少腰椎屈曲活動次數(shù)或減輕彎腰的幅度，維持正確坐姿，待癥狀緩解后恢復(fù)腰椎屈曲活動。屈曲程序：患者仰臥，屈髖屈膝，雙手抱膝使之盡可能地接近胸部，維持?jǐn)?shù)秒后恢復(fù)到起始位，重復(fù)屈曲4～6次。如臥位屈曲效果明顯，可進(jìn)行坐位屈曲或站立位屈曲活動，但前屈后隨之進(jìn)行伸展程序，以預(yù)防復(fù)發(fā)。當(dāng)患者掌握了動作要領(lǐng)，在醫(yī)院治療結(jié)束后囑其在家繼續(xù)練習(xí)，采取正確的站立、坐位姿勢和舉、提重物動作，強(qiáng)調(diào)保持脊柱腰段的生理前凸，注意工作姿勢，定時變換，避免久坐、持續(xù)彎腰弓背或長時間維持同一姿勢。第二步，韓氏疼痛治療儀(HNAS-100F疼痛治療儀)六對鈕扣式皮膚電極，六對電極置于兩側(cè)腎俞穴(腰2棘突下脊柱正中線旁開1.5寸)，腰眼穴（腰4棘突下脊柱正中線旁開3.5寸），次穴（第二骶后孔），阿是穴（腰部痛點），委中穴（橫紋中點），太溪穴（跟鍵與內(nèi)踝尖連線的中點）。刺激參數(shù)為2～100Hz，疏密波，即以6s為周期，2Hz與100Hz刺激3S交替輸出，在2Hz時波寬為0.6ms，在100Hz時波寬為0.2ms，刺激強(qiáng)度以患者能耐受的最大限度但不引起局部疼痛為宜。電流強(qiáng)度為5～30mA，時間30min。14次為1療程, 2個療程后觀察療效。

1.2.2 對照組

針刺法：主穴：取相應(yīng)夾脊穴、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、承山、絕骨。配穴：隨癥取穴，如：阿是穴，豐隆穴，太溪穴等。毫針刺入穴位,得氣后,留針30 min。14次為1療程, 2個療程后觀察療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》[2](下冊)中下腰痛評價表進(jìn)行評分,主觀癥狀9分(下腰痛,腿痛或麻,步行能力),體征6分(直腿抬高,感覺障礙,運(yùn)動障礙),ADL受限14分(臥位轉(zhuǎn)身,站立,洗、漱,身體前傾站立,坐〈1小時〉,舉物、持物,行走),膀胱功能(-6)分。滿分為29分。

2 結(jié)果

治療組和對照組治療前后評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P

表1兩組治療前后下腰痛評價比較（x±s）

注:治療前后組內(nèi)比較1)P

3 討論

腰痛在成年人中的發(fā)病約80%以上人群中最常見的限制活動的原因，坐位工作人員腰痛的發(fā)病率與重體力勞動者相同，即使使用最好的醫(yī)學(xué)手段，確定腰痛的準(zhǔn)確原因也經(jīng)常是不可能的，X線檢查與臨床癥狀的相關(guān)性僅是中等程度。麥肯基療法是治療師Mckemie在實踐中總結(jié)出的一套根據(jù)病因，運(yùn)用力學(xué)的方法，進(jìn)行自我調(diào)整或被動調(diào)整，以達(dá)到治病目的的治療體系。對于下腰痛他認(rèn)為人們的日常工作絕大多數(shù)都處于腰椎屈曲位，伸展位相對較少。而且大多數(shù)人的坐姿為弓背坐姿，造成腰椎長期處于屈曲位，產(chǎn)生了一系列影響：第一，正常結(jié)構(gòu)在運(yùn)動終點受牽拉，持續(xù)的牽拉引起機(jī)械性變形，最終產(chǎn)生疼痛，造成所謂的姿勢綜合癥。第二，關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎旁肌肉等長期處于某一狀態(tài)，形成適應(yīng)性短縮，同時反復(fù)牽拉造成的損傷沒能及時修復(fù)可以產(chǎn)生疤痕、粘連、纖維化。這些結(jié)構(gòu)在運(yùn)動終點受牽拉，立即產(chǎn)生疼痛，形成功能不良綜合癥。第三，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)破裂或結(jié)構(gòu)移位，間盤內(nèi)和間盤周圍的張力改變，機(jī)械性變形加重，可使運(yùn)動試驗立即或最終產(chǎn)生疼痛，形成移位綜合癥。

麥肯基療法的原理是基于髓核可以在椎間盤內(nèi)移動,在一定條件下,通過力學(xué)作用,可使髓核從突出或膨出的異常位置還納回正常的位置,解除對脊髓、神經(jīng)根的壓迫,緩解下腰痛癥狀及體征,進(jìn)而治愈下腰痛[3]。麥肯基療法注重患者主動參與,除指導(dǎo)患者掌握治療性動作的方法外,又給予相關(guān)腰腿痛的日常保健教育。研究表明腰椎間盤承受的壓力在臥位時最小,站立位次之,坐位時受力較大,彎腰時最大。治療期間臥硬板床休息,能降低椎間盤承受的壓力,有助于減輕疼痛。

韓氏疼痛治療儀作為一種經(jīng)皮電刺激的新型鎮(zhèn)痛儀，其鎮(zhèn)痛機(jī)制為：(1)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放。韓氏疼痛治療儀可不同程度地激活內(nèi)源性阿片呔而鎮(zhèn)痛．使用2～100 Hz頻率交替刺激可使腦啡呔、內(nèi)啡呔、強(qiáng)啡呔三種阿片呔同時釋放，從而發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)；(2)閘門控制學(xué)說。韓氏疼痛治療儀產(chǎn)生的刺激通過粗纖維傳人脊髓背角的T細(xì)胞，同時也使脊髓后角的膠質(zhì)細(xì)胞興奮，增強(qiáng)了膠質(zhì)細(xì)胞對傳人纖維末梢的抑制作用而關(guān)閉閘門，從而使疼痛緩解[4,5]。韓氏疼痛治療儀因其穴位刺激達(dá)到無針針灸的止痛效果，沒有扎針之痛?；颊呷菀捉邮埽亲鎳t(yī)學(xué)與現(xiàn)代疼痛學(xué)結(jié)合成果，而且不要中醫(yī)針炙人員協(xié)助。一般的醫(yī)生及護(hù)士都能進(jìn)行治療，容易推廣普及。

參考文獻(xiàn)

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